Kolaterálny prietok krvi v liečbe dolných končatín. Úloha kolaterálneho obehu

Hodnota kolaterálnej cirkulácie pri zabezpečovaní kompenzačných procesov v cievnom systéme mozgu je mimoriadne vysoká. Stačí povedať, že následky upchatia mozgových tepien závisia predovšetkým od možností kolaterálneho zásobovania krvou, ktoré sú zase determinované mnohými faktormi.

Bohatá sieť anastomóz medzi tepnami, ktoré zásobujú mozog krvou, otvára široké možnosti pre redistribúciu krvi medzi rôznymi oblasťami jeho cievneho systému. Potreba toho vzniká za normálnych aj patologických stavov. Normálne anastomózy cievneho systému mozgu nefungujú nepretržite. Používajú sa najmä na zabezpečenie prietoku krvi do mozgového bazéna, ktorého zásobovanie krvou sa stalo nedostatočným v dôsledku akéhokoľvek dočasného obmedzenia prietoku krvi v adduktorovej cieve. Je teda známe, že pri otáčaní, nakláňaní hlavy alebo naťahovaní krku je prevažne stlačená jedna z krčných alebo vertebrálnych artérií. To vedie k prudkému poklesu tlaku v ňom a potom k prietoku krvi cez tepny Willisovho kruhu smerom k náhle zníženému vnútro krvný tlak. Najdôležitejšia bazálna anastomóza – Willisov kruh – teda pôsobí ako prerozdeľovač krvi. Na to sa používajú vopred pripravené cesty vedľajšieho krvného zásobovania.

V podmienkach patológie, napríklad s blokádou mozgových ciev, sa úloha skutočných anastomóz nezmerateľne zvyšuje. Výhodou anastomóz, ako je Willisov kruh, je to, že keď sú zapnuté, nie je potrebná veľká investícia času na vytvorenie kolaterálnych ciest krvného zásobovania. Samozrejme, včasná aktivácia prietoku krvi je najdôležitejším predpokladom efektívnej kolaterálnej cirkulácie v mozgu, pretože čas je tu obmedzený na veľmi krátke obdobie kvôli vysokej citlivosti nervových buniek na hypoxiu. Oneskorený vývoj siete kolaterálov v tomto orgáne zvyčajne chýba klinický význam, keďže dokončeniu jeho tvorby predchádza smrť substancie mozgu. V tomto ohľade je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť rozvinutej siete kolaterál, určená angiograficky, ešte nie je kritériom pre úplné prekrvenie mozgu. Dôležitý je moment, kedy vznikol, a objem prekrvenia kruhového objazdu.

Dráhy a stav kolaterálnej cirkulácie podrobne zvažujú Lagore8 a Ga221 (1968).

V súlade so štrukturálnymi znakmi cievneho systému mozgu sa rozlišujú 4 anatomické úrovne kolaterálnej cirkulácie: jedna extra-

repík a tri intrakraniálne (obr. 9).

Extrakraniálna úroveň cerebrálnej kolaterálnej cirkulácie je skupina anastomóz medzi systémami karotických a podkľúčových-vertebrálnych artérií. Najdôležitejšie z nich sú: anastomóza medzi okcipitálnou tepnou (vetvou vonkajšej krčnej tepny) a svalovými vetvami vertebrálnej tepny, medzi okcipitálnou tepnou a tepnami cervikálno-štítneho a rebrovo-cervikálneho kmeňa (vetvy arteria subclavia), medzi hornými artériami štítnej žľazy (vetvy vonkajšej krčnej tepny) a dolnými artériami štítnej žľazy („vetvy podkľúčovej artérie“). Posledná anastomóza tiež spája systémy karotických a podkľúčových tepien oboch strán. Obe vonkajšie krčné tepny sú tiež vzájomne prepojené lingválnou a vonkajšou čeľustnou tepnou. Pomocou týchto anastomóz sa uskutočňuje kolaterálny obeh v prípade zablokovania spoločných krčných a vertebrálnych artérií.

Intrakraniálne úrovne cerebrálnej kolaterálnej cirkulácie predstavujú tri skupiny anastomóz: Willisov kruh, anastomózy medzi cerebrálnymi tepnami na povrchu mozgu a intracerebrálna vaskulárno-kapilárna sieť.

Úloha Willisovho kruhu ako anastomózy bola opakovane zdôrazňovaná. Zostáva doplniť charakteristiku jeho jednotlivých väzieb. Predná komunikačná tepna hrá hlavnú a rozhodujúcu úlohu pri zásobovaní mozgovej hemisféry krvou na strane obštrukcie arteria carotis interna alebo proximálnej prednej mozgovej artérie. Cez zadné komunikačné tepny dochádza k prietoku krvi pri uzavretí vnútornej krčnej tepny (najmä oboch týchto tepien) a tiež v opačnom smere – pri uzavretí stavcových alebo proximálnych úsekov zadných mozgových tepien. Vo všeobecnosti je táto úroveň charakterizovaná automatickým zapínaním spojovacích tepien, keď je jedna z hlavných tepien hlavy vypnutá zo systému, čím sa udržiava vyvážené prekrvenie mozgových hemisfér.

Anastomózy na povrchu mozgu medzi prednou, strednou a zadnou mozgovou tepnou poskytujú priaznivé podmienky pre prietok krvi v prípade zablokovania a následne poklesu tlaku v bazéne jednej z nich, tj v relatívne obmedzenom priestore. cievny systém. Pri nedostatočnom prietoku krvi cez anastomózy vznikajú ložiská nekrózy v oblastiach, ktoré sú najvzdialenejšie od zdroja kolaterálneho krvného zásobenia. Naopak, v prípade obehovej nedostatočnosti v mozgu ako celku sa prietok krvi v oblasti anastomóz, ako vo vetvách najvzdialenejších od zdrojov krvného zásobovania, prudko znižuje. To isté sa pozoruje vo vzťahu k dlhým intracerebrálnym artériám, ktoré sa ponoria do hmoty mozgu. V týchto prípadoch trpia časti mozgu, ktoré sú zásobované distálnymi, periférnymi vetvami cievneho bazéna: zóny priľahlého krvného zásobenia kôry, ako aj biela hmota mozgu.

Okrem tých, ktoré sú opísané vyššie, existuje množstvo ďalších anastomóz. Z nich najväčší význam pri uzatváraní vnútornej krčnej tepny má priama intra-extra-K „raniálna anastomóza jednej z jej vetiev – očnej tepny s vetvami vonkajšej krčnej tepny v oblasti očného kútika, čelo a chrbát nosa.Anastomózy vetiev očnice, ako aj stredných mozgových tepien s tepnami dura mater.O anastomózach mozočku sme hovorili vyššie.Zohrávajú významnú úlohu ako kolaterály pri blokáde mozočku. hlavná tepna.Na povrchu mozgového kmeňa a miechy sú anastomózy slabo zastúpené.Preto sú tu obmedzené možnosti redistribúcie krvi.Veľký význam majú v tomto prípade intracerebrálne anastomózy Úloha anastomóz intracerebrálnej vaskulárno-kapiláry siete ako spôsobov kolaterálneho krvného zásobenia v iných oblastiach mozgu v prípade upchatia jeho tepien je bezvýznamná.

Boli odhalené štádiá vývoja kolaterálnej cirkulácie vo veľkom mozgu (IV Gannushkina, 1973). Zistilo sa, že v povodí uzavretej tepny je akútne štádium difúznej vazodilatácie nahradené chronickým štádiom izolácie jednotlivých kolaterálnych ciest a do určitej miery aj normalizáciou stavu ciev vo zvyšku ciev. povodia vypnutej tepny. V tomto prípade sa môže vytvoriť kolaterálna cirkulácia rôznych objemov od nadmernej perfúzie po znížený prietok krvi. V súlade s tým dochádza k výraznej funkčnej a štrukturálnej reštrukturalizácii stien tepien. Predtým sa tieto vaskulárne zmeny zvyčajne brali na arteritídu neznámej etiológie (mozgová forma Winivarter-Buergerovej choroby), zatiaľ čo v skutočnosti môžu byť sekundárnou reakciou artérií na zmenené obehové podmienky. Zistilo sa tiež, že v podmienkach zníženého krvného obehu sa z krvných elementov tvoria mikroembólie. Ukázala sa možnosť spätného rozvoja cievnych zmien vyplývajúcich z transformácie alebo spomalenia prietoku krvi (trombóza, rekalibrácia tepien) a obnovy ich lúmenu.

