Kuņģa distālā rezekcija pēc Billrota 1. Kuņģa rezekcijas posmi un tehnika pēc Bilrota II (gastrojejunostomija)

Kuņģa rezekcija ir operācija, kuras rezultātā tiek izņemta nozīmīga orgāna daļa, kam seko gremošanas sistēmas atjaunošana. Mūsdienās ir daudz rezekcijas metožu. Šajā rakstā galvenā uzmanība tiks pievērsta Balfour rezekcijai. Turklāt tiks skartas tādas svarīgas tēmas kā rehabilitācijas norādījumi un metodes pēc operācijas.

Balfour kuņģa rezekcija, kuras shēma ir pieejama Lielajā medicīnas enciklopēdijā, tostarp elektroniskā versija internetā, ir uzlabota Krenleina metode, kas ierosināta Berlīnes ķirurgu konferencē 1906. gadā. Metodes papildinājums slēpjas faktā, ka Balfour ierosināja papildināt tehniku ​​ar anastomozi starp vadošajām un eferentajām zarnu cilpām. Tas ļāva pārraut apburto loku, kas pastāvēja līdz 1927. gadam, kura nozīme bija peptisku čūlu attīstība pēc rezekcijas.

Jāatzīmē, ka priekšlikums bija sava veida izrāviens galvenā gremošanas orgāna rezekcijas jomā. Pirms Balfūra metodes izgudrošanas lielākā daļa pacientu nomira dažu gadu laikā pēc operācijas.

Balfour rezekcijas instrukcijas

Visbiežāk šādā veidā veiktā rezekcija tiek izmantota cīņā pret divām bīstamām slimībām: vēzi un peptisku čūlu. Sīkāk jāapspriež notiekošās ķirurģiskās iejaukšanās mērķi cīņā pret iepriekšminētajām slimībām.

1. stadijas kuņģa vēzis ir visvieglāk noņemams audzējs. Balfour rezekcija ļauj noņemt visus audzēja audus, lai likvidētu metastāzes. Visbiežāk sastopamie kuņģa vēža izplatīšanās veidi ir:

• • galvenā gremošanas orgāna sienā;
  • pāreja uz orgānu, kas atrodas blakus kuņģim;
  • limfogēnas un hematogēnas metastāzes;
  • karcinomatoza vēdera dobuma implantācija.

Runājot par operatīvu iejaukšanos, pirmajos trīs gadījumos var palīdzēt Balfour rezekcija, kamēr tiek izņemti aptuveni 75% kuņģa.

Balfour rezekcijai čūlu gadījumā ir divi galvenie mērķi:

• • pirmkārt, tiek noņemta sāpīga, bīstama vieta - čūla;
  • otrkārt, tiek novērsts recidīvs, kas var strauji attīstīties uz veselas kuņģa-zarnu trakta sieniņas.

Jāpiebilst, ka mūsdienu medicīna sasniedza neticamus augstumus ķirurģiskās iejaukšanās jomā, jo īpaši kuņģa rezekcijas jomā. Tāpēc lielākā daļa operāciju galvenajā gremošanas orgānā saskaņā ar Balfour tiek veiktas ar pozitīvu rezultātu. Atkārtošanās biežums ir minimāls.

Operācijas būtība

Distālā Balfour rezekcija ietver 66 līdz 75% galvenā gremošanas orgāna izņemšanu. Nākamais ir kuņģa-zarnu trakta atjaunošana. Pēc rehabilitācijas kursa pabeigšanas cilvēks spēj dzīvot pilnvērtīgu dzīvi.

Rezekciju un tās īstenošanas metodi vairumā gadījumu ieceļ ķirurgu padome. Lielākoties tas ir piespiedu solis, kas paredzēts, lai novērstu komplikācijas vai pat glābtu pacienta dzīvību. Vidējais operācijas ilgums (Balfūra rezekcija) ir 2-4 stundas.

Rehabilitācija

Rehabilitācijas process pēc rezekcijas ir diezgan sarežģīts. Tās laiks galvenokārt ir saistīts ar ķermeņa individuālajām īpašībām un ķirurģiskās iejaukšanās panākumu pilnīgumu.

Pirmajās septiņās dienās pēc Balfour rezekcijas pacientam tiek noteikts gultas režīms. Ar prombūtni blakus efekti, pēc nedēļas pacients var uz īsu brīdi apsēsties. 10. dienā ir atļauts pacelties uz kājām.

Visā rehabilitācijas periodā pacientam jāvalkā īpašs elastīgs pārsējs. Jebkurš fiziski vingrinājumi izslēgts. Lai paātrinātu rehabilitācijas procesu, pacientu var nosūtīt uz veselības uzlabošanas sanatoriju.

Diēta pēc operācijas

Veiksmīgas atveseļošanās atslēga ir stingra diēta. Pirmajās dienās pēc operācijas ēšana ir pilnībā aizliegta. Uzturvielas ievada parenterāli, caur uzstādītiem katetriem vai caur pilinātāju, intravenozi.

Vissvarīgākais diētas nosacījums pēc galvenā gremošanas orgāna rezekcijas ir sabalansēta minerālsāļu, olbaltumvielu un ogļhidrātu daudzuma patēriņš. Visiem ēdieniem bez izņēmuma jābūt tvaicētiem. Tos vajadzētu patērēt mazos daudzumos, siltā stāvoklī. Turklāt, lai ātri sadzītu šuves, varat ēst pienu, smiltsērkšķu un olīveļļu.

Diēta, kas noteikta pēc Balfour rezekcijas, izslēdz vairāku produktu patēriņu, tajos galvenokārt jāiekļauj:

• • sāls;
  • alkoholiskie un gāzētie dzērieni;
  • ļoti saldi konditorejas izstrādājumi, piemēram, kūkas;
  • kūpināti un cepti ēdieni;
  • pārāk bagāti buljoni;
  • konservēti pārtikas produkti.

Ēdiens jālieto vismaz 6 reizes dienā, bet mazās porcijās. Jums ir rūpīgi jākošļāt, lai neradītu papildu slogu slimajam orgānam. Jāsaprot, ka rezekcija ir nozīmīgas kuņģa daļas izņemšana, tāpēc pilnvērtīgai dzīvei šāda diēta jāievēro ne tikai rehabilitācijas periodā, bet visas dzīves garumā.

Iespējamās komplikācijas

Operācija ir ķermeņa integritātes pārkāpums. Neviena operācija nepaliek nepamanīta. Tāpēc ārsti izmanto šādas metodes tikai kā pēdējo līdzekli.

Tāpat kā jebkura cita operācija, Balfour kuņģa rezekcija var izraisīt vairākas komplikācijas:

• • intracavitāra asiņošana;
  • tromboze;
  • infekcija ar dažādām infekcijām;
  • īslaicīga anēmija;
  • bojājumi asinsvadiem, kas atrodas orgānos, kas atrodas blakus kuņģim;
  • ļaundabīgo perēkļu izlaišana;
  • pilnvērtīgai dzīvei nepieciešamo vielu trūkums;
  • nespēja uzņemt pilnvērtīgam darbam nepieciešamo pārtikas daudzumu.

Visbiežāk sastopamā komplikācija ir dempinga sindroms. Tās cēlonis ir paātrināta pārtikas bolusa evakuācija zarnās, kas izraisa glikozes līmeņa pazemināšanos asinīs. Tas var būt gan agri, gan vēlu. Pirmais notiek apmēram 15 minūtes pēc ēšanas. Otrais pēc 2-4 stundām.

Tās simptomi ir:

• • smags vājums;
  • griešanas sāpes;
  • meteorisms;
  • caureja.

Jāpiebilst, ka dempinga sindromu var izārstēt ar konservatīvu metodi, bet terapijai jābūt kompleksai. Tās pamatā ir diēta, kas ietver daļēju uzturu, ēdot ar vitamīniem bagātu pārtiku un ierobežojot šķidruma un ogļhidrātu uzņemšanu.

Dempinga sindroms var rasties gan vieglā, gan smagā formā. Pirmajā gadījumā, kā tika teikts, palīdz konservatīva ārstēšana, otrajā ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Jāatzīmē, ka galvenā gremošanas orgāna rezekciju saskaņā ar Balfour var veikt ne tikai, lai apkarotu onkoloģiskās slimībasčūlas, bet arī aptaukošanās. Protams, rezekcija aptaukošanās dēļ ir ārkārtēja, nevēlama metode.

Norāde uz kuņģa vēža ķirurģiska ārstēšana ir rezecējama kuņģa vēža diagnoze un vispārēju kontrindikāciju neesamība operācijai.

Gastrektomija no onkoloģiskām pozīcijām- pilnīga kuņģa un visu reģionālo metastāžu zonu izņemšana - ja nav audzēja šūnu pa barības vada krustošanās līnijām un divpadsmitpirkstu zarnas(histoloģiski). Gastrektomija tiek veikta no vēdera vai kombinētās piekļuves.

Indikācijas vēdera piekļuvei:

1.audzēja lokalizācija ar eksofītisku vai jauktu augšanas veidu kuņģa vidējā trešdaļā;
2.vienlaicīga kuņģa distālās un vidējās, vidējās un augšējās trešdaļas bojājums;
3.totāls kuņģa bojājums;
4. infiltratīvais audzēja augšanas veids;
5. audzēji kuņģa distālajā trešdaļā ar metastāzēm sirds, labajā un kreisajā gastro-omentālajā, liesas, kreisā kuņģa un aizkuņģa dziedzera limfmezglos;
6. kuņģa augšējās trešdaļas audzēji ar metastāzēm labajā kuņģa, gastro-omentālajā, pīlora, aizkuņģa dziedzera un augšējo aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas limfmezglu;
7. nediferencēti audzēji.
Indikācijas kombinētai piekļuvei: kuņģa vēzis ar izplatīšanos barības vadā. Tiek izmantota laparotomija un sānu torakotomija kreisajā pusē, kas tiek veikta sestajā starpribu telpā vai Garlock pieeja.

Kuņģa starpsumma distālā rezekcija indicēts I, II un III stadijas kuņģa distālās trešdaļas eksofītiska vai jaukta tipa audzēja augšanai (T1-4 N0-2 M0).

Gastrektomija. Operāciju parasti veic no augšējās vidējās transperitoneālās piekļuves. Maksimālā ērtība operācijā tiek panākta ar pareizu pacienta guldīšanu. Operācijas laikā paceltā galda asij jāatrodas 3-4 cm virs piekrastes velvju veidotā leņķa, ķermeņa un krūšu kaula xiphoid procesa robežas līmenī.

Ar kombinētu piekļuvi pacients tiek novietots labajā pusē kreisās puses anterolaterālajai torakotomijai. labā roka velk uz priekšu, un kreisais tiek atmests aiz galvas un piestiprināts pie statīva. Labā kāja ir saliekta ceļa un gūžas locītavās, un kreisā kāja ir izstiepta. Pacients guļ uz sāniem, nedaudz noliecies atpakaļ. Operāciju galda rullītim jāatrodas pretī vidus muskuļa līnijas krustošanās punktam ar ierosinātā griezuma līniju gar starpribu telpu.

Kad kuņģa audzējs izplatās uz apakšējā krūšu kurvja barības vada, operācija tiek uzsākta vai nu ar augšējo mediānu laparotomiju, vai ar slīpo laparotomiju, un pēc pārskatīšanas tiek izlemts jautājums par kombinēto piekļuvi, izmantojot Garlock pieeju - pievienojot slīpā laparotomija ar torakotomiju sestajā starpribu telpā pa kreisi ar piekrastes arkas krustpunktu; vai torakotomija pa kreisi sestajā vai septītajā starpribu telpā un anastomozes veidošanās kreisajā pleiras dobumā.

Operācijas sākuma posms- vēdera dobuma orgānu pārskatīšana, lai konstatētu audzēja procesa izplatību un iespēju veikt gastrektomiju.

Lielā omentuma mobilizācija un tā atdalīšana no šķērsvirziena resnās zarnas sākas ar gastrokoliskās saites sadalīšanu aptuveni resnās zarnas vidusdaļas reģionā. Kuņģis tiek notverts un ievests brūcē kraniāli, šķērsvirziena resnā zarna tiek izņemta pretējā virzienā. Ķirurgs ar kreiso roku paņem lielu omentumu un ienes to brūcē. Gastrokoliskā saite ir izstiepta, un tā tiek sagriezta slāņos avaskulārajā zonā. Lielāks omentums tiek mobilizēts resnās zarnas aknu leņķī. Izgriežot starp skavām lielākā omentuma audus, tie sasniedz divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu. Tieši pie pašiem aizkuņģa dziedzera audiem labie gastroepiploiskie asinsvadi tiek sasieti un šķērsoti. Krustojoties gastrokoliskām un pīlora-aizkuņģa dziedzera saitēm, limfmezglu bloks (piloriskais, labais kuņģa-omentālais, augšējais aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas) atiet uz izņemto kuņģa daļu.

Pēc tam lielākā kaula kreisā puse tiek mobilizēta uz gastrosplenisko saiti un īsajiem kuņģa asinsvadiem, kas iet caur to. Īsi kuņģa asinsvadi, kad kuņģis tiek mobilizēts pa lielāku izliekumu, tiek sasieti tieši pie liesas gastrospleniskajā saitē. Kuņģa mobilizāciju pa lielāku izliekumu pabeidz, sadalot diafragmas-kuņģa saites pa kreisi no barības vada, kas fiksē kuņģa dibenu pie diafragmas.

Mazākā spēka mobilizācija. Omentumu pa daļām atdala no aknām ar skavām un šķērso. Pie pīlora labā kuņģa artērija (kopējās aknu artērijas atzars) ir tieši sasaistīta. Veiciet limfmezglu sadalīšanu, sākot no aknu asinsvadiem.

Nākamais posms- kreisās kuņģa artērijas un vēnas nosiešana. Visi limfmezgli ar šķiedrām tiek mobilizēti un novirzīti uz kuņģi. Mazā omentuma proksimālajā daļā tiek sasiets kreisās kuņģa artērijas augšupejošais zars, un pēc tam pa labi no barības vada tiek šķērsota phrenic-kuņģa saite un barības vada-freniskās saites priekšējais pusloks, pēc tam vēdera dobums. barības vads kļūst pieejams galīgai mobilizācijai. Viņu stulbi riņķo ar pirkstu un tur ap viņu gumijas turētāju. Abi vagus nervi tiek sagriezti ar šķērēm.

