Дифференциальная диагностика детей с речевыми, сенсорными и интеллектуальными нарушениями. Дифференциальная диагностика нарушений речевого развития Дифференциальная диагностика речевых нарушений таблица
Все расстройства психического развития начинаются в раннем детском возрасте, и являются прямым следствием нарушения биологических процессов созревания центральной нервной системы. Они протекают гладко, без ремиссий и рецидивов, что отличает их от многих психических расстройств.
По мере взросления симптоматика сглаживается, однако признаки расстройств психического развития сохраняются и во взрослом возрасте. В ряде случаев обнаруживается наследственная отягощенность подобными расстройствами. Частота встречаемости в несколько раз выше у мальчиков, чем у девочек, и составляет, по наблюдениям американских исследователей, от 2% до 8% детей школьного возраста. По данным ВОЗ встречаемость расстройств данной категории в среднем составляет 4-6% детской популяции, но в ряде областей доходит и до 12% и более.
Специфическое расстройство развития речи и языка характеризуется ранним началом, у детей сохранен интеллект, нет никаких оснований говорить об умственной отсталости.
Диагностика умственной отсталости в данных случаях является ошибочной и может негативно повлиять на дальнейшую судьбу ребенка. В нерезко выраженных случаях ребенок способен к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается наличием проблем в области чтения и письма, нарушениями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами.
При диагностике необходимо убедиться в отсутствии патологии зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата, в том числе - дальтонизм и парциальную глухоту (невосприимчивость к звукам определенной высоты, связанная с поражением улитки).
При специфическом расстройстве артикуляции отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не столько искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций. Внешне похожая картина (следует учитывать, что многие расстройства данной диагностической группы встречаются в сочетании друг с другом и диагностические границы размыты как между формами, так и с крайними вариантами нормы) наблюдается и при расстройстве экспрессивной речи. Для диагностики существенно отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2-3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития. Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению.
На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость.
Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции на знакомые названия, трудности идентификации простых предметов, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость. Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) стоит особняком среди расстройств данной группы. Заболевание характеризуется началом в возрасте 3-7 лет, которому предшествует нормальное развитие.
Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса.
На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях - после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10. К другим расстройствам развития речи и языка относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации.
Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга. Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков.
Для специфического расстройства чтения (дислексии) свойственно: нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает без предшествующих нарушений речи, что обусловлено, по-видимому, нарушениями фонематического анализа.
В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием буквенной агнозии, что отчасти подтверждается улучшением качества чтения при использовании букварных шрифтов. При специфическом расстройстве спелингования нарушается способность произносить слова по буквам и правильно их писать. Обычно расстройства спеллингования являются последствием расстройства чтения, однако встречаются и изолированные формы.
При специфическом расстройстве арифметических навыков (дискалькулия) нарушается счет, в первую очередь - арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения. Смешанное расстройство учебных навыков, другие расстройства учебных навыков (включая расстройство экспрессивного письма) и неуточненное расстройство развития учебных навыков являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации.
Специфические расстройства развития моторной функции - большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая детскую неуклюжесть, диспраксическую дисграфию, нарушения координации, не связанные с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспракситеской дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития.
Смешанные специфические расстройства психического развития диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции.
Дифференциальный диагноз расстройства артикуляции включает три стадии. Сначала необходимо определить, является ли расстройство артикулации настолько выраженным, чтобы считаться патологическим (например, до 4 лет многие дети имеют расстройства артикуляции), затем исключить органическую патологию, включая дизартрию, нарушения слуха и умственную отсталость, и наконец убедиться, что экспрессивная речь сохранена, либо нарушена в незначительной мере. Ребенок в три года правильно произносит м, н, нг, б, п, т, к, д, а к четырем годам добавляются ф, ч, ш, з, к пяти годам - т, с, р. Для исключения факторов физического характера надо провести неврологическое исследование и аудиометрию. Признаками дизартрии, которая поддается коррекции значительно хуже, чем расстройство артикуляции, являются: нарушения жевания, глотания, замедленное высовывание и втягивание языка.
