Измерение АД на амбулаторном приеме, в стационаре и в домашних условиях: правила, проблемы и способы их решения. Измерение артериального давления - алгоритм действий

Один из важнейших показателей функционального состояния человеческого организма – это давление в крупных артериях, то есть сила, с которой кровь давит на их стенки при работе сердца. Его измеряют практически при любом посещении врача-терапевта, будь то программа профилактических осмотров или обращение с жалобами на самочувствие.

Немного о давлении

Уровень АД выражается двумя числами, записанными в виде дроби. Означают цифры следующее: вверху – систолическое давление, которое в народе называют верхним, внизу – диастолическое, или нижнее. Систолическое фиксируется, когда сердце сокращается и выталкивает кровь, диастолическое – при его максимальном расслаблении. Единица измерения – миллиметр ртутного столба. Оптимальный уровень давления для взрослых людей составляет 120/80 мм рт. столба. АД считается повышенным, если оно больше 139/89 мм рт. столба.

Для чего нужно знать свое давление

Даже незначительное повышение АД увеличивает риск развития инфаркта, инсульта, ишемии, сердечной и почечной недостаточности. И чем оно выше, тем больше риск. Очень часто гипертония в начальной стадии протекает без симптомов, и человек даже не догадывается о своем состоянии.

Измерение артериального давления – это первое, что нужно сделать при жалобах на частые головные боли, головокружения, слабость.

Гипертоники должны мерить АД каждый день и контролировать его уровень после приема таблеток. Людям с высоким давлением нельзя резко снижать его лекарственными препаратами.

Методы измерения артериального давления

Определить уровень АД можно прямым и непрямым способом.

Прямой

Этот инвазивный метод отличается высокой точностью, но он травматичен, поскольку заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.

Непрямые способы

Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.

В наше время широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

Первый (аускультативный), предложенный русским хирургом Коротковым Н. С. в начале 20-го века, основан на пережатии артерии плеча манжетой и выслушивании тонов, которые появляются при медленном выпускании воздуха из манжеты. Верхнее и нижнее давление определяются по появлению и исчезновению звуков, которые характерны для турбулентного потока крови. Измерение артериального давления по этой методике осуществляется с помощью очень простого прибора, состоящего из манометра, фонендоскопа и манжеты с грушевидным баллоном.

При измерении АД таким способом на область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Когда из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы, которые сопровождают турбулентное течение крови. Они получили название тонов Короткова, и их можно выслушать фонендоскопом. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.

Микрофон измерительного прибора улавливает тоны Короткова и преобразует их в электрические сигналы, которые поступают на регистрирующее устройство, на табло которого появляются значения верхнего и нижнего АД. Есть и другие приборы, в которых возникающие и исчезающие характерные шумы определяются с помощью ультразвука.

Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Он имеет как плюсы, так и минусы. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки. Недостатков несколько больше:

• Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.
• Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение, руки).
• Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.
• Сложен технически, из-за чего возникают ошибки при измерении.
• Для проведения требуется специальная подготовка.

Осциллометрический
При этом способе артериальное давление измеряют электронным тонометром. Принцип этого метода заключается в том, что прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимуществ достаточно много:

• Для проведения специальной подготовки не требуется.
• Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.
• Устойчив к присутствующему в помещении шуму.
• Определяет АД при слабых тонах Короткова.
• Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет.

Виды тонометров

Сегодня для определения АД используют анероидные (или механические) приборы и электронные.

Первые применяются для измерения давления методом Короткова в условиях медицинского учреждения, поскольку для домашнего использования они слишком сложны, и неподготовленные пользователи при замерах получают результаты с погрешностями.

Электронный прибор может быть автоматическим и полуавтоматическим. Такие тонометры предназначены для ежедневного домашнего использования.

Общие правила измерения артериального давления

Давление чаще всего измеряют в положении сидя, но иногда делают это в положении стоя и лежа.

Поскольку давление зависит от состояния человека, важно обеспечить пациенту комфортную обстановку. Самому больному нужно за полчаса до процедуры не есть, не заниматься физическим трудом, не курить, не пить алкогольных напитков, не подвергаться воздействию холода.

Во время процедуры нельзя делать резких движений и разговаривать.

Рекомендуется проводить измерения не один раз. Если делается серия замеров, между каждым подходом нужен перерыв около одной минуты (не менее 15 сек.) и смена положения. В перерыве рекомендуется ослаблять манжету.

Давление на разных руках может значительно отличаться, в связи с этим измерения лучше проводить на той, где уровень обычно более высокий.

Есть пациенты, у которых в поликлинике давление всегда выше, чем при измерении в домашней обстановке. Это объясняется волнением, которое многие испытывают при виде медицинских работников в белых халатах. У некоторых такое может случаться и дома, это реакция на измерение. В таких случаях рекомендуется сделать замер раза три и вычислить среднее значение.

Порядок определения АД у разных категорий пациентов

У пожилых

У этой категории лиц чаще наблюдается нестабильное артериальное давление, что связано с нарушениями в системе регуляции кровотока, уменьшением эластичности сосудов, атеросклерозом. Поэтому пожилым пациентам нужно делать серии замеров и вычислять среднее значение.

Кроме этого, им нужно мерить АД в положении стоя и сидя, поскольку у них нередко происходит резкое падение давления при смене положений, например, при вставании с кровати и принятии сидячего положения.

У детей

Детям рекомендуется измерять артериальное давление механическим тонометром или электронным полуавтоматом, при этом нужно использовать детскую манжету. Прежде чем самим измерять ребенку АД, нужно посоветоваться с педиатром по поводу количества нагнетаемого в манжету воздуха и времени измерения.

У беременных

По артериальному давлению можно судить о том, насколько хорошо протекает беременность. Для будущих мам очень важно постоянно контролировать АД, чтобы вовремя начать лечение и избежать тяжелых осложнений у плода.

Беременным нужно измерять давление в полулежачем состоянии. Если его уровень превышает норму или, наоборот, намного ниже, нужно сразу же обратиться к лечащему врачу

При кардиоаритмии

Людям, у которых нарушена последовательность, ритмичность и частота сердечных сокращений, нужно измерять АД несколько раз подряд, отбрасывать явно неверные результаты и высчитывать среднее значение. При этом воздух из манжеты нужно выпускать с меньшей скоростью. Дело в том, что при кардиоаритмии его уровень может значительно изменяться от удара к удару.

