Главная→Болезни→Антифосфолипидный синдром клинические рекомендации. Антифосфолипидный синдром - что это такое

Антифосфолипидный синдром клинические рекомендации. Антифосфолипидный синдром - что это такое

Антифосфолипидный синдром (АФС), или синдром антифосфолипидных антител (САФА), представляет собой клинико-лабораторный синдром, основными проявлениями которого являются образование тромбов (тромбозы) в венах и артериях различных органов и тканей, а также патология беременности.

Конкретные клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами. В пораженном тромбозами органе могут развиваться инфаркты, инсульты, некрозы тканей, гангрена и т.д. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют единые стандарты профилактики и лечения антифосфолипидного синдрома вследствие того, что нет четкого понимания причин заболевания, а также нет каких-либо лабораторных и клинических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности судить о риске рецидива. Именно поэтому в настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение активности свертывающей системы крови, чтобы снизить риск повторных тромбозов органов и тканей. Такое лечение базируется на применении препаратов групп антикоагулянтов (Гепарины, Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и др.), которые позволяют профилактировать повторные тромбозы различных органов и тканей на фоне заболевания. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов обычно производится пожизненно, поскольку такая терапия только предотвращает тромбозы, но не излечивает заболевание, позволяя, таким образом, продлить жизнь и поддерживать ее качество на приемлемом уровне.

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

Антифосфолипидный синдром (АФС) также называется синдромом Хьюджа или синдромом антикардиолипиновых антител. Данное заболевание было впервые выявлено и описано в 1986 году у пациентов, страдающих системной красной волчанкой. В настоящее время антифосфолипидный синдром относят к тромбофилиям – группе заболеваний, характеризующихся усиленным образованием тромбов.

Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину, фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом, то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

Перечисленные антифосфолипидные антитела вызывают повреждения мембран клеток сосудистой стенки, вследствие чего свертывающая система активируется, образуется большое количество тромбов, при помощи которых организм пытается «залатать» дефекты сосудов. Далее из-за большого количества тромбов возникают тромбозы, то есть происходит закупоривание просвета сосудов, в результате чего кровь по ним не может свободно циркулировать. Вследствие тромбозов возникает голодание клеток, которые не получают кислород и питательные вещества, исходом чего становится гибель клеточных структур какого-либо органа или ткани. Именно гибель клеток органов или тканей и дает характерные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые могут быть различными в зависимости от того, какой именно орган подвергся разрушению из-за тромбоза его сосудов.

Тромбоз сосудов. Наличие одного или более эпизода тромбоза. Причем тромбы в сосудах должны быть выявлены гистологическим, допплеровским или визиографическим методом.
Патология беременности. Один или более случай смерти нормального плода в сроке до 10 недель гестации. Преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации вследствие эклампсии/преэклампсии/фетоплацентарной недостаточности. Более двух выкидышей подряд.

К лабораторным критериям АФС относят следующие:

Антикардиолипиновые антитела (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.
Волчаночный антикоагулянт, выявленный в крови минимум два раза в течение 12 недель.
Антитела к бета-2 гликопротеину 1 (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в том случае, если у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий, присутствующие непрерывно в течение 12 недель. Это означает, что поставить диагноз антифосфолипидного синдрома после однократного обследования невозможно, так как для диагностики следует на протяжении 12 недель минимум два раза провести лабораторные анализы и выяснить наличие клинических критериев. Если оба раза будут выявлены лабораторные и клинические критерии, то в конечном итоге выставляется диагноз антифосфолипидного синдрома.

Антифосфолипидный синдром – фото

На данных фотографиях изображен внешний вид кожи человека, страдающего антифосфолипидным синдромом.

На данной фотографии изображено посинение кожи пальцев при антифосфолипидном синдроме.

Классификация антифосфолипидного синдрома

В настоящее время существует две основные классификации антифосфолипидного синдрома, которые основываются на различных характеристиках заболевания. Так, одна классификация основана на том, сочетается ли заболевание с какими-либо иными аутоиммунными, злокачественными, инфекционными или ревматическими патологиями, или нет. Вторая же классификация основана на особенностях клинического течения антифосфолипидного синдрома, и выделяет несколько типов заболевания в зависимости от особенностей симптоматики.

Первичный антифосфолипидный синдром представляет собой вариант заболевания, при котором в течение пяти лет с момента проявления первых симптомов патологии отсутствуют признаки каких-либо иных аутоиммунных, ревматических, инфекционных или онкологических заболеваний. То есть если у человека появились только признаки АФС без комбинации с другими преобладающими заболеваниями, то это именно первичный вариант патологии. Считается, что примерно половина случаев АФС – это именно первичный вариант. В случае с первичным антифосфолипидным синдромом следует постоянно быть настороже, поскольку очень часто данное заболевание трансформируется в системную красную волчанку. Некоторые ученые даже полагают, что первичный АФС является предвестником или начальным этапом развития красной волчанки.

Катастрофический антифосфолипидный синдром. При данном варианте течения заболевания в течение короткого промежутка времени (менее 7 часов) образуются тромбозы многих органов, вследствие чего развивается полиорганная недостаточность и клинические проявления, похожие на ДВС-синдром или гемолитикоуремический синдром.
Первичный антифосфолипидный синдром, при котором нет каких-либо проявлений системной красной волчанки. При данном варианте заболевание протекает без каких-либо иных сопутствующих аутоиммунных, ревматических, онкологических или инфекционных заболеваний.
Антифосфолипидный синдром у людей с подтвержденным диагнозом системной красной волчанки (вторичный антифосфолипидный синдром). При данном варианте антифосфолипидный синдром сочетается с системной красной волчанкой.
Антифосфолипидный синдром у людей, страдающих волчаночноподобными симптомами. При данном варианте течения у людей, помимо антифосфолипидного синдрома, имеются проявления красной волчанки, которые, однако, обусловлены не волчанкой, а волчаночным синдромом (временное состояние, при котором у человека имеются симптомы как при системной красной волчанке, но проходящие бесследно после отмены лекарственного средства, вызвавшего их развитие).
Антифосфолипидный синдром без антифосфолипидных антител в крови. При данном варианте течения АФС у человека в крови не обнаруживаются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.
Антифосфолипидный синдром, протекающий по типу других тромбофилий (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром, HELLP-синдром, ДВС-синдром, гипопротромбинемический синдром).

В зависимости от наличия антифосфолипидных антител в крови АФС подразделяют на следующие виды:

С наличием антител, реагирующих с фосфатидилхолином;
С наличием антител, реагирующих с фосфатидилэтаноламином;
С наличием 32-гликопротеин-1-кофакторных зависимых антифосфолипидных антител.

Причины антифосфолипидного синдрома

Точные причины антифосфолипидного синдрома в настоящее время не выяснены. Временное повышение уровня антифосфолипидных антител наблюдается при различных бактериальных и вирусных инфекциях, но тромбозы при данных состояниях не развиваются практически никогда. Однако многие ученые предполагают, что большую роль в развитии антифосфолипидного синдрома играет вялотекущая бессимптомная инфекция. Кроме того, зафиксировано повышение уровня антител в крови родственников людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, что дает основания полагать, что заболевание может быть наследственным, генетическим.

Генетическая предрасположенность;
Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция, вирусы Эпштейна-Барр, гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
Некоторые заболевания ЦНС;
Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны, Гидралазин, Изониазид).

Антифосфолипидный синдром – признаки (симптомы, клиника)

Рассмотрим признаки катастрофического АФС и других форм заболевания по-отдельности. Такой подход представляется рациональным, поскольку по клиническим проявлениям различные виды антифосфолипидного синдрома одинаковы, а отличия имеются только у катастрофического АФС.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома многообразны, и могут имитировать заболевания различных органов, но они всегда обусловлены тромбозами. Появление конкретных симптомов АФС зависит от размера пораженных тромбозом сосудов (мелкие, средние, крупные), скорости их закупорки (быстрое или медленное), вида сосудов (вены или артерии), а также их локализации (головной мозг, кожа, сердце, печень, почки и т.д.).