Možnosti rozvoja primeraného kolaterálneho obehu sú determinované množstvom faktorov. Hlavné sú: stav spôsobov kolaterálneho krvného zásobovania a celkového obehu. Dôležitou okolnosťou je, že keď sú mozgové cievy zablokované, proces zapínania zložitých mechanizmov na kompenzáciu zhoršeného krvného obehu vyžaduje určitý čas. Preto je realizácia dostupných možností kolaterálnej cirkulácie do určitej miery závislá od rýchlosti rozvoja oklúzie. V prípadoch s vysokou mierou uzavretia lúmenu cievy (embólia) sa vždy pozoruje vývoj ohniskových zmien v mozgu, bez ohľadu na úroveň blokády. Prirodzene, miera jeho následkov môže byť rôzna, pretože závisí od mnohých iných faktorov.

Ak je rýchlosť zatvárania cievy relatívne pomalá, potom, ak sú ostatné veci rovnaké, lokalizácia a veľkosť zmien v substancii mozgu sú určené úrovňou poškodenia tepien, najmä pomerom oklúzie k Willisov kruh. Najnepriaznivejšie z hľadiska možností rozvoja kolaterálnej cirkulácie je upchatie tepien vo vnútri alebo distálne od Willisovho okruhu, napr. trombóza intrakraniálnej časti a. carotis interna s rozšírením trombu do okruhu. Willisa, pretože to vylučuje možnosť vstupu krvi do ciev hemisféry na strane oklúzie z ciev protiľahlej hemisféry. Blokovanie intrakraniálnej vertebrálnej artérie v bulvárovom arteriálnom kruhu vedie k vážnym následkom. Klinický obraz sa v týchto prípadoch rýchlo rozvíja a je charakterizovaný pretrvávajúcim ohniskom neurologické symptómy. Pacienti s upchatím intrakraniálnej krčnej tepny vo väčšine prípadov zomierajú na edém a opuch mozgu v dôsledku rozsiahlych ložísk nekrózy drene. Obojstranná blokáda intrakraniálnych úsekov vertebrálnych artérií je pre pacientov takmer vždy smrteľná, a to aj v prípadoch, keď k ich uzáveru dochádzalo postupne počas dlhého časového obdobia. Naproti tomu blokáda krčnej tepny mimo lebky (proximálne od Willisovho kruhu) je často asymptomatická, rovnako ako blokáda iba jednej vertebrálnej tepny.

Čo sa týka upchatia mozgových tepien, napriek širokej sieti anastomóz sa prietok krvi v nich považoval za nedostatočný pre plnohodnotný kolaterálny obeh. Čoraz častejšie sa však opisujú opisy množstva angiograficky potvrdených prípadov, kedy uzáver strednej mozgovej tepny sprevádzali minimálne neurologické symptómy. Angiogramy zároveň ukazujú naplnenie jeho bazéna kontrastnou látkou z ciev susedných oblastí.

Mimoriadny význam pre zabezpečenie plnohodnotnej kolaterálnej cirkulácie v mozgu má normálny stav samoregulačných mechanizmov. cerebrálny obeh. Avšak u pacientov s cievne ochorenia mozog často funguje v nestabilnom režime. V tomto ohľade sa zvyšuje závislosť cerebrálneho prietoku krvi od stavu celkového obehu a iných extracerebrálnych faktorov.

Zhrnutím údajov o faktoroch, ktoré prispievajú alebo bránia rozvoju dostatočnej kompenzačnej cirkulácie a tým určujú dôsledky blokády mozgových tepien, je možné rozlíšiť nasledovné. V prvom rade ide o predtým zaznamenané znaky štruktúry jednotlivých oblastí cievneho systému mozgu, typické aj individuálne. Tie môžu zahŕňať okrem zvláštností angioarchitektoniky aj počet a veľkosť anastomóz a ich rozdielnu vzdialenosť od oblastí nachádzajúcich sa v povodí vypnutej tepny. Ďalšími faktormi sú priechodnosť ciest, ktoré zabezpečujú kolaterálny prietok krvi, ako aj úroveň (vrátane základnej línie) systémového arteriálneho tlaku. Ak sa teda zablokovanie akejkoľvek tepny vyvinie na pozadí predchádzajúcej oklúzie hlavných ciev, potom je prirodzené, že kompenzačný prietok krvi je obmedzený. Význam rýchlosti arteriálneho uzáveru a úrovne systémového arteriálneho tlaku bol uvedený vyššie.

Ryža. 10. Podkľúčový „fenomén krádeže“ (diagram).

1 - pravá podkľúčová tepna

2 - pravá vertebrálna artéria,

3 - hlavná tepna, 4 - ľavá vertebrálna tepna, 5 - ľavá podkľúčová tepna.

Blokáda proximálnej ľavej podkľúčovej tepny. Šípky ukazujú cestu toku krvi z pravej vertebrálnej artérie cez hlavnú artériu do ľavej vertebrálnej artérie a potom do ľavej podkľúčovej artérie.

Za určitých podmienok sa kolaterálny obeh uskutočňuje vo fyziologicky neopodstatnených formách. Tento zvláštny mechanizmus porúch krvného obehu v mozgu nastáva, keď sú proximálne vetvy oblúka aorty (podkľúčové, innominátne a spoločné krčné tepny) zablokované a nazýva sa „fenomén kradnutia“. Prvýkrát bol popísaný v prípade zablokovania počiatočného segmentu podkľúčovej tepny a nazýval sa „syndróm podkľúčovej steal“ „(Subclavian §1ea1 supergoshe) (obr. 10). V tomto prípade vertebrálna artéria na strane blokády funguje vo vzťahu k paži ako kolaterál, cez ktorý na úkor mozgu dochádza k retrográdnemu toku krvi z vertebrobasilárneho systému do arteriálneho systému ramena. Keď sa práca ramena zvýši, prekrví sa mozog klesá (kradne), čo má za následok kmeňové symptómy.

Je známe, že na svojej ceste hlavná tepna vydáva početné bočné vetvy na prekrvenie okolitých tkanív a bočné vetvy susedných oblastí sú zvyčajne prepojené anastomózami.

V prípade podviazania hlavnej tepny krv pozdĺž laterálnych vetiev proximálneho úseku, kde vysoký tlak, v dôsledku anastomóz, budú prenesené do bočných vetiev distálnej tepny, idúce pozdĺž nich retrográdne k hlavnému kmeňu a potom v obvyklom smere.

Takto vznikajú bypassové kolaterálne oblúky, v ktorých rozlišujú: adduktorové koleno, spojovaciu vetvu a abduktorové koleno.

adduktorové koleno sú bočné vetvy proximálnej artérie;

únosné koleno- bočné vetvy distálnej tepny;

spojovacia vetva urobiť anastomózy medzi týmito vetvami.

Kvôli stručnosti sa kolaterálne oblúky často označujú jednoducho ako kolaterály.

Existujú záruky už existujúce A novovzniknutý.

Už existujúce kolaterály sú veľké vetvy, často s anatomickým označením. Sú zahrnuté do kolaterálneho obehu ihneď po ligácii hlavného kmeňa.

Novovytvorené kolaterály sú menšie vetvy, zvyčajne bezmenné, ktoré zabezpečujú lokálny prietok krvi. Do kolaterálneho obehu sa zaraďujú po 30-60 dňoch, pretože. ich otvorenie trvá dlho.

Vývoj kolaterálnej (kruhovej) cirkulácie je výrazne ovplyvnený množstvom anatomických a funkčných faktorov.

TO anatomické faktory zahŕňajú: štruktúru kolaterálnych oblúkov, prítomnosť svalového tkaniva, úroveň ligácie hlavnej tepny.

