Kā ievadīt glikozi parenterālās barošanas laikā. Enterālā un parenterālā barošana ir efektīvs veids, kā ārstēt zarnas

Pēc tilpuma parenterālā barošana ir sadalīta pilnīgā un daļējā.

Pilnīga parenterāla barošana

Kopējā parenterālā barošana (TPN) sastāv no intravenoza ievadīšana visas uztura sastāvdaļas (slāpeklis, ūdens, elektrolīti, vitamīni) tādā daudzumā un attiecībās, kas visvairāk atbilst šī brīža organisma vajadzībām. Šāds ēdiens, kā likums, ir nepieciešams ar pilnīgu un ilgstošu badošanos.

PPP mērķis ir novērst visu veidu vielmaiņas traucējumus.

Indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai

Kā minēts iepriekš, TPN ir indicēts pacientiem, kuri nevar, nedrīkst vai nevēlas ēst enterāli. Tie ietver šādas pacientu kategorijas:

1. Pacienti, kuri nespēj normāli uzņemt vai sagremot pārtiku. Diagnozējot nepietiekamu uzturu, pacientam tiek ņemta vērā muskuļu vājuma, hipoalbuminēmijas, bezproteīnu tūskas klātbūtne, ādas krokas biezuma samazināšanās un ievērojams ķermeņa masas samazinājums. Taču atsevišķu svara zudumu nevajadzētu uzskatīt par nepietiekama uztura pazīmi, jo tūska vai iepriekšēja aptaukošanās var maskēt faktisko endogēnā slāpekļa samazināšanās pakāpi.

2. Pacienti ar sākotnēji apmierinošu uztura stāvokli, kuri īslaicīgi (vienu vai citu iemeslu dēļ) nevar ēst un, lai izvairītos no pārmērīgas izsīkuma, nepieciešama TPN. Tas ir īpaši svarīgi, ja patoloģiski apstākļi kopā ar palielinātu katabolismu un audu noplicināšanos (pēcoperācijas, pēctraumatiskie, septiski pacienti).

3. Pacienti, kas slimo ar Krona slimību, zarnu fistulām un pankreatītu. Parastā diēta šādiem pacientiem pastiprina slimības simptomus un pasliktinās vispārējais stāvoklis slims. To pārnešana uz PPP paātrina fistulu sadzīšanu, samazina iekaisuma infiltrātu apjomu.

4. Pacienti ar ilgstošu komu, kad nav iespējams veikt barošanu caur zondi (arī pēc smadzeņu operācijām).

5. Pacienti ar smagu hipermetabolismu vai ievērojamiem olbaltumvielu zudumiem, piemēram, pacientiem ar traumām, apdegumiem (arī tad, ja ir iespējams veikt normālu uzturu).

6. Sniegt uztura atbalstu pacientiem, kuri saņem ļaundabīgo audzēju terapiju, īpaši, ja nepietiekams uzturs ir saistīts ar uztura samazināšanos. Bieži ķīmijterapijas un staru terapijas sekas ir anoreksija un kuņģa-zarnu trakta gļotādas iekaisums, kas ierobežo enterālās barošanas iespējas.

7. Ir iespējams veikt PPP pacientiem ar nepietiekamu uzturu pirms gaidāmās ķirurģiskās ārstēšanas.

8. Pacienti ar garīgo anoreksiju. PPN šādiem pacientiem ir nepieciešama, jo teorētiski pamatota barošana ar zondi ar anestēziju ir saistīta ar briesmām, kas saistītas ne tikai ar anestēzijas komplikācijām, bet arī ar plaušu komplikāciju iespējamību pārtikas vai kuņģa satura iekļūšanas elpošanas traktā dēļ.

Daļēja parenterāla barošana

Daļēja parenterāla barošana visbiežāk ir papildinājums enterālajai (dabiskai vai zondu) barošanai, ja tā pilnībā nenosedz deficītu. barības vielas kas rodas tādu iemeslu dēļ kā 1) būtisks enerģijas izmaksu pieaugums: 2) mazkaloriju diēta; 3) nepietiekama pārtikas sagremošana u.c.

Indikācijas daļējai parenterālai barošanai

Daļēja parenterāla barošana ir indicēta gadījumos, kad enterālais uzturs nedod vēlamo efektu traucētas zarnu motilitātes vai nepietiekamas barības vielu uzsūkšanās dēļ gremošanas traktā, kā arī, ja katabolisma līmenis pārsniedz parastā uztura enerģētisko kapacitāti.

To slimību saraksts, kurās norādīta daļēja parenterāla barošana:

peptiska čūla un peptiska čūlas divpadsmitpirkstu zarnas;

Hepatobiliārās sistēmas orgānu patoloģija ar funkcionālu aknu mazspēju;

Dažādas kolīta formas;

Akūtas zarnu infekcijas (dizentērija, vēdertīfs);

Izteikts katabolisms agrīnā periodā pēc lielām ekstraperitoneālām operācijām;

Strutaino-septisko traumu komplikācijas;

Sepse;

Hipertermija;

Hroniski iekaisuma procesi (plaušu abscesi, osteomielīts utt.);

onkoloģiskās slimības;

Izteiktas endo- un eksotoksikozes;

Smagas asins sistēmas slimības;

Akūta un hroniska nieru mazspēja.

Parenterālā barošana (PN) ir normālai ķermeņa darbībai nepieciešamo uzturvielu ievadīšana tieši asinsvadu gultnē (vai citā iekšējā vidē). Tas nozīmē, ka uzturvielas, kas ievadītas kā sterili uztura šķīdumi, nonāk tieši asinsritē un apiet kuņģa-zarnu traktu.

Šajā rakstā mēs jūs iepazīstināsim ar indikācijām un kontrindikācijām, veidiem, iespējām un lietošanas noteikumiem, iespējamās komplikācijas un parenterālas uztura produkti. Šī informācija palīdzēs jums iegūt priekšstatu par šo barības vielu piegādes metodi, un jūs varat uzdot savam ārstam visus iespējamos jautājumus.

PP receptes mērķi ir vērsti uz skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvara atjaunošanu un uzturēšanu un organisma nodrošināšanu ar visu nepieciešamo enerģiju un būvkomponentiem, vitamīniem, mikro- un makroelementiem. Ir 3 galvenie šāda uztura jēdzieni. Saskaņā ar "Eiropas koncepciju", ko 1957. gadā izveidoja Dr. A. Wretlind, un "Amerikas koncepciju", ko 1966. gadā izstrādāja S. Dudriks, dažādas narkotikas PP tiek ieviesti atsevišķi saskaņā ar dažādiem principiem. Un saskaņā ar 1974. gadā radīto koncepciju "viss vienā" pirms injekcijas tiek sajauktas visas nepieciešamās tauku emulsijas, elektrolīti, aminoskābes, vitamīni un monosaharīdi. Tagad lielākajā daļā pasaules valstu eksperti dod priekšroku tieši šādai līdzekļu ieviešanai PP, un, ja nav iespējams sajaukt šķīdumus, to intravenozo infūziju veic paralēli V-veida vadītāja lietošanai.

Veidi

PP var būt:

• pilnīgs (vai kopējais) - visas nepieciešamās vielas nāk tikai infūzijas šķīdumu veidā;
• papildu - šī metode papildina zondes vai perorālo uzturu;
• jaukts - vienlaicīga enterālās un parenterālās barošanas kombinācija.

Indikācijas

PP var iecelt šādos gadījumos:

• nespēja ievadīt uzturvielas perorāli vai enterāli nedēļu stabiliem pacientiem vai īsāku laiku pacientiem ar nepietiekamu uzturu (parasti ar gremošanas orgānu darbības traucējumiem);
• nepieciešamība uz laiku apturēt pārtikas gremošanu zarnās (piemēram, "atpūtas režīma" izveidošana ar);
• ievērojams olbaltumvielu zudums un intensīvs hipermetabolisms, kad enterālais uzturs nevar kompensēt barības vielu trūkumu.

Kontrindikācijas

PP nevar veikt šādos klīniskos gadījumos:

• pastāv iespēja citos veidos ieviest uztura sastāvdaļas;
• par zālēm, ko lieto PP;
• neiespējamība uzlabot slimības prognozi, veicot PP;
• elektrolītu traucējumu, šoka reakciju vai hipovolēmijas periods;
• pacienta vai viņa aizbildņu kategorisks atteikums.

Dažos no iepriekš aprakstītajiem gadījumiem PP elementu izmantošana ir pieņemama intensīvai terapijai.

Kā tiek ievadītas zāles

PP gadījumā var izmantot šādus ievadīšanas (vai piekļuves) ceļus:

• infūzijas veidā perifērā vēnā (caur katetru vai kanulu) - parasti veic, ja šāda uztura metode ir nepieciešama 1 dienu vai ar papildu zāļu ievadīšanu uz galvenā PP fona;
• caur centrālo vēnu (caur pagaidu vai pastāvīgu centrālo katetru) - veic, ja nepieciešams nodrošināt garāku PN;
• alternatīva vaskulāra vai ekstravaskulāra piekļuve (peritoneālais dobums) - tiek izmantotas retākos gadījumos.

Ar centrālo pieeju PP parasti veic caur subklāviju. Retākos gadījumos zāles injicē augšstilba vai jūga vēnā.

PP gadījumā var izmantot šādus ievadīšanas veidus:

• cikliska ievadīšana 8-12 stundas;
• ilgstoša ievadīšana 18-20 stundas;
• visu diennakti ievads.

Galvenie narkotiku veidi

Visi PP līdzekļi parasti tiek sadalīti divās galvenajās grupās:

• plastmasas materiāla ziedotāji - aminoskābju šķīdumi;
• enerģijas ziedotāji - tauku emulsijas un ogļhidrātu šķīdumi.

Zāļu osmolaritāte

PN laikā ievadīto šķīdumu osmolaritāte ir galvenais faktors, kas jāņem vērā šajā uztura metodē. Tas jāņem vērā, lai izvairītos no hiperosmolāras dehidratācijas attīstības. Turklāt, lietojot šķīdumus ar augstu osmolāru līmeni, vienmēr jāņem vērā flebīta risks.

Cilvēka plazmas osmolaritāte ir 285-295 mosm/l. Tas nozīmē, ka perifērajās asinīs var ievadīt tikai tādus šķīdumus, kuru osmolaritāte ir tuvu šādiem fizioloģiskiem parametriem. Tāpēc, veicot PP, priekšroka tiek dota centrālajām vēnām, jo ​​lielākajai daļai lietoto zāļu ir augstākas osmolaritātes vērtības, un vielu, kuru osmolaritāte ir lielāka par 900 mosm/l, ievadīšana perifērajā vēnā ir kategoriski kontrindicēta. .

Maksimālo infūziju ierobežojumi

Veicot PP, šķīdumu saņemšanas ātrums ir atkarīgs no pacienta stāvokļa, un to regulē viņa ķermenis. Izrakstot šādas zāles, ārsts atrisina viņam izvirzīto problēmu un stingri ievēro maksimālās dienas devas un zāļu lietošanas ātrumu PP.

Maksimālais PP šķīdumu iekļūšanas ātrums vēnā ir šāds:

• ogļhidrāti - līdz 0,5 g / kg / h;
• aminoskābes - līdz 0,1 g / kg / h;
• tauku emulsijas - 0,15 g / kg / h.

Šādu zāļu infūziju vēlams veikt ilgstoši vai izmantot automātiskās ierīces - infūzijas sūkņus un līnijas iekārtas.

Parenterālās barošanas principi

Lai iegūtu atbilstošu PP, jāievēro šādi noteikumi:

1. Zāļu šķīdumiem jāiekļūst organismā tādu komponentu veidā, kas nepieciešami šūnu vielmaiņas vajadzībām (t.i., tādu uzturvielu veidā, kas jau ir izturējušas enterālo barjeru). Šim nolūkam olbaltumvielas, ogļhidrāti un tauki tiek izmantoti aminoskābju, monosaharīdu un tauku emulsiju veidā.
2. Augstas osmolāras zāļu infūzijas tiek veiktas tikai centrālajās vēnās.
3. Veicot infūziju, stingri jāievēro infūzijas šķīdumu ievadīšanas ātrums.
4. Enerģijas un plastmasas komponenti tiek ievadīti vienlaikus (tiek izmantotas visas būtiskās uzturvielas).
5. Intravenozās infūzijas sistēmas ir jāaizstāj ar jaunām ik pēc 24 stundām.
6. Šķidruma nepieciešamību aprēķina stabilam pacientam ar devu 30 ml/kg vai 1 ml/kcal. Patoloģiskos apstākļos devu palielina.

Aminoskābju šķīdumi

Olbaltumvielu rezervju organismā praktiski nav, un intensīva vielmaiņas stresa apstākļos cilvēkam ātri attīstās proteīna-enerģētiskais nepietiekams uzturs. Iepriekš proteīnu hidrolizātus, asinis, plazmu un albumīnu izmantoja zaudēto proteīnu papildināšanai, taču tiem bija zema bioloģiskā proteīna vērtība. Tagad L-aminoskābju šķīdumus izmanto, lai kompensētu olbaltumvielu trūkumu PP.

Organisma vajadzību pēc šādām vielām nosaka vielmaiņas stresa smagums, un PP preparātu devas svārstās no 0,8-1,5 g/kg un atsevišķos gadījumos sasniedz pat 2 g/kg. Lielāku devu ieviešana, ko veic lielākā daļa speciālistu, tiek uzskatīta par nepiemērotu, jo šāda dozēšana tiks papildināta ar atbilstošu olbaltumvielu izmantošanu. Šo zāļu ievadīšanas ātrumam jābūt 0,1 g/kg stundā.

Ievadīto aminoskābju šķīdumu apjomu vienmēr nosaka nepieciešamība sasniegt pozitīvu slāpekļa līdzsvaru. Šādi substrāti tiek izmantoti tikai kā plastmasas materiāls, un tāpēc, tos ievadot, obligāti tiek veikta enerģiju ziedošu šķīdumu infūzija. Uz 1 g slāpekļa pievieno 120-150 neolbaltumvielu (tauku un ogļhidrātu) kilokalorijas enerģijas nesēju.

Farmācijas uzņēmumi ražo aminoskābju zāļu formas PN, vadoties pēc dažādiem principiem. Uz “kartupeļu-olu” aminoskābju sastāva bāzes tiek radīti vairāki risinājumi, kam ir visaugstākā bioloģiskā vērtība, savukārt citi preparāti satur visas neaizvietojamās aminoskābes.

