Что такое тактика лечения. Тактика лечения острой хирургической патологии

ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ

ПРИКАЗ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ

N 541

(Д)

В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую

помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной

летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной

полости.

По данным бюро медицинской статистики в 1986 году общая

послеоперационная летальность (для всех возрастов) составила: при

непроходимости кишечника 20% (в 1985 г. - 20,9%), остром аппендиците -

0,43% (в 1985 г. - 0,39%), прободной язве желудка и двенадцатиперстной

кишки - 13,4% (в 1985 г. - 13,8%), ущемленной грыже - 6,6% (в 1985 г.

6,6%), остром холецистите 4,1% (в 1985 г. - 4,7%), что значительно

выше общесоюзного уровня.

Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки в

организации диагностики и лечения хирургических больных на современном

уровне развития медицинской науки.

Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах города,

к сожалению, неправильно организуют диагностический и лечебный

процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но устаревшие

хирургические установки.

Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися

острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Советом

профессоров при Главном управлении здравоохранения разработаны

указания по диагностике и лечению острого аппендицита, ущемленной

грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита, острого

панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита.

Указания составлены с учетом имеющегося оборудования и штатов

специалистов в подавляющем большинстве больниц г. Москвы.

совещании заведующих хирургическими кафедрами, заместителей главных

врачей по хирургии, районных хирургов, заведующих хирургическими

отделениями, и после коррекции некоторых положений, были одобрены.

На основании вышеизложенного утверждаю:

Указания по диагностике и лечению острых хирургических

заболеваний органов брюшной полости (приложение к настоящему приказу).

Приказываю:

1. Руководителям районных органов здравоохранения, главным врачам

городских больниц, медико - санитарных частей:

Принять Указания по диагностике и лечению острых хирургических

заболеваний органов брюшной полости к руководству и исполнению и

провести необходимые организационные мероприятия.

2. Главному врачу станции скорой и неотложной медицинской помощи

тов. Шматову А.В. учесть данный приказ в оперативной работе.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на

главного хирурга ГУЗМа тов. Спиридонова И.В.

Начальник Главного управления

здравоохранения Мосгорисполкома

В.Н. Мудрак

N 541

Приложение

К приказу ГУЗМ

N 541

Разработано Советом профсоюзов

При Главном управлении здравоохранения

Мосгорисполкома

Главный хирург РСФСР,

Академик АМН СССР, проф.

В.С. Савельев

Главный хирург

Главного управления

Здравоохранения

Мосгорисполкома, д.м.н.

И.В. Спиридонов

УКАЗАНИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ: острый катаральный, флегмонозный, гангренозный и

перфоративный аппендицит. Осложнения острого аппендицита:

аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит

(местный, распространенный).

Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит

требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому

недопустимо.

ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении в течение одного часа со

времени поступления в стационар больным должны быть проведены

диагностические (осмотр, термометрия, определение числа лейкоцитов в

крови) или дифференциально - диагностические исследования

(консультации смежных специалистов, рентгеноскопия, хромоцистоскопия,

анализ мочи и пр.) При исключении острого аппендицита больных

необходимо наблюдать в палате приемного отделения на протяжении не

менее 12 часов с обязательной консультацией ответственного дежурного

хирурга и повторными лабораторными исследованиями. Диагностированный в

приемном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной

госпитализации больных в хирургическое отделение или направлению в

операционную. Диагностированный острый аппендицит - абсолютное

показание к экстренному оперативному вмешательству - аппендэктомии.

Операция противопоказана лишь при аппендикулярном инфильтрате без

признаков абсцедирования.

В диагностически неясных случаях в первые часы пребывания больных

в хирургическом отделении должны быть использованы дополнительные

методы исследования (формула белой крови, урография, лапароскопия и

т.д.). При невозможности их применения, а также при наличии

перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное

вмешательство с использованием срединно - срединной лапаротомии с

последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной

патологии.

ЛЕЧЕНИЕ. Оперативное вмешательство проводится в большинстве

случаев под местной анастезией из косого переменного доступа в правой

подвздошной области. При симптомах выраженного местного перитонита

(при значительных сроках с момента заболевания) или распространенного

перитонита производят нижне - срединную лапаротомию под наркозом. При

использовании доступа в подвздошной области нередко возникает

необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на

влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведенных

косых мышц живота.

При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка

необходима ревизия 80-120 см, подвздошной кишки, а у женщин и

гениталий для исключения другой патологии. Следует воздержаться от

"попутной" аппендэктомии при обнаружении апоплексии яичника,

внематочной беременности и т.п. Лигирование основания червеобразного

отростка производят кетгутом.

Погружение культи отростка выполняют путем наложения кисетного и

зет-образного шелковых швов (желательно на атравматической игле).

Следует помнить об опасности вовлечения в шов баугиниевой заслонки с

последующим развитием кишечной непроходимости. По этим же соображениям

нельзя подвязывать в погружающие швы культю брыжейки червеобразного

отростка. При воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки возможно

погружение культи отдельными швами, а в редких случаях - применение

лигатурного способа.

Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при

местном или распространенном фибринозно - гнойном перитоните. После

осушения от выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а

также аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистой воды

стерильным солевым раствором с добавлением антибиотиков

аминогликозидной группы или растворов антисептиков. Для инфузии

антибиотиков в брюшную полость вводят при местном перитоните 1-2, а

при распространенном - 4-6 микроирригаторов через проколы передней

брюшной стенки вне раны.

Резиново - марлевые тампоны применяют при неуверенности в

герметичном погружении культи червеобразного отростка, при

периаппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей

в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении

червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка.

Тампоны выводят через основной или дополнительный (при нижней

срединной лапаротомии) разрез в правой подвздошной области. При

ретроперитонеальном расположении отростка тампон выводят через

контрапертуру в поясничной области. С 5 дня тампоны подтягивают, а на

8-й день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до

заживления.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время

операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят

микроирригатор для инфузии растворов антибиотиков, резиново - марлевый

тампон.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят

вскрытие гнойника и дренирование его полости трубкой и резиново -

марлевым тампоном. Попытки аппендэктомии недопустимы.

Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение

положения слепой кишки во второй половине беременности при

проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза

выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии

требуют щадящей хирургической техники, назначения в пред- и

послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки

(прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии

внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером - гинекологом.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По локализации грыжи подразделяются на паховые,

бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие

формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.д.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное,

ретроградное. В зависимости от осложнений: с некрозом ущемленного

органа, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.

Догоспитальный этап. Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у

всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным

диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При подозрении

на ущемленную грыжу или ее обнаружении больной подлежит немедленной

госпитализации в стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить

грыжу недопустимы.

ДИАГНОСТИКА. В приемном покое при несомненном диагнозе ущемленной

грыжи в экстренном порядке производятся общий анализ крови, мочи;

определяются группа крови и резус - фактор, снимается ЭКГ; по

показаниям больной консультируется специалистами, после чего

направляется в операционную (в срок - не более одного часа с момента

поступления в больницу).

В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая

грыжа и т.д.) после осмотра больного ответственным хирургом его

переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением

специальных методов обследования больного (рентгеноскопия органов

брюшной полости, лапароскопия, исследование пассажа бария по

кишечнику).

В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа

самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и

пристальному наблюдению. При больших сроках, прошедших с момента

ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки, показана

лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в

животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества

лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная

лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ. Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к

экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная

интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат

госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для

соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение

1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке

больного к хирургическому вмешательству решается совместно

ответственным хирургом и анестезиологом.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная

послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

При оперативном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи

предпочтение следует отдавать эндотрахеальному или масочному наркозу.

В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале

вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и

лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли

кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова,

перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении

обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.

Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При

жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его

вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе

ущемленного органа производится его резекция из герниотомического

доступа, если объем вмешательства небольшой, например, резекция

сальника, после чего производят пластику грыжевых ворот. Пластика при

ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При

ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной

бедренной резекцию выполняют из герниолапаротомного доступа, затем

производят закрытие грыжевых ворот. При флегмоне грыжевого мешка

показана вначале лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция

нежизнеспособной кишки с энтероанастомозом. После ушивания

лапаротомной раны производят грыжесечение и удаляют некротизированный

орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми

тампонами с раствором антисептиков.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь

ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в

брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При небольших

грыжевых воротах производится их пластика. При больших дефектах

апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание

только кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологии: перфорация хронической язвы,

перфорация острой симптоматической язвы.