Симптомы катастрофического антифосфолипидного синдрома

Катастрофический антифосфолипидный синдром является видом заболевания, при котором происходит быстрое фатальное усиление нарушения функционирования различных органов из-за повторяющихся частых эпизодов массивных тромбозов. При этом в течение нескольких дней или недель развивается респираторный дистресс-синдром, нарушения мозгового и сердечного кровообращения, ступор, дезориентация во времени и пространстве, почечная, сердечная, гипофизарная или надпочечниковая недостаточность, которые при отсутствии лечения в 60% случаев приводят к гибели. Обычно катастрофический антифосфолипидный синдром развивается в ответ на заражение инфекционным заболеванием или перенесенную операцию.

Антифосфолипидный синдром у мужчин, женщин и детей

Антифосфолипидный синдром может развиваться и у детей, и у взрослых. При этом детей данное заболевание встречается реже, чем у взрослых, но протекает тяжелее. У женщин антифосфолипидный синдром встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления и принципы терапии заболевания одинаковы у мужчин, женщин и детей.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Что вызывает АФС при беременности?

Антифосфолипидный синдром негативно сказывается на течении беременности и родов, поскольку приводит к тромбозам сосудов плаценты. Вследствие тромбоза сосудов плаценты возникают различные акушерские осложнения, такие, как внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода и т.д. Кроме того, АФС при беременности, помимо акушерских осложнений, может провоцировать тромбозы и других органов – то есть проявляться теми симптомами, которые характерны для данного заболевания и вне периода гестации. Тромбозы других органов также негативно сказываются на течении беременности, поскольку нарушается их функционирование.

Бесплодие неясного происхождения;
Неудачи ЭКО;
Выкидыши на ранних и поздних сроках беременности;
Замершая беременность;
Маловодие;
Внутриутробная гибель плода;
Преждевременные роды;
Мертворождение;
Пороки развития плода;
Задержка развития плода;
Гестозы;
Эклампсия и преэклампсия;
Преждевременная отслойка плаценты;
Тромбозы и тромбоэмболии.

Осложнения беременности, протекающей на фоне имеющегося у женщины антифосфолипидного синдрома, фиксируются примерно в 80% случаев, если не проводится лечение АФС. Чаще всего АФС приводит к потере беременности по причине замершей беременности, выкидышей или преждевременных родов. При этом риск потери беременности коррелирует с уровнем антикардиолипиновых антител в крови женщины. То есть чем выше концентрация антикардиолипиновых антител – тем выше риск потери беременности.

Ведение беременности при антифосфолипидном синдроме

Женщин, страдающих антифосфолипидным синдром, необходимо на первом этапе подготовить к беременности, обеспечив оптимальные условия и минимизировав риск потери плода на ранних сроках гестации. Затем необходимо вести беременность с обязательным применением препаратов, уменьшающих образование тромбов и, тем самым, обеспечивающих нормальное вынашивание плода и рождение живого здорового ребенка. Если беременность наступила без подготовки, то ее необходимо просто вести с применением препаратов, уменьшающих риск тромбозов, чтобы обеспечить нормальное вынашивание плода. Ниже мы приведем рекомендации по подготовке и ведению беременности, утвержденные российским Минздравом в 2014 году.

Препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин);
Препараты группы антиагрегантов (Клопидогрель, Аспирин в низких дозировках по 75 – 80 мг в сутки);
Микронизированный прогестерон (Утрожестан по 200 – 600 мг в сутки) вагинально;
Фолиевая кислота по 4 – 6 мг в сутки;
Магний с витамином В 6 (Магне В6);
Препараты омегажирных кислот (Линитол, Омега-3 Доппельгерц и др.).

Препараты низкомолекулярного гепарина и антиагреганты назначают под контролем показателей свертывания крови, корректируя их дозировку до тех пор, пока данные анализов не придут в норму.

Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, но в прошлом не было тромбозов и эпизодов потери беременности на ранних сроках (например, выкидыши, замершие беременности до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности (до родов) рекомендуется принимать только Аспирин по 75 мг в сутки.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды потери беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов рекомендуется принимать Аспирин по 75 мг в сутки, или комбинацию Аспирина 75 мг в сутки + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 0,4 мг по одному разу в сутки.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды замершей беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель) или внутриутробной гибели плода, либо преждевременных родов вследствие гестоза или плацентарной недостаточности. В этом случае в течение всей беременности, вплоть до родов, следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 –МЕ каждые 12 часов в первом триместре (до 12-ой недели включительно), и далее поМЕ каждые 8 – 12 часов во втором и третьем триместрах.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом были и тромбозы, и эпизоды потери беременности на любых сроках. В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 –МЕ каждые 8 – 12 часов.

Ведение беременности осуществляется врачом, который контролирует состояние плода, маточно-плацентарного кровотока и самой женщины. При необходимости врач корректирует дозировки препаратов в зависимости от значения показателей свертываемости крови. Указанная терапия обязательна для женщин с АФС во время беременности. Однако помимо данных препаратов, врач может назначать дополнительно и другие лекарственные средства, которые необходимы каждой конкретной женщине в текущий момент времени (например, препараты железа, Курантил и др.).

Причины прерывания беременности – видео

Депрессия при беременности: причины, симптомы и лечение. Страх послеродовой депрессии (рекомендации врача) – видео

Читать еще:

Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Антифосфолипидный синдром. Общие принципы фармакотерапии

Венозные и артериальные тромбозы

Пациенты с первым венозным тромбозом

Пациенты с рецидивирующими тромбозами

Пациенты без клинических признаков АФС, но с высоким уровнем аФЛ

Острые тромботические осложнения при АФС

"Катастрофический" АФС

Рис. 15. Алгоритм лечения "катастрофического" АФС

"Катастрофический" синдром является единственным абсолютным показанием для проведения сеансов плазмафереза у пациентов АФС, которые следует сочетать с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы и, при отсутствии противопоказаний, проведением пульс-терапии глюкокортикоидами и циклосросфамидом. Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют об определенной эффектности внутривенного иммуноглобулина.

Беременные с АФС

Пациентки с АФС без неплацентарных тромбозов (например, без тромбоза глубоких вен голени) в анамнезе и женщины с аФЛ и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 нед гестации) в анамнезе: Ацетилсалициловая кислота 81мг/сут с момента зачатия до момента родов + Нефракционироваппый гепарин (10000 ЕД каждые 12 ч) с момента документированной беременности (обычно через 7 нед после гестации) до момента родов

■ эхоКГ для исключения вегетации на клапанах;

■ анализ мочи: суточная протеинурия, клиренс креатинина;

■ биохимическое исследование: печеночные ферменты.

■ анализ на кол-во тромбоцитов каждую нед. в течение первых 3-х нед, от начала лечения гепарином, затем 1 раз вмес;

■ обучение по самостоятельному выявлению признаков тромбоза;

■ сравнение изменений веса, АД, белка моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP синдрома);

■ ультразвуковое исследование плод (каждые 4-6 нед., начиная с 18-20 нед. беременности) для оценки роста плода;

■ измерять число сердечных сокращений у плода начиная с 32-34 нед. гестации.

Гематологические нарушения при АФС

Умеренная тромбоцитопения

Резистентная тяжелая тромбоцитопения

Прогноз

Сиалограмма позволяет определить стадии процесса, проводить динамическое наблюдение и контролировать эффективность терапии. Сиалография в Институте ревматологии РАМН проводится всем больным с поражением слюнных желез, так как данный метод показал себя наиболее информативным. Учитывая системность пор.

Феномен Рейно - чрезмерная спастическая реакция пальцевых (дигитальных) артерий и кожных сосудов при воздействии холода или эмоционального стресса. Феномен клинически проявляется резко очерченными изменениями цвета кожи пальцев кистей. В основе повышенного спазма сосудов лежит локальный дефе.

Сложность профилактики и лечения АФС связана с неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивы тромботических нарушений.

Видео о санатории Sofijin Dvor, Римские Термы, Словения

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Ревматология - специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к b2-гликопротеин I (анти-b2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям.