Алгоритм измерения артериального давления

Измерение АД должно проходить в следующем порядке:

1. Пациента усаживают удобно на стул, чтобы его спина прилегала к спинке, то есть имела опору.
2. Руку освобождают от одежды и укладывают на стол ладонью вверх, подложив под локоть валик из полотенца или кулак больного.
3. На голое плечо накладывают манжету тонометра (выше локтя на два-три сантиметра, примерно на уровне сердца). Между рукой и манжетой должно проходить два пальца, ее трубки направлены вниз.
4. Тонометр находится на уровне глаз, его стрелка – на нулевой отметке.
5. Находят пульс в локтевой ямке и прикладывают к этому месту фонендоскоп с небольшим нажимом.
6. На груше тонометра закручивают вентиль.
7. Сжимают грушевидный баллон и нагнетают в манжету воздух, пока не перестанет выслушиваться пульсация в артерии. Это происходит, когда давление в манжете превысит 20-30 мм рт. столба.
8. Открывают вентиль и выпускают воздух из манжеты со скоростью около 3 мм рт. столба, выслушивая при этом тоны Короткова.
9. Когда появятся первые постоянные тоны, записывают показания манометра – это верхнее давление.
10. Продолжают выпускать воздух. Как только ослабевающие тоны Короткова исчезнут, делают запись показаний манометра – это нижнее давление.
11. Выпускают воздух из манжеты, выслушивая тоны, пока давление в ней не станет равным 0.
12. Дают отдохнуть пациенту около двух минут и делают измерение артериального давления еще раз.
13. Затем снимают манжету, записывают результаты в дневник.

Техника измерения артериального давления на запястье

Чтобы измерить АД на запястье электронным прибором с манжетой, нужно придерживаться следующей инструкции:

• Снять с руки часы или браслеты, расстегнуть рукав и отогнуть его.
• Расположить манжету тонометра выше кисти на 1 сантиметр дисплеем вверх.
• Руку с манжетой положить на противоположное плечо вниз ладонью.
• Другой рукой нажать на кнопку «Старт» и положить ее под локоть руки с манжетой.
• Оставаться в таком положении, пока воздух автоматически не будет выпущен из манжеты.

Такой способ подходит не всем. Он не рекомендован людям с сахарным диабетом, атеросклерозом и другими нарушениями кровоснабжения и изменениями в сосудистых стенках. Перед тем как пользоваться таким прибором, нужно измерить давление тонометром с манжетой на плечо, затем с манжетой на запястье, сравнить полученные значения и убедиться, что разница небольшая.

Возможные ошибки при измерении АД

• Несоответствие размера манжеты и обхвата плеча.
• Неправильное положение руки.
• Выпускание воздуха из манжеты со слишком большой скоростью.

Что нужно учитывать при измерении давления

• Стресс может значительно изменить показания, поэтому измерять его нужно в спокойном состоянии.
• АД повышается при запорах, сразу после еды, после курения и принятия алкоголя, при волнении, в сонном состоянии.
• Лучше всего проводить процедуру через один-два часа после еды.
• Измерять АД нужно сразу после мочеиспускания, поскольку перед мочеиспусканием оно повышенное.
• Давление меняется поле принятия душа или ванны.
• Изменить показания тонометра может находящийся рядом мобильный телефон.
• Чай и кофе могут изменить АД.
• Чтобы стабилизировать его, нужно сделать пять глубоких вдохов.
• Оно повышается при нахождении в холодном помещении.

Заключение

Определение АД в домашних условиях проходит по тому же принципу, что и в медицинском учреждении. Алгоритм измерения артериального давления остается примерно таким же, но при использовании электронного тонометра техника выполнения заметно упрощается.

Как измерить артериальное давление

Причины и лечение артериальной гипертензии

Нормальный — систолическое 120−129, диастолическое 80−84

Высокий нормальный — систолическое 130−139, диастолическое 85−89

Артериальная гипертензия 1 степени — систолическое 140−159, диастолическое 90−99

Артериальная гипертензия 2 степени — систолическое 160−179,диастолическое 100−109

Артериальная гипертензия 3 степени — систолическое выше 180, диастолическое выше 110

Изолированная систолическая АГ — систолическое выше 139, диастолическое меньше 90

Клиническая картина

Симптомы у этой болезни обычно отсутствуют длительное время. Вплоть до развития осложнений человек не подозревает о своём заболевании, если он не пользуется тонометром. Главным признаком является стойкое повышение АД. Слово «стойкое» здесь является первостепенным, т.к. давление у человека может повышаться и в стрессовых ситуациях (например, АГ белого халата), а через некоторое время оно нормализуется. Но, порой, симптомами артериальной гипертензии являются головная боль, головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами.

Другие проявления связаны с поражением органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды, глаза). Субъективно пациент может отмечать ухудшение памяти, потери сознания, что связано с поражением мозга и сосудов. При длительном течении заболевания поражаются почки, что может проявляться никтурией и полиурией. Диагностика артериальной гипертензии основывается на сборе анамнеза, измерении АД, выявлении поражения органов-мишеней.

Следует не забывать про возможность симптоматической артериальной гипертензии и исключить заболевания, которые могли её вызвать. Обязательный минимум обследований: общий анализ крови с определением гематокрита, общий анализ мочи (определение белка, глюкозы, мочевого осадка), анализ крови на сахар, определение уровня холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, мочевая кислота и креатинин в сыворотке крови, натрий и калий сыворотки крови, ЭКГ. Существуют и дополнительные методы обследования, которые врач может назначить при необходимости.

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии проводится между симптоматической и эссенциальной. Это необходимо для определения тактики лечения. Заподозрить вторичную артериальную гипертензию можно на основании определённых особенностей:

1. с самого начала заболевания устанавливается высокое давление, характерное для злокачественной гипертонии
2. высокое давление не поддаётся медикаментозному лечению
3. наследственный анамнез не отягощён по гипертонической болезни
4. острое начало заболевания

Артериальная гипертензия и беременность

Артериальная гипертензия у беременных может возникнуть как во время беременности (гестационная), так и до неё. Гестационная гипертензия возникает после 20 недели беременности и исчезает после родоразрешения. Все беременные с гипертензией в группе риска по преэклампсии и отслойке плаценты. При наличии таких состояний меняется тактика ведения родов.