По локализации: язвы желудка (малой кривизны, передней или задней

стенки; кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), язвы

двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). По клиническим

формам: прободение в свободную брюшную полость, прободение прикрытое,

прободение атипичное.

По клиническому течению (стадии): стадия первичного шока, стадия

мнимого благополучия, стадия перитонита.

диагностика и госпитализация больного в стационар.

При ясном диагнозе перфоративной язвы перед транспортировкой в

стационар больному следует ввести зонд в желудок и удалить содержимое

с помощью аспирации. Больного необходимо уложить на носилки в

положении со слегка поднятым головным концом.

При наличии признаков шока начинают инфузионную терапию.

могут "смазать", клиническую картину и дезориентировать хирурга

стационара.

ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной с прободной язвой

осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию тела,

определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ. Выполняют

обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного

газа (если позволяет состояние больного, в вертикальном положении, при

тяжелом положении - в латеропозиции). При недостаточной

информативности обзорной рентгенографии производят пневмографию.

Возможно выполнение гастроскопии с последующей рентгенографией брюшной

полости. При установленном диагнозе в желудок вводится зонд для

опорожнения желудочного содержимого, больной в экстренном порядке

подается в операционную. В неясных случаях больного необходимо

госпитализировать. В хирургическом отделении диагностика должна быть

завершена и диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с

помощью лапароскопии, а при невозможности ее выполнения по тем или

иным причинам, диагностической средне - срединной лапаротомии.

ЛЕЧЕНИЕ. Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной

язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к

неотложной операции. Единственным противопоказанием к ней является

агональное состояние больного. При тяжелом состоянии больного в стадии

распространенного перитонита целесообразна кратковременная

предоперационная подготовка (в течение 2-3 часов) в условиях палаты

интенсивной терапии.

При прикрытом прободении больного следует срочно оперировать в

первые 2 суток. По истечении 2 суток с момента прободения при

удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии местных

проявлений со стороны брюшной полости происходит окончательное

прикрытие места прободения (при выполнении лапаротомии в этот период в

гастродуоденальной области находят плотный массивный инфильтрат). В

такой ситуации проводят противовоспалительную и антибактериальную

терапию при динамическом наблюдении за больным для своевременного

обнаружения возможного абсцедирования инфильтрата.

Выбор метода оперативного вмешательства.

Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при

распространенном перитоните, высокой степени операционного риска

(тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного); у

молодых больных со "свежей", "юношеской" язвой без морфологических

признаков хронического процесса и язвенного анамнеза; при перфорации

стрессорных симптоматических язв.

Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по

отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки

отдельными серозно - мышечными швами в два ряда. Линию швов прикрывают

прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке органа вокруг

места ушивания несколькими швами.

Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в зависимости

от распространенности перитонита (см. соответствующий раздел).

Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций,

направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный

анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного,

позволяющее проводить более продолжительную и травматичную операцию,

чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие

необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой

показана, при локализации перфоративной язвы на передней стенке

луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным

воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в условиях

экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически

простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с

передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода -

пилоропластику по Гейнеке - Микуличу или, что более предпочтительно,

пилоропластику по Финнею.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной

язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего возраста

при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и

двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных

гастроэнтерологических отделений, занимающихся разработкой вопросов

хирургического лечения язвенной болезни.

Пилороантрумэктомия с ваготомией (стволовой) показана у больных

без выраженной степени операционного риска при наличии признаков

доуденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка)

или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают

перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Резекция желудка показана при прободении хронической язвы

желудка.

Особенности ведения послеоперационного периода зависят от

характера выполненного вмешательства и распространенности перитонита.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Для обоснования хирургической тактики необходимо

четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная

кишка, сочетанная форма язвенной болезни. Необходимо так же различать

хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Определение степени тяжести кровопотери проводят на основании данных

анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных

исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть

кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число

эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит ОЦК, в

особенности дефицит ГО. Для определения тяжести кровопотери по клинико

Лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко

(1982 г.)

Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат не

только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с

состоявшимся кровотечением. Во время транспортировки применяют

симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочными

кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические

стационары, в которых имеются все условия для диагностики и лечения на

современном уровне (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им.

С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15, 20,

23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).

ДИАГНОСТИКА язвенных гастродуоденальных кровотечений должна быть

подчинена задачам по выявлению источника кровотечения и оценки тяжести

кровопотери.

В приемном покое диагноз желудочно - кишечного кровотечения

ставят на основании характерных жалоб, анамнестических данных

(гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных

физикального и лабораторного обследования, результатов аспирации

желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным

хирургом, который определяет тактику ведения больного. Диагноз

уточняется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, при которой

устанавливают источник кровотечения, темп кровопотери, величину и

локализацию язвы, ее глубину, кровоточащий или тромбированный сосуд в

язве. Эти данные в сочетании с оценкой кровопотери необходимы для

прогнозирования риска рецидива кровотечения. Производится попытка

остановки кровотечения. Если позволяет состояние больного,

гастродуоденоскопия проводится в приемном покое. При угрожающих жизни

тяжелых гастродуоденальных кровотечениях больного переводят в

хирургическое отделение, палату интенсивной терапии или подают

экстренно в операционную, где эндоскопия проводится параллельно с

интенсивной терапией.

Рентгенологический метод в период желудочного кровотечения в

настоящее время имеет лишь вспомогательное значение и может

применяться при отсутствии условий для проведения гастродуоденоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных

кровотечениях является консервативная терапия.

Консервативное лечение включает в себя применение местных

воздействий и общих лечебных средств, направленных на остановку

кровотечения из язвы и на быстрое восстановление ОЦК:

А) промывание желудка ледяной водой;

Б) эндоскопические методы остановки кровотечения с применением

физических агентов (электрокоагуляция, орошение раствором спирта,

клея). Методы позволят подготовить тяжелобольных к оперативному

вмешательству и произвести его в более выгодных условиях;

В) препараты, понижающие кислотность желудочного сока (частый

прием антацидов, препаратов из группы блокаторов Н2-рецепторов);

Г) инфузионная терапия, направленная на быстрое восстановление

объема крови, нормализацию коллоидно - осмотического давления,

кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств.

Оперативное лечение должно быть предпринято в процессе проведения

комплексной интенсивной терапии и динамической оценки ее

эффективности.

При определении показаний к неотложной операции следует выделить

две группы больных.

Первая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней

степени, которым не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, а

также больные с рецидивом кровотечения в стационаре. Этим больным

операция должна быть выполнена в ближайшие 2-3 часа, в течение которых

проводится интенсивная инфузионная терапия, стабилизация

гемодинамических показателей. В эту же группу входят и наиболее

тяжелые больные с массивным продолжающимся кровотечением, у которых

интенсивную терапию целесообразно выполнять на операционном столе. В

такой ситуации операция должна быть начата даже при низких

гемодинамических показателях.

Вторая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней

степени, которым выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, но

по клинико - эндоскопическим данным велика угроза рецидива

кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят

в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для подготовки к

операции.

Выбор метода операции решается в зависимости от клинической

ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга.

При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного

риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее

иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией.

Допустима антрумэктомия со стволовой ваготомией при этой же

локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью

операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень

кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая

техническая сложность, однако она обеспечивает более надежную

остановку кровотечения и большой радикализм язвенной болезни.

При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с

удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью

оперативного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание

кровоточащего сосуда.

Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском

рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке через

2-4 недели, после полной компенсации гемеостаза и детального

обследования. Вопрос о выборе операции решается как и у больных с

хроническими язвами.

КЛАССИФИКАЦИЯ: катаральный, флегмонозный, гангренозный,

перфоративный холецистит. Каждый приступ острого холецистита,

независимо от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует

расценивать как острый холецистит.

Деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный,

перфоративный) обычно осложняются местным перитонитом. При

воспалительном процессе в брюшной полости диагноз уточняется -

"местный перитонит", "распространенный перитонит".

При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном

пузыре диагноз дополняется - "острый калькулезный холецистит". Острый

холецистит может сочетаться с другими осложнениями желчнокаменной

болезни. Они должны быть отражены в диагнозе - "холедохолитиаз",

"холангит", "механическая желтуха" и пр. Диагноз "холецистопанкреатит"

должен быть расшифрован, например, "острый флегмонозный холецистит,

острый отечный панкреатит"; "острый гангренозный холецистит,

геморрагический панкреонекроз" и т.д.

Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого

холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургическое

отделение. В качестве первой помощи применяют спазмолитические

средства.

ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больным холециститом после

осмотра производят анализ крови (количество лейкоцитов), анализ мочи

на диастазу, при наличии желтушности кожных покровов определяют

билирубин в крови и желчные пигменты в моче. Снимают ЭКГ. По

показаниям больные консультируются терапевтом. В хирургическом

отделении для уточнения диагноза после физикального обследования

проводят комплекс лабораторных исследований (клинический анализ крови,

билирубин, мочевина, АсТ, АлТ, альфа-амилаза крови, альфа-амилаза

мочи), специальные методы (сонография печени, поджелудочной железы,

желчного пузыря, лапароскопия, тепловизионная индикация). Показаниями

к экстренной лапароскопии являются: неясный диагноз при наличии

признаков воспаления в брюшной полости; необходимость верификации

формы и распространенности воспалительного процесса при четкой

клинической картине острого холецистита; острый холецистит,

осложненный холангитом и механической желтухой.

ЛЕЧЕНИЕ. Эндоскопические манипуляции при остром холецистите:

1. Лапароскопическая холецистостомия;

2. Дренирование подпеченочного пространства.

Лапароскопическая холецистостомия показана при флегмонозном

холецистите (без явлений распространенного перитонита) при высоком

риске оперативного вмешательства.

Лапароскопическая холецистостомия показана у больных:

1) пожилого и старческого возраста при общем тяжелом состоянии;

2) любой возрастной группы с тяжелыми сопутствующими

заболеваниями;

3) с осложнениями желчнокаменной болезни (холангит, механическая

желтуха, печеночная недостаточность).

Методом выбора является наложение холецистостомы чрезпеченочно,

"вплотную" или "на протяжении" под контролем лапароскопа.

Дренирование желчного пузыря обеспечивает декомпрессию и стихание

острого воспалительного процесса. Желчный пузырь и

холецистостомический катетер следует ежедневно промывать раствором

антибиотиков.

Рентгенологическое исследование (прямую фистулохолецистографию)

необходимо производить сразу после наложения лапароскопической

холецистостомы с целью контроля положения катетера. Повторное

рентгенологическое исследование производят на 5-7 сутки.

При невозможности выполнения лапароскопической холецистостомии у

больных с высокой степенью операционного риска производят наложение

наружного свища на желчный пузырь с удалением конкрементов, из

небольшого (6-8 см) лапаротомного разреза без ревизии брюшной полости,

желательно под местной анестезией.

Оперативное лечение. Экстренная операция показана при остром

деструктивном холецистите с явлениями распространенного перитонита.

Отсроченная операция показана при нарастающей механической

желтухе и холангите при невозможности их эндоскопического разрешения,

а также у лиц молодого возраста при отсутствии эффекта консервативной

терапии.

Плановая операция показана после стихания острого воспалительного

процесса; после лапароскопического дренирования желчного пузыря - не

ранее 8-10 суток.

При холедохолитиазе или стенозе выходного отдела холедоха

необходимо до основной операции произвести эндоскопическую

папиллотомию. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом.

У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими

заболеваниями возможно применение перидуральной анестезии. Операцию

производят из косого разреза в правом подреберье. В отдельных случаях

применяют верхне - срединный лапаротомный доступ.

Холецистэктомию производят "от шейки" с раздельной перевязкой

пузырной артерии и пузырного протока. При наличии выраженного

воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и в

области шейки желчного пузыря холецистэктомию выполняют "от дна".

Во всех случаях при холецистэктомии следует производить ревизию

внепеченочных желчных протоков, включая интраоперационную

холангиографию, за исключением случаев достоверной дооперационной

диагностики.

Холедохотомия показана при наличии конкрементов в общем желчном

протоке, холангите и стенозах дистального отдела холедоха.

Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита и

проходимости большого дуоденального соска должна завершаться

дренированием по Керу. Холедохотомия, выполненная по поводу

холедохолитиаза может быть завершена:

А) дренированием через культю пузырного протока при одиночных

камнях и полной проходимости большого дуоденального соска;

Б) дренированием по Керу при множественных мелких камнях и

проходимости большого дуоденального соска;

В) холедоходуоденоанастомозом при широком холедохе в стенозе

дистальной его части на значительном протяжении.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих

протоках заканчивают дренированием подпеченочного пространства толстым

трубчатым (предпочтительнее двухпросветным) дренажом, который выводят

через прокол брюшной стенки вне операционной раны. Дренаж удаляют

через 5-7 и более дней.

Введение тампонов показано только при неостановленном капиллярном

кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью отграничения

перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.

Дренаж из холедоха удаляют через 10-14 дней после контрольного

рентгеноконтрастного исследования холедоха.

КЛАССИФИКАЦИЯ: отечный панкреатит, жировой и геморрагический

панкреонекроз. Каждая форма панкреонекроза может иметь очаговый,

субтотальный и тотальный характер поражения. Абдоминальные осложнения

острого панкреатита: механическая желтуха, ферментативный и гнойный

панкреатит, парапанкреатит, постнекротические осложнения (гнойный

панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки,

забрюшинная флегмона, псевдокиста).

Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя

диагностика и госпитализация в стационар, так как формирование

необратимых структурных изменений в поджелудочной железе происходит в

течение 6-12 часов при геморрагической и через 24 часа при жировой

форме панкреонекроза. Медикаментозная терапия:

1. Спазмолитики (2% раствор папаверина 1-2 мл или 2% раствор

но-шпы 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении).

2. Холинолитики (0,1% раствор атропина или скополамина в/м).

3. Антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2,0% раствор

пипольфена 2 мл).

4. 0,5% раствор новокаина 20-40 мл в/в.

5. 5% раствор эфедрина 1 мл или 1% раствор мезатона 1 мл, 60 мг

преднизолона при коллапсе.

Госпитализация больных с панкреонекрозом должна осуществляться в

крупные хирургические стационары (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ

им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15,

20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).

ДИАГНОСТИКА. Основная задача врача приемного отделения

заключается в диагностике острого панкреатита как такового. Ошибки

диагностики наиболее часто возникают при панкреонекрозе с выпотом в

брюшной полости, когда клинические проявления становятся

трудноразличимыми с симптомами острого холецистита, перфоративной язвы

желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита неясной природы и пр.

Диагностическая настороженность должна быть также у больных

панкреонекрозом с преобладанием экстраперитонеальных признаков

(энцефалопатия, острая почечная недостаточность и пр.). В целях

экспресс - диагностики основное значение принадлежит определению

амилазы в моче и / или крови, числа лейкоцитов в крови. С

дифференциально - диагностической целью могут быть предприняты

рентгенологические исследования, ЭКГ, консультации смежных

специалистов.

В течение первых часов пребывания больных в хирургическом

отделении необходимо решить следующие диагностические задачи:

подтвердить (установить) острый панкреатит, верифицировать его форму,

выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить

тяжесть течения (прогноз) заболевания. С целью ранней диагностики

острого панкреатита, особенно верификации его морфологических

разновидностей и установления ранних абдоминальных осложнений, должны

быть использованы инструментальные исследования (ультразвуковое

исследование поджелудочной железы и желчных путей, лапароскопия,

гастродуоденоскопия). Помимо высокой диагностической информативности

эти методы позволяют обеспечить билиарную декомпрессию путем наложения

микрохолецистостомы, папиллотомии, дренировать брюшную полость. Кроме

того, эти методы позволяют в динамике проводить оценку состояния

внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы и брюшной полости.

Адекватная оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом и

процесса в поджелудочной железе предполагает обязательное

рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ЭКГ,

определение ОЦК, ЦВД, сердечного выброса, гематокрита, газов и КЩС

крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, мочевины,

креатинина, кальция, сахара, альбумина.

Проведение перечисленных диагностических мероприятий, как

впрочем, и многочисленных методов интенсивной терапии требует

госпитализации больных преимущественно в специализированные лечебные

учреждения.

Все формы острого панкреатита подлежат преимущественно

консервативному лечению. Однако объем интенсивной терапии,

целесообразная продолжительность и критерии эффективности различны при

отдельных формах острого панкреатита.

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА осуществляется в хирургическом

отделении.

Консервативное лечение включает:

1. Устранение болевого синдрома (блокада круглой связки печени

0,25% раствором новокаина, введение спазмолитиков и анальгина 60% в/м

4 раза в сутки, при необходимости 2% раствора промедола 1 мл в/м 1-3

раза в сутки; в/в инфузия глюкозо - новокаиновой смеси 400 мл).

2. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе (голод,

аспирация желудочного содержимого, холод на живот, инъекции 0,1%

раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин не применяет у лиц

старше 60 лет).

3. Антигистаминные препараты и антиаллергические средства:

(пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по 1

мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в сутки

в/в).

