Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie. Operácie na tepnách

OPERAČNÁ CHIRURGIA

KONČATINU

OPERÁCIE NA NÁDOBÁCH

Operácie arteriálnych, venóznych a lymfatických ciev tvoria hlavnú časť modernej chirurgie a v mnohých prípadoch sú na zachovanie orgánov. Preto musí byť každý lekár a ešte viac začínajúci chirurg vyzbrojený znalosťami topografickej anatómie ciev a základnými operačnými technikami, ktoré slúžia na zastavenie krvácania a obnovenie krvného zásobenia.

Súčasná etapa rozvoja cievnej chirurgie sa vyznačuje širokými diagnostickými možnosťami vďaka nástupu dokonalej (selektívnej) angiografie so stanovením rýchlosti, objemu prietoku krvi a úrovne uzáveru, využívaním ultrazvukových, rádioizotopových a tomografických metód. , ako aj vývoj rôzne druhy a metódy protetiky a posunu tepien a žíl. Za veľký úspech treba považovať vývoj mikrochirurgie, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi aj v cievach s priemerom 0,5-3 mm.

História cievnej chirurgie začína v staroveku. S menami Antelus A Filagrius(III-IV storočia) sú spojené klasické metódy operácií pre cievne aneuryzmy. Amb-roise Pare v 16. storočí ako prvý podviazal tepny v celom rozsahu. V roku 1719 L. Geister navrhol metódu izolovanej ligácie tepien a žíl a v roku 1793 Deschamps navrhol špeciálnu ihlu na držanie podviazania pod cievou, neskôr nazývanú ihla Deschamps. Prvý chirurg, ktorý zošil cievnu stenu, bol ahoj(1759) a vývoj moderného cievneho stehu patrí Francúzovi A. Carrel(1902).

VEDENIE NÁDOB

V súčasnom štádiu vývoja chirurgie môže byť podviazanie veľkej krvnej cievy použité ako nútená operácia, čo často naznačuje impotenciu chirurga. Podviazanie hlavnej tepny aj na pomerne priaznivom mieste z hľadiska rozvoja kolaterálnej cirkulácie je vždy nebezpečné a je sprevádzané nekrózou alebo v lepšom prípade ťažkým ischemickým syndrómom nazývaným „choroba podviazaných ciev“.

278 * TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA o- Kapitola 4

Ryža. 4-1. Schéma rezov na podviazanie tepien v celom rozsahu. 1 - spoločná krčná tepna, 2, 3 - podkľúčová tepna, 4 - axilárna artéria, 5 - brachiálna artéria, 6 - radiálna artéria, 7 - ulnárna artéria, 8 - iliakálna artéria, 9,10 - femorálna artéria, 11,12 - zadné a predné tibiálne artérie. (Od: Komárov B.D.

Pri operatívnom prístupe k nádobám je potrebné sa riadiť projekčnými čiarami (obr. 4-1).

Pri otvorení vagíny cievy je tepna izolovaná od sprievodných žíl. Zo strany medzery medzi žilou a tepnou ihlou De-shana dve ligatúry (centrálna a periférna) sa postupne privedú pod žilu vo vzdialenosti 1,5-2 cm od seba (obr. 4-2). Medzi periférnymi a centrálnymi ligatúrami je venózna cieva skrížená, ustupujúca 0,5 cm od centrálnej.

Pri podviazaní veľkého arteriálneho kmeňa sa najprv chirurgickým uzlom zviaže centrálny koniec cievy, potom periférny koniec. Potom 0,5 cm distálne od stredu

Ryža. 4-2. Všeobecné zásady podviazanie žíl.

Ryža. 4-3. Všeobecné princípy ligácie veľkých arteriálnych ciev s prešívaním.Šípka označuje smer prietoku krvi, bodkovaná čiara - miesto priesečníka cievy.

aplikuje sa piercingová ligatúra, aby sa predišlo možnému skĺznutiu ligatúry v dôsledku vytvoreného „palcátu“ (obr. 4-3).

Po podviazaní sa prekríži arteriálny kmeň, aby sa prerušili sympatické nervy prechádzajúce do adventície cievy, čo dáva efekt jej desympatizácie. Táto manipul- | lácia vytvára Lepšie podmienky pre rozvoj I kolaterálneho obehu.

Možnosti obnovenia krvného obehu pozdĺž kruhových objazdov po podviazaní veľkých tepien závisia od úrovne ich podviazania; cievy a stupeň rozvoja kolaterálneho obehu I. Kolaterálna cirkulácia - I sa vykonáva hlavne kvôli I existujúcim anastomózam medzi vetvami I rôznych arteriálnych kmeňov, zatiaľ čo I novovytvorené kolaterály začnú fungovať až po 60-70 dňoch.

OPERÁCIE NA TEPENÁCH

Medzi arteriálnymi ochoreniami, ktoré podliehajú chirurgickej liečbe, možno rozlíšiť päť hlavných skupín.

1. Malformácie a anomálie: koarktácia prvej aorty, neuzavretie tepny (botal- ja rybolov) vývodu, kombinované malformácie I srdca a ciev, vaskulárne nádory (te-I mangiómy).

2. Aortoarteritída: choroba Takayasu, choroba Raynaud obliterujúca endarteritída, trombová angiitída (ochorenie Burger).

3. Ateroskleróza a jej následky: ischemická choroba srdca, ischemická choroba mozgu, gangréna končatín, trombóza a arteriálne aneuryzmy.

Operatívna operácia končatín ♦ 279

4. Úrazy: cievne poranenia, traumatické aneuryzmy.

5. Uzávery: akútne a chronické, embólie a trombózy.

PROJEKČNÉ LINIE

A PRISTAVENIE VEĽKÝCH NÁDOB

Expozícia a ligácia brachiálnej artérie (a. brachialis) na ramene

Projekčná línia na odhalenie brachiálnej artérie po dĺžke ramena prebieha od hornej časti podpazušia pozdĺž sulcus bicipitalis medialis do stredu vzdialenosti medzi šľachou bicepsového svalu ramena a vnútorným epikondylom ramennej kosti (obr. 4-4).

Ryža. 4-4. Projekčná čiara brachiálnej tepny.(Od: Kalašnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operačnou chirurgiou pre anestéziológov a resuscitátorov. - Archangelsk, 1999.)

Obliekanie a. brachialis sa musí vykonať pod úrovňou odchodu z nej a. profunda brachi.Kolaterálny obeh sa rozvíja medzi vetvami a. profunda brachii A a. collateralis ulnaris superior s recidivujúcimi vetvami radiálnych a ulnárnych artérií (a. reccurens radialis A ulnaris).

Expozícia a podviazanie brachiálnej artérie (a. brachialis) v lakťovej jamke

Rez na odhalenie brachiálnej artérie v lakťovej jamke sa vykonáva v strednej tretine projekčnej línie vedenej z bodu umiestneného 2 cm nad vnútorným epikondylom -

Ryža. 4-5. Projekčná čiara na odhalenie brachiálnej tepny v loketnej jamke.

ka humeru, cez stred ohybu lakťa až po vonkajší okraj predlaktia (obr. 4-5).

Podviazanie brachiálnej artérie v lakťovej jamke zriedkavo vedie k poruchám prekrvenia predlaktia, pretože tu sú dobre vyvinuté anastomózy medzi vetvami brachiálnej artérie a rekurentnými cievami radiálnych a ulnárnych artérií, ktoré sa tvoria okolo lakťového kĺbu rete cubity.

Expozícia radiálnej artérie (a. radialis)

Projekčná línia expozície radiálnej artérie prebieha od stredného okraja šľachy bicepsového svalu ramena alebo stredu lakťovej jamky k pulznému bodu radiálnej artérie alebo k bodu umiestnenému 0,5 cm mediálne od styloidu procesu polomeru (obr. 4-6).

Ryža. 4-6. Projekčné línie na odhalenie radiálnych a ulnárnych artérií na predlaktí.(Od: Elizarovsky S.I., Kalašnikov R.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expozícia ulnárnej tepny (a. ulnaris)

Projekčná línia ulnárnej artérie prebieha od vnútorného epikondylu humeru k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti (os pisiforme)(Pozri obrázok 4-6).

Expozícia a bandážovanie stehenná tepna (a. femoralis)

projekčná čiara (čiara vyrovnávacia pamäť) prechádza zhora nadol, zvonku dovnútra od stredu vzdialenosti medzi prednou ilickou chrbticou superior (spina iliaca anterior superior) a pubická symfýza (symphisis pubis) k adduktorovému tuberkulu stehennej kosti (tuberculum adductorium ossis femoris)(Obr. 4-7).

Ryža. 4-8. Výber miesta uloženia ligatúry na podkolennej tepne, a-projekčná línia podkolennej tepny, 6-vetiev podkolennej tepny. Svetlé kruhy označujú najpriaznivejšie oblasti pre ligáciu prednej a zadnej tibiálnej artérie. Bodkovaná čiara označuje kĺbovú štrbinu a miesta nežiaduceho podviazania. 1 - femorálna artéria, 2 - descendentná genikulárna artéria, 3 - laterálna genikulárna artéria, 4 - popliteálna artéria, 5 - arteria medialis genicularis, 6 - arteria genicularis lateralis, 7 - arteria tibialis anterior, 8 - arteria medialis inferior , 9 - predná tibiálna artéria, 10 - peroneálna artéria, 11 - zadná tibiálna artéria. (Od: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akútne poškodenie hlavných krvných ciev. - M., 1973.)

SPÔSOBY ZASTAVENIA KRVÁCANIA

Zastavenie krvácania podviazaním bolo popísané už na začiatku nášho letopočtu. Celsus.

Ryža. 4-7. Projekčná čiara stehennej tepny Ken. (Od: Kalašnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operačnou chirurgiou pre anestéziológov a resuscitátorov. -Arkhangelsk, 1999.)

Pri obliekaní a. femoralis je potrebné pamätať na úroveň odchodu a. profunda femoris, podviazanie tepny by sa malo vykonávať distálne od miesta jej výtoku. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie femorálnej artérie je obnovená prostredníctvom anastomóz medzi nimi a. glutea inferior A a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa A a. pudenda interna, a. obturatoria A a. circumflexa femoris medialis.

Expozícia a podviazanie popliteálnej artérie (a. poplitea)

Čiara projekcie môže byť vedená vertikálne cez stred podkolennej jamky, mierne ustúpená od strednej čiary na stranu, aby nedošlo k poraneniu v. saphena parva(Obr. 4-8).

Klasifikácia

Spôsoby zastavenia krvácania sú rozdelené do dvoch skupín: dočasné a konečné. Spôsoby dočasného zastavenia krvácania

zahŕňajú zdvihnutie a maximálnu flexiu končatiny v kĺbe, priloženie tlakového obväzu a pevnú tamponádu rany pozdĺž Mikulich-Radetsky. Ak je krvácanie arteriálnej povahy, môžete sa uchýliť k pritlačeniu cievy nad miestom poranenia na určité anatomické útvary [napríklad stlačenie vonkajšej krčnej tepny (a. carotis externa) do karotického tuberkulu VI krčného stavca; ryža. 4-9].

Ľahké krvácanie na končatinách je možné zastaviť zdvihnutím končatiny, oblepením rany gázou alebo tlakovým obväzom. Na dočasné zastavenie krvácania pri absencii zlomeniny,

Operatívna operácia končatín -O- 281

Ryža. 4-9. Miesta stláčania tepien prstami.(Od: Komárov BD. Núdzová chirurgická starostlivosť pri úrazoch. - M., 1984.)

zmeniť maximálnu flexiu končatiny v kĺbe nad miestom poranenia.