Код МКБ 10 - Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов» О00.0 спонтанные при патологической беременности)

Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден воспроизведением изображения или допплеровским исследованием или морфологически, за исключением поверхностных венозных тромбозов. Морфологическое подтверждение должно быть представлено без наличия значительного воспаления сосудистой стенки.

а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром плода) или

б) один или более случаев преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии, или выраженной плацентарной недостаточности или

в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения)

1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

2. Антитела к b2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

3. Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам)

а) удлинение времени свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых коагулогических тестах: АПТВ, КВС, протромбиновое время, тесты с ядами Рассела, текстариновое время

б) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIII фактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

Примечание. Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС исключается если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические проявления без аФЛ. Наличие врожденных или приобретенных факторов риска тромбозов не исключает АФС. Больные должны быть стратифицированы с а) наличием и б) отсутствием факторов риска тромбозов. В зависимости от позитивности по аФЛ рекомендовано разделять больных АФС по следующим категориям: 1. выявление более одного лабораторного маркера (в любой комбинации); IIа. Только ВА; IIв. только аКЛ; только антитела к b2-гликопротеину I .

Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов

Таблица 2. Высокий и низкий риск наличия различных аФЛ для последующих тромбозов

Позитивность трёх типов антифосфолипидных антител (ВА + антител к кардиолипину (аКЛ) + анти-β 2- гликопротеина1 антитела (а- β 2- ГП1)

Изолированная постоянная позитивность по аКЛ в высоких и средних уровнях a

a Исследовано только для системной красной волчанки (СКВ)

Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (American College of Chest Phisicians (ACCP) : сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества: класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»; класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем». Качество доказательств градуируется: научные доказательства высокого качества =А; среднего качества =В; низкого или очень низкого качества = С, таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

Дифференциальный диагноз с тромбоэмболическими заболеваниями зависит от вовлеченного сосудистого ложа (венозного, артериального или обоих).

При венозных окклюзиях, если определяется только венозный тромбоз или ТЭЛА, в круг дифференциального диагноза включают:

приобретенные и генетические тромбофилии;
дефекты фибринолиза;
неопластические и миелопролиферативные заболевания;
нефротический синдром.

Лица с венозными тромбозами моложе 45 лет с наличием родственников I степени родства с тромбозами в молодом возрасте должны исследоваться на генетическе тромбофилии. На сегодня ясно, что исследование аФЛ следует проводить при некоторых эндокринных заболеваниях: болезни Аддисона и гипопитуитаризме (синдроме Шихена). Хотя указание на венозный тромбоз является показателем тромбофилического статуса, в то же время некоторые сопутствующие клинические проявления могут быть признаком системного заболевания с более высоким риском венозного тромбоза. Например, указание в анамнезе на болезненные язвы слизистых во рту и гениталиях у молодых пациентов с венозными тромбозами должно наводить на диагноз болезни Бехчета, при которой подобно АФС поражаются сосуды любого калибра.

При выявлении тромбоза только артериального русла исключаются следующие заболевания:

атеросклероз;
эмболии (при мерцательной аритмии, миксоме предсердия, эндокардите, холестероловые эмболы), инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;
декомпрессионные состояния (Кессонова болезнь);
ТТП/гемолитико-уремический синдром.

Особого внимания требуют молодые пациенты с инсультами, у которых более чем в 18% случаев выявляются аФЛ в крови (Калашникова Л.А.). Некоторые аФЛ-позитивные больные могут иметь клинические проявления, сходные с рассеянным склерозом, которые являются следствием множественных церебральных инфарктов, подтвержденных методами нейровизуализации (МРТ). Подобный тип повреждения ЦНС отмечается при рассеянном склерозе и церебральной аутосомно-доминирующей артериопатии с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией. Этих пациентов необходимо тщательно расспрашивать о наличии в семьях родственников с инсультами и деменцией в молодом возрасте. При исследовании аутопсий подобных случаев находят множественные глубокие мелкие инфаркты мозга и диффузную лейкоэнцефалопатию. Данный генетический дефект сцеплен с 19-й хромосомой.

При сочетанных тромбозах (артериального и венозного) в круг дифференциального диагноза включаются:

нарушения в системе фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит активатора плазминогена);
гомоцистеинемия;
миелопролиферативные заболевания, полицитемия;
парадоксальная ночная гемоглобинурия;
гипервязкость крови, например, при макроглобулинемии Вальдстрема, серповидноклеточная болезнь и т.д.;
васкулиты;
парадоксальный эмболизм.

При сочетании рецидивирующих окклюзий микроциркуляторного русла с тромбоцитопенией дифференциальный диагноз проводится между тромботическими микроангиопатиями (табл. 4).

Таблица 4. Основные клинические и лабораторные признаки, связанные с тромбоцитопенией при антифосфолипидном синдроме и тромботическими микроангиопатиями

Примечание: АФС - антифосфолипидный синдром, КАФС - катастрофический АФС, ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПДФ - продукты деградации фибриногена, АНФ - антинуклеарный фактор, аФЛ - антифосфолипидные антитела.

*отрицательный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

# позитивный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

≠ ТТП может быть ассоциирована с СКВ.

Дифференциальный диагноз между АФС и тромботическими ангиопатиями часто сложен. Необходимо учитывать, что незначительная тромбоцитопения при АФС может быть связана с активацией тромбоцитов и их потреблением; многие клинические и лабораторные проявления могут быть общими для СКВ и ТТП. ТТП может развиться у больных СКВ и, наоборот, аФЛ могут быть при ТТП, гемолитико-уремическом синдроме и HELLP-синдроме, а ДВС отмечается при КАФС. Исследование аФЛ как скрининговых тестов показано пациентам с тромбоцитопенией неясного генеза, особенно беременным с тромбоцитопенией, когда риск развития геморрагий из-за тромбоцитопении и риск тромбоза из-за аФЛ ухудшает исход, как у плода, так и у матери.

Кожные проявления, среди которых наиболее частое ливедо, может иметь место при различных ревматических заболеваниях. Более того, кожные некрозы, кожные язвы, изменение окраски кожи от бледности до покраснения требует исключения и системных васкулитов, а также вторичных васкулитов на фоне инфекций. Гангренозная пиодермия также часто является кожным проявлением системных ревматических заболеваний, но имеются сообщения случаев.

Патология клапанов сердца требует исключения инфекционного эндокардита, хронической ревматической лихорадки. В таблице 5 и 6 приведены признаки, встречающиеся при этих патологиях. Как видно, имеется ряд схожих признаков. Ревматическая лихорадка (РЛ) и АФС - два заболевания со сходной клинической картиной. Пусковым фактором в обеих патологиях является инфекция. При РЛ доказан инфекционный агент - b-гемолитический стрептококк группы Streptococcus pyogenes. Молекулярная мимикрия между микробом и молекулами ткани сердца объясняет этиологию заболевания РЛ, подобные механизмы имеют место и при АФС. Сроки развития заболевания после инфекции при РЛ и АФС разные. РЛ индуцируется в первые три недели после инфекции, имеется четкая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, тогда как при АФС большинство случаев развивается по механизму «удар и пробег», т.е. развитие заболевание отсрочено во времени. Характер поражения клапанов сердца также различен. При АФС стенозы клапанов развиваются редко и, в отличие от ревматического стеноза, у этих больных, по нашим данным, не отмечалось спаяния комиссур, сужение отверстия обусловливалось большими тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок.

Таблица 5. Дифференциальный диагноз поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме, ревматической лихорадке и инфекционном эндокардите

Таблица 6. Схожие проявления антифосфолипидного синдромаи острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) (Blank M. и соавт., 2005)

включая Т, реагирующие с М-протеином клетки

включая Т, реагирующие с b2 ГП1

Акушерская патология АФС также требует лабораторного подтверждения и исключения других причин потери беременности. Это и генетические тромбофилии, и воспалительная патология половых органов. АФЛ могут выявляться при инфекционных заболеваниях в низких или средних позитивных уровнях, а для исключения связи с инфекцией необходимы повторные исследования аФЛ через 12 недель.