Расстройство развития экспрессивной речи дифференцируют с умственной отсталостью, при которой отмечается тотальное снижение интеллекта, что можно проверить специфическими тестами. При нарушении рецептивной речи снижается понимание речи, обращенной к ребенку, в то время как при расстройстве экспрессивной речи оно сохраняется на нормальном уровне. В случае приобретенной афазии в раннем возрасте речевые функции не страдают, а впоследствии (после травмы или других неврологических расстройств) речевая функция снижается. При элективном мутизме в анамнезе выявляется нормальная речевая функция при общении с одним или несколькими людьми, как правило, из ближайшего окружения ребенка. Таким образом, диагностика осуществляется в основном по методу исключения специфических диагностических признаков, характеризующих альтернативные виды патологии.
Дифференциальный диагноз расстройств развития учебных навыков проводят прежде всего с умственной отсталостью. Главным критерием является сохранность интеллектуальных функций, проявляющаяся во всех сферах деятельности, не связанных прямо с процессом обучения.
Диагностика речевых нарушений проводится преимущественно нейропсихологом, невропатологом и психиатром. В задачи нейропсихолога входит осуществление тестирования, в задачи невропатолога и психиатра - дифференциально-диагностический анализ. Иногда приходится привлекать к диагностической работе патопсихолога (для оценки мышления и интеллекта), но, как правило, этого не требуется.
По клинико-педагогической классификации, ринолалия - это нарушение произносительной стороны речи, а именно внешнего оформления высказывания. Довольно часто детям после пластики губы и неба даются ошибочные заключения. В связи с этим еще раз желательно остановиться на признаках ринолалии и ее дифференциальной диагностике с другими речевыми расстройствами, на первый взгляд, имеющими похожие проявления.
В таблице №1 представлено сравнение структуры речевого дефекта при ринолалии с другими нарушениями устной речи, проявляющимися в неполноценности внешнего оформления высказывания - ринофонией, дисфонией, дизартрией и дислалией.
Таблица №1 Сравнение ринолалии с другими речевыми нарушениями
Продолжение таблицы
Приступая к анализу результатов, полученных в процессе логопедического обследования ребенка, необходимо учитывать следующие данные о речевой патологии:
1. Биологический или социальный фактор возникновения.
2. Органическая или функциональная причина развития.
3. Локализация в центральном или периферическом отделе речевого аппарата.
4. Время наступления.
5. Степень выраженности дефекта.
Причиной формирования ринолалии является патология небно-глоточного кольца, поэтому фактор ее возникновения, конечно же, биологический.
В свою очередь, небно-глоточная недостаточность является следствием врожденной расщелины или какого-либо другого анатомического дефекта неба, а значит фон развития ринолалии органический, с локализацией в периферическом отделе. За редким исключением, в педагогической практике встречаются дети с признаками ринолалии на фоне врожденного пареза мягкого неба. В таком случае речевая патология имеет функциональную причину, центрального или периферического характера.
Время формирования ринолалии - период овладения ребенком активной речью. Ринолалия не может сформироваться в дошкольном или школьном возрасте, даже в случае приобретенной патологии небно-глоточного затвора (механической травмы, состояния после удаления опухоли, пареза или паралича мягкого неба). В этом случае может быть ринофония, дизартрия, но не ринолалия, так как артикуляторная база уже усвоена ребенком. Исключением являются дети после пластики неба, с «вторичной» небно-глоточной недостаточностью. Сначала их речь может развиваться без признаков ринолалии, но со временем, к 3-4 годам, из-за укороченного, недостаточно функционального мягкого неба, при активном росте глотки, особенно у мальчиков, может возникать открытый носовой оттенок и замены переднеязычных звуков, как правило, артикуляторно сложных, шипящих, свистящих и соноров на заднеязычные.
Степень выраженности ринолалии различна, однако она имеет тотальный характер нарушения. То есть, как правило, нарушаются не только артикуляторно сложные звуки, но и гласные, губно-зубные, губно-губные, заднеязычные группы звуков.
При сопоставлении перечисленных данных, характерных для ринолалии и других речевых нарушений можно найти некоторые совпадения. Например, большинство из них имеет биологический фактор происхождения, органический фон развития, раннее формирование и значительную степень выраженности. Однако, имеются и существенные различия, благодаря которым можно с уверенностью утверждать, что у того или иного ребенка - ринолалия.
Отличить ринолалию от ринофонии можно путем анализа звукопроизношения. При ринофонии нет его тотального нарушения, нет замен на заднеязычные звуки, на глоточные и гортанные щелчки. У ребенка с носовым оттенком голоса может быть увулярный [Р] или искажение группы шипящих, свистящих звуков. В таком случае он получит заключение ринофонии и дислалии или ринофонии и стертой формы дизартрии - в зависимости от причины нарушения звуков, но не ринолалии.
От ринолалии дисфония отличается не только сохранным звукопроизношением, но главным образом локализацией запускающего механизма. У ребенка с ринолалии изначально нет патологии голосового аппарата. Состояние гортани и голосовых складок не изменено. При ринолалии первично нарушается баланс резонирования голоса, имеется выраженный открытый носовой оттенок, обусловленный патологией небно-глоточного затвора. И только к подростковому возрасту, если ребенок не получает логопедической помощи, у него могут появиться признаки дисфонии в виде осиплости, хриплости, сдавленности или слабости голоса.
Отличительной чертой дизартрии является нарушение тонуса мышц органов артикуляции. Ребенок с ринолалией, как правило, успешно справляется с упражнениями артикуляционной гимнастики, выполняет их в полном объеме, хорошо переключается с одной пробы на другую. Мышечный тонус языка у ребенка с ринолалией является удовлетворительным, при выполнении упражнений нет тремора, дивиации языка, гиперсаливации. Отличается также характер нарушений звукопроизношения. При дизартрии в противоположность ринолалии редко искажаются группы артикуляторно простых звуков, наиболее рано появляющихся в речевом онтогенезе. При ринолалии нарушен и способ, и место образования звуков, а при дизартрии, как правило, только способ.
Дислалия отличается от ринолалии не только нормальным балансом резонирования, но так же, как и дизартрия, характером нарушения звукопроизношения. Даже при сложной механической дислалии, которая довольно часто встречается у детей после ранней пластики неба, не меняется место образования звуков, отсутствуют грубые замены на глоточный выдох и гортанный щелчок. Общая разборчивость речи ребенка с дислалией значительно выше, чем у ребенка с ринолалией, за счет отсутствия гиперназального оттенка голоса и правильного места образования звуков.
Отдельного внимания заслуживает категория детей с сочетанной речевой патологией. Как было замечено выше, у ребенка после пластики неба не обязательно сформируется ринолалия. У него может быть открытая ринофония вследствие небно-глоточной недостаточности и сложная механическая дислалия из-за ношения ортодонтического аппарата. А у ребенка с ринолалией может быть выражена дизартрическая симптоматика в речи, и он получит заключение: ринолалия с дизартрическим компонентом.
В таблице дифференциальной диагностики рассмотрены наиболее схожие с ринолалией речевые нарушения устной речи. А ведь у детей с ринолалией могут встречаться также и нарушения темпо-ритмической оргазации речи, например, заикание, нарушения письменной речи - дисграфия и дислексия.
Таким образом, проведение дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми расстройствами позволяет наиболее точно определить направления коррекционной работы с ребенком и ускорить процесс восстановления речи.
Контрольные вопросы и задания
1. Как отличить ринолалию от открытой ринофонии?
2. Как отличить ринолалию от дисфонии?
3. Как отличить ринолалию от дизартрии?
4. Как отличить ринолалию от дислалии?
5. Может ли у ребенка с ринолалией быть еще какое-либо речевое нарушение? Приведите пример.
6. У ребенка после хейлопластики и пластики неба имеется гиперназальный оттенок голоса и нарушенное звукопроизношение, при котором все переднеязычные и губные звуки заменяются на искаженные заднеязычные. Какое логопедическое заключение он получит?
ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВ В ЛОГОПЕДИИ.