Pilnīgākai barības vada mobilizācijai un barības vada-zarnu anastomozes izveidošanas ērtībai videnē tiek veikta sagitāla diafragmotomija saskaņā ar Savinykh. Uz skavām krusta lig. gastrodiafragmatica un sašuj apakšējos diafragmas asinsvadus.

Aparāts UO-40 2 cm attālumā no pīlora caurdur divpadsmitpirkstu zarnā, nogriežot no vēdera. Barības vads tiek uzšūts virs kardijas ar ierīci UO-40 un sakrustots. Kuņģis ar omentumiem un limfmezgliem tiek noņemts.

Tādējādi vienā blokā ar kuņģi, mazāku un lielāku omentumu, ir limfmezglu grupas, kas atrodas gar aknu traukiem, kreisās, labās, īsās kuņģa artērijas, kreisās un labās gastroepiploiskās artērijas. Divpadsmitpirkstu zarna tiek papildus sašūta pēc Rusanova.

Operācijas otrais posms- esophagojejunostomijas veidošanās.

Ir vairāki desmiti veidu, kā atjaunot gremošanas trakta nepārtrauktību pēc kuņģa izņemšanas, taču tie visi ir balstīti uz diviem pamatprincipiem: esophagoduodenostomy un esophagojejunostomy.

Tiešā ezophagoduodenostomija, ko pirmo reizi veiksmīgi veica Brigham 1898. gadā, lai gan šķiet, ka tā ir “fizioloģiska” operācija, ir tehniski iespējama ļoti ierobežotam pacientu skaitam, tāpēc tā nav guvusi plašu izplatību.
No gala līdz sāniem ezofagojejunostomija ar brūno zarnu anastomozi ir visizplatītākā rekonstrukcijas metode pēc gastrektomijas. Šādā formā operāciju SchlofTer pirmo reizi veica 1917. gadā.
No gala līdz sāniem ezofagojejunostomija ar Roux-en-Y starpzarnu anastomozi tiek izmantota kopš 1947. gada pēc Orra ierosinājuma. Izmantojot šo rekonstrukcijas metodi, ir mazāka iespēja gremošanas sulu atplūst barības vadā.
Galvenie ezofagojejunostomijas veidi. Atkarībā no tā, kāda pozīcija zarnai ir piešķirta attiecībā pret barības vada diametru, izšķir horizontālās un vertikālās esophagojejunālās anastomozes:

Horizontāla esophagojejunostomija no gala uz sāniem.
Vertikāla gala uz sānu ezofagojejunostomija, izmantojot adduktora cilpu, lai segtu anastomozes šuves (Hilarowitz, 1931).
Vertikāla end-to-side ezofagojejunostomija ar barības vada, kas atrodas gar to, fiksāciju līdz zarnai ar īpašām šuvēm (K.P. Sapožkovs, 1946).
Invaginēta barības vada-zarnu anastomoze pēc Davydova: 30-40 cm attālumā no Treica saites tukšās zarnas mezenteriskajā malā tiek uzliktas 2 serozi-muskuļas šuves. Uz barības vada antimezenteriskās malas un mugurējās sienas uzliek 3 serozi-muskuļu šuves. Atveriet zarnu lūmenu. Tiek veidota iekšējā anastomozes šuvju rinda. Divas šūpuļveida serozi-muskuļu šuves ievada iekšējo šuvju rindu zarnu izdalīšanās daļā. Invaginācija tiek pabeigta ar pēdējo šuvi, kas pārklāj anastomozes priekšējo sienu ar aferentu cilpu.

Kuņģa starpsumma distālā rezekcija. Onkoloģiskajā praksē visizplatītākā ir kuņģa subtotālā distālā rezekcija, izmantojot Billroth-II metodi. Kuņģa pārskatīšana un sākotnējā mobilizācija tiek veikta tāpat kā gastrektomijā, ko veic no vēdera piekļuves.

Mobilizācija un lielākā omentuma nogriešana no šķērsvirziena resnās zarnas tiek veikta pa labi uz aknu leņķi ar labās gastroepiploisko artēriju un vēnu nosiešanu, un pa kreisi - uz īsajiem kuņģa traukiem.

Kuņģa mobilizācija gar mazāko izliekumu mazākais omentum tiek nogriezts tieši no aknām. Sākotnējā divpadsmitpirkstu zarnas daļa 1-1,5 cm attālumā zem pīlora tiek mobilizēta, lai visa šķiedra ar limfmezgliem nonāktu izņemtajā kuņģa daļā. Labā kuņģa artērija tiek sasaistīta un transektēta tieši kopējās aknu artērijas sākumā. Mazais omentum tiek mobilizēts uz barības vadu, sasiets un kreisās kuņģa artērijas barības vada zars tiek transektēts.

Kreisās kuņģa artērijas un vēnas nosiešana. Visi limfmezgli ar šķiedrām tiek novirzīti uz kuņģa sienu. Kreisā kuņģa artērija ir sasieta un šķērsota tās izcelsmes vietā no celiakijas stumbra.

Tālāk ir iezīmēta kuņģa rezekcijas līnija. Ja izliekums ir mazāks, tam jāsākas zem sirds. Gar lielāku izliekumu rezekcijas robeža atrodas distālo īso kuņģa trauku līmenī. Tādējādi ar starpsummu distālā rezekcija no kuņģa, būs onkoloģiski pareizi noņemt visus mazākos un lielākos omentus (līdz īso kuņģa artēriju līmenim) ar tiem, kas atrodas šeit limfmezgli un kuģiem.

Izmantojot ierīci UO-40, 1,5-2 cm attālumā no pīlora divpadsmitpirkstu zarna tiek sašūta, nogriezta un papildus sašūta pēc Rusanova. Pa kuņģa rezekcijas līniju no mazāka un lielāka izliekuma puses ar UO-40 aparātiem sašuj kuņģi, zāles nogriež un izņem. Papildu serozi-muskuļu šuves tiek pielietotas mazākajam kuņģa izliekumam līdz ierosinātajai anastomozes zonai.

Nākamais posms- anastomozes veidošanās starp atlikušo kuņģa daļu un tukšās zarnas cilpu, kas iziet caur logu resnās zarnas apzarnā. To novieto izoperistaltiski un piešuj pie kuņģa celma aizmugurējās sienas ar pirmo serozi-muskulāro šuvju rindu, pēc tam uz anastomozes aizmugurējiem un priekšējiem puslokiem tiek uzklāta nepārtraukta šuve un otrā serozo-muskuļu šuvju rinda. anastomozes priekšējā siena. Kuņģa celmu stiprina ar atsevišķām šuvēm šķērseniskās resnās zarnas apzarņa logā, lai anastomoze atrastos zem apzarņa.

Anastomotiskas modifikācijas. Pēc kuņģa distālās daļas rezekcijas gremošanas trakta nepārtrauktība tiek atjaunota vienā no diviem veidiem: kuņģa celmu savieno tieši ar divpadsmitpirkstu zarnas celmu vai tukšās zarnas sākotnējo daļu.

Billroth-I (1881) metode - gremošanas trakta nepārtrauktība tiek atjaunota, savienojot kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas celmus ar anastomozi no gala līdz galam.

Metode Billroth-II (1885) - kuņģa celms un divpadsmitpirkstu zarnas celms ir cieši noslēgti ar šuvēm, un tiek atjaunota gremošanas trakta nepārtrauktība, uzliekot anastomozi starp kuņģa celmu un sākotnējo sekciju. jejunum. Šajā gadījumā pārtika, apejot divpadsmitpirkstu zarnas, nonāk tieši liesā.

Pašlaik tiek izmantotas dažādas šīs metodes modifikācijas:

1. Reihela-Poļa metode (1908, 1911) - divpadsmitpirkstu zarnas celms ir sašūts, un kuņģa celms nav sašūts un visā lūmena platumā tiek anastomozēts ar tukšās zarnas sākotnējo cilpu, kas tiek izvadīts caur caurumu apzarnā. resnās zarnas.
2. Rū metode (1893) - divpadsmitpirkstu zarnas celmu cieši sašuj, un kuņģa celmu anastomozē ar transektētās tukšās zarnas izejas galu, kura priekšējais gals ir U-veida savienots ar anastomozi ar zarnas izejas galu. 15-20 cm zem kuņģa-zarnu trakta anastomozes.
3. Balfūra metode (1917) - garai tukšās zarnas cilpiņai tiek uzklāta gastrointestinālā anastomoze, pievienojot starpzarnu anastomozi pēc Brauna teiktā.
4. Tagad visbiežāk tiek izmantota Hofmeister-Finsterer metode (1896), vai Spasokukotsky-Finsterer (1914), vai Spasokukotsky-Wilms. Divpadsmitpirkstu zarna ir cieši noslēgta. Kuņģa celms ir aizvērts tikai daļēji no mazākā izliekuma puses un anastomozēts ar īsu tukšās zarnas cilpu, kas tiek izvadīts caur caurumu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā. Zarnu daļa, kas ved uz anastomozi, ir piešūta pie kuņģa celma no mazākā izliekuma puses. Tādējādi tiek nostiprināta anastomozes šuvju vismazāk izturīgā vieta – to savienojuma vietā ar kuņģa celma šuvēm, turklāt tiek izveidots sava veida vārsts, kas neļauj kuņģa saturam iekļūt divpadsmitpirkstu zarnā.

Darbība modifikācijā saskaņā ar Billroth-I. Ilggadējā ķirurgu pieredze liecina, ka:

1.rezekcija ar Billroth-I metodi ir bīstamāka;
2. vēža gadījumā tas ir mazāk radikāls;
3. pacientu stāvoklis, kuriem tika veikta šī iejaukšanās, nav labāks kā pēc rezekcijas, kas veikta ar Billroth-II metodi.
Izvēles operācija ir jāuzskata par starpsummas distālo rezekciju saskaņā ar Billroth-P, jo šī metode nav tehniski sarežģīta, ir saistīta ar zemāko risku un vienmēr ļauj veikt visradikālāko operāciju.

Anastomozes prasības: visizplatītākā kuņģa rezekcija ar anastomozes uzlikšanu, piešujot kuņģa celmu tukšās zarnas pusē, izmantojot Billroth-II metodi.

Anastomoze jāveido tā, lai nodrošinātu netraucētu kuņģa iztukšošanos caur tukšās zarnas eferento cilpu un novērstu iespēju, ka kuņģa saturs nonāk aferentajā cilpā. Divpadsmitpirkstu zarnas saturam caur aferento cilpu brīvi jāiekļūst kuņģī. Retrokoliskā anastomoze uz īsas tukšās zarnas cilpas vispilnīgāk atbilst šīm prasībām, veidojot sava veida vārstu, sašujot adduktora cilpas sieniņu virs anastomozes līdz mazākajam kuņģa izliekumam (saskaņā ar Hofmeister-Finsterer).

Šim anastomozes dizainam ir vairākas priekšrocības:

1.divpadsmitpirkstu zarnas saturs caur aferento cilpu nonāk kuņģī;
2. mazāka evakuācijas traucējumu iespējamība;
3. ar īsu cilpu evakuācija no divpadsmitpirkstu zarnas notiek brīvi un nav satura stagnācijas (divpadsmitpirkstu zarnas celma dziedināšanas apstākļi ir labvēlīgāki nekā ar anastomozi uz garas cilpas).

Kuņģa rezekcijas tehnika. Augšējais vidējais griezums atver vēdera dobumu un pārbauda kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas. Dažreiz, lai atklātu čūlu, tiek atvērts omentālais maisiņš, izgriežot gastrokolisko saiti (GCL), un tiek veikta pat gastrostomija, kam seko kuņģa brūces šūšana. Tiek noteikts izgrieztās kuņģa daļas tilpums, pēc kura brūcē tiek ievests kuņģis un šķērsvirziena OK. Avaskulārā zona ar izstieptu ACL tiek atdalīta. YOS ņem pa daļām uz skavām un sakrusto. Stūrī starp aizkuņģa dziedzera galvu un divpadsmitpirkstu zarnu tiek atrasta gastroepiploiskā artērija, kas kopā ar LSG tiek šķērsota starp divām skavām un sasieta.

Ar pirkstu, kas iziets cauri mazajam omentum, tos satver ar skavām, sakrusto un nosaista labo kuņģa artēriju. Mazais omentum tiek atdalīts uz kuņģa sirds daļu. Jāatzīmē, ka bieži no kreisās kuņģa artērijas uz aknām ir trauki. Uzskatiet par nepieciešamu pārbaudīt, vai starp tiem nav aknu artērijas. Aknu artērijas galvenā stumbra nosiešana, kas patoloģiski stiepjas no kreisās kuņģa artērijas (LVA), draud ar aknu nekrozi. Virs LV dalīšanās vietas serozajā membrānā izdara iegriezumu pie mazākā kuņģa izliekuma. Skava tiek veikta griezumā gar kuņģa sieniņu pret pirkstu, kas pievilkta kuņģa aizmugurējai virsmai pie mazākā izliekuma.

Skavas uzliek uz LV atdalītu no kuņģa, sakrusto un pārsien. Beidzot tiek noteiktas kuņģa rezekcijas robežas un, ja nepieciešams, to paplašināšana tiek papildus mobilizēta lielākam izliekumam. Divpadsmitpirkstu zarnas satver ar skavu tuvāk pīloram, otro skavu pieliek kuņģim pie pīlora. Starp skavām kuņģis tiek sagriezts gar divpadsmitpirkstu zarnas. Gadījumos, kad čūla atrodas divpadsmitpirkstu zarnā, pēdējo šķērso zem čūlas, ja to atļauj zarnu mobilizācija, jo uz tās posteromediālās sienas 2-8 cm attālumā no pīlora ir BDS. Turpmākā operācijas gaita ir atkarīga no kuņģa-zarnu trakta caurlaidības atjaunošanas metodes. Saskaņā ar to tiek izdalīti vairāki kuņģa rezekcijas veidi: saskaņā ar Billroth-I, saskaņā ar Billroth-II, gastrojejunoplastika.

Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-I.Šajā operācijā kuņģa celms ir tieši savienots ar divpadsmitpirkstu zarnu. Kuņģa rezekcijas indikācija saskaņā ar Billroth-I ir pacienta nosliece uz dempinga sindromu. Šai metodei ir daudz modifikāciju. Visizplatītākā ir klasiskā tehnika saskaņā ar Billroth-I. Pēc kuņģa mobilizācijas tā attālajai daļai tiek uzliktas skavas (mīkstās) vai ar aparātu UKL-60 tiek nošūta un mobilizētā kuņģa daļa tiek nogriezta. Uz lielāka izliekuma tiek atstāta nesašūta kuņģa celma daļa, kuras diametrs ir vienāds ar divpadsmitpirkstu zarnas lūmenu. Pārējā vēdera daļa ir sašūta ar nepārtrauktu ketguta segas pārklājumu vai iegremdēšanas šuvi, kažokādas šuvi vai Connel šuvi. Uzlikt otro rindu mezglu pelēks-serozs šuves.