Лечение заболевания

Методы лечения артериальной гипертензии делятся на медикаментозные и немедикаментозные. В первую очередь необходимо изменить свой образ жизни (заняться физкультурой, сесть на диету, отказаться от вредных привычек). В чём же заключается диета при артериальной гипертензии?

В неё входит ограничение соли (2−4 г) и жидкости, необходимо уменьшить потребление легкоусвояемых углеводов, жиров. Пищу необходимо принимать дробно, малыми порциями, но 4−5 раз в день. Медикаментозная терапия включает в себя 5 групп препаратов для коррекции АД:

• Диуретики
• Бета-адреноблокаторы
• Ингибиторы АПФ
• Антагонисты кальция
• Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Все препараты имеют разные механизмы действия, а также свои противопоказания. Например, тиазидные диуретики нельзя применять при беременности, выраженной ХПН, подагре; бета-адреноблокаторы не применяют при бронхиальной астме, ХОЗЛ, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде 2,3 степенях; антагонисты рецепторов ангиотензина-2 не назначают в случаях беременности, гиперкалиемии, билатерального стеноза почечных артерий).

Очень часто препараты выпускаются в комбинированном состоянии (наиболее рациональными считаются такие сочетания: диуретик+ ингибитор АПФ, бета-адреноблокатор+ диуретик, антагонисты рецепторов ангиотензина-2+ диуретик, ингибитор АПФ+ антагонист кальция, бета-адреноблокатор+ антагонист кальция). Существуют новые препараты для лечения гипертонической болезни: антагонисты имидазолиновых рецепторов (их нет в международных рекомендациях к лечению).

Профилактика

Особенно нуждаются в профилактике артериальной гипертензии люди, предрасположенные к этому заболеванию. В качестве первичной профилактики необходимо вести активный способ жизни, заняться спортом, а также правильно питаться, избегать переедания, избыточного потребления жиров и углеводов, отказаться от вредных привычек.

Всё это является самым эффективным методом предотвращения гипертонии.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени, проявления, прогноз

Неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни представляет очень серьезную проблему, и, к сожалению, поражения мозга у малышей - отнюдь не редкость. ВЖК - это внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются и у взрослых людей, представляя собой одну из форм инсульта с высокой летальностью. Как правило, кровь при этом проникает в желудочковую систему из внутримозговых гематом при их прорыве в полости мозга.

Кровоизлияние в желудочки мозга у детей обычно изолированное, не связано с паренхиматозными гематомами, то есть может рассматриваться как самостоятельное отдельное заболевание.

Значимость проблемы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных обусловлена не только сложностями диагностики и лечения патологии, ведь многие препараты малышам противопоказаны, а незрелая нервная ткань чрезвычайно чувствительна к любым неблагоприятным обстоятельствам, но и прогнозом, который далеко не всегда может успокоить молодых родителей.

Помимо детей, родившихся при аномальном течении родового периода, ВЖК диагностируется у недоношенных, при этом чем меньше срок беременности, на которой произошли преждевременные роды, тем больше вероятность ВЖК и тем тяжелее степень ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% ВЖК случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов.

На сегодняшний день в арсенале врачей-неонатологов есть высокоинформативные методы исследования, позволяющие своевременно диагностировать внутрижелудочковое кровоизлияние, но проблемы с классификацией, определением стадии патологии до сих пор не решены. Единой классификации ВЖК не разработано, а при формулировке стадий учитываются скорее особенности топографии поражения, нежели клиническая выраженность и прогноз.

Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Причины развития ВЖК у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы — гипертензия, атеросклероз, лежащие в основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами:

• Состояние недоношенности;
• Длительный безводный период;
• Тяжелая гипоксия в родах;
• Травмы при акушерских пособиях (редко);
• Вес при рождении менее 1000 г;
• Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов.

У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые перемещаются в головной мозг и при созревании становятся нейронами или клетками нейроглии. Помимо клеток, этот матрикс несет в себе не созревшие сосуды капиллярного типа, стенки которых однослойные, поэтому очень хрупки и могут разорваться.

Кровоизлияние в герминальный матрикс - это еще не ВЖК, но оно наиболее часто приводит к проникновению крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, примыкающей к стенке желудочка, прорывается через его выстилку, и кровь устремляется в просвет. С момента появления даже минимального объема крови в желудочке мозга можно говорить о начале самостоятельной болезни - внутрижелудочкового кровоизлияния.

Определение стадий ВЖК необходимо для оценки степени тяжести заболевания у конкретного пациента, а также определения прогноза в будущем, которые зависят от количества крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в сторону нервной ткани.

Врачи-рентгенологи основывают определение стадии ВЖК на результатах компьютерной томографии. Они выделяют:

• ВЖК 1 степени - субэпендимальное - кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
• ВЖК 2 степени - типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения его полости, когда происходит выход крови из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка кровью.
• ВЖК 3 степени - кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на КТ и при ультразвуковом исследовании.
• ВЖК 4 степени - самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На КТ обнаруживаются признаки ВЖК одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

1. На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
2. Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда по меньше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии.
3. Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно «растекается» по отделам мозга.

В основе расстройства циркуляции ликвора и нарастания в дальнейшем гидроцефалии лежит проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови проникает в другие полости мозга, но по мере свертывания ее сгустки начинают перекрывать узкие зоны, по которым циркулирует ликвор. Перекрытие какого-либо из отверстий мозга влечет за собой блокаду ликворного пути, расширение желудочков и гидроцефалию с характерной симптоматикой.

Проявления ВЖК у детей раннего возраста

До 90% всех кровоизлияний в желудочковую систему происходит в первые три дня жизни малыша, причем, чем меньше его вес, тем выше вероятность патологии. После первой недели жизни ребенка риск кровоизлияния существенно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы к новым условиям и дозреванием структур герминогенного матрикса. Если ребенок родился раньше срока, то первые дни он должен находиться под пристальным наблюдением неонатологов - на 2-3 сутки состояние может резко ухудшиться по причине начавшегося ВЖК.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями лейкомаляции.

Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как:

• Снижение мышечного тонуса;
• Вялые сухожильные рефлексы;
• Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ);
• Судороги;
• Очаговые неврологические симптомы;
• Кома.

Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры гематокрита в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

1. Угнетение сознания;
2. Парезы или мышечная слабость;
3. Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие);
4. Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен.

Катастрофическое течение ВЖК сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей.

Помимо клинических признаков нарушения нервной деятельности, будут изменения и в лабораторных показателях. О произошедшем ВЖК у новорожденных может свидетельствовать падение уровня гематокрита, снижение кальция, колебания сахара в крови, нередки расстройства газового состава крови (гипоксемия), электролитные нарушения (ацидоз).

К осложнениям ВЖК относят блокаду ликворных путей сгустками крови с развитием острой окклюзионной гидроцефалии, атрофию коры мозга и нарушение психо-моторного развития. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости ведет к увеличению размеров желудочков, возрастанию внутричерепного давления и сдавлению коры мозга, которая и без того страдает от гипоксии. Результатом становится судорожный синдром, угнетение сознания и кома, остановка сердца и дыхания.

Прогрессирование кровотечения приводит к растространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются грубой очаговой симптоматикой в виде парезов и параличей, нарушений чувствительности, генерализованных судорожных припадков. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно велик риск неблагоприятного исхода.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и резидуальные изменения в головном мозге в виде кист, перивентрикулярной лейкомаляции, глиоза белого вещества, атрофии коры. Примерно к году становится заметным отставание в развитии, страдает моторика, ребенок в положенный срок не может ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит, отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у малышей основана на оценке симптоматики и данных обследований. Наиболее информативным считается проведение КТ, нейросонографии и УЗИ. КТ сопровождается облучением, поэтому недоношенным детям и новорожденным первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

Лечение и прогноз

Лечением детей с ВЖК занимаются нейрохирурги и неонатологи. Консервативная терапия направлена на восстановление работы жизненно важных органов и показателей крови. Если ребенок не получал при рождении витамин К, то его необходимо ввести. Дефицит факторов свертывания и тромбоцитов восполняется переливанием компонентов плазмы. При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция легких, но лучше ее наладить планово, если есть риск дыхательных расстройств.

Медикаментозная терапия включает:

• Нормализацию артериального давления, чтобы предотвратить резкое снижение или скачки, усугубляющие гипоксию и повреждение нервной ткани;
• Оксигенотерапию;
• Противосудорожные препараты;
• Контроль свертывания крови.

Для снижения внутричерепного давления показано введение сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно, доношенным детям применяют диакарб, фуросемид, верошпирон. Противосудорожная терапия состоит в назначении диазепама, препаратов вальпроевой кислоты. Для снятия симптомов интоксикации проводят инфузионную терапию, ацидоз (закисление крови) устраняется применением раствора гидрокарбоната натрия внутривенно.

Помимо медикаментозного, проводится хирургическое лечение ВЖК: эвакуация крови из желудочков мозга посредством их пункции под контролем ультразвука, введение в просвет желудочков фибринолитических средств (актелизе) для профилактики тромбозов и окклюзионной гидроцефалии. Возможно сочетание пункции с введением фибринолитических препаратов.

В целях удаления продуктов распада тканей и устранения симптомов интоксикации показаны ликворофильтрация, ликворосорбция и внутрижелудочковое промывание препаратами искусственной спинномозговой жидкости.

При закупорке ликворных путей и гидроцефальном синдроме налаживается временное дренирование желудочков с эвакуацией крови и сгустков до момента очищения ликвора и устранения обструкции путей его оттока. В некоторых случаях применяют повторные люмбальные и желудочковые пункции, наружное дренирование желудочков или временное внутреннее дренирование с имплантацией искусственного дренажа под кожу.

Если гидроцефалия приобрела стойкий и необратимый характер, а эффект от фибринолитической терапии отсутствует, то нейрохирурги обеспечивают постоянное дренирование оперативным путем:

1. Установка постоянных шунтов с оттоком ликвора в брюшную полость (силиконовая трубка проходит под кожей от головы к брюшной полости, шунт может быть удален только в случае стабилизации состояния ребенка и отсутствия прогрессирования гидроцефалии);
2. Эндоскопическое наложение анастомозов между желудочками мозга и базальной цистерной.

Самым распространенным способом хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК считается вентрикулоперитонеальное дренирование. Оно доступно по стоимости, позволяет вводить в желудочки лекарственные средства, имеет низкую вероятность инфицирования, может проводиться длительно, при этом уход за ребенком не сопровождается трудностями. Снизить смертность и максимально улучшить работу мозга позволяет применение альтеплазы, ускоряющей растворение кровяных свертков в желудочках.

Прогноз при ВЖК определяется стадией заболевания, объемом кровоизлияния и локализацией повреждения мозговой ткани. При первых двух степенях ВЖК кровяные свертки рассасываются сами либо под действием лечения, не вызывая существенных неврологических нарушений, поэтому при небольших кровоизлияниях ребенок может развиваться нормально.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния, особенно, если они сопровождаются повреждением ткани мозга, в короткие сроки могут привести к гибели младенца, а если пациент выживет, то неврологического дефицита и грубых нарушений психомоторного развития избежать проблематично.

Все дети с внутричерепными кровоизлияниями подлежат тщательному наблюдению в условиях реанимации и своевременному хирургическому лечению. После установки постоянного шунта определяется группа инвалидности, а малыша следует регулярно показывать неврологу.

Чтобы избежать описанных тяжелых изменений важно соблюдать меры профилактики повреждения мозга у новорожденных и глубоко недоношенных детей. Будущим мамам нужно своевременно проходить необходимые профилактические осмотры и обследования, а при угрозе преждевременных родов задача акушеров-гинекологов - максимально пролонгировать беременность медикаментозными средствами до такого срока, когда риск кровоизлияний станет минимальным.

Если ребенок все же родился раньше срока, то его помещают в отделение реанимации для наблюдения и лечения. Современные методы диагностики и терапии ВЖК позволяют не только спасать жизни малышам, но и значительно улучшать их качество, даже если для этого потребуется провести хирургическую операцию.