4. Для улучшения кровообращения и обмена веществ в поджелудочной

железе: платифиллин 0,2% по 2 мл 4 раза в сутки, реополиглюкин в/в 400

мл, а также АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В.

5. В ряде случаев (высокая специфическая интоксикация) -

внутривенный форсированный диурез.

Оперативное лечение в остром периоде не показано. При наличии

желчнокаменной болезни через 1-2 месяца после купирования острого

процесса производится плановая операция на желчных путях.

Указанная терапия обеспечивает стихание основных клинических

симптомов и нормализацию лабораторных показателей обычно в первые

сутки. Напротив, выраженный болевой синдром, упорная рвота, мышечное

напряжение в эпигастральной области, сохранение значительной

амилазурии в процессе терапии, практически достоверно свидетельствуют

о панкреонекрозе. Ультразвуковое исследование позволяет оценить

динамику процесса в поджелудочной железе. При подозрении на

панкреонекроз необходима лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА должно проводиться в отделении реанимации

по принципам интенсивной терапии "критических состояний" с первых

часов поступления больного. Лечение включает: блокаду экзокринной

панкреатической секреции, выведение ферментов из организма,

инактивации панкреатических ферментов, профилактику гнойных осложнений

заболевания.

1. Блокада экзокринной функции поджелудочной железы: регионарное

введение в чревный ствол цитостатика 5-фторурацила из расчета 5 мг/кг

массы тела больного или в аорту (уровень IX-X грудного позвонка) - 10

мг/кг;

Или рибонуклеаза по 1-3 мг/кг массы в чревную артерию или

внутриаортально, внутривенно.

Цитостатик вводят через катетер, введенный в чревную артерию или

аорту по методике Сельдингера (всю суточную рассчитанную дозу

одномоментно, повторные введения зависят от ферментативной активности

панкреатических ферментов в крови или моче). При отсутствии условий

для регионарного внутриартериального или внутриаортального введения

препараты вводят внутривенно: 5-фторурацил из расчета 15 мг/кг массы

тела или вместо него применяют циклофосфан из расчета 3 мг/кг массы

тела внутримышечно. Нецелесообразно применять 5-фторурацил и другие

блокаторы секреции при развитии гнойных осложнений и нормальной

ферментативной активности поджелудочной железы.

2. Выведение ферментов из организма:

А) внутриартериальный форсированный диурез ("чревная перфузия")

осуществляется через катетер, введенный в аорту или чревный ствол.

Типичный вариант проведения форсированного диуреза состоит из 3

этапов:

1. "Водная нагрузка" растворами в объеме до 3-4 литров в сутки

(глюкозо - новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с инсулином, солевые

растворы, реополиглюкин и другие дезагреганты, лактосол). Контроль:

ОЦК, гематокрит, ЦВД, почасовой диурез.

2. Струйное введение маннитола из расчета 1,5 г/кг массы тела или

лазикс 2-4 мл с 2,4% раствором эуфиллина 20 мл.

3. Коррекция белково - электролитных и других нарушений путем

введения калия хлорида, натрия хлорида, панангина, плазмы, альбумина,

лактосола.

Обязательным компонентом "чревной перфузии" является введение

антибиотиков. В первые 3-5 дней оптимальным является введение до 2 г

канамицина. "Чревная перфузия" обеспечивает инфильтрацию

лекарственными препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию

водных секторов и "вымывание" токсических веществ из патологического

очага.

В отдельных случаях лечения панкреонекроза, при отсутствии

условий, допустимо применение внутривенного форсированного диуреза. У

больных 60 лет и старше часто возникает опасность декомпенсации

сердца, что заставляет ограничивать объем внутривенной инфузии.

"Чревная перфузия" лишена этих недостатков.

Б) Перитонеальный диализ. Показание - наличие геморрагического

или серозного выпота в брюшной полости, обнаруженного при

лапароскопии. Один из полихлорвиниловых дренажей с множественными

отверстиями укладывается при помощи дополнительного троакара в правый

через троакар после удаления оптики лапароскопа в верхний этаж брюшной

полости под печенью (дренаж - ороситель). По нему вводят одномоментно

быстрой струей 1-1,5 л диализата (0,5-0,75 л 0,9% раствора хлорида

натрия и такое же количество 0,25% раствора новокаина с добавлением в

последние порции 0,25-0,5 г канамицина). В течение суток проводят 4-6

таких сеансов. Продолжительность перитонеального диализа составляет

3-4 дня (в зависимости от количества экссудата).

В) С целью детоксикации может быть применена гемосорбция или

дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.

При билиарной гипертензии и желтухе показана лапароскопическая

холецистостомия, а при ущемленном камне Фатерова соска -

эндоскопическая папиллотомия.

Г) Антиферментная терапия. Инактивация панкреатических ферментов

осуществляется с помощью гордокса (до 500 тыс.), трасилола (до 200

тыс.), контрикала (до 70 тыс.) и др. Курс антиферментной терапии

составляет 5-7 дней. Основной путь их введения - внутривенный.

Д) Канюляция большого дуоденального соска позволяет провести

аспирацию содержимого холедоха и главного панкреатического протока. В

результате таких манипуляций удается восстановить отток желчи и

панкреатического сока.

Лечение панкреонекроза в первые 5-10 дней заболевания

консервативное. Оперативное вмешательство выполняется лишь по строгим

показаниям:

1. Невозможность уточнения лапароскопией диагноза острого

панкреатита и панкреатогенной природы имеющегося перитонита.

2. Некупирующаяся эндоскопическими методами желтуха.

Тактика при постнекротических осложнениях. К 6-8 дню от начала

заболевания при панкреонекрозе в большинстве случаев отчетливо

формируются клинические проявления постнекротических осложнений в виде

инфильтрата в эпигастрии, появления болей в левом реберно -

позвоночном углу, нарастающей гипертермии. Раннее выявление очагов

асептического или гнойного расплавления поджелудочной железы или

окружающих тканей обеспечивает динамическое ультразвуковое

исследование, рентгенологическое исследование брюшной полости с

контрастированием желудка, контроля лейкоцитарного индекса

интоксикации. При наличии околопанкреатического инфильтрата показана

антибиотикотерапия (в чревный ствол, внутриаортально, внутривенно),

внутривенный или внутриартериальный форсированный диурез, гемодилюция.

Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. Абсцесс поджелудочной

железы, сальниковой сумки, забрюшинная флегмона возникают у больных на

10-30 день. При диагностировании этих осложнений (клинические

проявления, лабораторные данные, данные УЗИ и компьютерной томографии)

показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование полости

абсцесса толстыми дренажами, удаление детрита и свободно лежащих

секвестров. Оперативный доступ - срединная лапаротомия, дополненная

разрезами в подреберьях и / или люмботомией для дренирования.

Марсупиализация сальниковой сумки приемлема только для

дренирования нагноившихся ложных кист. При дренировании помимо

тампонов необходимо использовать дренажи для постоянной длительной

активной аспирации.

После стихания острых явлений с целью диагностики причин

панкреатита проводятся следующие исследования:

1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной

кишки.

2. Внутривенная холеграфия.

3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

4. Гастродуоденоскопия.

5. Ретроградная панкреатохолангиография.

Данные клинического наблюдения и инструментального обследования

позволяют выделить 4 причины панкреатита:

1. Холепанкреатит (желчнокаменная болезнь).

2. Стеноз большого дуоденального соска (папиллопанкреатит).

3. Автономный панкреатит (изменения в паренхиме железы).

4. Хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденопанкреатит).

Операция у больных, перенесших панкреонекроз, отличается

многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и

послеоперационного ухода, а также значительными техническими

трудностями. Поэтому выполнение их оправдано, как правило, в

специализированных учреждениях или центрах, обладающих

соответствующими специалистами и необходимой материальной базой, через

2-3 месяца после ликвидации острых явлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ: странгуляционная (заворот, узлообразование,

ущемление), обтурационная (опухоль, инородные тела), смешанная

(инвагинация). По уровню (высокая - тонкокишечная и низкая -

толстокишечная). Спаечная кишечная непроходимость может протекать по

типу обтурационной (что наблюдается чаще) или странгуляционной.

Догоспитальный этап. Больные с клинической картиной кишечной

непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка

стула и газов) должны быть немедленно госпитализированы. Рекомендуется

введение спазмолитических средств, при наличии рвоты вводят зонд в

желудок и эвакуируют желудочное содержимое. Применение анальгетиков и

наркотиков противопоказано.

ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении проводятся: физикальное

обследование больного, включая вагинальное и ректальное исследование,

определение гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов, электролитов,

КЩС, группы крови и резус - фактора.