Tlak prsta môže krátkodobo zastaviť krvácanie a používa sa len v núdzových prípadoch pred aplikáciou svoriek na poranenú cievu.

Uloženie gumičky sa vykonáva nad miestom arteriálne krvácanie prevažne na ramene alebo bedre. Na pokožku sa priloží mäkká handrička, aby sa predišlo zbytočnému poraneniu. Turniket sa aplikuje tak, aby sa zastavilo pulzovanie tepien pod miestom jeho aplikácie. Príliš slabé stlačenie turniketom nedosiahne cieľ, príliš tesné utiahnutie je nebezpečné, pretože dochádza k stláčaniu nervov a ciev, v dôsledku čoho môže v budúcnosti dôjsť k ochrnutiu alebo k utrpeniu intimy cievy, čo môže viesť k k tvorbe krvnej zrazeniny a gangréne končatiny. Turniket sa používa nielen na krvácanie, ale aj na prevenciu straty krvi počas operácie. Táto metóda by sa však nemala používať dočasne

nový vývoj u starších ľudí s výraznou aterosklerózou a s zápalové ochorenia(difúzny hnisavý proces, lymfangitída, anaeróbna infekcia). Škrtidlo je na končatine držané maximálne 1-2 hodiny.Po priložení turniketu je pod jeho škrtidlo pripevnená poznámka, ktorá označuje čas, kedy bolo škrtidlo priložené.

Ak sú poškodené veľké cievy, je ťažké dosiahnuť dočasné zastavenie krvácania tamponádou alebo obväzom. V takýchto prípadoch sa používajú hemostatické svorky. Peana, Kochera alebo „komár“, ktorým sa krvácajúca cieva zachytí v rane a obviaže, alebo sa na svorku priloží obväz, po ktorom nasleduje dodanie pacienta do zdravotníckeho zariadenia, kde sa vykoná konečná zastávka.

Kvôli rýchlej únave prstov a nemožnosti hlbokého stlačenia arteriálnych kmeňov je však na dočasné zastavenie krvácania lepšie použiť gumené škrtidlo, navrhnuté v roku 1873. Esmar-hom. Je tiež možné použiť hemostatickú svorku na cievu v rane.

Spôsoby, ako konečne zastaviť krvácanie delí na mechanické (nasadenie hemostatických svoriek a pod.), fyzikálne (napríklad elektrokoagulačná metóda), chemické (použitie peroxidu vodíka, voskovej pasty na zastavenie krvácania z diploických žíl) a biologické (použitie hemostatickej špongie, omentum, atď.).

Operačné zásahy na veľkých cievach, keď sú poškodené, možno rozdeliť do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria metódy podviazania cievy v celej rane alebo v rane, do druhej skupiny patria metódy na obnovenie narušeného prietoku krvi pomocou cievneho stehu a cievnej plastiky.

Podviazanie ciev

Podviazanie cievy v rane. Zákrok sa vykonáva v naliehavých prípadoch so zraneniami alebo strelnými ranami (obr. 4-10). Podviazanie cievy v rane je najbežnejšou metódou zastavenia krvácania, jej účelom je uzavretie priesvitu cievy v mieste poranenia.

Podviazanie cievy v celom rozsahu. V priebehu kurzu sa tepna podviaže najčastejšie ako predbežný krok pred odstránením orgánu alebo časti tela. Podviazanie ciev

282 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA ♦ Kapitola 4

viazanie malokalibrových nádob je niekedy nahradené ich krútením.

Ryža. 4-10. Schéma na zastavenie krvácania s hemostatikom ponechaným v rane s ďalšou tesnou tamponádou Mikulicz-Radetzko-

mu.(Z: Krátky kurz operačnej chirurgie s topografickou anatómiou / Pod vedením V. N. Shevkunenka. - L., 1947.)

v celom rozsahu sa vytvárajú proximálne k miestu poranenia, aby sa znížil prietok krvi do poškodenej časti orgánu alebo končatiny. . Indikácie

1. Nemožnosť podviazania cievy v rane s ťažkým poškodením tkaniva.

2. Nebezpečenstvo exacerbácie infekčného procesu v dôsledku manipulácií v rane.

3. Prítomnosť traumatickej aneuryzmy.

4. Potreba amputácie končatiny na pozadí anaeróbnej infekcie, keď je aplikácia turniketu kontraindikovaná.

5. Nebezpečenstvo erozívneho krvácania. prevádzkový prístup. Pri podviazaní tepny je možný priamy a kruhový objazd. Pri priamom prístupe sa mäkké tkanivá vypreparujú pozdĺž projekčných línií, urobia sa kruhové kožné rezy, pričom sa ustúpia 1-2 cm od projekčnej línie tepny.

V niektorých prípadoch je cieva podviazaná, aby sa dočasne zastavil krvný obeh v určitej oblasti, keď sa očakáva veľká strata krvi (napríklad pri odstraňovaní sarkómu sú stehná obviazané a. iliacae ext.). Ligatúra sa aplikuje počas trvania operácie a potom sa odstráni.

Niekedy sa namiesto obvyklého spôsobu podviazania cievy uchýlia k takzvanému kontinuálnemu čipovému stehu pozdĺž Heidenhain(pozri kapitolu 6). Čipovanie sa používa vtedy, keď je klasická ligácia nespoľahlivá z dôvodu hĺbky zachytenej cievy alebo nebezpečenstva skĺznutia ligatúry. Aby ste sa vyhli zanechaniu mnohých cudzích telies v rane vo forme ponorných ligatúr, znovu

Cievny šev

Dôležitým predpokladom rozvoja cievnych chirurgov bola výučba N.I. Pirogov o zákonitostiach umiestnenia ciev končatín I vo vzťahu k okolitým tkanivám, načrtnutých v práci „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ (1837).

I zákon - všetky hlavné tepny so spojovkou

operačné žily a nervy sú uzavreté v | fasciálne puzdrá alebo puzdrá.

II zákon - steny týchto prípadov sú tvorené I vlastnou fasciou, ktorá pokrýva priľahlé svaly.

III zákon - v reze, cievne obaly I majú tvar trojuholníka, základ tsh ktorý je otočený von. Horná časť vagíny je určite pripevnená ku kosti „priamo alebo nepriamo“. Vzory umiestnenia cievnych-Sh

nervové zväzky končatín diktujú potrebu operačného prístupu k nim ako usmernenie pre rez na výber okraja konkrétneho svalu, ktorý tvorí jednu zo strán intermuskulárnej medzery. Pre lepšiu navigáciu pri operáciách na cievach aj pri príprave je potrebné pamätať na projekčné línie ciev. Podviazanie veľkých arteriálnych kmeňov často spôsobuje vážne poruchy krvného obehu, končiace gangrénou končatiny. Chirurgovia sa preto už dlho snažia vyvinúť operácie, ktoré umožnia obnoviť kontinuitu prietoku krvi v poškodenej tepne.

Boli vyvinuté laterálne a kruhové cievne stehy (obr. 4-11). Bočný šev sa používa na parietálne rany a kruhový šev sa používa na úplné anatomické | prasknutie plavidla.

Etapy cievneho šitia

1. Mobilizácia plavidla.

2. Revízia mäkkých tkanív, ciev, nervov, kostí a primárne chirurgické ošetrenie rany.

3. Príprava koncov cievy na šitie (na konce ciev sa aplikujú gumené turnikety alebo cievne svorky).

4. Priama sutúra.

Ryža. 4-11. Metódy liečby cievnych poranení, ale-

laterálna sutúra, 6 - resekcia poškodeného úseku tepny, c - kruhová sutúra, d - protéza tepny. (Od: Pohotovostná chirurgia srdca a ciev / Pod redakciou M.E. DeBakey, B.V. Petrovský. - M.,

5. Spustenie prietoku krvi cez cievu, kontrola tesnosti švu a priechodnosti cievy. Základné požiadavky na cievne stehy

1. Zašité konce ciev by sa mali svojím hladkým vnútorným povrchom (endotelom) dotýkať pozdĺž línie stehu.

2. Zavedenie vaskulárneho stehu by sa malo uskutočniť bez poranenia endotelu zošitých ciev.

3. Spojenie okrajov poškodenej cievy by malo byť s minimálnym zúžením jej lúmenu.

4. Vytvorenie absolútnej tesnosti cievnej steny.

5. Prevencia krvných zrazenín: materiál používaný na šitie ciev by nemal byť v lúmene a nemal by prísť do kontaktu s krvou.

Dôležitou podmienkou je dostatočná mobilizácia cievy, dôkladné prekrvenie operačného poľa s dočasným upnutím proximálneho a distálneho úseku cievy. Steh sa aplikuje pomocou špeciálnych nástrojov a atraumatických ihiel, ktoré

Operatívna operácia končatín -O- 283

poskytuje minimálnu traumu steny cievy, najmä jej vnútornej škrupiny (intima).

Počas aplikácie cievneho stehu sú vnútorné membrány ciev navzájom spojené. V lúmene by nemali byť žiadne šijacie materiály ani časti stredného alebo vonkajšieho puzdra, pretože môžu spôsobiť trombózu. Zašité konce cievy sa premyjú heparínom a pravidelne sa zvlhčujú. Zabráňte vniknutiu krvi na šijací materiál.

Na rozdiel od sutúry tepny sa žilový steh aplikuje s menším napätím nite pri uťahovaní jednotlivých stehov. Na šve žily sa používajú zriedkavejšie stehy (približne s intervalom 2 mm). Čím hrubšie sú steny nádoby, tým vzácnejšie švy dokážu zabezpečiť tesnosť nádoby.

Steh sa aplikuje cez všetky vrstvy steny cievy. Zašité konce ciev musia byť v kontakte pozdĺž línie švíkov s ich vnútorným plášťom. Ihla sa vstrekuje približne vo vzdialenosti 1 mm od okraja cievy, stehy švu sú umiestnené vo vzdialenosti 1-2 mm od seba. Pri patologicky zmenených stenách sa zaznamenáva sklon k erupcii stehov, a preto sa pri zošívaní ciev s veľkým priemerom zachytí viac tkaniva v stehu a zväčší sa vzdialenosť medzi jednotlivými stehmi. Cievny steh musí byť vzduchotesný tak pozdĺž línie kontaktu stien cievy, ako aj v miestach, kde prechádzajú vlákna. To je zabezpečené dostatočným stiahnutím švov. Počas šitia asistent neustále udržuje niť v napätí. Kontrola tesnosti sa vykonáva po zošití odstránením distálnej svorky. Pri absencii významného krvácania sa centrálna svorka odstráni a na cievu sa na niekoľko minút aplikuje tampón navlhčený teplým fyziologickým roztokom, aby sa zastavilo krvácanie pozdĺž línie stehu.

Prevencia trombózy v cieve pri jej dočasnom upnutí spočíva v lokálnom podaní heparínu do addukčných a eferentných segmentov cievy alebo do celkového krvného obehu, do žily 5-10 minút pred upnutím cievy. Pri dlhšom upnutí cievy je vhodné pred aplikáciou posledných stehov mierne pootvoriť distálne a proximálne svorky, aby sa odstránil vzduch

284 ♦ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA « Kapitola 4

možné vytvorené krvné zrazeniny. Po zošití a uvoľnení tepny zo svoriek alebo turniketov sa treba uistiť, že dochádza k pulzácii periférnej časti cievy. Klasifikácia cievnych stehov. IN V súčasnosti je známych viac ako 60 modifikácií manuálnej cievnej sutúry. Možno ich rozdeliť do štyroch skupín.