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом (по Н,С.Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод самоконтроля АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.

Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Положение больного

Сидя в удобной позе; рука располагается на столе на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения

Для определения уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке; при разнице АД>5 мм рт. ст. производят дополнительное измерение; за конечное значение АД принимается среднее из 2-3 измерений. У пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз). Для более точного определения уровня АД у пациентов с нарушениями ритма сердца (в частности фибрилляцией предсердий) целесообразно измерять АД несколько раз.

Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135-139/85-89 мм рт.ст. повторное измерение (2-3 раза) проводят через некоторый период времени, определяемый врачом в каждом конкретном случае. У таких лиц полезно рекомендовать измерение АД в домашних условиях и/или провести СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с проведением исследований повыявлению признаков ПОМ и назначением лечения (немедикаментозного и медикаментозного при показаниях), повторные измерения АД проводят в зависимости от клинической ситуации.

Техника измерения

Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20 мм рт. ст. (оценивается по исчезновению пульса). Снижать давление в манжете медленно со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше. Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), следует проводить измерение АД не только в положении сидя, но и в ортостазе через 3 мин пребывания в положении стоя.

Метод самоконтроля АД

Показатели АД, полученные при проведении самоконтроля АД (СКАД), могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2). Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД (СМАД) после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД втечение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы.

Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях рекого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условиях (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования АД

Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных преимуществ:

предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента)

предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи

позволяет уточнить прогноз ССО

более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД

более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Показания для проведения СМАД приведены ниже совместно со СКАД.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях

Центральное АД

В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн различается на разных участках магистральных сосудов. В норме САД на нижних конечностях, выше САД, измеренного на плече, на 5-20 %.

Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или "центральное" АД (ЦАД). Существуют специальные методики (апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать ЦАД. Первые исследования показали, что расчетное ЦАД может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии. ЦАД позволяет выявить дополнительные группы пациентов с "псевдогипертонией", например изолированную систолическую АГ у лиц молодого возраста, у которых имеет место нормальное ЦАД, при повышенном АД на плече (высокая суммация прямой и аномально высокой отраженной волн давления в верхних конечностях).

Методы обследования:

Сбор анамнеза, включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное исследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м 2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально. Проводят аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий (наличие шума предполагает проведение ЭХОКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий).

Лабораторные и инструментальные методы исследования (Таблица 5). На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного АГ. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза АГ, оценки наличия и выраженности ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП. По показаниям проводят более углубленное обследование пациента для верификации вторичных форм АГ в специализированных стационарах.

Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответвтвенно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭХОКГ с определением ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования

*У больных с нефропатией, гиперальдостеронизмом, ХБП, ХСН, на длительной терапии диуретиками определение калия прводится в обязательном порядке.

Сердце

1. Проведение ЭКГ рекомендовано всем больным АГ для выявления ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV 1 +RV 5-6 >35 мм; Корнельский показатель (R AVL +SV 3) ≥ 20 мм для женщин, (R AVL +SV 3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (R AVL +SV 5) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушений ритма и проводимости сердца и других поражений сердца.

   ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция) следует выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).

   ЭхоКГ проводится для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ (различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ), дилатации ЛП и других поражений сердца. При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендовано проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чрезпищеводная электростимуляция). При получении положительного или сомнительного результатов рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ, МРТ или сцинтиграфии миокарда с нагрузкой.

Сосуды

1. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводится для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ ≥ 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим СС риском.

   Определение скорости пульсовой волны проводится для определения жесткости артериальной стенки. Риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

   Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) следует определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Почки

1. Всем больным АГ следует определять клиренс креатинина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73м 2). Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 свидетельствует о нарушении функции почек.

   Необходимо определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.

   Всем пациентам с АГ следует определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.

   При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование специальных количественных методов для выявления МАУ.

   Проведение микроскопии мочевого осадка необходимо для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.

   УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Сосуды глазного дня

1. Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

Головной мозг

1. Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ проводится с целью выявления бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах.

Способы измерения АД: Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Кроме того, АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях – самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД проводится медработниками амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ,

Определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

Отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

Оснащение:

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); но необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжету для полных и худых рук, соответственно;

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице? 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев;

При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Техника измерения

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст.

Превышающего САД (по исчезновению пульса);

АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду;

Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонедоскопа;

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше;

У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя;

Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом;

Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

Измерение АД в домашних условиях. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения, но предполагают применение других нормативов. Принято считать, что величина АД равная 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД примерно 130-135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт.ст. Для самоконтроля АД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений.

Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артериях пальцев кисти, отличает низкая точность получаемых при этом знай АД.

Величины АД, полученные при СКАД, позволяют получать дополнительную информацию о прогнозе ССО. Проведение его показано при подозрении на изолированную клиническую артериальную гипертензию (ИКАГ) и изолированную амбулаторную артериальную гипертензию (ИААГ), при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, резистентной к лечению. СКАД может применяться при диагностике и лечении АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом, у пожилых лиц.

СКАД обладает следующими достоинствами:

Дает дополнительную информацию об эффективности антигипертензивной терапии;

Улучшает приверженность пациентов к лечению;

Измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, в отношении полученных данных об уровне АД меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД;

Измерение вызывает беспокойство у пациента;

Пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение "повседневной" дневной активности, особенно у работающей части населения и об АД в ночные часы.

Суточное мониторирование АД

Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но суточное мониторирование АД имеет ряд определенных достоинств:

Дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы;

Позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений;

Более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;

Более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.

СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно- сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;

Высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

Нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

Большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;

Резистентность к антигипертензивной терапии;

Эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом;

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

Изолированная клиническая АГ

У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ "белого халата", или что более предпочтительно "изолированная клиническая АГ". ИКАГ выявляется примерно у 15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск ССО меньше, чем у больных АГ. Однако, по сравнению с нормотониками, у этой категории лиц чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто

ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще ИКАГ наблюдается при АГ 1 степени у женщин, у пожилых, у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях.

Диагностика ИКАГ проводится на основании данных СКАД и СМАД. При этом

Наблюдается повышенное клиническое АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы (таблица 1). Диагностика ИКАГ по данным СКАД и СМАД может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов.В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия ФР и поражения органов-мишеней. У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения АГ. При наличии высокого и очень высокого риска ССО рекомендуется начать антигипертензивную терапию.