В обязательном порядке проводят рентгенологическое исследование:

рентгеноскопию грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование

брюшной полости в вертикальном, горизонтальном и боковых позициях. При

подозрении на толстокишечную непроходимость вопрос о проведении

ирригоскопии в срочном порядке решается совместно хирургом и

рентгенологом. В ряде случаев при толстокишечной непроходимости с

дифференциально - диагностической целью целесообразно проведение

колоноскопии. Для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной

непроходимости допустим рентгенологический контроль за продвижением

сульфата бария по кишечнику.

ЛЕЧЕНИЕ. В отделении больные с установленным, диагнозом кишечной

непроходимости в зависимости от тяжести состояния требуют

дифференцированного подхода к проведению коррегирующей терапии.

Консервативная терапия включает:

2. Сифонная клизма.

3. Коррекция водно - электролитных и белковых нарушений.

4. Медикаментозная стимуляция кишечника допускается только при

паралитической кишечной непроходимости (обычно послеоперационной).

Эффективность консервативных мероприятий оценивается клинически и

при необходимости повторным рентгенологическим исследованием брюшной

полости. Консервативная терапия при острой кишечной непроходимости не

должна затягиваться более 2 часов, при опухолевой непроходимости этот

срок может быть увеличен до 4-6 часов.

Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости

проводят под эндотрахеальным наркозом. За 30 минут до проведения

кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в 5%

растворе глюкозы и одномоментно шприцом антибиотик широкого спектра

действия (цефамизин, кефзол - 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).

Оперативным доступом при кишечной непроходимости является широкая

срединная лапаротомия.

Последовательность выполнения хирургических манипуляций по

вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:

1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

2. Проведения блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25%

раствора новокаина в количестве 120-150 мл.

3. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня

непроходимости и устранение ее причины.

При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных

тканей, отступив от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в

отводящем отделе - на 15-20 см. Завершают резекцию формированием

кишечного анастомоза по типу "конец в конец" или "бок в бок".

Во всех случаях тонкокишечной непроходимости операцию заканчивают

назоинтестинальной интубацией.

При опухолевой обтурации выбор метода зависит от стадии

заболевания и тяжести состояния больного.

Операции выполняются в неотложном, срочном или плановом порядке

(после разрешения явлений непроходимости). Последние имеют несомненные

преимущества в радикализме и сопровождаются наименьшей летальностью.

Поэтому целесообразны попытки разрешения непроходимости

консервативными способами (клизмы, эндоскопические пособия).

Неотложные операции (в первые 4-6 часов после поступления)

выполняют при полной неэффективности консервативных мероприятий.

Проводят кратковременную предоперационную подготовку, направленную на

дезинтоксикацию и стабилизацию гемодинамики.

При тяжелом общем состоянии больного проксимальнее опухоли

накладывают двухствольную кишечную стому, санируют и дренируют брюшную

полость. Если позволяет состояние больного, то следует стремиться к

удалению опухоли, но без первичного восстановления непрерывности

кишечника. Предпочтительным способом разгрузки кишечника при

непроходимости, вызванной опухолью слепой кишки, является наложение

временной полной илеостомы в виде хоботка (по методу Брука или

Торнбола). Такая илеостома может быть самостоятельной операцией (при

невозможности удаления опухоли в первый этап лечения) или является

заключительным моментом правосторонней гемиколэктомии.

Цекостома допустима при неотложных операциях по поводу

стенозирующей опухоли печеночного изгиба и проксимальной части

поперечной ободочной кишки.

При более дистальных локализациях опухоли всегда следует

накладывать концевую или двухствольную колостому с полным отключением

пассажа содержимого в дистальном направлении. Выполняют разгрузочную

петлевую колостому со шпорой, а при возможности удаления опухоли -

операцию типа Микулича или операцию Гартмана.

Второй этап оперативного лечения у больных с неудаленной

операбельной опухолью обычно предпринимают через 3-4 недели.

В остальных случаях (после удаления опухоли в первый этап)

восстановление непрерывности кишечника производят через 4-6 месяцев.

Срочные операции (в первые 2-3 суток с момента госпитализации)

производят после полного комплекса необходимых диагностических

исследований на фоне частичного разрешения непроходимости

консервативным путем. Основной целью оперативного лечения является

удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в

связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза.

Принципиально показаны те же типы операций, что и при неотложных

вмешательствах.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию

метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно -

сосудистых средств и антибиотиков.

2. Нормализация функции желудочно - кишечного тракта путем

активной декопрессии, кишечного лаважа, энтерального питания (с 3-4

суток) и средств, стимулирующих перистальтику кишечника.

3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней

(до восстановления моторики кишечника). В случаях спаечной болезни в

целях профилактики рецидива непроходимости в ближайшем

послеоперационном периоде интубация ("шинирование") может

осуществляться до двух недель.

4. Для борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3-х дней

продолжается введение метронидазола.

КЛАССИФИКАЦИЯ: местный перитонит, занимающий одну из девяти

анатомических областей брюшной полости и распространенный перитонит,

занимающий две и более анатомические области. Выделяют также

неотграниченные (диффузные) и отграниченные (абсцессы брюшной полости)

формы гнойного перитонита.

Догоспитальный этап. Больные с признаками перитонита любого

генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический

стационар. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано. В

зависимости от тяжести состояния больного и функциональных нарушений

органов и систем в период транспортировки проводят симптоматическую

терапию.

ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной должен быть обследован

в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, анализы крови и мочи,

электрокардиограмма). В экстренном порядке больной осматривается

ответственным дежурным хирургом и подается в операционную.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным патогенетическим средством лечения гнойного

перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. У больных,

находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, допустима

кратковременная предоперационная подготовка: введение назогастрального

зонда, 6% раствора гемодеза (100,0), 10% раствора реополиглюкина

(400,0), 3% раствора хлорида калия (50,0), 0,9% раствора хлорида

натрия (500,0). Полезно ввести капельно внутривенно 1 г антибиотика из

ряда цефалоспоринов.

Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита

предпочтительно выполнять под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным

оперативным доступом при распространенных формах перитонита является

срединная лапаротомия. Доступ должен быть достаточно широким для

выполнения радикальной операции, тщательного туалета и дренирования

брюшной полости.

Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном

вмешательстве по поводу распространенного перитонита следующий:

1. Срединная лапаротомия.

2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

3. Эвакуация экссудата.

4. Ревизия брюшной полости и ликвидация источника перитонита.

5. Тщательный туалет (отмывание) брюшной полости.

6. Введение назоинтестинального зонда.

7. Введение 100-150 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки.

8. Введение дренажей в брюшную полость.

9. Ушивание лапаротомной раны.

При выполнении этапа ликвидации источника распространенного

перитонита следует выбирать наиболее простые и надежные способы.

Туалет (отмывание) брюшной полости необходимо производить

большими количествами (от 5 до 15 л) жидкости: диоксидина,

хлоргексидина, изотонических солевых растворов с антибиотиками и др.

Применение сильных детергентов нежелательно.

Для декомпрессии кишечника в условиях перитонита необходимо

проведение назоинтестинального зонда.

При надежном удалении источника перитонита и серозно - гнойном

характере экссудата целесообразно закрытие брюшной полости наглухо с

введением 4-6 микроирригаторов для антибактериальной терапии в

послеоперационном периоде. При этом необходимо дренирование

нижележащих отделов брюшины 1-2 трубчатыми дренажами.

При тяжелом распространенном фибринозно - гнойном перитоните в

токсической и терминальных стадиях показано промывание (лаваж) брюшной

полости в послеоперационном периоде.

Открытый (лапаростомия) и полуоткрытый (многократная

релапаротомия) методы лечения должны применяться только при наиболее

тяжелых формах распространенного фибринозно - гнойного воспаления

брюшины в хирургических стационарах высокой квалификации,

располагающих соответствующими условиями для интенсивного ведения

больного.

Наложение подвесной энтеростомы в современных условиях должно

быть полностью оставлено.

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при

невозможности удаления источника перитонита или при отсутствии

уверенности в полном гемостазе.

Антибактериальная терапия распространенного перитонита должна

быть достаточно интенсивной, в среднем 0,05 г антибиотика на 1 кг веса

тела. Наиболее эффективными антибиотиками являются цефалоспорины.

Допустимо также применение аминогликозидов в сочетании с

полусинтетическими или нативными пенициллинами. При сочетанном

применении антибиотиков общая их доза не должна превышать количеств,

максимально допустимых фармакопеей.