Pozrime sa na tieto faktory podrobnejšie.

· Štruktúra kolaterálnych oblúkov

Je zvykom rozlišovať niekoľko typov kolaterálnych oblúkov v závislosti od uhla, pod ktorým sa bočné vetvy odchyľujú od hlavného kmeňa a tvoria adduktorové a abduktorové kolená.

Najpriaznivejšie podmienky sa vytvoria, keď koleno adduktora odíde pod ostrým uhlom a abduktor pod tupým uhlom. Kolaterálne oblúky v oblasti lakťového kĺbu majú takúto štruktúru. Pri obliekaní brachiálna artéria na tejto úrovni sa gangréna takmer nikdy nevyskytuje.

Všetky ostatné varianty štruktúry kolaterálnych oblúkov sú menej výhodné. Najmä pre ženy nie je typ štruktúry kolaterálnych oblúkov v regióne výhodný. kolenného kĺbu, kde sa adduktory rozvetvujú z podkolennej tepny pod tupým uhlom a eferentné vetvy pod ostrým uhlom.

To je dôvod, prečo pri podviazaní podkolennej tepny je percento gangrény pôsobivé - 30-40 (niekedy dokonca 70).

· Prítomnosť svalovej hmoty

Tento anatomický faktor je dôležitý z dvoch dôvodov:

1. Tu umiestnené už existujúce kolaterály sú funkčne výhodné, pretože zvyknutý na takzvanú "hru ciev" (skôr ako cievy vo formáciách spojivového tkaniva);

2. Svaly sú silným zdrojom novovytvorených kolaterálov.

Dôležitosť tohto anatomického faktora bude ešte zrejmejšia, ak vezmeme do úvahy porovnávacie čísla gangrény dolných končatín. Takže keď je femorálna artéria zranená bezprostredne pod pupartovým väzom, jej ligácia zvyčajne dáva 25% gangrénu. Ak je zranenie tejto tepny sprevádzané značné škody svalov, riziko vzniku gangrény končatiny sa dramaticky zvyšuje a dosahuje 80 % alebo viac.

úrovne ligácie tepien

Môžu byť priaznivé pre rozvoj kruhového krvného obehu a nepriaznivé. Aby sa chirurg v tejto problematike správne zorientoval, musí mať okrem jasnej znalosti miest, kde veľké vetvy odchádzajú z hlavnej tepny, aj jasnú predstavu o spôsoboch, akými sa kruhový prietok krvi vyvíja, t.j. poznať topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov na ktorejkoľvek úrovni hlavnej tepny.

Zoberme si napríklad hornú končatinu: sklz 2 - 1,4 % gangréna, sklz 3 - 5 % gangréna. Podviazanie by sa teda malo uskutočniť vo vnútri najvýraznejších kolaterálnych oblúkov.

TO funkčné faktory ktoré ovplyvňujú vývoj kolaterál zahŕňajú: ukazovatele krvného tlaku; kŕč kolaterálov.

Nízky krvný tlak s veľkou stratou krvi neprispieva k dostatočnému kolaterálnemu obehu.

Kŕč kolaterál je, žiaľ, spoločníkom cievnych poranení, spojených s podráždením sympatických nervových vlákien umiestnených v adventícii ciev.

Úlohy chirurga pri ligácii ciev:

I. Zvážte anatomické faktory

Anatomické faktory sa dajú zlepšiť, tzn. ovplyvniť uhly vzniku laterálnych vetiev tepny, aby sa vytvoril priaznivý typ štruktúry kolaterálnych oblúkov. Za týmto účelom, s neúplným poškodením tepny, musí byť úplne prekročená; je potrebné prekrížiť tepnu pri jej podviazaní v celom rozsahu.

Ekonomická excízia svalového tkaniva v prípade PST rany, pretože svalová hmota je hlavným zdrojom preexistujúcich aj novovytvorených kolaterálov.

Zvážte úrovne obliekania. čo sa tu myslí?

Ak má chirurg možnosť vybrať si miesto podviazania tepny, musí to urobiť vedome, berúc do úvahy topografiu a závažnosť kolaterálnych oblúkov.

Ak je úroveň ligácie hlavnej tepny nepriaznivá pre rozvoj kolaterálnej cirkulácie, je potrebné opustiť metódu ligatúry na zastavenie krvácania v prospech iných metód.

II. Ovplyvnite funkčné faktory

Na zvýšenie krvného tlaku je potrebné vykonať transfúziu krvi.

Aby sa zlepšilo prekrvenie tkanív končatiny, bolo navrhnuté zaviesť 200 ml krvi do periférneho pahýľa poškodenej tepny (Leifer, Ognev).

Zavedenie 2% roztoku novokaínu do paravazálneho tkaniva, čo pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Povinná križovatka tepny (alebo excízia jej časti) tiež pomáha zmierniť kŕče kolaterál.

Niekedy, aby sa uvoľnil spazmus kolaterál a rozšíril ich lúmen, sa vykonáva anestézia (blokáda) alebo odstránenie sympatických ganglií.

Ohrievanie končatiny (pomocou vyhrievacích vankúšikov) nad úrovňou obliekania a jej ochladzovanie (pomocou ľadových obkladov) nižšie.

Toto je súčasné chápanie kolaterálnej cirkulácie a metód ovplyvňovania jej zlepšenia počas arteriálnej ligácie.

Aby sme však dokončili úvahu o problematike kolaterálneho obehu, mali by sme vám predstaviť ešte jeden spôsob ovplyvňovania prietoku krvi v kruhovom objazde, ktorý sa trochu líši od vyššie načrtnutých spôsobov. Táto metóda je spojená s teóriou zníženého krvného obehu, ktorú vyvinul a experimentálne podložil Oppel (1906-14).

Jeho podstata je nasledovná (podrobný komentár k schéme zníženého krvného obehu na kodoskope).

Podviazaním rovnomennej žily sa objem arteriálneho riečiska dostane do súladu s venóznym, v končatine sa vytvorí stagnácia krvi a tým sa zvýši miera využitia kyslíka tkanivami, t.j. zlepšuje sa tkanivové dýchanie.

Znížený krvný obeh je teda krvný obeh zmenšený v objeme, ale obnovený v pomere (medzi arteriálnym a venóznym).

Kontraindikácie pri použití metódy:

Choroby žíl

Sklon k tromboflebitíde.

V súčasnosti sa k podviazaniu žily podľa Oppela pristupuje v prípadoch, keď podviazanie hlavnej tepny vedie k prudkému blanšírovaniu a chladeniu končatiny, čo poukazuje na prudkú prevahu odtoku krvi nad prítokom, t.j. nedostatočnosť kolaterálneho obehu. V prípadoch, keď tieto znaky nie sú prítomné, nie je potrebné podviazať žilu.

Kolaterálny obeh dochádza k dôležitému funkčnému prispôsobeniu tela, spojenému s veľkou plasticitou ciev a zabezpečením neprerušeného prekrvenia orgánov a tkanív. Jeho hlboké štúdium, ktoré má veľký praktický význam, sa spája s menom V. N. Tonkova a jeho školy (R. A. Bardina, B. A. Dolgo-Saburov, V. V. Ginzburg, V. N. Kolesnikov, V. P. Kurkovskij, VP Kuncevič, ID Lev, FV Sudzilovsky, SI Shchelkunov, MV Shepelev atď.).

Kolaterálna cirkulácia sa vzťahuje na laterálnu cirkuláciu krvi cez laterálne cievy. Vzniká za fyziologických podmienok pri prechodných ťažkostiach v prietoku krvi (napríklad pri stláčaní ciev v miestach pohybu, v kĺboch). Môže sa vyskytnúť aj pri patologických stavoch – pri upchatí, úrazoch, podviazaní ciev pri operáciách a pod.

Za fyziologických podmienok sa kruhový prietok krvi uskutočňuje pozdĺž laterálnych anastomóz, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto laterálne cievy sa nazývajú kolaterály (napríklad a. collateralis ulnaris a pod.), odtiaľ pochádza názov krvného toku – kruhový objazd alebo kolaterálny obeh.

Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený z dôvodu ich upchatia, poškodenia alebo podviazania pri operáciách, krv sa cez anastomózy rúti do najbližších bočných ciev, ktoré sa rozširujú a kľukatia, dochádza k prestavbe cievnej steny v dôsledku zmien svalov membrány a elastického skeletu a postupne sa premieňajú na kolaterály inej štruktúry ako normálne (R. A. Bardina).

Za normálnych podmienok teda existujú kolaterály a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Preto sa pri poruche normálneho obehu spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve najskôr zapnú doterajšie bypassové krvné cesty, kolaterály a potom vznikajú nové. V dôsledku toho sa obnoví narušený krvný obeh. V tomto procese zohráva dôležitú úlohu nervový systém(R. A. Bardina, N. I. Zotová, V. V. Kolesnikov, I. D. Lev, M. G. Prives atď.).

Z vyššie uvedeného je potrebné jasne definovať rozdiel medzi anastomózami a kolaterálmi.

Anastomóza(anastomoo, grécky - dodávam ústa) - anastomóza je akákoľvek tretia cieva, ktorá spája ďalšie dve - anatomický koncept.

Zabezpečenie(collateralis, lat. - laterálna) - ide o laterálnu cievu, ktorá vykonáva kruhový prietok krvi; koncepcia - anatomická a fyziologická.

Zábezpeky sú dvojakého druhu. Niektoré existujú normálne a majú štruktúru normálnej cievy, ako je anastomóza. Iné sa opäť vyvinú z anastomóz a získajú špeciálnu štruktúru.

Na pochopenie kolaterálnej cirkulácie je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, cez ktoré sa vytvára kolaterálny prietok krvi pri poraneniach ciev, podviazaní pri operáciách a upchatí (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové tepny, iliakálne tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú intersystémové. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej arteriálnej diaľnice, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Tieto anastomózy už boli zaznamenané v priebehu prezentácie tepien.

Medzi najjemnejšími intraorgánovými tepnami a žilami sú anastomózy – arteriovenózne anastomózy. Krv cez ne prúdi obchádzajúc mikrovaskulatúru, keď preteká, a tak vytvára kolaterálnu cestu, ktorá priamo spája tepny a žily a obchádza kapiláry.

Okrem toho sa na kolaterálnom obehu podieľajú tenké tepny a žily, ktoré sprevádzajú hlavné cievy v neurovaskulárnych zväzkoch a tvoria tzv. perivaskulárne a perinervné arteriálne a venózne lôžko(A. T. Akilova).

Anastomózy sú okrem praktického významu výrazom jednoty arteriálny systém, ktoré pre pohodlie štúdia umelo rozdeľujeme na samostatné časti.

Žily systémového obehu

Špičkový systém dutej žily

Vena cava superior, horná dutá žila, je hrubý (asi 2,5 cm), ale krátky (5-6 cm) kmeň, ktorý sa nachádza vpravo a trochu za vzostupnou aortou. Zo sútoku vzniká horná dutá žila vv. brachiocephalicae dextra et sinistra za spojnicou 1. pravého rebra s hrudnou kosťou. Odtiaľto klesá po pravom okraji hrudnej kosti za prvým a druhým medzirebrovým priestorom a na úrovni horného okraja tretieho rebra, ukrytého za pravým uchom srdca, ústi do pravej predsiene. Svojou zadnou stenou je v kontakte s a. pulmonalis dextra, oddeľujúc ho od pravého bronchu a na veľmi krátku vzdialenosť v mieste, kde ústi do predsiene, s pravou hornou pľúcnou žilou; obe tieto cievy ju pretínajú priečne. Na úrovni horného okraja pravej pľúcnej tepny v prúdi do hornej dutej žily. azygos, naklonený nad koreň pravé pľúca(aorta sa zalomí cez koreň ľavých pľúc). Predná stena hornej dutej žily je oddelená od prednej steny hrudníka pomerne hrubá vrstva pravých pľúc.

Brachiocefalické žily

Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, brachiocefalické žily, z ktorých sa tvorí horná dutá žila, sa zase každá získa zlúčením v. subclaviae A v. jugularis internae. Pravá brachiocefalická žila je kratšia ako ľavá, len 2-3 cm dlhá; po vytvorení za pravým sternoklavikulárnym kĺbom smeruje šikmo dole a mediálne k sútoku so súrodeneckou žilou ľavej strany. Vpredu je pravá brachiocefalická žila krytá mm. sternocleidomastoideus, sternohyoideus a sternothyreoideus, a pod chrupkou 1. rebra. Ľavá brachiocefalická žila je približne dvakrát dlhšia ako pravá. Po vytvorení za ľavým sternoklavikulárnym kĺbom ide za rukoväť hrudnej kosti, oddelenú od nej iba vláknom a strumou, doprava a dole k sútoku s pravou brachiocefalickou žilou; pričom tesne prilieha spodnou stenou k vydutiu oblúka aorty, vpredu križuje ľavú podkľúčovú tepnu a počiatočné časti ľavej spoločnej krčnej tepny a brachiocefalický kmeň. Vv prúdi do brachiocefalických žíl. thyreoideae inferiors et v. thyreoidea ima, vytvorená z hustého venózneho plexu na dolnom okraji štítna žľaza s, žily týmusovej žľazy, vv. stavovce, cervicales et thoracicae internae.

Vnútorná jugulárna žila

V. jugularis interna, vnútorná krčná žila(obr. 239, 240), odstraňuje krv z lebečnej dutiny a krčných orgánov; počnúc od foramen jugulare, v ktorom tvorí predĺženie, bulbus superior venae jugularis internae, žila klesá, umiestnená laterálne od a. carotis interna a ďalej laterálne od a. carotis communis. Na dolnom konci v. jugularis internae pred spojením s v. subclavia vzniká druhé zhrubnutie - bulbus inferior v. jugularis internae; v krku nad týmto zhrubnutím v žile je jeden alebo dva ventily. Vnútorná krčná žila je na ceste ku krku pokrytá mm. sternocleidomastoideus a omohyoideus. O dutinách nalievajúcich krv do v. jugularis interna, pozri časť o mozgu. Tu je potrebné spomenúť vv. ophthalmicae superior et inferior, ktoré zbierajú krv z očnice a prúdia do sinus cavernosus, s v. ophthalmica inferior sa tiež spája s plexus pterygoideus (pozri nižšie).

Na ceste v. jugularis interna prijíma tieto prítoky:

1. V. facialis, tvárová žila. Jeho prítoky zodpovedajú vetvám a. facialis.

2. V. retromandibularis, retromaxilárna žila, odoberá krv z časovej oblasti. Ďalej vo v. retromandibularis, vlieva sa do neho kmeň, ktorý odvádza krv z plexus pterygoideus (hustý plexus medzi mm. pterygoidei), po ktorom sa v. retromandibularis, prechádzajúci hrúbkou príušnej žľazy spolu s vonkajšou krčnou tepnou, splýva s v. facialis.

Najkratšia cesta spájajúca tvárovú žilu s pterygoidným plexom je „anastomická žila“ (v. anastomotica facialis) opísaná M. A. Sreselim, ktorá sa nachádza na úrovni alveolárneho okraja dolnej čeľuste.

3. Vv. faryngeae, hltanové žily, tvoriaci plexus (plexus pharyngeus) na hltane, alebo vlievať priamo do v. jugularis interna, alebo spadajú do v. facialis.

4. V. lingualis, jazyková žila, sprevádza rovnomennú tepnu.

5. Vv. thyreoideae superiores, horné žily štítnej žľazy, odoberať krv z horných úsekov štítnej žľazy a hrtana.

6. V. thyreoidea media, stredná štítna žila(alebo skôr lateralis podľa N. B. Likhacheva) odstupuje od laterálneho okraja štítnej žľazy a spája sa do v. jugularis interna. Na dolnom okraji štítnej žľazy sa nachádza nepárový venózny plexus - plexus thyreoideus impar, odtok z ktorého prebieha cez vv. thyreoideae superiores vo v. jugularis interna, ako aj žiadny vv. thyreoideae inferiores a v. thyreoidea ima do žíl predného mediastína.