Изолированная амбулаторная АГ

Обратным феноменом для ИКАГ является "изолированная амбулаторная АГ" или "маскированная" АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении выявляются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно, что она выявляется примерно у 12-15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются ФР, ПОМ, а риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ.

Центральное АД

В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн отличается на разных сосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах, и не совпадает с измеренным на плече. Так, хорошо известен факт, что в норме САД на нижних конечностях, превосходит САД, измеренное на плече на 5-20 %. Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или "центральное" АД. В последние годы появились специальные методики (например, апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Первые исследования показали, что это расчетное центральное давление в аорте может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии и, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с "псевдогипертонией", у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное АД на плече из-за аномально высокой суммы прямой и отраженной волн давления в верхних конечностях.

Определенный вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно АД в аорте вносит повышение жесткости ее стенки, и значит необходимость создания большей компрессии в манжете. Эти факты, несомненно, необходимо учитывать,но доказательная база в отношении преимуществ расчетного центрального давления перед традиционным АД, измеряемым на плече, требует дальнейших полномасштабных исследований.

Измерение давления – это первое, что нужно сделать при плохом самочувствии. Оценка показателей тонометра может производиться, только если соблюдены все правила проведения этой манипуляции. Своевременное выявление проблем, связанных с кровяным давлением – это цель всех медиков. На этом, первоначальном этапе, заболевание можно контролировать, не дав ему развиться до серьезной стадии.

Называют силу, с которой кровоток давит на стенки сосудов и артерий. Есть две разновидности давления, это верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое). Нормой кровяного давления считается 120/80 мм рт. ст. что означает идеальное АД. Часто индивидуальные особенности тела влияют на , то есть от рождения у человека может быть кровяное давление выше или ниже нормы, и при этом он чувствует себя хорошо.

На уровень АД могут влиять многие факторы, но чаще регулярное повышение кровяного давления сигнализирует о том, что в организме появились заболевания.

Влияющие на повышение АД болезни:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
2. Нарушения в работе почек.
3. Болезни эндокринной системы.
4. Неврологические проблемы и др.

Понизить АД тоже могут некоторые недуги, наряду с индивидуальной предрасположенностью и стрессом.

Влияющие на понижение АД болезни:

1. Сердечная недостаточность.
2. Вегетососудистая дистония гипотонического типа.
3. Язвенная болезнь 12-типерстной кишки и желудка в стадии обострения.
4. Внутренние кровотечения.
5. Депрессивные состояния.

Однако зачастую определить причину постоянного понижения или повышения АД не удается. Цель врачей – разобраться в такой ситуации, и улучшить самочувствие пациента. Гипертония встречается гораздо чаще гипотонии и является серьезным заболеванием. Чтобы узнать, есть ли на самом деле эта болезнь, необходимо вести тщательный контроль за своим АД, мерить давление регулярно.

В случае постоянного повышения кровяного давления, ставится вопрос о развитии гипертонии. Чем чаще и выше повышение АД, тем запущеннее стадия болезни. Гипертония классифицируется на 4 степени, каждая из которых требует своего подхода в лечении.

Измерение АД

Определить уровень артериального давления у человека довольно просто. Существует большой выбор тонометров, цель действия которых, абсолютно точные показания АД. Первое, что нужно сделать человеку, постоянно страдающему от повышения или понижения давления, это приобрести хороший прибор такого назначения, чтобы удобно и как можно чаще мерить АД.

Гипертония способна проявляться тяжело для человека и наносить огромный вред организму, поэтому гипертоники должны обязательно иметь хороший и удобный тонометр, чтобы измерение артериального давления не доставляло неудобств. Иногда человек может чувствовать себя плохо, и первое, что приходит в голову, повышение или понижение АД, чтобы исключить такие факторы, необходимо определить уровень кровяного давления.

Правила измерения АД:

• за 50-60 минут до того, как мерить давление, нельзя курить и поднимать тяжести;
• кофе и содержащие кофеин напитки необходимо исключить за 1-2 часа до измерения;
• нельзя мерить АД сразу после бани или горячей ванны, нужно чтобы прошел как минимум час;
• показатели тонометра могут быть неверными, если на полный желудок;
• человек, перед тем как производить измерение кровяного давления, должен находиться в полном покое 15-20 минут;

Чаще . Показатели такого прибора более точны, чем у его электронного аналога.

Как измерять давление тонометром?

Прежде чем приступить к действиям, каждому необходимо ознакомиться с правилами измерения давления.

1. Больному обязательно нужно сесть за стол, все манипуляции производятся только сидя, ни в коем случае не лежа. Рука, к которой прикреплена манжета тонометра, должна находиться на уровне сердца.
2. Достать прибор из коробки и расположить все оборудование, не путая между собой трубочки.
3. Обернуть манжету вокруг руки в районе предплечья и закрепить с помощью липучки, не очень туго, но и не свободно. Оценка показателей тонометра не может быть адекватной, если манжета крепилась на одежду. Измерение должно производиться на голой руке или допустима очень тонкая ткань рукава. Правильным считается закрепление манжеты на 2-3 см выше локтя.
4. Расположить мембрану стетоскопа на уровне предплечья так, чтобы она плотно прилегала к коже. Именно в этой зоне располагается плечевая артерия. Вставить в уши наушники стетоскопа.
5. Монометр необходимо расположить устойчиво, можно закрепить его на книге так, чтобы был хороший обзор циферблата.
6. Взять в руку грушу и закрутить ее клапан до упора по часовой стрелке.
7. Быстрыми движениями кисти нужно накачать грушу, чтобы манжета надулась. Качать нужно до тех пор, пока стрелка монометра не покажет 180 мм рт. ст. Раздутая манжета блокирует большую артерию, и кровь временно поступать в нее не будет.
8. По достижении показателя – 180, необходимо медленно открывать клапан груши и спускать воздух. В это время надо внимательно следить за цифрами монометра.
9. При спуске воздуха необходимо слушать стетоскопом удары, первый удар означает показатель систолического давления. На какой цифре зафиксирован первый удар, та и означает верхнее АД.
10. После выяснения первой цифры кровяного давления, нужно дальше следить за монометром. Как только в наушниках стетоскопа зафиксирована полная тишина и отсутствие ударов и шумов, необходимо запомнить цифру монометра. Это и будет показатель нижнего давления.