Потребности больного в первые несколько суток послеоперационного

периода при распространенном перитоните составляют: белок - 180-200 г,

калий - 4 г, натрий - 6 г, энергоресурс - 2500 ккал. Исходя из этого

нужно строить программу компенсации метаболических нарушений при

распространенном перитоните. Главным образом компенсация

осуществляется путем инфузионной терапии через центральную вену. Со

2-3 дня послеоперационного периода целесообразно энтеральное зондовое

Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение - это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.

Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий - гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:

1. Клиническое прогнозирование.

2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.

3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.

4. Выбор тактики лечения.

5. Проведение лечебных мероприятий.

6. Анализ результатов лечения.

Цель клинического прогнозирования - как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений - для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей . Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.

Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни - это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни - это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни - это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:

Риск болезни Прогноз болезни

Причинам Болезнью Симптомы

Признание того, что анализ риска болезни - самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению". Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача - лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.

Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.

Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени - когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза - профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.

Иллюзия выигрыша во времени

Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование - это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.

*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование - обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение - лечение, направленное на устранение факторов риска.

Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.

Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.

Иллюзия улучшения прогноза

Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.

По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.

Выявляя факторы риска и оценивая их действие, важно знать о возможных трудностях - источниках ошибок:

I. Действие каждого фактора риска следует оценивать не только качественно, но и количественно: нужно определять относительный риск для каждого фактора.

2. Присутствие множественных факторов риска может многократно увеличить риск болезни. Иногда риск болезни резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска.

Относительный риск

Относительный риск болезни - это вероятность возникновения болезни в присутствии фактора риска, деленная на вероятность ее возникновения в отсутствие этого фактора. Если такой фактор риска тромбофлебита, как прием противозачаточных таблеток, увеличивает вероятность болезни в 10 раз по сравнению с вероятностью тромбофлебита у женщин, не принимающих противозачаточных таблеток, то относительный риск приема противозачаточных таблеток равен 10. Можно говорить об относительном риске, даже когда причинная связь данного фактора с данной болезнью остается недоказанной. Включение противозачаточных таблеток в число факторов риска тромбофлебита позволяет использовать величину относительного риска при принятии индивидуальных решений. Для женщины относительный риск, равный 10, означает: если вы - среднестатистическая женщина, то вероятность возникновения у вас тромбофлебита при приеме противозачаточных таблеток возрастет в 10 раз по сравнению с вероятностью этой болезни без них.

Однако для разных людей этот относительный риск может означать совсем разное. Скажем, относительный риск, равный 10, соответствует возрастанию вероятности болезни и с 0,001 % до 0,01 %, и в то же время - с 1 % до 10 %. Поэтому, давая совет по поводу применения противозачаточных средств, следует учитывать, что для 3? - летней женщины с артериальной гипертонией и тромбофлебитом в анамнезе десятикратное повышение риска последнего - отнюдь не то же самое, что для 20-летней женщины с неотягощенным анамнезом.

Множественные факторы риска

Когда у человека имеется два или более факторов риска одной болезни, следует оценить возможный характер их взаимодействия. Множественные факторы риска могут суммироваться, умножаться или действовать независимо . Один и тот же фактор риска, например курение, может по-разному взаимодействовать с другими факторами в разных ситуациях. Так, курение и вдыхание асбестовой пыли - факторы риска рака легких, причем относительный риск, создаваемый обоими факторами, представляет собой произведение относительного риска, создаваемого каждым из них: если относительный риск в результате продолжительного вдыхания асбестовой пыли равен 5, а в результате продолжительного курения - 10, то относительный риск, обусловленный обоими факторами вместе, составит 50. При таком характере взаимодействия устранение одного из факторов резко снизит риск рака легких. Наоборот, в отношении мезотелиомы плевры сочетание курения с вдыханием асбестовой пыли не повышает риска, связанного только с последним фактором.

В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.

Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.

Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза - предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных . Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.

Изучение большого числа больных с точно установленным диагнозом помогает выделить объективно оцениваемые прогностические факторы, на основе которых можно предсказывать исход болезни. Эти факторы используют для разделения больных на группы в соответствии со стадией или клинической формой болезни, затем изучают исходы болезней в разных группах, сравнивают исходы у больных, получавших лечение, с исходами естественного течения болезни. Однако в любой группе больных с одинаковым прогнозом всегда окажется несколько человек с относительно более благоприятным течением болезни. Индивидуальный прогноз зависит от самых разнообразных обстоятельств, причем многие из них мы только начинаем понимать. Прогноз у конкретного больного - очень трудная клиническая задача. Необходимая для этого информация не всегда выражается легко поддающимися измерению параметрами; на прогноз влияют, например, качество питания больного, степень его нетрудоспособности и утраты подвижности, поддержка со стороны семьи и воля к жизни. Одно из средств сопоставления индивидуального случая с групповым прогнозом - оценка тенденций и скорости изменения состояния больного. Для этого следует особо остановиться на таких понятиях, как тяжесть состояния и острота болезни. Это - разные, хотя часто и взаимосвязанные понятия. Тяжесть состояния больного подразумевает вероятность смерти или инвалидности. Острота болезни определяет непосредственную близость последствий. Давайте обсудим, что необходимо для их правильной оценки, и рассмотрим некоторые распространенные ошибки в определении краткосрочного клинического прогноза.

Тяжесть состояния больного

Иногда тяжесть состояния больного очевидна. Повышение артериального давления до 200/140 - артериальная гипертония, до 145/95 - тоже артериальная гипертония, но любому врачу ясна разница в степени тяжести этих двух состояний. Однако далеко не всегда тяжесть состояния больного так ясно выражается в абсолютных числах. Ошибки в определении тяжести состояния возникают в случаях, когда врача вводит в заблуждение:

Выраженность симптомов;

Тенденция изменения количественных показателей;

Завышенная оценка значимости лабораторных данных.

Врач может ошибаться в суждении о выраженности симптомов, поскольку часто об этом приходится судить по реакции больного. Люди, испытывающие одинаковую по интенсивности боль, выражают ее совершенно по-разному. Чтобы правильно интерпретировать реакцию на боль, нужно учитывать социальный и культурный статус больного. Часто об интенсивности боли легче судить, если попросить сравнить ее с прошлыми физическими страданиями, например с муками при рождении ребенка или сразу после операции. Некоторые из наиболее опасных для жизни состояний могут не сопровождаться сильной болью. С другой стороны, гораздо менее опасные состояния (например неосложненная мочекаменная болезнь) относятся к самым болезненным, и первая врачебная помощь при них часто сводится исключительно к облегчению боли. Ослабление боли при том, что другие симптомы сохраняются, иногда свидетельствует о развитии осложнений. В случае мочекаменной болезни спонтанное прекращение боли при сохраняющейся обструкции мочеточника означает переход болезни в более серьезную форму.

В ряде ситуаций ослабление боли бывает плохим прогностическим признаком: например, сразу после перфорации язвы желудка обычно наблюдается временное облегчение перед развитием перитонита.

Тяжесть состояния больного не следует оценивать исключительно по результатам лабораторно-инструментального обследования, т. е. ориентируясь только на то, насколько далеки показатели от нормы, и считая их нормализацию всегда хорошим знаком. Бывает, что нормализация показателей плохой прогностический признак: например, в терминальной стадии некроза печени повышенный ранее уровень печеночных ферментов в сыворотке крови становится низким из-за гибели гепатоцитов. В такой ситуации лучшими индикаторами тяжести состояния служат клинические симптомы. Не следует безоговорочно доверять результатам диагностических тестов, если они не соответствуют жалобам больного, анамнезу, и данным физикального исследования. Например, при тампонаде сердца, вызванной травмой, воспалительным процессом или перфорацией стенки желудочка, эхокардиографическое исследование может выявить лишь небольшой перикардиальный выпот . В такой ситуации неотложные лечебно-диагностические мероприятия должны быть основаны на клинической оценке тяжести состояния больного.

Иногда слабая выраженность симптомов мешает оценить всю тяжесть состояния больного. У врача, как и у больного, может возникнуть ложное впечатление о кратковременном недомогании. Так, кратковременные и нетяжелые приступы одышки могут служить проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, а кратковременная мышечная слабость - преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Острота болезни

Врачу нередко приходится оценивать остроту болезни еще до постановки точного клинического диагноза: оценка остроты болезни предшествует распознаванию самой болезни. Врач концентрирует внимание на тех симптомах, которые свидетельствуют о непосредственной угрозе для жизни больного. Неправильная оценка остроты болезни может стоить больному жизни, поскольку влечет за собой задержку в оказании неотложной помощи. К ошибкам, которые может совершить врач в экстренной ситуации, относятся:

Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению;

Назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер;

Тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей.