Skupina I - najpoužívanejšia

skrútené švy Carrel, Morozová atď.; anastomóza medzi segmentmi ciev je vytvorená kontinuálnym stehom.

Skupina II - everzné stehy; Kontinuálnym matracovým stehom sa dosahuje lepší intimálny kontakt.

III skupina - invaginované stehy navrhnuté Murphy v roku 1897

Skupina IV – rôzne spôsoby spevnenia anastomóz vstrebateľnými protézami.

Cievny šev Carrel. Po mobilizácii a vylúčení proximálnej a distálnej časti cievy z prietoku krvi pomocou špeciálnych svoriek sú oba konce cievy prešité cez všetky vrstvy tromi vodiacimi držiakmi stehov umiestnenými v rovnakej vzdialenosti od seba. Pri aplikácii cievneho stehu sa pridržiavacie stehy natiahnu tak, aby línia kontaktu medzi koncami ciev mala tvar trojuholníka. V intervaloch medzi fixnými stehmi sú priľahlé okraje cievy zošité dohromady

Ryža. 4-12. Technika cievneho šitia Carrel. a - okraje a kontinuálny točivý steh, c - zošitie cievy aneuryziem periférnych ciev. - M., 1970.)

točený súvislý šev. Stehy kontinuálneho stehu sa vedú vo vzdialenosti 1 mm od seba cez všetky vrstvy s miernym zachytením okrajov cievy po celom obvode tak, aby po utiahnutí stehov nite nevyčnievali do jej lúmenu (Obr. 4-12).

Šev Carrel má určité nevýhody.

Šev pokrýva nádobu niťou vo forme nepoddajného krúžku.

Často vlákna vyčnievajú do lúmenu cievy.

Šev nie vždy poskytuje úplné utesnenie

presnosť.

Veta karel, nepochybne zohral významnú úlohu vo vývoji cievnej chirurgie, hoci k zavedeniu cievneho stehu do klinickej praxe nedošlo dlhé roky, keďže chirurgovia v tom čase nemali prostriedky na boj s pooperačnou trombózou. Antikoagulanciá sa objavili len 30 rokov po prvej publikácii. Carrel.

Cievny šev Morozova. Pri aplikácii prvého cievneho stehu sa namiesto troch navrhovaných používajú dva dermálne stehy Carrel. I Konce cievy sú spojené dvoma uzlovými stehmi - I s držiakmi umiestnenými na protiľahlých stranách. Medzi prekrývajúcimi sa stehmi I a šijacou niťou sa aplikuje kontinuálny točivý steh, ktorý by sa mal neustále udržiavať v napätí, aby pôsobil ako tretí fixačný steh, čím sa zvyšuje svetlo cievy.

tsa sú spojené tromi držiakmi švov, b - šitie spolu s vašimi švami. (Od: Chirurgia

Cievny šev Henkin. Medzi držiakmi stehov sa aplikujú veľmi zriedkavé intermediárne prerušované stehy. Potom sa línia stehu obalí rukávom vyrezaným zo steny autoveénu. Rukáv je prišitý k cieve za adventíciou tromi stehmi nad a tromi pod. Táto modifikácia znižuje počet medziľahlých stehov, a preto znižuje pravdepodobnosť tvorby trombu a vazokonstrikcie.

Cievny šev Sapozhnikov. Po excízii centrálnej a periférnej časti poškodenej tepny (s defektom nie väčším ako 4 cm) sa mobilizuje jej predný koniec. Na koncoch rezaných čepeľou pozdĺž bočných plôch urobia ostré nožnice zárezy dlhé asi 2 mm, aby boli všetky vrstvy odrezané na rovnakej úrovni. To umožňuje otočiť stenu cievy vo forme manžety. Manžety vytvorené na centrálnom a obvodovom konci sú spojené a zošité súvislým švom cez všetky vrstvy.

Po zošití je teda vnútorný obal segmentov cievy v tesnom kontakte, čím je zaistené utesnenie cievneho stehu. Výhodou tejto úpravy je, že lúmen cievy v mieste anastomózy je širší ako addukčné a retrakčné segmenty. To vytvára dobré podmienky pre krvný obeh, najmä v prvých dňoch, keď pooperačný edém zužuje lúmen cievy.

Cievne ševPolyantsev. Držiaky stehov sa aplikujú vo forme stehov v tvare U, ktoré obracajú vnútornú stenu cievy naruby. Po natiahnutí superponovaných stehov sa používa kontinuálny kontinuálny steh.

Cievne ševJeboli Gross. Everzný šev v tvare U môže byť vyrobený prerušovanými a matracovými stehmi, ako aj kontinuálnym matracovým stehom.

Everzné cievne stehy. Everzné stehy spĺňajú aj základné požiadavky na cievne stehy (obr. 4-13).

Na zošitie zadnej steny proximálneho a distálneho konca cievy sa najskôr na roh aplikuje prerušovaný matracový steh bez utiahnutia stehov. Až po preleštení celej zadnej steny sa konce nádoby spoja pri ťahaní nití, čím sa dosiahne tesnosť švu. Zaviažte prvý zauzlený steh. Je priviazaný až do konca

Operatívna operácia končatín ♦ 285

Ryža. 4-13. Spôsob uloženia everznej matracovej cievnej sutúry.(Od: Petrovský B.V., Milanov O.B.

súvislý šev. Druhý roh cievnej rany je zošitý ďalším prerušovaným matracovým stehom, s ktorým je spojený koniec nite kontinuálneho stehu. Predná stena je zošitá jedným súvislým matracovým stehom. Šev matraca má určité nevýhody.

1. Môže viesť k zúženiu anastomotickej oblasti.

2. Zabraňuje rastu a rozširovaniu tepny.

Iné cievne stehy

Pri neúplných, najmä patchworkových ranách cievy, môžete použiť steh v tvare U alebo slučky a potom ho vystužiť niekoľkými uzlovými stehmi.

Pri pozdĺžnych lineárnych alebo malých perforovaných ranách je možné použiť množstvo prerušovaných stehov. Výsledné zúženie lúmenu sa následne vyrovná, ak nedosahuje príliš veľké stupne a nepresahuje 2/3 priemeru cievy.

Pri menších bočných ranách, najmä žilách, sa možno obmedziť na aplikáciu parietálnej ligatúry.

Ak je veľkosť laterálneho defektu steny tepny taká veľká, že pri aplikácii lineárneho stehu opísaného vyššie môže dôjsť k nadmernému zúženiu lúmenu, defekt možno uzavrieť náplasťou zo steny blízkej žily, chlopne ktorý sa prišije k stene tepny častým prerušovaným alebo kontinuálnym stehom. S plnou anatomickou

286 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA o 4. kapitola

prerušenie cievy a nemožnosť zmenšenia jej koncov bez napätia, transplantuje sa úsek žily na miesto defektu. Pri plastoch sa zvyčajne používa saféna. Žila sa musí prevrátiť a všiť periférnym koncom do centrálneho konca tepny, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi. Následne sa stena žily funkčne transformuje a pri histologickom vyšetrení pripomína stenu tepny.

Pri aplikácii akýchkoľvek stehov by sa konce cievy mali dotýkať bez napätia. Aby ste to dosiahli, excízia cievy by sa mala vykonávať s mierou a končatiny by sa mali umiestniť do polohy, v ktorej by konvergencia koncov bola maximálna (napríklad flexia v kolennom kĺbe pri šití popliteálnej artérie). Je potrebné zabezpečiť, aby asistent správne a rovnomerne natiahol konce upevňovacích závitov, inak sa protiľahlá stena môže dostať do švu. Cievny steh sa aplikuje len pod podmienkou úplného chirurgického ošetrenia rany. Ak je možné hnisanie rany, zavedenie cievneho stehu je kontraindikované.

METÓDY BEZVÝŠOVÉHO SPOJENIA NÁDOB

Tieto metódy zahŕňajú použitie štruktúr mimo cievy (napríklad prstenca Doneck), pri

pomocou ktorej sa jeden koniec cievy invaginuje do druhého s fixáciou stien cievy na pevný vonkajší rám.

INVAGINÁCIA CIEVNEHO SITU

Prstene Doneck

Jednou zo známych modifikácií everznej sutúry, ktorá zabraňuje zúženiu anastomózy, je spojenie cievy kovovými krúžkami. Doneck(1957) rôznych kalibrov, so špeciálnymi hrotmi na okraji.

Technika. Stredný koniec cievy sa vloží do lúmenu krúžku a vytočí sa pinzetou vo forme manžety tak, aby jej okraje boli prepichnuté hrotmi. Potom sa centrálny koniec cievy, nasadený na krúžok, vloží do lúmenu periférneho konca cievy, jej steny sa tiež nasadia na hroty pomocou pinzety (obr. 4-14).

Invaginačný steh Murphy

Podstata invaginačného stehu podľa metódy Murphy spočíva v tom, že na obrátený stredný koniec cievy je nasadený obvodový segment cievy, v dôsledku čoho dochádza k tesnému kontaktu vnútorných obalov cievy, čo umožňuje

Ryža. 4-14. Šitie nádoby krúžkami Doneck, a - krúžkové, b - zošívanie, c - zošívanie, d - zošívanie zo strany na stranu. (Od: Petrovský B.V., Milanov O.B. Chirurgia aneuryziem periférnych ciev. - M., 1970.)

Operatívna operácia končatín ♦ 287

tesnosť anastomózy a vylúčenie výstupu závitov do lúmenu cievy. Invaginačná metóda je najvhodnejšia v prípadoch, keď je potrebné zošívať tepny rôznych kalibrov a keď je priemer centrálneho segmentu tepny menší ako periférny.

Nepriaznivá úroveň podviazania tepnových kmeňov na hornej končatine je konečný úsek a. axillaris po odchode arteria subscapularis a počiatočný úsek arteria brachialis pred odchodom arteria hlboká ramena (2).

Podviazanie a. axillaris nad úrovňou začiatku podlopatkového a brachiálneho (1), ako aj pod pôvodom hlbokej artérie ramena a arteria collateral ulnaris superior (4) sú bezpečné a nie sú sprevádzané tzv. rozvoj akútnej ischémie končatín. Úroveň podviazania brachiálnej artérie pod začiatkom hlbokej artérie ramena (3) je prijateľná, ale je menej bezpečná ako štvrtá úroveň. Izolované podviazanie akejkoľvek inej hlavnej tepny ramena spravidla neohrozuje rozvoj obehovej dekompenzácie v distálnych častiach hornej končatiny.

Na dolnej končatine sú výrazné ischemické poruchy najpravdepodobnejšie, keď je femorálna artéria podviazaná nad pôvodom hlbokej femorálnej artérie (1) a podkolennej artérie po celej dĺžke (4). Podviazanie stehennej tepny na vrchole stehenného trojuholníka pod začiatkom hlbokej stehennej tepny (2) a v strednej tretine segmentu (3) je bezpečné a prijateľné pre poranenia kmeňa tepny. Izolovaná ligácia ktorejkoľvek z hlavných tepien nohy a chodidla zvyčajne neohrozuje rozvoj ťažkých ischemických komplikácií.

