Nodrošinājuma cirkulācija paduses artēriju nosiešanas laikā. Operācijas artērijās

OPERACIONĀLĀ ĶIRURĢIJA

LIMB

DARBĪBAS AR KUĢIEM

Arteriālo, venozo un limfātisko asinsvadu operācijas veido galveno mūsdienu ķirurģijas daļu un daudzos gadījumos ir orgānu saglabāšana. Tāpēc ikvienam ārstam un vēl jo vairāk ķirurgam iesācējam ir jābūt bruņotam ar zināšanām par asinsvadu topogrāfisko anatomiju un pamata ķirurģiskajām metodēm, kas kalpo asiņošanas apturēšanai un asins piegādes atjaunošanai.

Pašreizējo asinsvadu ķirurģijas attīstības stadiju raksturo plašas diagnostikas iespējas, pateicoties perfektai (selektīvai) angiogrāfijai ar asinsrites ātruma, tilpuma un oklūzijas līmeņa noteikšanu, ultraskaņas, radioizotopu un tomogrāfijas metožu izmantošanu. , kā arī attīstību dažāda veida un artēriju un vēnu protezēšanas un manevrēšanas metodes. Par lielu sasniegumu jāuzskata mikroķirurģijas attīstība, kas ļauj atjaunot asinsriti pat traukos ar diametru 0,5-3 mm.

Asinsvadu ķirurģijas vēsture sākas senos laikos. Ar nosaukumiem Antelus un Filagriuss(III-IV gs.) ir saistītas klasiskās asinsvadu aneirismu operāciju metodes. Ambroisa Pare 16. gadsimtā viņš bija pirmais, kas viscaur saistīja artērijas. 1719. gadā L. Geisters ierosināja izolētas artēriju un vēnu nosiešanas metodi, un 1793. g Dešāns izstrādāja speciālu adatu ligatūras turēšanai zem asinsvada, vēlāk saukta par adatu Dešāns. Pirmais ķirurgs, kurš sašuva asinsvadu sieniņu, bija sveiki(1759), un mūsdienu asinsvadu šuvju attīstība pieder francūzim A. Karels(1902).

KUĢU LĪNIJA

Pašreizējā ķirurģijas attīstības stadijā kā piespiedu operāciju var izmantot liela asinsvada nosiešanu, kas nereti liecina par ķirurga impotenci. Galvenās artērijas nosiešana pat salīdzinoši labvēlīgā vietā no blakuscirkulācijas attīstības viedokļa vienmēr ir bīstama, un to pavada nekroze vai, labākajā gadījumā, smags išēmisks sindroms, ko sauc par "sasaistīto asinsvadu slimību".

278 * TOPOGRĀFISKĀ ANATOMIJA UN OPERACIONĀLĀ ĶIRURĢIJA par- 4. nodaļa

Rīsi. 4-1. Visā artēriju nosiešanas griezumu shēma. 1 - kopējā miega artērija, 2, 3 - subklāvija artērija, 4 - paduses artērija, 5 - pleca artērija, 6 - radiālā artērija, 7 - elkoņa kaula artērija, 8 - gūžas artērija, 9.10 - augšstilba artērija, 11.12 - aizmugurējā un priekšējā stilba kaula artērijas. (No: Komarovs B.D.

Operatīvās piekļuves laikā kuģiem ir jāvadās pēc projekcijas līnijām (4-1. att.).

Atverot kuģa maksts, artērija tiek izolēta no pavadošajām vēnām. No spraugas puses starp vēnu un artēriju ar adatu De-Shana divas ligatūras (centrālās un perifērās) pēc kārtas tiek novestas zem vēnas 1,5-2 cm attālumā viena no otras (4-2. att.). Starp perifēro un centrālo saiti tiek šķērsots venozais trauks, atkāpjoties 0,5 cm no centrālās.

Sasienot lielu arteriālo stumbru, vispirms ar ķirurģisko mezglu sasien kuģa centrālo galu, pēc tam perifēro galu. Pēc tam 0,5 cm distāli no centra

Rīsi. 4-2. Visparīgie principi vēnu nosiešana.

Rīsi. 4-3. Lielo arteriālo asinsvadu nosiešanas ar šuvēm vispārīgie principi. Bultiņa norāda asins plūsmas virzienu, punktēta līnija - trauka krustošanās vietu.

tiek uzlikta pīrsinga ligatūra, lai izvairītos no iespējamās ligatūras izslīdēšanas izveidotās “vāles” dēļ (4-3. att.).

Pēc nosiešanas arteriālais stumbrs tiek šķērsots, lai pārtrauktu simpātisko nervu pāreju uz kuģa adventiciju, kas rada tā desimpātijas efektu. Šis manipu- | lācija rada Labāki apstākļi I nodrošinājuma aprites attīstībai.

Asinsrites atjaunošanas iespējas pa apļveida ceļiem pēc lielo artēriju pārsiešanas ir atkarīgas no to nosiešanas līmeņa; trauki un nodrošinājuma aprites attīstības pakāpe I. Nodrošinājuma cirkulācija - I tiek veikta galvenokārt I esošo anastomozu dēļ starp I dažādu artēriju stumbru zariem, savukārt I jaunizveidotās ķīlas sāk funkcionēt tikai pēc 60-70 dienām.

OPERĀCIJAS AR ARTĒRIJĀM

Starp artēriju slimībām, kas pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai, var izdalīt piecas galvenās grupas.

1. Malformācijas un anomālijas: pirmās aortas koarktācija, artērijas neslēgšana (botāls- es makšķerēšana) vads, kombinētas I sirds un asinsvadu malformācijas, asinsvadu audzēji (te-I mangiomas).

2. Aortoarterīts: slimība Takajasu, slimība Reino obliterējošs endarterīts, trombu angiīts (slimība Burger).

3. Ateroskleroze un tās sekas: išēmiska sirds slimība, išēmiska smadzeņu slimība, ekstremitāšu gangrēna, tromboze un artēriju aneirismas.

Operatīva ekstremitāšu operācija ♦ 279

4. Traumas: asinsvadu traumas, traumatiskas aneirismas.

5. Oklūzijas: akūta un hroniska, embolijas un trombozes.

PROJEKCIJAS LĪNIJAS

UN LIELO KUĢU IZKRĀŠANA

Brahiālās artērijas ekspozīcija un nosiešana (a. brachialis) uz pleca

Projekcijas līnija pleca artērijas eksponēšanai pleca garumā iet no paduses augšdaļas gar sulcus bicipitalis medialis līdz vidum attālumam starp pleca bicepsa muskuļa cīpslu un augšdelma kaula iekšējo epikondilu (4.-4. att.).

Rīsi. 4-4. Brahiālās artērijas projekcijas līnija.(No: Kalašņikovs R.N., Nedaškovskis E.V., Žuravļevs A.J. Praktisks ceļvedis operatīvai ķirurģijai anesteziologiem un reanimatologiem. - Arhangeļska, 1999.)

ģērbšanās a. brachialis jāveic zem atkāpšanās līmeņa no tā a. profunda brachi.Nodrošinājuma aprite attīstās starp zariem a. profunda brachii un a. collateralis ulnaris superior ar recidivējošiem radiālo un elkoņa kaula artēriju zariem (a. reccurens radialis un ulnaris).

Brahiālās artērijas ekspozīcija un nosiešana (a. brachialis) kubitālajā bedrē

Griezumu, lai atklātu pleca artēriju kubitālajā dobumā, veic projekcijas līnijas vidējā trešdaļā, kas novilkta no punkta, kas atrodas 2 cm virs iekšējā epikondila.

Rīsi. 4-5. Projekcijas līnija, lai atklātu pleca artēriju kubitālajā bedrē.

ka no pleca kaula, caur elkoņa līkuma vidu līdz apakšdelma ārējai malai (4.-5. att.).

Brahiālās artērijas nosiešana kubitālajā dobumā reti izraisa apakšdelma asinsrites traucējumus, jo anastomozes ir labi attīstītas starp brahiālās artērijas zariem un radiālo un elkoņa kaula artēriju recidivējošiem asinsvadiem, kas veidojas ap elkoņa locītavu. rete kubiskums.

Radiālās artērijas ekspozīcija (a. radialis)

Radiālās artērijas ekspozīcijas projekcijas līnija iet no pleca bicepsa muskuļa cīpslas mediālās malas vai kubitālās bedres vidus līdz radiālās artērijas pulsa punktam vai līdz punktam, kas atrodas 0,5 cm mediāli no stiloīda. rādiusa process (4.-6. att.).

Rīsi. 4-6. Projekcijas līnijas, lai atklātu apakšdelma radiālās un elkoņa kaula artērijas.(No: Elizarovskis S.I., Kalašņikovs R.N. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Elkoņa kaula artērijas ekspozīcija (a. ulnaris)

Elkoņa kaula artērijas projekcijas līnija iet no augšdelma kaula iekšējā epikondila līdz pisiform kaula ārējai malai (os pisiforme)(Skatīt 4-6 attēlu).

Ekspozīcija un pārsiešana augšstilba artērija (a. femoralis)

projekcijas līnija (līnija Kešatmiņa) iet no augšas uz leju, ārpuses uz iekšu no attāluma vidus starp augšējo priekšējo gūžas mugurkaulu (spina iliaca anterior superior) un kaunuma simfīze (kaunuma simfīze) augšstilba kaula adduktoram (tuberculum adductorium ossis femoris)(4.-7. att.).

Rīsi. 4-8. ligatūras uzlikšanas vietas izvēle uz popliteālās artērijas, popliteālās artērijas a-projekcijas līnija, popliteālās artērijas 6-zari. Gaiši apļi norāda uz vislabvēlīgākajām vietām stilba kaula priekšējo un aizmugurējo artēriju nosiešanai. Punktētā līnija norāda locītavas spraugu un nevēlamās nosiešanas vietas. 1 - augšstilba kaula artērija, 2 - lejupejoša dzimumlocekļa artērija, 3 - augšējā sānu dzimumlocekļa artērija, 4 - popliteālā artērija, 5 - augšējā mediālā ģenikulārā artērija, 6 - apakšējā sānu ģenikulārā artērija, 7 - priekšējā stilba kaula recidivējošā artērija, vidusa artērija 8 , 9 - priekšējā stilba kaula artērija, 10 - peroneālā artērija, 11 - aizmugurējā stilba kaula artērija. (No: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akūts galveno asinsvadu bojājums. - M., 1973.)

Asiņošanas apturēšanas veidi

Asiņošanas apturēšana ar ligatūru tika aprakstīta mūsu ēras sākumā. Celsus.

Rīsi. 4-7. Ciskas artērijas projekcijas līnija Kens. (No: Kalašņikovs PH., Nedaškovskis E.V., Žuravļevs A.Ya. Praktisks ceļvedis operatīvai ķirurģijai anesteziologiem un reanimatologiem. -Arhangeļska, 1999.)

Ģērbjoties a. femoralis ir jāatceras izbraukšanas līmenis a. profunda femoris, artērijas nosiešana jāveic distāli no tās izdalīšanās vietas. Nodrošinājuma cirkulācija augšstilba artērijas nosiešanas laikā tiek atjaunota caur anastomozēm starp a. glutea inferior un a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa un a. pudenda interna, a. obturatoria un a. circumflexa femoris medialis.

Popliteālās artērijas ekspozīcija un nosiešana (a. poplitea)

Projekcijas līniju var novilkt vertikāli caur popliteālās dobuma vidu, nedaudz atkāpjoties no viduslīnijas uz sāniem, lai netraumētu v. saphena parva(4.-8. att.).

Klasifikācija

Asiņošanas apturēšanas veidi ir sadalīti divās grupās: pagaidu un galīgie. Veidi, kā īslaicīgi apturēt asiņošanu

ietver ekstremitātes pacelšanu un maksimālu saliekšanu locītavā, spiedoša pārsēja uzlikšanu un ciešu brūces tamponādi. Mikuličs-Radeckis. Ja asiņošana pēc būtības ir arteriāla, varat piespiest asinsvadu virs traumas vietas uz noteiktiem anatomiskiem veidojumiem [piemēram, nospiežot ārējo miega artērija (a. carotis externa) uz VI kakla skriemeļa karotīdu tuberkulu; rīsi. 4-9].

Nelielu asiņošanu uz ekstremitātēm var apturēt, paceļot ekstremitāti, sasaiņojot brūci ar marles vai spiediena saiti. Lai īslaicīgi apturētu asiņošanu, ja nav lūzuma,

Operatīva ekstremitāšu operācija -O- 281

Rīsi. 4-9. Artēriju pirkstu nospiešanas vietas.(No: Komarovs BD. Neatliekamā ķirurģiskā palīdzība traumu gadījumos. - M., 1984.)

mainīt ekstremitāšu maksimālo izliekumu locītavā virs traumas vietas.

Pirkstu spiediens uz īsu laiku var apturēt asiņošanu, un to izmanto tikai ārkārtas gadījumos, pirms ievainotā trauka uzliek skavu.

Gumijas joslas uzlikšana tiek veikta virs vietas arteriāla asiņošana pārsvarā uz pleca vai gurniem. Lai izvairītos no nevajadzīgām traumām, uz ādas tiek uzklāts mīksts audums. Žņaugu uzliek tā, lai artēriju pulsācija zem tā uzlikšanas vietas apstātos. Pārāk vāja saspiešana ar žņaugu nesasniedz mērķi, pārāk cieša savilkšana ir bīstama, jo tiek saspiesti nervi un asinsvadi, kā rezultātā nākotnē var attīstīties paralīze vai ciest asinsvada intima, kas var novest asins recekļa un ekstremitāšu gangrēnas veidošanos. Žņaugu izmanto ne tikai asiņošanai, bet arī asins zuduma novēršanai operācijas laikā. Tomēr šo metodi nevajadzētu izmantot īslaicīgi

jauni notikumi gados vecākiem cilvēkiem ar izteiktu aterosklerozi un ar iekaisuma slimības(difūzs strutojošs process, limfangīts, anaerobā infekcija). Žņaugs tiek turēts uz ekstremitātes ne ilgāk kā 1-2 stundas Pēc žņauga uzlikšanas zem tā ceļiem tiek fiksēta zīmīte, kas norāda žņaugu uzlikšanas laiku.

Ja ir bojāti lieli trauki, ir grūti panākt īslaicīgu asiņošanas apturēšanu ar tamponādi vai pārsēju. Šādos gadījumos tiek izmantotas hemostatiskās skavas. Peana, Kočera jeb “ods”, ar kuru brūcē tiek satverts un pārsiets asiņojošs trauks vai uzlikts pārsējs uz skavas, kam seko pacienta nogādāšana ārstniecības iestādē, kur tiek veikta gala apstāšanās.

Tomēr, ņemot vērā pirkstu straujo nogurumu un neiespējamību dziļi nospiest artēriju stumbrus, labāk ir izmantot gumijas žņaugu, kas ierosināts 1873. gadā, lai īslaicīgi apturētu asiņošanu. Esmar-hom. Brūcē esošajam traukam ir iespējams arī uzlikt hemostatisko skavu.

Veidi, kā beidzot apturēt asiņošanu iedala mehāniskajos (hemostatisko skavu uzlikšana utt.), fiziskajā (piemēram, elektrokoagulācijas metode), ķīmiskajā (ūdeņraža peroksīda, vaska pastas izmantošana asiņošanas apturēšanai no diploiskām vēnām) un bioloģiskajā (hemostatiskā sūkļa, omentuma, utt.).

Operatīvās iejaukšanās uz lieliem kuģiem, kad tie ir bojāti, var iedalīt divās grupās. Pirmajā grupā ietilpst asinsvada nosiešanas metodes visā brūcē vai brūcē, otrajā grupā ir metodes traucētas asinsrites atjaunošanai, izmantojot asinsvadu šuvi un asinsvadu plastiku.

Kuģa nosiešana

Kuģa nosiešana brūcē. Procedūra tiek veikta ārkārtas gadījumos ar ievainojumiem vai šautām brūcēm (att. 4-10). Kuģa nosiešana brūcē ir visizplatītākā asiņošanas apturēšanas metode, tās mērķis ir aizvērt asinsvada lūmenu traumas vietā.

Kuģa nosiešana visā garumā. Kursa laikā artēriju sasien visbiežāk kā iepriekšēju darbību pirms orgāna vai ķermeņa daļas noņemšanas. Kuģa nosiešana

282 <■ TOPOGRĀFISKĀ ANATOMIJA UN OPERACIONĀLĀ ĶIRURĢIJA ♦ 4. nodaļa

mazkalibra kuģu iesiešanu dažkārt aizstāj ar to savīšanu.

Rīsi. 4-10. Shēma asiņošanas apturēšanai ar brūcē atstātu hemostatu ar papildus ciešu tamponādi līdzi Mikuļičs-Radecko-

mu.(No: Operatīvās ķirurģijas īss kurss ar topogrāfisko anatomiju / V. N. Ševkuņenko redakcijā. - L., 1947.)

visā garumā tie tiek ražoti proksimāli traumas vietai, lai samazinātu asins plūsmu uz bojāto orgāna vai ekstremitātes daļu. . Indikācijas

1. Kuģa nosiešanas neiespējamība brūcē ar smagiem audu bojājumiem.

2. Infekcijas procesa saasināšanās draudi manipulāciju rezultātā ar brūci.

3. Traumatiskas aneirismas klātbūtne.

4. Nepieciešamība pēc ekstremitātes amputācijas uz anaerobās infekcijas fona, kad žņaugu uzlikšana ir kontrindicēta.

5. Erozīvas asiņošanas draudi. operatīva piekļuve. Sasienot artēriju, ir iespējama tieša un apļveida piekļuve visā. Ar tiešu piekļuvi tiek izgriezti mīkstie audi gar projekcijas līnijām, apļveida ādas griezumi tiek veikti, atkāpjoties 1-2 cm no artērijas projekcijas līnijas.

Dažos gadījumos asinsvads tiek sasiets līdz galam, lai īslaicīgi izslēgtu asinsriti noteiktā apgabalā, kad gaidāms liels asins zudums (piemēram, noņemot sarkomu, augšstilbi tiek pārsieti a. iliacae ext.). Ligatūru uzliek uz operācijas laiku un pēc tam noņem.

Dažreiz parastās kuģa nosiešanas metodes vietā viņi izmanto tā saukto nepārtraukto šķeldojošo šuvi Heidenhains(skat. 6. nodaļu). Čipošana tiek izmantota, ja parastā nosiešana ir neuzticama noķertā trauka dziļuma vai ligatūras slīdēšanas draudu dēļ. Lai izvairītos no daudzu svešķermeņu atstāšanas brūcē iegremdējamu ligatūru veidā, atkārtoti

Asinsvadu šuve

Svarīgs priekšnoteikums asinsvadu ķirurgu attīstībai bija mācīšana N.I. Pirogovs par I ekstremitāšu asinsvadu novietojuma likumsakarībām attiecībā pret apkārtējiem audiem, kas iezīmētas darbā “Artēriju stumbru un fasciju ķirurģiskā anatomija” (1837).

I likums - visas galvenās artērijas ar konjunktīvu

operējošās vēnas un nervi ir ietverti | fascijas apvalki vai apvalki.

II likums - šo korpusu sienas veido man piederoša fascija, kas aptver blakus esošos muskuļus.

III likums - sadaļā, asinsvadu apvalkiem I ir trijstūra forma, pamatne tsh kas ir pagriezts uz āru. Maksts augšdaļa noteikti ir piestiprināta pie kaula "tieši vai netieši". Asinsvadu-Sh atrašanās vietas modeļi

ekstremitāšu nervu kūļi nosaka nepieciešamību pēc operatīvas piekļuves tiem kā vadlīnijas griezumam, lai izvēlētos konkrēta muskuļa malu, kas veido vienu no starpmuskuļu spraugas malām. Lai labāk orientētos gan operāciju laikā uz traukiem, gan sagatavošanās laikā, jāatceras asinsvadu projekcijas līnijas. Lielo artēriju stumbru nosiešana bieži izraisa smagus asinsrites traucējumus, kas beidzas ar ekstremitāšu gangrēnu. Tāpēc jau ilgu laiku ķirurgi ir centušies izstrādāt operācijas, kas ļauj atjaunot asinsrites nepārtrauktību bojātā artērijā.

Izstrādātas sānu un apļveida asinsvadu šuves (4.-11. att.). Sānu šuvi izmanto parietālām brūcēm, bet apļveida - pilnai anatomiskajai | kuģa pārtraukums.

Asinsvadu šuvju stadijas

1. Kuģa mobilizācija.

2. Mīksto audu, asinsvadu, nervu, kaulu pārskatīšana un brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana.

3. Kuģa galu sagatavošana šūšanai (kuģu galiem tiek uzlikti gumijas žņaugi vai asinsvadu skavas).

4. Tiešā šuve.

Rīsi. 4-11. Asinsvadu traumu ārstēšanas metodes, a-

sānu šuve, 6 - artērijas bojātā posma rezekcija, c - apļveida šuve, d - artērijas protēze. (No: Sirds un asinsvadu ārkārtas ķirurģija / M. E. De-Bakey, B. V. Petrovskis redakcijā. - M.,

5. Asins plūsmas uzsākšana caur trauku, šuves hermētiskuma un trauka caurlaidības pārbaude. Pamatprasības asinsvadu šuvēm

1. Kuģu sašūtajiem galiem ir jāsaskaras gar šuvju līniju ar to gludo iekšējo virsmu (endotēliju).

2. Asinsvadu šuves uzlikšana jāveic, nesabojājot sašūto asinsvadu endotēlija.

3. Bojātā trauka malu savienojumam jābūt ar minimālu tā lūmena sašaurināšanos.

4. Asinsvadu sieniņu absolūtās hermētiskuma radīšana.

5. Asins recekļu veidošanās novēršana: materiāls, ko izmanto asinsvadu sašūšanai, nedrīkst atrasties lūmenā un nonākt saskarē ar asinīm.

Svarīgs nosacījums ir pietiekama kuģa mobilizācija, rūpīga ķirurģiskā lauka asiņošana ar īslaicīgu kuģa proksimālās un distālās daļas saspiešanu. Šuve tiek uzklāta, izmantojot īpašus instrumentus un atraumatiskās adatas, kuras

Operatīva ekstremitāšu operācija -O- 283

nodrošina minimālu asinsvadu sieniņas traumu, īpaši tās iekšējo apvalku (intimu).

Asinsvadu šuves uzlikšanas laikā kuģu iekšējās membrānas ir piestiprinātas viena otrai. Lūmenā nedrīkst būt šuvju materiāli, ne arī vidējā vai ārējā apvalka daļas, jo tie var izraisīt trombozi. Kuģa sašūtos galus mazgā ar heparīnu un periodiski samitrina. Izvairieties no asiņu nokļūšanas uz šuvju materiāla.

Atšķirībā no artērijas šuves, atsevišķu šuvju savilkšanas laikā venozo šuvi uzliek ar mazāku vītnes spriegojumu. Vēnas šuvē tiek izmantotas retākas šuves (aptuveni ar 2 mm intervālu). Jo biezākas ir trauka sienas, jo retākas šuves var nodrošināt trauka hermētiskumu.

Caur visiem asinsvada sienas slāņiem tiek uzklāta šuve. Kuģu sašūtajiem galiem ir jāsaskaras gar šuvju līniju ar to iekšējo apvalku. Adatu injicē aptuveni 1 mm attālumā no trauka malas, šuves šuves novieto 1-2 mm attālumā vienu no otras. Ar patoloģiski izmainītām sienām tiek novērota šuvju izvirduma tendence, un tāpēc, šujot liela diametra traukus, šuvē tiek uztverts vairāk audu un tiek palielināts attālums starp atsevišķām šuvēm. Asinsvadu šuvei jābūt hermētiskai gan gar trauka sieniņu saskares līniju, gan vietās, kur iet pavedieni. To nodrošina pietiekama šuvju savilkšana. Šūšanas laikā asistents pastāvīgi uztur pavedienu nospriegojumā. Hermētiskuma kontrole tiek veikta pēc šūšanas, noņemot distālo skavu. Ja nav nozīmīgas asiņošanas, centrālā skava tiek noņemta un uz trauka vairākas minūtes tiek uzklāts tampons, kas samitrināts ar siltu fizioloģisko šķīdumu, lai apturētu asiņošanu gar šuvju līniju.

Trombozes profilakse asinsvadā tā pagaidu saspiešanas laikā ir lokāla heparīna ievadīšana asinsvada adduktīvajos un eferentajos segmentos vai vispārējā asinsritē, vēnā 5-10 minūtes pirms asinsvada saspiešanas. Ilgstoši nospiežot asinsvadu, pirms pēdējo šuvju uzlikšanas ieteicams nedaudz atvērt distālās un proksimālās skavas, lai izvadītu gaisu.