Vonkajšia jugulárna žila

V. jugularis externa, vonkajšia krčná žila(pozri obr. 239, 240 a 241), začínajúc za ušnicou a vystupujúcou na úrovni uhla čeľuste z oblasti zadnej jamky čeľuste, klesá, pokrytý m. platyzma, pozdĺž vonkajšieho povrchu sternocleidomastoideus svalu, prechádzajúc ho šikmo nadol a dozadu. Po dosiahnutí zadného okraja sternocleidomastoideusu žila vstupuje do supraklavikulárnej oblasti, kde zvyčajne prúdi do spoločného kmeňa s v. jugularis anterior do podkľúčovej žily. Za ušnicou vo v. jugularis externa ústi do v. auricularls posterior a v. occipitalis.

Predná jugulárna žila

V. jugularis anterior, predná krčná žila, je tvorený malými žilami nad jazylkou, odkiaľ klesá kolmo nadol. Obaja v.v. jugulares anteriores, vpravo a vľavo, prepichujú hlboký list fascia colli propriae, vstupujú do spatium interaponeuroticum suprasternal a prúdia do podkľúčovej žily. V suprasternálnom priestore sa oba vv. jugulares anteriores anastomóza s jedným alebo dvoma kmeňmi. Tak sa nad horným okrajom hrudnej kosti a kľúčnych kostí vytvorí žilový oblúk, takzvaný drcus venosus jdgult. V niektorých prípadoch vv. jugulares anteriores sú nahradené jednou nepárovou v. jugularis anterior, ktorý klesá pozdĺž strednej čiary a dole prechádza do spomínaného žilového oblúka, ktorý vzniká v takýchto prípadoch z anastomózy medzi vv. jugulares externae (pozri obr. 239).

podkľúčová žila

V. subclavia, podkľúčová žila, je priamym pokračovaním v. axillaris. Nachádza sa vpredu a nadol od rovnomennej tepny, od ktorej je oddelená m. scalenus anterior; za sternoklavikulárnym kĺbom splýva podkľúčová žila s v. jugularis interna a zo sútoku týchto žíl vzniká v. brachiocephalica.

Viedeň Horná končatina

Žily hornej končatiny sú rozdelené na hlboké a povrchové.

Povrch, alebo subkutánne, žily, navzájom anastomizujúce, tvoria sieť širokých slučiek, z ktorých sa miestami oddeľujú väčšie kmene. Tieto kmene sú nasledovné (obr. 242):

1. V. cephalica* začína v radiálnej časti zadnej časti ruky, pozdĺž radiálnej strany predlaktia dosahuje lakeť, tu anastomuje s v. bazilika, ide pozdĺž sulcus bicipitalis lateralis, následne perforuje fasciu a vlieva sa do v. axillaris.

* (Hlavová žila, pretože sa verilo, že keď sa otvorí, krv sa odkloní z hlavy.)

2. V. bazilika* začína na ulnárnej strane chrbta ruky, ide v mediálnom úseku prednej plochy predlaktia pozdĺž m. flexor carpi ulnaris k lakťu, tu anastomuje s v. cephalica cez v. mediana cubiti; potom leží v sulcus bicipitalis medialis, perforuje fasciu na polovici dĺžky ramena a prechádza do v. brachialis.

* (Kráľovská žila, ako sa otvárala pri chorobách pečene, ktorá bola považovaná za kráľovnú tela.)

3. V. mediana cubiti, stredná žila lakťovej oblasti, je šikmá anastomóza spájajúca v. bazilika a v. cephalica. Zvyčajne do nej prúdi V. mediana antebrdchii, ktorá vedie krv z palmárnej strany ruky a predlaktia. Veľký praktický význam má V. mediana ciibiti, ktorá slúži ako miesto na vnútrožilové infúzie liekov, transfúziu krvi a odber na laboratórny výskum.

hlboké žily sprevádzajú tepny rovnakého mena, zvyčajne každá dve. Sú teda dve: vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Obaja v.v. brachiales pri dolnom okraji m. pectoralis major sa spájajú a tvoria axilárnu žilu, v. axillaris, ktorá v axilárnej jamke leží mediálne a pred rovnomennou tepnou a čiastočne ju prekrýva. Prechádzajúc pod kľúčnou kosťou pokračuje ďalej vo forme v. subclavia. Vo v. axillaris, okrem vyššie uvedeného v. cephalica, vlieva sa do v. thoracoacromialis(zodpovedá tepne s rovnakým názvom), v. thoracica lateralis(v ktorej často prúdi v. thoracoepigastrica, veľký kmeň brušnej steny), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.

Žily - nepárové a polonepárové

V. azygos, nepárová žila, A v. hemiazygos, polonepárová žila, vznikajú v brušnej dutine zo vzostupných bedrových žíl, vv. lumdles ascendentes, spájajúce bedrové žily v pozdĺžnom smere. Idú hore za m. psoas major a prenikajú do hrudnej dutiny medzi svalové snopce nôh bránice: v. azygos - spolu s pravým n. splanchnicus v. hemiazygos - s ľavým n. splanchnicus alebo sympatický kmeň.

V hrudnej dutine v. azygos stúpa pozdĺž pravej laterálnej strany chrbtice, tesne priliehajúcej k zadnej stene pažeráka. Na úrovni IV alebo V stavca odstupuje od chrbtice a ohýbajúc sa nad koreňom pravých pľúc prúdi do hornej dutej žily. Okrem vetiev, ktoré vedú krv z mediastinálnych orgánov, prúdi do nepárovej žily deväť pravých dolných medzirebrových žíl a cez ne žily vertebrálnych pletení. V blízkosti miesta, kde sa nepárová žila ohýba nad koreňom pravých pľúc, naberá v. intercostdlis superior dextra, vytvorený sútokom horných troch pravých medzirebrových žíl (obr. 243).

Na ľavej bočnej ploche tiel stavcov za zostupnou hrudnou aortou leží v. hemiazygos. Stúpa iba k hrudnému stavcu VII alebo VIII, potom sa stáča doprava a prechádza šikmo nahor pozdĺž prednej plochy chrbtice za hrudnou aortou a ductus thoracicus a spája sa do v. azygos. Prijíma vetvy z mediastinálnych orgánov a dolných ľavých medzirebrových žíl, ako aj žíl vertebrálnych plexusov. Ľavé horné medzirebrové žily sa spájajú v. hemiazygos accessoria, ktorý ide zhora nadol, umiestnený rovnakým spôsobom ako v. hemiazygos, na ľavej bočnej ploche tiel stavcov a splýva buď do v. hemiazygos, alebo priamo vo v. azygos, ohýbanie sa doprava cez prednú plochu tela VII hrudného stavca.

Žily stien tela

Vv. intercostales posteriores, zadné medzirebrové žily, sprevádzajú v medzirebrových priestoroch rovnomenné tepny, jedna žila pre každú tepnu. Konfluencia medzirebrových žíl do nepárových a semi-nepárových žíl bola uvedená vyššie. V zadných koncoch medzirebrových žíl v blízkosti chrbtice prúdia: ramus dorsalis (vetva, ktorá vedie krv z hlbokých svalov chrbta) a ramus spinalis (z žíl vertebrálnych plexusov).

V. thoracica interna, vnútorná hrudná žila, sprevádza tepnu s rovnakým názvom; je na väčšine svojej dĺžky dvojitý, pri I rebre však prechádza do jedného kmeňa, ktorý sa vlieva do v. brachiocephaiica tej istej strany.

Počiatočné oddelenie jej, v. epigastrica superior, anastomózy s v. epigastrica inferior (vlieva sa do v. iliaca externa), ako aj so safénovými žilami brucha (vv. subcutaneae abdominis), ktoré tvoria v podkoží sieť veľkých slučiek. Z tejto siete krv prúdi nahor cez v. thoracoepigastrica et v. thoracica lateralis pri v. axillaris a smerom dole krv prúdi cez v. epigastrica superficialis a v. circumflexa ilium superficialis do femorálnej žily. Žily v prednej brušnej stene teda tvoria priame spojenie medzi vetvami hornej a dolnej dutej žily. Okrem toho v pupočnej oblasti je niekoľko žilových vetiev spojených cez vv. paraumbilicales so systémom portálnej žily (viac o tom pozri nižšie).