U ranených s nekompenzovanou ischémiou končatiny, ak nie je možné konečné uzdravenie, by sa mala vykonať dočasná cievna protetika. Pri kompenzovanej ischémii je dočasná vaskulárna protéza kontraindikovaná, pretože použitie tejto metódy môže byť sprevádzané komplikáciami. Pri príznakoch venóznej hypertenzie počas operácie, ktorá je častejšia pri poranení veľkých žilových kmeňov dolných končatín, sú indikované provizórne protetiky nielen tepien, ale aj žíl. Pri dočasnej cievnej protetike je potrebné vykonať aj podkožnú fasciotómiu segmentu distálnej končatiny a znehybniť. Systolický krvný tlak by sa mal udržiavať na úrovni nie nižšej ako 100-120 mm Hg. Podávajú sa spazmolytiká, protidoštičkové látky, krvné náhrady reologického účinku (rheopoliglyukín, reogluman).

Technika dočasnej cievnej protézy pre dvojstupňovú liečbu:

1. Tepna sa izoluje, aplikujú sa na ňu cievne svorky (v ich neprítomnosti gumené turnikety), konce tepny sa zbavia prebytočnej adventície bez ich vyrezania alebo zarovnania.

2. Vezmite silikónovú alebo PVC hadičku zodpovedajúcu priemeru poškodenej cievy a odrežte z nej zodpovedajúcu časť. Dĺžka segmentu trubice sa nastaví podľa veľkosti defektu v tepne, pričom sa pridajú ďalšie 3-4 cm na vloženie do lúmenu tepny (asi 1-2 cm na každom konci). Skúmavka sa vloží do fyziologického roztoku chloridu sodného s heparínom (pridajte 2 500 IU heparínu na 200 ml roztoku).

3. Presvedčia sa o priechodnosti distálneho konca tepny a vložia doň provizórnu protézu, na ktorú je potrebné natiahnuť steny cievy dvoma tenkými svorkami. Ak je zavádzanie ťažké, netlačte naň silou (nebezpečenstvo odlepenia vnútorného obalu!), ale koniec protézy odrežte šikmo, čo výrazne uľahčí jej zavedenie; dočasná protéza je fixovaná v tepne dvoma ligatúrami.

4. Po skontrolovaní retrográdneho naplnenia protézy krvou artériu opäť upnite. Na samotnú protézu nie je možné použiť svorky. Potom sa dočasná protéza premyje fyziologickým roztokom s heparínom, protéza sa vloží do centrálneho (proximálneho) konca tepny a fixuje sa jednou ligatúrou. Svorky sa uvoľnia najskôr na periférnom konci tepny, potom na centrálnom konci tepny, čím sa zabezpečí dobrý prietok krvi dočasnou protézou. Druhá ligatúra sa aplikuje na proximálny koniec tepny okolo trubice, vnútorné ligatúry sa spoja z oboch koncov protézy k sebe a vyvedú sa do rany. Cez dočasnú protézu sú svaly zošité vzácnymi stehmi, koža nie je zošívaná.

5. Počas opätovného zásahu sa dočasná protéza vyreže spolu so segmentmi oboch koncov tepny počas zavádzania protézy.

Pri použití provizórnej protetiky musí byť ranený po prebratí zo šoku urýchlene evakuovaný, najlepšie letecky, na špecializované oddelenie.

Špecializovaná lekárska starostlivosť. Rozlišujú sa tieto skupiny ranených:

1) Poranený s dočasne zastaveným alebo samostatne zastaveným primárnym krvácaním, pri ktorom neboli cievy obnovené v štádiu kvalifikovanej pomoci.

2) Zranený so sekundárnym krvácaním.

3) Poranený s pulzujúcimi hematómami a aneuryzmami.

4) Zranený s mŕtvymi končatinami.

5) Zranený s obnovenými alebo obviazanými cievami.

V prvom rade sa ranení operujú s krvácaním, s provizórnymi tepnovými protézami a tiež po neúspešnej obnove či podviazaní ciev s príznakmi narastajúcej ischémie končatín. Regeneračné operácie na cievach sú kontraindikované pri celkovom vážnom stave raneného, ​​s rozvojom ranovej infekcie, v období vrcholu choroby z ožiarenia. Do cievnych centier sú odosielaní ranení s aneuryzmami a arteriovenóznymi fistulami so zahojenou ranou, s chronickou arteriálnou a venóznou insuficienciou.

Operáciu cievnych poranení možno vykonať v celkovej a lokálnej anestézii. Pri použití elastického hemostatického turniketu na zabránenie intraoperačnému krvácaniu sú cievy okamžite exponované so širokým typickým prístupom, bez ohľadu na priebeh kanála rany a rezy, ktoré sa budú robiť pre chirurgické ošetrenie rany. Ak sa nepoužije turniket, tepna by sa mala odkryť najskôr nad ranou. Na tepnu sa umiestni gumený turniket. Urobte to isté s tepnou distálne od rany. Až potom sú cievy odkryté na úrovni rany.

Obnova cievy sa vykonáva aplikáciou laterálneho alebo kruhového stehu. Pri priečnych ranách, ktoré tvoria najviac polovicu obvodu cievy a pri pozdĺžnych ranách s dĺžkou najviac 1-1,5 cm je vhodné aplikovať laterálny steh.V ostatných prípadoch je vhodné tepnu prerezať aj s neúplné poškodenie a obnovte ho kruhovým stehom.

Pred aplikáciou cievneho stehu pri strelných poraneniach sa vyrežú len jasne makroskopicky poškodené časti steny tepny. Je tiež potrebné odstrániť prebytočnú adventíciu z koncov cievy, ktorá sa má šiť, aby počas šitia nespadla do lúmenu tepny, potom konce cievy navlhčite heparínom. Pri zlom prietoku krvi z periférneho konca tepny sa jej lúmen predbežne vyčistí od krvných zrazenín balónikovou sondou.

Technika kruhového šitia. Dva alebo tri stehy v tvare U sa aplikujú na cievu atraumatickou niťou v rovnakej vzdialenosti od seba. Ťahaním týchto stehov sa konce cievy približujú a keď sú zviazané, intima sa prispôsobí. Medzi nimi uložiť obvyklé krútenie švy. Po uvoľnení turniketov (najskôr periférnych, potom centrálnych) dochádza ku krvácaniu z línie stehu, preto by sa cieva mala zabaliť do obrúsky navlhčenej fyziologickým roztokom a počkať 4-5 minút. Použitie cievneho svorkovacieho aparátu uľahčuje zavedenie kruhového cievneho stehu a zlepšuje jeho výsledky. Na konci operácie je oblasť cievneho stehu pokrytá svalovým tkanivom.

Je možné aplikovať end-to-end vaskulárny steh s defektmi v stene tepny v dĺžke maximálne 2-3 cm, pričom je potrebné zmobilizovať cievu do stredu a k periférii rany o 10 cm, ohýbať končatinu v kĺbe. V prípade rozsiahlejších defektov sa arteriálna autoplastika vykonáva reverzným rezom veľkej safény intaktnej dolnej končatiny (periférny koniec žily sa prišije k centrálnemu koncu tepny tak, aby žilové chlopne neprekážali s prietokom krvi).

Indikácie na obnovu poškodených hlavných žíl sú príznaky venóznej hypertenzie, ktorá je bežnejšia pri poraneniach veľkých žíl dolných končatín. Ak je v tejto situácii podviazaná žila, mala by sa vykonať fasciotómia. Ak je potrebná oprava, tepna aj žila sú najskôr opravené tepnou. Opačná postupnosť akcií môže viesť k tromboembólii pľúcnych tepien s krvnými zrazeninami, ktoré sa hromadia v lúmene poškodenej žily.

Ak je poranenie cievy kombinované s zlomeninou kosti, potom sa najskôr vykoná osteosyntéza a potom sa nádoba obnoví. Aby sa predišlo predĺženiu trvania ischémie počas osteosyntézy u ranených so známkami nekompenzovanej ischémie, je vhodné začať operáciu s dočasným obnovením prietoku krvi. Technika intraoperačnej dočasnej protetiky má určité rozdiely od techniky opísanej vyššie. Rúrka zodpovedajúca priemeru cievy po vložení do lúmenu je upevnená gumovými turniketmi, ktoré nepoškodzujú cievnu stenu. Okrem toho sa používajú nie lineárne, ale dlhé slučkové zakrivené protézy, čo umožňuje bezpečnú osteosyntézu a iné manipulácie.

Primárna chirurgická liečba strelnej muskuloskeletálnej rany by sa mala vykonávať opatrnejšie. Podľa indikácií je povolená resekcia koncov fragmentov. V tomto štádiu sa dáva prednosť kostnej osteosyntéze. Pri rozsiahlych ranách sa vonkajšia osteosyntéza vykonáva pomocou prístrojov.

Počas operácií na pozadí hroziacej ischémie sa pomocou dlhých nožníc vykonáva široká subkutánna disekcia všetkých fasciálnych prípadov ischemického segmentu. Profylaktická fasciotómia počas obnovy tepien končatín sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií: neskoré (viac ako 4 hodiny) termíny obnovenia prietoku krvi pri nekompenzovanej ischémii končatín; predĺžený (1,5-2 hodiny) pobyt na končatine hemostatického turniketu; poranenie sprievodnej hlavnej žily; rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív a výrazný edém končatín; vážny stav raneného s predchádzajúcim dlhým obdobím arteriálnej hypotenzie.

Najčastejšie sa fasciotómia používa na dolnej časti nohy kvôli štrukturálnym vlastnostiam osteofasciálnych prípadov. Jeho technika spočíva v otvorení predného a vonkajšieho puzdra z jedného pozdĺžneho rezu na predo-vonkajšom povrchu strednej tretiny nohy s dĺžkou 8-10 cm a otvorení povrchového a hlbokého zadného puzdra z toho istého druhého rezu na vnútornej ploche nohy. stredná a dolná tretina nohy. Rezy sú šité zriedkavými stehmi, aby sa eliminovala brána infekcie.

V pooperačnom období sa pokračuje v infúzno-transfúznej liečbe, podávajú sa nízkomolekulárne dextrány, antiagreganciá a spazmolytiká na odstránenie arteriálneho spazmu. Antikoagulačná liečba pri obnove krvných ciev v podmienkach postupnej liečby sa zvyčajne nevykonáva.

Evakuácia ranených po obnove alebo podviazaní ciev, ak to celkový stav umožňuje, je možná po 6-12 hodinách. po operácii. Od 3-4 do 10 dní je evakuácia nebezpečná z dôvodu možnosti rozvoja sekundárneho krvácania. Pred evakuáciou všetkých ranených, bez ohľadu na charakter zásahu na cievach, sa končatina znehybní transportnými pneumatikami a aplikuje sa provizórny turniket.

Spolu s arteriálnymi a venóznymi cievami môžu byť poškodené nervy. Najčastejšie sú poranené radiálne, ulnárne, stredné a sedacie nervy. Pri strelných zlomeninách ramena bolo poškodenie nervov zaznamenané u 35,6% zranených, kosti predlaktia - u 30,5%, stehná - u 10,6% a kosti dolnej končatiny - u 22,2% (K.A. Grigorovich).