Если по каким-то причинам один из показателей пропущен, можно 1 раз подкачать манжету, больше 1 раза подкачивать нельзя, иначе показатели тонометра будут неверными.

Цель измерения АД – выяснение уровня кровяного давления, поэтому для точности показаний измерительные манипуляции нужно повторить через 10-15 минут после первой процедуры.

Что означает высокое АД?

Регулярные измерения артериального давления позволят выявить заболевание в самом начале его развития. Иногда повышенное АД фиксируется впервые, и человек растерян и не знает, что делать. Однократное повышение АД не означает, что возникла гипертония, давление может внезапно подняться по нескольким причинам.

1. Эмоциональные перегрузки накануне.
2. Чрезмерная физическая активность.
3. Употребление в больших количествах соли и жирной пищи.
4. Большой вес тела.
5. Употребление алкоголя.
6. Частое курение.
7. Наследственный фактор.
8. Пожилой возраст.
9. Сахарный диабет и другие болезни.

Узнать точную причину повышения АД способен только врач, поэтому при неоднократных повышениях уровня кровяного давления, необходимо обратиться к доктору. Гипертония проявляется именно таким образом, поэтому игнорировать этот ее симптом нельзя.

Признаки повышенного АД:

• головная боль, часто пульсирующего характера в области затылка;
• тошнота, рвота;
• боли в районе сердца;
• нехватка воздуха;
• бессонница;
• ощущение тревоги;
• нарушение речи и координации;
• судороги;
• обмороки.

Высокие показатели кровяного давления более 180/110, очень опасны. При таком состоянии могут развиться серьезные осложнения, приводящие к инсульту, инфаркту и даже смерти. При приеме гипотензивных препаратов, преследуется одна цель – снижение АД. Но не всегда помогают медикаментозные средства, выбранные самостоятельно, нужно принимать препараты, выписанные врачом, это сократит риск развития осложнений и безопасно собьет давление. Гипертония требует особого внимания и контроля АД, а также регулярного приема лекарств.

Пониженное АД

Гипотония встречается гораздо реже, чем гипертония, но может быть не менее опасна. При пониженном артериальном давлении, организм испытывает нехватку необходимых веществ, доставляемых кровью ко всем органам и системам, а это ведет к различным заболеваниям. Гипотонией считается состояние, при котором АД составляет 100/60 мм рт. ст. и ниже. Бываю случаи, когда наблюдается физиологическая гипотония, тогда речь об опасности для здоровья не идет, но если низкие показатели давления не характерны для конкретного человека, то следует разобраться, в чем причина, и лечить этот недуг. Помимо основных причин возникновения гипотонии, есть ряд факторов, приводящих к снижению давления.

1. Физическое переутомление.
2. Нехватка витаминов.
3. Отравление.
4. Депрессивное состояние.

Как гипертония, так и гипотония могут проявляться на фоне приема неподходящих лекарственных препаратов, в этом случае цель врача – распознать эту причину и отменить данное лекарственное средство.

Признаки пониженного АД:

• слабость и вялость;
• частая зевота (признак нехватки кислорода);
• головокружение;
• боль в голове, преимущественно в висках;
• одышка;
• плохая память и концентрация внимания;
• тошнота.

Зачастую снижение АД происходит бессимптомно, что не говорит об отсутствии проблем со здоровьем. Гипотония способна значительно навредить организму, поэтому при любых недомоганиях необходимо измерение артериального давления.

Жизнь гипотоников проходит в постоянном состоянии усталости, цель врача – улучшить самочувствие своему пациенту, повысив его давление с помощью специальных препаратов. Оценка состояния человека производится только специалистом, нельзя самостоятельно решать, какие медикаменты принимать.

Что означают показатели тонометра?

В некоторых случаях даже небольшие отклонения от нормы АД значительно ухудшают состояние человека, проявление симптомов может быть очень сильным. Цель измерения артериального давления – это точные показатели силы, с которой кровь давит на стенки сосудов. Только зная, на сколько АД не соответствует норме, можно принимать меры.

Как известно, нормальный уровень кровяного давления - это важнейший показатель физического здоровья. Если он в норме, можно сделать вывод о том, что человек испытывает серьезных проблем со здоровьем. Однако малейшее отклонение в большую или меньшую сторону приводит к появлению тяжелых симптомов. В ходе лечения любых сердечно-сосудистых заболеваний следует регулярно использовать тонометр. Благодаря применению этого прибора можно регулярно получать сведения о систолическом и диастолическом показателях, делая вывод о степени и стадии заболевания, скорости его прогрессирования.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

Существует специальный алгоритм действий по измерению артериального давления. Этот показатель может существенно отличаться в зависимости от возраста. При отсутствии каких-либо патологий у человека кровяное давление находится приблизительно на одном уровне, однако спровоцировать превышение нормы способны различные факторы: несбалансированное питание, стрессы, ожирение, усталость. На протяжении суток возможны незначительные перепады артериального давления. Если скачки не превышают 10 мм рт. ст. для нижних показателей и 20 - для верхних, такие изменения не должны служить поводом для беспокойства.

Людям, страдающим нарушениями сердечно-сосудистой системы, необходимо постоянно следить за малейшими изменениями в своем самочувствии. Крайне важно и к тому же удобно делать замеры самостоятельно в домашних условиях. Если знать алгоритм действий по измерению артериального давления, сложностей возникнуть не должно.

Виды приборов для измерения давления

Первый момент, на который следует обратить внимание, это выбор тонометра. Как известно, данные приборы бывают двух видов:

• электронные;
• ручные.

Сравнительно несложным и простым в использовании является автоматический аппарат. Справиться с инструкцией по эксплуатации здесь сможет даже ребенок. Перед началом замеров необходимо правильно расположить манжету на руке. Чтобы прибор показал достоверные результаты, важно разместить его над локтем, оставляя на одном уровне с сердцем. Остальные действия электронный тонометр выполнит автоматически. Как только замеры будут получены, аппарат передаст их на экран.