Lietojot UKL-60, tantala šuvi peritonizē ar pelēcīgi serozām šuvēm, izņemot zonu pie lielākā izliekuma, kas pēc šuves izgriešanas ar tantala skavām tiek anastomozēta ar divpadsmitpirkstu zarnu. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas celma nesašūtā daļa tiek savesta kopā. Atkāpjoties 0,5 cm attālumā no griezuma malas, uz aizmugurējām lūpām tiek uzliktas mezgla pelēkas-serozas šuves. Anastomozes aizmugurējā lūpa ir sašūta ar nepārtrauktu ketguta šuvi, bet priekšējā lūpa ar iegremdētu Konela šuvi. Pelēkās serozās šuves tiek uzklātas uz anastomozes priekšējās lūpas, pastiprinot stūrus ar U veida pelēki serozām šuvēm. Lielāks omentums un, ja tā nav, šķērseniskā OK apzarnis tiek piešūts pie kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas pildījuma maisiņa ieejas zonā, novēršot ieeju pēdējā.

Lai izvairītos no anastomozes šuvju diverģences savienojuma vietā, tiek izmantota kuņģa celma rotācija par 90°, kam seko tā savienošana ar divpadsmitpirkstu zarnu jeb TC (Kirschner, 1932). Tādējādi jaunizveidotā mazākā izliekuma šuve atrodas uz anastomozes aizmugurējās lūpas.

Ar augsti novietotām mazāka kuņģa izliekuma čūlām pēdējais tiek pagarināts (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Kad tiek izņemta liela daļa no kuņģa un nav liela izliekuma zonas, kas būtu ērta caurules izveidošanai, tiek uzklāts HEA, t.i. operācija tiek pabeigta saskaņā ar Billroth-II.

Vairāki autori (Flym un Longmire, I9S9; Kilcer and Symbas, 1962; B.C. Pomslov et al., 1999) iesaka saglabāt pīloru kuņģa rezekcijas laikā saskaņā ar Billroth-I. Tajā pašā laikā tie pilnībā noņem kuņģa zonas SM, kas saglabājusies virs pīlora, savienojot divpadsmitpirkstu zarnas SM ar kuņģa celma SM un pēc tam pārklājot šuvju līniju ar serozi-muskuļu atloku. A.A. Šalimovs (1963) un T. Mayu (1967) ierosināja izgriezt 1,5–2 cm garu suprapilorisku segmentu, vienlaikus saglabājot kuņģa gļotādu, kas ievērojami vienkāršo tehniku ​​un uzlabo rezultātus.

Ja operāciju nav iespējams pabeigt, piemērojot tiešu GDA, tiek piemērota anastomoze no gala līdz sānam. Terminolaterālais GDA saskaņā ar Gaberer-Finney-Finsterer ir saņēmis vislielāko izplatību. Šajā gadījumā kuņģa celmu sašuj no mazākā izliekuma puses, atstājot sekciju gar lielāko izliekumu anastomozei ar vertikāli sadalītu divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; un citi).

Uzskatot Billroth-I metodes priekšrocības kā fizioloģiskāko, novēršot vai būtiski samazinot dempinga sindroma smagumu, A.A. Šalimovs (1962) izstrādāja kuņģa rezekcijas paņēmienu, kurā, ja tiek atstāta vismaz neliela daļa no kuņģa dibena, kuņģa celmu bez šuvju sasprindzinājuma savieno ar divpadsmitpirkstu zarnu.

Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-II ir līdz šim tehniski visvairāk attīstītā darbība. Tas izskaidro tā pieejamību un izplatību. Dažādas Billroth-II metodes modifikācijas tiek klasificētas šādi (A.L. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987).

I. GEA pēc viena otra veida:
1) priekšējā resnās zarnas anastomoze (Bilroth, 1985); Y-anastomoze (Schiassi, 1913);
2) resnās zarnas priekšējā anastomoze ar EEA (Braun, 1987);
3) priekšējā retrokoliskā anastomoze (Dubourg, 1998);
4) aizmugurējā priekšējā resnās zarnas anastomoze (Eiselberg, 1899);
5) aizmugurējā retrokoliskā anastomoze (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. Side-to-end HEA — aizmugurējā retrokoliskā U-anastomoze (Roux, 1893).

III. Gea pēc tipa beigām zirgos:
1) retrokoliskā U-anastomoze (Moskowicr, 1908);
2) priekšējās-kolikas Y-anastomoze (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. GEA no vienas puses uz otru:
1) resnās zarnas priekšējā U-anastomoze (Klonlein, 1897);
2) resnās zarnas priekšējā anastomoze ar brūno fistuli (Balfour, 1927);
3) resnās zarnas priekšējā kopējā antiperistaltiskā anastomoze (Moynihan-II, 1923);
4) resnās zarnas priekšējā anastomoze (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), Y-anastomoze (Kuneo, 1909);
5) resnās zarnas priekšējā totālā anastomoze (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) Y-anastomoze (Moynihon-I, 1919);
7) retrokoliskā augšējā anastomoze (Mayo, 1919);
8) retrokoliskā vidējā anastomoze (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokoliskā apakšējā anastomoze (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) retrokoliskā apakšējā horizontālā anastomoze (Neuber, 1927);
11) retrokoliskā apakšējā U-anastomoze (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokoliska apakšējā anastomoze ar TC šķērsvirzienu (M.A. Mazuruk, 1968; Moise and Harvey, 1925).

Ir šādas kuņģa rezekcijas modifikācijas, bet Billroth-II.
Atbildīgākais un grūtākais jebkuras Billroth-II metodes modifikācijas posms ir divpadsmitpirkstu zarnas celma slēgšana. Divpadsmitpirkstu zarnas celma neveiksme ir viens no galvenajiem rezekciju nelabvēlīgo iznākumu cēloņiem, kas svārstās no 0,2% (I.K. Pipia, 1954) līdz 4,2% (G.I. Šumakovs, 1966), atkarībā no čūlas rakstura.

Visas divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrādes metodes ir iedalītas četrās grupās (A.L. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987): 1) lieto ar neizmainītu divpadsmitpirkstu zarnas; 2) ar caurejošu čūlu; 3) ar zemu neārstējamu čūlu un 4) ar iekšējo fistulu.

Ar neizmainītu divpadsmitpirkstu zarnu visplašāk tiek izmantotas Doyen-Beer, Moynigen-Toprover metodes, šūšana ar UKL-60 aparātu, Rusanova metode utt.

Ar Doyen-Beer metodi divpadsmitpirkstu zarnas celmu caur abām sienām cauršūt pa vidu un sasien. Zemāk tiek uzklāta maka auklas šuve, un celms tiek pievilkts, iegremdējot tajā. Šuves uzticamības labad divpadsmitpirkstu zarnas ir piešūtas pie aizkuņģa dziedzera kapsulas.

Ar Moynigen-Toprover metodi divpadsmitpirkstu zarnas ir sašūtas ar nepārtrauktu ketguta šuvi, satverot abas skavas dūrienā. Pavelkot diegus (sākumā pārmaiņus) tiek hermētiski sašūts zarnu celms. Šuves pamatnē tiek novietota maka-stīgas šuve. Ketguta pavedieni ir sasieti un celms tiek iegremdēts maka auklas šuvē, kā tas ir Doyen-Bier metodē. Lai nodrošinātu hermētiskumu, dažreiz tiek uzklāta cita serozi-muskuļa šuve.

Ar Rusanova metodi Divpadsmitpirkstu zarnas sakrusto starp kuņģī uzliktajām skavām un atlikušo zarnu celma daļu, divpadsmitpirkstu zarnas celmu sašuj ar vīšanas šuvi zem sfinktera, un sfinkteris tiek noņemts. Vītne tiek izvilkta un sasieta. Tiek uzklāta 8-formu maka-stīgu šuve, diegi tiek pacelti uz augšu, savilkti un sasieti. Ja divpadsmitpirkstu zarnas celma garums atļauj, tad tiek uzklāta otra līdzīga 8 formas šuve.

Ar zemu penetrējošām čūlām visbiežāk izmantotās metodes ir Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapožkovs (1950), Judins (1950), Rozanovs (1950), Šalimovs (1968), Krivošejevs (1953).

Ar Nisena metodi Divpadsmitpirkstu zarna tiek šķērsām šķērsota čūlas līmenī, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī. Uz čūlas distālās malas un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas caur visiem slāņiem tiek uzklātas pārtrauktas šuves. Divpadsmitpirkstu zarnas celma priekšējā siena ir sašūta ar serozi-muskuļu pārtrauktām šuvēm līdz iekļūstošās čūlas proksimālajai malai ar aizkuņģa dziedzera kapsulas satveršanu. Šajā gadījumā izrādās, ka čūla ir tamponēta ar divpadsmitpirkstu zarnas celma priekšējo sienu.

Znamenska metode ir Nissena metodes modifikācija. Ar šo metodi divpadsmitpirkstu zarnas šķērsvirzienā tiek šķērsota čūla, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī. Divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena ir piešūta ar Pribram šuvēm līdz čūlas distālajai malai. Otro Pribram pārtraukto šuvju rindu izmanto, lai sašūtu divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu līdz iekļūstošās čūlas proksimālajai malai. Pārtrauktās šuves tiek uzklātas uz zarnu celma stūriem cauri visiem sienas slāņiem. Divpadsmitpirkstu zarnas celmu peritonizē, aizkuņģa dziedzera kapsulai un divpadsmitpirkstu zarnas celmam uzliekot pelēkas-serozas pārtrauktas šuves.

Kad tiek piemērots "aproces" metode (saskaņā ar Sapožkovu) pēc kuņģa mobilizācijas divpadsmitpirkstu zarnas siena tiek izgriezta gar čūlas malu, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī un šķērsām šķērso. asā veidā divpadsmitpirkstu zarnas SO tiek atdalīta no malas 2-3 cm No zarnu serozi muskuļotajiem slāņiem izveidoto “aproci” atskrūvē, uz SO uzliek maciņa-stīgu šuvi, savelk un sasien. "Manšetes" malas ir sašūtas ar pārtrauktām šuvēm. Divpadsmitpirkstu zarnas celms ir sašūts ar serozi-muskuļu šuvēm līdz aizkuņģa dziedzera kapsulai caurejošās čūlas malām.

Ar "gliemežu" metodi (pēc Judina teiktā) mobilizētā divpadsmitpirkstu zarna tiek šķērsota slīpi čūlas līmenī, atstājot lielāko daļu zarnu priekšējās sienas. Uz divpadsmitpirkstu zarnas celma, sākot no apakšējā stūra, tiek uzklāta nepārtraukta virpojoša kažokādas šuve un piesieta pie celma augšējā stūra. No uzliktās šuves puses visā celma biezumā tiek veikta otrā šuve, veidojot pēdējo "gliemeža" pagriezienu. Šuve, kas veido "gliemezi", tiek pievilkta, "gliemeža" tiek iegremdēta caururbjošajā čūlā, pēc tam šuve tiek izlaista caur čūlas proksimālo malu, kur to sasien. Blakus esošā "cochlea" mala ir piestiprināta pie čūlas proksimālās malas ar pārtrauktām serozām-muskuļu šuvēm.

B.S. Rozanovs vienkāršoja "gliemeža" uzlikšanu samazinot apgriezienu skaitu, tādējādi palīdzot samazināt asinsrites traucējumu iespējamību tajā. Pēc šķērsošanas slīpā virzienā divpadsmitpirkstu zarna atstāj lielāko daļu priekšējās sienas. Uz divpadsmitpirkstu zarnas celma (no apakšējā stūra) tiek uzklāta nepārtraukta skrūvējama kažokādas šuve un piesieta pie celma augšējā stūra. Uz sašūtā celma tiek uzklāts mezgla šuvju otrais stāvs. Divpadsmitpirkstu zarnas augšējais stūris tiek novilkts uz leju un fiksēts ar otrā stāva pārtrauktām šuvēm. Divpadsmitpirkstu zarnas celma augšējā stūrī tiek uzklāta malējā pusmaka-stīgu šuve, kuras galus izlaiž cauri caurdurošās čūlas proksimālajai malai un sasien. Divpadsmitpirkstu zarnas celmam un aizkuņģa dziedzera "kapsulai" tiek uzklātas pārtrauktas serozi-muskuļu šuves.

Plkst Krivošejeva metode ("iegremdējamā pārsega" metode) pēc mēlei līdzīgā atloka izgriešanas no divpadsmitpirkstu zarnas sieniņas un sašūšanas veidojas “kapuce”, kas ar uz tās pamatnes uzliktu maciņa auklu tiek invaginēta zarnu lūmenā. Otrā maka auklas šuve, kas aptver čūlas malas, aizbāž šīs zarnas dibenu.

Ar metodi A.A. Šalimova pēc kuņģa mobilizācijas divpadsmitpirkstu zarnas siena tiek atbrīvota no čūlas krātera (kad tā iekļūst aizkuņģa dziedzerī) līdz tās apakšējai malai. Zarnu šķērso slīpi, atsvaidzinot čūlainās malas un atstājot lielāko daļu priekšējās sienas. Divpadsmitpirkstu zarnas siena ir akūtā veidā atdalīta no čūlainā krātera distālās malas 0,5-0,8 cm dziļumā.pārklāta ar serozu membrānu.

Rētaudi starp zarnu sieniņu un čūlu tiek notverti šuvē, un pavediens atkal tiek ievietots zarnu lūmenā. No iekšpuses uz āru pavediens tiek izvadīts caur serozo membrānu pārklāto sienu tās atdalītajā priekšējā malā. Izrādās “pusmacis”, pievelkot un sasienot, hermētiski tiek sašūta divpadsmitpirkstu zarnas celma vājākā vieta, kur saskaras lūmenā ieliektās SO malas. Izšujot atlikušo divpadsmitpirkstu zarnas celmu, tie veido “gliemezi”, kas tiek pārklāts ar pūkainākām šuvēm.