Prítomnosť prerušenia nervového vodiča je určená absenciou citlivosti v zóne jeho inervácie a zodpovedajúcej funkcie. Ak je radiálny nerv poškodený na úrovni ramena, je narušená dorzálna flexia ruky a nie je možné odstrániť palec. Pri poškodení nervus medianus na úrovni ramena alebo hornej tretiny predlaktia nedochádza k aktívnej pronácii predlaktia, abdukcii ruky na radiálnu stranu, opozícii a flexii palca, addukcii a abdukcii II. –III prstov a flexia stredných falangov všetkých prstov. Ak dôjde k poškodeniu lakťového nervu, dôjde k narušeniu addukcie a abdukcie narovnaného palca a IV a V prsty zaujmú pazúrovú polohu.

V prípade poškodenia brachiálneho plexu sa rozlišujú lézie horného a dolného kmeňa, menej často dochádza k celkovej lézii celého plexu. Pri poškodení hornej časti trupu (C5-C6) sú obmedzené možnosti abdukcie ramena a flexie predlaktia a pri poškodení dolnej časti trupu (C5-Th1) aj funkcia flexie ruky a prstov. ako malé svaly ruky vypadnú.

Poškodenie tibiálneho nervu v podkolennej jamke je sprevádzané nemožnosťou plantárnej flexie chodidla a prstov. Ak je peroneálny nerv poškodený, noha ochabuje a dorzálna flexia nie je možná. Úplné prerušenie ischiatického nervu je sprevádzané porušením aktívnej pohyblivosti v chodidle a prstoch.

Prvá pomoc spočíva v zastavení krvácania, priložení aseptického obväzu a imobilizácii. Imobilizácia končatiny sa vykonáva v polohe, v ktorej nerv zažíva najmenšie napätie, čo zabraňuje ochabnutiu končatiny a natiahnutiu ochrnutých svalov (tabuľka ...).

Liečba. Pri zlomeninách komplikovaných poškodením nervov poskytujú predovšetkým porovnanie fragmentov a ich silnú fixáciu. Fixácia sa vykonáva častejšie internou osteosyntézou alebo použitím kompresno-distrakčných zariadení. V niektorých prípadoch, najmä pri rozdrvených zlomeninách horných končatín, sa v záujme pevnej fixácie úlomkov a zošitia nervu bez napätia vykonáva ekonomická resekcia koncov úlomkov. Za priaznivých podmienok a najmä vtedy, keď chirurg vie, ako nerv zošiť, sa aplikuje primárny steh.

Tabuľka…

Racionálna imobilizácia končatiny v prípade poškodenia nervov

[podľa K. A. Grigoroviča]

Ak neexistujú priaznivé podmienky, zlomenina sa lieči; po zahojení rany a konsolidácii zlomeniny sa pristupuje k rekonštrukčnej operácii na nervoch.

Primárna sutúra nervu sa môže uskutočniť za určitých podmienok.

1. Nemali by byť žiadne známky hnisavej infekcie a po chirurgickom ošetrení je možné na ranu aplikovať stehy.

2. Chirurg musí dokonale ovládať techniku ​​zošívania nervov.

3. Chirurgický prístup by mal zabezpečiť obnaženie koncov poraneného nervu a ich mobilizáciu na odstránenie napätia.

Ostrou žiletkou sa poškodené miesta ekonomicky resekujú („osviežujú“) a aplikujú sa epineurálne stehy tak, aby sa konce nervu nekrútili, nedochádzalo k stláčaniu, zakriveniu a ohýbaniu snopcov. Pri správnom zošívaní sú priečne rezy oboch koncov kontrastované s najväčšou presnosťou.

Na zošitie nervu sa používa tenká (8-9/0) niť vyrobená z lavsanu s rezacou ihlou. Stehy sú umiestnené cez epineurium centrálnych a periférnych segmentov nervov.

Oneskorená sutúra nervu. Nerv je izolovaný od jaziev vytvorených okolo neho. Potom sa jeho lôžko otvorí bez narušenia prívodu krvi hore a dole do vzdialenosti potrebnej na mobilizáciu koncov poškodeného nervu. Nervové konce sa resekujú a aplikujú sa epineurálne stehy.

Po osteosyntéze a zošití nervu sa vykoná sadrová imobilizácia a ranený sa rehabilituje. V súčasnosti sa na efektívnejšie zošitie nervov používa mikrochirurgická technika, ktorá umožňuje spájať jednotlivé nervové zväzky mikrosutúrami. Toto je obzvlášť dôležité vzhľadom na skutočnosť, že akýkoľvek veľký multifascikulárny nerv v priečnom reze je z 30-70% zastúpený spojivovým tkanivom. To je jeden z dôvodov často neuspokojivých výsledkov tradičnej epineurálnej sutúry. Za druhú vlastnosť mikrochirurgickej sutúry nervov treba považovať možnosť zošitia vzájomne si zodpovedajúcich zväzkov po ich identifikácii, čo výrazne znižuje podiel heterogénnej regenerácie nervových vlákien.

Podviazanie axilárnej tepny
Projekčná línia tepny prebieha na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov (podľa NI Pirogova) alebo je pokračovaním smerom nahor od mediálnej drážky ramena (podľa do Langenbecku). Ruka je v abdukčnej polohe. Kožný rez dlhý 8-10 cm sa vedie nad coracobrachialisovým svalom, 1-2 cm od projekčnej línie. Vypreparujte podkožné tkanivo, povrchovú fasciu.

Vlastná fascia je odrezaná pozdĺž drážkovanej sondy. Sval zobáka a ramena sa pomocou háku posunie smerom von a stredná stena fasciálneho obalu svalu sa rozreže pozdĺž sondy. Tepna leží za stredným nervom alebo vo vidlici tvorenej strednou a laterálnou crura nervu. Vonku je n. musculocutaneus, mediálne - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, za - n. radialis. Axilárna žila, ktorej rana je nebezpečná pre možnosť vzduchovej embólie, by mala zostať mediálne od operačnej rany. Tepna je podviazaná.

Kolaterálna cirkulácia po podviazaní a. axillaris sa uskutočňuje vetvami a. subclavia (aa. transversa colli, suprascapularis) a a. axillaris (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligácia brachiálnej artérie
Projekčná línia tepny zodpovedá mediálnemu žliabku ramena, ale na priblíženie sa k cieve sa odporúča použiť kruhový prístup, aby sa vylúčilo zranenie alebo postihnutie stredného nervu v jazve. Ruka je v abdukčnej polohe. Rez 5-6 cm dlhý sa vedie pozdĺž mediálneho okraja biceps brachii, 1-1,5 cm smerom von a pred projekčnou líniou. Koža, podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia sú rozrezané vo vrstvách. Bicepsový sval, ktorý sa objaví v rane, sa pomocou háku stiahne smerom von. Po disekcii zadnej steny vagíny bicepsového svalu umiestneného nad tepnou sa stredný nerv zatlačí dovnútra tupým háčikom, brachiálna artéria sa izoluje od sprievodných žíl a podviaže sa.

Kolaterálna cirkulácia sa uskutočňuje vetvami hlbokej artérie ramena s opakujúcimi sa vetvami ulnárnych a radiálnych artérií.

Ligácia radiálnej artérie
Projekčná čiara radiálnej artérie spája stred ohybu lakťa s pulzným bodom. Ruka je v supinačnej polohe. Pozdĺž projekcie cievy sa vykoná kožný rez dlhý 6-8 cm. Pozdĺž ryhovanej sondy sa otvorí vlastná fascia a nájde sa radiálna artéria so sprievodnými žilami. V hornej polovici predlaktia prechádza medzi m. brachioradialis (vonku) a m. pronator teres (vnútri) sprevádzaná povrchovou vetvou radiálneho nervu, v dolnej polovici predlaktia - v ryhe medzi rn. brachioradialis a rn. flexor carpi radialis. Na vybranú tepnu sa aplikuje ligatúra.

Ligácia ulnárnej tepny
Projekčná línia prechádza od vnútorného kondylu ramena k pisiformnej kosti. Táto línia zodpovedá priebehu ulnárnej tepny len v strednej a dolnej tretine predlaktia. V hornej tretine predlaktia umiestnenie ulnárnej tepny zodpovedá čiare spájajúcej stred ohybu lakťa s bodom umiestneným na hranici hornej a strednej tretiny stredného okraja predlaktia. Ruka v supinačnej polohe.

Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Po disekcii vlastnej fascie predlaktia sa ulnárny flexor ruky vtiahne hákom dovnútra a dostane sa do medzery medzi týmto svalom a povrchovým flexorom prstov. Tepna leží za hlbokým listom vlastnej fascie predlaktia. Sprevádzajú ho dve žily, mimo tepny je lakťový nerv. Tepna sa izoluje a podviaže.

Podviazanie stehennej tepny
Projekčná línia s von vytočenou, mierne ohnutou končatinou v kolenných a bedrových kĺboch ​​prebieha od stredu inguinálneho väzu k mediálnemu kondylu femuru. Podviazanie tepny sa môže uskutočniť pod inguinálnym väzom, vo femorálnom trojuholníku a femorálno-popliteálnom kanáli.

Podviazanie stehennej tepny vo femorálnom trojuholníku. Koža, podkožné tkanivo, povrchová a široká fascia stehna sa rozrežú vo vrstvách pozdĺž projekčnej línie rezom dlhým 8-9 cm. V hornej časti trojuholníka je krajčírsky sval stiahnutý smerom von pomocou tupého háku. Prerezaním zadnej steny plášťa sartoriusového svalu pozdĺž ryhovanej sondy sa odkryjú femorálne cievy. Ligatúrnou ihlou sa pod tepnu, ktorá leží na stehennej žile, zavedie niť a cieva sa podviaže. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie femorálnej artérie pod pôvodom hlbokej femorálnej artérie z nej sa uskutočňuje jej vetvami.

Podviazanie popliteálnej artérie
Poloha pacienta je na žalúdku. Projekčná čiara je vedená stredom podkolennej jamky. Rez dlhý 8-10 cm sa používa na preparovanie kože, podkožia, povrchovej a vnútornej fascie. Pod fasciou vo vlákne prechádza n. tibialis, ktorý sa opatrne vyberie smerom von tupým háčikom. Pod ňou sa nachádza podkolenná žila a ešte hlbšie a trochu mediálne vo vlákne blízko stehennej kosti je izolovaná a podviazaná podkolenná tepna. Kolaterálna cirkulácia sa uskutočňuje vetvami arteriálnej siete kolenného kĺbu.

Ligácia prednej tibiálnej artérie
Projekčná čiara tepny spája stred vzdialenosti medzi hlavou fibuly a tuberositas tibiae so stredom vzdialenosti medzi členkami. Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Po disekcii podkožia, povrchovej a vlastnej fascie sa odstránia háčiky mediálne m. tibialis anterior a laterálne - m. extensor digitorum longus. V dolnej tretine dolnej časti nohy musíte preniknúť medzi m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus. Tepna so sprievodnými žilami sa nachádza na medzikostnej membráne. Mimo neho leží hlboký peroneálny nerv. Izolovaná tepna sa podviaže.

Ligácia zadnej tibiálnej artérie
Projekčná línia tepny prebieha od bodu 1 cm za stredným okrajom holennej kosti (hore) do stredu medzi stredným kotníkom a Achillovou šľachou (dole).