В заключение следует подчеркнуть, что АФС - это антителоиндуцированный тромбоз, основой диагноза которого наряду с клиническими проявлениями является обязательное наличие серологических маркеров. Акушерскую патологию при АФС следует рассматривать как тромботическое осложнение. Однократное исследование аФЛ не позволяет верифицировать или исключить АФС.

Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)

Антифосфолипидный синдром – это комплекс симптомов, включающий в себя множественные артериальные и/или венозные тромбозы, вызывающие нарушения в различных органах, одним из наиболее типичных проявлений которого является привычное невынашивание беременности. Это состояние представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины на сегодняшний день, поскольку затрагивает одновременно многие органы и системы, а диагностика его в ряде случаев затруднительна.

В данной статье мы попробуем разобраться, что же это за симптомокомплекс, почему он возникает, как проявляется, а также рассмотрим принципы диагностики, лечения и профилактики данного состояния.

Причины возникновения и механизмы развития антифосфолипидного синдрома

Антифосфолипидный синдром может развиваться на фоне аутоиммунных заболеваний.

К сожалению, на сегодняшний день достоверные причины возникновения данного симптомокомплекса неизвестны. Считается, что это заболевание в ряде случаев является генетически обусловленным, такой его вариант называют первичным антифосфолипидным синдромом, и он определяется, как самостоятельная форма болезни. Гораздо чаще антифосфолипидный синдром развивается не сам по себе, а на фоне каких-либо других заболеваний или патологических состояний, основными из которых являются:

Также он может стать следствием приема ряда лекарственных препаратов: психотропных лекарственных средств, пероральных гормональных контрацептивов, гидралазина, новокаинамида и других.

При антифосфолипидном синдроме в организме больного образуется большое количество аутоантител к фосфолипидам, имеющим несколько разновидностей, расположенным на мембранах тромбоцитов и эндотелиоцитов, а также на нервных клетках.

У здорового человека частота обнаружения таких антител составляет 1-12%, увеличиваясь с возрастом. При заболеваниях, указанных выше, резко повышается продукция антител к фосфолипидам, что и приводит к развитию антифосфолипидного синдрома.

Антитела к фосфолипидам оказывают негативное воздействие на определенные структуры организма человека, а именно:

эндотелиоциты (клетки эндотелия): снижают в них синтез простациклина, расширяющего сосуды и препятствующего агрегации тромбоцитов; угнетают активность тромбомодулина, вещества белковой природы, оказывающего антитромботический эффект; тормозят выработку факторов, препятствующих свертыванию, и инициируют синтез и высвобождение веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;
тромбоциты: антитела взаимодействуют с этими клетками, стимулируя образование веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, а также способствуют быстрому разрушению тромбоцитов, что вызывает тромбоцитопению;
гуморальные компоненты системы свертывания крови: снижают концентрацию в крови веществ, препятствующих ее свертыванию, а также ослабляют активность гепарина.

В результате описанных выше эффектов кровь приобретает повышенную способность к свертыванию: в сосудах, снабжающих кровью различные органы, образуются тромбы, органы испытывают гипоксию с развитием соответствующей симптоматики.

Клинические признаки антифосфолипидного синдрома

Венозный тромбоз может быть одним из признаков антифосфолипидного синдрома.

Со стороны кожи могут определяться следующие изменения:

сосудистая сеть на верхних и нижних конечностях, чаще – на кистях, хорошо заметная при охлаждении – сетчатое ливедо;
сыпь в виде точечных кровоизлияний, напоминающих внешне васкулит;
подкожные гематомы;
кровоизлияния в области подногтевого ложа (так называемый, «симптом занозы»);
омертвение участков кожи в области дистальных отделов нижних конечностей – кончиков пальцев;
покраснение кожи ладоней и подошв: подошвенная и ладонная эритема;
подкожные узелки.

Для поражения сосудов конечностей характерны следующие проявления:

хроническая ишемия вследствие нарушений тока крови ниже места, закупоренного тромбом: конечность холодная на ощупь, пульс ниже места тромбоза резко ослаблен, мышцы – атрофированы;
гангрена: омертвение тканей конечности в результате длительной ишемии их;
глубоких или поверхностных вен конечностей: боли в области конечности, резкая отечность, нарушение ее функции;
: сопровождаются выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, ознобом; по ходу вены определяется покраснение кожи и болезненные уплотнения под ней.

В случае локализации тромба в крупных сосудах могут определяться:

синдром дуги аорты: давление на верхних конечностях резко повышено, диастолическое («нижнее») давление на руках и ногах значительно различается, на аорте при аускультации определяется шум;
синдром верхней полой вены: отечность, посинение, расширение подкожных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей; могут определяться , пищевода, трахеи или бронхов;
синдром нижней полой вены: выраженные, разлитые боли в области нижних конечностей, паха, ягодиц, брюшной полости; ; расширенные подкожные вены.

Со стороны костной ткани могут отмечаться следующие изменения:

асептический некроз кости: омертвение участка костной ткани в области суставной поверхности кости; чаще отмечается в области головки бедренной кости; проявляется болевым синдромом неопределенной локализации, атрофией прилежащих к области поражения мышц, нарушением движений в суставе;
обратимый , не связанный с приемом глюкокортикоидов: проявляется болевым синдромом в области поражения, при отсутствии факторов, которые могли бы их спровоцировать.

Проявлениями антифисфолипидного синдрома со стороны органа зрения могут являться:

атрофия зрительного нерва;
кровоизлияния в сетчатку;
тромбоз артерий, артериол или вен сетчатки;
экссудация (выделение воспалительной жидкости) вследствие закупорки артериол сетчатки тромбом.

Все эти состояния проявляются той или иной степени нарушениями зрения, носящими обратимый или же необратимый характер.

Со стороны почек проявления антифосфолипидного синдрома могут быть следующие:

: сопровождается резкой болью в пояснице, снижением диуреза, наличием ; в ряде случаев протекает бессимптомно или же с минимальными клиническими проявлениями;
тромбоз почечной артерии: внезапно возникают резкие боли в области поясницы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, снижением диуреза, ;
почечная тромботическая микроангиопатия – образование микротромбов в клубочках – с последующим развитием .

При локализации тромбов в сосудах надпочечников может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность, а также определяться кровоизлияния и инфаркты в области пораженного органа.

Поражение тромбами нервной системы проявляется, как правило, следующими состояниями:

ишемическим инсультом: сопровождается слабостью, парезами или параличами скелетной мускулатуры;
мигренью: характеризуется интенсивными приступообразными болями в одной половине головы, сопровождающимися и рвотой;
постоянными мучительными ;
психиатрическими синдромами.

При поражении тромбами сосудов сердца определяются:

и (приступы загрудинных болей, сопровождающихся );
артериальная гипертензия.

В случае тромбоза сосудов печени возможны инфаркты ее, синдром Бадда-Киари, узловая регенераторная гиперплазия.

Очень часто при антифосфолипидном синдроме отмечается всевозможная акушерская патология, но о ней будет сказано ниже в отдельном подразделе статьи.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

В крови таких больных могут выявляться антитела к кардиолипину.

В 1992 году были предложены клинические и биологические диагностические критерии антифосфолипидного синдрома. К клиническим критериям относятся:

привычное невынашивание беременности;
артериальные тромбозы;
венозные тромбозы;
поражение кожи – сетчатое ливедо;
в области голеней;
сниженный уровень тромбоцитов в крови;
признаки .

К биологическим критериям относится повышенный уровень антител к фосфолипидам – IgG или IgM.

Достоверным диагноз «антифосфолипидный синдром» считают, если у пациента имеются 2 и более клинических и биологический критерий. В других случаях этот диагноз возможен или же не подтвержден.

В общем анализе крови могут быть выявлены следующие изменения:

повышенная СОЭ;
сниженный уровень тромбоцитов (в пределах 70-120*10 9 /л);
повышенное содержание лейкоцитов;
иногда – признаки гемолитической анемии.

В биохимическом анализе крови будет обнаружено:

повышение уровня гамма-глобулина;
при хронической почечной недостаточности – повышенный уровень мочевины и креатинина;
в случае поражений печени – повышенное содержание АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, ;
увеличение АЧТВ в анализе на свертываемость крови.