"Auss gliemežnīcas" sānu virsmas ir sašūtas ar pelēki serozām šuvēm, un "cochlea" augšpusē tiek uzklāta pusmaka auklas šuve, ar kuru tā tiek piešūta pie čūlas krātera distālās malas. Lai izveidotu hermētiskumu ar pārtrauktām U veida šuvēm, divpadsmitpirkstu zarnas celms tiek piešūts pie čūlainā krātera proksimālās malas un aizkuņģa dziedzera kapsulas.

Holedohoduodenālo fistulu gadījumā izslēgšanas rezekciju veic kombinācijā ar holedohostomu, holecistoduodenostomu un holedohoduodenoanastomozi (CDA). Dažos gadījumos tiek uzskatīts, ka ir iespējams nogriezt fistulu, šujot to divpadsmitpirkstu zarnā vai TC.

Dažos gadījumos blīva infiltrāta klātbūtnē ap divpadsmitpirkstu zarnu, ja nav iespējams droši sašūt tā celmu, tad kā pēdējo līdzekli uzskata par iespējamu (pieļaujamu) ārēju duodenostomu. Divpadsmitpirkstu zarnas celmā tiek ievietots katetrs, ap kuru tiek uzšūts celms ar pēdējās fiksāciju. Katetru pārklāj ar omentumu un kopā ar drenāžu izņem caur atsevišķu iegriezumu labajā hipohondrijā un piestiprina pie ādas. Radīt aspirāciju. 8.-9. dienā katetru saspiež ar skavām, 10.-12. dienā izņem.

No HEA visplašāk tiek izmantota Hofmeistera (1911) un Finsterera (1914) izstrādātā metode.

Zemu, nenoņemamām čūlām visbiežāk izmanto rezekciju kuņģa, lai izslēgtu. Divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrādes tehniku ​​izstrādājuši Finsterers (1918), Vilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) un citi autori. Pašlaik izmantotās kuņģa rezekcijas izslēgšanas metodes nodrošina pilnīgu CO izvadīšanu no kuņģa antrālās daļas, kas ražo gastrīnu. Ir dažādi kuņģa rezekcijas veidi, lai izslēgtu čūlu.

Finsterera metode. Kad kuņģis ir mobilizēts, uzturs tiek uzturēts divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļā un kuņģa antrumā 2-3 cm virs pīlora. Kuņģis tiek pārgriezts 3-4 cm virs pēdējā. Kuņģa celms tiek izšūts cauri visiem slāņiem ar nepārtrauktu ketguta šuvju vai iegremdētu vai kažokādu šuvi. Otrā šuvju rinda - pelēks-serozs mezgliņš.

Vilmansa metode. Kuņģa antrālā daļa 4-5 cm attālumā no pīlora tiek pārtverta ar skavu. Seromuskulārā membrāna tiek sadalīta zem skavas līdz CO. Uz celma SS tiek uzlikts skava, un celma seroeno-muskuļu slānis tiek atdalīts no SS līdz pīlāram, kur SS tiek piesiets ar legātu un nogriezts virs pēdējās. Virs celma antrālā serozi-muskuļa caurule ir cieši piešūta ar U-veida šuvēm.

Kekalo metode. Tā ir Vilmansa tehnikas modifikācija, kas atšķiras ar to, kā tiek slēgta seromuskulārā caurule. Pēc CO noņemšanas seromuskulārais konuss tiek izgriezts pa abiem izliekumiem, un priekšējais atloks tiek saīsināts uz pusi. Virs SO celma tiek uzliktas un pārklātas pārtrauktas serozas-muskuļas šuves. Otrā šuvju rinda fiksē priekšējā atloka malu uz aizmugurējo. Pēc tam aizmugurējo atloku saliek pa labi, aptverot otro šuvju rindu, un piešuj pie priekšējā atloka serozas.

Čemberleina-Finsterera darbības tehnika. Pēc kuņģa mobilizācijas saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi, to saspiež ar stingru skavu pie pīlora, divpadsmitpirkstu zarnas pārgriež un sašuj, izmantojot kādu no aprakstītajām metodēm. Ja ierīci UKL-60 izmanto, lai sašūtu divpadsmitpirkstu zarnas celmu un kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnas celmu iegremdē maka auklas šuvē un kuņģa celmu no mazākā izliekuma līdz plānotā sākuma šuvēm ar pelēki serozām šuvēm. anastomoze. Šķērsvirziena OK tiek uzvilkta uz augšu. Mugurkaula kreisās malas līmenī divpadsmitpirkstu zarnas liesās līkumā ir atrodama liesas ādas cilpa. Atkāpjoties 10 cm attālumā no tā, caur apzarņa starpvaskulāro sekciju, uz vītnes turētāja tiek uzņemta tukšās zarnas cilpa.

Šķērsvirziena OK apzarnis tiek izgriezts avaskulārā vietā, un caur griezumu tiek izlaista tukšās zarnas cilpa, kas ņemta uz turētāja. Tukšās zarnas cilpa 4-10 cm attālumā no divpadsmitpirkstu zarnas izliekuma ir piešūta pie kuņģa aizmugurējās sienas no mazākā izliekuma virzienā uz lielāko izliekumu un uz leju 8 cm ar pelēki serozām pārtrauktām šuvēm, kas ved uz mazāks izliekums, novirzot uz lielāku. Zarnu cilpa ir sašūta tā, lai tā būtu nedaudz pagriezta ap garo asi. Pirmā šuve no kuņģa mazākā izliekuma puses iet caur attāluma vidu starp zarnu brīvajām un mezenteriskajām malām. Turpmākās šuves pakāpeniski virzās uz zarnu brīvo malu. Šai šuvei jāsakrīt ar anastomozes vidu. Turpmākās šuves pāriet uz pretējo zarnu pusi.

Pēdējā šuve atrodas zarnu vidū. 0,5–0,8 cm attālumā no uzliktajām pelēki serozajām šuvēm tiek nogriezts kuņģis, un, ja kuņģis tika rezekts, izmantojot aparātu UKL-60, tiek nogriezta šuve ar tantala skavām un nogriezts izvirzītais CO. izslēgts. Atkāpjoties 0,5-0,6 cm attālumā no pelēkās-serozajām šuvēm, tukšās zarnas sānu siena tiek preparēta 7 cm. Cauri visiem kopējo sienu slāņiem tiek uzklāta nepārtraukta pārklājoša šuve uz anastomozes aizmugurējās lūpas.

Anastomozes priekšējā lūpa ir sašūta ar ketguta pavedienu, kas caurdurts no iekšpuses uz ārpusi pēc pēdējās aizmugurējās lūpas pagriešanas šuves, nepārtrauktas Connell šuves vai kažokādas šuves. Anastomozes sākuma un beigu ketguta pavedieni ir sasieti. Uz anastomozes priekšējās lūpas tiek uzliktas pārtrauktas pelēkas-serozas šuves, un kuņģa un zarnu augšējās daļas stūrī tiek ievietota pusmaka auklas šuve, kas uztver kuņģa un zarnu sienu no malas. adductor celis. Šajā gadījumā kuņģa celma daļa, kas atrodas virs anastomozes, tiek invaginēta iekšpusē.

Šī ir tā sauktā Hofmeister šuve. Finsterers (1918) šīs šuves vietā uzlika divas vai trīs pārtrauktas šuves, ar divām šuvēm notverot kuņģa un zarnu priekšējo un aizmugurējo sienu, tādējādi nosedzot anastomozes šuves un mazākā izliekuma savienojumu. Papildus tam Kapellers (1919) ierosināja piekaramās šuves. Tajā pašā laikā tukšās zarnas aferentā cilpa tiek piešūta pie celma ar vairākām pusmaka-stīgu pelēkas-serozām šuvēm virzienā uz mazāko izliekumu, radot stimulu un samazinot aferentās resnās zarnas lūmenu.

Sakarā ar spur veidošanos un aferentās cilpas sašaurināšanos, tiek radīti labvēlīgi apstākļi chyme pārvietošanai aferentā ceļgalā. Eferentās cilpas kuņģa-zarnu trakta leņķī papildus tiek uzklātas divas vai trīs pastiprinošas U veida šuves. Kuņģa celms ir piestiprināts pie šķērsvirziena OK apzarņa griezuma malām ap HEA, atkāpjoties no pēdējiem 1-1,5 cm, ar pelēki serozām pārtrauktām šuvēm 2 cm attālumā viena no otras.

Ar Reihela-Poļa metodi savienojiet visu kuņģa lūmenu ar TC lūmenu. Anastomozi uzliek aiz resnās zarnas uz īsas cilpas. Vilms (1911) veica anastomozi ar kuņģa celma apakšējo, nesašūto daļu, līdzīgi kā Hakera-Eiselsberga tehnikā, bet izvadīja zarnu aiz resnās zarnas un fiksēja šķērsvirziena OK apzarņa logā. Pēc anastomozes uzlikšanas starp tukšo zarnu un celma apakšējo trešdaļu, pēdējā virzās pa kreisi un uz augšu. Ar Vilmsa metodi tas rada zarnu izlocījumu ar stagnācijas attīstību aferentajā cilpā.

Ar Kronleina metodi tāpat kā ar Reihela-Polnas metodi, HEA tiek uzklāts uz visu kuņģa lūmenu, bet zarnu izlaiž pa priekšu šķērsvirziena OK. Lai uzlabotu divpadsmitpirkstu zarnas satura evakuāciju, Balfour (1927) papildināja Kronleina tehniku ​​ar Brauna anastomozes uzlikšanu starp aferento un eferento cilpu.

S.I. Spasokukotskis(1925) ierosināja nostiprināt kuņģa šuves brīvo augšējo daļu ar vairākām pārtrauktām šuvēm pie mazā kauliņa paliekām un aizkuņģa dziedzera kapsulas. Lai samazinātu kuņģa celma satura iekļūšanu aferentajā cilpā, to sašuj pie mazākā izliekuma, bet izplūdes cilpu - pie lielās.

A. V. Meļņikovs(1941) papildus Reichel-Polna rezekcijai veica mazākā izliekuma invagināciju, ko daļēji sašaurina HEA, piemērojot visu kuņģa lūmenu. Izmantojot šo paņēmienu, četru šuvju savienojums kļūst aizsargātāks. Moynihon (1923) ierosināja uzlikt antiperistaltisku anastomozi resnās zarnas priekšā. Šajā gadījumā kuņģis tiek šķērsots perpendikulāri gareniskajai asij, un viss tā lūmenis tiek anastomozēts.

Roux(1909) ierosināja uzlikt U veida anastomozi. Zarnu cilpa tiek šķērsota un savienota ar kuņģi, un zarnu proksimālā daļa ir iešūta eferentās resnās zarnas sānos. Pēc tam tas tika ierosināts dažādas iespējas Y-anastomoze, kas atšķiras ar kuņģa un zarnu savienojuma veidu.

Neitrēts(1927) ierosināja uzlikt horizontāli novietotu izoperistaltisku HEA gar lielāku izliekumu. Moise un Harvey (1925) ierosināja, ka, uzliekot anastomozi, zarnas ir šķērsvirzienā jāsagriež uz pusi no tās apkārtmēra.

Kuņģa kardiālās daļas rezekcija. Parasti veic čūlas klātbūtnē tajā. Galvenie rezekcijas posmi: 1) kuņģa lielāka izliekuma mobilizācija; 2) kuņģa mazākā izliekuma mobilizācija ar kreisās kuņģa artērijas nosiešanu; 3) divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera; 4) kuņģa proksimālās puses rezekcija; 5) aizkuņģa dziedzera uzlikšana.

Šīs operācijas laikā tiek mobilizēta aknu kreisā daiva, sadalot trīsstūrveida saiti un pēc tam nospiežot to pa labi. Kuņģa mobilizācija sākas ar AJ krustojumu avaskulārajā zonā labās gastroepiploiskās artērijas saplūšanas līmenī un turpinās no apakšas uz augšu, no kuņģa korpusa līdz barības vadam. Skavas tiek uzliktas uz LOS, un pēc tam uz kuņģa-liesas saites ar īsiem kuņģa traukiem un šķērso tos.

Noslēgumā tiek atdalīta barības vada-frēniskā saite un pēc tam mazākais kauliņš. No kuņģa-aizkuņģa dziedzera saites kreisā kuņģa artērija un vēna ir izolētas, sasietas un šķērsotas. Fedorova skavas tiek uzliktas uz barības vada un tiek izgriezta proksimālā kuņģa puse. Tiek uzklāta otrā serozo pārtraukto šuvju rinda, atstājot zonu pie lielākā izliekuma nesašūtu anastomozei. Kuņģa celms tiek nogādāts zem barības vada. Aizkuņģa dziedzeris tiek uzklāts no lielākā izliekuma puses saskaņā ar kādu no metodēm, kas, ja iespējams, nodrošina kuņģa kardioālās daļas slēgšanas funkcijas atjaunošanos.

Kuņģa kardiālās daļas zaudētā slēgšanas funkcija tiek aizstāta ar vārstuļa mehānisma izveidi aizkuņģa dziedzerī, mazās resnās zarnas ieliktņa izmantošanu un kuņģa plastisko transformāciju (G.P. Shorokh et al., 2000).

Lai novērstu refluksu, barības vada vēdera daļu ievieto kuņģa celma aizmugurējās sienas submukozālajā slānī. Kuņģa siena ir uzšūta virs barības vada.

Zarnu plastika kuņģa rezekcijas laikā. Lai novērstu dempinga sindromu, kas rodas pēc kuņģa rezekcijas saskaņā ar Billroth-II, ir piedāvāti dažādi tievās un resnās zarnas plastikas varianti, kuru mērķis ir iekļaut divpadsmitpirkstu zarnu gremošanu, palēnināt kuņģa celma iztukšošanos un palielinot pēdējo jaudu. Noņemtās kuņģa distālās daļas plastmasas aizstāšana ar TC segmentu pirmo reizi tika ierosināta un eksperimentā izstrādāta P.A. Kuprijanovs (1924).

Klīniskajos apstākļos šo operāciju pirmo reizi veica E.I. Zaharovs (1938). Tās tehnika ir šāda. Pēc kuņģa mobilizācijas tiek atdalīta šķērseniskā OK apzarņa avaskulārā daļa, tukšās zarnas sākotnējā cilpa 20 cm garumā tiek ievietota caurumā un novietota izoperistaltiski attiecībā pret kuņģi. Atbilstoši rezekcijai plānotajai līnijai kuņģis tiek šķērsots starp spailēm, izņemamo daļu pagriež pa labi. Kuņģa celma lūmena augšējā puse no mazākā izliekuma puses ir sašūta ar divu rindu šuvi.