Ligácia zadnej tibiálnej artérie v strednej tretine nohy. Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 7-8 cm. Podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia dolnej časti nohy sa rozreže vo vrstvách. Mediálny okraj m. gastrocnemius je zatiahnutý dozadu pomocou háku. Sval soleus sa prereže pozdĺž vlákien, pričom sa vzdiali 2-3 cm od línie jeho pripevnenia ku kosti a okraj svalu sa stiahne dozadu pomocou háku. Tepna sa nachádza za hlbokou vrstvou vlastnej fascie dolnej časti nohy, ktorá je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy. Tepna je oddelená od žíl, ktoré ju sprevádzajú, a tibiálneho nervu prechádzajúceho smerom von a obviazaného podľa všeobecných pravidiel.

Pri podviazaní podkľúčovej tepny pod kľúčnou kosťou sa urobí rez 2 cm pod kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo a povrchová fascia. Veľký prsný sval (m.pectoralis major) je spolu s fasciou, ktorá ho pokrýva, odrezaný od kľúčnej kosti šikmo nadol a von. Potom sa opatrne otvorí sternoklavikulárna fascia (f. clavipectoralis) a obnaží sa malý prsný sval (m. pectoralis minor). Na jeho hornom okraji sa nachádza podkľúčová artéria, mediálne ku ktorej leží žila a laterálne od brachiálneho plexu (obr. 9).

Obrázok 9 Odkrytie podkľúčovej tepny pod kľúčnou kosťou. 1 - koža s podkožným tukom; 2 - veľký prsný sval; 3 - malý prsný sval; 4 - podkľúčová žila; 5 - podkľúčová tepna; 6 - kmene brachiálneho plexu

Kolaterálna cirkulácia pri ligácii arteria subclavia sa rozvíja cez anastomózy a. transversae colli a a. transversae scapulae, s aa. circumflexae humeri anterior et posterior a a. circumflexa scapulae, ako aj anastomózy vetiev a. thoracica interna c a. thoracica lateralis a a. thoracica suprema.

Podviazanie a. axillaris (a. axillaris).

Ligácia axilárnej artérie sa vykonáva na dvoch miestach: na výstupe spod kľúčnej kosti a v axilárnej jamke. Úroveň ligácie tepny závisí od účelu operácie. Ak sa podviazanie vykonáva z dôvodu poranenia tepny, potom sa v záujme zachovania výživy končatiny treba snažiť podviazať ju nad začiatok podlopatkovej tepny (a. subscapularis), pretože kolaterálna dráha je vytvorená cez systém anastomóz na vyplnenie brachiálnej tepny (a. brachialis).

Podviazanie axilárnej tepny na výstupe spod kľúčnej kosti.

Pacient je umiestnený na valci; jeho ruka sa odtiahne od hrudníka a trochu sa vytiahne, takže ryha medzi deltovým svalom a veľkým prsným svalom (sulcus deltoideopectoralis) je zreteľnejšie viditeľná. Počnúc kľúčnou kosťou sa pozdĺž vyznačenej drážky urobí šikmý rez dlhý 8-20 cm. Po otvorení kože a podkožia sa obnaží laterálna saféna ramena (v. cephalica). Žila je vychýlená smerom nahor, preniká tupo tkanivom medzi deltový (m. deltoideus) a veľký prsný sval (m. pectoralis major) a dostáva sa k tesne natiahnutej fascii - f.deltoideopectoralis, pod ktorou sú cievy. Cez túto fasciu vystupuje torakoakromiálna artéria (a.thoraco-acromialis), ktorá je prekrížená medzi ligatúrami. Fascia je tupo delená, pod ktorou leží malý prsný sval (m. pectoralis minor). Na mediálnom okraji tohto svalu je hlbšie položená vrstva fascie hlúpo odsunutá, mediálne sa nachádza axilárna žila (v.axillaris), ktorá je stiahnutá nadol a hlbšie, za ňou, leží tepna.

Podviazanie axilárnej tepny v axilárnej jamke.

Pacientova ruka sa odtiahne od tela pod uhlom väčším ako je pravý a nastaví sa do polohy medzi pronáciou a supináciou. Hľadá sa súčasne namáhaný sval coracobrachialis (m.coracobrachialis), ktorý môže slúžiť ako vodič, keďže práve pod týmto svalom leží axilárna artéria. Mediálny okraj tohto svalu zodpovedá prednému okraju pokožky hlavy podpazušia. Pozdĺž hranice strednej a prednej tretiny podpazušia sa urobí pozdĺžny rez, odkryje sa mediálny okraj m. coracobrachialis a jeho fascia sa vypreparuje. Odkryje sa hrubá axilárna žila, ktorá zaberá celé operačné pole. Pod ním je ľahké odhaliť hrubý radiálny nerv (n. radialis), miznúci v hĺbke. Pri hľadaní tepny treba pamätať na to, že stredný nerv (n. medianus) tesne prilieha k mediálnemu okraju m. coracobrachialis. Ak chcete rozlíšiť nerv od tepny, musíte ho sledovať smerom nahor; potom bude vidieť, ako sa tvorí z mediálneho a bočného kmeňa brachiálneho plexu. Za laterálnym okrajom tohto nervu je tenší muskulokutánny nerv (n. musculocutaneus.). Lakťový nerv (n. ulnaris) sa nachádza vytiahnutím stredného nervu smerom von. Ak je ulnárny nerv súčasne vtiahnutý dovnútra, axilárna artéria sa obnaží (obrázok 10).

Ryža. 10. Obnaženie a. axillaris v m. axillaris fossa 1- coracobrachialis; 2- axilárna artéria; 3- stredný nerv; 4- lakťový nerv; 5- axilárna žila.

Kolaterálna cirkulácia pri podviazaní a. axillaris v jej hornom úseku, t.j. ústredné pre pôvod a. subscapularis, ako aj aa. circumflexae humeri anterior et posterior sa obnovuje prostredníctvom vzdialených kolaterálnych oblúkov, z ktorých najdôležitejšie:

1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (cez jeho vetvu - a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (z a. subclavia) - aa. circumflesae scapulae a humeri posterior;

3) medzirebrové vetvy a. thoracica interna - a. thoracica lateralis, niekedy a. thoraco-acromialis, ako aj cez miestne oblúky uzavreté v susedných svaloch.

Keď sa axilárna artéria podviaže na perifériu z jej hlavných vetiev vymenovaných vyššie, šanca na úplné obnovenie krvného obehu je menšia, pretože iba kolaterály medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri mravec. a post. a lokálne svalové kolaterály, relatívne menej vyvinuté.

Podviazanie brachiálnej tepny (a. brachialis).

Podviazanie brachiálnej artérie sa vykonáva pod začiatkom hlbokej artérie ramena (a. profunda brachii), ktorá je hlavnou kolaterálnou cestou.

Rameno pacienta sa zatiahne rovnakým spôsobom ako pri podviazaní axilárnej tepny. Typickým miestom pre podviazanie tepny je stredná tretina ramena.

Podviazanie brachiálnej tepny v strednej tretine ramena.

Na odhalenie brachiálnej artérie sa urobí rez pozdĺž mediálneho okraja bicepsového svalu brachii. Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová fascia a vlastná fascia ramena. Bicepsový sval ramena (m.biceps brachii) je vytiahnutý smerom von, tepna je izolovaná od susedných nervov, žíl a podviazaná (obr. 11).

Kolaterálna cirkulácia je dobre obnovená pomocou anastomóz hlbokej tepny ramena s a. recurrens radialis; a.a. collaterales ulnares súp. a inf., c a. recurrens ulnaris a vetvy intramuskulárnych ciev.

Obr.11. Expozícia brachiálnej tepny v oblasti ramena. 1- bicepsový sval ramena; 2- stredný nerv; 3- brachiálna artéria; 4- lakťový nerv; 5- brachiálna žila; 6 - mediálny kožný nerv predlaktia.

Ligácia brachiálnej artérie v cubitálnej jamke.

Ruka sa odtiahne od tela a nastaví sa do polohy silnej supinácie. Cíti sa šľacha bicepsu brachii. Pozdĺž ulnárneho okraja tejto šľachy sa vedie rez. Stredná žila lakťa (v. mediana cubiti) vstupuje do rezu v podkoží, ktorý je prekrížený medzi dvoma ligatúrami.

Opatrným rozrezaním tenkej dosky fascie je odhalená šľacha bicepsového svalu; potom sa stáva viditeľným lacertus fibrosus, idúci šikmo zhora nadol. Toto natiahnutie šľachy sa opatrne odreže v smere kožného rezu.

Priamo pod ním leží tepna sprevádzaná žilou. Pri hľadaní tepny si treba uvedomiť, že cieva je celkom blízko pod kožou, a preto by ste mali ísť pomaly, opatrne a prísne vo vrstvách.

Podviazanie brachiálnej artérie v antekubitálnej jamke je bezpečné, pretože kruhová cirkulácia sa môže vyvinúť prostredníctvom niekoľkých anastomotických dráh, ktoré tvoria arteriálnu sieť lakťa (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. V tomto prípade kolaterálne artérie anastomujú so zodpovedajúcimi recidivujúcimi.

Ligácia radiálnych a ulnárnych artérií
(a.radialis, a.ulnaris)

Ligácia ulnárnej a radiálnej artérie sa vykonáva na rôznych úrovniach predlaktia.

Ligácia radiálnej artérie vo svalovej oblasti.

Položením ruky do supinačnej polohy sa urobí rez pozdĺž mediálneho okraja brachioradialisového svalu na hranici hornej a strednej tretiny predlaktia; vypreparujte hustú fasciu predlaktia. M. brachioradialis sa ťahá na radiálnu stranu, pričom súčasne posúva flexorovú skupinu (m. flexor carpi radialis a do hĺbky m. flexor digitorum superficialis) na ulnárnu stranu. Tu, pod veľmi tenkou fasciálnou vrstvou, sa dá ľahko nájsť tepna sprevádzaná jej žilami.

S radiálnou tepnou tu prechádza tenká povrchová vetva radiálneho nervu (ramus superficialis n. Radialis), nie však priamo vedľa ciev, ale o niečo ďalej na radiálnu stranu, ukrytá pod brachioradialis (obr. 12). .

Ligácia radiálnej artérie v sekcii šľachy.

Medzi šľachami ulnárneho ohýbača a šľachou brachioradialis sa urobí krátky pozdĺžny rez, vypreparuje sa hustá fascia a nájde sa radiálna artéria so žilami; radiálny nerv tu už tepnu nesprevádza.

Ryža. 12. Obnaženie a. radialis v strednej tretine predlaktia. 1- radiálna artéria; 2- radiálna žila; 3- povrchová vetva radiálneho nervu; 4- brachioradialisový sval.

Podviazanie ulnárnej tepny v svalovej oblasti.

Na podviazanie ulnárnej artérie v svalovej časti sa urobí rez v hornej tretine predlaktia pozdĺž projekčnej línie. Rez musí byť vedený pomerne dlho, pretože tepna leží hlboko. Vypreparujte fasciu predlaktia, hľadajte šľachu ulnárneho flexora zápästia, ležiacu

dosť ďaleko smerom k ulnárnej strane. V tomto prípade často spadajú do chyby, že idú príliš blízko k strednej línii predlaktia medzi svalové zväzky povrchového ohýbača prstov. Keď sa nájde okraj ulnárneho flexoru, ktorý tlačí tkanivá od seba, vstúpia medzi ulnárny flexor a povrchový flexor prstov a nájdu tepnu ležiacu na hlbokom flexore prstov a pokrytú jemnou hlbokou fasciou. Pozdĺž ulnárneho okraja leží hrubý lakťový nerv.

Ligácia ulnárnej tepny v časti šľachy.

Na radiálnom okraji šľachy ohýbača lakťovej kosti sa vedie krátky kožný rez, nachádza sa lakťová tepna a vedľa nej na lakťovej strane je lakťový nerv (obr. 13).

Ryža. 13. Obnaženie ulnárnej tepny v dolnej tretine predlaktia. 1 - ulnárna artéria; 2 - lakťový nerv; 3 - povrchový ohýbač prstov; 4 - lakťový flexor zápästia.

Podviazanie ulnárnej a radiálnej artérie v zmysle obnovenia kolaterálnej cirkulácie neohrozuje žiadne komplikácie.

Ligácia povrchového palmárneho oblúka
(arcus palmaris superficialis).

Povrchový dlaňový oblúk sa odkryje rezom, ktorý sa urobí v strednej tretine línie spájajúcej pisiformnú kosť s laterálnym koncom záhybu dlane ukazováka. Vypreparuje sa koža, podkožie a palmárna aponeuróza, pod ktorou sa nachádza povrchový palmový oblúk (obr. 14).

Ryža. 14. Odkrytie povrchového palmárneho oblúka.

VYSTAVENIE NERVOV HORNEJ KONČATINY

Expozícia stredného nervu (n.medianus)

Stredný nerv na ramene prebieha vedľa brachiálnej tepny. Preto je v ramene exponovaná podľa rovnakých pravidiel ako tepna.

Na predlaktí sa odkryje rezom v strede prednej plochy s dĺžkou 3-4 cm, ktorý končí v distálnom rádiokarpálnom záhybe. Vypreparujte kožu, podkožný tuk a fasciu. Disekciou fascie sa nájde nerv ležiaci medzi šľachami povrchového ohýbača prsta (m. flexor digitorum superficialis) a šľachami hlbokého ohýbača prstov (m. flexor digitorum profundus) (obr. 16) .

Expozícia radiálneho nervu (n. radialis)

Keďže sa na ceste okolo ramennej kosti k nej približuje, pri poškodení tejto kosti býva často zranený.

Pacientova ruka je ohnutá v lakťovom kĺbe a umiestnená na žalúdku. Potom pod deltovým svalom (m. deltoideus) nasnímajú dlhú hlavu tricepsového svalu ramena (m. tricipitis), urobia rez pozdĺž bočného okraja tohto svalu, vstúpia do medzery medzi dlhou a bočnou hlavou svalu až po kosť a nájdite tu radiálny nerv. V dolnej polovici ramena je rez vedený v drážke medzi šľachou bicepsového svalu ramena a brachioradialisovým svalom (m. brachioradialis).V zadnom rohu rany sa tricepsový sval stiahne späť a potom sa do hĺbky stanú viditeľné dva svaly, ktorých smer vlákien sa približne zhoduje so smerom konečného rezu - tento brachioradialis a brachialis. Oba svaly sa od seba odtiahnu tupo a nerv nachádzajúci sa v blízkosti kosti sa obnaží.

V ohybe lakťa je radiálny nerv najlepšie obnažený rezom pozdĺž okraja brachioradialisového svalu. Ťahaním tohto svalu laterálne nájdite radiálny nerv na povrchu m. supinatoris. Práve v tomto bode sa delí na svoje hlboké a povrchové vetvy (ramus profundus a ramus superficialis) (obr. 15).

Ryža. 15. Expozícia radiálneho nervu na ramene. 1 - deltový sval; 2 - radiálny nerv; 3 - ramenný sval; 4 - vonkajšia hlava tricepsového svalu ramena; 5 - zadný kožný nerv predlaktia.

Ryža. 16. Obnaženie mediánu a ulnárneho nervu na predlaktí. 1 - povrchový ohýbač prstov; 2 - lakťový nerv;3 - lakťová tepna; 4 - stredný nerv; 5 - hlboký flexor ruky; 6 - dorzálna vetva ulnárneho nervu; 7 - lakťový flexor zápästia.

Obnaženie ulnárneho nervu (n. ulnaris)

Na ramene je odhalený lakťový nerv s rezom, ktorý prechádza trochu za drážkou medzi bicepsom ramena (m. biceps) a strednou hlavou tricepsu ramena (m. tricipitis). Po disekcii kože s podkožným tkanivom sa obnaží belavý pás intermuskulárnej fascie, na zadnej strane je viditeľná stredná hlava tricepsového svalu ramena. Pri hlúpom pohybe dovnútra nachádzajú lakťový nerv na prednom povrchu tohto svalu.

V ohybe lakťa sa rez vedie medzi ulnárnym výbežkom ulny (Olecranon) a mediálnym epikondylom humeru. Disekciou vlastnej fascie sa obnaží lakťový nerv, ľahko hmatateľný cez kožu.

Na predlaktí je lakťový nerv obnažený rovnakým rezom ako lakťová tepna (obr. 16).

TOPOGRAFICKÝ A ANATOMICKÝ PODSTATA A TECHNIKA PREVÁDZANIA NOVOKAINOVÝCH BLOKOV

Blokáda brachiálneho plexu podľa Kulenkapfa.

Indikácie: refraktérna neuralgia, pri operáciách hornej končatiny a ramenného kĺbu.

Technika: blokáda brachiálneho plexu môže byť vykonaná s pacientom v ľahu alebo v sede. Rameno na injekčnej strane sa stiahne dole, ihla sa po predbežnej anestézii kože zavedie 1,5 cm nad stred horného okraja kľúčnej kosti smerom k tŕňovej časti tretieho hrudného stavca do hĺbky 3 cm a 20 cm. vstrekne sa ml 2% roztoku novokaínu (obr. 17). Roztok sa dostáva do hlbokého bunkového priestoru vonkajšieho cervikálneho trojuholníka pod 5. fasciou krku do fasciálnych puzdier zväzkov brachiálneho plexu a do puzdra a. subclavia. Novokain preniká smerom nadol iba k dolnému okraju kľúčnej kosti, kde sa mení topografia kmeňov brachiálneho plexu vo vzťahu k podkľúčovej tepne. Anestézia nastáva po 30 minútach a trvá 1,5 - 2 hodiny. Pri zavedení roztoku priamo do plexu, o čom svedčí ožiarenie bolesti v končatine, dochádza k okamžitej úľave od bolesti. Pri blokáde brachiálneho plexu sú možné poranenia kupoly pleury, paralýza končatiny a bránice.

Ryža. 17. Body podávania novokaínu pri vago-sympatikovej blokáde podľa A.V. Višnevskij (A); brachiálny plexus podľa Kulenkanpfa (B). Čiara označuje projekciu vonkajšej jugulárnej žily.

Kondukčná anestézia ruky podľa Brown-Usoltseva.

Indikácie: chirurgické ošetrenie rán ruky, otvorenie povrchového hlienu ruky.

Technika: na zadnej ploche ruky na úrovni hranice strednej, resp. proximálnej tretiny záprstných kostí, medzikostných priestorov, tenkou ihlou urobíme intradermálnu injekciu 0,25 % roztoku novokaínu (obr. 18) . Potom vezmú hrubšiu ihlu a pomaly ju posúvajú cez medzikostný priestor do podkožného tkaniva dlane, pričom pošlú 0,5 % roztok novokaínu na posunutie ihly. Do každého medzikostného priestoru sa postupne vstrekuje 8-10 ml roztoku novokaínu, ktorý sa distribuuje do bunkových priestorov: subaponeurotická zadná časť ruky, hlboká (subtenonózna) a povrchová (subaponeurotická) stredného fasciálneho lôžka dlane, tener a hypotener. V týchto bunkových priestoroch prechádzajú vetvy ulnárneho, stredného, ​​radiálneho nervu inervujúceho ruku.

Kondukčná anestézia prsta
podľa Obersta-Lukashevicha .

Indikácie: chirurgická liečba poranení prstov, otváranie panarícií v oblasti nechtov a stredných falangov.

Technika: na základňu prsta, distálne, sa aplikuje turniket, ku ktorému sa urobia dve injekcie po stranách zadnej plochy hlavnej falangy (obr. 18). Do oblasti vpichu sa vstrekne 1% roztok novokaínu (1-2 ml), čím sa vytvorí blokáda dorzálnych nervov prsta, potom sa ihla prestrčí smerom k povrchu dlane a vykoná sa blokáda dlaňových nervov. . Anestézia nastáva za 5-10 minút. Blokádu nervových kmeňov prsta je možné vykonať bez použitia turniketu, jeho uloženie však zabraňuje krvácaniu z operačnej rany, čo umožňuje operatívne prijatie za priaznivejších podmienok.

Ryža. 18. Body zavedenia novokaínu do blokád podľa Obersta-Lukashevicha (a); Brown-Usoltseva (b).

PROJEKCIE TEPIEN A NERVOV
DOLNÁ KONČATINA

ZADKY
(regioglutea)

Vynikajúce gluteálne cievy a nerv(a., v. et n.glutealis superiores) sa premietajú na hranicu strednej a mediálnej tretiny čiary spájajúcej chrbticu bedrovej kosti superior posterior s vrcholom veľkého trochanteru. Tento bod sa zhoduje s polohou epipiriformného otvoru (obr. 19).

Dolné gluteálne cievy a nerv(a., v. et v. glutealis inferiores) sa premietajú v bode mierne pod stredom čiary spájajúcej hornú zadnú iliakálnu chrbticu s laterálnym okrajom ischiálneho tuberosity. Tento bod sa zhoduje s polohou hruškovitého otvoru (obr. 19).

Ryža. 19. Projekčný bod horných gluteálnych ciev a nervu (a) a dolných gluteálnych ciev a nervu (b).

V tom istom bode sa premieta výstup do gluteálnej oblasti sedacieho nervu, zadného kožného nervu stehna, pudendálnych ciev a nervu.

Vyššie uvedené projekcie ciev a nervov definujú oblasti, ktorým je potrebné sa vyhnúť počas intramuskulárnych injekcií. bezpečný pre intramuskulárne injekcie je horný-laterálny štvorec gluteálnej oblasti.

STEHNÁ OBLASŤ
(regio femoris)

femorálna tepna a žila(av. femorales) sa premietajú pozdĺž čiary spájajúcej bod na hranici medzi strednou a mediálnou tretinou inguinálneho záhybu so zadným okrajom mediálneho kondylu femuru.

Pri určovaní tejto projekcie musí byť končatina mierne pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch ​​a vytočená smerom von (obr. 20).

stehenný nerv(n.femoralis) sa premieta na prednú plochu stehna na hranici vonkajšej a strednej tretiny inguinálneho záhybu.

Projekcia ischiatický nerv (n.ischiaticus) prebieha pozdĺž vertikálnej línie od bodu, ktorý sa nachádza v strede medzi zadným okrajom veľkého trochanteru a ischiálnym tuberositasom, do bodu v strede šírky podkolennej jamky (obr. 21).

Projekcia veľká saphenózna žila stehna (v. savena magna) prebieha pozdĺž línie vedúcej od zadného okraja mediálneho kondylu stehna smerom nahor k bodu, ktorý sa nachádza na hranici strednej a strednej tretiny inguinálneho záhybu.

výstupný bod vonkajší kožný nerv stehna (n.cutaneus femoris lateralis) sa nachádza mediálne a pod predným horným iliakálnym tŕňom. To zodpovedá drážke medzi svalom sartorius a svalom, ktorý napína fascia lata.

Miesto výstupu pod kožou zadný femorálny kožný nerv (n.cutaneus femoris posterior) sa premieta do stredu gluteálnej ryhy.