284 ♦ TOPOGRĀFISKĀ ANATOMIJA UN OPERACIONĀLĀ ĶIRURĢIJA « 4. nodaļa

iespējami izveidoti asins recekļi. Pēc sašūšanas un artērijas atbrīvošanas no skavām vai žņaugiem, jāpārliecinās, vai ir asinsvada perifērās daļas pulsācija. Asinsvadu šuvju klasifikācija. ATŠobrīd ir zināmas vairāk nekā 60 manuālās asinsvadu šuves modifikācijas. Tos var iedalīt četrās grupās.

I grupa - visplašāk izmantotā

savītas šuves Karela, Morozova un utt.; anastomozi starp kuģu segmentiem izveido ar nepārtrauktu šuvi.

II grupa - versijas šuves; Nepārtraukta matrača šuve nodrošina labāku intīmo kontaktu.

III grupa - ierosinātas invaginētas šuves Mērfijs 1897. gadā

IV grupa - dažādi veidi, kā nostiprināt anastomozes ar absorbējamām protēzēm.

Asinsvadu šuve Kerela. Pēc kuģa proksimālās un distālās daļas mobilizācijas un izslēgšanas no asins plūsmas ar speciālu skavu palīdzību pēdējo abus galus izšūt cauri visiem slāņiem ar trim vadošajiem šuvju turētājiem, kas atrodas vienādā attālumā viens no otra. Uzliekot asinsvadu šuvi, noturošās šuves tiek izstieptas tā, lai saskares līnijai starp asinsvadu galiem būtu trīsstūra forma. Intervālos starp fiksētajām šuvēm blakus esošās kuģa malas ir sašūtas kopā

Rīsi. 4-12. Asinsvadu šuvju tehnika Kerela. a - malas un nepārtraukta vīšanas šuve, c - perifēro asinsvadu aneirismu trauka šūšana. - M., 1970.)

savīta nepārtraukta šuve. Nepārtrauktas šuves šuves tiek veiktas 1 mm attālumā viena no otras cauri visiem slāņiem, nedaudz satverot trauka malas visā apkārtmērā, lai pēc šuvju pievilkšanas pavedieni neizvirzītos tā lūmenā. (Zīm. 4-12).

Šuve Kerela ir daži trūkumi.

Šuve pārklāj trauku ar vītni nelokāma gredzena formā.

Bieži vien pavedieni izvirzās kuģa lūmenā.

Šuve ne vienmēr nodrošina pilnīgu blīvējumu

precizitāte.

Piedāvājums karela, neapšaubāmi spēlēja nozīmīgu lomu asinsvadu ķirurģijas attīstībā, lai gan asinsvadu šuvju ieviešana klīniskajā praksē nenotika daudzus gadus, jo ķirurgiem tajā laikā nebija līdzekļu, lai apkarotu pēcoperācijas trombozi. Antikoagulanti parādījās tikai 30 gadus pēc pirmās publikācijas. Kerela.

Asinsvadu šuve Morozova. Uzliekot pirmo asinsvadu šuvi, trīs piedāvāto vietā tiek izmantotas divas dermas šuves Kerela. I Kuģa galus savieno divas mezglu šuves - I ar turētājiem, kas uzlikti pretējās pusēs. Starp uzliktajām šuvēm I tiek uzklāta nepārtraukta vīšanas šuve, un šuvju pavediens pastāvīgi jāsaglabā nospriegojumā, lai tas darbotos kā trešā fiksējošā šuve, palielinot trauka gaismu.

tsa tiek savesti kopā ar trīs šuvju turētājiem, b - šūšana kopā ar savām vīlēm. (No: Ķirurģija

Asinsvadu šuve Henkins.Ļoti reti starp šuvju turētājiem tiek uzliktas starpposma pārtrauktas šuves. Pēc tam šuvju līniju aptin ar piedurkni, kas izgriezta no autovēnas sienas. Uzmava ir piešūta pie trauka aiz adventīcijas ar trim šuvēm virs un trīs apakšā. Šī modifikācija samazina starpposma šuvju skaitu un tādējādi samazina trombu veidošanās un vazokonstrikcijas iespējamību.

Asinsvadu šuve Sapožņikovs. Pēc bojātās artērijas centrālās un perifērās daļas izgriešanas (ar defektu ne vairāk kā 4 cm) tās vadošais gals tiek mobilizēts. Uz galiem, kas nogriezti ar asmeni gar sānu virsmām, asas šķēres izdara apmēram 2 mm garus iegriezumus, lai visi slāņi tiktu sagriezti vienā līmenī. Tas dod iespēju pagriezt kuģa sienu aproces formā. Centrālajos un perifērajos galos izveidotās aproces ir saliktas kopā un cauri visiem slāņiem cauršūtas ar nepārtrauktu šuvi.

Tādējādi pēc sašūšanas trauka segmentu iekšējais apvalks ir ciešā saskarē, nodrošinot asinsvadu šuves blīvējumu. Šīs modifikācijas priekšrocība ir tāda, ka kuģa lūmenis anastomozes vietā ir plašāks nekā pievienojošie un ievelkošie segmenti. Tas rada labus apstākļus asinsritei, īpaši pirmajās dienās, kad pēcoperācijas tūska sašaurina kuģa lūmenu.

Asinsvadu šuvePoļiancevs.Šuvju turētāji tiek uzklāti U-veida šuvju veidā, pagriežot kuģa iekšējo sienu uz āru. Pēc uzlikto šuvju izstiepšanas tiek izmantota nepārtraukta nepārtraukta šuve.

Asinsvadu šuveJeboli Gross. Eversion U formas šuvi var izgatavot ar pārtrauktām un matrača šuvēm, kā arī ar vienlaidu matrača šuvi.

Eversijas asinsvadu šuves. Eversijas šuves atbilst arī asinsvadu šuvju pamatprasībām (att. 4-13).

Lai sašūtu kuģa proksimālā un distālā gala aizmugurējo sienu, vispirms stūrī tiek uzklāta pārtraukta matrača šuve, nepievelkot šuves. Tikai pēc visas aizmugures sienas noplaiksnīšanas trauka galus saliek kopā, vienlaikus velkot vītnes, un tādējādi tiek panākta šuves līnijas necaurlaidība. Sasien pirmo mezgloto šuvi. Viņš ir piesiets līdz galam

Operatīva ekstremitāšu operācija ♦ 285

Rīsi. 4-13. Eversion matrača asinsvadu šuvju uzlikšanas metode.(No: Petrovskis B.V., Milanovs O.B.

nepārtraukta šuve. Asinsvadu brūces otrais stūris ir uzšūts ar citu pārtrauktu matrača šuvi, ar kuru tiek savienots nepārtrauktas šuves vītnes gals. Priekšējā siena ir sašūta ar vienu nepārtrauktu matrača šuvi. Matrača šuvei ir daži trūkumi.

1. Var izraisīt anastomozes zonas sašaurināšanos.

2. Novērš artērijas augšanu un paplašināšanos.

Citas asinsvadu šuves

Ja asinsvada brūces ir nepilnīgas, īpaši savārstītas, varat izmantot U-veida vai cilpas formas šuvi, pēc tam pastiprinot to ar dažām mezglu šuvēm.

Ar gareniskām lineārām vai nelielām perforētām brūcēm var pielietot vairākas pārtrauktas šuves. Rezultātā iegūtais lūmena sašaurinājums pēc tam izlīdzinās, ja tas nesasniedz pārāk lielus grādus un nepārsniedz 2/3 no trauka diametra.

Ar nelielām sānu brūcēm, īpaši vēnām, var aprobežoties ar parietālās saites uzlikšanu.

Ja arteriālās sienas sānu defekta izmērs ir tik liels, ka, uzliekot iepriekš aprakstīto lineāro šuvi, var rasties pārmērīga lūmena sašaurināšanās, defektu var aizvērt ar plāksteri no tuvējās vēnas sienas, atloku kas tiek piešūta pie artērijas sienas ar biežu pārtrauktu vai nepārtrauktu šuvi. Ar pilnu anatomisko

286 <■ TOPOGRĀFISKĀ ANATOMIJA UN OPERACIONĀLĀ ĶIRURĢIJA o 4.nodaļa

kuģa pārtraukums un neiespējamība samazināt tā galus bez sasprindzinājuma, vēnas daļa tiek pārstādīta defekta vietā. Plastmasai parasti izmanto saphenous vēnu. Vēna ir jāapgriež un ar perifēro galu jāiešūt artērijas centrālajā galā, lai vārsti netraucētu asinsritei. Pēc tam vēnas siena funkcionāli transformējas un pēc histoloģiskas izmeklēšanas atgādina artērijas sieniņu.

Uzliekot jebkādas šuves, kuģa galiem jāsaskaras bez sasprindzinājuma. Lai to izdarītu, asinsvada izgriešana jāveic taupīgi, un ekstremitātēm jāpiešķir pozīcija, kurā galu saplūšana būtu maksimāla (piemēram, locīšana ceļa locītavā, šujot popliteālo artēriju). Ir jānodrošina, lai palīgs pareizi un vienmērīgi izstieptu stiprinājuma diegu galus, pretējā gadījumā pretējā siena var nokļūt šuvē. Asinsvadu šuve tiek uzklāta tikai ar nosacījumu, ka brūce ir pilnībā ķirurģiska. Ja ir iespējama brūces strutošana, asinsvadu šuvju uzlikšana ir kontrindicēta.

KUĢU BEZŠUVES SAVIENOŠANAS METODES

Šīs metodes ietver konstrukciju izmantošanu ārpus kuģa (piemēram, gredzenu Doņecka), plkst

ar kuras palīdzību viens trauka gals tiek invaginēts otrā ar trauka sieniņu fiksāciju pie cieta ārējā rāmja.

INVEGINĀCIJAS ASINSVADU ŠŪVE

Gredzeni Doņecka

Viena no labi zināmajām versijas šuves modifikācijām, kas ļauj izvairīties no anastomozes sašaurināšanās, ir trauka savienošana ar metāla gredzeniem. Doņecka(1957) dažāda kalibra, ar speciālām smailēm uz malas.

Tehnika. Kuģa centrālais gals tiek ievietots gredzena lūmenā un ar pinceti izgriezts aproces veidā, lai tā malas būtu caurdurtas ar tapas. Pēc tam trauka centrālais gals, kas uzvilkts uz gredzena, tiek ievietots trauka perifērā gala lūmenā, pēdējā sienas arī tiek uzliktas uz tapas ar pinceti (Zīm. 4-14).

Invaginācijas šuve Mērfijs

Invaginācijas šuves būtība saskaņā ar metodi Mērfijs sastāv no tā, ka uz apgrieztā kuģa centrālā gala tiek uzlikts kuģa perifērais segments, kā rezultātā notiek ciešs kuģa iekšējo apvalku kontakts, nodrošinot

Rīsi. 4-14. Kuģa sašūšana ar gredzeniem Doņecka, a - gredzens, b - nošūšana no gala līdz galam, c - nošūšana no gala līdz vienai pusei, d - nošūšana no vienas puses uz otru. (No: Petrovskis B.V., Milanovs O.B. Perifēro asinsvadu aneirismu ķirurģija. - M., 1970.)

Operatīva ekstremitāšu operācija ♦ 287

anastomozes hermētiskumu un izslēdzot diegu izeju trauka lūmenā. Invaginācijas metode ir visērtākā gadījumos, kad nepieciešams sašūt dažāda kalibra artērijas un kad artērijas centrālā segmenta diametrs ir mazāks par perifēro.

Nelabvēlīgs augšējo ekstremitāšu artēriju stumbra nosiešanas līmenis ir paduses artērijas pēdējā daļa pēc zemlāpstiņas artērijas atkāpšanās un brahiālās artērijas sākotnējā daļa pirms dziļās pleca artērijas atkāpšanās (2).

Paduses artērijas nosiešana virs apakšlāpstiņas un pleca artērijas sākuma līmeņa (1), kā arī zem pleca dziļās artērijas un augšējās kolaterālās elkoņa kaula artērijas (4) ir droša un to nepavada akūtas ekstremitāšu išēmijas attīstība. Brahiālās artērijas nosiešanas līmenis zem pleca dziļās artērijas sākuma (3) ir pieņemams, taču tas ir mazāk drošs nekā ceturtais līmenis. Jebkuras citas rokas galvenās artērijas izolēta nosiešana, kā likums, neapdraud asinsrites dekompensācijas attīstību augšējās ekstremitātes distālajās daļās.