Дифференциальная диагностика в логопедической практике – это процедура разграничения речевых расстройств, имеющих сходную симптоматику, но различающихся по причинам, механизмам, тактике коррекционного воздействия.
В логопедии таких случаев схожести симптоматики достаточно много (дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии – дефекты звукопроизношения; сенсорная алалия и РДА; отсутствие речи при ОНР и отсутствие речи при УО; темповая задержка речевого развития и стойкое нарушение по типу моторной алалии).
Не проведя дифференциальную диагностику логопед не сможет правильно выбрать тактику коррекционного воздействия и распланировать коррекционную работу.
Дифференциальная диагностика требует диагностических существенно различающихся показателей: это те показатели, которые будут не совпадать, их необходимо выделить, что позволит отдифференцировать одно нарушение от другого (3-4 показателя).
Можно на примере показать дифференциальную диагностику двух случаев схожих речевых нарушений:
1.Дифференциальная диагностика стертой дизартрии от полиморфной дислалии.
2.Дифференциальная диагностика сенсорной алалии от тугоухости.
Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и полиморфной дислалии:
В чем они похожи: - полиморфное нарушение звукопроизношение разных групп звуков. При стертой дизартрии возможно понадобиться для устранения нарушения проведение массажа и пассивной гимнастики.
Различное время коррекционного воздействия – или 3 месяца или 1 год.
В чем они различаются:
1) в ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы.
Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии «Лопаточка» - до пяти равным темпом.
Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом.
Проба являетсяся положительной и свидетельствует о дизартрии, если язык будет отведен в сторону, будет наблюдаться наличие тремора, синкенезий).
2)недостаточная четкость произношения гласных звуков при дизартрии, при дислалии это не наблюдается. Дизартрики рот широко не открывают, губами не работают. Смазанность, стертость речи.
3)Небольшая привычная гнусавость наблюдается у дизартриков, у дислаликов гнусавости нет. Причина - недостаточное поднимание мягкого неба.
4)Данные анамнеза. Дислалики с чистым анамнезом, у дизартриков есть остаточные проявления в анамнезе, например ПЭП, неврологические нарушения.
5)Недостаточная сформированность мелкой и общей моторики наблюдается у дизартриков (нарушение созревания моторной сферы, не может постоять на одной ноге, перебрать пальчики)
Дифференциальная диагностика сенсорной алалии и тугоухости:
Общие признаки:
Понимания речи нет, ребенок на речь не реагирует
Собственная речь имеет характер эхолалии, лепетных слов, отраженных слов
Дифференциально-диагностические показатели отличающие эти нарушения:
1) Громкость речи:
- при усилении громкости речи улучшается понимание речи у детей с тугоухостью
- усиление громкости речи у детей с алалией выявляет отрицательную реакцию (закрывает уши)
2)Проявления гиперакузий:
Для детей с алалией характерны проявления гиперакузий - повышенная чувствительность к всяким шумам, неречевым звукам (они их слышат и они им очень не нравятся). Проявляется явление отрицательной реакции.
Дети с тугоухостью эти шумы не слышат.
3)Слуховой аппарат:
Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с тугоухостью улучшается
Понимание речи с применением слухового аппарата у детей с алалией ничего не дает
4) Данные аудиометрии:
Процедура обследования речи с помощью специальной аппаратуры. Аудиограмма делается детям с 4-х летнего возраста. Не всем детям удается сделать аудиограмму (сон, шапочка).
Нарушения слуха будут выявлены только у тугоухих детей
5)Контактность, общение:
Дети с тугоухостью более контактны, привыкли смотреть на лицо, губы, эмоции, жесты.
Сенсорные алалики похожи на аутистов, ни на кого не смотрят, в контакт не вступают.
6) Степень восприятия речи:
При сенсорной алалии степень восприятия речи колеблется в зависимости от внешней ситуации, эмоционального состояния. Хорошая с утра, а в плохую погоду или при плохом настроении совсем не реагирует на речь.
У детей с тугоухостью степень восприятия речи зависит от степени нарушения и не меняется.
8)Мимика и жесты:
Глухого беззвучны,
Сенсорные алалики речь окружающих имитируют.