Turklāt var ieviest aminoskābju šķīdumu sastāvu:

• elektrolīti;
• vitamīni;
• dzintarskābe;
• enerģijas nesēji - ksilīts, sorbīts.

Absolūtu kontrindikāciju šādu olbaltumvielu preparātu lietošanai nav. To lietošana ir relatīvi kontrindicēta šādos gadījumos:

• acidoze, kas izraisa traucētu aminoskābju izmantošanu;
• nepieciešama šķidruma ierobežošana;
• progresējošas smagas aknu patoloģijas (taču šādos gadījumos var izmantot tikai specializētus risinājumus).

Standarta aminoskābju šķīdumi

Šādu līdzekļu sastāvā ietilpst neaizvietojamās un dažas neaizvietojamās aminoskābes. To attiecību nosaka parastās ķermeņa vajadzības.

Parasti tiek izmantoti 10% šķīdumi, no kuriem 500 ml satur 52,5 g proteīna (vai 8,4 g slāpekļa). Šajos standarta aminoskābju šķīdumos ietilpst šādas zāles:

• Aminoplazmas E;
• Aminosteril KE;
• Vamīns.

Dažos olbaltumvielu preparātos koncentrācija ir no 5,5 līdz 15%. Mazprocentuālos šķīdumus (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% un Aminosteril III) var injicēt perifērās vēnās.

Specializēti aminoskābju šķīdumi

Šīs zāles satur modificētu aminoskābju sastāvu.

Ir šādi specializēti aminoskābju šķīdumi:

• ar augstu sazarotās ķēdes aminoskābju saturu un zemu aromātisko aminoskābju saturu - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• ieskaitot pārsvarā neaizvietojamās aminoskābes - Aminosteril KE-Nefro.

Enerģijas donori

Šo PP fondu grupā ietilpst:

• tauku emulsijas;
• ogļhidrāti ir spirti un monosaharīdi.

Tauku emulsijas

Šie fondi ir visrentablākie enerģijas piegādātāji. Parasti 20% tauku emulsiju kaloriju saturs ir 2,0 un 10% - 1,1 kcal / ml.

Atšķirībā no PP ogļhidrātu šķīdumiem, tauku emulsijām ir vairākas priekšrocības:

• mazāka iespēja attīstīt acidozi;
• augsts kaloriju saturs pat nelielos daudzumos;
• osmolārās darbības trūkums un zema osmolaritāte;
• tauku oksidācijas procesu samazināšana;
• taukskābju klātbūtne.

Tauku emulsiju ieviešana ir kontrindicēta šādos gadījumos:

• šoka stāvoklis;
• DIC;
• hipoksēmija;
• acidoze;
• mikrocirkulācijas traucējumi.

PP izmanto trīs paaudžu tauku emulsijas:

• I - garās ķēdes emulsijas (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - vidējas ķēdes taukskābes (vai triglicerīdi);
• III - emulsijas, kurās pārsvarā ir Omega-3 taukskābes (LipoPlus un Omegaven) un strukturēti lipīdi (Structolipid).

20% emulsiju ievadīšanas ātrums nedrīkst pārsniegt 50 ml / stundā, bet 10% - ne vairāk kā 100 ml / stundā. Parastā PP laikā ievadītā tauku un ogļhidrātu attiecība ir 30:70. Tomēr šo proporciju var mainīt un palielināt līdz 2,5 g/kg.

Stingri jāievēro tauku emulsiju maksimālās infūzijas ierobežojums, un tam jābūt 0,1 g / kg / h (vai 2,0 g / kg / dienā).

Ogļhidrāti

Tieši ogļhidrātus PN klīniskajā praksē izmanto visbiežāk. Šim nolūkam var noteikt šādus risinājumus:

• glikoze - līdz 6 g / kg / dienā ar injekcijas ātrumu 0,5 g / kg / h;
• Invertāze, fruktoze, ksilīts, sorbīts - līdz 3 g / kg / dienā ar injekcijas ātrumu 0,25 g / kg / h;
• Etanols - līdz 1 g / kg / dienā ar injekcijas ātrumu 0,1 g / kg / h.

Ar daļēju PP ogļhidrātu deva tiek samazināta 2 reizes. Plkst maksimālās devas nekļūdīgi veiciet ievadā pārtraukumu uz 2 stundām.

Vitamīni un mikroelementi

Šādu vielu deficīta korekcija tiek veikta pēc nepieciešamības dažādām patoloģijām. Kā vitamīnu un mikroelementu šķīdumus PP var izrakstīt šādus preparātus:

• Vitalipīds - tiek ievadīts kopā ar tauku emulsijām un satur taukos šķīstošos vitamīnus;
• Soluvit N - sajauc ar glikozes šķīdumu un satur ūdenī šķīstošu vitamīnu suspensiju;
• Cernevit - tiek ievadīts ar glikozes šķīdumu un sastāv no ūdenī un taukos šķīstošo vitamīnu maisījuma;
• Addamel N sajauc ar aminoskābju šķīdumiem Vamin 14 vai 18 bez elektrolītiem, Vamin ar glikozi, Vamin 14 vai ar glikozi koncentrācijā 50/500 mg/ml.

Divu un trīs komponentu risinājumi

Šādu līdzekļu sastāvā ietilpst aminoskābes, lipīdi, glikoze un elektrolīti, kas atlasīti vajadzīgajās proporcijās un devās. To izmantošanai ir vairākas būtiskas priekšrocības:

• lietošanas vienkāršība un drošība;
• vienlaicīga ievadīšana;
• samazinot infekcijas komplikāciju iespējamību;
• ekonomiskais labums;
• iespēja pievienot papildu vitamīnu un mikroelementu līdzekļus.

Šādi risinājumi tiek ievietoti plastmasas viss vienā sistēmās un ir atdalīti viens no otra ar sekcijām, kuras, lietojot zāles, tiek bez piepūles iznīcinātas, parastā maisa pagriešana. Šajā gadījumā visas zāļu sastāvdaļas viegli sajaucas viena ar otru un veido pienam līdzīgu maisījumu. Rezultātā visus PN šķīdumus var ievadīt vienlaicīgi.

Divu un trīs komponentu PP šķīdumi ietver šādas zāles:

• Nutriflex special - satur aminoskābes un glikozes šķīdumu;
• OliClinomel No 4-550E - paredzēts ievadīšanai perifērās vēnās, satur elektrolītus aminoskābju šķīdumā un kalciju glikozes šķīdumā;
• OliClinomel No 7-1000E - paredzēts injekcijām tikai centrālajās vēnās, satur tādas pašas vielas kā OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - trīs maisa sadaļās satur aminoskābju šķīdumu, tauku emulsiju un glikozes šķīdumu, to var injicēt perifērās vēnās.

Pacienta stāvokļa uzraudzība parenterālās barošanas laikā

Pacientiem ar PN regulāri tiek kontrolēti šādi asins analīžu parametri:

• nātrijs, kālijs, hlors;
• koagulogramma;
• kreatinīns;
• triglicerīdi;
• albumīns;
• urīnviela;
• bilirubīns, ALAT un ASAT;
• magnijs, kalcijs, cinks, fosfors;
• B12 (folijskābe).

Pacienta urīnā tiek kontrolēti šādi parametri:

• osmolaritāte;
• nātrijs, kālijs, hlors;
• urīnviela;
• glikoze.

Analīzes biežumu nosaka PN ilgums un pacienta stāvokļa stabilitāte.

Turklāt rādītāji tiek uzraudzīti katru dienu. asinsspiediens, pulss un elpošana.

Iespējamās komplikācijas

Ar PP var attīstīties šādas komplikācijas:

• tehnisks;
• infekciozs (vai septisks);
• vielmaiņas;
• organopatoloģiskā.

Šāda atšķirība dažreiz ir nosacīta, jo komplikāciju cēloņus var apvienot. Tomēr to rašanās novēršana vienmēr ir regulāra homeostāzes indikatoru kontrole un stingra visu aseptikas noteikumu ievērošana, katetru uzstādīšanas un kopšanas tehnika.

Tehniskas komplikācijas

Šīs PP sekas rodas, ja tiek nepareizi izveidota piekļuve barības vielu šķīdumu ievadīšanai traukos. Piemēram:

• un hidrotorakss;
• plīsumi vēnā, kurā ievietots katetrs;
• embolija un citi.

Lai novērstu šādas komplikācijas, ir stingri jāievēro PN intravenoza katetra uzstādīšanas tehnika.

Infekcijas komplikācijas

Šādas negatīvas PN sekas dažos gadījumos izraisa nepareiza katetra darbība vai aseptikas noteikumu neievērošana. Tie ietver:

• katetra tromboze;
• katetra infekcijas, kas izraisa angiogēnu sepsi.

Šo komplikāciju novēršana ir visu intravenoza katetra kopšanas noteikumu ievērošana, aizsargplēvju, silikonizētu katetru izmantošana un pastāvīga stingras aseptikas noteikumu ievērošana.

Metabolisma komplikācijas

Šīs PN sekas izraisa nepareiza uzturvielu šķīdumu izmantošana. Šādu kļūdu rezultātā pacientam attīstās homeostāzes traucējumi.

Nepareizi ievadot aminoskābju sastāvus, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• elpošanas traucējumi;
• azotēmija;
• garīgi traucējumi.

Nepareizi ievadot ogļhidrātu šķīdumus, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• hiper vai;
• hiperosmolāra dehidratācija;
• glikozūrija;
• flebīts;
• aknu darbības traucējumi;
• elpošanas disfunkcija.

Nepareizi ievadot tauku emulsijas, var rasties šādi patoloģiski stāvokļi:

• hipertrigliceridēmija;
• zāļu nepanesamība;
• lipīdu pārslodzes sindroms.

Organopatoloģiskās komplikācijas

Nepareizs PN var izraisīt orgānu darbības traucējumus un parasti ir saistīts ar vielmaiņas traucējumiem.

Kritiski slima pacienta drošības problēma mūsdienās ieņem vadošo vietu visās intensīvās terapijas un anestezioloģijas jomās, jo bieži vien nepietiekami efektīva, bet gan nepietiekami droša intensīvās terapijas metožu izmantošana atceļ visus medicīnas darbinieku centienus sasniegt rezultātu. .

Protams, uzturs kā intensīvās terapijas neatņemama sastāvdaļa var nodarīt kaitējumu arī dažādu faktoru dēļ. Tas jo īpaši attiecas uz parenterālu barības vielu ievadīšanas veidu.

Bez šaubām, no drošības viedokļa ir nepieciešams dzert un ēst caur muti, jo tas ir raksturīgs cilvēka fizioloģijai, attiecīgi, ja iespējams, ir jāveic šķidrumu, elektrolītu, makro un mikroelementu ievadīšana. ārā dabiskā veidā.

• tas atbalsta zarnu bārkstiņu struktūru;
• stimulē otu apmaļu enzīmu, endopeptīdu, imūnglobulīna A, žultsskābju sekrēciju;
• saglabā zarnu epitēlija locītavu integritāti;
• samazina zarnu epitēlija caurlaidību;
• novērš baktēriju pārvietošanos.

• zarnu badošanās;
• palielināts infekcijas komplikāciju biežums;
• vielmaiņas komplikācijas;
• imunoloģiskas komplikācijas;
• orgānu disfunkcija.

Acīmredzamas problēmas ar kopējo parenterālo uzturu (TPN) ir hiperglikēmija (līdz 50% gadījumu), hipertrigliceridēmija (25-50% gadījumu) un septicēmija, kas TPN gadījumā rodas 2,8 reizes biežāk.

Saskaņā ar jaunākajām vadlīnijām Eiropas sabiedrība parenterālo un enterālo barošanu (ESPEN), kurā ietilpst Krievija, “pacientu bads vai nepietiekams uzturs intensīvās terapijas klīnikā palielina mirstības līmeni (C kategorija), attiecīgi parenterālo barošanu var uzsākt pacientiem, kuri nevar tikt tuvāko 24 stundu laikā Enterālā tiek uzsākta barošana (B kategorija) un pacientiem ar nepietiekamu uzturu, kuri nevar saņemt atbilstošu orālo vai enterālo uzturu (C kategorija).

XXI gadsimta sākumā. Jau vairākus gadus literatūrā tiek apspriesta tēma par nāvi no parenterālas barošanas. Autori parenterālu uzturu attiecināja uz tādām problēmām kā kuņģa-zarnu trakta gļotādas atrofija, baktēriju aizaugšana, baktēriju translokācija, zarnu limfoīdo audu atrofija un slepenā imūnglobulīna A līmeņa pazemināšanās. elpceļi, samazināta imunitāte, kā arī aknu steatoze un aknu mazspēja.

Tomēr parenterālās barošanas draudi kopumā ir stipri pārspīlēti, un lūk, kāpēc. Atšķirībā no datiem par dzīvniekiem, nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka parenterāla barošana cilvēkiem izraisa kuņģa-zarnu trakta gļotādas, zarnu limfoīdo audu atrofiju, baktēriju aizaugšanu un pārvietošanos pat kritiskos apstākļos. Turklāt iepriekš novērotās kopējās parenterālās barošanas negatīvās sekas varētu būt hiperkaloriju satura un glikozes pārpalikuma rezultāts, kā arī parenterālās barošanas tehnoloģijas nepilnības.

Jāpiebilst, ka parenterālā un enterālā ievadīšanas veida salīdzinājums un vēl jo vairāk pretstatījums ir nepareizs, ko lieliski pierādīja lielākais Eiropas epidemioloģiskais pētījums, kurā tika iekļauti vairāk nekā 100 tūkstoši pacientu ar parenterālu barošanu (ieskaitot bērnus un jaundzimušos). ) no vairāk nekā 11 miljoniem gadījumu vēstures parauga laika posmā no 2005. līdz 2007. gadam. Izrādījās, ka pacienti, kuri saņem parenterālu barošanu, visos aspektos, visticamāk, mirst, nekā pacienti, kas saņem enterālo barošanu. Uzmanība jāpievērš arī parenterālas barošanas pacientu nosoloģiskajām īpašībām.

Secinājums 1. Parenterālo un enterālo barošanu nevar salīdzināt.

Runājot par parenterālās barošanas kaitīgumu, šķiet nekorekti atsaukties arī uz pētījumiem, kuros tika izmantota hiperalimentācijas stratēģija, nodrošinot kalorijas galvenokārt ar glikozi, vecāku paaudžu parenterālās barošanas preparātiem.