Apakšējā ekstremitātē izteikti išēmiski traucējumi visticamāk ir tad, kad augšstilba artērija ir sasieta virs dziļās augšstilba artērijas sākuma (1) un popliteālās artērijas visā tās garumā (4). Ciskas artērijas nosiešana augšstilba trijstūra virsotnē zem dziļās augšstilba artērijas sākuma vietas (2) un segmenta vidējā trešdaļā (3) ir droša un pieņemama arteriālā stumbra traumām. Jebkuras kājas un pēdas galvenās artērijas izolēta nosiešana parasti neapdraud smagu išēmisku komplikāciju attīstību.

Ievainotajiem ar nekompensētu ekstremitāšu išēmiju, ja galīgā atveseļošanās nav iespējama, jāveic pagaidu asinsvadu protezēšana. Ar kompensētu išēmiju īslaicīga asinsvadu protēze ir kontrindicēta, jo šīs metodes lietošanu var pavadīt komplikācijas. Ja operācijas laikā ir venozās hipertensijas pazīmes, kas biežāk novērojamas apakšējo ekstremitāšu lielo vēnu stumbra traumu gadījumā, pagaidu protezēšana ir indicēta ne tikai artērijām, bet arī vēnām. Veicot pagaidu asinsvadu protezēšanu, nepieciešams arī veikt distālās ekstremitāšu segmenta subkutānu fasciotomiju un imobilizēt. Sistoliskais asinsspiediens jāuztur līmenī, kas nav zemāks par 100-120 mm Hg. Tiek ievadīti spazmolītiskie līdzekļi, prettrombocītu līdzekļi, reoloģiskās darbības asins aizstājēji (reopoligliukīns, reoglumans).

Pagaidu asinsvadu protēžu tehnika divpakāpju ārstēšanai:

1. Artēriju izolē, tai uzliek asinsvadu skavas (to neesamības gadījumā gumijas žņaugu), artērijas galus atbrīvo no liekā adventīcija, tos neizgriežot un nesakārtojot.

2. Paņemiet silikona vai PVC cauruli, kas atbilst bojātā trauka diametram, un nogrieziet tai atbilstošo daļu. Caurules segmenta garums tiek iestatīts atbilstoši artērijas defekta izmēram, pievienojot vēl 3-4 cm ievietošanai artērijas lūmenā (apmēram 1-2 cm katrā galā). Mēģeni ievieto fizioloģiskā nātrija hlorīda šķīdumā ar heparīnu (pievieno 2500 SV heparīna uz 200 ml šķīduma).

3. Viņi ir pārliecināti par artērijas distālā gala caurlaidību un ievieto tajā pagaidu protēzi, kurai nepieciešams izstiept trauka sienas ar divām plānām skavām. Ja ievadīšana ir grūta, nepiespiediet to (iekšējā apvalka atdalīšanās risks!), Bet nogrieziet protēzes galu slīpi, kas ievērojami atvieglos tās ievadīšanu; artērijā ar divām ligatūrām tiek fiksēta pagaidu protēze.

4. Pārbaudot protēzes retrogrādo pildījumu ar asinīm, vēlreiz saspiediet artēriju. Skavas nevar piestiprināt pašai protēzei. Pēc tam pagaidu protēzi mazgā ar sāls šķīdumu ar heparīnu, protēzi ievieto artērijas centrālajā (proksimālajā) galā un fiksē ar vienu ligatūru. Skavas vispirms tiek atslābinātas artērijas perifērijā, pēc tam centrālajā galā, pārliecinoties, ka caur pagaidu protēzi ir laba asins plūsma. Otrā ligatūra tiek uzlikta artērijas proksimālajā galā ap cauruli, iekšējās ligatūras tiek savienotas no abiem protēzes galiem un izvestas brūcē. Virs pagaidu protēzes muskuļi tiek sašūti ar retām šuvēm, āda nav šūta.

5. Atkārtotas iejaukšanās laikā pagaidu protēze tiek izgriezta kopā ar abu artērijas galu segmentiem protēzes ieviešanas laikā.

Lietojot pagaidu protezēšanu, ievainotie pēc izņemšanas no šoka ir steidzami jāevakuē, vēlams pa gaisu, uz specializētu nodaļu.

Specializētā medicīniskā aprūpe. Izšķir šādas ievainoto grupas:

1) Ievainots ar īslaicīgi apturētu vai pašapturētu primāro asiņošanu, kurā asinsvadi netika atjaunoti kvalificētas aprūpes stadijā.

2) Ievainots ar sekundāru asiņošanu.

3) Ievainots ar pulsējošām hematomām un aneirismām.

4) Ievainots ar mirušām ekstremitātēm.

5) Ievainots ar atjaunotiem vai pārsietiem traukiem.

Pirmkārt, ievainotie tiek operēti ar asiņošanu, ar pagaidu artēriju protēzēm, kā arī pēc neveiksmīgas asinsvadu atjaunošanas vai nosiešanas ar pieaugošas ekstremitāšu išēmijas simptomiem. Atjaunojošās operācijas uz asinsvadiem ir kontrindicētas ievainoto vispārējā smagā stāvoklī, attīstoties brūces infekcijai, staru slimības pīķa periodā. Ievainotie ar aneirismu un arteriovenozām fistulām ar sadzijušu brūci, ar hronisku arteriālu un venozu mazspēju tiek nosūtīti uz asinsvadu centriem.

Asinsvadu traumu operāciju var veikt vispārējā un vietējā anestēzijā. Izmantojot elastīgo hemostatisko žņaugu, lai novērstu intraoperatīvu asiņošanu, asinsvadi tiek nekavējoties pakļauti ar plašu tipisku piekļuvi neatkarīgi no brūces kanāla gaitas un tiem iegriezumiem, kas tiks veikti brūces ķirurģiskai ārstēšanai. Ja žņaugs netiek izmantots, artērija ir jāatsedz vispirms virs brūces. Virs artērijas uzliek gumijas žņaugu. Dariet to pašu ar artēriju, kas atrodas tālāk no brūces. Tikai pēc tam trauki tiek pakļauti brūces līmenī.

Kuģa atjaunošana tiek veikta, uzliekot sānu vai apļveida šuvi. Sānu šuvi vēlams uzlikt šķērseniskām brūcēm, kas veido ne vairāk kā pusi no trauka apkārtmēra, un gareniskām brūcēm, kuru garums nepārsniedz 1-1,5 cm.Citos gadījumos artēriju vēlams pārgriezt pat ar nepilnīgu bojājumu un atjaunot to ar apļveida šuvi.

Pirms šautu brūču asinsvadu šuves uzlikšanas tiek izgriezti tikai skaidri makroskopiski bojāti artērijas sienas posmi. Tāpat ir nepieciešams noņemt lieko adventiciju no šujamā trauka galiem, lai šuves laikā tas neietilpst artērijas lūmenā, pēc tam samitrina asinsvada galus ar heparīnu. Sliktas asins plūsmas gadījumā no artērijas perifērā gala tās lūmenu iepriekš attīra no asins recekļiem ar balona zondi.

Apļveida šuvju tehnika. Uz trauka tiek uzklātas divas vai trīs U veida šuves ar atraumatisku pavedienu vienādā attālumā viens no otra. Šo šuvju vilkšana tuvina asinsvada galus, un, kad tie ir sasieti, intima pielāgojas. Starp tiem uzliek parastās vīšanas šuves. Pēc žņaugu atslābināšanas (vispirms perifēro, pēc tam centrālo) no šuvju līnijas rodas asiņošana, tāpēc trauku vajadzētu ietīt ar fizioloģiskā šķīdumā samitrinātu salveti un pagaidīt 4-5 minūtes. Asinsvadu skavošanas aparāta izmantošana atvieglo apļveida asinsvadu šuves uzlikšanu un uzlabo tā rezultātus. Operācijas beigās asinsvadu šuves laukums ir pārklāts ar muskuļu audiem.

Ir iespējams uzklāt asinsvadu šuvi no gala līdz galam ar artērijas sienas defektiem, kas nav garāki par 2-3 cm, savukārt asinsvadu nepieciešams mobilizēt uz brūces centru un perifēriju par 10 cm, saliekt ekstremitāti locītavā. Plašāku defektu gadījumā artēriju autoplastika tiek veikta, izmantojot neskartas apakšējās ekstremitātes lielās vēnas apgrieztu griezumu (vēnas perifērais gals ir piešūts pie artērijas centrālā gala, lai vēnu vārstuļi netraucētu ar asins plūsmu).

Indikācijas bojāto maģistrālo vēnu atjaunošanai ir venozās hipertensijas pazīmes, kas biežāk sastopamas ar apakšējo ekstremitāšu lielo vēnu traumām. Ja šajā situācijā vēna ir sasieta, jāveic fasciotomija. Ja nepieciešams remonts, gan artēriju, gan vēnu vispirms salabo artērija. Apgrieztā darbību secība var izraisīt plaušu artēriju trombemboliju ar asins recekļiem, kas uzkrājas bojātās vēnas lūmenā.

Ja asinsvada ievainojums tiek kombinēts ar kaula lūzumu, tad vispirms tiek veikta osteosintēze un pēc tam trauks tiek atjaunots. Lai izvairītos no išēmijas ilguma palielināšanās osteosintēzes laikā ievainotajiem ar nekompensētas išēmijas pazīmēm, operāciju ieteicams sākt ar īslaicīgu asinsrites atjaunošanu. Intraoperatīvās pagaidu protezēšanas tehnikai ir dažas atšķirības no iepriekš aprakstītās. Caurule, kas atbilst trauka diametram pēc ievietošanas lūmenā, tiek fiksēta ar gumijas turniketiem, kas nebojā asinsvadu sieniņu. Turklāt tiek izmantotas nevis lineāras, bet garas cilpveida izliektas protēzes, kas ļauj veikt drošu osteosintēzi un citas manipulācijas.

Skeleta-muskuļu brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana jāveic rūpīgāk. Saskaņā ar indikācijām ir atļauta fragmentu galu rezekcija. Šajā posmā priekšroka tiek dota kaulu osteosintēzei. Ar plašām brūcēm ārējā osteosintēze tiek veikta ar ierīcēm.

Operāciju laikā uz draudošas išēmijas fona, izmantojot garās šķēres, tiek veikta visu išēmiskā segmenta fasciālo gadījumu plaša subkutāna preparēšana. Profilaktiskā fasciotomija ekstremitāšu artēriju atjaunošanas laikā tiek veikta pēc šādām indikācijām: vēlīni (vairāk nekā 4 stundas) asins plūsmas atjaunošanas termiņi nekompensētas ekstremitāšu išēmijas gadījumā; ilgstoša (1,5-2 stundas) uzturēšanās uz hemostatiskās žņaugu daļas; pavadošās galvenās vēnas ievainojums; plaši mīksto audu bojājumi un ievērojama ekstremitāšu tūska; smags ievainoto stāvoklis ar iepriekšēju ilgu arteriālās hipotensijas periodu.

Visbiežāk fasciotomija tiek izmantota apakšstilbam osteofasciālo gadījumu strukturālo īpašību dēļ. Tās tehnika ietver priekšējo un ārējo apvalku atvēršanu no viena gareniskā griezuma kājas vidējās trešdaļas priekšējās-ārējās virsmas 8-10 cm garumā un virspusējo un dziļo aizmugurējo apvalku atvēršanu no tā paša otrā griezuma uz kājas iekšējās virsmas. kājas vidējā un apakšējā trešdaļa. Iegriezumi tiek šūti ar retām šuvēm, lai novērstu infekcijas vārtus.

Pēcoperācijas periodā tiek turpināta infūzijas-transfūzijas terapija, artēriju spazmas likvidēšanai tiek ievadīti zemas molekulmasas dekstrāni, prettrombocītu līdzekļi un spazmolītiskie līdzekļi. Antikoagulantu terapija asinsvadu atjaunošanā pakāpeniskas ārstēšanas apstākļos parasti netiek veikta.

Ievainoto evakuācija pēc asinsvadu atjaunošanas vai nosiešanas, ja to atļauj vispārējais stāvoklis, ir iespējama pēc 6-12 stundām. pēc operācijas. No 3-4 līdz 10 dienām evakuācija ir bīstama, jo ir iespējama sekundāra asiņošana. Pirms visu ievainoto evakuācijas, neatkarīgi no iejaukšanās veida uz kuģiem, ekstremitāte tiek imobilizēta ar transporta riepām un tiek uzlikta pagaidu žņaugs.