Vertebrálny plexus

Existujú štyri venózne vertebrálne plexusy - dva vnútorné a dva vonkajšie. Vnútorné plexusy, plexus venosi vertebrates interni (anterior et posterior) sa nachádzajú v miechovom kanáli a pozostávajú z množstva žilových prstencov, jedného pre každý stavec. Žily miechy prúdia do vnútorných vertebrálnych plexusov, ako aj vv. basivertebrálne, vystupujúce z tiel stavcov na ich zadnom povrchu a nesúce krv z hubovitej hmoty stavcov. vonkajší vertebrálny plexus, plexus venosi vertebrates externi, sú rozdelené do dvoch: predné - na prednom povrchu tiel stavcov (vyvinuté hlavne v krčných a sakrálnych oblastiach) a zadné, ležiace na oblúkoch stavcov, pokryté hlbokými chrbtovými a krčnými svalmi. Krv z vertebrálnych plexusov sa naleje do oblasti trupu cez vv. intervertebrales pri vv. intercostales post, a vv. lumbales. V krčnej oblasti dochádza k odtoku najmä pri v. vertebralis, ktoré spolu s a. vertebralis, splýva do v. brachiocephalica, nezávisle alebo predtým spojená s v. cervicalis profunda.

Systém dolnej dutej žily

V. cava inferior, dolná dutá žila, najhrubší žilový kmeň v tele, leží v brušnej dutine vedľa aorty, vpravo od nej. Vytvára sa na úrovni IV bedrového stavca zo sútoku dvoch spoločných iliakálnych žíl mierne pod aortálnym oddelením a hneď napravo od neho. Dolná dutá žila ide nahor a trochu doprava, takže čím ďalej, tým viac sa vzďaľuje od aorty. Pod ţilou prilieha k mediálnemu okraju pravého m. psoas, potom prechádza na jeho prednú plochu a leží v hornej časti na bedrovej časti bránice. Potom, ležiac ​​v sulcus venae cavae na zadnej ploche pečene, dolná dutá žila prechádza cez foramen venae cavae bránice do hrudnej dutiny a okamžite prúdi do pravej predsiene.

Prítoky prúdiace priamo do dolnej dutej žily zodpovedajú párovým vetvám aorty (okrem vv. hepaticae). Delia sa na parietálne žily a žily vnútorností.

Parietálne žily: 1) vv. lumbales dextrae a sinistrae, štyri na každej strane, zodpovedajú tepnám s rovnakým názvom, dostávajú anastomózy z vertebrálnych plexusov; sú navzájom prepojené pozdĺžnymi kmeňmi, vv. lumbales ascendentes; 2) vv. phrenicae inferiores prúdi do dolnej dutej žily, kde prechádza v drážke pečene.

Vnútorné žily: 1) vv. testiculares u mužov ( vv. ovaricae u žien) začínajú v semenníkoch a splietajú tepny rovnakého mena vo forme plexu (plexus pampiniformis); vpravo v. testicularis prúdi priamo do dolnej dutej žily v ostrom uhle, zatiaľ čo ľavá - do ľavej obličkovej žily v pravom uhle. Táto posledná okolnosť komplikuje podľa Girtla odtok krvi a spôsobuje ďalšie častý výskyt rozšírenie žíl ľavej semennej šnúry v porovnaní s pravou (u ženy začína v. ovarica na hilu vaječníka); 2) vv. renales, obličkové žily, idú pred tepny s rovnakým názvom, takmer úplne ich pokrývajú; ľavá je dlhšia ako pravá a prechádza pred aortou; 3) v. suprarenalis dextra prúdi do dolnej dutej žily bezprostredne nad obličkovou žilou; v. suprarenalis sinistra väčšinou nedosahuje dutú žilu a vlieva sa do obličkovej žily pred aortou; 4) vv. hepaticae, pečeňové žily, prúdia do dolnej dutej žily, kde prechádza pozdĺž zadného povrchu pečene; pečeňové žily odvádzajú krv z pečene, kde krv vstupuje cez portálnu žilu a pečeňovú tepnu (pozri obr. 141).

Portálna žila

Portálna žila zhromažďuje krv zo všetkých nepárových orgánov brušnej dutiny, s výnimkou pečene: z celého gastrointestinálneho traktu, kde dochádza k absorpcii živiny, ktoré vstupujú do pečene cez portálnu žilu na neutralizáciu a ukladanie glykogénu; z pankreasu, odkiaľ pochádza inzulín, ktorý reguluje metabolizmus cukrov; zo sleziny, odkiaľ pochádzajú produkty rozpadu krviniek, používané v pečeni na tvorbu žlče. Konštruktívne spojenie portálnej žily s gastrointestinálnym traktom a jeho veľkými žľazami (pečeň a pankreas) je spôsobené okrem funkčného spojenia aj spoločným vývojom (genetické spojenie) (obr. 245).

V. portae, portálna žila, predstavuje hrubý žilový kmeň uložený v lig. hepatoduodenálne spolu s hepatickou artériou a ductus choledochus. Záhyby v. portae za hlavou pankreasu slezinná žila a dve mezenterické - horné a dolné. Smerom k porte pečene v spomínanom väzive pobrušnice trvá cestou vv. gdstricae sinistra et dextra a v. prepylorica a pri bráne pečene sa delí na dve vetvy, ktoré idú do pečeňového parenchýmu. V parenchýme pečene sa tieto vetvy rozpadajú na mnoho malých vetiev, ktoré opletajú pečeňové laloky (vv. interlobulares); početné kapiláry prenikajú do samotných lalôčikov a nakoniec sa formujú do vv. centrales (pozri „Pečeň“), ktoré sa zhromažďujú v pečeňových žilách, ktoré prúdia do dolnej dutej žily. Systém portálnej žily je teda na rozdiel od iných žíl vložený medzi dve siete kapilár: z prvej siete kapilár vznikajú žilové kmene, ktoré tvoria portálnu žilu, a druhá sa nachádza v substancii pečene, kde portálna žila sa rozdeľuje na svoje koncové vetvy.

V. liertalis, slezinná žila, odvádza krv zo sleziny, zo žalúdka (cez v. gastroepiploica sinistra a vv. gastricae breves) a z pankreasu, po hornom okraji ktorej za a pod rovnomennou tepnou ide do v. portae.

Vv. mesentericae superior et inferior, horné a dolné mezenterické žily, zodpovedajú tepnám s rovnakým názvom. V. mesenterica superior na svojej ceste naberá venózne vetvy z tenké črevo(vv. inneres), zo slepého čreva, zo vzostupného tračníka a priečneho tračníka (v. colica dextra et v. colica media) a prechádzajúc za hlavou pankreasu sa pripája na dolnú mezenterickú žilu. V. mesenterica inferior začína z venózneho plexu rekta, plexus venosus rectalis. Smerom hore odtiaľto dostáva prítoky z esovitého hrubého čreva (vv. sigmoideae), zo zostupného tračníka (v. colica sinistra) az ľavej polovice priečneho tračníka. Za hlavou pankreasu sa predtým spájal so slezinnou žilou alebo nezávisle a spája sa s hornou mezenterickou žilou.

Spoločné iliakálne žily

Vv. iliacae communes, spoločné iliakálne žily, vpravo a vľavo, ktoré sa navzájom spájajú na úrovni dolného okraja IV bedrového stavca, tvoria dolnú dutú žilu. Pravá bedrová žila sa nachádza za rovnomennou artériou, zatiaľ čo ľavá leží len pod rovnomennou artériou, potom leží mediálne od nej a prechádza za pravou bedrovou artériou, aby sa spojila s pravou bedrovou žilou. napravo od aorty. Každá spoločná iliakálna žila na úrovni sakroiliakálneho kĺbu sa skladá z dvoch žíl: vnútornej iliakálnej ( v. iliaca interna) a vonkajšie iliakálne ( v. iliaca externa).