Obr.20. Projekcia femorálnej artérie a žily (a); stehenný nerv

Obr.21. Projekcia sedacieho nervu.

OBLASŤ KOLENÁ
(regiogenus)

Projekcia neurovaskulárneho zväzku popliteálnej oblasti ( podkolennej tepny, žily a tibiálneho nervu ) (av. poplitea et n. tibialis) sa určuje pozdĺž čiary spájajúcej horný a dolný roh podkolennej jamky.

Miesto rozdelenia podkolennej tepny sa nachádza v dolnom rohu podkolennej jamky, čo zodpovedá tuberositas predkolenia (obr. 22).

Projekcia spoločný peroneálny nerv (n.peroneus communis) zodpovedá dĺžke zadného vnútorného okraja šľachy bicepsu. V oblasti hlavy fibuly sa nerv trochu odchyľuje od šľachy a leží na postero-dolnom povrchu hlavy fibuly. V tomto bode je nerv prehmataný vo forme šnúry prebiehajúcej šikmo zozadu nadol a dopredu.

Ryža. 22. Projekcia podkolenných ciev (a); tibiálny nerv (b).

(v.savena magna et n.savenus) sa premieta do bodu, ktorý sa nachádza za mediálnym kondylom stehennej kosti.

Malá saféna(v.savena parva) sa premieta pozdĺž čiary spájajúcej dolný roh podkolennej jamky s bodom umiestneným v strede šírky podkolennej jamky, ktorý zodpovedá priehlbine tvorenej hlavicami m. gastrocnemius.

OBLASŤ SHIN
(regio cruris)

Predná tibiálna artéria a hlboký peroneálny nerv(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) sa premietajú pozdĺž čiary vedenej z bodu spájajúceho stred vzdialenosti medzi hrbolčekom holennej kosti a hlavicou fibuly s bodom v strede vzdialenosti medzi členkami (obr. 23).

Ryža. 23. Projekcia prednej tibiálnej artérie, hlbokého peroneálneho nervu (a) a dorzálnej artérie nohy (b).

výstupný bod povrchový peroneálny nerv (n.peroneus superficialis) pod kožou sa nachádza na hranici strednej a dolnej tretiny nohy medzi dlhým extenzorom prstov a peroneálnymi svalmi.

Zadná tibiálna artéria a tibiálny nerv(a.tibialis posterior et n.tibialis) sa premietajú pozdĺž čiary spájajúcej stred šírky podkolennej jamky so stredom vzdialenosti medzi stredným kotníkom a Achillovou šľachou (obr. 24).

Ryža. 24. Projekcia zadnej tibiálnej artérie a tibiálneho nervu.

peroneálnej artérie(a.peronea) sa premieta do strednej a dolnej tretiny čiary vedenej od spodného uhla podkolennej jamky a laterálneho kotníka.

Veľká saféna a safénový nerv

Malá saféna

Veľká saféna a safénový nerv(v.saphena magna et n. saphenus) sa premietajú pozdĺž čiary spájajúcej bod umiestnený jeden priečny prst vpredu od stredného malleolu so zadným povrchom mediálneho kondylu stehennej kosti.

Malá saféna(v.saphena parva) sa premieta pozdĺž línie spájajúcej laterálny okraj Achillovej šľachy so spodným uhlom podkolennej jamky.

OBLASŤ CHODIDLA
(regio pedis)

Projekcia chrbtová tepna nohy (a.dorsalis pedis) je určená čiarou spájajúcou stred vzdialenosti medzi oboma členkami s prvým medziprstovým priestorom. Pulzačný bod tepny je určený smerom von zo šľachy dlhého extenzoru palca (obr. 23).

Hlboký peroneálny nerv(n.peroneus profundus) (koncová vetva) sa premieta na úrovni prvého intermetatarzálneho priestoru.

divízie zadná tibiálna artéria a tibiálny nerv (a.tibialis posterior et n.tibialis) sa premieta do stredu medzi zadným okrajom mediálneho malleolu a kalkaneálnym tuberkulom.

Vnútorná plantárna tepna a nerv chodidla s rovnakým názvom (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) sa premietajú pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi zadným okrajom mediálneho kotníka a hľuzy kalkanea k prvému medziprstovému priestoru (obr. 25).

Vonkajšia plantárna artéria a nožný nerv s rovnakým názvom (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) sa premietajú pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi zadným okrajom mediálneho kotníka a hľuzy kalkanea po štvrtý interdigitálny priestor (obr. 25).

Ryža. 25. Projekcia vnútorných (a) a vonkajších (b) plantárnych tepien a žíl.

EXPOZÍCIA CIEV A NERVOV
DOLNÁ KONČATINA

EXPOZÍCIA A VEDENIE CIEV
DOLNÁ KONČATINA

Podviazanie vonkajšej bedrovej tepny ( a. iliaca externa)

Rez 12-15 cm dlhý sa vedie rovnobežne s pupartovým väzom, 1 cm nad ním, takže stred rezu sa zhoduje s projekčnou líniou tepny. Vnútorný koniec rezu, aby sa predišlo poškodeniu semenného povrazca, by mal byť vo vzdialenosti 3 cm od tuberculum pubicum.

Vypreparujte kožu s podkožným tkanivom, povrchovou fasciou a lamina Thompsoni.

Vasa epigastrica superficialis nachádzajúca sa vo vlákne je prerezaná medzi dvoma ligatúrami.

Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu je rozrezaná pozdĺž zholobovatoy sondy.

Spodné okraje vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov sú vytiahnuté nahor pomocou tupého háčika, po ktorom je viditeľná priečna fascia.

Priečna fascia sa člení pozdĺž zholobovatoy sondy a preniká do umiestnenej voľnej vrstvy tukového tkaniva (tunica adiposa).

Tupým spôsobom roztláčajú vlákno a hľadajú vonkajšiu iliakálnu artériu.

Na Cooperovej ligatúrnej ihle, nad pôvodom a. epigastricae inferior a a. circumflexae ilium profunda sa pod tepnu privedie ligatúra, pričom treba dávať pozor, aby sme nepoškodili susednú rovnomennú žilu (obr. 26).

Anastomózy medzi a. epigastrický superior et a. epigastrický inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria a spol. circumflexa femoris medialis.

Podviazanie stehennej tepny ( a. femorales)

Podviazanie femorálnej artérie sa vykonáva: 1) pod inguinálnym väzom nad a pod miestom vzniku hlbokej femorálnej artérie (a. profunda femoris) 2) v adduktorovom kanáli (gunterov kanál).

Podviazanie pod inguinálnym väzivom.

Pri odstraňovaní končatiny, aby sa predišlo krvácaniu z vetiev hlbokej stehennej tepny, sa femorálna tepna podviaže nad pôvodom hlbokej stehennej tepny.

Obr.26. Expozícia vonkajšej iliakálnej artérie

1 - genitálno-femorálny nerv; 2 - vonkajšia iliaca artéria;
3 - vonkajšia iliaca žila; 4 - dolná epigastrická tepna;
5 - vonkajšia iliakálna lymfatická uzlina; 6 - aponvóza vonkajšieho šikmého svalu brucha; 7 - iliakálna fascia; 8 - vnútorný šikmý sval brucha; 9 - priečny brušný sval;
10 - pobrušnica; 11- priečna fascia; 12 - Thomsonova platňa.

Ak chcete zachrániť končatinu a podviazať tepnu kvôli jej poraneniu, musíte podviazať stehennú tepnu pod začiatkom hlbokej stehennej tepny, ktorá je hlavnou kolaterálnou cestou pre prívod krvi do spodnej časti končatiny. .

Na tento účel sa urobí pozdĺžny rez s dĺžkou 6-8 cm, ktorý začína od stredu inguinálneho väzu a ide dole pozdĺž projekčnej línie tepny (obr. 27). Po prerezaní kože a povrchovej fascie v niektorých prípadoch okamžite padajú na širokú fasciu a odhaľujú jej kosáčikovitý okraj, v iných je potrebné opatrne a postupne prechádzať vrstvou podkožného tuku s lymfatickými uzlinami. Potom sa široká fascia stehna vypreparuje smerom nadol v smere kožnej rany, pričom sa otvorí vagína femorálnych ciev, ktoré sa tu nachádzajú veľmi povrchne.

Ryža. 27. Obnaženie stehennej tepny pod inguinálnym väzom. 1- stehenná tepna; 2- stehenná žila.

Kolaterálna cirkulácia sa obnovuje prostredníctvom anastomóz medzi a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria a spol. circumflexa femoris medialis atď.

Ligácia femorálnej artérie v Scarpovovom trojuholníku.

Pozdĺž projekčnej línie sa vykoná kožný rez dlhý 8-9 cm tak, aby jeho spodný koniec bol 13-15 cm pod pupartovým väzom. Podkožné tkanivo sa vypreparuje po vrstvách a f. superficialis.

F. sa prerezáva pozdĺž drážkovanej sondy. lata. okraj m. sartorii sa vytiahne von pomocou tupého háčika. Zadná stena plášťa sartoriusového svalu, cez ktorú sú viditeľné cievy, sa opatrne vypreparuje pozdĺž ryhovanej sondy.

Tepna sa izoluje a ligatúra na Deschampsovej ihle sa privedie z jej vnútornej strany, pod začiatok a. profundae femoris.

Kolaterálny obeh sa obnoví v dôsledku a. profundae femoris.

Projekcia axilárnej tepny: pozdĺž línie na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž prednej hranice rastu vlasov v podpazuší (podľa Pirogova).

Technika expozície a podviazania axilárnej tepny:

1. Poloha pacienta: na chrbte, horná končatina je položená v pravom uhle nabok a položená na odkladací stôl.

2. Incízia kože, podkožného tukového tkaniva, povrchovej fascie, 8-10 cm dlhá, trochu pred projekčnou líniou, v uvedenom poradí, vydutia brucha coracobrachialis svalu

3. Pozdĺž ryhovanej sondy vypreparujeme prednú stenu puzdra m. coracobrachialis.

4. Sval stiahneme smerom von a opatrne, aby sme nepoškodili axilárnu žilu spojenú s fasciou, vypreparujeme zadnú stenu puzdra korakobrachiálneho svalu (ktorá je zároveň prednou stenou cievneho puzdra)

5. Natiahneme okraje rany, vyberieme prvky neurovaskulárneho zväzku: vpredu je axilárna artéria (3) pokrytá strednými nervami (1), laterálne - muskulokutánnym nervom (2), mediálne - kožné stredné nervy ramena a predlaktia (6), ulnárnym nervom, za - radiálnym a axilárnym nervom. Axilárna žila (5) a kožné nervy ramena a predlaktia sú posunuté mediálne, stredný nerv je posunutý laterálne a axilárna artéria je izolovaná.

6. Tepna je podviazaná dvoma ligatúrami (dva pre centrálny úsek, jedna pre periférny úsek) POD VÝSTUPOM tr. thyrocervicalis NAD VÝVODOM podlopatkovej tepny (a.subscapularis). Kolaterálna cirkulácia sa vyvíja v dôsledku anastomóz medzi supraskapulárnou artériou (z krčka maternice kmeňa podkľúčovej artérie) a artériou, ktorá prechádza okolo lopatky (z podlopatkovej artérie - vetvy axilárnej artérie), ako aj medzi transverzálnou artériou. krku (vetva podkľúčovej tepny) a hrudnej tepny (z podlopatkovej tepny - vetvy a. axilárnej).