Kopā ar arteriālajiem un venozajiem asinsvadiem var tikt bojāti nervi. Visbiežāk tiek ievainoti radiālie, elkoņa kaula, vidus un sēžas nervi. Ar šāvieniem pleca lūzumiem nervu bojājumi konstatēti 35,6% ievainoto, apakšdelma kauli - 30,5%, augšstilba kauli - 10,6% un apakšstilba kauli - 22,2% (K. A. Grigorovičs).

Pārrāvuma esamību nervu diriģentā nosaka jutīguma trūkums tā inervācijas zonā un atbilstošā funkcija. Ja radiālais nervs ir bojāts plecu līmenī, tiek traucēta rokas dorsifleksija un nav iespējams izņemt īkšķi. Ja vidējais nervs ir bojāts pleca vai apakšdelma augšējās trešdaļas līmenī, nenotiek aktīva apakšdelma pronācija, rokas nolaupīšana uz radiālo pusi, īkšķa opozīcija un fleksija, II addukcija un abdukcija. –III pirksti, un visu pirkstu vidējo falangu saliekšana. Ja ir bojāts elkoņa kaula nervs, tiek traucēta iztaisnotā īkšķa pievienošana un nolaupīšana, un IV un V pirksti ieņem spīlēm līdzīgu stāvokli.

Brahiālā pinuma bojājuma gadījumā izšķir augšējā un apakšējā stumbra bojājumus, retāk ir visa pinuma totāls bojājums. Bojājot stumbra augšējo daļu (C5-C6), ir ierobežotas plecu nolaupīšanas un apakšdelma fleksijas iespējas, savukārt ar apakšējās stumbra bojājumu (C5-Th1) tiek ierobežotas plaukstas un pirkstu locīšanas funkcija, kā arī. kā mazie rokas muskuļi, izkrīt.

Stilba kaula nerva bojājumus popliteālajā dobumā pavada pēdas un pirkstu plantāra saliekšanas neiespējamība. Ja peroneālais nervs ir bojāts, pēda nokrīt, un dorsifleksija nav iespējama. Pilnīgu sēžas nerva pārtraukumu pavada pēdas un pirkstu aktīvās mobilitātes pārkāpums.

Pirmā palīdzība nozīmē asiņošanas apturēšanu, aseptiska pārsēja uzlikšanu un imobilizāciju. Ekstremitātes imobilizācija tiek veikta stāvoklī, kurā nervs izjūt vismazāko sasprindzinājumu, kas novērš ekstremitātes nokarāšanos un paralizēto muskuļu izstiepšanos (... tabula).

Ārstēšana. Lūzumu gadījumā, kas sarežģīti ar nervu bojājumiem, pirmkārt, tie nodrošina fragmentu salīdzināšanu un to stipru fiksāciju. Fiksācija tiek veikta biežāk ar iekšējo osteosintēzi vai izmantojot kompresijas-izkliedes ierīces. Atsevišķos gadījumos, īpaši šķelto augšējo ekstremitāšu lūzumu gadījumā, stipras fragmentu fiksācijas un nerva sašūšanas bez sasprindzinājuma interesēs tiek veikta fragmentu galu ekonomiska rezekcija. Labvēlīgos apstākļos un it īpaši, ja ķirurgs zina, kā sašūt nervu, tiek uzklāta primārā šuve.

Tabula …

Racionāla ekstremitātes imobilizācija nervu bojājuma gadījumā

[pēc K. A. Grigoroviča teiktā]

Ja nav labvēlīgu apstākļu, lūzumu ārstē; pēc brūces sadzīšanas un lūzuma nostiprināšanās tiek uzsākta nervu rekonstruktīvā operācija.

Noteiktos apstākļos var veikt primāro nervu šuvi.

1. Nedrīkst būt strutojošas infekcijas pazīmēm, un pēc ķirurģiskas ārstēšanas brūcei var uzlikt šuves.

2. Ķirurgam līdz pilnībai jāapgūst nervu šuvju tehnika.

3. Ķirurģiskai piekļuvei jānodrošina ievainotā nerva galu atsegšana un to mobilizācija, lai novērstu sasprindzinājumu.

Ar asu skuvekli bojātās vietas tiek ekonomiski izgrieztas (“atsvaidzinošas”) un epineirālās šuves tiek uzliktas tā, lai nerva gali nesagrieztos, nebūtu saišķu saspiešanas, izliekuma un locīšanas. Ar pareizu šūšanu abu galu šķērseniskās daļas tiek kontrastētas ar vislielāko precizitāti.

Nerva šuvei izmanto plānu (8-9/0) vītni no lavsāna ar griežamo adatu. Šuves tiek ievietotas caur nervu centrālo un perifēro segmentu epineuriju.

Aizkavēta nervu šuve. Nervs ir izolēts no rētām, kas veidojas ap to. Pēc tam tā gultne tiek atvērta, netraucējot asins piegādi uz augšu un uz leju, līdz attālumam, kas nepieciešams, lai mobilizētu bojātā nerva galus. Nervu galus izgriež un uzliek epineirālās šuves.

Pēc osteosintēzes un nerva sašūšanas tiek veikta ģipša imobilizācija un ievainoto rehabilitācija. Šobrīd efektīvākai nervu šuvei tiek izmantota mikroķirurģiskā tehnika, kas ļauj savienot atsevišķus nervu kūlīšus ar mikrošuvēm. Tas ir īpaši svarīgi, jo jebkurš liels multifascicular nervs šķērsgriezumā ir 30-70% pārstāvēts ar saistaudi. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc tradicionālās epineurālās šuves bieži vien ir neapmierinoši. Par otro nervu mikroķirurģiskās šuves pazīmi jāuzskata iespēja pēc to identificēšanas sašūt viens otram atbilstošos saišķus, kas būtiski samazina nervu šķiedru neviendabīgās reģenerācijas īpatsvaru.

Paduses artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija iet uz robežas starp paduses platuma priekšējo un vidējo trešdaļu vai gar matu augšanas priekšējo robežu (pēc Ņ.I. Pirogova) vai ir turpinājums uz augšu no pleca mediālās rievas (saskaņā ar uz Langenbeku). Roka atrodas nolaupīšanas stāvoklī. Ādas griezums 8-10 cm garumā tiek veikts virs coracobrachialis muskuļa, 1-2 cm attālumā no projekcijas līnijas. Izgriezt zemādas audus, virspusējo fasciju.

Gar rievoto zondi tiek izgriezta sava fasāde. Knābja-plecu muskulis tiek pārvietots uz āru ar āķi, un muskuļa fasciālās apvalka mediālā siena tiek atdalīta gar zondi. Artērija atrodas aiz vidējā nerva vai dakšiņā, ko veido nerva mediālā un sānu šķautne. Ārā ir n. musculocutaneus, mediāli - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, aiz - n. radialis. Paksi vēnai, kuras brūce ir bīstama gaisa embolijas iespējamības dēļ, no ķirurģiskās brūces mediāli jāpaliek. Artērija ir sasieta.

Nodrošinājuma cirkulāciju pēc paduses artērijas nosiešanas veic subklāviskās artērijas (aa. transversa colli, suprascapularis) un paduses artērijas (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae) zari.

Brahiālās artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija atbilst pleca mediālajai rievai, taču, lai tuvotos asinsvadam, ieteicams izmantot apļveida pieeju, lai izslēgtu rētā ievainojumu vai vidējā nerva iesaistīšanos. Roka atrodas nolaupīšanas stāvoklī. Iegriezums 5-6 cm garumā tiek veikts gar brachii bicepsa muskuļa mediālo malu, 1-1,5 cm uz āru un priekšā projekcijas līnijai. Āda, zemādas audi, virspuse un sava fascija tiek sadalīta slāņos. Bicepsa muskulis, kas parādās brūcē, tiek ievilkts uz āru ar āķi. Pēc bicepsa muskuļa maksts aizmugurējās sienas, kas atrodas virs artērijas, sadalīšanas vidējais nervs tiek iespiests uz iekšu ar neasu āķi, brahiālā artērija tiek izolēta no pavadošajām vēnām un sasieta.

Nodrošinājuma cirkulāciju veic pleca dziļās artērijas zari ar atkārtotiem elkoņa kaula un radiālo artēriju zariem.

Radiālās artērijas nosiešana
Radiālās artērijas projekcijas līnija savieno elkoņa līkuma vidu ar pulsa punktu. Roka atrodas guļus stāvoklī. Gar kuģa projekciju tiek veikts ādas griezums 6-8 cm garumā. Pa rievotu zondi tiek atvērta sava fascija un tiek atrasta radiālā artērija ar to pavadošajām vēnām. Apakšdelma augšējā daļā tas iet starp m. brachioradialis (ārpuse) un m. pronator teres (iekšpusē) kopā ar radiālā nerva virspusējo atzarojumu, apakšdelma apakšējā daļā - rievā starp rn. brachioradialis un rn. flexor carpi radialis. Izvēlētajai artērijai tiek pielietota ligatūra.

Elkoņa kaula artērijas nosiešana
Projekcijas līnija iet no pleca iekšējās kondyles līdz pisiformam kaulam. Šī līnija atbilst elkoņa kaula artērijas gaitai tikai apakšdelma vidējā un apakšējā trešdaļā. Apakšdelma augšējā trešdaļā elkoņa kaula artērijas atrašanās vieta atbilst līnijai, kas savieno elkoņa līkuma vidu ar punktu, kas atrodas uz apakšdelma mediālās malas augšējās un vidējās trešdaļas robežas. Roka guļus stāvoklī.

Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Pēc paša apakšdelma fascijas atdalīšanas rokas elkoņa kaula saliecējs tiek ievilkts uz iekšu ar āķi un iekļūst spraugā starp šo muskuļu un pirkstu virspusējo saliecēju. Artērija atrodas aiz apakšdelma paša fascijas dziļās lapas. To pavada divas vēnas, ārpus artērijas atrodas elkoņa kaula nervs. Artērija ir izolēta un sasieta.

Ciskas artērijas nosiešana
Projekcijas līnija ar uz āru pagrieztām, nedaudz saliektām ekstremitātes ceļa un gūžas locītavām iet no cirkšņa saites vidus līdz augšstilba mediālajam kondilim. Artērijas nosiešanu var veikt zem cirkšņa saites, augšstilba kaula trīsstūrī un augšstilba-popliteālā kanālā.

Ciskas artērijas nosiešana augšstilba kaula trīsstūrī. Āda, zemādas audi, augšstilba virspusējā un platā fascija tiek sadalīta slāņos gar projekcijas līniju ar 8-9 cm garu griezumu. Trīsstūra augšdaļā drēbnieka muskulis ir ievilkts uz āru ar neasu āķi. Nogriežot sartorius muskuļa apvalka aizmugurējo sienu pa rievoto zondi, tiek atklāti augšstilba asinsvadi. Ar ligatūras adatu zem artērijas, kas atrodas augšstilba kaula vēnas augšpusē, tiek novadīts pavediens, un trauks tiek piesiets. Nodrošinājuma cirkulāciju augšstilba artērijas nosiešanas laikā zem dziļās augšstilba artērijas izcelsmes no tās veic pēdējās zari.

Popliteālās artērijas nosiešana
Pacienta stāvoklis atrodas uz vēdera. Projekcijas līnija ir novilkta caur popliteālās bedrītes vidu. 8-10 cm garu griezumu izmanto, lai atdalītu ādu, zemādas audus, virspusējo un iekšējo fasciju. Zem fascijas šķiedrā iet n. tibialis, ko uzmanīgi izvelk uz āru ar neasu āķi. Zem tā tiek atrasta popliteālā vēna, un vēl dziļāk un nedaudz mediāli šķiedrā pie augšstilba kaula tiek izolēta un sasieta popliteālā artērija. Nodrošinājuma cirkulāciju veic ceļa locītavas arteriālā tīkla zari.

Priekšējās stilba kaula artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija savieno attāluma vidusdaļu starp kaula kaula galvu un tuberositas tibiae ar attāluma vidu starp potītēm. Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Pēc zemādas audu, virspusējo un pašu fasciju atdalīšanas mediāli tiek izņemti āķi m. tibialis priekšējā un sāniski - m. digitorum longus ekstensors. Apakšstilba apakšējā trešdaļā jums jāiekļūst starp m. tibialis anterior un m. extensor hallucis longus. Artērija ar pavadošām vēnām atrodas uz starpkaulu membrānas. Ārpus tā atrodas dziļais peroneālais nervs. Izolētā artērija ir sasieta.

Aizmugurējās stilba kaula artērijas nosiešana
Artērijas projekcijas līnija iet no punkta, kas atrodas 1 cm aizmugurē līdz stilba kaula mediālajai malai (augšpusē) līdz vidum starp mediālo malleolu un Ahileja cīpslu (apakšā).

Aizmugurējās stilba kaula artērijas nosiešana kājas vidējā trešdaļā. Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 7-8 cm garumā. Apakšstilba zemādas audi, virspusējā un pareizā fascija tiek sadalīta slāņos. Gastrocnemius muskuļa mediālā mala ir ievilkta aizmugurē ar āķi. Zoles muskulis tiek nogriezts pa šķiedrām, atkāpjoties 2-3 cm attālumā no tā stiprinājuma līnijas pie kaula, un muskuļa mala tiek ievilkta aizmugurē ar āķi. Artērija atrodas aiz dziļas apakšstilba fasces loksnes, kas tiek sadalīta pa rievotu zondi. Artēriju atdala no vēnām, kas to pavada, un stilba kaula nervu, kas iziet uz āru, un pārsien saskaņā ar vispārējiem noteikumiem.

Sasienot subklāviālo artēriju zem atslēgas kaula, tiek veikts iegriezums 2 cm zemāk un paralēli pēdējam. Tiek izgriezta āda, zemādas audi un virspusēja fascija. Lielo krūšu muskuļu (m.pectoralis major) kopā ar to nosedzošo fasciju nogriež no atslēgas kaula slīpi uz leju un uz āru. Pēc tam uzmanīgi atver sternoklavikulāro fasciju (f. clavipectoralis) un atsedz mazo krūšu muskuļu (m. pectoralis minor). Pēdējā augšējā malā ir atrodama subklāvija artērija, kurai mediāli atrodas vēna un sāniski pleca pinumam (9. att.).

9. attēls Subklāviālās artērijas ekspozīcija zem atslēgas kaula. 1 - āda ar zemādas taukiem; 2 - krūšu lielais muskulis; 3 - mazais krūšu muskulis; 4 - subklāvijas vēna; 5 - subklāvijas artērija; 6 - pleca pinuma stumbri

Nodrošinājuma cirkulācija subklāvijas artērijas nosiešanas laikā attīstās caur anastomozēm a. transversae colli un a. transversae scapulae, ar aa. circumflexae humeri anterior et posterior un a. circumflexa scapulae, kā arī zaru anastomozes a. thoracica interna c a. thoracica lateralis un a. thoracica suprema.

Paduses artērijas nosiešana (a. axillaris).

Paduses artērijas nosiešana tiek veikta divās vietās: pie izejas no atslēgas kaula apakšas un paduses dobumā. Artērijas nosiešanas līmenis ir atkarīgs no operācijas mērķa. Ja nosiešana tiek veikta artērijas traumas dēļ, tad, lai saglabātu ekstremitāšu uzturu, jācenšas to piesaistīt virs zemlāpstiņas artērijas (a. subscapularis) izcelsmes, jo cauri tiek izveidots nodrošinājuma ceļš. anastomožu sistēma pleca artērijas aizpildīšanai (a. brachialis).

Paduses artērijas nosiešana pie izejas no zem atslēgas kaula.

Pacients tiek novietots uz veltņa; viņa roka tiek noņemta no krūtīm un nedaudz izvilkta, lai būtu skaidrāk redzama rieva starp deltveida un krūškurvja galvenajiem muskuļiem (sulcus deltoideopectoralis). Sākot no atslēgas kaula, pa norādīto rievu tiek veikts slīps iegriezums 8-20 cm garumā. Pēc ādas un zemādas audu atvēršanas tiek atsegta rokas sānu safenveida vēna (v. cephalica). Vēna ir novirzīta uz augšu, strupā veidā iekļūst audos starp deltveida (m. deltoideus) un pectoralis major (m. pectoralis major) muskuļiem un sasniedz cieši izstieptu fasciju - f.deltoideopectoralis, zem kuras atrodas asinsvadi. Caur šo fasciju iznāk torakoakromiālā artērija (a.thoraco-acromialis), kas tiek šķērsota starp ligatūrām. Fascija ir sadalīta strupā veidā, zem kuras atrodas mazais krūšu muskulis (m. pectoralis minor). Šī muskuļa mediālajā malā dziļāk guļošais fascijas loksnis ir muļķīgi atstumts, mediāli tiek atrasta paduses vēna (v.axillaris), kas tiek novilkta uz leju, un dziļāk, aiz tās, atrodas artērija.

Paduses artērijas nosiešana paduses dobumā.

Pacienta roka tiek noņemta no ķermeņa leņķī, kas ir lielāka par labo, un tiek novietota pozīcijā starp pronāciju un supināciju. Tiek taustīts coracobrachialis muskulis (m.coracobrachialis), kas vienlaikus sasprindzina, kas var kalpot kā vadītājs, jo paduses artērija atrodas tieši zem šī muskuļa. Šī muskuļa mediālā mala atbilst paduses galvas ādas priekšējai robežai. Gar paduses vidējās un priekšējās trešdaļas robežu tiek veikts garenisks griezums, tiek atsegta coracobrachialis muskuļa mediālā mala un tiek izgriezta tā fascija. Atsegta bieza paduses vēna, kas aizņem visu darbības lauku. Zem tā ir viegli noteikt biezu radiālo nervu (n. radialis), kas pazūd dziļumā. Meklējot artēriju, jāatceras, ka vidējais nervs (n. medianus) atrodas cieši blakus coracobrachialis muskuļa mediālajai malai. Lai atšķirtu nervu no artērijas, tas ir jāizseko uz augšu; tad būs redzams, kā tas veidojas no pleca pinuma mediālā un sānu stumbra. Aiz šī nerva sānu malas atrodas plānāks muskuļu un ādas nervs (n. musculocutaneus.). Elkoņa kaula nervu (n. ulnaris) konstatē, velkot vidējo nervu uz āru. Ja vienlaikus velk uz iekšu elkoņa kaula nervu, tiks atsegta paduses artērija (10. attēls).

Rīsi. 10. Paduses artērijas ekspozīcija paduses dobumā 1- coracobrachialis muskulī; 2- paduses artērija; 3- vidējais nervs; 4- elkoņa kaula nervs; 5- paduses vēna.

Nodrošinājuma cirkulācija paduses artērijas nosiešanas laikā tās augšējā daļā, t.i. centrālais izcelsme a. subscapularis, kā arī aa. circumflexae humeri anterior et posterior, tiek atjaunota caur attālām nodrošinājuma arkām, no kurām svarīgākās:

1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (caur tās zaru - a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (no a. subclavia) - aa. circumflesae scapulae un humeri posterior;

3) starpribu zari a. thoracica interna - a. thoracica lateralis, dažreiz a. thoraco-acromialis, kā arī caur lokāliem lokiem, kas ietverti blakus esošajos muskuļos.

Kad paduses artērija ir piesaistīta perifērijai no tās galvenajiem zariem, kas nosaukti iepriekš, iespēja pilnībā atjaunot asinsriti ir mazāka, jo tikai nodrošinājumi starp a. profunda brachii un aa. circumflexae humeri skudra. un pastu. un lokālie muskuļu nodrošinājumi, salīdzinoši mazāk attīstīti.

Brahiālās artērijas nosiešana (a. brachialis).

Brahiālās artērijas nosiešana tiek veikta zem pleca dziļās artērijas (a. profunda brachii) sākuma, kas ir galvenais papildu ceļš.

Pacienta roka tiek ievilkta tāpat kā paduses artērijas nosiešanas laikā. Tipiska artēriju nosiešanas vieta ir rokas vidējā trešdaļa.

Brahiālās artērijas nosiešana pleca vidējā trešdaļā.

Lai atklātu pleca artēriju, tiek veikts iegriezums gar brachii bicepsa muskuļa mediālo malu. Tiek izgriezta pleca āda, zemādas audi, virspusēja fascija un sava fascija. Pleca bicepss (m.biceps brachii) tiek izvilkts uz āru, artēriju izolē no blakus esošajiem nerviem, vēnām un sasien (11. att.).

Nodrošinājuma cirkulāciju labi atjauno ar pleca dziļās artērijas anastomozēm ar a. recidīvs radialis; a.a. collaterales ulnares sup. un inf., c a. atkārtojas ulnaris un intramuskulāru asinsvadu zari.

11. att. Brahiālās artērijas ekspozīcija plecu zonā. 1- pleca bicepss; 2- vidējais nervs; 3- pleca artērija; 4- elkoņa kaula nervs; 5- brahiālā vēna; 6 - apakšdelma mediālais ādas nervs.

Brahiālās artērijas nosiešana kubitālajā bedrē.

Roka tiek noņemta no ķermeņa un novietota spēcīgas supinācijas stāvoklī. Bicepsa brachii cīpsla ir jūtama. Gar šīs cīpslas elkoņa kaula malu tiek veikts griezums. Elkoņa vidējā vēna (v. mediana cubiti) ieiet griezumā zemādas audos, kas tiek šķērsoti starp divām ligatūrām.

Uzmanīgi sadalot plānu fascijas plāksni, tiek atklāta bicepsa muskuļa cīpsla; tad kļūst redzams lacertus fibrosus, kas iet slīpi no augšas uz leju. Šo cīpslu stiepšanu rūpīgi nogriež ādas griezuma virzienā.

Tieši zem tā atrodas artērija, ko pavada vēna. Meklējot artēriju, jāatceras, ka trauks atrodas diezgan tuvu zem ādas, un tāpēc jums jāiet lēnām, uzmanīgi un stingri slāņos.

Brahiālās artērijas nosiešana antecubitālajā dobumā ir droša, jo apļveida cirkulācija var attīstīties pa vairākiem anastomotiskiem ceļiem, kas veido elkoņa arteriālo tīklu (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. Šajā gadījumā nodrošinājuma artērijas anastomozējas ar atbilstošajām recidivējošām.

Radiālo un elkoņa kaula artēriju nosiešana
(a.radialis, a.ulnaris)

Elkoņa kaula un radiālo artēriju nosiešana tiek veikta dažādos apakšdelma līmeņos.

Radiālās artērijas nosiešana muskuļu rajonā.

Noliekot roku guļus stāvoklī, tiek veikts iegriezums gar brahioradiālā muskuļa mediālo malu pie apakšdelma augšējās un vidējās trešdaļas robežas; izgrieziet apakšdelma blīvo fasciju. Brahioradiālais muskulis tiek vilkts uz radiālo pusi, tajā pašā laikā pārvietojot saliecēju grupu (m. flexor carpi radialis un dziļumā, m. flexor digitorum superficialis) uz elkoņa kaula pusi. Šeit zem ļoti plānas fasciālās loksnes viegli atrodama artērija, kurai pievienotas tās vēnas.

Ar radiālo artēriju šeit iet plāns radiālā nerva virspusējs zars (ramus superficialis n. Radialis), bet ne tieši blakus asinsvadiem, bet nedaudz tālāk uz radiālo pusi, slēpjoties zem brahioradiālā muskuļa (12. att.) .

Radiālās artērijas nosiešana cīpslu sadaļā.

Izdara īsu garenisku griezumu starp elkoņa kaula saliecēja cīpslām un brahioradiālā muskuļa cīpslu, izdala blīvo fasciju un konstatē radiālo artēriju ar vēnām; radiālais nervs šeit vairs nepavada artēriju.

Rīsi. 12. Radiālās artērijas ekspozīcija apakšdelma vidējā trešdaļā. 1- radiālā artērija; 2- radiālā vēna; 3- radiālā nerva virspusējais zars; 4- brahioradiālais muskulis.

Elkoņa kaula artērijas nosiešana muskuļu rajonā.

Lai sasaistītu elkoņa kaula artēriju muskuļu daļā, apakšdelma augšējā trešdaļā gar projekcijas līniju tiek veikts iegriezums. Iegriezums ir jāizdara diezgan garš, jo artērija atrodas dziļi. Izoperēt apakšdelma fasciju, meklēt plaukstas elkoņa kaula saliecēja cīpslu, guļus

diezgan tālu uz elkoņa kaula pusi. Tajā pašā laikā viņi bieži kļūdās, ejot pārāk tuvu apakšdelma viduslīnijai starp pirkstu virspusējās saliecēja muskuļu kūlīšiem. Kad tiek atrasta elkoņa kaula saliecēja mala, kas izspiež audus, tie nonāk starp elkoņa kaula saliecēju un pirkstu virspusējo saliecēju un atrod artēriju, kas atrodas uz pirkstu dziļā saliecēja un pārklāta ar jutīgo dziļo fasciju. Gar elkoņa kaula malu atrodas biezs elkoņa kaula nervs.