Tā 2006. gadā tika veikts randomizēts kontrolēts pētījums (n=326), kurā salīdzināja mūsdienu "imūnās" enterālās barošanas ietekmi ar mūsdienu parenterālo barošanu. Saskaņā ar rezultātiem mirstība starp grupām neatšķīrās, ārstēšanas ilgums ICU un infekciju biežums bija mazāks pacientu grupā ar "imūnu" enterālo uzturu (attiecīgi 17,6 pret 21,6 dienām un 5 pret 13%). .

Secinājums 2. Runājot par parenterālās barošanas kaitīgumu, jāatceras, ka uzturvielas un parenterālās barošanas tehnoloģijas uzlabojas.

Starp parenterālās barošanas komplikāciju skaita samazināšanās iemesliem ir jāizceļ:

• uzlabotas risinājumu formulas;
• "viss vienā" sistēmu pielietošana;
• glikēmijas kontroles stratēģijas piemērošana un glikozes lietošanas ierobežošana;
• uzlabota asinsvadu piekļuves aprūpe.

Apspriežot parenterālās barošanas drošību, ir jāuzsver šādi jautājumi:

1. Kaloriju drošība: cik daudz kaloriju ir drošas?
2. Sastāva drošība: ko ir droši barot?
3. Tilpuma drošība: kāds formulas tilpums atbilst kaloriju saturam un sastāvam?
4. Osmotiskā un vielmaiņas drošība: kāds ir drošs ievadīšanas ātrums?
5. Kas ir drošāks: flakoni vai viss vienā sistēmas?
6. Parenterālas barošanas risinājumu saderības un stabilitātes problēmas: kā droši sajaukt barības vielas?
7. Kāds ir optimālais glikēmijas līmenis un vai, lietojot šķīdumus parenterālai barošanai, ir jāievada insulīns?
8. Infekciju drošība: kā samazināt infekciozo komplikāciju skaitu, izmantojot šķīdumus parenterālai barošanai?

Pirms izskatīt visus uzdotos jautājumus pa punktam, vēlos pievērsties vienam no parenterālās barošanas komplikāciju piemēriem - aknu distrofijai (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Starp tās iemesliem ir:

• hiperkaloriju uzturs (kaloriju drošība);
• liekie ogļhidrāti (sastāva drošība);
• tauku trūkums (sastāva drošība);
• aminoskābju nelīdzsvarotība (pārmērīgs metionīns) (kompozīcijas drošība);
• fitosterīnu pārpalikums (sastāva drošība);
• žultsskābju cirkulācijas pārkāpums parenterālās barošanas laikā.

Kaloriju drošība: izokalorisks vai hipokalorisks?

Viens no skaidri piemēri Bīstamā hiperkaloriskā uztura izmantošana ir tā sauktais barošanas sindroms (“pārbarošanas sindroms”), kas tika aprakstīts pat atbrīvotajiem koncentrācijas nometņu ieslodzītajiem ar aktīvu sākumu un pārmērīgu enterālo uzturu. Šo sindromu raksturo smagas vairāku orgānu mazspējas attīstība, galvenokārt sirds un asinsvadu mazspēja ar šoka attīstību, akūta elpošanas mazspēja, acidoze, rabdomiolīze, smadzeņu tūska, neiroloģiski traucējumi, muskuļu distrofija, trombocitopēnija utt.

Tāpēc kaloriju drošības pamatprincips izklausās šādi: sāciet ar zemu un lēni, tas ir, jāsāk ar nepilnu aprēķināto kaloriju patēriņu un pakāpeniski jāpalielina līdz aprēķinātajam 2-3 dienu laikā.

Līdz šim ir ticami pierādīts hiperkaloriju uztura kaitējums. Piemēram, JP Baret et al., pētot autopsijas datus 37 bērniem, kuri miruši apdeguma slimības rezultātā, kuri lietoja hiperkalorisku uzturu, 80% gadījumu konstatēja tauku infiltrāciju aknās un to masas palielināšanos 2 reizes. augstāka nekā parasti, kā arī palielinās sepses biežums. (R<0,001).

Pētījumā S. Dissanaike et al. tika konstatēts, ka hiperkaloriju parenterāla uztura rezultātā ievērojami palielinās asinsrites infekciju biežums, un jo vairāk kaloriju, jo lielāks ir komplikāciju procents. Tajā pašā laikā, nodrošinot normālo kaloriju saturu (mazāk par 25 kcal/kg), asinsrites infekciju biežums ir zems (mazāk par 10%).

Joprojām nav vienprātības par dažiem kaloriju drošības jautājumiem: vai ikdienā ir jāseko līdzi vielmaiņas vajadzībām un tām atbilstoši jānodrošina kaloriju patēriņš, vai arī pietiek ar aprēķinu vienādojumiem? Vai ir jānodrošina 100% no pieprasījuma (aprēķināts vai izmērīts?) vai arī pietiek ar kādu mazāku pārtikas daudzumu, un ja mazāk, tad cik (50, 60, 80%?).

Paradoksāli, bet no kaloriju drošības viedokļa vispieņemamākā šķiet totālā parenterālā barošana: salīdzinot ar dabisko uztura veidu, enterālo uzturu un dažādām kombinācijām (arī kombinācijām ar parenterālo barošanu), "nepietiekamas barošanas" un "pārbarošanas" biežums. ", to lietojot, ir minimāls.

Vislielākā "nepietiekama barošana" tika novērota, kad pacienti tika baroti ar muti (līdz 80% pacientu saņēma mazāk nekā 80% no galvenā metabolisma), un vislielākā "pārbarošana" tika novērota, kombinējot perorālo uzturu un enterālo barošanu (uz augšu līdz 70% pacientu saņēma vairāk nekā 110% no galvenā metabolisma).

Pacientam ir bīstama ne tikai "nepietiekama barošana", bet arī "pārbarošana", tāpēc vēlams ievērot stingru kaloriju kontroli, ja nav kaloriju kontroles - 20-30 kcal / kg / dienā (aptaukošanās gadījumā - aprēķins ideālam ķermenim svara), lai nodrošinātu izokaloriskus režīmus, bieži nepieciešama parenterāla barošana vai parenterālas un enterālas barošanas kombinācija.

Apjoma drošība

Vairāki labi izstrādāti pētījumi ir parādījuši, ka šķidruma terapijas apjoma izvēle šoka ārstēšanā un turpmākajās ārstēšanas dienās būtiski ietekmē prognozi. Nepietiekama infūzija šoka un liekā šķidruma ārstēšanā turpmākajās dienās rada sliktāko iznākumu.

No parenterālās barošanas apjoma drošības viedokļa ir jāatceras daži punkti:

• Infūzijas terapijas ierobežojošā stratēģija nosaka nepieciešamību samazināt parenterālās barošanas daudzumu.
• Ja infūzijas apjoms ir ierobežots, priekšroka tiek dota "viss vienā" sistēmām.
• Komerciālajām "viss vienā" sistēmām ir dažādi tilpumi un dažādas kaloriju un uzturvielu attiecības vienā tilpumā!

Osmotiskā drošība

Saskaņā ar ESPEN 2009. gada ieteikumiem, lai ievadītu augstas osmolāras parenterālas barošanas šķīdumus, kas paredzēti, lai nodrošinātu organismu ar barības vielām, ir jāuzstāda centrālā venoza piekļuve (C kategorija); tiek apsvērta perifērās venozās piekļuves uzstādīšana, ja tiek ieviesta zema osmolāra<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Šķīdumu maisījumi ar galīgo osmolaritāti virs 850 mosmol/l jāinjicē centrālajās vēnās 12-24 stundu laikā!

Formulas drošība: glikozes un glikēmijas kontrole

Glikoze ir būtisks makroelements, un bez tā nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturu. Tomēr hiperglikēmiju, kas bieži rodas kritiski slimiem pacientiem un, protams, bieži novēro ar parenterālu ievadīšanu, raksturo vairākas negatīvas sekas, no kurām lielākā daļa ir pētīta pacientiem ar cukura diabētu: traucēta brūču dzīšana, anastomozes, inhibīcija. trombocītu agregācija, trombocitopēnija, imūnglobulīnu glikācija, samazināta fagocitoze, proteīnu katabolisms un glikoneoģenēze, kam ir galvenā nozīme hiperglikēmijas vielmaiņas traucējumu gadījumā.

Jāpatur prātā galvenās hiperglikēmijas vielmaiņas sekas, kas galu galā izraisa komplikācijas un nelabvēlīgus rezultātus. Šie efekti ietver proteīnu katabolismu, palielinātu aknu glikoneoģenēzi no noārdīto muskuļu aminoskābēm, insulīna rezistenci un samazinātu insulīna kā muskuļu anaboliska līdzekļa iedarbību.

Saistībā ar hiperglikēmijas negatīvo ietekmi uz ķermeni kopumā un, pirmkārt, uz proteīnu sintēzi, lai nodrošinātu drošu parenterālās barošanas šķīdumu lietošanu, jāatceras:

• veicot parenterālu barošanu, jāuzrauga glikozes koncentrācija asinīs;
• lai uzturētu normoglikēmiju, nepieciešams lietot insulīna infūziju;
• glikozes daudzums nedrīkst pārsniegt 4-5 g / kg / dienā, un ievadīšanas ātrums - 0,5 g / kg / h;
• komerciālajām universālajām sistēmām ir atšķirīgs glikozes daudzums (atšķirīgs izmantošanas līmenis, atšķirīgs hiperglikēmijas, liponeoģenēzes un olbaltumvielu katabolisma risks).

Sastāvdaļu drošība: aminoskābes un olbaltumvielas

Saskaņā ar 2009. gada ESPEN vadlīnijām, “ja pacientam ir indicēta parenterāla barošana, jāievada sabalansēts aminoskābju šķīdums ar ātrumu, kas nodrošina aminoskābes 1,3-1,5 g/kg ideālā ķermeņa svara dienā, kombinācijā ar atbilstoša daudzuma enerģijas substrātu ievadīšanu (B klase)”.

Aminoskābju šķīduma līdzsvars nozīmē 19 aminoskābju klātbūtni, ieskaitot visas neaizvietojamās aminoskābes, bet neaizvietojamā / nebūtiskā attiecība ir aptuveni 1, neaizvietojamā / kopējā slāpekļa attiecība ir aptuveni 3, leicīna / izoleicīna attiecība ir lielāka par 1,6; svarīga ir arī glutamīnskābes klātbūtne.

Glutamīnskābi (glutamātu) saturošu aminoskābju līdzsvarota šķīduma izmantošana ļauj palielināt nosacīti neaizvietojamās aminoskābes glutamīna koncentrāciju plazmā un samazināt olbaltumvielu katabolismu.

Saskaņā ar ESPEN 2009 vadlīnijām, "ja ICU pacientam ir indicēta parenterāla barošana, aminoskābju šķīdumam jāsatur L-glutamīns tādā daudzumā, lai pacients saņemtu 0,2-0,4 g/kg glutamīna dienā." Tā kā L-glutamīns ir slikti šķīstoša aminoskābe un izgulsnējas aminoskābju šķīdumā, ir iespējams vai nu izmantot sabalansētu aminoskābju šķīdumu, kas satur glutamīnskābi, vai pievienot aminoskābju šķīdumam glutamīna dipeptīdus.

Turklāt, kā minēts iepriekš, nodrošinot normoglikēmiju, pozitīvu slāpekļa līdzsvaru un pietiekamu daudzumu būtisku uzturvielu, var arī novērst nepieciešamību pēc eksogēna glutamīna.

Formulas drošība: tauku emulsijas

Smagi slimu pacientu parenterāla barošana nav iespējama bez tauku emulsiju lietošanas. Tam ir vairāki iemesli.

• Pirmkārt, tauku emulsijas ir vienīgais neaizstājamo taukskābju un fosfolipīdu avots, kas kalpo kā šūnu membrānu celtniecības materiāls, mediatoru un hormonu prekursori.

• Otrkārt, būdami augstas enerģijas substrāts, tie izvairās no liekā glikozes, tādējādi novēršot glikēmijas pieaugumu un samazinot elpošanas koeficientu (RQ).

• Treškārt, dažām taukskābju klasēm (omega-3) ir piešķirtas vairākas "ārstnieciskas" īpašības.

Tomēr kritiski slimiem pacientiem (īpaši ar sepsi) uzmanība jāpievērš šādām vielmaiņas pazīmēm: lipīdu oksidācijas palielināšanās, salīdzinot ar pacientiem pēc plānveida operācijas, kurā dominē glikozes oksidēšanās.

Tas viss ir atspoguļots 2009. gada ESPEN vadlīnijās: “Lipīdiem jābūt parenterālas uztura neatņemamai sastāvdaļai kā enerģijas avotam un garantētam neaizstājamo taukskābju piegādei kritiski slimiem pacientiem (B kategorija).”

Ārsti ar vairāk nekā 30 gadu pieredzi atceras, kādas blakusparādības radās parenterālai tauku emulsiju lietošanai: pirogēnas reakcijas, tauku embolija, respiratorā distresa sindroms, tāpēc viņi bieži atsakās parakstīt šīs klases zāles.

Šajā sakarā medicīnas vidē valda virkne mītu par tauku emulsiju kaitīgumu – mīti par tauku pārslodzi, termoģenēzi, ketoacidozi. Tauku pārslodze, kas var rasties ar linolskābes pārpalikumu, tika novērota ar pirmajām tauku emulsijām uz kokvilnas sēklu eļļas bāzes, izmantojot 2. (MCT/LCT) un 3. (LCT/MCT/omega-3) paaudzes šo tauku emulsijas. nav nekādu problēmu.

Pirogēna reakcija var rasties, ievadot visu paaudžu emulsijas, ja tiek pārkāpts ievadīšanas ātrums vai taukskābju metabolisms (ogļhidrātu deficīts, hipoksija, šoks), kad ievadīšanas ātrums pārsniedz ātrumu. par izmantošanu organismā. Jāatzīmē, ka, ja tiek ievēroti visi noteikumi par drošu tauku emulsiju ievadīšanu, šīs un daudzas citas problēmas nerodas.

Daži ārsti uzskata, ka ketoacidoze rodas, lietojot vidējas ķēdes triglicerīdus (MCT), tomēr pētījumos par skābes bāzes statusu, lietojot MCT emulsijas visās vecuma grupās, tostarp priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, nav konstatētas skābju bāzes līmeņa izmaiņas. statusu. Ketonu ķermeņu palielināšanās asinīs, lietojot tauku emulsijas, ir dabiska to metabolisma fāze.