Как пользоваться механическим аппаратом?

В сравнении с электронным прибором механический требует от приложения дополнительных усилий. Однако это вовсе не говорит о том, что в домашних условиях не каждый сможет справиться с ручным прибором. После того как манжета будет надета, необходимо закачать в нее воздух с помощью специального, прикрепленного к ней насоса. Резиновое грушевидное приспособление сжимают и разжимают в руке до тех пор, пока прибор не превысит на несколько делений (40-50 мм рт. ст.) предполагаемые результаты. Алгоритм действий по измерению артериального давления у детей и взрослых практически ничем не отличается. После того как систолический и диастолический показатели будут получены, следует постепенно выпустить воздух из манжеты, что позволит восстановить кровообращение.

Алгоритм действий по измерению давления

Вполне возможно, что результат окажется выше нормы или ожидаемого уровня. Паниковать не стоит, так как получить оптимальные сведения можно только после троекратного проведения процедуры.

Придерживаясь правильной техники, алгоритма измерения артериального давления у детей и взрослых, желательно повторить процесс через 20 минут, а по истечении трех часов - еще один раз:

• Проводить замеры кровяного давления нужно только в комфортной и удобной позе. Идеальной считается сидячая, при которой руку кладут на стол ладонью вверх. Измерять давление необходимо поочередно на обеих руках.
• Локоть размещается таким образом, чтобы он оказался в итоге на одном уровне с сердцем.
• Манжетой оборачивают руку на три сантиметра выше локтевого сустава. Под манжетой прикладывают стетоскоп.
• Во время процедуры нельзя разговаривать и шевелиться.
• Спустя 5 минут желательно провести повторные замеры.

Что еще нужно обязательно учесть?

Учитывая вышеуказанный алгоритм действий по измерению артериального давления, необходимо помнить и о правилах подготовки к процедуре. Достоверные результаты можно получить только в том случае, если соблюсти все правила, представленные ниже:

• Измерять давление натощак или спустя пару часов после еды - это минимизирует вероятность погрешностей в замерах.
• Непосредственно перед процедурой нельзя пить напитки, повышающие кровяное давление (кофе, алкоголь), и курить.
• Исказить данные замеров может применение назальных или глазных сосудосуживающих препаратов.
• Огромное значение имеет и состояние исследуемого: перед процедурой важно не выполнять физических нагрузок, заниматься спортом.

Норма кровяного давления у детей: формулы расчета

Как уже говорилось, принципиальных отличий в процедуре и алгоритме измерения артериального давления у детей и взрослых нет. Однако следует учитывать, что для раннего возраста показатели 120/80 лишь в единичных случаях могут оставаться стабильными. Для того чтобы понять, являются ли нормой полученные результаты, необходимо воспользоваться следующей формулой для измерения артериального давления у детей:

• У новорожденных малышей систолическое давление должно находиться в пределах 74-76 мм рт. ст. На основе этого можно высчитать и диастолическое, которое при здоровой сердечно-сосудистой системе у малышей составляет 50-66% от верхнего показателя.
• Для детей 1 года жизни оптимальным критерием для систолического давления считают показатель, равный 76+2х, где х - количество месяцев от рождения. Нижнее давление (диастолические) рассчитывают по тому же принципу (от половины до двух третей величины верхнего).
• Согласно методике измерения артериального давления у детей, достигших годовалого возраста, конечные показатели должны составлять в среднем 90/60 мм рт. ст.
• В дальнейшем индивидуальные показатели кровяного давления определяются по формуле 90+2х, где х - число полных лет. Так высчитывают норму для верхнего показателя, а для нижнего расчет несколько иной - 60+х, где х - также возраст ребенка.

Данные формулы используются для измерения артериального давления в детском возрасте всеми отечественные педиатры.

Подбор манжеты для ребенка

Техника измерения артериального давления у детей требует дополнительной подготовки. Особенно важно обратить внимание на состояние ребенка: малыш должен быть предельно спокоен. После игр и бега необходимо подождать около 20 минут, чтобы артериальное давление ребенка пришло в норму. Кроме того, желательно убедиться в том, что размер применяемой манжеты подходит объему руки ребенка. Так, для малышей разного возраста выпускают изделия с различными диаметрами:

• От рождения и до достижения первого года жизни малышам надевают изделие, объемом не превышающее 7 сантиметров;
• Детям до двух лет подходят манжеты, диаметр которых составляет от 4,5 до 9 см.
• После двух лет - 5,5 - 11 сантиметров.
• С четырех до семи лет манжету подбирают по диаметру, не превышающему 13 см.
• После семилетнего возраста - до 15 см.

Манжету стандартных размеров используют для детей, достигших 10-летнего возраста.

Как правильно измерять давление малышам?

Алгоритм действия по измерению артериального давления выглядит просто:

1. В положении сидя (для грудничков - лежа) положить левую руку на стол, повернув ее внутреннюю поверхность вверх.
2. Манжета накладывается на пару сантиметров высшего локтевого сустава. Сильно утягивать ее на руке ребенка не нужно, поэтому между кожей и манжетой следует оставить свободное пространство, порядка полутора сантиметров.
3. Лицу, выполняющему замеры, необходимо пальцами прощупать место пульсирования артерии на руке и приложить к нему стетоскоп.

Методика измерения артериального давления для детей и взрослых

Если процедура осуществляется с помощью электронного тонометра, то ничего не остается, кроме как дожидаться результатов на экране. Если же прибор механический, то здесь для начала придется накачать манжету воздухом до показателя 150-160 мм рт. ст. После этого клапан осторожно провернуть в противоположном направлении и выпустить воздух, следя за скоростью снижения давления - она должна быть не выше, чем 3-4 мм рт. ст. за одну секунду.

Систолические и диастолические показатели определяются одинаковым образом у детей и взрослых: при спуске воздуха из манжеты важно прислушиваться и ожидать появление характерной постукивающей пульсации. Цифры, на которые в данный момент укажет стрелка сфигмоманометра - верхний показатель кровяного давления. Зафиксировав момент, когда пульсация закончится, можно определить нижнее значение - диастолическое.

Измерение артериального давления - дополнительный метод диагностики, который помогает поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать правила и последовательность действий.