Также могут быть проведены специфические иммунологические исследования крови, в которых определяются:

антитела к кардиолипину, особенно IgG в высокой концентрации;
волчаночный антикоагулянт (нередки ложноположительные или ложноотрицательные реакции);
при гемолитической анемии – антитела к эритроцитам (положительная реакция Кумбса);
ложноположительная реакция Вассермана;
увеличенное число Т-хелперов и В-лимфоцитов;
антинуклеарный фактор или антитела к ДНК;
криоглобулины;
положительный ревматоидный фактор.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В лечении данного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:

Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия: аспирин, пентоксифиллин, варфарин.
(в случае антифосфолипидного синдрома, развившегося на фоне ): преднизолон; возможно сочетание с иммуносупрессорами: Циклофосфамидом, Азатиоприном.
Аминохинолиновые препараты: Делагил, Плаквенил.
Селективные нестероидные противовоспалительные препараты: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
При акушерской патологии: иммуноглобулин внутривенно.
Витамины группы В.
Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омакор).
Антиоксиданты (Мексикор).

В сочетании с антикоагулянтной терапией в ряде случаев используют плазмаферез.

Широкого применения на сегодняшний день не получили, но являются достаточно перспективными в лечении антифосфолипидного синдрома препараты следующих групп:

моноклональные антитела к тромбоцитам;
антикоагулянтные пептиды;
ингибиторы апоптоза;
препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим, Флогэнзим;
цитокины: в основном, Интерлейкин-3.

Для предотвращения повторных тромбозов используют непрямые антикоагулянты (Варфарин).

В случае вторичной природы антифосфолипидного синдрома лечение его проводят на фоне адекватной терапии основного заболевания.

Антифосфолипидный синдром и беременность

У 40% женщин с повторными случаями внутриутробной гибели плода причиной их является именно антифосфолипидный синдром. Тромбы закупоривают сосуды плаценты, в результате чего плод испытывает недостаток питательных веществ и кислорода, развитие его замедляется, и в 95% случаев вскоре он погибает. Кроме того, данное заболевание матери может привести к отслойке плаценты или же к развитию крайне опасного состояния, как для плода, так и для будущей матери - позднего гестоза.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при беременности такие же, как и вне этого периода. Идеально, если данное заболевание было выявлено у женщины еще до наступления беременности: в этом случае при адекватных рекомендациях врачей и исполнительности женщины вероятность рождения здорового ребенка велика.

Прежде всего, беременность следует планировать после того, как в результате проводимого лечения нормализуются показатели крови.

С целью контроля состояния плаценты и кровообращения плода неоднократно в период беременности женщина проходит такое исследование, как ультразвуковая допплерометрия. Кроме этого, с целью предотвращения тромбообразования в сосудах плаценты и вообще, 3-4 раза за беременность ей назначают курс препаратов, улучшающих процессы обмена веществ: витамины, микроэлементы, антигипоксанты и антиоксиданты.

Если антифосфолипидный синдром диагностирован уже после зачатия, женщине может быть введен иммуноглобулин или гепарин в небольших дозах.

Прогноз

Прогноз при антифосфолипидном синдроме неоднозначен и напрямую зависит как от своевременности начала и адекватности терапии, так и от дисциплинированности больного, от соблюдения им всех предписаний врача.

К какому врачу обратиться

Лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог. Так как большинство случаев болезни связано с патологией беременности, в терапии участвует акушер-гинеколог. Поскольку болезнь поражает многие органы, требуется консультация соответствующих специалистов - невролога, нефролога, офтальмолога, дерматолога, сосудистого хирурга, флеболога, кардиолога.

Это состояние представляет собой одну из наиболее актуальных проблем медицины на сегодняшний день, поскольку затрагивает одновременно многие органы и системы, а диагностика его в ряде случаев затруднительна.

Причины возникновения и механизмы развития антифосфолипидного синдрома

эндотелиоциты (клетки эндотелия): снижают в них синтез простациклина, расширяющего сосуды и препятствующего агрегации тромбоцитов; угнетают активность тромбомодулина, вещества белковой природы, оказывающего антитромботический эффект; тормозят выработку факторов, препятствующих свертыванию, и инициируют синтез и высвобождение веществ, способствующих агрегации тромбоцитов;
тромбоциты: антитела взаимодействуют с этими клетками, стимулируя образование веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, а также способствуют быстрому разрушению тромбоцитов, что вызывает тромбоцитопению;
гуморальные компоненты системы свертывания крови: снижают концентрацию в крови веществ, препятствующих ее свертыванию, а также ослабляют активность гепарина.

Клинические признаки антифосфолипидного синдрома

Со стороны кожи могут определяться следующие изменения:

сосудистая сеть на верхних и нижних конечностях, чаще – на кистях, хорошо заметная при охлаждении – сетчатое ливедо;
сыпь в виде точечных кровоизлияний, напоминающих внешне васкулит;
подкожные гематомы;
кровоизлияния в области подногтевого ложа (так называемый, «симптом занозы»);
омертвение участков кожи в области дистальных отделов нижних конечностей – кончиков пальцев;
длительно незаживающие язвенные поражения конечностей;
покраснение кожи ладоней и подошв: подошвенная и ладонная эритема;
подкожные узелки.

Для поражения сосудов конечностей характерны следующие проявления:

хроническая ишемия вследствие нарушений тока крови ниже места, закупоренного тромбом: конечность холодная на ощупь, пульс ниже места тромбоза резко ослаблен, мышцы – атрофированы;
гангрена: омертвение тканей конечности в результате длительной ишемии их;
тромбоз глубоких или поверхностных вен конечностей: боли в области конечности, резкая отечность, нарушение ее функции;
тромбофлебиты: сопровождаются выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела, ознобом; по ходу вены определяется покраснение кожи и болезненные уплотнения под ней.

В случае локализации тромба в крупных сосудах могут определяться:

синдром дуги аорты: давление на верхних конечностях резко повышено, диастолическое («нижнее») давление на руках и ногах значительно различается, на аорте при аускультации определяется шум;
синдром верхней полой вены: отечность, посинение, расширение подкожных вен лица, шеи, верхней половины туловища и верхних конечностей; могут определяться кровотечения из носа, пищевода, трахеи или бронхов;
синдром нижней полой вены: выраженные, разлитые боли в области нижних конечностей, паха, ягодиц, брюшной полости; отечность данных частей тела; расширенные подкожные вены.

Со стороны костной ткани могут отмечаться следующие изменения:

асептический некроз кости: омертвение участка костной ткани в области суставной поверхности кости; чаще отмечается в области головки бедренной кости; проявляется болевым синдромом неопределенной локализации, атрофией прилежащих к области поражения мышц, нарушением движений в суставе;
обратимый остеопороз, не связанный с приемом глюкокортикоидов: проявляется болевым синдромом в области поражения, при отсутствии факторов, которые могли бы их спровоцировать.

Проявлениями антифисфолипидного синдрома со стороны органа зрения могут являться:

атрофия зрительного нерва;
кровоизлияния в сетчатку;
тромбоз артерий, артериол или вен сетчатки;
экссудация (выделение воспалительной жидкости) вследствие закупорки артериол сетчатки тромбом.

Со стороны почек проявления антифосфолипидного синдрома могут быть следующие:

инфаркт почки: сопровождается резкой болью в пояснице, снижением диуреза, наличием примеси крови в моче; в ряде случаев протекает бессимптомно или же с минимальными клиническими проявлениями;
тромбоз почечной артерии: внезапно возникают резкие боли в области поясницы, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, снижением диуреза, задержкой стула;
почечная тромботическая микроангиопатия – образование микротромбов в клубочках – с последующим развитием хронической почечной недостаточности.

Поражение тромбами нервной системы проявляется, как правило, следующими состояниями:

ишемическим инсультом: сопровождается слабостью, головокружением, парезами или параличами скелетной мускулатуры;
мигренью: характеризуется интенсивными приступообразными болями в одной половине головы, сопровождающимися тошнотой и рвотой;
постоянными мучительными головными болями;
психиатрическими синдромами.