Vnútorná iliakálna žila

V. iliaca interna, vnútorná bedrová žila, vo forme krátkeho, ale hrubého kmeňa, sa nachádza za tepnou s rovnakým názvom. Prítoky, ktoré tvoria vnútornú iliakálnu žilu, zodpovedajú arteriálnym vetvám s rovnakým názvom a zvyčajne sú tieto prítoky dvojité mimo panvy; keď vstúpia do panvy, stanú sa osamelými. V oblasti prítokov vnútornej iliakálnej žily sa vytvára množstvo venóznych plexusov, ktoré sa navzájom anastomizujú.

1. Plexus venosus sacralis Skladá sa z krížových žíl - laterálnych a stredných.

2. Plexus venosus rectalis s. hemorrhoidalis (BNA) - plexus v stenách konečníka. Existujú tri plexy: submukózne, subfasciálne a subkutánne. Submukózny alebo vnútorný venózny plexus, plexus rectalis interims, v oblasti dolných koncov columnae rectalis je séria venóznych uzlín usporiadaných vo forme prstenca. Eferentné žily tohto plexu prepichujú svalovú membránu čreva a spájajú sa s žilami subfasciálneho alebo vonkajšieho plexu, plexus rectalis externus. Z posledného pochádza v. rectalis superior a vv. rectales mediae sprevádzajúce príslušné tepny. Prvý cez dolnú mezenterickú žilu prúdi do systému portálnej žily, druhý - do systému dolnej dutej žily cez vnútornú iliakálnu žilu. v oblasti vonkajšieho zvierača konečník vzniká tretí plexus, subkutánny - plexus subcutaneus ani, z ktorého vv. rectales inferiores ústiace do v. pudenda interna.

3. Plexus venosus vesicalis umiestnený v spodnej časti močového mechúra; cez vv. vesicales, krv z tohto plexu odteká do vnútornej bedrovej žily.

4. Plexus venosus prostaticus nachádza medzi močového mechúra a pubická fúzia, pokrývajúca prostatu a semenné vačky u muža. Nepárový v. sa spája s plexus venosus prostaticus. dorsalis penis. U ženy zadná žila mužského penisu zodpovedá v. dorsalis klitoridis.

5. Plexus venosus uterinus a plexus venosus vaginalisženy sú umiestnené v širokých väzivách po stranách maternice a ďalej nadol pozdĺž bočných stien vagíny; krv sa z nich vylieva čiastočne cez ovariálnu žilu (plexus pampiniformis), hlavne cez v. maternice do vnútornej bedrovej žily.

Porto-kaval a kavalne anastomózy

Korene portálnej žily anastomujú s koreňmi žíl patriacich do systémov hornej a dolnej dutej žily, tvoriace takzvané portokaválne anastomózy, ktoré majú praktický význam.

Ak porovnáme brušnú dutinu s kockou, potom tieto anastomózy budú na všetkých jej stranách, a to:

1. Hore, v pars abdominálnej časti pažeráka - medzi koreňmi v. gastricae sinistrae, ktorá ústi do vrátnice a vv. ezofágy ústiace do vv. azygos a hemyazygos a ďalej do v. cava superior.

2. Nižšie, v dolnej časti rekta, medzi v. rectalis superior, pretekajúci cez v. mesenterica inferior do portálnej žily a vv. rectales media (prítok v. iliaca interna) et inferior (prítok v. pudenda interna), ústiaci do v. iliaca interna a mimo v. iliaca communis - z v. cava inferior.

3. Vpredu, v pupočnej oblasti, kde vv. paraumbilicales, idúce v hrúbke lig. teres hepatis do portálnej žily, v. epigastrica superior z v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) a v. epigastrica inferior - zo systému v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Ukazuje sa porto-kaválne a kaválne anastomózy, ktoré majú hodnotu kruhového spôsobu odtoku krvi zo systému portálnej žily, keď sú pre ňu prekážky v pečeni (cirhóza). V týchto prípadoch sa žily okolo pupka rozšíria a získajú charakteristický vzhľad ("hlava medúzy") * .

* (Na tvorbe kavakaválnych anastomóz sa podieľajú rozsiahle prepojenia žíl strumy a štítnej žľazy s žilami okolitých orgánov (N. B. Likhacheva).)

4. Vzadu, v driekovej oblasti, medzi koreňmi žíl mezoperitoneálnych úsekov hrubého čreva (zo systému portálnej žily) a parietálneho vv. lumbales (zo systému v. cava inferior). Všetky tieto anastomózy tvoria takzvaný Retziusov systém.

5. Okrem toho je medzi koreňmi vv na zadnej brušnej stene kavakaválna anastomóza. lumbales (zo systému v. cava inferior), ktoré sú spojené s párom v. lumbalis ascendens, čo je začiatok v. azygos (vpravo) et hemiazygos (vľavo) (z horného systému v. cava).

6. Kavakaválna anastomóza medzi vv. lumbales a intervertebrálne žily, ktoré sú na krku koreňmi hornej dutej žily.

Vonkajšia iliakálna žila

V. iliaca externa je priamym pokračovaním v. femoralis, ktorý sa po prechode pod pupartové väzivo nazýva vonkajšia iliaca žila. Mediálne od tepny a za ňou sa spája s vnútornou iliakálnou žilou v oblasti sakroiliakálneho kĺbu a tvorí spoločnú iliakálnu žilu; prijíma dva prítoky, niekedy tečúce v jednom kmeni: v. epigastrický inferior A v. circumflexa ilium profunda sprevádzajúce rovnomenné tepny.

Žily dolnej končatiny. Žily dolnej končatiny sa rovnako ako na hornej končatine delia na hlboké a povrchové, prípadne podkožné, ktoré prechádzajú nezávisle od tepien.

hlboké žily chodidlá a dolné končatiny sú dvojité a sprevádzajú tepny rovnakého mena. V. poplitea, ktorý sa skladá zo všetkých hlbokých žíl nohy, je jediný kmeň umiestnený v podkolennej jamke posteriorne a trochu laterálne od tepny s rovnakým názvom. V. femoralis, solitárny, spočiatku umiestnený laterálne od rovnomennej tepny, potom postupne prechádza na zadnú plochu tepny a ešte vyššie na jej mediálnu plochu a v tejto polohe prechádza pod pupartným väzom v lacuna vasorum. Prítoky v. femoralis sú všetky dvojité.

Zo saphenóznych žíl dolnej končatiny sú najväčšie dva trupy: v. saphena magna a v. saphena parva. Vena saphena magna vzniká na chrbtovej ploche chodidla z rete venosum dorsale pedis a arcus venosus dorsalis pedis. Po prijatí niekoľkých prítokov zo strany podrážky stúpa po strednej strane predkolenia a stehna. V hornej tretine stehna sa ohýba na anteromediálnu plochu a v ľahu na širokej fascii prechádza do hiatus saphenus. Na tomto mieste v. saphena magna prúdi do stehennej žily, šíri sa cez dolný roh kosákovitého okraja. Pomerne často v. saphena magna je dvojitá a obidva jej kmene môžu oddelene prúdiť do femorálnej žily. Z ostatných podkožných prítokov vena femoralis treba spomenúť v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae sprevádzajúce rovnomenné tepny. Vylievajú sa čiastočne priamo do stehennej žily, čiastočne do v. saphena magna v mieste jej sútoku v oblasti hiatus saphenus. V. saphena parva začína na bočnej strane chrbtovej plochy chodidla, prechádza okolo spodnej časti a za bočným členkom a stúpa ďalej pozdĺž zadnej plochy predkolenia; najprv ide pozdĺž bočného okraja Achillovej šľachy a potom nahor pozdĺž stredu zadnej časti predkolenia, čo zodpovedá drážke medzi hlavami m. gastrocnemia. Po dosiahnutí spodného uhla podkolennej jamky, v. saphena parva sa vlieva do podkolennej žily. V. saphena parva je vetvami spojená s v. saphena magna.

Klinická a topografická anatómiaštudovať taký dôležitý problém, ako je. Kolaterálny (kruhový) obeh existuje za fyziologických podmienok s dočasnými ťažkosťami s prietokom krvi cez hlavnú tepnu (napríklad s kompresiou krvných ciev v miestach pohybu, najčastejšie v oblasti kĺbov). Za fyziologických podmienok sa kolaterálna cirkulácia uskutočňuje prostredníctvom existujúcich ciev, ktoré prebiehajú paralelne s hlavnými. Tieto cievy sú tzv kolaterály(napríklad a. collateralis ulnaris superior atď.), odtiaľ názov prietoku krvi - “ kolaterálny obeh».

Kolaterálny prietok krvi môže nastať aj pri patologických stavoch – pri upchatí (-oklúzii), čiastočnom zúžení (stenóze), poškodení a podviazaní ciev. Ak je prietok krvi hlavnými cievami sťažený alebo sa zastaví, krv prúdi pozdĺž anastomóz k najbližším bočným vetvám, ktoré sa rozširujú, kľukatia a postupne sa spájajú (anastomózujú) s existujúcimi kolaterálami.

Touto cestou, kolaterály existujú za normálnych podmienok a môžu sa znova rozvinúť v prítomnosti anastomóz. Následne pri poruche normálnej cirkulácie spôsobenej prekážkou v dráhe prietoku krvi v danej cieve sa najskôr zapnú existujúce bypassové krvné dráhy, kolaterály a potom vznikajú nové. Výsledkom je, že krv obíde oblasť so zhoršenou priechodnosťou cievy a obnoví sa krvný obeh distálne od tejto oblasti.

Pre pochopenie kolaterálny obeh je potrebné poznať tie anastomózy, ktoré spájajú systémy rôznych ciev, pozdĺž ktorých kolaterálny prietok krvi pri ich poranení a bandážovaní alebo pri rozvoji patologického procesu vedúceho k upchatiu cievy (trombóza a embólia).

Anastomózy medzi vetvami veľkých tepien zásobujúcich hlavné časti tela (aorta, krčné tepny, podkľúčové, bedrové tepny atď.) a predstavujúce akoby samostatné cievne systémy, sa nazývajú tzv. medzisystému. Anastomózy medzi vetvami jednej veľkej tepny, obmedzené na hranice jej vetvenia, sa nazývajú intrasystémové.

Nemenej dôležité anastomózy medzi systémami veľkých žíl, ako je dolná a horná dutá žila, portálna žila. Veľká pozornosť sa venuje štúdiu anastomóz spájajúcich tieto žily (kavo-kaválne, porto-kaválne anastomózy) v klinickej a topografickej anatómii.

Operatívna chirurgia: poznámky z prednášok I. B. Getman

5. Kolaterálny obeh

Pod pojmom kolaterálna cirkulácia sa rozumie prúdenie krvi do periférnych častí končatiny pozdĺž laterálnych vetiev a ich anastomóz po uzavretí lúmenu hlavného (hlavného) kmeňa. Tie najväčšie, ktoré prevezmú funkciu vypnutej tepny ihneď po podviazaní alebo upchatí, sa označujú ako takzvané anatomické alebo už existujúce kolaterály. Podľa lokalizácie intervaskulárnych anastomóz možno už existujúce kolaterály rozdeliť do niekoľkých skupín: kolaterály spájajúce cievy povodia veľkej tepny sa nazývajú intrasystémové alebo krátke dráhy kruhového krvného obehu. Kolaterály spájajúce bazény rôznych nádob (vonkajšie a vnútorné) navzájom krčných tepien, brachiálna tepna s tepnami predlaktia, stehenná tepna s tepnami nohy), sa označujú ako medzisystémové alebo dlhé kruhové cesty. Vnútroorganické spojenia zahŕňajú spojenia medzi cievami v rámci orgánu (medzi tepnami susedných lalokov pečene). Extraorganické (medzi vetvami vlastnej pečeňovej tepny v bránach pečene, vrátane tepien žalúdka). Anatomické už existujúce kolaterály po podviazaní (alebo zablokovaní trombom) hlavného arteriálneho kmeňa preberajú funkciu vedenia krvi do periférnych častí končatiny (región, orgán). Zároveň sa v závislosti od anatomického vývoja a funkčnej dostatočnosti kolaterál vytvárajú tri možnosti obnovy krvného obehu: anastomózy sú dostatočne široké, aby aj napriek odstaveniu hlavnej tepny plne zabezpečili prekrvenie tkanív; anastomózy sú slabo vyvinuté, kruhový krvný obeh neposkytuje výživu periférne oddelenia dochádza k ischémii a potom nekróze; existujú anastomózy, ale objem krvi, ktorý nimi preteká do periférie, je pre plné prekrvenie malý, a preto sú novovzniknuté kolaterály mimoriadne dôležité. Intenzita kolaterálnej cirkulácie závisí od mnohých faktorov: od anatomických vlastností už existujúcich bočných vetiev, od priemeru arteriálnych vetiev, od uhla ich odchodu z hlavného kmeňa, od počtu bočných vetiev a od typu vetvenia. , ako aj na funkčnom stave ciev (na tóne ich stien). Pre objemový prietok krvi je veľmi dôležité, či sú kolaterály v kŕčovitom, alebo naopak v uvoľnenom stave. Je to funkčnosť kolaterál, ktorá určuje regionálnu hemodynamiku vo všeobecnosti a zvlášť veľkosť regionálnej periférnej rezistencie.

Pre posúdenie dostatočnosti kolaterálneho obehu je potrebné mať na pamäti intenzitu metabolických procesov v končatine. Zohľadnením týchto faktorov a ich ovplyvnením pomocou chirurgických, farmakologických a fyzikálnych metód je možné zachovať životaschopnosť končatiny alebo akéhokoľvek orgánu v prípade funkčnej nedostatočnosti už existujúcich kolaterál a podporiť rozvoj novovytvorených dráh prietoku krvi. . To sa dá dosiahnuť buď aktiváciou kolaterálnej cirkulácie alebo znížením príjmu živín a kyslíka prenášaných krvou do tkaniva. Pri výbere miesta na aplikáciu ligatúry je potrebné brať do úvahy predovšetkým anatomické vlastnosti už existujúcich kolaterál. Je potrebné čo najviac ušetriť existujúce veľké bočné vetvy a aplikovať ligatúru pokiaľ možno pod úroveň ich odchodu z hlavného kmeňa. Určitý význam pre kolaterálny prietok krvi má uhol odchodu bočných vetiev z hlavného kmeňa. Lepšie podmienky na prietok krvi sú vytvorené v ostrom uhle odchodu bočných vetiev, zatiaľ čo tupý uhol vypúšťania bočných ciev komplikuje hemodynamiku v dôsledku zvýšenia hemodynamického odporu. Pri zvažovaní anatomických znakov už existujúcich kolaterál je potrebné vziať do úvahy rôznu závažnosť anastomóz a podmienky rozvoja novovytvorených dráh krvného toku. Prirodzene, v tých oblastiach, kde je veľa svalov bohatých na cievy, sú aj najpriaznivejšie podmienky pre kolaterálny prietok krvi a novotvary kolaterál. Je potrebné vziať do úvahy, že pri aplikácii ligatúry na tepnu dochádza k podráždeniu sympatických nervových vlákien, ktoré sú vazokonstriktormi, k reflexnému spazmu kolaterál a k vypnutiu arteriolárneho spojenia cievneho riečiska z krvného obehu. . Sympatické nervové vlákna prebiehajú vo vonkajšom obale tepien. Na odstránenie reflexného spazmu kolaterál a maximalizáciu otvorenia arteriol je jedným zo spôsobov prechod cez stenu tepny spolu so sympatickými nervovými vláknami medzi dvoma ligatúrami. Odporúča sa aj periarteriálna sympatektómia. Podobný účinok možno dosiahnuť zavedením novokaínu do periarteriálneho tkaniva alebo novokainovou blokádou sympatických uzlín.

Okrem toho sa pri prekrížení tepny v dôsledku divergencie jej koncov priame a tupé uhly bočných vetiev zmenia na ostrý uhol priaznivejší pre prietok krvi, čo znižuje hemodynamický odpor a zlepšuje kolaterálnu cirkuláciu.