9) Повторение речи:
Если слабослышащему создать условия для восприятия речи, то они могут повторить,
Сенсорные алалики нет.
При сохранном слухе у сенсорных алаликов очень часто наступает охранительное торможение слуховой системы, и ребенок перестает реагировать на звуки окружающей действительности. Очень важно проверять слух по нескольку раз и в разное время. Отмечается гиперакузия, ребенок реагирует на монотонные звуки, например часы.
Дифференциальная диагностика проводится для определения направления, содержания и организации коррекционной работы с детьми, имеющими различные речевые нарушения, которые бывает очень трудно дифференцировать.
Тугоухие дети направляются к специалистам - сурдологам в специальные ДОУ, школы.
Коррекционная работа с алаликами строится с учетом нарушения: постоянная тренировка в понимании речи, конкретных слов, с использование одной интонации, коротких фраз, многократного повторения.
Расстройства речи, сопровождающие очаговые поражения головного мозга (сосудистые заболевания, травмы, опухоли), разделяются на две основные группы: дизартрии и афазии.
Дизартрии возникают при поражениях центральной и периферической нервной системы.
Для них характерна смазанность, нечёткость, неразборчивость, невнятность произношения при сохранности грамматической структуры речи, понимания обращённой речи, письма и чтения. Симптомами дизартрии могут быть не только расстройства артикуляции, но и расстройства голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.
Все дизартрии проявляются расстройствами речевых движений. В их основе могут быть вялые или спастические параличи мышц речевого аппарата (бульбарная и псевдобульбарная дизартрия), явления атаксии (мозжечковая дизартрия) или апраксии (корковая дизартрия) и нарушения мышечного тонуса по типу гипо-, гипер- и дистонии(экстрапирамидная и мезенцефально-диэнцефальная дизартрии).
Дифференциальные признаки клинических форм дизартрий
Бульбарная дизартрия
Характерны вялые параличи мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, губ, щёк. Атония и атрофия этих мышц. Язык вялый, дряблый. Дисфагия или афагия. Поперхивание и закашливание во время еды и питья. Дисфония или афония. Голос слабый, глухой, истощающийся, гнусавый. Невнятная, смазанная артикуляция. Речь замедленная, монотонная. Нарушаются непроизвольные и произвольные движения мышц. Глоточный и нижнечелюстной рефлекс понижены.
Псевдобульбарная дизартрия
Характерны спастические параличи мышц речевого аппарата. Гипертония этих мышц. Язык напряжён, отодвинут кзади. Голос глухой, гнусавый (по типу закрытой гнусавости), сиплый, хриплый. Затруднена артикуляция звуков. При попытке больного преодолеть расстройства артикуляции под контролем слуха нарастает гипертония мышц и ещё больше усиливаются дефекты произношения, гнусавость, недоговаривание конца слов. Замедляется темп речи. Нарушаются произвольные движения, в т. ч. самые тонкие движения языка, а непроизвольные могут сохраняться. Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Есть рефлексы орального автоматизма. Нередки насильственный смех или плач.
Экстрапирамидная дизартрия
Характерно расстройство мышечных синергий, мышечного тонуса с появлением гипо- и гиперкинезов (они могут ослабевать или исчезать при выполнении произвольных движений). Речь напряжённая, неплавная. Темп речи то ускоряется, то замедляется. Могут наблюдаться внезапные или постепенно развивающиеся остановки речевой продукции, стереотипии и персеверации отдельных звуков, слогов, слов. Изменяется высота и тембр голоса: он может быть слабым, глухим или с колеблющейся звонкостью. Артикуляция может быть как невнятной, так и разборчивой на фоне выраженных расстройств речевой просодии.
Мозжечковая дизартрия
Характерна статическая и динамическая атаксия речевых движений по типу гипер- и гипометрии. В речи это проявляется затруднением, замедлением и толчкообразностью, отсутствием правильной модуляции голоса, равномерной, но независимой от смысла акцентуацией речи, т. е. скандированностью.