Elkoņa kaula artērijas nosiešana cīpslu sadaļā.

Elkoņa kaula saliecēja cīpslas radiālajā malā tiek veikts īss ādas griezums, tiek konstatēta elkoņa kaula artērija, un tai blakus elkoņa kaula pusē ir elkoņa kaula nervs (13. att.).

Rīsi. 13. Elkoņa kaula artērijas ekspozīcija apakšdelma apakšējā trešdaļā. 1 - elkoņa kaula artērija; 2 - elkoņa kaula nervs; 3 - virspusēja pirkstu saliecēja; 4 - plaukstas elkoņa saliecējs.

Elkoņa kaula un radiālo artēriju nosiešana obligātās asinsrites atjaunošanas nozīmē nedraud nekādas komplikācijas.

Virspusējās plaukstas arkas nosiešana
(arcus palmaris superficialis).

Virspusējo plaukstu arku atklāj iegriezums, kas tiek veikts tās līnijas vidējā trešdaļā, kas savieno pisiformo kaulu ar rādītājpirksta plaukstas-pirksta krokas sānu galu. Tiek preparēta āda, zemādas audi un plaukstu aponeiroze, zem kuras tiek konstatēta virspusēja plaukstas velve (14. att.).

Rīsi. 14. Virspusējās plaukstas velves atsegums.

AUGŠĒJO EMEKĻU NERVU IEDARBĪBA

Vidējā nerva ekspozīcija (n.medianus)

Vidējais nervs uz pleca iet blakus pleca artērijai. Tāpēc pleca iekšpusē tas ir pakļauts tiem pašiem noteikumiem kā artērija.

Uz apakšdelma to atsedz priekšējās virsmas vidū izdarīts 3-4 cm garš iegriezums, kas beidzas pie distālās radiokarpālās krokas. Izgrieziet ādu, zemādas taukus un fasciju. Izoperējot fasciju, tiek konstatēts nervs, kas atrodas starp pirksta virspusējā saliecēja cīpslām (m. flexor digitorum superficialis) un pirkstu dziļā saliecēja cīpslām (m. flexor digitorum profundus) (16. att.) .

Radiālā nerva ekspozīcija (n. radialis)

Tā kā ceļā ap plecu kauliņu tas atrodas diezgan tuvu tam, tad šī kaula bojājuma gadījumā tas bieži tiek traumēts.

Pacienta roka ir saliekta elkoņa locītavā un novietota uz vēdera. Pēc tam zem deltveida muskuļa (m. deltoideus) tie zondē pleca tricepsa muskuļa garo galvu (m. tricipitis), veic iegriezumu gar šī muskuļa sānu malu, iekļūst spraugā starp garo un sānu galvu. no muskuļa līdz kaulam un atrodiet šeit radiālo nervu. Pleca apakšējā daļā iegriezums tiek veikts rievā starp pleca bicepsa muskuļa cīpslu un brahioradiālo muskuļu (m. brachioradialis).Brūces aizmugurējā stūrī tricepss tiek atvilkts atpakaļ un tad dziļumā kļūst redzami divi muskuļi, kuru šķiedru virziens aptuveni sakrīt ar beigu griezuma virzienu – šie brahioradiālie un brahiālie muskuļi. Abi muskuļi tiek izvilkti neasā veidā, un tiek atklāts nervs, kas atrodas pie kaula.

Elkoņa līkumā radiālo nervu vislabāk atklāj ar iegriezumu, kas izdarīts gar brahioradiālā muskuļa malu. Velkot šo muskuļu uz sāniem, atrodiet radiālo nervu uz m virsmas. supinatoris. Tieši šajā vietā tas sadalās dziļajos un virspusējos zaros (ramus profundus un ramus superficialis) (15. att.).

Rīsi. 15. Radiālā nerva ekspozīcija uz pleca. 1 - deltveida muskulis; 2 - radiālais nervs; 3 - plecu muskuļi; 4 - pleca tricepsa muskuļa ārējā galva; 5 - apakšdelma aizmugurējais ādas nervs.

Rīsi. 16. Vidējā un elkoņa kaula nerva atsegšana uz apakšdelma. 1 - virspusējs pirkstu saliecējs; 2 - elkoņa kaula nervs;3 - elkoņa kaula artērija; 4 - vidējais nervs; 5 - rokas dziļais saliecējs; 6 - elkoņa kaula nerva muguras zars; 7 - plaukstas elkoņa saliecējs.

Elkoņa kaula nerva ekspozīcija (n. ulnaris)

Uz pleca ir atsegts elkoņa kaula nervs ar iegriezumu, kas iet nedaudz aiz rievas starp pleca bicepsu (m. biceps) un pleca tricepsa mediālo galvu (m. tricipitis). Pēc ādas atdalīšanas ar zemādas audiem tiek atklāta bālgana starpmuskulāras fascijas sloksne, aiz kuras ir redzama brachii tricepsa mediālā galva. Stulbi virzoties uz iekšu, viņi atrod elkoņa kaula nervu uz šī muskuļa priekšējās virsmas.

Elkoņa līkumā iegriezums tiek veikts starp elkoņa kaula elkoņa kaulu (Olecranon) un pleca kaula mediālo epikondilu. Izoperējot savu fasciju, tiek atklāts elkoņa kaula nervs, viegli taustāms caur ādu.

Uz apakšdelma elkoņa kaula nervs ir atsegts ar tādu pašu iegriezumu kā elkoņa kaula artērija (16. att.).

TOPOGRĀFISKAIS UN ANATOMISKS PAMATS UN TEHNIKA NOVOKAINA BLOKU IZVEIKŠANAI

Brahiālā pinuma blokāde pēc Kulenkapfa.

Indikācijas: ugunsizturīga neiralģija, augšējo ekstremitāšu un plecu locītavas operāciju laikā.

Tehnika: pleca pinuma blokādi var veikt pacientam guļus vai sēdus stāvoklī. Roku injekcijas pusē novelk uz leju, adatu pēc iepriekšējas ādas anestēzijas ievada 1,5 cm virs atslēgas kaula augšējās malas vidus trešā krūšu skriemeļa mugurkaula virzienā līdz 3 cm dziļumam un 20 Tiek injicēts ml 2% novokaīna šķīduma (17. att.). Šķīdums nonāk ārējā dzemdes kakla trijstūra dziļajā šūnu telpā zem kakla 5. fascijas pleca pinuma saišķu fasciālajos gadījumos un subklāvijas artērijas apvalkā. Novokaīns iekļūst uz leju tikai līdz atslēgas kaula apakšējai malai, kur mainās pleca pinuma stumbru topogrāfija attiecībā pret subklāviālo artēriju. Anestēzija notiek pēc 30 minūtēm un ilgst 1,5 - 2 stundas. Ievadot šķīdumu tieši pinumā, par ko liecina sāpju apstarošana ekstremitātē, sāpju mazināšana notiek nekavējoties. Ar pleiras pinuma blokādi ir iespējami pleiras kupola ievainojumi, ekstremitāšu un diafragmas paralīze.

Rīsi. 17. Novokaīna ievadīšanas punkti vagosimpātiskās blokādes gadījumā saskaņā ar A.V. Višņevskis (A); brahiālais pinums saskaņā ar Kulenkanpf (B). Līnija norāda ārējās jūga vēnas projekciju.

Rokas vadīšanas anestēzija pēc Brauna-Usoltseva.

Indikācijas: rokas brūču ķirurģiska ārstēšana, plaukstas virspusējās flegmonas atvēršana.

Tehnika: uz plaukstas aizmugurējās virsmas metakarpālo kaulu vidējās un proksimālās trešdaļas robežas līmenī, attiecīgi starpkaulu atstarpes, tieva adata veic intradermālu 0,25% novokaīna šķīduma injekciju (18. att.) . Tad viņi paņem biezāku adatu un lēnām virza to caur starpkaulu telpu uz plaukstas zemādas audiem, nosūtot 0,5% novokaīna šķīdumu, lai virzītu adatu. Katrā starpkaulu telpā secīgi tiek ievadīts 8-10 ml novokaīna šķīduma, kas tiek sadalīts šūnu telpās: subaponeirotiskā plaukstas aizmugurē, dziļā (subtenonā) un virspusējā (subaponeirotiskā) plaukstas vidējā fasciālajā gultnē, tenerā. un hipotensers. Šajās šūnu telpās iziet elkoņa kaula, vidējo, radiālo nervu zari, kas inervē roku.

Pirksta vadīšanas anestēzija
pēc Obersta-Lukaševiča teiktā .

Indikācijas: pirkstu brūču ķirurģiska ārstēšana, atverot panarīciju nagu un vidējo falangu zonā.

Tehnika: uz pirksta pamatnes, distālā, tiek uzlikts žņaugs, kuram tiek veiktas divas injekcijas galvenās falangas aizmugurējās virsmas sānos (18. att.). Injekcijas zonā ievada 1% novokaīna šķīdumu (1-2 ml), kas rada pirksta muguras nervu blokādi, un tad adata tiek virzīta uz plaukstas virsmu un tiek veikta plaukstu nervu blokāde. . Anestēzija notiek 5-10 minūšu laikā. Pirksta nervu stumbru blokādi var veikt bez žņaugu uzlikšanas, taču tā uzlikšana novērš asiņošanu no ķirurģiskās brūces, kas ļauj operatīvi pieņemt labvēlīgākos apstākļos.

Rīsi. 18. Novokaīna ievadīšanas punkti blokādēs pēc Obersta-Lukaševiča (a); Brūna-Usolceva (b).

ARTĒRIJU UN NERVU PROJEKCIJAS
APAKŠĒJĀ EM

SĒDZEMES
(regioglutea)

Augstākie sēžas asinsvadi un nervs(a., v. et n.glutealis superiores) tiek projicētas uz līnijas vidējās un mediālās trešdaļas robežas, kas savieno mugurkaula augšējo aizmugurējo gūžas daļu ar lielākā trohantera virsotni. Šis punkts sakrīt ar epipiriformas atveres stāvokli (19. att.).

Apakšējie sēžas asinsvadi un nervs(a., v. et v. glutealis inferiores) tiek projicēti punktā, kas atrodas nedaudz zem līnijas vidus, kas savieno augšējo aizmugurējo gūžas mugurkaulu ar sēžamvietas bumbuļa sānu malu. Šis punkts sakrīt ar bumbierveida atveres stāvokli (19. att.).

Rīsi. 19. Augšējo sēžas asinsvadu un nerva (a) un apakšējo sēžas asinsvadu un nerva (b) projekcijas punkts.

Tajā pašā vietā tiek projicēta izeja uz sēžas nerva sēžas nerva apvidu, augšstilba aizmugurējo ādas nervu, pudenda asinsvadiem un nervu.

Iepriekš minētās asinsvadu un nervu projekcijas nosaka vietas, no kurām jāizvairās intramuskulāru injekciju laikā. Drošs intramuskulārām injekcijām ir sēžas zonas augšējais sānu kvadrāts.

AUGŠSAISTES ZONA
(regio femoris)

augšstilba artērija un vēna(a.v.femorales) tiek projicēti pa līniju, kas savieno punktu, uz robežas starp cirkšņa krokas vidējo un mediālo trešdaļu ar augšstilba kaula mediālās kondilijas aizmugurējo malu.

Nosakot šo projekciju, ekstremitātei jābūt nedaudz saliektai ceļa un gūžas locītavās un jāpagriež uz āru (20. att.).

augšstilba nervs(n.femoralis) tiek projicēts uz augšstilba priekšējās virsmas pie cirkšņa krokas ārējās un vidējās trešdaļas robežas.

Projekcija sēžas nervs (n.ischiaticus) iet pa vertikālu līniju no punkta, kas atrodas pa vidu starp lielākā trohantera aizmugurējo malu un sēžamvietas bumbuli, līdz punktam popliteālās bedrītes platuma vidū (21. att.).