Lai droši ievadītu tauku emulsijas, ir jāatceras maksimālā deva un maksimālais to ievadīšanas ātrums, kas nedrīkst pārsniegt izlietojuma ātrumu no asinsvadu gultnes.

Saskaņā ar 2009. gada ESPEN vadlīnijām "intravenozās tauku emulsijas (MCT, LCT vai emulsiju maisījumus) var ievadīt devā 0,7-1,5 g/kg 12-24 stundu laikā", ti, emulsijas ievadīšanas ātrumam ir jābūt nepārsniedz 100 ml/h! Otrs galvenais tauku emulsiju drošas lietošanas aspekts ir šķīduma stabilitāte, ja to sajauc ar citām parenterālās barošanas sastāvdaļām.

Jāatceras arī, ka daži no pirmās paaudzes tauku emulsiju, kas satur tikai garās ķēdes triglicerīdus (LCT) (uz sojas pupu eļļas bāzes), trūkumi ir lēna izmantošana no asinsrites, pārmērīga mononukleāro fagocītu slodze, retikuloendoteliālās sistēmas pārslodze, plaušu asinsrites pārslodze pacientiem ar akūtu respiratorā distresa sindromu, kas izraisa spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā un skābekļa indeksa samazināšanos, aknu bojājumus, kas izraisa transamināžu, bilirubīna līmeņa paaugstināšanos, kā arī pro-iekaisuma efektu un šūnu membrānu disfunkcija omega-6 taukskābju dominēšanas dēļ. Neskatoties uz šiem trūkumiem, LCT galvenā loma ir nodrošināt organismu ar neaizvietojamām taukskābēm.

Salīdzinot ar LCT, vidējas ķēdes triglicerīdiem (MCT) (avots, piemēram, kokosriekstu eļļa) ir 100 reizes lielāka šķīdība ūdenī, tie ir izturīgāki pret lipīdu peroksidācijas procesiem, tiem nav nepieciešams karnitīns un transporta proteīni, lai iekļūtu šūnā, tāpēc tie tiek patērēti 2 reizes ātrāk. no asinsrites, neizraisa lipīdu pārslodzi, neizjauc retikuloendoteliālās sistēmas funkcijas un nerada papildu slodzi mononukleārajai sistēmai, neizraisa plaušu endotēlija bojājumus un ir proteīnu taupīšanas efekts.

MST galvenā loma ir enerģijas substrāts. MCT emulsiju izolēta ievadīšana nav iespējama, jo, neskatoties uz visām priekšrocībām, LCT emulsijas ir neaizstājamo taukskābju avots.

2009. gada ESPEN vadlīnijās teikts: “Smagi slimiem pacientiem ieteicamas MCT/LCT tauku emulsijas kopā ar LCT, olīveļļas un zivju eļļas preparātiem (B kategorija); ir pierādījumi par labāku MCT/LCT tauku emulsiju klīnisko panesamību salīdzinājumā ar tīrām LCT emulsijām (C kategorija).

Vācijas Uztura medicīnas biedrības (DGEM) ieteikumos priekšroka tiek dota 2. (MCT/LCT) un 3. (MCT/LCT/zivju eļļa + olīveļļa) paaudzes emulsijām: “Smagi slimiem pacientiem MCT/ LCT ieteicams; pacientiem ar smagu sepsi vai septisku šoku 30-50% neolbaltumvielu kaloriju jānodrošina no lipīdiem, izmantojot tauku emulsijas, kas ir LCT un MCT, LCT un olīveļļas, MCT + olīveļļas un zivju eļļas maisījums.

Lai gan omega-3 taukskābēm ir virkne labvēlīgu efektu, jāņem vērā, ka tikai omega-3 (bez LCT, LCT/MCT vai LCT/olīveļļas) nav drošas, jo tās slikti hidrolizē lipoproteīna lipāze un tādēļ var uzkrāties asinsrites sistēmā.

Turklāt omega-3 un LCT emulsiju kombinācija ir arī nedroša, jo omega-3 skābes kavē taukskābju emulsijas izdalīšanos no sojas pupu eļļas, kas var izraisīt emulsijas uzkrāšanos asinsvadu gultnē. Omega-3 taukskābju un MCT kombinācija normalizē lipoproteīnu hidrolīzi, palielina taukskābju izmantošanas ātrumu un novērš tauku pārslodzes veidošanos.

Tāpēc 3. paaudzes taukskābēs obligāti ir iekļautas trīs sastāvdaļas: LCT kā neaizvietojamo taukskābju avots, MCT kā ātri metabolizējošs enerģijas substrāts, kas uzlabo lipoproteīnu hidrolīzi, ja to kombinē ar LCT, un omega-3 taukskābes ar imūnmodulējošu efektu.

Tauku emulsiju sajaukšanas drošība: stabilitātes problēma

Viens no fundamentālajiem punktiem attiecībā uz tauku emulsiju lietošanas drošību un to kombināciju ar citām parenterālās barošanas sastāvdaļām ir tauku emulsijas stabilitāte.

Saskaņā ar vienu no stingrākajām pasaules farmakopejām - Amerikas (USP) vidējais tauku lodītes izmērs šķīdumā parenterālai ievadīšanai nedrīkst pārsniegt 0,5 mikronus (1/10 no plaušu kapilāra diametra), un lielo lodīšu īpatsvars nedrīkst pārsniegt 5 mikronus (PFAT 5) (kas ir pielīdzināms eritrocīta diametram un plaušu kapilāra diametram!) - ne vairāk kā 0,05%.

Ir zināms, ka “nestabilu” lipīdu, tas ir, lipīdu ar emulsijas struktūras pārkāpumiem un tauku lodīšu agregāciju, lietošana izraisa plaušu kapilāru bloķēšanu, plaušu endotēlija bojājumus, smagu leikocītu infiltrāciju. plaušu audi ar akūtu plaušu bojājumu attīstību.

Ir vairāki faktori, kas ietekmē tauku emulsijas destabilizāciju. Pirmkārt, emulsijas destabilizācija sākas, kad infūzijas sistēmas (pilinātāja) uzstādīšanas laikā tiek pārkāpta oriģinālā iepakojuma integritāte, un laika gaitā progresē.

Tajā pašā laikā nestabilas tauku emulsijas izstrādes laiks ir atkarīgs no emulsijas kvalitatīvā sastāva. Tātad emulsijas uz sojas eļļas bāzes (pirmās paaudzes – LCT emulsijas) vai sojas un saflora eļļu kombinācijas kļūst nestabilas pēc 12 stundām un pēc diennakts lielo lodīšu īpatsvars sasniedz 1%, kas ir 20 reizes lielāks par pieļaujamajām vērtībām. Un emulsijas, kuru pamatā ir MCT un sojas pupu eļļas vai olīvu un sojas eļļas kombinācija, saglabājas stabilas pat 30 stundas pēc infūzijas sākuma!

Otrkārt, tauku emulsiju stabilitāte stikla pudelēs un plastmasas maisiņos "viss vienā" var būt būtiski atšķirīga. Tātad, D. F. Driscoll et al pētījumā. visas norādītās emulsijas stikla flakonos (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) bija stabilas (PFAT 5 mazāk nekā 0,05%), tomēr tauku emulsiju stabilitāte plastmasas maisiņā vai, sajaucot emulsijas viss vienā sistēmās, pārsniedza pieļaujamās vērtības, ja to pamatā bija sojas eļļa, bet saglabājās normāla, ja tajās bija MCT/LCT (kokosriekstu un sojas eļļas) kombinācija. .

Treškārt, tauku emulsijas stabilitāte flakonā nenozīmē, ka tā ir stabila, ja to sajauc ar citiem parenterālas uztura komponentiem. Tas attiecas gan uz sajaukšanu “viss vienā” sistēmās, gan uz sajaukšanu infūzijas laikā, ja tiek izmantota parenterāla barošana pudelēs.

Galvenie faktori, kas ietekmē gatavā parenterālās barošanas maisījuma stabilitāti, ir:

• divvērtīgie katjoni (kalcijs, magnijs);
• izšķīdis skābeklis;
• dienasgaisma;
• mikroelementi.

Lai nodrošinātu drošu parenterālās barošanas lietošanu, viss vienā sistēmās jāievēro šāda sajaukšanas secība:

1. vispirms aminoskābju šķīdumam pievieno elektrolītus (ja nepieciešams, ūdenī šķīstošos vitamīnus un mikroelementus);
2. tad pievieno glikozi;
3. pēc tam pievieno tauku emulsiju (ja nepieciešams ar tai pievienotiem taukos šķīstošiem vitamīniem, kurus drošāk ir ievadīt atsevišķi).

Sistēmu "viss vienā" izmantošana ir drošāka, izmantojot 2. un 3. paaudzes tauku emulsijas un ievērojot šķīdumu sajaukšanas noteikumus, nekā "pudeļu metode".

Nopietnas parenterālas uztura komplikācijas ir asinsrites infekcijas. Viss vienā sistēmas samazina asinsrites infekciju attīstības risku. Tātad, P. Wischmeyer et al. salīdzināja "viss vienā" sistēmu izmantošanu ar "pudeles tehniku" parenterālai barošanai 31 129 pacientiem 182 slimnīcās: asinsrites infekciju biežums ar "pudeles tehniku" bija par 8,1% lielāks nekā izmantojot "viss iekšā". "sistēmas. viens" (35,1 pret 43,2%, lpp<0,001).

Saskaņā ar randomizētiem kontrolētiem pētījumiem līdz 80% pacientu, kuri saņem parenterālo barošanu, var nodrošināt standarta parenterālo barošanu, izmantojot "viss vienā" sistēmas, un tikai 20% pacientu ir nepieciešama metaboliski orientēta uztura saskaņā ar individuālu modulāru shēmu.

Secinājums

Parenterālās barošanas drošības problēma ir jāaplūko nedaudz plašāk nekā noteiktu risinājumu izmantošana parenterālai barošanai, kā arī īpašu farmakoelementu lietošana.

Šajā jautājumā būtu jārisina kaloriju saturs, parenterālās barošanas kvalitatīvais un kvantitatīvais sastāvs, ietekme uz vielmaiņu, uzglabāšanu, sajaukšanu un infekcijas drošību.

Mūsdienu "viss vienā" sistēmu lietošana, ievērojot parenterālās barošanas un infekciju kontroles zāļu uzglabāšanas, sajaukšanas un ievadīšanas noteikumus, ir droša pacientam.

B. R. Gelfands, A. I. Jarošetskis, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Ju. Lapšina, T. F. Griņenko

Enterālā barošana ir ārstnieciskas vai papildu uztura veids ar īpašiem maisījumiem, kurā pārtikas uzsūkšanās (kad tai nonāk caur muti, caur zondi kuņģī vai zarnās) tiek veikta fizioloģiski adekvāti, tas ir, caur zarnu gļotāda. Turpretim izšķir parenterālo barošanu, kurā maisījumus ievada caur vēnu asinīs.

Barošanu ar šķidrumu vai zondi (enterālo barošanu) sauc arī par elementāro jeb astronautu barošanu. Mēs runājam par dažādu sastāvu šķidriem maisījumiem, kas tika izstrādāti kosmosa lidojumiem. Tad šīs tehnoloģijas sāka izmantot īpašu preparātu izstrādē terapeitiskai uzturam.

Šādas maltītes pamatā ir produktu maisījums, kas atbrīvots no toksīniem (šķiedras, šūnu membrānas, saistaudi), sasmalcināts līdz pulverveida stāvoklim, sabalansēts ķīmiskajā sastāvā.

Tie satur dažādus produktus monomēru, dimēru un daļēji polimēru veidā. Saskaņā ar fizikāli ķīmisko stāvokli tie ir daļēji patiesi un daļēji koloidāli šķīdumi. Dienas porcijā parasti ir visas dzīvībai nepieciešamās uzturvielas: olbaltumvielas, tauki, ogļhidrāti, minerālsāļi, mikroelementi un vitamīni fizioloģiskās normas robežās.

Ar šāda veida uzturu vispilnīgāk tiek realizēts zarnu mehāniskās saudzēšanas princips. Dažas elementāras diētas izslēdz pārtikas produktus, kuriem ir konstatēta nepanesība (graudaugi, piena produkti, raugs).

Tagad ir maisījumi ar dažādām garšām un ar balasta vielu (šķiedru) esamību vai neesamību. Šķiedrvielu klātbūtnei maisījumos jāpievērš uzmanība tievās zarnas stenozes (sašaurināšanās) gadījumā, jo tā var aizsprostot šauro zarnu lūmenu.

Tiek noteiktas arī tā sauktās elementārās (zemas molekulmasas) diētas. Tie ir viegli sagremojami maisījumi, kas jau uzsūcas tievās zarnas augšdaļā. Tos lieto pie smaga zarnu iekaisuma, jo jo vairāk iekaisuma, jo vairāk tiek traucēts uzsūkšanās process tajā.

Elementāros maisījumos vielas tiek parādītas jau “sagremotajā” formā. Piemēram, olbaltumvielas ir aminoskābju formā. Šis elementu stāvoklis padara tos nepatīkamu garšu.

Turklāt ir arī maisījumi ar ierobežotu tauku saturu. Tie samazina to uzsūkšanos.

Kad tiek izmantota enterālā barošana?

Šī terapija tiek nozīmēta smagas saasināšanās periodā iekaisīgu zarnu slimību un malabsorbcijas slimību gadījumā.

Krona slimības saasināšanās gadījumā bērniem ir pierādīts, ka enterālā uztura (elementārā diēta) lietošana 6-8 nedēļas ir efektīvāka nekā ārstēšana ar kortikosteroīdiem (kortizonu). Tāpēc bērnu ārstēšanā priekšroka tiek dota diētām. Netika konstatētas atšķirības starp zemas molekulmasas un lielas molekulmasas diētām.

Pieaugušo pētījumos nav konstatēts, ka diēta ir pārāka par kortizona terapiju. Turklāt pieaugušie ir mazāk disciplinēti un neievēro stingru diētu.