Корковая дизартрия
Характерны двигательные расстройства речи, обусловленные апраксическими нарушениями по кинетическому и кинестетическому типу. Соответственно выделяются корковая премоторная и корковая постцентральная дизартрия. Говорить об этой патологии можно лишь в том случае, когда больной полностью понимает обращённую речь, нет нарушений письма и понимания письменной речи, нет аграмматизма.
Мезенцефально-диэнцефальная дизартрия
Характерно снижение речевой активности, от преходящего до полного акинетического мутизма. Речь становится всё более лаконичной, всё менее внятной и членораздельной. При этом никаких расстройств в состоянии непосредственно двигательных механизмов речи нет. Нарушения артикуляции и голоса исчезают при эмоциональной стимуляции и активизации внимания больного к своей речи. Другие виды дизартрий преодолеть эмоциональной стимуляцией невозможно.
Различные формы дизартрий могут сочетаться друг с другом. Особенно часто сочетаются бульбарная и псевдобульбарная дизартрии.
Афазия
Это системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях одной или более речевых зон мозга.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращённой речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха.
При отнесении нарушения речи к афазии или дизартрии не все симптомы клинического синдрома имеют одинаковую ценность для диагноза, поэтому принято выделять ведущие симптомы, т.е. часто встречающиеся и самые устойчивые.
При дифференциальной диагностике дизартрий и афазий основным критерием является сохранность понимания речи. Расстройства речи в т. н. «чистых» формах дизартрии наблюдаются только в тех видах речевой деятельности, которые связаны с внешней артикуляцией. Они касаются только звуковой стороны речи, а словарь и грамматический строй не страдают. Понимание речи окружающих, включая сложные логико-грамматические конструкции, полностью сохранно. Для больного с афазией (не только с сенсорной, но и моторной) характерно нарушение понимания речи различной степени выраженности, а также расстройства письма и чтения.
Исследование понимания речи, нередко очень мало помогающее для различения в остром периоде инсульта отдельных форм афазий, оказывается часто решающей пробой, позволяющей при анартрии уверенно исключить афазические нарушения. При анартриях, даже в первые часы и дни после инсульта, можно констатировать на фоне оглушения сохранность понимания речи: больные сравнительно быстро выполняют не только элементарные задания (откройте рот, закройте глаза), но и довольно сложные пробы Хэда (покажите левой рукой правое ухо). Остаётся понимание сложных форм речи. Для больных с тотальной афазией характерны длительное отсутствие речевой продукции и грубое нарушение понимания речи и жестов.
Большинство симптомов, выявляющихся при исследовании больных с сосудистыми афазиями, нельзя считать патогномичными. Обычно они не являются взаимоисключающими и могут наблюдаться с разной частотой и в различных сочетаниях при том или ином клиническом варианте афазий. Поэтому важное значение имеет учёт характерных сочетаний симптомов при различных формах афазии.
Поскольку разные степени нарушения понимания речи характерны для всех форм афазий (при сенсорной, акустико-мнестической, семантической эти нарушения являются первичным дефектом, а при моторной вторичным) ,то
для различения моторной и сенсорной афазии наибольшее значение имеет учёт особенностей экспрессивной речи: самостоятельной, диалогической, называния, повторения.
Для диагноза моторной афазии имеет значение наличие речевых эмболов, оральной апраксии, афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии, т.е. затруднения в формировании отдельных артикулем или в установлении правильной последовательности речевых звуков в слове. Персеверации, телеграфный стиль речи, затруднения в подборе и формировании слов, остановки после каждого произнесённого слова.
Трудности спонтанной повествовательной речи, расстройство построения динамических схем, необходимых для развёрнутой речи говорят о наличии динамической афазии.
Различение клинических вариантов сенсорной афазии основано, главным образом, на учёте данных, полученных при исследовании понимания речи.
Для акустико-гностической афазии основные симптомы речевых нарушений в первую очередь связаны с расстройством слухо-речевого гнозиса. У больных повышена речевая активность, часто логорея. Из-за обилия вербальных парафазий речь малопонятная, слова произносятся свободно. При акустико-мнестической афазии нарушено называние предметов, частей тела, действий, снижена слухоречевая память. При семантической афазии отмечается дефект понимания значения и смысла сложно построенной речи.