Стремление предварить неотложные лечебные мероприятия постановкой точного диагноза чревато самыми тяжелыми последствиями. Для большинства врачей очевидно, что при обильной рвоте кровью нужно сначала восполнить кровопотерю, а затем уже заняться поисками вызвавшей ее болезни. Менее очевидной может оказаться, например, необходимость немедленного измерения и коррекции внутричерепного давления при черепно-мозговой травме с последующим проведением всего остального комплекса исследований. Больным, доставленным в бессознательном состоянии, обычно назначают внутривенное введение глюкозы и антагонистов опиатов, даже если интоксикация наркотическими анальгетиками маловероятна. Многие состояния на первых этапах лечат одинаково вне зависимости от их этиологии. Острая кишечная непроходимость требует декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, лишь после этого нужно искать ее причину. Выраженную гиперкалиемию нужно быстро устранить, чем бы она ни была вызвана.

Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению может стоить больному жизни. Люди умирают не от отсутствия диагноза, а от нарушения жизнедеятельности органов и систем организма, поэтому в экстренной ситуации первоочередная задача врача - определить ближайший прогноз и на этой основе начать лечение.

Экстренные меры не обязательно предполагают немедленное устранение симптомов, в частности облегчение боли. Симптоматическое лечение - существенная часть общего процесса лечения, но иногда его начинают слишком рано, и это мешает получению информации, необходимой для принятия радикальных мер. Например, при синдроме острого живота больные часто настаивают на купировании боли с помощью наркотических анальгетиков, и врач идет им навстречу, еще не зная, понадобится ли хирургическое вмешательство. В результате симптоматика становится стертой, врач теряет настороженность и ему трудно принять правильное решение о необходимости срочной операции. Аналогичным образом, при боли в грудной клетке неясного происхождения нужно в первую очередь снять электрокардиограмму, подтвердить или исключить ишемию миокарда и только после этого дать больному нитроглицерин. Таким образом, к ошибкам следует отнести как задержку с лечением (из-за неправильной оценки остроты болезни), так и преждевременное устранение симптомов, хотя бы и с самыми лучшими намерениями. В экстренной ситуации перед врачами встает трудная задача - иногда нужно действовать очень решительно, еще до постановки диагноза, а иногда - не торопиться с устранением симптомов.

Даже очень острые болезни могут требовать не резкого вмешательства, а умеренного и постепенного. Многие патологические состояния сопровождаются компенсаторными реакциями , и потому быстрая их коррекция становится опасной. Так, слишком быстрое отогревание при глубокой гипотермии может привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Быстрая компенсация тяжелого длительного гипотиреоза чревата сердечной недостаточностью или неадекватной реакцией надпочечников. В других случаях отдельные системы органов не могут быстро приспособиться к резкому изменению условий жизнедеятельности. Слишком быстрое восстановление кислотно-щелочного равновесия при диабетическом кетоацидозе может привести к отеку мозга. Бывает даже, что лечение оказывается страшнее болезни: например, при гипокалиемии быстрое парентеральное введение калия не оставляет времени для его перехода в клетки и может вызвать нарушения сердечного ритма из-за преходящей циркуляторной гиперкалиемии.

Нередко, определив краткосрочный прогноз болезни, врач приходит к выводу, что имеется серьезная болезнь, но она не требует неотложного лечения. В этой широко распространенной ситуации полезно оценить скорость прогрессирования болезни у данного больного, - для многих болезней эта скорость практически постоянна. В этом случае наблюдение и тщательное измерение определенных параметров на протяжении довольно короткого периода времени позволяет с уверенностью сделать отдаленный индивидуальный прогноз. Речь идет о так называемых прогностических тестах. К ним относятся, например, функциональные легочные пробы в динамике при саркоидозе; периодическое определение содержания белка в суточной моче при болезнях почек; регулярное измерение внутриглазного давления при глаукоме.

Итак, клиническое прогнозирование, т. е. первый этап процесса лечения, требует от нас оценки риска болезни, а если она возникла, то прогноза ее развития. Для этого необходимы знания о естественном течении болезни, факторах риска и прогностических факторах; это - сведения статистического характера, основанные на наблюдениях за группами больных. Составляя индивидуальный прогноз, нужно сопоставить эти сведения с особенностями конкретного больного, тяжестью его состояния и остротой болезни. Правильная оценка тяжести состояния и остроты болезни позволяет предсказать ближайшие изменения в случае, если не проводить лечения. Для построения отдаленного индивидуального прогноза бывают очень полезны прогностические тесты.

В прошлом столетии роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. С тех пор в медицине произошли колоссальные изменения. Однако, как и прежде, врач должен знать как можно больше о естественном течении болезней, чтобы прогнозировать их возникновение и дальнейшее развитие. Искусство врача и сегодня, как во все времена, заключается в умении точно выбрать момент вмешательства или воздержаться от него, если такой необходимости нет. Предсказав развитие событий в отсутствие лечения, мы можем теперь оценить его достоинства и недостатки.

Когда врач оценил риск болезни у данного больного или, если тот уже болен, сформулировал индивидуальный прогноз, он должен спросить себя: можно ли улучшить положение? Во многих случаях патологический процесс затухает сам собой (самоизлечивающиеся болезни), и все, что необходимо, - это выбрать между простым наблюдением и непродолжительным симптоматическим лечением. Столкнувшись с серьезной болезнью и обдумывая, к какому методу лечения прибегнуть, врач должен обратиться к такой характеристике метода, как эффективность , поможет ли данный метод данному больному? Но это еще не все. От медика все чаще требуется ответ на вопрос о рентабельности выбранного лечебного метода.

Как оценить эффективность лечебного метода? Обычно мы полагаемся на рекомендации экспертов и выбираем метод, который считается наилучшим, - метод выбора. Откуда берутся эти рекомендации? Заключения об эффективности того или иного лечебного метода имеют два источника клинические испытания и врачебный опыт.

Общепризнанно, что для того, чтобы судить об эффективности того или иного лечебного метода нужны клинические испытания: хорошо спланированные, с использованием контрольных групп и групп больных с точно установленным диагнозом. Использование контрольных групп позволяет сравнивать действие изучаемого метода с плацебо или с традиционным лечением. Количество обследуемых должно быть таким, чтобы различия результатов в экспериментальной и контрольной группах были статистически достоверными, т. е. могли бы быть перенесены на генеральную совокупность, состоящую из всех людей, больных данной болезнью. Рандомизация, т. е. случайное зачисление испытуемых в экспериментальные и контрольные группы, позволяет делать допущение (по крайней мере в широкомасштабных испытаниях), что эти группы очень сходны между собой по составу больных.

Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится к экспериментальной группе, а кто - к контрольной. Такой Двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лечения, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие недостатки:

Отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;

Возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.

Неслучайный отбор больных

Отбор больных для клинических испытаний никогда не бывает абсолютно случайным . Обычно к исследованиям привлекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результатах лечения . Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность - это вероятность положительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность - в клинической практике.

Отдаленные результаты лечения

В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.

В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.

Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении .

Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.

Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще - рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта - обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.

Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач - это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, - он учит работать.

Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями .

Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: Исходя из моего опыта…, врач, видевший два случая, возражает: А вот в серии моих наблюдений…, тогда как врач, который видел три случая, заявляет: Это - обычный случай.

Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами:

Врач видит лишь выборочный контингент больных.

Врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.

Врач видит лишь выборочный контингент больных

Больные, которых мы лечим, в любом случае попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор больных искажает наш опыт, особенно если мы сталкиваемся с ограниченным числом случаев какой-либо болезни; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов. Cneufwiwaloisl, т. е. сужение круга своих интересов, - главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых тяжелых или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор больных, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, гастроэнтеролог может легко придти к выводу, что в целом у язвенной болезни плохой прогноз, поэтому при ней всегда оправдано агрессивное, потенциально опасное лечение.

Опыт способен вводить в заблуждение и врачей общей практики, поскольку большинство больных обращаются за помощью, лишь когда симптомы болезни становятся достаточно выраженными. Любому из нас, работавшему там, где не хватает врачей, приходилось слышать: Представляете, доктор, пока я до вас добрался, у меня все прошло!. То же справедливо и для хронических болезней: они то обостряются, то утихают. Если больной обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности лечения.

Врач длительно наблюдает лишь часть больных

Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:

Невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;

Результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;

Отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.

В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит элемент плацебо! суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма.

Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.

Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете - все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.

Великий врач XVIII века Геберден заметил, что новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса . Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения.