Ievietošanai paredzētās zarnu cilpas apzarnis tiek izgriezts pret sakni un mobilizēts tā, lai transplantāta sākotnējo daļu bez sasprindzinājuma varētu nogādāt līdz kuņģa celmam. Zarnu cilpa tiek nogriezta šķērsvirzienā. Izveidotā transplantāta sākotnējais gals ir sašūts, iegremdēts maka auklas šuvē un piešūts pie kuņģa celma augšdaļas. No gala līdz sāniem anastomozi uzliek ar divrindu šuvēm starp nešūto kuņģa celma daļu un zarnu. Šķērsojiet divpadsmitpirkstu zarnu un izņemiet daļu no kuņģa. Pēc tam tukšās zarnas izejas cilpa tiek šķērsota un transplantāta izejas gals tiek iešūts divpadsmitpirkstu zarnas celmā no gala līdz galam.

Zarnu caurlaidība tiek atjaunota, sašujot tukšo zarnu no gala līdz galam. Šūtā tukšās zarnas cilpa caur spraugu tiek pārvietota šķērsvirziena OK apzarnā brīvajā vēdera dobumā. Transplanta apzarnis labajā un kreisajā pusē ir sašūts ar LSG paliekām un piestiprināts pie šķērseniskā OK apzarņa griezuma malām. Ir daudz iespēju gastrojejunoplastikai pēc gastrektomijas. Visos šajos gastrojejunoplastikas variantos transplantāts atrodas izoperistaltiski. Lai palēninātu kuņģa celma iztukšošanos un radītu apstākļus tā iztukšošanai porcijās, ir ierosināta antiperistaltiska tievās zarnas plastika.

rezekcija, vai daļēji kuņģa noņemšana, veic ar čūlām, plašām brūcēm un orgāna audzējiem. Starp daudzajām modifikācijām kuņģa rezekcijas visplašāk izmantotās operācijas Billrots(I un II variants), un operācijas uzlabota versija Bilrots II Čemberlens - Finsterers.

Pirmajā kuņģa rezekcija(Billrots I) pēc kuņģa daļas izņemšanas proksimālais celms, kuram ir ievērojams lūmens, tiek daļēji sašūts no mazākā izliekuma puses, bet laukums lielākā izliekuma pusē, pēc izmēra atbilstošs divpadsmitpirkstu zarnas diametrs, paliek nesašūts. Starp kuņģa celmu un divpadsmitpirkstu zarnas tiek veikta anastomoze no gala līdz galam. Metode ir fizioloģiska, jo rada apstākļus normālai pārtikas kustībai, un kuņģa gļotāda ir savienota ar divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, kā tas ir normāli. Pēdējais apstāklis ​​izslēdz anastomozes peptisku čūlu veidošanos. Tomēr ne vienmēr ir iespējams nogādāt kuņģa celmu divpadsmitpirkstu zarnā. Galu sasprindzinājums anastomozes veidošanas laikā ir nepieņemams, jo tas noved pie šuvju izvirduma un anastomozes neveiksmes.

Otrajā kuņģa rezekcija(Billrots II) divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa celmi tiek cieši sašūti, un pēc tam tiek izveidota sānu gastro-jejunal anastomoze. Tukšās zarnas cilpa tiek novadīta uz kuņģa celmu aiz šķērsvirziena resnās zarnas caur atveri mezokolona šķērseniskajā zarnā.

Šīs metodes modifikācija Čemberlens - Finsterers sastāv no tā, ka gastroenteroanastomozi uzliek no gala uz sāniem (kuņģa celma gals ir sašūts ar sānu atveri tievajās zarnās) izoperistaltiskā virzienā. Lūmena platums ir 5-6 cm.Zarnas priekšgals ir piešūts ar 2-3 šuvēm tuvāk mazākajam izliekumam. Mezokolona griezuma malas tiek piešūtas pie kuņģa ar pārtrauktām šuvēm ap izveidoto anastomozi.

Šī tehnika novērš Billroth metodes trūkumi Es minēju iepriekš, bet ir vienpusēja izslēgšana no divpadsmitpirkstu zarnas kuņģa-zarnu trakta darbības, kas nav fizioloģiska. Turklāt pārtika caur zarnu priekšējo galu var iekļūt divpadsmitpirkstu zarnā, kur tā stagnē un puvi. Lai no tā izvairītos, Brauns ierosināja uzlikt enteroenteroanastomozi starp aferento un izejas galu. tievā zarnā.

To pašu mērķi tiecas Roux darbība.

47068 0

Kuņģa rezekcijas tehnika. Augšējais vidējais griezums atver vēdera dobumu un pārbauda kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas. Dažreiz, lai atklātu čūlu, tiek atvērts omentālais maisiņš, izgriežot gastrokolisko saiti (GCL), un tiek veikta pat gastrostomija, kam seko kuņģa brūces šūšana. Tiek noteikts izgrieztās kuņģa daļas tilpums, pēc kura brūcē tiek ievests kuņģis un šķērsvirziena OK. Avaskulārā zona ar izstieptu ACL tiek atdalīta. YOS ņem pa daļām uz skavām un sakrusto. Stūrī starp aizkuņģa dziedzera galvu un divpadsmitpirkstu zarnu tiek atrasta gastroepiploiskā artērija, kas kopā ar LSG tiek šķērsota starp divām skavām un sasieta.

Ar pirkstu, kas iziets cauri mazajam omentum, tos satver ar skavām, sakrusto un nosaista labo kuņģa artēriju. Mazais omentum tiek atdalīts uz kuņģa sirds daļu. Jāatzīmē, ka bieži no kreisās kuņģa artērijas uz aknām ir trauki. Uzskatiet par nepieciešamu pārbaudīt, vai starp tiem nav aknu artērijas. Aknu artērijas galvenā stumbra nosiešana, kas patoloģiski stiepjas no kreisās kuņģa artērijas (LVA), draud ar aknu nekrozi. Virs LV dalīšanās vietas serozajā membrānā izdara iegriezumu pie mazākā kuņģa izliekuma. Skava tiek veikta griezumā gar kuņģa sieniņu pret pirkstu, kas pievilkta kuņģa aizmugurējai virsmai pie mazākā izliekuma.

Skavas uzliek uz LV atdalītu no kuņģa, sakrusto un pārsien. Beidzot tiek noteiktas kuņģa rezekcijas robežas un, ja nepieciešams, to paplašināšana tiek papildus mobilizēta lielākam izliekumam. Divpadsmitpirkstu zarnas satver ar skavu tuvāk pīloram, otro skavu pieliek kuņģim pie pīlora. Starp skavām kuņģis tiek sagriezts gar divpadsmitpirkstu zarnas. Gadījumos, kad čūla atrodas divpadsmitpirkstu zarnā, pēdējo šķērso zem čūlas, ja to atļauj zarnu mobilizācija, jo uz tās posteromediālās sienas 2-8 cm attālumā no pīlora ir BDS. Turpmākā operācijas gaita ir atkarīga no kuņģa-zarnu trakta caurlaidības atjaunošanas metodes. Saskaņā ar to tiek izdalīti vairāki kuņģa rezekcijas veidi: saskaņā ar Billroth-I, saskaņā ar Billroth-II, gastrojejunoplastika.

Kuņģa čūlas ķirurģiskās ārstēšanas metodes (pēc A.A. Šalimova. V.F. Saenko):
1 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-1; 2 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-II; 3 - kuņģa kardiālās daļas rezekcija; 4 - kuņģa rezekcija ar kāpnēm (autors Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 - kuņģa rezekcija saskaņā ar Kelling-Madlener; 6 - kuņģa rezekcija ar tievās zarnas ieliktni saskaņā ar Zakharovu; 7 - Nissan darbība; 8 - vagotomija ar piloroplastiku (pēc Farisa, Smita); 9 - kuņģa rezekcija ar pīlora saglabāšanu (saskaņā ar A.A. Šalimovu); 10 - vagotomija, čūlas ķīļveida rezekcija, piloroplastika (saskaņā ar Zolindžeru); 11 - Nissan darbība; 12 - selektīva vagotomija, antrumektomija ar pīlora saglabāšanu (saskaņā ar A.A. Šalimovu); 13 - kuņģa kardiālās daļas rezekcija, selektīva vagotomija, gastroduodenostomija (saskaņā ar A.A. Šalimovu); 14 - selektīva proksimālā vagotomija, čūlas ķīļa rezekcija, piloroplastika (pēc Holles)

Kuņģa mobilizācija čūlu gadījumā:
a-c - labās gastroepiploiskās artērijas un divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās virsmas trauku nosiešana; d — LV nosiešana

Lietojot UKL-60, tantala šuvi peritonizē ar pelēcīgi serozām šuvēm, izņemot zonu pie lielākā izliekuma, kas pēc šuves izgriešanas ar tantala skavām tiek anastomozēta ar divpadsmitpirkstu zarnu. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas celma nesašūtā daļa tiek savesta kopā. Atkāpjoties 0,5 cm attālumā no griezuma malas, uz aizmugurējām lūpām tiek uzliktas mezgla pelēkas-serozas šuves. Anastomozes aizmugurējā lūpa ir sašūta ar nepārtrauktu ketguta šuvi, bet priekšējā lūpa ar iegremdētu Konela šuvi. Pelēkās serozās šuves tiek uzklātas uz anastomozes priekšējās lūpas, pastiprinot stūrus ar U veida pelēki serozām šuvēm. Lielāks omentums un, ja tā nav, šķērseniskā OK apzarnis tiek piešūts pie kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas pildījuma maisiņa ieejas zonā, novēršot ieeju pēdējā.

Izņemtās kuņģa daļas izmēri:
1 - starpsumma rezekcija; 2 - 2/3 kuņģa rezekcija; 3 - antrumektomija

Ar augsti novietotām mazāka kuņģa izliekuma čūlām pēdējais tiek pagarināts (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Kad tiek izņemta liela daļa no kuņģa un nav liela izliekuma zonas, kas būtu ērta caurules izveidošanai, tiek uzklāts HEA, t.i. operācija tiek pabeigta saskaņā ar Billroth-II.

Kuņģa rezekcijas modifikācijas saskaņā ar Billroth-I (pēc A. A. Šalimova, V. F. Saenko):
1 Pīns, Billrots; 2-Ridiglers, Bilrots; 3 - Kocher; 4 - Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Hāberers; 7 - Goepel, Babcocr; 8 - Finsterer; 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; 10 - Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 - Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Vinkelbauers; 15 - Oliani; 16 - Kiršners; 17 - Mirizzi; 18 - Rehtenmahers; 19 - A. I. Ļuboks; 20 - Kurpnieks; 21 - Corriego un Bayer, 22 - Vician; 23 - Klemens; 24 - A.A.Šalimovs; 25 - Tomoda; 26 - G.P. Zaicevs; 27 - A.A.Šalimovs; 28 - Andreoiu; 29.30 - AA Šalimovs; 31.32 - G.A.Khai; 33 - Orr; 34.35 - G.S. Topprover; 36 - Začo, Amdrups

Ja operāciju nav iespējams pabeigt, piemērojot tiešu GDA, tiek piemērota anastomoze no gala līdz sānam. Terminolaterālais GDA saskaņā ar Gaberer-Finney-Finsterer ir saņēmis vislielāko izplatību. Šajā gadījumā kuņģa celmu sašuj no mazākā izliekuma puses, atstājot sekciju gar lielāko izliekumu anastomozei ar vertikāli sadalītu divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; un citi).

Uzskatot Billroth-I metodes priekšrocības kā fizioloģiskāko, novēršot vai būtiski samazinot dempinga sindroma smagumu, A.A. Šalimovs (1962) izstrādāja kuņģa rezekcijas paņēmienu, kurā, ja tiek atstāta vismaz neliela daļa no kuņģa dibena, kuņģa celmu bez šuvju sasprindzinājuma savieno ar divpadsmitpirkstu zarnu.

Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-II ir līdz šim tehniski visvairāk attīstītā darbība. Tas izskaidro tā pieejamību un izplatību. Dažādas Billroth-II metodes modifikācijas tiek klasificētas šādi (A.L. Šalimovs, V.F. Saenko, 1987).

I. GEA pēc viena otra veida:
1) priekšējā resnās zarnas anastomoze (Bilroth, 1985); Y-anastomoze (Schiassi, 1913);
2) resnās zarnas priekšējā anastomoze ar EEA (Braun, 1987);
3) priekšējā retrokoliskā anastomoze (Dubourg, 1998);
4) aizmugurējā priekšējā resnās zarnas anastomoze (Eiselberg, 1899);
5) aizmugurējā retrokoliskā anastomoze (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. Side-to-end HEA — aizmugurējā retrokoliskā U-anastomoze (Roux, 1893).

III. Gea pēc tipa beigām zirgos:
1) retrokoliskā U-anastomoze (Moskowicr, 1908);
2) priekšējās-kolikas Y-anastomoze (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. GEA no vienas puses uz otru:
1) resnās zarnas priekšējā U-anastomoze (Klonlein, 1897);
2) resnās zarnas priekšējā anastomoze ar brūno fistuli (Balfour, 1927);
3) resnās zarnas priekšējā kopējā antiperistaltiskā anastomoze (Moynihan-II, 1923);
4) resnās zarnas priekšējā anastomoze (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), Y-anastomoze (Kuneo, 1909);
5) resnās zarnas priekšējā totālā anastomoze (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) Y-anastomoze (Moynihon-I, 1919);
7) retrokoliskā augšējā anastomoze (Mayo, 1919);
8) retrokoliskā vidējā anastomoze (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokoliskā apakšējā anastomoze (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) retrokoliskā apakšējā horizontālā anastomoze (Neuber, 1927);
11) retrokoliskā apakšējā U-anastomoze (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokoliska apakšējā anastomoze ar TC šķērsvirzienu (M.A. Mazuruk, 1968; Moise and Harvey, 1925).

Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-I. A.A. Šalimova metode:
a - mazākā izliekuma šūšana; b - pirmās šuvju rindas uzlikšana starp kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas celmu; c — gastroduodenālās anastomozes veidošanās; d — galīgais skats pēc operācijas

Kuņģa rezekcijas modifikācijas saskaņā ar Billroth-II (pēc A. A. Šalimova, V. F. Saenko):
1 - Billrots; 2- Hakeris; 3 - Kronleins; 4 Roux; 5,6 - Brauns; 7 - Dubourg; 8 - Elselsberga; 9 - Rydygier; 10 - Maskovičs; 11 - Reihels, Poļa; 12 - Cuneo; 13 — Vilms; 14 - Hofmeister, Finsterer; 15 -Schiassi; 16 - Mayo; 17-Moynlnan; 18 - Gētze; 19 - Moynihan; 20 - Moise, Hārvijs; 21 - Balfour; 22 - Neuber; 23 - AL. Opokina, I.A. Ageenko; 24 - Mainingot

Ar neizmainītu divpadsmitpirkstu zarnu visplašāk tiek izmantotas Doyen-Beer, Moynigen-Toprover metodes, šūšana ar UKL-60 aparātu, Rusanova metode utt.

Ar Doyen-Beer metodi divpadsmitpirkstu zarnas celmu caur abām sienām cauršūt pa vidu un sasien. Zemāk tiek uzklāta maka auklas šuve, un celms tiek pievilkts, iegremdējot tajā. Šuves uzticamības labad divpadsmitpirkstu zarnas ir piešūtas pie aizkuņģa dziedzera kapsulas.

Ar Moynigen-Toprover metodi divpadsmitpirkstu zarnas ir sašūtas ar nepārtrauktu ketguta šuvi, satverot abas skavas dūrienā. Pavelkot diegus (sākumā pārmaiņus) tiek hermētiski sašūts zarnu celms. Šuves pamatnē tiek novietota maka-stīgas šuve. Ketguta pavedieni ir sasieti un celms tiek iegremdēts maka auklas šuvē, kā tas ir Doyen-Bier metodē. Lai nodrošinātu hermētiskumu, dažreiz tiek uzklāta cita serozi-muskuļa šuve.

Ar Rusanova metodi Divpadsmitpirkstu zarnas sakrusto starp kuņģī uzliktajām skavām un atlikušo zarnu celma daļu, divpadsmitpirkstu zarnas celmu sašuj ar vīšanas šuvi zem sfinktera, un sfinkteris tiek noņemts. Vītne tiek izvilkta un sasieta. Tiek uzklāta 8-formu maka-stīgu šuve, diegi tiek pacelti uz augšu, savilkti un sasieti. Ja divpadsmitpirkstu zarnas celma garums atļauj, tad tiek uzklāta otra līdzīga 8 formas šuve.

Ar zemu penetrējošām čūlām visbiežāk izmantotās metodes ir Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapožkovs (1950), Judins (1950), Rozanovs (1950), Šalimovs (1968), Krivošejevs (1953).

Ar Nisena metodi Divpadsmitpirkstu zarna tiek šķērsām šķērsota čūlas līmenī, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī. Uz čūlas distālās malas un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas caur visiem slāņiem tiek uzklātas pārtrauktas šuves. Divpadsmitpirkstu zarnas celma priekšējā siena ir sašūta ar serozi-muskuļu pārtrauktām šuvēm līdz iekļūstošās čūlas proksimālajai malai ar aizkuņģa dziedzera kapsulas satveršanu. Šajā gadījumā izrādās, ka čūla ir tamponēta ar divpadsmitpirkstu zarnas celma priekšējo sienu.

Znamenska metode ir Nissena metodes modifikācija. Ar šo metodi divpadsmitpirkstu zarnas šķērsvirzienā tiek šķērsota čūla, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī. Divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena ir piešūta ar Pribram šuvēm līdz čūlas distālajai malai. Otro Pribram pārtraukto šuvju rindu izmanto, lai sašūtu divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu līdz iekļūstošās čūlas proksimālajai malai. Pārtrauktās šuves tiek uzklātas uz zarnu celma stūriem cauri visiem sienas slāņiem. Divpadsmitpirkstu zarnas celmu peritonizē, aizkuņģa dziedzera kapsulai un divpadsmitpirkstu zarnas celmam uzliekot pelēkas-serozas pārtrauktas šuves.

Kad tiek piemērots "aproces" metode (saskaņā ar Sapožkovu) pēc kuņģa mobilizācijas divpadsmitpirkstu zarnas siena tiek izgriezta gar čūlas malu, kas iekļūst aizkuņģa dziedzerī un šķērsām šķērso. Asā veidā divpadsmitpirkstu zarnas SD tiek atdalīta no malas 2-3 cm. No zarnu serozi muskuļotajiem slāņiem izveidoto “aproci” atskrūvē, uz SD uzliek maka-stīgu šuvi, pievelk. un sasiets. "Manšetes" malas ir sašūtas ar pārtrauktām šuvēm. Divpadsmitpirkstu zarnas celms ir sašūts ar serozi-muskuļu šuvēm līdz aizkuņģa dziedzera kapsulai caurejošās čūlas malām.

Divpadsmitpirkstu zarnas celma šūšana pēc Rusanova

Divpadsmitpirkstu zarnas celma šūšana pēc Znamenska

Sapožkova "aproces" metode

Judina "gliemežu" metode

Divpadsmitpirkstu zarnas celma šūšana pēc Rozanova

Ar metodi A.A. Šalimova pēc kuņģa mobilizācijas divpadsmitpirkstu zarnas siena tiek atbrīvota no čūlas krātera (kad tā iekļūst aizkuņģa dziedzerī) līdz tās apakšējai malai. Zarnu šķērso slīpi, atsvaidzinot čūlainās malas un atstājot lielāko daļu priekšējās sienas. Divpadsmitpirkstu zarnas siena ir akūtā veidā atdalīta no čūlainā krātera distālās malas 0,5-0,8 cm dziļumā.pārklāta ar serozu membrānu.

Rētaudi starp zarnu sieniņu un čūlu tiek notverti šuvē, un pavediens atkal tiek ievietots zarnu lūmenā. No iekšpuses uz āru pavediens tiek izvadīts caur serozo membrānu pārklāto sienu tās atdalītajā priekšējā malā. Izrādās “pusmacis”, pievelkot un sasienot, hermētiski tiek sašūta divpadsmitpirkstu zarnas celma vājākā vieta, kur saskaras lūmenā ieliektās SO malas. Izšujot atlikušo divpadsmitpirkstu zarnas celmu, tie veido “gliemezi”, kas tiek pārklāts ar pūkainākām šuvēm.

"Auss gliemežnīcas" sānu virsmas ir sašūtas ar pelēki serozām šuvēm, un "cochlea" augšpusē tiek uzklāta pusmaka auklas šuve, ar kuru tā tiek piešūta pie čūlas krātera distālās malas. Lai izveidotu hermētiskumu ar pārtrauktām U veida šuvēm, divpadsmitpirkstu zarnas celms tiek piešūts pie čūlainā krātera proksimālās malas un aizkuņģa dziedzera kapsulas.

Holedohoduodenālo fistulu gadījumā izslēgšanas rezekciju veic kombinācijā ar holedohostomu, holecistoduodenostomu un holedohoduodenoanastomozi (CDA). Dažos gadījumos tiek uzskatīts, ka ir iespējams nogriezt fistulu, šujot to divpadsmitpirkstu zarnā vai TC.

Dažos gadījumos blīva infiltrāta klātbūtnē ap divpadsmitpirkstu zarnu, ja nav iespējams droši sašūt tā celmu, tad kā pēdējo līdzekli uzskata par iespējamu (pieļaujamu) ārēju duodenostomu. Divpadsmitpirkstu zarnas celmā tiek ievietots katetrs, ap kuru tiek uzšūts celms ar pēdējās fiksāciju. Katetru pārklāj ar omentumu un kopā ar drenāžu izņem caur atsevišķu iegriezumu labajā hipohondrijā un piestiprina pie ādas. Radīt aspirāciju. 8.-9. dienā katetru saspiež ar skavām, 10.-12. dienā izņem.

No HEA visplašāk tiek izmantota Hofmeistera (1911) un Finsterera (1914) izstrādātā metode.

Zemu, nenoņemamām čūlām visbiežāk izmanto rezekciju kuņģa, lai izslēgtu. Divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrādes tehniku ​​izstrādājuši Finsterers (1918), Vilmans (1926), B.V. Kekalo (1961) un citi autori. Pašlaik izmantotās kuņģa rezekcijas izslēgšanas metodes nodrošina pilnīgu CO izvadīšanu no kuņģa antrālās daļas, kas ražo gastrīnu. Ir dažādi kuņģa rezekcijas veidi, lai izslēgtu čūlu.

Finsterera metode. Kad kuņģis ir mobilizēts, uzturs tiek uzturēts divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļā un kuņģa antrumā 2-3 cm virs pīlora. Kuņģis tiek pārgriezts 3-4 cm virs pēdējā. Kuņģa celms tiek izšūts cauri visiem slāņiem ar nepārtrauktu ketguta šuvju vai iegremdētu vai kažokādu šuvi. Otrā šuvju rinda ir pelēks-serozs mezglains.

Vilmansa metode. Kuņģa antrālā daļa 4-5 cm attālumā no pīlora tiek pārtverta ar skavu. Seromuskulārā membrāna tiek sadalīta zem skavas līdz CO. Uz celma SS tiek uzlikts skava, un celma seroeno-muskuļu slānis tiek atdalīts no SS līdz pīlāram, kur SS tiek piesiets ar legātu un nogriezts virs pēdējās. Virs celma antrālā serozi-muskuļa caurule ir cieši piešūta ar U-veida šuvēm.

Kekalo metode. Tā ir Vilmansa tehnikas modifikācija, kas atšķiras ar to, kā tiek slēgta seromuskulārā caurule. Pēc CO noņemšanas seromuskulārais konuss tiek izgriezts pa abiem izliekumiem, un priekšējais atloks tiek saīsināts uz pusi. Virs SO celma tiek uzliktas un pārklātas pārtrauktas serozas-muskuļas šuves. Otrā šuvju rinda fiksē priekšējā atloka malu uz aizmugurējo. Pēc tam aizmugurējo atloku saliek pa labi, aptverot otro šuvju rindu, un piešuj pie priekšējā atloka serozas.

Rezekcija izslēgšanai saskaņā ar Kekalo

Šķērsvirziena OK apzarnis tiek izgriezts avaskulārā vietā, un caur griezumu tiek izlaista tukšās zarnas cilpa, kas ņemta uz turētāja. Tukšās zarnas cilpa 4-10 cm attālumā no divpadsmitpirkstu zarnas-tukšējās zarnas izliekuma tiek piešūta pie kuņģa aizmugurējās sienas no mazākā izliekuma virzienā uz lielāko izliekumu un uz leju 8 cm ar pelēki serozām pārtrauktām šuvēm, kas ved uz mazāks izliekums, novirzot uz lielāku. Zarnu cilpa ir sašūta tā, lai tā būtu nedaudz pagriezta ap garo asi. Pirmā šuve no kuņģa mazākā izliekuma puses iet caur attāluma vidu starp zarnu brīvajām un mezenteriskajām malām. Turpmākās šuves pakāpeniski virzās uz zarnu brīvo malu. Šai šuvei jāsakrīt ar anastomozes vidu. Turpmākās šuves pāriet uz pretējo zarnu pusi.

Pēdējā šuve atrodas zarnu vidū. 0,5–0,8 cm attālumā no uzliktajām pelēki serozajām šuvēm tiek nogriezts kuņģis, un, ja kuņģis tika rezekts, izmantojot aparātu UKL-60, tiek nogriezta šuve ar tantala skavām un nogriezts izvirzītais CO. izslēgts. Atkāpjoties 0,5-0,6 cm attālumā no pelēkās-serozajām šuvēm, tukšās zarnas sānu siena tiek preparēta 7 cm. Cauri visiem kopējo sienu slāņiem tiek uzklāta nepārtraukta pārklājoša šuve uz anastomozes aizmugurējās lūpas.

Anastomozes priekšējā lūpa ir sašūta ar ketguta pavedienu, kas caurdurts no iekšpuses uz ārpusi pēc pēdējās aizmugurējās lūpas pagriešanas šuves, nepārtrauktas Connell šuves vai kažokādas šuves. Anastomozes sākuma un beigu ketguta pavedieni ir sasieti. Uz anastomozes priekšējās lūpas tiek uzliktas pārtrauktas pelēkas-serozas šuves, un kuņģa un zarnu augšējās daļas stūrī tiek ievietota pusmaka auklas šuve, kas uztver kuņģa un zarnu sienu no malas. adductor celis. Šajā gadījumā kuņģa celma daļa, kas atrodas virs anastomozes, tiek invaginēta iekšpusē.

Šī ir tā sauktā Hofmeister šuve. Finsterers (1918) šīs šuves vietā uzlika divas vai trīs pārtrauktas šuves, ar divām šuvēm notverot kuņģa un zarnu priekšējo un aizmugurējo sienu, tādējādi nosedzot anastomozes šuves un mazākā izliekuma savienojumu. Papildus tam Kapellers (1919) ierosināja piekaramās šuves. Tajā pašā laikā tukšās zarnas aferentā cilpa tiek piešūta pie celma ar vairākām pusmaka-stīgu pelēkas-serozām šuvēm virzienā uz mazāko izliekumu, radot stimulu un samazinot aferentās resnās zarnas lūmenu.

Sakarā ar spur veidošanos un aferentās cilpas sašaurināšanos, tiek radīti labvēlīgi apstākļi chyme pārvietošanai aferentā ceļgalā. Eferentās cilpas kuņģa-zarnu trakta leņķī papildus tiek uzklātas divas vai trīs pastiprinošas U veida šuves. Kuņģa celms ir piestiprināts pie šķērsvirziena OK apzarņa griezuma malām ap HEA, atkāpjoties no pēdējiem 1-1,5 cm, ar pelēki serozām pārtrauktām šuvēm 2 cm attālumā viena no otras.

Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth-II:
a — TC cilpas izeja caur logu šķērseniskās resnās zarnas mezentērijā; b — anastomozes aizmugurējās lūpas veidošanās sākums; c — anastomozes galīgā veidošanās; g - piekares šuvju uzlikšana uz mazākā izliekuma. Kuņģa celma fiksācija šķērseniskās resnās zarnas apzarņa logā

Ar Kronleina metodi tāpat kā ar Reihela-Polnas metodi, HEA tiek uzklāts uz visu kuņģa lūmenu, bet zarnu izlaiž pa priekšu šķērsvirziena OK. Lai uzlabotu divpadsmitpirkstu zarnas satura evakuāciju, Balfour (1927) papildināja Kronleina tehniku ​​ar Brauna anastomozes uzlikšanu starp aferento un eferento cilpu.

S.I. Spasokukotskis(1925) ierosināja nostiprināt kuņģa šuves brīvo augšējo daļu ar vairākām pārtrauktām šuvēm pie mazā kauliņa paliekām un aizkuņģa dziedzera kapsulas. Lai samazinātu kuņģa celma satura iekļūšanu aferentajā cilpā, to sašuj pie mazākā izliekuma, bet izplūdes cilpu - pie lielās.

A. V. Meļņikovs(1941) papildus Reichel-Polna rezekcijai veica mazākā izliekuma invagināciju, ko daļēji sašaurina HEA, piemērojot visu kuņģa lūmenu. Izmantojot šo paņēmienu, četru šuvju savienojums kļūst aizsargātāks. Moynihon (1923) ierosināja uzlikt antiperistaltisku anastomozi resnās zarnas priekšā. Šajā gadījumā kuņģis tiek šķērsots perpendikulāri gareniskajai asij, un viss tā lūmenis tiek anastomozēts.

Roux(1909) ierosināja uzlikt U veida anastomozi. Zarnu cilpa tiek šķērsota un savienota ar kuņģi, un zarnu proksimālā daļa ir iešūta eferentās resnās zarnas sānos. Pēc tam tika ierosināti dažādi Y-anastomozes varianti, kas atšķiras no kuņģa un zarnu savienojuma veida.

Neitrēts(1927) ierosināja uzlikt horizontāli novietotu izoperistaltisku HEA gar lielāku izliekumu. Moise un Harvey (1925) ierosināja, ka, uzliekot anastomozi, zarnas ir šķērsvirzienā jāsagriež uz pusi no tās apkārtmēra.

Kuņģa kardiālās daļas rezekcija. Parasti veic čūlas klātbūtnē tajā. Galvenie rezekcijas posmi: 1) kuņģa lielāka izliekuma mobilizācija; 2) kuņģa mazākā izliekuma mobilizācija ar kreisās kuņģa artērijas nosiešanu; 3) divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera; 4) kuņģa proksimālās puses rezekcija; 5) aizkuņģa dziedzera uzlikšana.

Šīs operācijas laikā tiek mobilizēta aknu kreisā daiva, sadalot trīsstūrveida saiti un pēc tam nospiežot to pa labi. Kuņģa mobilizācija sākas ar AJ krustojumu avaskulārajā zonā labās gastroepiploiskās artērijas saplūšanas līmenī un turpinās no apakšas uz augšu, no kuņģa korpusa līdz barības vadam. Skavas tiek uzliktas uz LOS, un pēc tam uz kuņģa-liesas saites ar īsiem kuņģa traukiem un šķērso tos.

Noslēgumā tiek atdalīta barības vada-frēniskā saite un pēc tam mazākais kauliņš. No kuņģa-aizkuņģa dziedzera saites kreisā kuņģa artērija un vēna ir izolētas, sasietas un šķērsotas. Fedorova skavas tiek uzliktas uz barības vada un tiek izgriezta proksimālā kuņģa puse. Tiek uzklāta otrā serozo pārtraukto šuvju rinda, atstājot zonu pie lielākā izliekuma nesašūtu anastomozei. Kuņģa celms tiek nogādāts zem barības vada. Aizkuņģa dziedzeris tiek uzklāts no lielākā izliekuma puses saskaņā ar kādu no metodēm, kas, ja iespējams, nodrošina kuņģa kardioālās daļas slēgšanas funkcijas atjaunošanos.

Kuņģa kardiālās daļas zaudētā slēgšanas funkcija tiek aizstāta ar vārstuļa mehānisma izveidi aizkuņģa dziedzerī, mazās resnās zarnas ieliktņa izmantošanu un kuņģa plastisko transformāciju (G.P. Shorokh et al., 2000).

Lai novērstu refluksu, barības vada vēdera daļu ievieto kuņģa celma aizmugurējās sienas submukozālajā slānī. Kuņģa siena ir uzšūta virs barības vada.

Zarnu plastika kuņģa rezekcijas laikā. Lai novērstu dempinga sindromu, kas rodas pēc kuņģa rezekcijas saskaņā ar Billroth-II, ir piedāvāti dažādi tievās un resnās zarnas plastikas varianti, kuru mērķis ir iekļaut divpadsmitpirkstu zarnu gremošanu, palēnināt kuņģa celma iztukšošanos un palielinot pēdējo jaudu. Noņemtās kuņģa distālās daļas plastmasas aizstāšana ar TC segmentu pirmo reizi tika ierosināta un eksperimentā izstrādāta P.A. Kuprijanovs (1924).

Klīniskajos apstākļos šo operāciju pirmo reizi veica E.I. Zaharovs (1938). Tās tehnika ir šāda. Pēc kuņģa mobilizācijas tiek atdalīta šķērseniskā OK apzarņa avaskulārā daļa, tukšās zarnas sākotnējā cilpa 20 cm garumā tiek ievietota caurumā un novietota izoperistaltiski attiecībā pret kuņģi. Atbilstoši rezekcijai plānotajai līnijai kuņģis tiek šķērsots starp spailēm, izņemamo daļu pagriež pa labi. Kuņģa celma lūmena augšējā puse no mazākā izliekuma puses ir sašūta ar divu rindu šuvi.

Ievietošanai paredzētās zarnu cilpas apzarnis tiek izgriezts pret sakni un mobilizēts tā, lai transplantāta sākotnējo daļu bez sasprindzinājuma varētu nogādāt līdz kuņģa celmam. Zarnu cilpa tiek nogriezta šķērsvirzienā. Izveidotā transplantāta sākotnējais gals ir sašūts, iegremdēts maka auklas šuvē un piešūts pie kuņģa celma augšdaļas. No gala līdz sāniem anastomozi uzliek ar divrindu šuvēm starp nešūto kuņģa celma daļu un zarnu. Šķērsojiet divpadsmitpirkstu zarnu un izņemiet daļu no kuņģa. Pēc tam tukšās zarnas izejas cilpa tiek šķērsota un transplantāta izejas gals tiek iešūts divpadsmitpirkstu zarnas celmā no gala līdz galam.

Zarnu caurlaidība tiek atjaunota, sašujot tukšo zarnu no gala līdz galam. Šūtā tukšās zarnas cilpa caur spraugu tiek pārvietota šķērsvirziena OK apzarnā brīvajā vēdera dobumā. Transplanta apzarnis labajā un kreisajā pusē ir sašūts ar LSG paliekām un piestiprināts pie šķērseniskā OK apzarņa griezuma malām. Ir daudz iespēju gastrojejunoplastikai pēc gastrektomijas. Visos šajos gastrojejunoplastikas variantos transplantāts atrodas izoperistaltiski. Lai palēninātu kuņģa celma iztukšošanos un radītu apstākļus tā iztukšošanai porcijās, ir ierosināta antiperistaltiska tievās zarnas plastika.

Primārās gastrojejunoplastikas iespējas pēc kuņģa rezekcijas (pēc A.A. Šalimova, V.F. Saenko):
1 - saskaņā ar Kuprijanovu; 2, 6 - pēc Zaharova vārdiem; 3 - saskaņā ar Biebl, Henley; 4 - saskaņā ar Moroniju; 5 - Poth; 7, 9 - pēc Rozanova teiktā; 8 - saskaņā ar Kurikuca un Urbanoviču; 10, 12 - pēc Pota un Klīvlendas; 11 - saskaņā ar Rotkovu

(operācijas metode)

2. Vēdera dobuma orgānu pārskatīšana. Māsa iedod ķirurgam salveti, lai salabotu vēderu, asistente - aknu spoguli. Caur brūču spoguļiem vēdera dobumā tiek ievadīti lieli tamponi, kuriem virsū tiek pārvietoti spoguļi no tamponu apakšas un ar spoguļiem noņemti apkārtējie audi.

3. Kuņģa mobilizācija. Šī operācijas posma mērķis ir nodrošināt kuņģa kustīgumu to fiksējošo audu krustošanās dēļ. Lai atdalītu kuņģi pa lielāku izliekumu, māsa iedod ķirurgam smailu skavu, ar kuru gastrokoliskajā saitē tiek izveidoti divi caurumi. Pēc tam viņa iedod hemostatiskās skavas: vienu ķirurgam, otru asistentam, kurš pieliek šīs skavas uz izveidotās saites šķipsnas. . (Skatīt attēlu)

Šādā secībā visi strādā, līdz māsai paliek 2-4 skavas, par kurām laicīgi jābrīdina ķirurgs. Pēc tam sākas nosiešana. Ķermenī palikušās gastrokoliskās saites daļas nosiešanai māsa dod stiprus ketguta pavedienus Nr.6. Parasti saitē ir taukaudi, sasienot diegi slīd, tāpēc tiem jābūt pietiekami gariem (25-30 cm). Ar kuņģi aizejošajai daļai uzliek zīda ligatūras Nr.6. Pēc visu skavu atlaišanas mobilizācija tiek turpināta tādā pašā secībā kā iepriekš. Veicot manipulācijas divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera tuvumā, ķirurgam var būt nepieciešami plāni "Moskītu" tipa klipši 2-4 gabalu apjomā. un spēcīgas plānas Nr.2 zīda ligatūras 20-25 cm garumā.

Atbrīvojot visu lielāko izliekumu, māsa iedod garu izliektu skavu, ar kuru ķirurgs izdara caurumu mazajā omentumā un ap vēderu izlaiž māsas iepriekš sagatavotu marles lenti vai gumijas caurulīti. Ķirurgs pieliek skavu šīs caurules vai lentes galiem un nodod to otrajam palīgam, lai noturētu kuņģi paceltā stāvoklī. Ķirurgs pabeidz mobilizāciju divpadsmitpirkstu zarnas rajonā. Instrumenti tiek pasniegti vienā secībā: skava audu atdalīšanai, divas skavas saņemtās porcijas saspraušanai, šķēres tās griešanai un divas atbilstoša kalibra ligatūras (katrā konkrētā gadījumā ķirurgs parasti sauc, kas viņam nepieciešams).

Pirms divpadsmitpirkstu zarnas šķērsošanas medmāsa iedod ķirurgam divas spēcīgas skavas, kuras viņš uzliek zarnai. Sasmalcināšanas skava (vai maza Payr prese) tiek uzlikta tuvāk pīloram. Blakus esošo audu izolēšanai māsa iedod divas vidējas salvetes, kuras ķirurgs un asistents ievieto saspiestās divpadsmitpirkstu zarnas apkārtmērā, sagatavo skalpeli, kociņu ar jodu un pēc ķirurga lūguma iedod viņam skalpeli, palīgs - nūja ar jodu.

Ķirurgs šķērso divpadsmitpirkstu zarnas starp skavām (skat. attēlu), asistents pagriež kuņģi uz augšu un aizver šķērsoto virsmu vispirms ar vidējo, tad apvelk ap skavu ar lielu salveti un visbeidzot to visu nofiksē ar garu zīdu Nr. 8 ligatūra. Operācijas māsai bez atgādinājumiem ātri jāiesniedz materiāli, kas nepieciešami netīrās virsmas nosegšanai. Piesārņoto skalpeli noliek malā uz speciālas salvetes: tas būs nepieciešams vēdera pārgriešanai.

Pēc tam ķirurgs pāriet uz divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrādi. Tipiskā gadījumā ketguta diegs Nr.4 jāuzliek uz apaļas zarnu adatas. Ķirurgs ap skavu uzliek nepārtrauktu vītņu šuvi. Pēc šīs šuves uzlikšanas skava tiek noņemta, vītne tiek pievilkta, sasieta un, nenogriežot tā galus, uz tās pašas adatas tiek uzlikta otrā pārtraukto zīda šuvju rinda Nr.4. Pirms otrās rindas pēdējo valdziņu uzlikšanas nogriež ketguta diega galus. Dažreiz ķirurgs uzskatīs par nepieciešamu uzklāt trešo šuvju rindu – arī mezgla zīdu Nr.2. Pēc divpadsmitpirkstu zarnas lūmena sašūšanas viņi mazgā rokas, maina salvetes un instrumentus.

Tehniski sarežģītos gadījumos divpadsmitpirkstu zarnas celms tiek sašūts netipiski, un māsa izpilda ķirurga norādījumus. Jebkurā gadījumā viņai jāatceras, ka divpadsmitpirkstu zarnas celma apstrāde ir viens no izšķirošajiem operācijas momentiem, un rūpīgi jāpārbauda šuvju materiāla izturība un instrumentu derīgums pirms to iesniegšanas ķirurgam.

5. Kreisās kuņģa artērijas nosiešana. Tikpat svarīgs posms ir liela trauka nosiešana, kas tuvojas mazākajam kuņģa izliekumam no augšas un aizmugures - kreisās kuņģa artērijas. Ja ligatūra paslīd vai hemostats neizdodas, ir spēcīga arteriāla asiņošana ko ir ārkārtīgi grūti apturēt. Māsai šajā posmā jābūt ārkārtīgi uzmanīgai, jābūt gatavai gariem hemostatiskajiem skavas un elektriskajam sūknim.

Mobilizējis kuņģi pa mazāko izliekumu, ķirurgs ar skalpeli nogriež mazā kauliņa priekšējo lapu, izlaiž skavu pirksta vadībā cauri visam omentuma biezumam un gatavojas saspiest artēriju. Pēc viņa norādījuma māsa iedod divas spēcīgas, asi izliektas skavas - daudzi šim nolūkam veiksmīgi izmanto Fedorova skavas nieres kātiņam. Kreisā kuņģa artērija kopā ar apkārtējiem audiem tiek šķērsota starp skavām. Māsa uzreiz iedod vēl vienu skavu, ko pieliek krustotā trauka redzamajam centrālajam galam. Apģērbšanai izmanto garu (30-40 cm) zīda ligatūru Nr.6. Pēc sasiešanas tās galus nogriež ar šķērēm un artēriju otrreiz sasien zem traukam piestiprinātas skavas. Šeit tiek izmantots zīds #4. Daļa, kas paliek uz vēdera, ir sasieta ar zīdu Nr.6.

6. Tievās zarnas cilpas sagatavošana anastomozei ar kuņģi.

7. Kuņģa nogriešana, mazākā izliekuma ārstēšana. Ķirurgs uzliek šuves-turētājus, kuriem viņam uz apaļas adatas tiek izvadīti divi gari zīda #2 pavedieni. Turētāji tiek ņemti uz skavām. Pēc tam uz rezekcijas līnijas tiek uzlikts Payra mīkstums un divas spēcīgas Kohera skavas. Izolāciju veic ar salvetēm, kuņģi nogriež ar skalpeli gar Payra celulozes augšējo malu (sk. attēlu ) un izmeta kopā ar uz tā novietotajiem instrumentiem un skalpeli.