Krievijas Federācijas Veselības ministrija ir izstrādājusi "Instrukcijas enterālās barošanas organizēšanai ...", kurā norādītas šādas lietošanas indikācijas:

1. Olbaltumvielu enerģijas nepietiekams uzturs, kad nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturvielu uzņemšanu dabīgā orālā ceļā.
2. Neoplazmas, īpaši lokalizētas galvā, kaklā un kuņģī.
3. Centrālās nervu sistēmas traucējumi: koma, cerebrovaskulārs insults vai Parkinsona slimība, kā rezultātā attīstās uztura stāvokļa traucējumi.
4. Radiācija un ķīmijterapija onkoloģisko slimību gadījumos.
5. Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, malabsorbcijas sindroms, īsu zarnu sindroms, hronisks pankreatīts, čūlainais kolīts, aknu un žults ceļu slimības.
6. Uzturs pirms un agrīnā pēcoperācijas periodā.
7. Traumas, apdegumi, akūta saindēšanās.
8. Pēcoperācijas perioda komplikācijas (kuņģa-zarnu trakta fistulas, sepse, anastomozes šuvju mazspēja).
9. Infekcijas slimības.
10. Psihiski traucējumi: anorexia nervosa, smaga depresija.
11. Akūtas un hroniskas radiācijas traumas.

Kontrindikācijas lietošanai

Tie paši norādījumi norāda uz kontrindikācijām:

• zarnu aizsprostojums;
• akūts pankreatīts;
• smagas malabsorbcijas formas.

Maisījuma izvēles princips

Dati ir sniegti no Krievijas Federācijas Veselības ministrijas norādījumiem.

Maisījumu izvēle adekvātai enterālai barošanai jābalsta uz pacientu klīniskās, instrumentālās un laboratoriskās izmeklēšanas datiem, kas saistīti ar slimības raksturu un smagumu un kuņģa-zarnu trakta (GIT) funkciju saglabāšanas pakāpi.

• Ar normālām vajadzībām un kuņģa-zarnu trakta funkciju saglabāšanu tiek noteikti standarta barības vielu maisījumi.
• Ar paaugstinātu olbaltumvielu un enerģijas pieprasījumu vai šķidruma ierobežojumu tiek noteikti augstas kaloriju barības vielu maisījumi.
• Grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, jādod šai grupai paredzēti uztura maisījumi.
• Kritiskos un imūndeficīta stāvokļos tiek noteikti uztura maisījumi ar augstu bioloģiski aktīvo olbaltumvielu saturu, kas bagātināti ar mikroelementiem, glutamīnu, arginīnu, omega-3 taukskābēm.
• Pacientiem ar I un II tipa cukura diabētu tiek nozīmēti uztura maisījumi ar samazinātu tauku un ogļhidrātu saturu, kas satur šķiedrvielas.
• Plaušu darbības traucējumu gadījumā tiek noteikti barības vielu maisījumi ar augstu tauku saturu un zemu ogļhidrātu saturu.
• Nieru darbības traucējumu gadījumā tiek nozīmēti barības vielu maisījumi, kas satur bioloģiski ļoti vērtīgas olbaltumvielas un aminoskābes.
• Aknu disfunkcijas gadījumā tiek noteikti uzturvielu maisījumi ar zemu aromātisko aminoskābju saturu un augstu sazarotās ķēdes aminoskābju saturu.
• Ar daļēji traucētām kuņģa-zarnu trakta funkcijām tiek noteikti barības vielu maisījumi, kuru pamatā ir oligopeptīdi.

Uztura noteikumi

Izmantojot šādu uztura sistēmu, ir jāievēro vairāki noteikumi, lai izvairītos no sarežģījumiem.

• Sāciet lietot maisījumu ar nelielu ikdienas porciju (250-500 ml dienā). Ar labu toleranci lēnām palieliniet to.
• Ēdiens jālieto lēnām, maziem malciņiem caur zondi.
• Pārtikas nepanesības gadījumā uzmanība jāpievērš šāda veida elementu klātbūtnei maisījumā (piemēram, laktoze, lipeklis).
• Ievērojot ierobežojošu diētu, pievērsiet uzmanību sabalansētam uzturam.
• Nepieciešama papildu šķidruma uzņemšana.
• Sagatavoto maisījumu nedrīkst uzglabāt ilgāk par 24 stundām. Uzglabāt ledusskapī, pēc tam uzsildīt pirms lietošanas.
• Ja ir traucēta tauku uzsūkšanās, jālieto beztauku maisījumi vai maisījumi ar viegli sagremojamiem taukiem.
• Smagas malabsorbcijas gadījumā ieteicama zemas molekulmasas diēta.
• Ja tomēr izpaužas neiecietība (pastiprināta caureja, slikta dūša un vemšana), tad jāsamazina uzņemtā ēdiena daudzums un jāpalielina intervāli starp ēdienreizēm. Var būt noderīgi arī aizstāt augstas molekulmasas maisījumu ar zemas molekulmasas maisījumu.

Kā tiek izmantoti maisījumi?

Maisījumus atšķaida ar vārītu ūdeni un izmanto uzturā iekšā kā vienīgo uztura avotu (smagi slimiem pacientiem strauja paasinājuma laikā, biežāk ar Krona slimību) vai kā papildu uztura avotu kopā ar vai 4c lietošanu, atkarībā no zarnu funkcionālais stāvoklis, pacientiem ar nepietiekamu svaru, anēmiju, hipoproteinēmiju.

Atkarībā no enterālās barošanas kursa ilguma un dažādu kuņģa-zarnu trakta daļu funkcionālā stāvokļa saglabāšanas izšķir šādus barības vielu maisījumu ievadīšanas veidus:

• Uzturvielu maisījumu lietošana dzērienu veidā caur caurulīti mazos malciņos;
• Zondes barošana, izmantojot nazogastrālās, nazoduodenālās, nazojunālās un divkanālu zondes (kuņģa-zarnu trakta satura aspirācijai un barības vielu maisījumu intra-zarnu ievadīšanai, galvenokārt ķirurģiskiem pacientiem).
• Uzliekot stomu: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostomija. Stomas var ievietot ķirurģiski vai endoskopiski.

Ja tiek uzņemti daži maisījumi (kozilāts, terapija), caureja var saasināties zarnu satura hiperosmolaritātes dēļ pēc maisījuma lietošanas. Ievadīšana caur caurulīti parasti ir labi panesama, jo maisījums vienmērīgi iekļūst zarnās nelielās porcijās. Visbiežāk tiek izmantoti šādi maisījumi: isocal, cosylate, terapin, ensur, alferek utt.

Kad tiek nozīmēta parenterālā barošana?

Īpaši smagos gadījumos, piemēram, ar plašu stenozi, fistulas, ir nepieciešams pilnībā izslēgt zarnas no gremošanas procesa. Šādos gadījumos maisījumu ievada vēnā infūzijas veidā. Šajā gadījumā iekaisums kuņģa-zarnu traktā ātri samazinās, jo tas ir bez slodzes.

Turklāt šī terapija tiek nozīmēta, lai uzturētu uzturvielu līdzsvaru pacientiem ar smagu malabsorbciju (piemēram, pēc plašas tievās zarnas rezekcijas) un iekaisuma slimībām ļoti slikta vispārējā stāvokļa, anoreksijas, ar atkārtotu vemšanu gadījumos.

Tomēr ar ilgstošu parenterālu (intravenozu) barošanu vienmēr notiek tievās zarnas gļotādas izmaiņas (villi atrofija). Tāpēc, pirms ķerties pie parenterālas barošanas, jāizpēta enterālās barošanas iespēja.

Pēc parenterālās barošanas pārtraukšanas pacientam jāsāk lietot nelielu daudzumu šķidru maisījumu, lai sāktu atjaunot zarnu gļotādu.

Parenterālās barošanas veidi

• Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana.
• Pilnvērtīga (totālā) parenterālā barošana nodrošina visu organisma ikdienas nepieciešamības apjomu pēc plastmasas un enerģijas substrātiem, kā arī uztur nepieciešamo vielmaiņas procesu līmeni.

Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana

Šī ārstēšana ir palīglīdzeklis, un tās mērķis ir papildināt tās sastāvdaļas, kuras netiek piegādātas vai neuzsūcas enterālā ceļā. Turklāt to lieto kā papildus, ja to lieto kopā ar barības vielu ievadīšanu caur zondi vai iekšķīgi.

Preparāti parenterālai barošanai

Parenterālai barošanai ir diezgan plašs zāļu klāsts.
Slāpekļa ievadīšanai organismā ir pieejami šādi aminoskābju šķīdumi:

Aminoskābju šķīdumi bez neaizvietojamām piedevām:

• aminosterils II (aminoskābju koncentrācija tajā ir augsta, bet tas ir hipertonisks šķīdums, tāpēc var izraisīt tromboflebītu);
• aminosterils III (tajā aminoskābju koncentrācija ir daudz zemāka, bet tas neizraisa tromboflebītu, jo tas ir izotonisks šķīdums);
• vamīns-9, vamīns-14, vamīns-18, intrafusils, poliamīns.

Kombinētie aminoskābju šķīdumi:

• aminoskābju un jonu šķīdumi: vamīns-N, infezols-40, aminosterils KE 10%;
• aminoskābju, ogļhidrātu un jonu šķīdumi: aminoplazma 10%, vamīns-glikoze;
• aminoskābju šķīdumi ar joniem un vitamīniem: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Tauku ievadīšanai un enerģijas līdzsvara nodrošināšanai ir tauku emulsijas: intralipīds 10%, 20%, 30%, lipovenoze 10%, 20%, lipofundīns MCT / LST.

Ir arī piedevas preparātiem parenterālai barošanai:

• piedevas ar mikroelementiem: adamels;
• piedevas ar vitamīniem: Vitalipid adult, Soluvit.

Diētu sastāvā parenterālai barošanai ir arī 5% glikozes šķīdums kā ogļhidrātu, vitamīnu, kālija, kalcija, magnija un nātrija sāļu avots. Uzturvielu nepieciešamību aprēķina atkarībā no ķermeņa svara pēc sabalansēta uztura formulas.

Enterālā un parenterālā barošana - kas ir labāks?

Enterālās barošanas priekšrocības salīdzinājumā ar parenterālo barošanu:

• dabiska uztura forma;
• lētāks;
• mazāk komplikāciju;
• ir vieglāk atgriezties pie parastajiem produktiem, jo ​​nav bārkstiņu atrofijas.

mākslīgais uzturs mūsdienās ir viens no pamata pacientu ārstēšanas veidiem slimnīcā. Praktiski nav tādas medicīnas jomas, kurā to neizmantotu. Aktuālākā ir mākslīgā uztura (vai mākslīgā uztura atbalsta) izmantošana ķirurģiskiem, gastroenteroloģiskiem, onkoloģiskiem, nefroloģiskiem un geriatriskiem pacientiem.

Uztura atbalsts- terapeitisko pasākumu komplekss, kura mērķis ir identificēt un labot ķermeņa uztura stāvokļa pārkāpumus, izmantojot uztura terapijas metodes (enterālo un parenterālo uzturu). Tas ir process, kurā ķermenis tiek nodrošināts ar pārtikas vielām (uzturvielām), izmantojot citas metodes, nevis regulāru pārtikas uzņemšanu.

“Ārsta nespēja nodrošināt pacientam pārtiku ir jāuzskata par lēmumu viņu nomirt badā. Lēmums, kuram vairumā gadījumu būtu grūti atrast attaisnojumu,” rakstīja Arvīds Vretlinds.

Savlaicīgs un adekvāts uztura atbalsts var būtiski samazināt infekciozo komplikāciju biežumu un pacientu mirstību, uzlabot pacientu dzīves kvalitāti un paātrināt rehabilitāciju.

Mākslīgā uztura atbalsts var būt pilnīgs, ja visas (vai lielākā daļa) pacienta uztura vajadzības tiek nodrošinātas mākslīgi vai daļēji, ja barības vielu ievadīšana enterālā un parenterālā veidā ir papildus parastajai (orālajai) uzturam.

Indikācijas mākslīgā uztura atbalstam ir dažādas. Kopumā tās var raksturot kā jebkuru slimību, kuras gadījumā pacienta vajadzību pēc uzturvielām nevar nodrošināt dabiski. Parasti tās ir kuņģa-zarnu trakta slimības, kas neļauj pacientam adekvāti ēst. Tāpat mākslīgais uzturs var būt nepieciešams pacientiem ar vielmaiņas problēmām – smagu hipermetabolismu un katabolismu, lielu barības vielu zudumu.

Noteikums "7 dienas vai svara zudums par 7%" ir plaši zināms. Tas nozīmē, ka mākslīgā barošana ir jāveic gadījumos, ja pacients nevar ēst dabiski 7 dienas vai ilgāk vai ja pacients ir zaudējis vairāk nekā 7% no ieteicamās ķermeņa masas.

Uztura atbalsta efektivitātes novērtējums ietver šādus rādītājus: uztura stāvokļa parametru dinamika; slāpekļa līdzsvara stāvoklis; pamatslimības gaita, ķirurģiskās brūces stāvoklis; pacienta stāvokļa vispārējā dinamika, orgānu disfunkcijas smagums un gaita.

Ir divi galvenie mākslīgā uztura atbalsta veidi: enterālā (caurules) un parenterālā (intravaskulārā) barošana.

• Cilvēka metabolisma iezīmes badošanās laikā

  Ķermeņa primārā reakcija, reaģējot uz barības vielu piegādes pārtraukšanu no ārpuses, ir glikogēna un glikogēna depo kā enerģijas avota izmantošana (glikogenolīze). Tomēr glikogēna krājumi organismā parasti ir nelieli un izsmelti pirmo divu līdz trīs dienu laikā. Nākotnē ķermeņa strukturālie proteīni (glikoneoģenēze) kļūst par vieglāko un pieejamāko enerģijas avotu. Glikoneoģenēzes procesā no glikozes atkarīgie audi veido ketonu ķermeņus, kas ar atgriezeniskās saites reakciju palēnina bazālo metabolismu un sāk lipīdu rezervju oksidāciju kā enerģijas avotu. Pamazām organisms pāriet uz proteīnu saudzējošu darbības režīmu, un glikoneoģenēze atsākas tikai tad, kad tauku rezerves ir pilnībā izsmeltas. Tātad, ja pirmajās badošanās dienās olbaltumvielu zudumi ir 10-12 g dienā, tad ceturtajā nedēļā - tikai 3-4 g, ja nav izteikta ārēja stresa.

  Smagi slimiem pacientiem notiek spēcīga stresa hormonu – kateholamīnu, glikagona – izdalīšanās, kam ir izteikta kataboliskā iedarbība. Tajā pašā laikā tiek bloķēta anabolisko hormonu, piemēram, somatotropā hormona un insulīna, ražošana vai reakcija uz tiem. Kā tas bieži notiek kritiskos apstākļos, adaptīvā reakcija, kuras mērķis ir iznīcināt olbaltumvielas un nodrošināt organismu ar substrātiem jaunu audu veidošanai un brūču dziedēšanai, kļūst nekontrolējama un kļūst tīri destruktīva. Kateholaminēmijas dēļ palēninās ķermeņa pāreja uz tauku izmantošanu kā enerģijas avotu. Šajā gadījumā (ar smagu drudzi, politraumu, apdegumiem) var sadedzināt līdz 300 g strukturālo olbaltumvielu dienā. Šo stāvokli sauc par autokanibālismu. Enerģijas izmaksas palielinās par 50-150%. Kādu laiku organisms var uzturēt savas vajadzības pēc aminoskābēm un enerģijas, taču olbaltumvielu rezerves ir ierobežotas un 3-4 kg strukturālo olbaltumvielu zudums tiek uzskatīts par neatgriezenisku.

  Būtiskā atšķirība starp fizioloģisko pielāgošanos badam un adaptīvām reakcijām gala stāvokļos ir tāda, ka pirmajā gadījumā tiek atzīmēts adaptīvs enerģijas pieprasījuma samazinājums, bet otrajā gadījumā ievērojami palielinās enerģijas patēriņš. Tāpēc postagresīvos stāvokļos ir jāizvairās no negatīva slāpekļa bilances, jo olbaltumvielu samazināšanās galu galā izraisa nāvi, kas notiek, kad tiek zaudēti vairāk nekā 30% no kopējā ķermeņa slāpekļa.

  • Kuņģa-zarnu trakts badošanās laikā un kritiskā stāvoklī

    Ķermeņa kritiskos apstākļos bieži rodas apstākļi, kuros ir traucēta kuņģa-zarnu trakta adekvāta perfūzija un skābekļa pieplūde. Tas noved pie zarnu epitēlija šūnu bojājumiem ar barjeras funkcijas pārkāpumu. Pārkāpumi pastiprinās, ja kuņģa-zarnu trakta lūmenā ilgstoši (bada laikā) nav barības vielu, jo gļotādas šūnas uzturu lielā mērā saņem tieši no chyme.

    Svarīgs faktors, kas bojā gremošanas traktu, ir jebkura asinsrites centralizācija. Ar asinsrites centralizāciju samazinās zarnu un parenhīmas orgānu perfūzija. Kritiskos apstākļos to pastiprina bieža adrenomimetisko līdzekļu lietošana, lai uzturētu sistēmisku hemodinamiku. Ar laiku normālas zarnu perfūzijas atjaunošana atpaliek no dzīvībai svarīgo orgānu normālas perfūzijas atjaunošanas. Hima trūkums zarnu lūmenā pasliktina antioksidantu un to prekursoru piegādi enterocītiem un saasina reperfūzijas bojājumus. Aknas, pateicoties autoregulācijas mehānismiem, nedaudz mazāk cieš no asinsrites samazināšanās, bet tomēr to perfūzija samazinās.

    Bada laikā attīstās mikrobu translokācija, tas ir, mikroorganismu iekļūšana no kuņģa-zarnu trakta lūmena caur gļotādas barjeru asinīs vai limfas plūsmā. Translokācijā galvenokārt ir iesaistītas Escherihia coli, Enterococcus un Candida ģints baktērijas. Mikrobu translokācija vienmēr notiek noteiktos daudzumos. Baktērijas, kas iekļūst submukozālajā slānī, uztver makrofāgi un transportē uz sistēmiskajiem limfmezgliem. Kad tie nonāk asinsritē, tos uztver un iznīcina aknu Kupfera šūnas. Stabils līdzsvars tiek izjaukts ar nekontrolētu zarnu mikrofloras augšanu un tās normālā sastāva izmaiņām (t.i., attīstoties disbakteriozei), traucēta gļotādas caurlaidība un traucēta lokālā zarnu imunitāte. Ir pierādīts, ka kritiski slimiem pacientiem notiek mikrobu translokācija. To pastiprina riska faktoru klātbūtne (apdegumi un smagas traumas, plaša spektra sistēmiskas antibiotikas, pankreatīts, hemorāģiskais šoks, reperfūzijas bojājums, cietas barības izslēgšana u.c.), un tas bieži ir infekcijas bojājumu cēlonis kritiski slimiem pacientiem. Amerikas Savienotajās Valstīs 10% hospitalizēto pacientu attīstās nozokomita infekcija. Tie ir 2 miljoni cilvēku, 580 000 nāves gadījumu un aptuveni 4,5 miljardu dolāru ārstēšanas izmaksas.

    Zarnu barjeras funkcijas pārkāpumi, kas izpaužas kā gļotādas atrofija un caurlaidības traucējumi, kritiski slimiem pacientiem attīstās diezgan agri un izpaužas jau 4. badošanās dienā. Daudzi pētījumi ir pierādījuši agrīnas enterālās barošanas (pirmās 6 stundas pēc uzņemšanas) labvēlīgo ietekmi, lai novērstu gļotādas atrofiju.

    Ja nav enterālās barošanas, rodas ne tikai zarnu gļotādas atrofija, bet arī tā saukto ar zarnām saistīto limfoīdo audu (GALT) atrofija. Tie ir Peijera plankumi, mezenteriskie limfmezgli, epitēlija un bazālās membrānas limfocīti. Normāla uztura uzturēšana caur zarnām palīdz uzturēt visa organisma imunitāti normālā stāvoklī.

• Uztura atbalsta principi

  Viens no mākslīgā uztura doktrīnas pamatlicējiem Arvīds Vretlinds (A. Wretlind) formulēja uztura atbalsta principus:

  • Savlaicīgums.

    Mākslīgā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk, pat pirms uztura traucējumu rašanās. Nevar gaidīt olbaltumvielu un enerģijas nepietiekama uztura attīstību, jo kaheksiju ir daudz vieglāk novērst nekā ārstēt.

  • Optimalitāte.

    Mākslīgā barošana jāveic, līdz uzturvērtības stāvoklis ir stabilizējies.

  • Atbilstība.

    Uzturam ir jāsedz ķermeņa enerģijas vajadzības un jāsabalansē uzturvielu sastāvs un jāatbilst pacienta vajadzībām pēc tām.

• Enterālais uzturs

  Enterālā barošana (EN) ir uztura terapijas veids, kurā uzturvielas tiek ievadītas iekšķīgi vai caur kuņģa (zarnu) zondi.

  Enterālā barošana attiecas uz mākslīgās barošanas veidiem, un tāpēc to neveic dabiskā veidā. Enterālai barošanai ir nepieciešama tāda vai cita pieeja, kā arī īpašas ierīces uzturvielu maisījumu ievadīšanai.

  Daži autori atsaucas uz enterālo uzturu tikai metodēm, kas apiet mutes dobumu. Citi ietver perorālo uzturu ar maisījumiem, kas nav parasta pārtika. Šajā gadījumā ir divas galvenās iespējas: barošana ar zondi - enterālo maisījumu ievadīšana zondē vai stomā un "sūcināšana" (barošana ar malku) - īpaša enterālai barošanai paredzēta maisījuma iekšķīga uzņemšana mazos malkos (parasti caur caurule).

  • Enterālā uztura priekšrocības

    Enterālajai barošanai ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parenterālo barošanu:

    • Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks.
    • Enterālā barošana ir ekonomiskāka.
    • Enterālā barošana praktiski neizraisa dzīvībai bīstamas komplikācijas, neprasa atbilstību stingriem sterilitātes nosacījumiem.
    • Enterālā barošana ļauj nodrošināt organismu ar nepieciešamajiem substrātiem lielākā mērā.
    • Enterālā barošana novērš atrofisko procesu attīstību kuņģa-zarnu traktā.
  • Indikācijas enterālai barošanai

    Indikācijas EN ir gandrīz visas situācijas, kad pacientam ar funkcionējošu kuņģa-zarnu traktu nav iespējams nodrošināt olbaltumvielu un enerģijas vajadzības parastajā, orālā veidā.

    Vispasaules tendence ir enterālās barošanas izmantošana visos gadījumos, kad tas ir iespējams, kaut vai tāpēc, ka tā izmaksas ir daudz zemākas nekā parenterālajai barošanai, un tā efektivitāte ir augstāka.

    Pirmo reizi enterālās barošanas indikācijas skaidri formulēja A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterālā barošana ir norādīta, ja pacients nevar ēst pārtiku (apziņas trūkums, rīšanas traucējumi utt.).
    • Enterālā barošana ir norādīta gadījumos, kad pacients nedrīkst ēst pārtiku (akūts pankreatīts, kuņģa-zarnu trakta asiņošana utt.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja pacients nevēlas ēst (anorexia nervosa, infekcijas u.c.).
    • Enterālā barošana ir indicēta, ja normāls uzturs nav atbilstošs vajadzībām (traumas, apdegumi, katabolisms).

    Saskaņā ar "Instrukcijām enterālās barošanas organizēšanai ..." Krievijas Federācijas Veselības ministrija izšķir šādas nozoloģiskās indikācijas enterālās barošanas lietošanai:

    • Olbaltumvielu enerģijas nepietiekams uzturs, kad nav iespējams nodrošināt pietiekamu uzturvielu uzņemšanu dabīgā orālā ceļā.
    • Neoplazmas, īpaši lokalizētas galvā, kaklā un kuņģī.
    • Centrālās nervu sistēmas traucējumi: koma, cerebrovaskulārs insults vai Parkinsona slimība, kā rezultātā attīstās uztura stāvokļa traucējumi.
    • Radiācija un ķīmijterapija onkoloģisko slimību gadījumos.
    • Kuņģa-zarnu trakta slimības: Krona slimība, malabsorbcijas sindroms, īsu zarnu sindroms, hronisks pankreatīts, čūlainais kolīts, aknu un žults ceļu slimības.
    • Uzturs pirms un agrīnā pēcoperācijas periodā.
    • Traumas, apdegumi, akūta saindēšanās.
    • Pēcoperācijas perioda komplikācijas (kuņģa-zarnu trakta fistulas, sepse, anastomozes šuvju mazspēja).
    • Infekcijas slimības.
    • Psihiski traucējumi: anorexia nervosa, smaga depresija.
    • Akūtas un hroniskas radiācijas traumas.
  • Kontrindikācijas enterālai barošanai

    Enterālā barošana ir tehnika, kas tiek intensīvi pētīta un izmantota arvien dažādākā pacientu grupā. Ir sabrukuši stereotipi par obligātu badošanos pacientiem pēc kuņģa-zarnu trakta operācijām, pacientiem uzreiz pēc atveseļošanās no šoka stāvokļa un pat pacientiem ar pankreatītu. Rezultātā nav vienprātības par enterālās barošanas absolūtajām kontrindikācijām.

    Absolūtās kontrindikācijas enterālai barošanai:

    • Klīniski izteikts šoks.
    • zarnu išēmija.
    • Pilnīga zarnu aizsprostojums (ileuss).
    • Pacienta vai viņa aizbildņa atteikšanās no enterālās barošanas.
    • Pastāvīga kuņģa-zarnu trakta asiņošana.

    Relatīvās kontrindikācijas enterālajai barošanai:

    • Daļēja zarnu aizsprostojums.
    • Smaga nekontrolējama caureja.
    • Ārējās enterālās fistulas ar izplūdi vairāk nekā 500 ml dienā.
    • Akūts pankreatīts un aizkuņģa dziedzera cista. Tomēr ir norādes, ka enterāla barošana ir iespējama pat pacientiem ar akūtu pankreatītu zondes distālajā stāvoklī un elementāru diētu lietošanā, lai gan šajā jautājumā nav vienprātības.
    • Relatīvā kontrindikācija ir arī liela pārtikas (fekāliju) masas atlikuma klātbūtne zarnās (faktiski zarnu parēze).
  • Vispārīgi ieteikumi enterālai barošanai
    • Enterālā barošana jāveic pēc iespējas agrāk. Veiciet uzturu caur nazogastrālo zondi, ja tam nav kontrindikāciju.
    • Enterālā barošana jāsāk ar ātrumu 30 ml/stundā.
    • Nepieciešams noteikt atlikuma tilpumu 3 ml/kg.
    • Zondes saturu nepieciešams atsūkt ik pēc 4 stundām un, ja atlikuma tilpums nepārsniedz 3 ml / stundā, tad pakāpeniski palielināt barošanas ātrumu, līdz tiek sasniegts aprēķinātais (25-35 kcal / kg / dienā).
    • Gadījumos, kad atlikušais tilpums pārsniedz 3 ml / kg, ir jānosaka ārstēšana ar prokinetiku.
    • Ja pēc 24-48 stundām lielo atlieku daudzumu dēļ pacientu joprojām nav iespējams adekvāti pabarot, tad ileumā ar aklo metodi (endoskopiski vai rentgena kontrolē) jāievieto zonde.
    • Māsai, kas nodrošina enterālo uzturu, jāmāca, ka, ja viņa nevar to izdarīt pareizi, tad tas nozīmē, ka viņa vispār nevar nodrošināt pacientam pienācīgu aprūpi.
  • Kad sākt enterālo uzturu

    Literatūrā ir minētas “agrīnas” parenterālās barošanas priekšrocības. Sniegti dati, ka pacientiem ar vairākām traumām uzreiz pēc stāvokļa stabilizācijas pirmajās 6 stundās pēc uzņemšanas tika uzsākta enterālā barošana. Salīdzinot ar kontroles grupu, kad barošana sākās pēc 24 stundām pēc uzņemšanas, bija mazāk izteikts zarnu sieniņu caurlaidības pārkāpums un mazāk izteikti vairāku orgānu traucējumi.

    Daudzos intensīvās terapijas centros pieņemta šāda taktika: enterālā barošana jāsāk pēc iespējas agrāk – ne tikai tādēļ, lai uzreiz panāktu pacienta enerģijas izmaksu papildināšanu, bet lai novērstu izmaiņas zarnās, ko var panākt. ar enterālu barošanu ar relatīvi mazu barības daudzumu.

    Agrīnas enterālās barošanas teorētiskais pamatojums.

    Nav enterālās barošanas noved pie:
    Gļotādas atrofija.	Pierādīts eksperimentos ar dzīvniekiem.
    Pārmērīga tievās zarnas kolonizācija.	Enterālais uzturs to novērš eksperimentā.
    Baktēriju un endotoksīnu pārvietošana uz portāla cirkulāciju.	Cilvēkiem ir gļotādas caurlaidības pārkāpums apdegumu, traumu un kritiskos apstākļos.

  • Enterālās barošanas shēmas

    Uztura izvēli nosaka pacienta stāvoklis, pamatā esošā un pavadošā patoloģija un ārstniecības iestādes iespējas. Metodes izvēle, EN apjoms un ātrums tiek noteikts katram pacientam individuāli.

    Ir šādi enterālās barošanas veidi:

    • Barojiet ar nemainīgu ātrumu.

      Uzturs caur kuņģa zondi sākas ar izotoniskiem maisījumiem ar ātrumu 40-60 ml / h. Ja panesamība ir laba, barošanas ātrumu var palielināt par 25 ml/h ik pēc 8–12 stundām, līdz tiek sasniegts vēlamais ātrums. Barojot caur jejunostomijas zondi, sākotnējam maisījuma ievadīšanas ātrumam jābūt 20–30 ml/h, īpaši tūlītējā pēcoperācijas periodā.

      Ar sliktu dūšu, vemšanu, krampjiem vai caureju jāsamazina ievadīšanas ātrums vai šķīduma koncentrācija. Tajā pašā laikā jāizvairās no vienlaicīgas barības ātruma un barības vielu maisījuma koncentrācijas izmaiņām.

    • Cikliska pārtika.

      Nepārtraukta pilienu ievadīšana tiek pakāpeniski "izspiesta" līdz 10-12 stundu nakts periodam. Šādu pacientam ērtu uzturu var veikt caur gastrostomu.

    • Periodiska vai sesijas uzturs.

      Uztura sesijas 4-6 stundas tiek veiktas tikai tad, ja anamnēzē nav bijusi caureja, malabsorbcijas sindroms un kuņģa-zarnu trakta operācijas.

    • Bolusa uzturs.

      Tas atdarina normālu maltīti, tāpēc nodrošina dabiskāku kuņģa-zarnu trakta darbību. To veic tikai ar transgastriskām pieejām. Maisījumu ievada ar pilienu vai šļirci ar ātrumu ne vairāk kā 240 ml 30 minūtes 3-5 reizes dienā. Sākotnējā bolus deva nedrīkst pārsniegt 100 ml. Ar labu toleranci injicētais tilpums katru dienu tiek palielināts par 50 ml. Barošana ar bolus, visticamāk, izraisa caureju.

    • Parasti, ja pacients nav saņēmis pārtiku vairākas dienas, labāk ir pastāvīgi pilēt maisījumus, nevis periodiski. Nepārtrauktu 24 stundu uzturu vislabāk izmantot arī gadījumos, kad ir šaubas par gremošanas un uzsūkšanās funkciju saglabāšanu.
  • Enterālās barošanas maisījumi

    Enterālās barošanas maisījuma izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem: slimības un pacienta vispārējā stāvokļa, pacienta gremošanas trakta traucējumu klātbūtnes, nepieciešamā enterālās barošanas režīma.

    • Vispārējās prasības enterālajiem maisījumiem.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar pietiekamu enerģijas blīvumu (vismaz 1 kcal/ml).
      • Enterālais maisījums nedrīkst saturēt laktozi un lipekli.
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu osmolaritāti (ne vairāk kā 300–340 mosm/l).
      • Enterālajam maisījumam jābūt ar zemu viskozitāti.
      • Enterālais maisījums nedrīkst izraisīt pārmērīgu zarnu motilitātes stimulāciju.
      • Enterālajam maisījumam jābūt pietiekami daudz datu par barības vielu maisījuma sastāvu un ražotāju, kā arī norādēm par barības vielu (olbaltumvielu) ģenētiskās modifikācijas klātbūtni.

    Neviens no maisījumiem pilnīgai EN nesatur pietiekami daudz brīva ūdens, lai apmierinātu pacienta ikdienas šķidruma nepieciešamību. Ikdienas šķidruma nepieciešamība parasti tiek lēsta kā 1 ml uz 1 kcal. Lielākā daļa maisījumu ar enerģētisko vērtību 1 kcal / ml satur aptuveni 75% no nepieciešamā ūdens. Tāpēc, ja nav norāžu par šķidruma ierobežošanu, pacienta papildus patērētā ūdens daudzumam jābūt aptuveni 25% no kopējā uztura.

    Pašlaik no dabīgiem produktiem gatavotus vai zīdaiņu barošanai ieteiktos maisījumus enterālajai barošanai neizmanto to nelīdzsvarotības un neatbilstības pieaugušo pacientu vajadzībām dēļ.

  • Enterālās barošanas komplikācijas

    Komplikāciju novēršana ir stingra enterālās uztura noteikumu ievērošana.

    Lielais enterālās barošanas komplikāciju biežums ir viens no galvenajiem ierobežojošajiem faktoriem tās plašā lietošanā kritiski slimiem pacientiem. Komplikāciju klātbūtne noved pie biežas enterālās barošanas pārtraukšanas. Šādam enterālās barošanas komplikāciju biežumam ir diezgan objektīvi iemesli.

    • Enterālā barošana tiek veikta smagai pacientu kategorijai ar visu ķermeņa orgānu un sistēmu, tostarp kuņģa-zarnu trakta, bojājumiem.
    • Enterālā barošana ir nepieciešama tikai tiem pacientiem, kuriem dažādu iemeslu dēļ jau ir nepanesība pret dabisko uzturu.
    • Enterālā barošana nav dabiska barošana, bet gan mākslīgi, īpaši sagatavoti maisījumi.
    • Enterālās barošanas komplikāciju klasifikācija

      Pastāv šāda veida enterālās barošanas komplikācijas:

      • Infekcijas komplikācijas (aspirācijas pneimonija, sinusīts, otitis, brūču infekcija gastroenterostomijā).
      • Kuņģa-zarnu trakta komplikācijas (caureja, aizcietējums, vēdera uzpūšanās, regurgitācija).
      • Metabolisma komplikācijas (hiperglikēmija, metaboliskā alkaloze, hipokaliēmija, hipofosfatēmija).

      Šajā klasifikācijā nav iekļautas komplikācijas, kas saistītas ar enterālās barošanas paņēmienu - pašizvilkšana, migrācija un barošanas zondu un zondu bloķēšana. Turklāt kuņģa-zarnu trakta komplikācija, piemēram, regurgitācija, var sakrist ar infekciozu komplikāciju, piemēram, aspirācijas pneimoniju. sākot ar biežākajiem un nozīmīgākajiem.

      Literatūrā ir norādīts dažādu komplikāciju biežums. Datu plašā izplatība skaidrojama ar to, ka nav vienotu diagnostikas kritēriju konkrētas komplikācijas noteikšanai un nav vienota komplikāciju pārvaldības protokola.

      • Lieli atlikušie apjomi - 25% -39%.
      • Aizcietējums - 15,7%. Ar ilgstošu enterālo uzturu aizcietējumu biežums var palielināties līdz 59%.
      • Caureja - 14,7% -21% (no 2 līdz 68%).
      • Uzpūšanās - 13,2% -18,6%.
      • Vemšana - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitācija - 5,5%.
      • Aspirācijas pneimonija - 2%. Pēc dažādu autoru domām, aspirācijas pneimonijas biežums ir norādīts no 1 līdz 70 procentiem.
  • Par sterilitāti enterālajā uzturā

    Viena no enterālās barošanas priekšrocībām salīdzinājumā ar parenterālo barošanu ir tā, ka tā ne vienmēr ir sterila. Tomēr jāatceras, ka, no vienas puses, enterālās barošanas maisījumi ir ideāla vide mikroorganismu vairošanās procesam un, no otras puses, intensīvās terapijas nodaļās ir visi apstākļi baktēriju agresijai. Bīstamība ir gan pacienta inficēšanās iespēja ar mikroorganismiem no barības vielu maisījuma, gan saindēšanās ar iegūto endotoksīnu. Jāņem vērā, ka enterālā barošana vienmēr tiek veikta, apejot orofarneksa baktericīdo barjeru, un parasti enterālos maisījumus neārstē ar kuņģa sulu, kurai ir izteiktas baktericīdas īpašības. Par citiem faktoriem, kas saistīti ar infekcijas attīstību, sauc antibakteriālo terapiju, imūnsupresiju, vienlaicīgas infekcijas komplikācijas utt.

    Parastie ieteikumi, lai novērstu bakteriālo piesārņojumu, ir: izmantojiet ne vairāk kā 500 ml lokāli sagatavotas formulas. Un izmantojiet tos ne ilgāk kā 8 stundas (steriliem rūpnīcas šķīdumiem - 24 stundas). Praksē literatūrā nav eksperimentāli pamatotu ieteikumu par zondes, maisu, pilinātāju nomaiņas biežumu. Šķiet saprātīgi, ka pilinātājiem un maisiņiem tam vajadzētu būt vismaz reizi 24 stundās.

• parenterālā barošana

  Parenterālā barošana (PN) ir īpašs aizstājterapijas veids, kurā uzturvielas tiek ievadītas organismā, lai papildinātu enerģiju, plastmasas izmaksas un uzturētu normālu vielmaiņas procesu līmeni, apejot kuņģa-zarnu traktu tieši ķermeņa iekšējā vidē (parasti asinsvadu gultne).

  Parenterālās barošanas būtība ir nodrošināt organismu ar visiem normālai dzīvei nepieciešamajiem substrātiem, kas iesaistīti olbaltumvielu, ogļhidrātu, tauku, ūdens-elektrolītu, vitamīnu metabolisma un skābju-bāzes līdzsvara regulēšanā.

  • Parenterālās barošanas klasifikācija
    • Pilnīga (totāla) parenterāla barošana.

      Pilnvērtīga (totālā) parenterālā barošana nodrošina visu organisma ikdienas nepieciešamības apjomu pēc plastmasas un enerģijas substrātiem, kā arī uztur nepieciešamo vielmaiņas procesu līmeni.

    • Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana.

      Nepilnīga (daļēja) parenterāla barošana ir palīgierīce, un tā ir vērsta uz to sastāvdaļu deficīta selektīvu papildināšanu, kuru uzņemšana vai asimilācija netiek nodrošināta ar enterālo ceļu. Nepilnīga parenterāla barošana tiek uzskatīta par papildu uzturu, ja to lieto kopā ar zondes vai perorālo barošanu.

    • Jaukts mākslīgais uzturs.

      Jauktā mākslīgā barošana ir enterālās un parenterālās barošanas kombinācija gadījumos, kad neviens no tiem nav dominējošs.

  • Parenterālās barošanas galvenie uzdevumi
    • Ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara atjaunošana un uzturēšana.
    • Ķermeņa nodrošināšana ar enerģiju un plastmasas substrātiem.
    • Organisma nodrošināšana ar visiem nepieciešamajiem vitamīniem, makro un mikroelementiem.
  • Parenterālās barošanas jēdzieni

    Ir izstrādātas divas galvenās PP koncepcijas.

    1. "Amerikāņu koncepcija" - hiperalimentācijas sistēma saskaņā ar S. Dudrick (1966) - ietver atsevišķu ogļhidrātu šķīdumu ieviešanu ar elektrolītu un slāpekļa avotiem.
    2. A. Wretlind (1957) radītā "Eiropas koncepcija" nozīmē plastmasas, ogļhidrātu un tauku substrātu atsevišķu ieviešanu. Tā vēlākā versija ir koncepcija "trīs vienā" (Solasson C, Joyeux H.; 1974), saskaņā ar kuru visi nepieciešamie uztura komponenti (aminoskābes, monosaharīdi, tauku emulsijas, elektrolīti un vitamīni) tiek sajaukti pirms ievadīšanas vienā. konteineru aseptiskos apstākļos.

       Pēdējos gados daudzās valstīs ir ieviesta universāla parenterāla barošana, izmantojot 3 litru konteinerus, lai visas sastāvdaļas sajauktu vienā plastmasas maisiņā. Ja nav iespējams sajaukt "trīs vienā" šķīdumus, plastmasas un enerģijas substrātu infūzija jāveic paralēli (vēlams caur V formas adapteri).

       Pēdējos gados ir ražoti jau gatavi aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas. Šīs metodes priekšrocības ir līdz minimumam samazinātas manipulācijas ar traukiem, kas satur barības vielas, samazinās to inficēšanās, samazinās hipoglikēmijas un hiperosmolāras neketonu komas risks. Trūkumi: tauku daļiņu salipšana un lielu lodīšu veidošanās, kas var būt bīstamas pacientam, nav atrisināta katetra oklūzijas problēma, nav zināms, cik ilgi šo maisījumu var droši uzglabāt ledusskapī.

  • Parenterālās barošanas pamatprincipi
    • Savlaicīga parenterālās barošanas uzsākšana.
    • Optimāls parenterālās barošanas laiks (līdz tiek atjaunots normāls trofiskais stāvoklis).
    • Parenterālās barošanas atbilstība (līdzsvars) ievadīto uzturvielu daudzuma un to asimilācijas pakāpes ziņā.
  • Parenterālās barošanas noteikumi
    • Uzturvielas jāievada tādā veidā, kas atbilst šūnu vielmaiņas vajadzībām, tas ir, līdzīgi kā barības vielas tiek ievadītas asinsritē pēc zarnu barjeras izkļūšanas. Attiecīgi: olbaltumvielas aminoskābju veidā, tauki - tauku emulsijas, ogļhidrāti - monosaharīdi.
    • Nepieciešams stingri ievērot atbilstošu uzturvielu substrātu ievadīšanas ātrumu.
    • Plastmasas un enerģijas substrāti jāievieto vienlaikus. Noteikti izmantojiet visas nepieciešamās uzturvielas.
    • Augstas osmolāru šķīdumu (īpaši to, kas pārsniedz 900 mosmol/l) infūziju drīkst veikt tikai centrālajās vēnās.
    • PN infūzijas komplekti tiek mainīti ik pēc 24 stundām.
    • Veicot pilnīgu PP, glikozes koncentrātu iekļaušana maisījuma sastāvā ir obligāta.
    • Šķidruma nepieciešamība stabilam pacientam ir 1 ml/kcal vai 30 ml/kg ķermeņa svara. Patoloģiskos apstākļos palielinās ūdens nepieciešamība.
  • Indikācijas parenterālai barošanai

    Veicot parenterālu barošanu, ir svarīgi ņemt vērā, ka apstākļos, kad tiek pārtraukta vai ierobežota barības vielu piegāde ar eksogēniem līdzekļiem, tiek izmantots vissvarīgākais adaptīvais mehānisms: mobilo ogļhidrātu, tauku un ķermeņa tauku patēriņš. ķermeni un intensīvu olbaltumvielu sadalīšanos līdz aminoskābēm ar sekojošu pārveidošanu ogļhidrātos. Šāda vielmaiņas aktivitāte, sākotnēji būdama lietderīga, paredzēta dzīvībai svarīgas aktivitātes nodrošināšanai, pēc tam ļoti negatīvi ietekmē visu dzīvības procesu norisi. Tāpēc organisma vajadzības vēlams segt nevis paša audu sairšanas, bet gan eksogēnā barības vielu piegādes dēļ.