При поражении тромбами сосудов сердца определяются:

Диагностика антифосфолипидного синдрома

привычное невынашивание беременности;
артериальные тромбозы;
венозные тромбозы;
поражение кожи – сетчатое ливедо;
трофические язвы в области голеней;
сниженный уровень тромбоцитов в крови;
признаки гемолитической анемии.

К биологическим критериям относится повышенный уровень антител к фосфолипидам – IgG или IgM.

В общем анализе крови могут быть выявлены следующие изменения:

повышенная СОЭ;
сниженный уровень тромбоцитов (в пределах*10 9 /л);
повышенное содержание лейкоцитов;
иногда – признаки гемолитической анемии.

В биохимическом анализе крови будет обнаружено:

повышение уровня гамма-глобулина;
при хронической почечной недостаточности – повышенный уровень мочевины и креатинина;
в случае поражений печени – повышенное содержание АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, билирубина;
увеличение АЧТВ в анализе на свертываемость крови.

Также могут быть проведены специфические иммунологические исследования крови, в которых определяются:

антитела к кардиолипину, особенно IgG в высокой концентрации;
волчаночный антикоагулянт (нередки ложноположительные или ложноотрицательные реакции);
при гемолитической анемии – антитела к эритроцитам (положительная реакция Кумбса);
ложноположительная реакция Вассермана;
увеличенное число Т-хелперов и В-лимфоцитов;
антинуклеарный фактор или антитела к ДНК;
криоглобулины;
положительный ревматоидный фактор.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В лечении данного заболевания могут быть использованы препараты следующих групп:

Антиагреганты и антикоагулянты непрямого действия: аспирин, пентоксифиллин, варфарин.
Глюкокортикоиды (в случае антифосфолипидного синдрома, развившегося на фоне системной красной волчанки): преднизолон; возможно сочетание с иммуносупрессорами: Циклофосфамидом, Азатиоприном.
Аминохинолиновые препараты: Делагил, Плаквенил.
Селективные нестероидные противовоспалительные препараты: Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб.
При акушерской патологии: иммуноглобулин внутривенно.
Витамины группы В.
Препараты полиненасыщенных жирных кислот (Омакор).
Антиоксиданты (Мексикор).

В сочетании с антикоагулянтной терапией в ряде случаев используют плазмаферез.

моноклональные антитела к тромбоцитам;
антикоагулянтные пептиды;
ингибиторы апоптоза;
препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим, Флогэнзим;
цитокины: в основном, Интерлейкин-3.

Для предотвращения повторных тромбозов используют непрямые антикоагулянты (Варфарин).

Прогноз

К какому врачу обратиться

Лекация Хасиной М. Ю. на тему «Диагностика антифосфолипидного синдрома»:

Медицинский директор центра «Семейный источник» Вероника Уланова рассказывает о антифосфолипидном синдроме:

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Антифосфолипидный синдром – чем грозит болезнь и как с ней бороться?

В состав всех клеток организма входят сложные эфиры высших жирных кислот и многоатомных спиртов. Эти химические соединения называются фосфолипидами, они отвечают за поддержание правильной структуры тканей, участвуют в обменных процессах и расщеплении холестерина. От концентрации данных веществ зависит общее состояние здоровья.

АФС-синдром – что это такое?

Около 35 лет назад ревматолог Грэм Хьюз обнаружил патологию, при которой иммунная система начинает вырабатывать специфические антитела против фосфолипидов. Они прикрепляются к тромбоцитам и сосудистым стенкам, взаимодействуют с белками, вступают в реакции обмена веществ и свертывания крови. И вторичный, и первичный синдром антифосфолипидных антител представляет собой аутоиммунное заболевание невыясненного происхождения. Этой проблеме больше подвержены молодые женщины репродуктивного возраста.

Антифосфолипидный синдром – причины

Ревматологам пока не удалось установить, почему возникает рассматриваемая болезнь. Есть информация, что антифосфолипидный синдром чаще диагностируется у родственников с аналогичным нарушением. Помимо наследственности специалисты предполагают еще несколько факторов, провоцирующих патологию. В таких случаях развивается вторичный АФС – причины выработки антител состоят в прогрессировании других заболеваний, влияющих на функционирование иммунной системы. Стратегия терапии зависит от механизмов возникновения болезни.

Первичный антифосфолипидный синдром

Указанный вид патологии развивается самостоятельно, а не на фоне каких-то нарушений в организме. Такой синдром антифосфолипидных антител сложно лечить из-за отсутствия провоцирующих его факторов. Часто первичная форма заболевания протекает почти бессимптомно и диагностируется уже на поздних этапах прогрессирования или при возникновении осложнений.

Вторичный антифосфолипидный синдром

Этот вариант аутоиммунной реакции развивается вследствие наличия других системных болезней или определенных клинических событий. Толчком к началу патологической выработки антител может стать даже зачатие. Антифосфолипидный синдром у беременных встречается в 5% случаев. Если рассматриваемая болезнь была диагностирована раньше, вынашивание значительно усугубит ее течение.

Заболевания, которые предположительно провоцируют антифосфолипидный синдром:

вирусные и бактериальные инфекции;
онкологические новообразования;
узелковый периартериит;
системная красная волчанка.

Антифосфолипидный синдром – симптомы у женщин

Клиническая картина патологии очень разнообразна и неспецифична, что затрудняет дифференциальную диагностику. Иногда нарушение протекает без каких-либо признаков, но чаще антифосфолипидный синдром проявляется в виде рецидивирующих тромбозов поверхностных и глубоких кровеносных сосудов (артерий или вен):

Распространенные симптомы у женщин:

выраженный сосудистый рисунок на коже (сетчатое ливедо);
инфаркт миокарда;
мигрени;
удушье;
боли в грудной клетке;
варикозная болезнь;
тромбофлебит;
инсульт;
артериальная гипертензия;
острая почечная недостаточность;
асцит;
ишемические атаки;
сильный сухой кашель;
некрозы костей и мягких тканей;
портальная гипертензия;
желудочно-кишечные кровотечения;
тяжелые поражения печени;
инфаркт селезенки;
внутриутробная гибель плода;
самопроизвольный выкидыш.

Антифосфолипидный синдром – диагностика

Подтвердить наличие описываемой патологии сложно, потому что она маскируется под другие болезни, имеет неспецифические признаки. Чтобы диагностировать заболевание доктора используют 2 группы классификационных критериев. Обследование на антифосфолипидный синдром сначала предполагает сбор анамнеза. К первому типу оценочных показателей относятся клинические явления:

Тромбоз сосудов. История болезни должна содержать один или более случаев повреждения вен или артерий, установленных инструментально и лабораторно.
Акушерская патология. Критерий учитывается, если имела место внутриутробная гибель плода после 10 недели вынашивания или наблюдались преждевременные роды до 34 недели беременности при отсутствии хромосомных, гормональных и анатомических дефектов со стороны родителей.

После сбора анамнеза врач назначает дополнительные исследования. Антифосфолипидный синдром подтверждается, когда присутствует сочетание одного клинического симптома и лабораторного критерия (минимум). Параллельно проводится ряд мероприятий дифференциальной диагностики. Для этого специалист рекомендует пройти обследования, исключающие схожие по течению заболевания.

Антифосфолипидный синдром – анализ

Выявить лабораторные признаки представленного нарушения помогает исследование биологических жидкостей. Доктор назначает сдать кровь на антифосфолипидный синдром для определения наличия в плазме и сыворотке антител к кардиолипинам и волчаночного антикоагулянта. Дополнительно могут быть обнаружены:

криоглобулины;
антитела к эритроцитам;
Т- и В-лимфоциты в повышенной концентрации;
антинуклеарный и ревматоидный фактор.

Как лечить антифосфолипидный синдром?

Терапия данного аутоиммунного расстройства зависит от его формы (первичная, вторичная) и выраженности клинических признаков. Сложности возникают, если у беременной женщины обнаружен антифосфолипидный синдром – лечение должно эффективно купировать симптомы болезни, предупреждать тромбозы, и параллельно не представлять опасности для плода. Для достижения стойких улучшений ревматологи используют комбинированный терапевтический подход.