Celmu apstrādā ar jodu un no mazākā izliekuma puses attālumā, kas vienāds ar nākotnes anastomozes platumu, uz apaļas adatas tiek uzšūts nepārtraukts ketguta pavediens Nr.4. Daži ķirurgi dod priekšroku šūšanai nevis ar izliektu adatu uz adatas turētāja, bet gan ar taisnu adatu, kas tiek turēta aiz pirkstiem. Pēc nepārtrauktas ketguta šuves uzlikšanas nogriež sasietā diega galus, noņem Payra mīkstumu un uzliek otro pārtraukto zīda šuvju rindu Nr.2. Trīs vai četru šuvju diegi, kas ir vistuvāk topošās anastomozes vietai, var tikt izmantoti, lai fiksētu zarnu adduktora cilpu, tāpēc tos nevis nogriež, bet gan paņem uz skavas.

8. Pirmais šī operācijas posma moments ir pārtrauktu zīda Nr.2 šuvju uzlikšana anastomozes aizmugurējai lūpai, neatverot kuņģa un zarnu lūmenu (sk. attēlu). Pēc šīs šuvju sērijas uzlikšanas, piestiprinot kuņģa celma aizmugurējo sienu anastomozei izvēlētajā tievās zarnas vietā, māsa iedod ķirurgam šķēres, lai nogrieztu visus pavedienus, izņemot galējos, un skalpeli, lai nogrieztu. kuņģa celms starp šuvju līniju un skavu, kas paliek uz celma no lielākā izliekuma puses.

Paralēli šuvju līnijām tiek atvērts tievās zarnas lūmenis. Uz apaļas zarnu adatas māsa baro garu (40-50 cm) diegu no ketguta Nr.2, lai uzliktu nepārtrauktu šuvi, vispirms uz muguras un pēc tam uz anastomozes priekšējās sienas. Lai novadītu šuvju līniju, asistentam tiek dota anatomiskā pincete un mazas bumbiņas. Pēc ketguta diega sasiešanas un galu nogriešanas tiek apstrādāti cimdi, mainītas salvetes un instrumenti. Ķirurgs pāriet uz otro šuvju rindu uz anastomozes priekšējās sienas (zīda pavedieni Nr. 2, 16-20 cm gari).

Anastomozi pabeidz, nostiprinot tievās zarnas aferento cilpu virs anastomozes pie 3-4 šuvēm, kas iepriekš uzliktas kuņģī, lai sašūtu mazāko izliekumu. Māsa iedod ķirurgam adatas turētāju ar nenolādētu adatu; uz skavas paņemtos pavedienus secīgi iedur adatā un zarnu piešuj pie kuņģa celma.

9. Operācijas pēdējais posms. Pēc anastomozes uzlikšanas ķirurgs fiksē kuņģa celmu pie loga malām šķērseniskās resnās zarnas apzarnā ar trim vai četrām pārtrauktām #2 zīda šuvēm. Māsa rūpīgi uzskaita izmantotos instrumentus un materiālus. Nogriež visus turētājus, vēlreiz pārbauda divpadsmitpirkstu zarnas celma stāvokli (šajā gadījumā var būt nepieciešami vēdera spoguļi), no vēdera dobuma izņem tamponus, pārbauda hemostāzi un iztukšo vēdera dobumu.

10. Vēdera priekšējās sienas brūces sašūšana.

Nozīmīgas kuņģa daļas izņemšanu un barības vada caurules integritātes atjaunošanu sauc par rezekciju. Operācijas laikā starp divpadsmitpirkstu zarnu un kuņģa celmu veidojas anastomoze. Kuņģa rezekcija ir paredzēta čūlām un onkoloģijai.

Galvenā informācija

Šī operācija tiek uzskatīta par diezgan traumatisku un sarežģītu. Pēc daudzu ārstu domām, kuņģa daļas noņemšana ir nepieciešams terapeitiskais pasākums.

Mūsdienās šīs iejaukšanās tehnika ir labi attīstīta. Operācija tiek veikta jebkurā vispārējās ķirurģijas nodaļā. Rezekcija izglābj pat tos pacientus, kuri tika uzskatīti par neoperējamiem.

Operācijas veids ir atkarīgs no:

1. Patoloģiskā fokusa atrašanās vietas.
2. Bojājuma zona.
3. Histoloģiskā diagnoze.

Relatīvie rādījumi

Operācija gandrīz vienmēr ir paredzēta:

Tāpat kuņģa rezekcija tiek nozīmēta, ja hronisku čūlu ārstēšanā 30-90 dienas nav efekta.

Absolūtie rādījumi

Operācija vienmēr tiek piešķirta, ja:

• kuņģa vēzis;
• dekompensēta pīlora stenoze;
• hroniska peptiska čūlas vēders.

Kādas ir kontrindikācijas

Kuņģa rezekcija nav paredzēta:

Ārsts atsakās veikt operāciju pat tad, ja pacients ir ļoti smagā stāvoklī.

Operācijas iezīmes

Pirmo reizi šo operāciju 19. gadsimta beigās veica T. Bilrots. Viņam izdevās iedzīvināt 2 galvenās kuņģa rezekcijas metodes ar sekojošu gremošanas procesu atdzīvināšanu.

Kopš 2000. gadu sākuma ir zināmas ķirurģiskas iejaukšanās metodes, kas neietekmē orgāna fundamentālo anatomisko funkcionalitāti. Viena no šīm metodēm ir kuņģa gareniskā rezekcija.

Operācijas laikā pacients guļ ar seju uz augšu. Zem lāpstiņu stūriem uz tā tiek uzlikts veltnis. Visbiežāk ķirurgs izmanto kuņģa distālo rezekciju. Darbība ietver šādas darbības:

1. Mobilizācija.
2. Apgriešana.
3. Gastroduodenoanastomozes veidošanās.
4. Izveidojot anastomozi starp kuņģa celmu un zarnām.

Pēdējais kuņģa rezekcijas posms ir brūces sašūšana un drenāža.

Galvenās iejaukšanās

Operācija var būt:

1. Kopā.
2. Starpsumma.
3. Plašs.
4. ekonomisks.

Ar kopējo operāciju tiek noņemti vairāk nekā 90% kuņģa. Ar starpsummas rezekciju tiek nogrieztas 4/5 tilpuma. Ar plašu operāciju tiek noņemtas 2/3 orgāna. Ar ekonomisku ķirurģisku iejaukšanos tiek nogriezta no 1/3 līdz 1/2 kuņģa.

Šodien tiek veikta Billroth 2 rezekcija, kas ietver divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa celma šūšanu. Pēc tam ar tievo zarnu tiek veidota anastomoze no gala uz sāniem.

Peptiskās čūlas operācija

Ar šo patoloģiju ķirurgs veic 2/3-3/4 orgāna ķermeņa rezekcijas. Piloriskā un antrālā sadaļa tiek noņemta. Tas veicina recidīvu atvieglošanu.

Mūsdienās kā alternatīva šai metodei bieži tiek izmantotas orgānu saglabāšanas operācijas. Ķirurgs bieži izmanto vagotomijas izgriešanu, kas regulē sālsskābes veidošanos. Šī metode ir piemērota pacientiem ar paaugstinātu skābumu.

Onkoloģijas ķirurģija

Kad tiek diagnosticēts vēža audzējs, ārsts ķeras pie volumetriskās rezekcijas. Operācijas laikā tiek noņemtas mazākā un lielākā omentuma daļas. Tas palīdz samazināt recidīva risku.

Vēža šūnas var atrast limfmezglos, kas atrodas blakus kuņģim. Tāpēc, lai izvairītos no metastāzēm, ārsts tās arī noņem.

Ja ļaundabīgs audzējs izaug blakus orgānos, ķirurgs izmanto kombinētu rezekciju. Kuņģis tiek izņemts ar daļu no dažiem kuņģa-zarnu trakta orgāniem.

Kādas ir iespējamās komplikācijas

Onkoloģijā bieži tiek noņemta tikai daļa no orgāna. Ķirurgs savieno celmu ar tukšo zarnu. Tas veicina pārtikas gremošanas grūtību rašanos. Ķīmiski un mehāniski tas netiek apstrādāts. Tā rezultātā rodas dempinga sindroms.

Dempinga sindroma iezīmes

Pusstundas laikā var parādīties nepatīkamas ēšanas sekas. Diskomforta ilgums svārstās no 30 līdz 120 minūtēm.

Dempinga sindroma rašanās ir saistīta ar liela daudzuma nesagatavotas pārtikas iekļūšanu tukšajā zarnā. Cilvēka sirdsdarbība palielinās. Pastiprinās svīšana, pacients sūdzas par mokošu reiboni. Dažreiz ir samaņas zudums. Dempinga sindroms nav dzīvībai bīstams, taču tā kvalitāte ir ievērojami samazināta.

Citas komplikācijas

Nopietnākas komplikācijas ir anastomoze. Tas ir iekaisums, kas operācijas laikā attīstās audu krustpunktā. Uz šīs komplikācijas fona rezekcijas vietā parādās tūska. Tas veicina pilnīgu kuņģa-zarnu trakta aizsprostojumu.

Pēc apmēram 3-7 dienām iekaisuma process apstājas, caurlaidība tiek atjaunota. Anastomozes simptomi pazūd. 8-12% gadījumu šī patoloģija kļūst hroniska. Tas attiecas uz invaliditātes faktoriem.

Kuņģa piedurknes rezekcijas galvenā komplikācija ir apakšējā barības vada sfinktera disfunkcija. Uz šī fona orgāna saturs tiek iemests barības vadā. Tas noved pie refluksa ezofagīta attīstības. Visspecifiskākā šīs komplikācijas pazīme ir mokoša grēmas.

Pēc gareniskās rezekcijas parādās dispepsijas simptomi. Nepatīkami simptomi parādās pēc ēšanas un beidzot izzūd pēc apmēram 4-6 mēnešiem.

Dažreiz ir peptiskās čūlas slimības komplikācijas. Ir peptiskas čūlas. Visbiežāk tas notiek pēc operācijas saskaņā ar Billroth-1.

Pēc Billroth-2 operācijas rodas aferentās cilpas sindroms. Tas ir balstīts uz gremošanas trakta funkcionālo un anatomisko attiecību pārkāpumiem. Parādās mokošs sāpju sindroms. Tas ir lokalizēts ar labā puse hipohondrija. Pacients bieži vemj žulti, kas nedaudz atvieglo viņa stāvokli.

Citas izplatītas komplikācijas ir:

• onkoloģijas recidīvs;
• straujš svara samazinājums;
• dzelzs deficīta anēmijas attīstība.

Uz nepietiekamas Pils faktora ražošanas fona kuņģī attīstās B-12 deficīta anēmija. Šis stāvoklis ir retāk sastopams.

Kuņģa rezekcija ietekmē gremošanas sistēmu. Tāpēc pēcoperācijas periodā pacients apņemas ievērot ārsta noteikto diētu. Atbilstība visiem uztura noteikumiem veicina visu ķermeņa funkciju ātru atjaunošanos.

Diēta pēc operācijas ietver ogļhidrātu izslēgšanu. Aizliegto pārtikas produktu sarakstā galvenokārt ir kartupeļi un konditorejas izstrādājumi. Pacienta uzturam jābūt lielam tauku un olbaltumvielu daudzumam.

Ar ļoti spēcīgu diskomfortu pirms ēšanas ir atļauts lietot ne vairāk kā divas ēdamkarotes novokaīna šķīduma. Pārtiku vajadzētu sakošļāt pēc iespējas rūpīgāk. Pēcoperācijas diēta ir sadalīta vairākos posmos. Pirmajā dienā pēc operācijas pacientam tiek nozīmēta terapeitiskā badošanās. Pēc tam ar pilinātāju palīdzību viņu iepazīstina ar ēdienu. Nākamajā solī barība tiek ievadīta caur zondi.

trešā diena

3-4 dienas pacientam ir atļauts dzert bezskābes kompotus, augļu dzērienus. Tos var pamīšus ar novārījumiem un zaļā tēja. Pacientam ir atļauts ēst gļotādas zupas. Otrajā ir atļauts pasniegt zivju biezeni. Gaļu var ēst, priekšroka jādod liellopa, truša vai tītara gaļai.

Ir atļauts zema tauku satura biezpiens. Varat arī ēst citus viegli sagremojamus ēdienus.

Piektā diena

5-6 dienā pēc rezekcijas var ēst tvaika omleti. Dārzeņiem ļauj cept un kārtīgi samalt. Uz ūdens vārītas putras nes lielu labumu organismam.

Ja organisms uzņemto pārtiku adekvāti panes, pacienta ēdienkarti var dažādot ar pārtiku ar augstu olbaltumvielu saturu.

Ko ēst pēc nedēļas

7-10 dienas pēc kuņģa rezekcijas pacientam tiek nozīmēta saudzējoša diēta. Ir atļautas zivis un gaļas produkti ar augstu olbaltumvielu saturu. Ieteicams dot priekšroku:

1. Neskābi augļi.
2. Putraimi.
3. Dārzeņi.
4. Grauds.

Vieglo ogļhidrātu daudzums ir jāierobežo. Cukura, smalkmaizīšu un konditorejas izstrādājumu daudzumu vēlams samazināt.

Ko izslēgt no uztura

Pēc operācijas pacientam jāatsakās no taukainas un ceptas pārtikas. Jūs nevarat ēst konservus, kūpinātus produktus. Nav ieteicams lietot marinādes, sālītus gurķus. Tas attiecas ne tikai uz veikala, bet arī mājas precēm.

Alkohola lietošana ir aizliegta. Tāpat vajadzētu atturēties no cukurotiem gāzētiem dzērieniem. Ir svarīgi izslēgt ugunsizturīgo tauku lietošanu. Pirmkārt, tas attiecas uz jēru. Ir jāatsakās no produktiem, kas satur krāsvielas un pārtikas piedevas.

Beidzot

Ķermeņa pielāgošanās jauniem apstākļiem ilgst no sešiem mēnešiem līdz 8 mēnešiem. Pēc šī laika svars pakāpeniski normalizējas. Lai atvieglotu šo periodu, papildus diētai pacientam jāpievērš uzmanība fiziskajām aktivitātēm. Vēlams vairāk skriet, peldēt, pastaigāties svaigā gaisā. Bet pārmērīga slodze nav ieteicama.

Pēc tam cilvēks atgriežas normālā dzīvē. Invaliditāte parasti netiek piešķirta. Daudzi cilvēki paliek funkcionāli pat bez kuņģa daļas.