Projekcija augšstilba lielā sapenveida vēna (v.savena magna) iet pa līniju, kas iet no augšstilba mediālās kondilas aizmugurējās malas uz augšu līdz punktam, kas atrodas uz cirkšņa krokas mediālās un vidējās trešdaļas robežas.

izejas punkts augšstilba ārējais ādas nervs (n.cutaneus femoris lateralis) atrodas mediāli un zem mugurkaula priekšējās augšējās daļas. Tas atbilst rievai starp sartorius muskuļu un muskuļu, kas sastiepj fascia lata.

Izejas vieta zem ādas aizmugurējais augšstilba kaula ādas nervs (n.cutaneus femoris posterior) tiek projicēts sēžamvietas krokas vidū.

20. att. Ciskas artērijas un vēnas projekcija (a); augšstilba nervs

21. att. Sēžas nerva projekcija.

CEĻU ZONA
(regiogēns)

Popliteālā reģiona neirovaskulārā kūlīša projekcija ( popliteālā artērija, vēna un tibiālais nervs ) (a.v. poplitea et n. tibialis) nosaka pa līniju, kas savieno popliteālās bedrītes augšējo un apakšējo stūri.

Popliteālās artērijas dalīšanās vieta atrodas popliteālās bedres apakšējā stūrī, kas atbilst priekšā esošā stilba kaula bumbuļainībai (22. att.).

Projekcija kopējais peroneālais nervs (n.peroneus communis) atbilst bicepsa cīpslas aizmugurējās-iekšējās malas garumam. Fibulas galvas reģionā nervs nedaudz atkāpjas no cīpslas un atrodas uz plaukstas kaula galvas aizmugurējās-apakšējās virsmas. Šajā brīdī nervs tiek palpēts auklas veidā, kas iet slīpi no aizmugures uz leju un uz priekšu.

Rīsi. 22. Popliteālo asinsvadu projekcija (a); stilba kaula nervs (b).

(v.savena magna et n.savenus) tiek projicēts punktā, kas atrodas aiz augšstilba kaula mediālās kondilas.

Maza sapenveida vēna(v.savena parva) ir projicēts pa līniju, kas savieno popliteālās iedobes apakšējo stūri ar punktu, kas atrodas popliteālās iedobes platuma vidū, kas atbilst ieplakai, ko veido gastrocnemius muskuļa galvas.

APSTUKŠU APJOMS
(regio cruris)

Priekšējā stilba kaula artērija un dziļais peroneālais nervs(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) tiek projicēti pa līniju, kas novilkta no punkta, kas savieno attāluma vidu starp stilba kaula bumbuli un stilba kaula galvu līdz punktam attāluma vidū starp potītēm. (23. att.).

Rīsi. 23. Priekšējās stilba kaula artērijas, dziļā peroneālā nerva (a) un pēdas muguras artērijas (b) projekcija.

izejas punkts virspusējs peroneālais nervs (n.peroneus superficialis) zem ādas atrodas uz kājas vidējās un apakšējās trešdaļas robežas starp pirkstu garo ekstensoru un peroneālajiem muskuļiem.

Aizmugurējā stilba kaula artērija un stilba kaula nervs(a.tibialis posterior et n.tibialis) tiek projicēti pa līniju, kas savieno popliteālās bedres platuma vidu ar attāluma vidusdaļu starp mediālo malleolu un Ahileja cīpslu (24. att.).

Rīsi. 24. Aizmugurējās stilba kaula artērijas un stilba kaula nerva projekcija.

peroneālā artērija(a.peronea) tiek projicēta līnijas vidējā un apakšējā trešdaļā, kas novilkta no popliteālās iedobes apakšējā leņķa un sānu kaula.

Lielā sapenveida vēna un sapenveida nervs

Maza sapenveida vēna

Lielā sapenveida vēna un sapenveida nervs(v.saphena magna et n. saphenus) ir projicēti pa līniju, kas savieno punktu, kas atrodas vienu šķērsvirziena pirkstu uz priekšu no mediālās malleolus, ar augšstilba kaula mediālā kondīla aizmugurējo virsmu.

Maza sapenveida vēna(v.saphena parva) tiek projicēts pa līniju, kas savieno Ahileja cīpslas sānu malu ar popliteālās bedrītes apakšējo leņķi.

PĒJU ZONA
(regio pedis)

Projekcija pēdas muguras artērija (a.dorsalis pedis) nosaka līnija, kas savieno attāluma vidu starp abām potītēm ar pirmo starppirkstu telpu. Artērijas pulsācijas punktu nosaka uz āru no īkšķa garā ekstensora cīpslas (23. att.).

Dziļš peroneālais nervs(n.peroneus profundus) (termināla atzars) tiek projicēts pirmās starpmetatarsālās telpas līmenī.

Divīzija aizmugurējā stilba kaula artērija un stilba kaula nervs (a.tibialis posterior et n.tibialis) tiek projicēts pa vidu starp mediālā malleolus aizmugurējo malu un kaļķakmens bumbuli.

Iekšējā plantāra artērija un pēdas nervs ar tādu pašu nosaukumu (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) tiek projicēti pa līniju, kas novilkta no attāluma vidus starp mediālā vīles aizmugurējo malu un kaļķakmens bumbuli līdz pirmajai starppirkstu telpai (25. att.).

Tāda paša nosaukuma ārējā plantāra artērija un pēdas nervs (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) tiek projicēti pa līniju, kas novilkta no attāluma vidus starp mediālā malleolus aizmugurējo malu un kaļķakmens bumbuli līdz ceturtajai starppirkstu telpai (25. att.).

Rīsi. 25. Iekšējo (a) un ārējo (b) plantāro artēriju un vēnu projekcija.

KUĢU UN NERVU IEDARBĪBA
APAKŠĒJĀ EM

KUĢU IEDARBĪBA UN IEDARBĪBA
APAKŠĒJĀ EM

Ārējās gūžas artērijas nosiešana ( a. iliaca externa)

Paralēli puparta saitei 1 cm virs tās veic 12-15 cm garu griezumu, lai griezuma vidus sakristu ar artērijas projekcijas līniju. Griezuma iekšējam galam jābūt 3 cm attālumā no tuberculum pubicum, lai nesabojātu spermatozoīdu.

Atdaliet ādu ar zemādas audiem, virspusējo fasciju un Thompsoni lamina.

Šķiedrā atrodamā vasa epigastrica superficialis tiek nogriezta starp divām ligatūrām.

Gar zholobovatoy zondi tiek sadalīta ārējā slīpā muskuļa aponeuroze.

Iekšējo slīpo un šķērsenisko vēdera muskuļu apakšējās malas tiek uzvilktas uz augšu ar neasu āķi, pēc kura kļūst redzama šķērseniskā fascija.

Šķērsvirziena fascija tiek sadalīta pa zholobovatoy zondi un iekļūst brīvajā taukaudu slānī (tunica adiposa).

Strupā veidā tie izspiež šķiedru un meklē ārējo gūžas artēriju.

Uz Kūpera ligatūras adatas, virs a izcelsmes. epigastricae inferior un a. circumflexae ilium profunda, zem artērijas tiek ievilkta ligatūra, uzmanoties, lai nesabojātu blakus esošo tāda paša nosaukuma vēnu (26. att.).

Anastomozes starp a. epigastric superior et a. epigastriskā apakšdaļa, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.

Ciskas artērijas nosiešana ( a. femorales)

Ciskas artērijas nosiešana tiek veikta: 1) zem cirkšņa saites virs un zem dziļās augšstilba artērijas (a. profunda femoris) izcelsmes vietas 2) adduktora kanālā (Gintera kanālā).

Sasiešana zem cirkšņa saites.

Noņemot ekstremitāti, lai izvairītos no asiņošanas no dziļās augšstilba artērijas zariem, augšstilba artēriju sasien virs dziļās augšstilba artērijas sākuma.

26. att. Ārējās gūžas artērijas ekspozīcija

1 - dzimumorgānu-augšstilba nervs; 2 - ārējā gūžas artērija;
3 - ārējā gūžas vēna; 4 - apakšējā epigastriskā artērija;
5 - ārējais gūžas limfmezgls; 6 - vēdera ārējā slīpā muskuļa aponvosis; 7 - gūžas fascija; 8 - vēdera iekšējais slīpais muskulis; 9 - šķērsvirziena vēdera muskuļi;
10 - vēderplēve; 11- šķērseniskā fascija; 12 - Tomsona plāksne.

Ja vēlaties glābt ekstremitāti un sasiet artēriju tās traumas dēļ, tad augšstilba artērija ir jāsaista zem dziļās augšstilba artērijas sākuma, kas ir galvenais papildu ceļš asins piegādei ekstremitātes apakšējai daļai. .

Lai to izdarītu, tiek veikts 6-8 cm garš garenisks griezums, kas sākas no cirkšņa saites vidus un iet uz leju pa artērijas projekcijas līniju (27. att.). Pārgriežot ādu un virspusējo fasciju, dažos gadījumos tie uzreiz nokrīt uz platās fascijas un atklāj tās sirpjveida malu, savukārt citos ir rūpīgi un pakāpeniski jāpārvietojas pa zemādas tauku slāni, kurā atrodas limfmezgli. Pēc tam platā augšstilba fascija tiek izgriezta uz leju ādas brūces virzienā, vienlaikus atverot augšstilba asinsvadu maksts, kas šeit atrodas ļoti virspusēji.

Rīsi. 27. Augšstilba artērijas ekspozīcija zem cirkšņa saites. 1- augšstilba artērija; 2- augšstilba vēna.

Nodrošinājuma cirkulācija tiek atjaunota caur anastomozēm starp a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis u.c.

Ciskas artērijas nosiešana Skarpova trijstūrī.

Gar projekcijas līniju tiek veikts ādas griezums 8-9 cm garumā tā, lai tā apakšējais gals atrastos 13-15 cm zem pūpolsaites. Zemādas audus sadala slāņos un f. superficialis.

F. tiek nogriezts gar rievoto zondi. lata. mala m. sartorii izvelk uz āru ar neasu āķi. Sartorius muskuļa apvalka aizmugurējā siena, caur kuru ir redzami trauki, tiek rūpīgi sadalīta gar zholobovatoy zondi.

Artērija ir izolēta, un ligatūra uz Dešāna adatas tiek izvadīta no tās iekšējās puses, zem a sākuma. profundae femoris.

Nodrošinājuma cirkulācija tiek atjaunota sakarā ar a. profundae femoris.

Paduses artērijas projekcija: pa līniju uz robežas starp paduses platuma priekšējo un vidējo trešdaļu vai gar matu augšanas priekšējo robežu padusē (saskaņā ar Pirogova teikto).

Paduses artērijas ekspozīcijas un nosiešanas tehnika:

1. Pacienta pozīcija: uz muguras augšējā ekstremitāte ir novietota malā taisnā leņķī un nolikta uz sānu galda.

2. Ādas, zemādas taukaudu, virspusējas fascijas griezums, 8-10 cm garš, attiecīgi nedaudz uz priekšu no coracobrachialis muskuļa vēdera izliekuma projekcijas līnijas.

3. Mēs izgriežam coracobrachialis muskuļa apvalka priekšējo sienu gar rievoto zondi.

4. Mēs ievelkam muskuļu uz āru un uzmanīgi, lai nesabojātu paduses vēnu, kas saistīta ar fasciju, izmežam korakobrahiālā muskuļa apvalka aizmugurējo sienu (kas ir arī asinsvadu apvalka priekšējā siena)

5. Izstiepjam brūces malas, atlasām neirovaskulārā kūlīša elementus: priekšpusē paduses artēriju (3) nosedz vidējie nervi (1), sāniski - muskuļu-kutānais nervs (2), mediāli - pa. pleca un apakšdelma ādas mediālie nervi (6), pie elkoņa kaula nerva, aiz - radiālais un paduses nervs. Paduses vēna (5) un pleca un apakšdelma ādas nervi ir pārvietoti mediāli, vidējais nervs tiek pārvietots uz sāniem un izolēta paduses artērija.

6. Artērija ir sasieta ar divām saitēm (divas centrālajai sekcijai, viena perifērajai sekcijai) ZEM IZPĒJAS tr. thyrocervicalis VIRS zemlāpstiņas artērijas (a.subscapularis) izdalījumiem. Nodrošinājuma cirkulācija attīstās anastomožu dēļ starp supralāpstiņu artēriju (no subklāvijas artērijas vairogdziedzera kakla stumbra) un artēriju, kas iet ap lāpstiņu (no sublāpstiņas artērijas - paduses artērijas atzara), kā arī starp šķērsenisko artēriju. kakla (subklāvijas artērijas atzars) un krūšu artērijas (no sublāpstiņas artērijas - paduses artērijas zari).