    Galvenais parenterālās barošanas izmantošanas objektīvais kritērijs ir izteikts negatīvs slāpekļa līdzsvars, ko nevar koriģēt ar enterālo ceļu. Vidējais ikdienas slāpekļa zudums intensīvās terapijas pacientiem svārstās no 15 līdz 32 g, kas atbilst 94-200 g audu proteīna vai 375-800 g muskuļu audu zudumam.

    Galvenās PP indikācijas var iedalīt vairākās grupās:

    • Perorālas vai enterālas barības uzņemšanas neiespējamība vismaz 7 dienas stabilam pacientam vai īsāku laiku nepietiekama uztura slimniekam (šī indikāciju grupa parasti ir saistīta ar kuņģa-zarnu trakta traucējumiem).
    • Smags hipermetabolisms vai ievērojams olbaltumvielu zudums, ja tikai enterālais uzturs nespēj tikt galā ar barības vielu deficītu (klasisks piemērs ir apdegumu slimība).
    • Nepieciešamība uz laiku izslēgt zarnu gremošanas "zarnu atpūtas režīmu" (piemēram, ar čūlaino kolītu).
    • Indikācijas pilnīgai parenterālai barošanai

      Pilnīga parenterāla barošana ir indicēta visos gadījumos, kad nav iespējams uzņemt pārtiku dabiski vai caur zondi, ko pavada katabolisma palielināšanās un anabolisko procesu kavēšana, kā arī negatīvs slāpekļa līdzsvars:

      • Pirmsoperācijas periodā pacientiem ar pilnīgas vai daļējas badošanās simptomiem kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā tā funkcionālo vai organisko bojājumu gadījumos ar traucētu gremošanu un rezorbciju.
      • Pēcoperācijas periodā pēc plašām vēdera dobuma orgānu operācijām vai tās sarežģītās norises (anastomozes mazspēja, fistulas, peritonīts, sepse).
      • Pēctraumatiskā periodā (smagi apdegumi, vairākas traumas).
      • Ar pastiprinātu olbaltumvielu sadalīšanos vai tā sintēzes pārkāpumiem (hipertermija, aknu, nieru mazspēja utt.).
      • Reanimācijas pacienti, kad pacients ilgstoši neatgūst samaņu vai ir krasi traucēta kuņģa-zarnu trakta darbība (CNS bojājumi, stingumkrampji, akūta saindēšanās, koma u.c.).
      • Infekcijas slimību gadījumā (holēra, dizentērija).
      • Ar neiropsihiskām slimībām anoreksijas, vemšanas, pārtikas atteikuma gadījumos.
  • Kontrindikācijas parenterālai barošanai
    • Absolūtās kontrindikācijas PP lietošanai
      • Šoka periods, hipovolēmija, elektrolītu traucējumi.
      • Adekvātas enterālās un perorālās barošanas iespēja.
      • Alerģiskas reakcijas pret parenterālās barošanas sastāvdaļām.
      • Pacienta (vai viņa aizbildņa) atteikums.
      • Gadījumi, kad PN neuzlabo slimības prognozi.

      Dažās no uzskaitītajām situācijām PP elementus var izmantot pacientu kompleksās intensīvās terapijas gaitā.

    • Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai

      Kontrindikācijas noteiktu zāļu lietošanai parenterālai barošanai nosaka patoloģiskas izmaiņas organismā, ko izraisa pamata un pavadošās slimības.

      • Aknu vai nieru mazspējas gadījumā aminoskābju maisījumi un tauku emulsijas ir kontrindicētas.
      • Ar hiperlipidēmiju, lipoīdu nefrozi, pēctraumatiskas tauku embolijas pazīmēm, akūtu miokarda infarktu, smadzeņu tūsku, cukura diabētu, pirmajās 5-6 dienās pēc atdzīvināšanas perioda un pārkāpjot asins koagulācijas īpašības, tauku emulsijas ir kontrindicēta.
      • Jāievēro piesardzība pacientiem ar alerģiskām slimībām.
  • Parenterālas barošanas nodrošināšana
    • Infūzijas tehnoloģija

      Galvenā parenterālās barošanas metode ir enerģijas, plastmasas substrātu un citu sastāvdaļu ievadīšana asinsvadu gultnē: perifērajās vēnās; centrālajās vēnās; rekanalizētajā nabas vēnā; caur šuntiem; intraarteriāli.

      Veicot parenterālu barošanu, tiek izmantoti infūzijas sūkņi, elektroniskie pilienu regulatori. Infūzija jāveic 24 stundu laikā ar noteiktu ātrumu, bet ne vairāk kā 30-40 pilieni minūtē. Ar šādu ievadīšanas ātrumu fermentu sistēmas netiek pārslogotas ar slāpekli saturošām vielām.

    • Piekļuve

      Pašlaik tiek izmantotas šādas piekļuves iespējas:

      • Caur perifēro vēnu (izmantojot kanulu vai katetru) to parasti lieto, uzsākot parenterālu barošanu līdz 1 dienai vai ar papildu PN.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pagaidu centrālos katetrus. No centrālajām vēnām priekšroka tiek dota subklāvijai. Retāk tiek izmantotas iekšējās jūga un augšstilba vēnas.
      • Caur centrālo vēnu, izmantojot pastāvīgos centrālos katetrus.
      • Caur alternatīvām asinsvadu un ekstravaskulārām pieejām (piemēram, vēderplēves dobumā).
  • Parenterālas uztura shēmas
    • Visu diennakti uzturvielu barotņu ieviešana.
    • Pagarināta infūzija (18-20 stundu laikā).
    • Cikliskais režīms (infūzija 8-12 stundas).
  • Preparāti parenterālai barošanai
    • Pamatprasības parenterālas barošanas produktiem

      Pamatojoties uz parenterālās barošanas principiem, parenterālās barošanas produktiem jāatbilst vairākām pamatprasībām:

      • Lai būtu barojoša iedarbība, tas ir, lai tā sastāvā būtu visas organismam nepieciešamās vielas pietiekamā daudzumā un pareizās proporcijās savā starpā.
      • Papildiniet ķermeni ar šķidrumu, jo daudzus apstākļus pavada dehidratācija.
      • Ļoti vēlams, lai izmantotajiem līdzekļiem būtu detoksikācijas un stimulējoša iedarbība.
      • Vēlams izmantoto līdzekļu aizvietošanas un prettrieciena efekts.
      • Ir jāpārliecinās, ka izmantotie līdzekļi ir nekaitīgi.
      • Svarīga sastāvdaļa ir lietošanas ērtums.
    • Parenterālās barošanas produktu raksturojums

      Lai kompetenti izmantotu uzturvielu šķīdumus parenterālai barošanai, ir jānovērtē dažas to īpašības:

      • Šķīdumu osmolaritāte parenterālai barošanai.
      • Risinājumu enerģētiskā vērtība.
      • Maksimālo infūziju limiti – infūzijas temps vai ātrums.
      • Plānojot parenterālo barošanu, nepieciešamās enerģijas substrātu, minerālvielu un vitamīnu devas tiek aprēķinātas, pamatojoties uz to ikdienas nepieciešamību un enerģijas patēriņa līmeni.
    • Parenterālās barošanas sastāvdaļas

      Parenterālās barošanas galvenās sastāvdaļas parasti iedala divās grupās: enerģijas donori (ogļhidrātu šķīdumi - monosaharīdi un spirti un tauku emulsijas) un plastmasas materiālu donori (aminoskābju šķīdumi). Parenterālas barošanas līdzekļi sastāv no šādām sastāvdaļām:

      • Ogļhidrāti un spirti ir galvenie enerģijas avoti parenterālajā uzturā.
      • Sorbīts (20%) un ksilīts tiek izmantoti kā papildu enerģijas avoti ar glikozes un tauku emulsijām.
      • Tauki ir visefektīvākais enerģijas substrāts. Tos ievada tauku emulsiju veidā.
      • Olbaltumvielas - ir vissvarīgākā sastāvdaļa audu veidošanai, asinīm, proteohormonu, enzīmu sintēzei.
      • Sāls šķīdumi: vienkārši un sarežģīti, tiek ieviesti, lai normalizētu ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvaru.
      • Parenterālās uztura kompleksā ir iekļauti arī vitamīni, mikroelementi, anaboliskie hormoni.
    Lasīt vairāk: Farmakoloģiskā grupa - Līdzekļi parenterālai barošanai.
  • Pacienta stāvokļa novērtējums, ja nepieciešama parenterāla barošana

    Veicot parenterālu uzturu, jāņem vērā pacienta individuālās īpašības, slimības raksturs, vielmaiņa, kā arī ķermeņa vajadzības pēc enerģijas.

    • Uztura novērtēšana un parenterālās barošanas atbilstības kontrole.

      Mērķis ir noteikt nepietiekama uztura veidu un apjomu un vajadzību pēc uztura atbalsta.

      Uztura stāvoklis pēdējos gados ir novērtēts, pamatojoties uz trofiskā vai trofoloģiskā stāvokļa definīciju, kas tiek uzskatīta par fiziskās attīstības un veselības rādītāju. Trofiskā nepietiekamība tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, somatometriskiem, laboratoriskiem un klīniskiem un funkcionāliem parametriem.

      • Vispieejamākie ir somatometriskie rādītāji, kas ietver ķermeņa svara, plecu apkārtmēra, ādas-tauku krokas biezuma un ķermeņa masas indeksa aprēķināšanu.
      • Laboratorijas testi.

        Seruma albumīns. Tām samazinoties zem 35 g/l, komplikāciju skaits palielinās 4 reizes, mirstība 6 reizes.

        Seruma transferīns. Tās samazināšanās norāda uz viscerālo olbaltumvielu samazināšanos (norma ir 2 g / l vai vairāk).

        Kreatinīna, urīnvielas, 3-metilhistidīna (3-MG) izdalīšanās ar urīnu. Kreatinīna un 3-MG samazināšanās, kas izdalās ar urīnu, norāda uz muskuļu proteīna deficītu. 3-MG/kreatinīna attiecība atspoguļo vielmaiņas procesu virzību uz anabolismu vai katabolismu un parenterālās barošanas efektivitāti proteīna deficīta koriģēšanā (4,2 μM 3-MG izdalīšanās ar urīnu atbilst 1 g muskuļu proteīna sadalīšanai).

        Glikozes koncentrācijas kontrole asinīs un urīnā: cukura parādīšanās urīnā un glikozes koncentrācijas palielināšanās asinīs par vairāk nekā 2 g/l prasa ne tik daudz insulīna devas palielināšanu, bet gan ievadītās glikozes daudzuma samazināšanu. .

      • Klīniskie un funkcionālie rādītāji: audu turgora samazināšanās, plaisu klātbūtne, tūska utt.
  • Parenterālās uztura uzraudzība

    Parametri homeostāzes parametru uzraudzībai pilnīgas PN laikā tika noteikti Amsterdamā 1981. gadā.

    Tiek kontrolēts vielmaiņas stāvoklis, infekcijas komplikāciju klātbūtne un uztura efektivitāte. Indikatori, piemēram, ķermeņa temperatūra, pulss, asinsspiediens un elpošanas ātrums, tiek noteikti pacientiem katru dienu. Galveno laboratorisko parametru noteikšana nestabiliem pacientiem galvenokārt tiek veikta 1-3 reizes dienā, ar uzturu pirms un pēcoperācijas periodā 1-3 reizes nedēļā, ar ilgstošu PN - 1 reizi nedēļā.

    Īpaša nozīme tiek piešķirta indikatoriem, kas raksturo uztura atbilstību - olbaltumvielas (urīnvielas slāpeklis, seruma albumīns un protrombīna laiks), ogļhidrāti (

    Alternatīva - parenterālo barošanu izmanto tikai tad, ja nav iespējams veikt enterālo (zarnu fistulas ar ievērojamu izdalīšanos, īsas zarnas sindroms vai malabsorbcija, zarnu aizsprostojums utt.).

    Parenterālā barošana ir vairākas reizes dārgāka nekā enterālā barošana. Veicot to, ir stingri jāievēro sterilitāte un sastāvdaļu ievadīšanas ātrums, kas ir saistīts ar zināmām tehniskām grūtībām. Parenterālā barošana rada pietiekamu skaitu komplikāciju. Ir pazīmes, ka parenterāla barošana var nomākt paša imunitāti.

    Jebkurā gadījumā pilnīgas parenterālas barošanas laikā rodas zarnu atrofija - atrofija no neaktivitātes. Gļotādas atrofija izraisa tās čūlu veidošanos, sekrējošo dziedzeru atrofija izraisa sekojošu enzīmu deficītu, rodas žults stāze, nekontrolēta augšana un izmaiņas zarnu mikrofloras sastāvā, ar zarnu saistīto limfoīdo audu atrofija.

    Enterālais uzturs ir vairāk fizioloģisks. Tam nav nepieciešama sterilizācija. Enterālās barošanas maisījumi satur visas nepieciešamās sastāvdaļas. Enterālās barošanas nepieciešamības aprēķins un tās īstenošanas metodika ir daudz vienkāršāki nekā ar parenterālo barošanu. Enterālā barošana ļauj uzturēt kuņģa-zarnu traktu normālā fizioloģiskā stāvoklī un novērst daudzas komplikācijas, kas rodas kritiski slimiem pacientiem. Enterālā barošana uzlabo asinsriti zarnās un veicina normālu anastomožu dzīšanu pēc zarnu operācijas. Tādējādi, kad vien iespējams, uztura atbalsta izvēlei jābūt vērstai uz enterālo uzturu.