Можно ли вылечить антифосфолипидный синдром?

Полностью избавиться от описываемой проблемы нельзя, пока не установлены причины ее возникновения. При антифосфолипидном синдроме необходимо применять комплексное лечение, направленное на снижение количества соответствующих антител в крови и предотвращение тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении заболевания требуется противовоспалительная терапия.

Основным способом устранения признаков указанной патологии является использование антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия:

ацетилсалициловая кислота (Аспирин и аналоги);
Варфарин;
Аценокумарол;
Фенилин;
Дипиридамол.

Как лечить антифосфолипидный синдром – клинические рекомендации:

Отказаться от курения, употребления алкоголя и наркотических веществ, оральных контрацептивов.
Скорректировать диету в пользу продуктов, богатых витамином К – зеленый чай, печень, листовые зеленые овощи.
Полноценно отдыхать, соблюдать режим дня.

Если стандартная терапия неэффективна, практикуется назначение дополнительных медикаментов:

аминохинолинов – Плаквенил, Делагил;
прямых антикоагулянтов – Клексан, Фраксипарин;
глюкокортикоидов – Преднизолон, Метилпреднизолон;
ингибиторов тромбоцитарных рецепторов – Тагрен, Клопидогрель;
гепариноидов – Эмеран, Сулодексид;
цитостатиков – Эндоксан, Цитоксан;
иммуноглобулинов (внутривенное введение).

Народная медицина при антифосфолипидном синдроме

Действенных альтернативных способов лечения нет, единственный вариант – замена ацетилсалициловой кислоты натуральным сырьем. Антифосфолипидный синдром нельзя купировать с помощью народных рецептов, потому что природные антикоагулянты обладают слишком мягким действием. Перед применением любых альтернативных средств важно проконсультироваться с ревматологом. Только специалист поможет облегчить антифосфолипидный синдром – рекомендации врача следует соблюдать строго.

Чай со свойствами аспирина

сухая кора белой ивы – 1-2 ч. ложки;
кипяток –мл.

Растительное сырье тщательно промыть и измельчить.
Заварить ивовую кору кипятком, настоятьминут.
Пить раствор как чай 3-4 раза в сутки, можно подсластить по вкусу.

Антифосфолипидный синдром – прогноз

Все пациенты ревматолога с представленным диагнозом должны наблюдаться длительно и регулярно проходить профилактические осмотры. Долго ли можно прожить с антифосфолипидным синдромом, зависит от его формы, тяжести и наличия сопутствующих иммунологических нарушений. Если обнаружен первичный АФС с умеренными симптомами, своевременная терапия и предупреждающее лечение помогают избежать осложнений, прогноз в таких случаях максимально благоприятный.

Отяжеляющими факторами выступает сочетание рассматриваемой болезни с красной волчанкой, тромбоцитопенией, стойкой артериальной гипертензией и другими патологиями. В перечисленных ситуациях часто развивается антифосфолипидный сложный синдром (катастрофический), для которого характерно нарастание клинических признаков и повторяющиеся тромбозы. Некоторые последствия могут окончиться летально.

Антифосфолипидный синдром и беременность

Описанное заболевание является распространенной причиной невынашивания, поэтому все будущие мамы должны проходить профилактическое обследование и сдавать кровь на коагулограмму. Антифосфолипидный синдром в акушерстве считается серьезным фактором, провоцирующим гибель плода и выкидыш, но его наличие – не приговор. Женщина с таким диагнозом способна выносить и родить здорового малыша, если во время беременности будет соблюдать все рекомендации доктора и принимать антиагреганты.

Аналогичная схема применяется, когда планируется искусственное оплодотворение. Антифосфолипидный синдром и ЭКО вполне совместимы, только придется предварительно пройти курс противотромботических препаратов. Использование антикоагулянтов и антиагрегантов будет продолжаться весь период вынашивания. Эффективность такого лечения близка к 100%.

/ terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / кардиология / Федеральные клинические рекомендации по лечению Антифосфолипидного синдрома

Общероссийская общественная организация

Ассоциация ревматологов России

Антифосфолипидный синдром (АФС) - симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальный и/или венозный), акушерскую патологию (чаще синдром потери плода) и связан с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ): антикардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к 2-гликопротеин I (анти-2-ГП I). АФС является моделью аутоиммунного тромбоза и относится к приобретенным тромбофилиям .

Код МКБ 10 - Д68.8 (в разделе другие нарушения свертывания крови; коагуляционные дефекты, связанные с наличием «волчаночных антикоагулянтов»

О00.0 спонтанные при патологической беременности)

Таблица 1.Диагностические критерии АФС

Антитела к кардиолипину IgGилиIgMизотипов, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Антитела к b2-гликопротеинуIIgGи/илиIgMизотип, выявляемые в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течении 12 нед, с помощью стандартизованного иммуноферментного метода.

Волчаночный антикоагулянт в плазме, в двух или более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно рекомендациям Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипид-зависимым антителам)

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

д) исключение других коагулопатий, как, например ингибитора VIIIфактора свертывания крови или гепарина (удлиняющих фосфолипид-зависимые тесты свертывания крови)

Определённый профиль аФЛ может быть идентифицирован как высокий или низкий риск для последующих тромбозов

Таблица 2. Высокий и низкий риск наличия различных аФЛ для последующих тромбозов

Позитивность по волчаночному антикоагулянту (ВА)

Изолированная постоянная позитивность по аКЛ в высоких и средних уровнях a

Изолированное периодически повышение каждого из аФЛ в средних и низких уровнях

a Исследовано только для системной красной волчанки (СКВ)

Рекомендации градуированы согласно системе Американской Коллегии торакальных врачей (AmericanCollegeofChestPhisicians(ACCP) : сила рекомендаций исходит из соотношения риск/преимущества: класс 1: «сильная» рекомендация = «мы рекомендуем»; класс 2 «слабая» рекомендация = «мы советуем». Качество доказательств градуируется: научные доказательства высокого качества =А; среднего качества =В; низкого или очень низкого качества = С, таким образом имеется 6 возможных классов рекомендаций: 1А; 1В; 1С; 2А; 2В;2С.

Дифференциальный диагноз АФС зависит от имеющихся клинических проявлений. Имеется ряд генетически детерминированных и приобретенных заболеваний, которые приводят к рецидивирующей потере беременности, тромбоэмболическим осложнениям или одновременно к тем и другим(табл. 3).

Таблица 3. Дифференциальная диагностика антифосфолипидного синдрома

СЛ, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некрозы кожи, поражение ЦНС, почек

Облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера–Винивартера)

Рецидивирующий мигрирующий флебит, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи, некроз кожи, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов брыжейки, поражение ЦНС

Геморрагические высыпания на коже, язвы и некроз кожи, поражение почек

Височный артериит (болезнь Хортона)

Тромбоз артерий сетчатки, головные боли

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

Синдром дуги аорты, поражение клапанов сердца

ТТП (болезнь Мошковица)

Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, тромбоцитопения, гемолитическая аутоиммунная анемия

Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра, поражение почек, гемолитическая анемия, геморрагии

Язвы и некрозы кожи, ливедо-васкулит

Острая ревматическая лихорадка

Формирование пороков сердца, тромбозы сосудов различной локализации (чаще ЦНС и конечностей) по механизму кардиогенной тромбоэмболии

Тромбозы, гематологические нарушения, ливедо

Ливедо, дистальная гангрена конечностей, язвы кожи

Наследственные (в результате мутаций свертывающих факторов, плазменных антикоагулянтов)

Рецидивирующие тромбозы сосудов различного калибра и локализации, кожные язвы

Тромбоэмболические осложнения, тромбоцитопения, кожные язвы

Туберкулез, вирусные гепатиты и др.

Тромбоэмболии, поперечный миелит, ливедо

приобретенные и генетические тромбофилии;

неопластические и миелопролиферативные заболевания;

При выявлении тромбоза только артериального русла исключаются следующие заболевания:

эмболии (при мерцательной аритмии, миксоме предсердия, эндокардите, холестероловые эмболы), инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;

декомпрессионные состояния (Кессонова болезнь);

При сочетанных тромбозах (артериального и венозного) в круг дифференциального диагноза включаются:

нарушения в системе фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит активатора плазминогена);

миелопролиферативные заболевания, полицитемия;

парадоксальная ночная гемоглобинурия;

гипервязкость крови, например, при макроглобулинемии Вальдстрема, серповидноклеточная болезнь и т.д.;

Антитела к тромбоцитам

Прямая реакция Кумбса позитивна

*отрицательный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

# позитивный тест смешивания (при определении волчаночного антикоагулянта).

≠ ТТП может быть ассоциирована с СКВ.

§ ДВС может быть ассоциирован с КАФС.

Патология клапанов сердца требует исключения инфекционного эндокардита, хронической ревматической лихорадки. В таблице 5 и 6 приведены признаки, встречающиеся при этих патологиях. Как видно, имеется ряд схожих признаков. Ревматическая лихорадка (РЛ) и АФС - два заболевания со сходной клинической картиной. Пусковым фактором в обеих патологиях является инфекция. При РЛ доказан инфекционный агент - b-гемолитический стрептококк группыStreptococcus pyogenes . Молекулярная мимикрия между микробом и молекулами ткани сердца объясняет этиологию заболевания РЛ, подобные механизмы имеют место и при АФС. Сроки развития заболевания после инфекции при РЛ и АФС разные. РЛ индуцируется в первые три недели после инфекции, имеется четкая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией, тогда как при АФС большинство случаев развивается по механизму «удар и пробег», т.е. развитие заболевание отсрочено во времени. Характер поражения клапанов сердца также различен. При АФС стенозы клапанов развиваются редко и, в отличие от ревматического стеноза, у этих больных, по нашим данным, не отмечалось спаяния комиссур, сужение отверстия обусловливалось большими тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок.

Диффузное утолщение или локальное средней части створки или основания ее

Ограниченное утолщение клапана с вовлечением верхней части, утолщение хорды и слияние, кальцификация клапана

Ограниченные наложения на предсердной поверхности или аортальной, или предсердно-желудочковой с разрывом клапана

Деформация клапанов сердца

Фиброз (коллаген IV)

Поражение ЦНС (хорея)

Streptococcus pyogenes и др.

Инфильтрация тканей лимфоцитами

Включая Т, реагирующие с М-протеином клетки

Включая Т, реагирующие с b2 ГП1

Экспрессия молекул адгезии

M-протеину и миозину,GlcNA, ламинину,b2 ГП1

b2 ГП1 к кардиолипину и протромбину, аннексину-V, М-протеину

Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)

Комментарии. Данные системного обзора свидетельствуют, что пациенты с венозным тромбоэмболизмом и аФЛ, даже если они не набирают лабораторные критерии для диагноза АФС, лечение антикоагулянтами не отличается от ведения больных с тромбозами, не связанными с аФЛ . Обычно вначале назначаются гепарины: нефракционированный (обычный), или низко-молекулярные, или пентасахариды, с последующим переводом на приём антагонистов витамина К (АВК) (варфарин).

Рекомендовано больным с определённым АФС и первым венозным тромбозом назначение антагонистов витамина К (АВК) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 (уровень доказательства 1В)

Аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител к фосфолипидам, являющимся главными липидными компонентами клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Основными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбообразования, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) – комплекс нарушений, вызванных аутоиммунной реакцией к фосфолипидным структурам, присутствующим на клеточных мембранах. Заболевание было детально описано английским ревматологом Hughes в 1986 году. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни АТ к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры – у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется среди женщин молодого возраста (20-40 лет), хотя заболеванием могут страдать мужчины и дети (в т. ч. новорожденные). Как мультидисциплинарная проблема, антифосфолипидный синдром (АФС) привлекает внимание специалистов в области ревматологии , акушерства и гинекологии, кардиологии.

Причины

Основополагающие причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и определены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так, транзиторное нарастание антифосфолипидных антител наблюдается на фоне вирусных и бактериальных инфекций (гепатита С , ВИЧ , инфекционного мононуклеоза , малярии, инфекционного эндокардита и др.). Высокие титры антител к фосфолипидам обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой , ревматоидным артритом, болезнью Шегрена , узелковым периартериитом , аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител может отмечаться при злокачественных новообразованиях, приеме лекарственных средств (психотропных препаратов, гормональных контрацептивов и др.), отмене антикоагулянтов. Имеются сведения о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных антифосфолипидным синдромом. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

В зависимости от структуры и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. К классу антифосфолипидных антител, вступающих в реакцию с фосфолипидами, относятся волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину, бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды и др. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток эндотелия сосудов, тромбоцитов, нейтрофилов, антитела вызывают нарушение гемостаза, выражающиеся в склонности к гиперкоагуляции.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения различают следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

первичный – связь с каким-либо фоновым заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител, отсутствует;
вторичный - антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
катастрофический – острая коагулопатия, протекающая с множественными тромбозами внутренних органов;
АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (Ат к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт) не определяются.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Согласно современным взглядам, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может затрагивать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), что обусловливает чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включающий венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома являются рецидивирующие венозные тромбозы: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки . У больных с антифосфолипидным синдромом могут возникать повторные эпизоды ТЭЛА , легочная гипертензия , синдром верхней полой вены, синдром Бадда-Киари , надпочечниковая недостаточность . Венозные тромбозы при антифосфолипидном синдроме развиваются в 2 раза чаще артериальных. Среди последних преобладают тромбозы церебральных артерий, приводящие к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту . Прочие неврологические нарушения могут включать мигрень , гиперкинезы , судорожный синдром, нейросенсорную тугоухость , ишемическую нейропатию зрительного нерва, поперечный миелит , деменцию , психические нарушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда , внутрисердечного тромбоза, ишемической кардиомиопатии , артериальной гипертензии . Довольно часто отмечается поражение клапанов сердца – от незначительной регургитации, выявляемой с помощью ЭхоКГ , до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца .

Почечные проявления могут включать как незначительную протеинурию, так и острую почечную недостаточность . Со стороны органов ЖКТ при антифосфолипидном синдроме встречаются гепатомегалия , желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов , портальная гипертензия , инфаркт селезенки . Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены сетчатым ливедо , ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами , гангреной пальцев; опорно-двигательного аппарата - асептическими некрозами костей (головки бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома служат тромбоцитопения , гемолитическая анемия , геморрагические осложнения.

У женщин АФС часто выявляется в связи с акушерской патологией: повторным самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью , гестозом , хронической гипоксией плода, преждевременными родами . При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Антифосфолипидный синдром диагностируется на основании клинических (сосудистый тромбоз, отягощенный акушерский анамнез) и лабораторных данных. Основные иммунологические критерии включают выявление в плазме крови средних или высоких титров Ат к кардиолипину класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта дважды в течение шести недель. Диагноз считается достоверным при сочетании, по меньшей мере, одного основного клинического и лабораторного критерия. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительная RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимического анализа крови, коагулограммы.

Беременные с антифосфолипидным синдромом нуждаются в мониторинге показателей свертывающей системы крови, проведении динамического УЗИ плода и

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью терапии антифосфолипидного синдрома служит предотвращение тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренную физическую активность, отказ от долгого нахождения в неподвижном состоянии, занятий травматичными видами спорта и длительных авиаперелетов. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности необходимо обязательно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным пациенткам в течение всего периода гестации показан прием малых доз глюкокортикоидов и антиагрегантов, введение иммуноглобулина, инъекции гепарина под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозная терапия при антифосфолипидном синдроме может включать назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина), прямых антикоагулянтов (гепарина, надропарина кальция, эноксапарина натрия), антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Профилактическая антикоагулянтная или антиагрегантная терапия большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводится длительно, а иногда пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, проведение сеансов , переливание свежезамороженной плазмы и т. д.

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидивирования тромбозов, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важным представляется контроль за течением основной патологии, профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами служат сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопения, быстрое нарастание титра Ат к кардиолипину, стойкая артериальная гипертензия. Все пациенты с диагнозом «антифосфолипидный синдром» должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.