Дифференциально-диагностическое значение при различных формах афазии имеет сопутствующая неврологическая симптоматика. У всех больных с тотальной афазией и большинства больных с моторной афазией выявляются нарушения движений в правых конечностях. При этом у больных с тотальной и выраженной моторной афазией отмечается стойкая правосторонняя гемиплегия либо глубокий спастический правосторонний гемипарез, а также правосторонняя гемигипестезия. В более лёгких случаях нарушения движений в кисти и пальцах правой руки.
У больных с сенсорной афазией неврологическая симптоматика может быть сходной, но в большинстве случаев она носит преходящий характер. У этих больных довольно часто отмечается нарушение полей зрения-правосторонняя гемианопсия. Может быть неадекватное состоянию поведение, иногда нелепые поступки, эйфория, благодушие.
Таким образом, при дифференциальной диагностике клинических вариантов афазий важное значение имеет учёт особенностей и степени выраженности отдельных симптомов при различных формах афазий. «Чистые» формы афазии более часто можно наблюдать в клинике опухолей и черепно-мозговых травм головного мозга. Афазии сосудистой этиологии связаны с более обширными очагами поражения, иногда соответствующим целым бассейнам васкуляризации головного мозга и часто имеют более комплексный характер.
Литература
1. И.М. Тонконогий. Инсульт и афазия. 1968.
2. Е.Н. Винарская. Дизартрия.2006.
3. Т.Г. Визель. Основы нейропсихологии.2005.
Сокульская Ольга Борисовна,
логопед-афазиолог
ГБУЗ Поликлиника №87 Невского района
г.Санкт-Петербурга
Фонематическая дислалия и моторная алалия Установление речевого диагноза подчиняется общим правилам и имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой системы.
Дети с задержкой речевого развития и психического развития Для психологов и логопедов представляет определенную сложность диагностика детей дошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития(ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР). Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием стандартизированных методик. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно.
Слабослышащие дети и дети с сенсорной алалией Для слабослышащих и детей с сенсорной алалией наиболее существенным будет обследование нарушений слуховой дифференциации звуков речи. Во избежание возможных ошибок при оценке состояния слуховой дифференциации звуков при обследовании необходимо закрыть лицо экраном, чтобы исключить возможность зрительного восприятия. Исключение зрительного восприятия необходимо при проведении слуховых диктантов, преследующих цель выявления акустической или артикуляторно - акустической дисграфии.
Акустико - мнестическая и семантическая афазия Акустико-мнестическая афазия - речевой расстройство, заключающееся в нарушении номинативной функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Внешне по поведению больной при обследовании производит впечатление человека с задержкой психического развития. В обследовании больного необходимо провести анализ процессов в запоминания, удержания в памяти всех модальностей. Семантическая афазия - речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи.
Дифференциальная диагностика детей с семантической афазией При дифференциальной диагностике детей с семантической афазией необходимо особое внимание обратить на оценку уровня Интеллектуального развития и обучаемости, т.е. способности Пользоваться инструкцией, помощью педагога и умению осуществлять логический перенос одних алгоритмов знаний на другие объекты. Практическая задача дифференциальной диагностики афазии сводится к ее отграничению от явлений постконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических нарушений речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больного при общемозговой астении, загруженности и типичной для поражения лобных систем аспонтанности.
Трудности в дифференциации моторной и сенсорной алалий . Возникает ряд трудностей в дифференциации моторной и сенсорной алалий. Признаки экспрессивной алалии: сохранное восприятие речи на перцептивном уровне; соответствующее возрасту понимание речи, причем понимание возможно без опоры на зрительное восприятие артикуляции; хорошее слуховое внимание; отсутствие эхолалии; в некоторых случаях невозможность повторения. Дети с импрессивной алалией многое повторяют, но не понимают повторенного. У детей с моторной алалией наблюдается более активное речевое поведение, они широко используют мимико-жестикуляторную речь, мелодику, звукоподражания, «звуковые жесты». У них значительно более выражена, чем у сенсорных алаликов, динамика в усвоении языка при его спонтанном и направленном формировании.