В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения - требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре.

Еще не так давно прогресс медицинской технологии был сопряжен с некоторой опасностью для больных. Коронарная ангиография сердца может осложниться мозговым инсультом или инфарктом миокарда. Биопсия печени и почек чревата кровотечением. Таким образом, несмотря на пользу этих методов в ряде ситуаций, у врачей были основания ограничивать их применение. Нынешние технические новинки от таких недостатков избавлены. Магнитно-резонансную томографию и эхокардиографию проводят, не только не вторгаясь в тело больного, но, как считается, даже не подвергая его опасности вредного облучения. Если бы не стоимость этих процедур, их назначение было бы оправдано почти любому больному при каждом посещении врача. Таким образом, мы сталкиваемся с новой реальностью: искушение воспользоваться тем или иным методом сдерживается не потенциальной опасностью для больного, а исключительно финансовыми соображениями .

Технологический прогресс стал одной из главных причин удорожания медицинских услуг, общая стоимость которых в США сейчас превышает 10 % валового национального продукта. Высокие расценки на медицинские услуги только начинают по-настоящему ощущаться. В прошлом новые методы лечения применялись во всех случаях, когда считалась доказанной их действенность. Другими словами, врачи чувствовали себя обязанными использовать любые средства, способные принести больному пользу. Часто они стремились испробовать не только все безусловно действенное, но и вообще все возможное в данной ситуации.

Работы по сравнению эффективности различных лечебных методов были редкостью. Напротив, предполагалось, что каждый врач посоветовавшись с тем или иным специалистом, сам взвесит плюсы и минусы альтернативных назначений, причем, как правило, не задумываясь об их стоимости.

Финансовая сторона дела была оставлена на усмотрение администрации клиники и экономистов. Однако сейчас эффективность все чаще сопоставляется с затратами. Теперь каждый врач должен хорошо разбираться в том, как оценить рентабельность лечения, т. е. соотношение его стоимости и эффективности, и знать, какие врачебные ошибки это может за собой повлечь.

Анализ рентабельности

Формальный анализ рентабельности позволяет соотнести результат с затратами на его достижение. В медицине сравнивают затраты на лечение в денежном выражении с ожидаемым успехом лечения, который измеряют длительностью сохраненной нормальной жизни. Сохраненная нормальная жизнь - экономический, а не бытовой термин. Один год сохраненной нормальной жизни - это один дополнительный год совершенно здоровой жизни одного среднестатистического человека, которому предполагается назначить данное лечение. Термин сохраненная нормальная жизнь предполагает введение поправки на качество жизни конкретного больного после проведенного лечения (смерть ноль, полное здоровье - единица). Длительность сохраненной нормальной жизни равна произведению этой поправки на предполагаемую дополнительную длительность жизни больного за счет проведенного лечения.

При расчете экономической эффективности делят чистую стоимость лечения (общая стоимость минус сумма, сэкономленная в результате предотвращения возможных осложнений) всех больных данной болезнью на суммарную длительность сохраненной нормальной жизни. Полученное число показывает, сколько надо потратить, чтобы среднестатастический больной прожил один дополнительный год нормальной жизни. Экономисты подсчитали, что некоторые из наиболее эффективных методов лечения, например гипотензивная терапия, обходятся меньше чем в 10 тыс. долларов США за год сохраненной нормальной жизни. В то же время многие рутинные процедуры обходятся в 10–15 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни. Стоимость новых методов лечения достигала в последнее время 25-100 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни и даже более. Оперируя понятием рентабельности лечения, врач должен четко сознавать, что после подсчета всех затрат еще предстоит решить, нужны ли они. Для ответа на этот вопрос, нужно разбираться в следующих понятиях: экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность.

Экономию затрат обеспечивает применение такого лечебного метода, который (по сравнению с другими) сокращает издержки на достижение того же или даже лучшего результата лечения. Наверное, каждый согласится, что меры по снижению стоимости лечения имеют смысл, идет ли речь о новых лечебных методах типа литотрипсии или о новых путях применения уже существующих методов, например, проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.

Рентабельность в отличие от экономии затрат может означать две совершенно разные вещи. Часто речь идет о том, что при сопоставлении затрат с пользой нового лечебного или диагностического метода дополнительная польза оправдывает дополнительные затраты. Говоря оправдывает затраты, обычно имеют в виду, что эти затраты в целом соответствуют таковым для обычных видов диагностики и лечения.

Однако под рентабельностью можно понимать и нечто иное. Иногда новый метод приносит меньше пользы, чем старый, но одновременно значительно снижает затраты. Для врача это различие очень важно. Теоретически оно означает, что анализ рентабельности можно использовать не только для решения вопроса, как улучшить лечение с минимальными затратами, но и как снизить затраты при минимальном ухудшении качества лечения. Таким образом, рентабельный и самый полезный для больного - не синонимы.

Приведенную рентабельность вычисляют путем сравнения в одинаковых условиях нескольких лечебных методов: один из методов оказывается дешевле прочих в пересчете на длительность сохраненной нормальной жизни. Важно, однако, понимать, что если один из методов - самый рентабельный для лечения данной болезни, это не исключает возможности использования и остальных методов. Например, сравнивая рентабельность коронарной ангиопластики с коронарным шунтированием или литотрипсии с хирургическим удалением камней, мы обнаружим, что у первых методов она выше, чем у вторых. Отсюда может следовать вывод о предпочтительности ангиопластики и литотрипсии в любой допускающей их применение ситуации. Однако бывают случаи, требующие сочетания методов, кажущихся альтернативными, или состояния, при которых хирургическое лечение настолько эффективнее, что оправдывает дополнительные затраты.

Американские врачи могут позволить себе не только выбирать лечебный метод, но и сочетать несколько методов, дополняя более эффективными те, что не принесли успеха. Таким образом, более высокая, чем у прочих, и даже максимальная рентабельность одного из методов отнюдь не должна приводить к забвению остальных.

Рентабельность на практике

Новые лечебно-диагностические методы и лекарственные препараты внедряют в практику после того, как их эффективность доказана в отношении конкретной болезни. Утверждение показаний к применению - часть официального процесса утверждения новых препаратов, а в последнее время и крупных новшеств медицинской технологии. Это входит в обязанность Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration - FDA). В рамках точно сформулированных, утвержденных показаний новое средство, как правило, оказывается значительно лучше старых. Несмотря на высокую стоимость оно может быть рентабельным - дополнительные затраты оправданы дополнительной пользой. Когда новое средство внедрено в практику, врачи, как правило, начинают расширять показания к его применению, распространяя их на все новые клинические ситуации. Здесь оно тоже может приносить пользу, но часто уже не дает серьезных преимуществ перед старыми. Более того, новое средство начинают использовать не вместо старых, а в дополнение к ним, и тогда оно просто ведет к бесполезному повышению затрат. Наконец, если речь идет о новой дорогостоящей технологии, то ее широкое применение нередко приводит к тому, что каждая клиника использует имеющееся у нее оборудование далеко не на сто процентов.

Когда лекарственный препарат или технология утверждены FDA, врачи имеют право применять их в целях, выходящих за рамки официальных показаний. В итоге расширение сферы применения новых средств наблюдается довольно часто. Обычно дополнительные показания к применению (например пропранолола при тиреотоксикозе или амитриптилина при периферической нейропатии) основаны на обширном опыте успешной клинической практики - просто изготовители не захотели тратиться на утверждение новых показаний со стороны FDA. Надо, однако, помнить, что препарат или технология, эффективные и одобренные в одних ситуациях, необязательно приносят пользу в других.

Аналогичным образом, если какое-либо средство лечения или диагностики зарекомендовало себя рентабельным при одних показаниях, из этого отнюдь не следует, что оно также рентабельно при расширении показаний или изменении методики лечения. Препарат или метод бывают рентабельными не вообще, а только при конкретных показаниях. Допустим, что литотрипсия оказалась рентабельной при лечении камней в почках размерами менее 2 см, когда ее использовали вместо оперативного лечения. Допустим далее, что ее будут применять для лечения всех больных, имеющих камни в почках размерами менее 2 см, причем сразу, как только камень обнаружен. В таком качестве литотрипсия не обязательно окажется рентабельной, т. е. оправдывающей затраты, поскольку в подавляющем большинстве случаев такие камни выходят спонтанно. Все это показывает, как важно для врача освоиться с терминами экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность . Только зная их, можно понять, почему высокая рентабельность иногда означает оправданное снижение эффективности, почему самое рентабельное лечение - не единственно применимое, почему рентабельность при одних показаниях не предполагает рентабельности в любой ситуации.

Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить }