Domov→Vred→ Distálna resekcia žalúdka podľa Billrotha 1. Etapy a technika resekcie žalúdka podľa Billrotha II (gastrojejunostómia)

Distálna resekcia žalúdka podľa Billrotha 1. Etapy a technika resekcie žalúdka podľa Billrotha II (gastrojejunostómia)

Resekcia žalúdka je operácia, ktorej výsledkom je odstránenie významnej časti orgánu, po ktorom nasleduje obnovenie tráviaceho systému. Dnes existuje veľa metód resekcie. Tento článok sa zameria na Balfourovu resekciu. Okrem toho sa dotknú dôležitých tém, ako sú pokyny na vedenie a metódy rehabilitácie po operácii.

Balfourova resekcia žalúdka, ktorej schéma je dostupná vo Veľkej lekárskej encyklopédii vrátane elektronickej verzie na internete, je vylepšenou Krenleinovou metódou navrhnutou na Berlínskej konferencii chirurgov v roku 1906. Pridanie metódy spočíva v tom, že Balfour navrhol doplniť techniku o anastomózu medzi vodivou a eferentnou črevnou slučkou. To umožnilo prelomiť začarovaný kruh existujúci do roku 1927, ktorého zmyslom bol vznik peptických vredov po resekcii.

Treba poznamenať, že návrh bol akýmsi prelomom v oblasti resekcie hlavného tráviaceho orgánu. Pred vynálezom Balfourovej metódy väčšina pacientov zomrela do niekoľkých rokov od operácie.

Pokyny pre Balfourovu resekciu

Najčastejšie sa takto vykonaná resekcia používa v boji proti dvom nebezpečným chorobám: rakovine a peptickému vredu. Ciele prebiehajúcej chirurgickej intervencie v boji proti vyššie uvedeným ochoreniam by sa mali podrobnejšie rozobrať.

Rakovina žalúdka 1. štádia je najľahšie odstrániteľný nádor. Balfourova resekcia umožňuje odstrániť všetky nádorové tkanivá, aby sa eliminovali metastázy. Najbežnejšie spôsoby šírenia rakoviny žalúdka sú:

- v stene hlavného tráviaceho orgánu;
- prechod na orgán susediaci so žalúdkom;
- lymfogénne a hematogénne metastázy;
- karcinómomatózna implantácia brušnej dutiny.

Z hľadiska operačného zásahu môže Balfourova resekcia pomôcť v prvých troch prípadoch, pričom sa odstráni približne 75 % žalúdka.

Balfourova resekcia vredov má dva hlavné účely:

- najprv sa odstráni bolestivá, nebezpečná oblasť - vred;
- po druhé, zabráni sa relapsu, ktorý sa môže rýchlo vyvinúť na zdravú stenu gastrointestinálneho traktu.

Treba poznamenať, že moderná medicína dosiahol neuveriteľné výšky v oblasti chirurgickej intervencie, najmä resekcie žalúdka. Preto väčšina operácií na hlavnom tráviacom orgáne podľa Balfoura prebieha s pozitívnym výsledkom. Miera opakovania je minimálna.

Podstata operácie

Distálna Balfourova resekcia zahŕňa odstránenie 66 až 75 % hlavného tráviaceho orgánu. Ďalej je to obnovenie gastrointestinálneho traktu. Po absolvovaní rehabilitačného kurzu je človek schopný žiť plnohodnotný život.

Resekciu a spôsob jej vykonania vo väčšine prípadov určuje rada chirurgov. Z veľkej časti ide o vynútený krok, ktorý má zabrániť komplikáciám alebo dokonca zachrániť život pacienta. Priemerná doba trvania operácie (Balfourova resekcia) je 2-4 hodiny.

Rehabilitácia

Rehabilitačný proces po resekcii je pomerne komplikovaný. Jeho načasovanie je primárne spôsobené individuálnymi charakteristikami tela a úplnosťou úspechu chirurgickej intervencie.

Prvých sedem dní po Balfourovej resekcii je pacientovi predpísaný pokoj na lôžku. S absenciou vedľajšie účinky, po týždni si pacient môže na krátky čas sadnúť. Na 10. deň je povolené stúpanie na nohy.

Počas rehabilitačného obdobia musí pacient nosiť špeciálny elastický obväz. akýkoľvek fyzické cvičenie vylúčené. Na urýchlenie procesu rehabilitácie môže byť pacient poslaný do sanatória na zlepšenie zdravia.

Diéta po operácii

Kľúčom k úspešnému uzdraveniu je prísna diéta. Prvé dni po operácii je úplne zakázané jesť. Živiny podávať parenterálne, cez zavedené katétre alebo cez kvapkadlo, intravenózne.

Najdôležitejšou podmienkou pre diétu po resekcii hlavného tráviaceho orgánu je konzumácia vyváženého množstva minerálnych solí, bielkovín a sacharidov. Všetky jedlá bez výnimky musia byť v pare. Mali by sa konzumovať v malom množstve, v teplom stave. Okrem toho, pre rýchle hojenie stehov, môžete jesť mlieko, rakytník a olivový olej.

Diéta predpísaná po Balfourovej resekcii vylučuje konzumáciu množstva produktov, medzi ktoré by mali patriť predovšetkým:

- soľ;
- alkoholické a sýtené nápoje;
- veľmi sladké cukrárske výrobky, ako sú koláče;
- údené a vyprážané jedlá;
- príliš bohaté bujóny;
- konzervované potraviny.

Jedlo by sa malo užívať najmenej 6-krát denne, ale v malých porciách. Musíte opatrne žuť, aby ste nevytvorili ďalšiu záťaž pre chorý orgán. Malo by byť zrejmé, že resekcia je odstránenie významnej časti žalúdka, preto by sa takáto strava mala dodržiavať nielen počas rehabilitačného obdobia, ale počas celého života.

Možné komplikácie

Operácia je porušením integrity tela. Žiadna operácia nezostane bez povšimnutia. Preto sa lekári k takýmto metódam uchyľujú až v krajnom prípade.

Ako každá iná operácia, Balfourova resekcia žalúdka môže viesť k množstvu komplikácií:

- intrakavitárne krvácanie;
- trombóza;
- infekcia rôznymi infekciami;
- dočasná anémia;
- poškodenie krvných ciev umiestnených v orgánoch susediacich so žalúdkom;
- preskakovanie malígnych ohniskov;
- nedostatok látok potrebných pre plnohodnotný život;
- neschopnosť prijať množstvo potravy potrebné na plnohodnotnú prácu.

Najčastejšou komplikáciou je syndróm dumpingu. Jeho príčinou je zrýchlená evakuácia bolusu potravy do čreva, čo má za následok zníženie hladiny glukózy v krvi. Môže to byť skoro aj neskoro. Prvý nastáva asi 15 minút po jedle. Druhý za 2-4 hodiny.

Jeho príznaky sú:

- silná slabosť;
- rezné bolesti;
- plynatosť;
- hnačka.

Treba poznamenať, že dumpingový syndróm je možné vyliečiť konzervatívnou metódou, ale terapia by mala byť komplexná. Jeho základom je diéta, ktorá zahŕňa frakčnú výživu, jedenie potravín bohatých na vitamíny a obmedzenie príjmu tekutín a sacharidov.

Dumpingový syndróm sa môže vyskytnúť v miernej aj ťažkej forme. V prvom prípade, ako už bolo povedané, konzervatívna liečba pomáha, v druhom je potrebná chirurgická intervencia.

Treba poznamenať, že resekcia hlavného tráviaceho orgánu podľa Balfoura môže byť vykonaná nielen na boj onkologické ochorenia a vredov, ale aj pri obezite. Samozrejme, resekcia pre obezitu je extrémna, nežiaduca metóda.

Indikácia pre chirurgická liečba rakoviny žalúdka sú diagnóza resekovateľného karcinómu žalúdka a absencia všeobecných kontraindikácií pre operáciu.

Gastrektómia z onkologických polôh- úplné odstránenie žalúdka a všetkých oblastí regionálnych metastáz - v neprítomnosti nádorových buniek pozdĺž línií priesečníka pažeráka a dvanástnik(histologicky). Gastrektómia sa vykonáva z brušného alebo kombinovaného prístupu.

Indikácie pre brušný prístup:

1.lokalizácia nádoru s exofytickým alebo zmiešaným typom rastu v strednej tretine žalúdka;
2.súčasná lézia distálnej a strednej, strednej a hornej tretiny žalúdka;
3.celková lézia žalúdka;
4. infiltratívny typ nádorového rastu;
5. nádory v distálnej tretine žalúdka s metastázami v srdcových, pravých a ľavých gastro-omentálnych, slezinných, ľavých žalúdočných a pankreatických lymfatických uzlinách;
6. nádory hornej tretiny žalúdka s metastázami v pravých žalúdočných, gastro-omentálnych, pylorických, pankreatických a horných pankreatoduodenálnych lymfatických uzlinách;
7. nediferencované nádory.
Indikácie pre kombinovaný prístup: rakovina žalúdka s rozšírením do pažeráka. Používa sa laparotómia a laterálna torakotómia vľavo, vykonávaná v šiestom medzirebrovom priestore, alebo prístup Garlock.

Medzisúčet distálnej resekcie žalúdka je indikovaný na exofytický alebo zmiešaný typ nádorového rastu distálnej tretiny žalúdka štádia I, II a III (T1-4 N0-2 M0).

Gastrektómia. Operácia sa zvyčajne vykonáva z horného stredného transperitoneálneho prístupu. Maximálny komfort obsluhy sa dosiahne správnym položením pacienta. Os stola zdvihnutá počas operácie by mala byť umiestnená 3-4 cm nad uhlom tvoreným rebrovými oblúkmi, na úrovni hranice medzi telom a xiphoidným výbežkom hrudnej kosti.

Pri kombinovanom prístupe je pacient umiestnený na pravej strane pre ľavostrannú anterolaterálnu torakotómiu. pravá rukaťahaný dopredu a ľavý je hodený dozadu za hlavu a pripevnený k stojanu. Pravá noha je pokrčená v kolenných a bedrových kĺboch a ľavá noha je vystretá. Pacient leží na boku trochu naklonený dozadu. Valec operačného stola by mal byť umiestnený oproti priesečníku strednej svalovej línie s líniou navrhovaného rezu pozdĺž medzirebrového priestoru.

Pri rozšírení nádoru žalúdka do dolného hrudného pažeráka sa pristupuje k operácii buď hornou strednou laparotómiou alebo šikmou laparotómiou a po revízii sa rozhoduje o vydaní kombinovaného prístupu pomocou Garlockovho prístupu - pridanie nástavca. šikmá laparotómia s torakotómiou v šiestom medzirebrovom priestore vľavo s priesečníkom rebrového oblúka; alebo torakotómia vľavo v šiestom alebo siedmom medzirebrovom priestore a vytvorenie anastomózy v ľavej pleurálnej dutine.

Počiatočná fáza operácie- revízia brušných orgánov za účelom zistenia šírenia nádorového procesu a možnosti vykonania gastrektómie.

Mobilizácia veľkého omenta a jeho oddelenie od priečneho tračníka začína disekciou gastrokolického ligamenta približne v oblasti strednej časti hrubého čreva. Žalúdok je zachytený a privedený do rany kraniálne, priečny tračník sa odoberie opačným smerom. Chirurg ľavou rukou vezme veľké omentum a vnesie ho do rany. Gastrokolické väzivo sa natiahne a v avaskulárnej zóne sa rozreže vo vrstvách. Väčšie omentum sa mobilizuje do hepatálneho uhla hrubého čreva. Prerezaním tkaniva väčšieho omenta medzi svorkami dosiahnu stenu dvanástnika. Priamo na samotnom tkanive pankreasu sa pravé gastroepiploické cievy podviažu a prekrížia. Pri priesečníku gastrokolických a pyloricko-pankreatických väzov odchádza blok lymfatických uzlín (pylorické, pravé gastro-omentálne, horné pankreatoduodenálne) do odstránenej časti žalúdka.

Potom sa ľavá polovica veľkého omenta zmobilizuje na gastrosplenické väzivo a krátke žalúdočné cievy, ktoré ním prechádzajú. Krátke žalúdočné cievy, keď je žalúdok mobilizovaný pozdĺž väčšieho zakrivenia, sú podviazané priamo na slezine v gastrosplenickém ligamente. Mobilizácia žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia je ukončená disekciou vľavo od pažeráka bránicovo-žalúdočného väzu, ktorý fixuje fundus žalúdka k bránici.

Mobilizácia menšieho omenta. Omentum sa po častiach oddeľuje od pečene svorkami a prekríži sa. V pyloru je priamo podviazaná pravá žalúdočná artéria (vetva spoločnej pečeňovej artérie). Vykonajte disekciu lymfatických uzlín počnúc pečeňovými cievami.

Ďalšia fáza- podviazanie ľavej žalúdočnej tepny a žily. Všetky lymfatické uzliny s vlákninou sú mobilizované a posunuté do žalúdka. V proximálnej časti menšieho omenta sa podviaže vzostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny a následne sa prekríži frenicko-žalúdočné väzivo a predný polkruh pažerákovo-frenického väzu vpravo od pažeráka, po ktorom sa brušná dutina pažerák sa stáva dostupným pre konečnú mobilizáciu. Prstom sa hlúpo krúžkuje a okolo neho sa drží gumený držiak. Oba blúdivé nervy sú prerezané nožnicami.

Pre úplnejšiu mobilizáciu pažeráka a pohodlie vytvorenia pažerákovo-črevnej anastomózy v mediastíne sa vykonáva sagitálna diafragmotómia podľa Savinykha. Na svorkách krížový lig. gastrodiafragmatica a prišijeme dolné bránicové cievy.

Prístroj UO-40 vo vzdialenosti 2 cm od pyloru prepichne dvanástnik, odreže jej od žalúdka. Pažerák sa prešije cez kardiu prístrojom UO-40 a prekríži sa. Odstráni sa žalúdok s omentami a lymfatickými uzlinami.

V tom istom bloku so žalúdkom, menším a väčším omentom, sú skupiny lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž pečeňových ciev, ľavých, pravých, krátkych žalúdočných artérií, ľavej a pravej gastroepiploickej artérie. Dvanástnik je dodatočne zošitý podľa Rusanova.

Druhá etapa operácie- vznik ezofagojejunostómie.

Existuje niekoľko desiatok spôsobov, ako obnoviť kontinuitu tráviaceho traktu po odstránení žalúdka, ale všetky sú založené na dvoch základných princípoch: ezofagoduodenostómii a ezofagojejunostómii.

Priama ezofagoduodenostómia, ktorú prvýkrát úspešne vykonal Brigham v roku 1898, hoci sa zdá, že ide o „fyziologickú“ operáciu, je technicky uskutočniteľná u veľmi obmedzeného počtu pacientov, a preto nie je veľmi rozšírená.
End-to-side ezofagojejunostómia s Brownovou črevnou anastomózou je najbežnejšou rekonštrukčnou technikou po gastrektómii. V tejto forme operáciu prvýkrát vykonal SchlofTer v roku 1917.
End-to-side ezofagojejunostómia s Roux-en-Y interintestinálnou anastomózou sa používa od roku 1947 na návrh Orra. Pri tomto spôsobe rekonštrukcie je menšia možnosť regurgitácie tráviacich štiav do pažeráka.
Hlavné typy ezofagojejunostómie. V závislosti od polohy čreva vo vzťahu k priemeru pažeráka sa rozlišujú horizontálne a vertikálne anastomózy pažeráka:

Horizontálna end-to-side ezofagojejunostómia.
Vertikálna end-to-side ezofagojejunostómia s použitím adduktorovej slučky na prekrytie anastomotických stehov (Hilarowitz, 1931).
Vertikálna end-to-side ezofagojejunostómia s fixáciou pažeráka umiestneného pozdĺž nej do čreva pomocou špeciálnych stehov (K.P. Sapozhkov, 1946).
Invaginovaná pažerákovo-intestinálna anastomóza podľa Davydova: 2 serózno-svalové stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 30-40 cm od Treitzovho väzu na mezenterickom okraji jejuna. Na antimezenterický okraj a zadnú stenu pažeráka sa umiestnia 3 serózno-svalové stehy. Otvorte lúmen čreva. Vytvorí sa vnútorný rad anastomóznych stehov. Dva kývavé serózno-svalové stehy invaginujú vnútorný rad stehov do výtokovej časti čreva. Invaginácia je ukončená posledným stehom, pokrývajúcim prednú stenu anastomózy aferentnou slučkou.

Medzisúčet distálnej resekcie žalúdka. V onkologickej praxi je najčastejšou operáciou subtotálna distálna resekcia žalúdka metódou Billroth-II. Revízia a iniciálna mobilizácia žalúdka sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri gastrektómii vykonávanej z brušného prístupu.

Mobilizácia a odrezanie väčšieho omenta z priečneho hrubého čreva sa vykonáva doprava do pečeňového uhla s ligáciou pravých gastroepiploických artérií a žíl a doľava do krátkych žalúdočných ciev.

Mobilizácia žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia je menšie omentum odrezané priamo od pečene. Počiatočný úsek dvanástnika vo vzdialenosti 1-1,5 cm pod pylorom sa zmobilizuje tak, že celé vlákno s lymfatickými uzlinami ide do odstránenej časti žalúdka. Pravá žalúdočná artéria je podviazaná a prerezaná priamo na začiatku spoločnej pečeňovej artérie. Menšie omentum sa mobilizuje do pažeráka, podviaže sa a pažeráková vetva ľavej žalúdočnej tepny sa pretne.

Podviazanie ľavej žalúdočnej tepny a žily. Všetky lymfatické uzliny s vláknom sú posunuté na stenu žalúdka. Ľavá žalúdočná artéria je podviazaná a prekrížená v oblasti svojho pôvodu z kmeňa celiakie.

Ďalej je načrtnutá línia resekcie žalúdka. Na menšom zakrivení by malo začínať pod kardiou. Pozdĺž väčšieho zakrivenia je hranica resekcie umiestnená na úrovni distálnych krátkych ciev žalúdka. Teda s medzisúčtom distálnej resekciižalúdka, bude onkologicky správne odstrániť všetky menšie a väčšie omenty (až po úroveň krátkych žalúdočných tepien) s tými, ktoré sa tu nachádzajú. lymfatické uzliny a plavidlá.

Pomocou prístroja UO-40 sa vo vzdialenosti 1,5-2 cm od pyloru zošije, odreže a dodatočne zošije podľa Rusanova. Pozdĺž línie resekcie žalúdka sa žalúdok zošije zo strany menšieho a väčšieho zakrivenia pomocou zariadení UO-40, liek sa odreže a odstráni. Ďalšie serózno-svalové stehy sa aplikujú na menšie zakrivenie žalúdka až po navrhovanú zónu anastomózy.

Ďalšia fáza- vytvorenie anastomózy medzi zostávajúcou časťou žalúdka a slučkou jejuna, ktorá prechádza cez okno v mezentériu hrubého čreva. Ukladá sa izooperistalticky a prišije sa k zadnej stene pahýľa žalúdka prvým radom serózno-svalových stehov, potom sa aplikuje kontinuálny steh na zadné a predné polkruhy anastomózy a druhý rad serózno-svalových stehov na predná stena anastomózy. Pahýľ žalúdka je spevnený samostatnými stehmi v okienku mezentéria priečneho tračníka tak, aby sa anastomóza nachádzala pod mezentériom.

Anastomotické modifikácie. Po resekcii distálnej časti žalúdka sa kontinuita tráviaceho traktu obnoví jedným z dvoch spôsobov: pahýľ žalúdka sa napojí priamo na pahýľ dvanástnika alebo na počiatočnú časť jejuna.

Metóda Billroth-I (1881) - kontinuita tráviaceho traktu je obnovená spojením pahýlov žalúdka a dvanástnika s end-to-end anastomózou.

Metóda Billroth-II (1885) - pahýľ žalúdka a pahýľ dvanástnika sú pevne uzavreté stehmi a kontinuita tráviaceho traktu je obnovená zavedením anastomózy medzi pahýľ žalúdka a počiatočnú časť žalúdka. jejunum. V tomto prípade jedlo, ktoré obchádza dvanástnik, vstupuje priamo do chudého.

V súčasnosti sa používajú rôzne modifikácie tejto metódy:

1. Metóda Reichel-Polya (1908, 1911) - pahýľ dvanástnika sa zošije, pahýľ žalúdka sa nezošíva a celá šírka lúmenu sa anastomózuje počiatočnou slučkou jejuna, ktorá sa pretiahne cez otvor v mezentériu. hrubého čreva.
2. Rouxova metóda (1893) - pahýľ dvanástnika sa pevne zošije a pahýľ žalúdka sa anastomózuje s výstupným koncom prerezaného jejuna, ktorého predný koniec je v tvare U spojený anastomózou s výstupným koncom čreva. 15-20 cm pod gastrointestinálnou anastomózou.
3. Balfourova metóda (1917) - na dlhú slučku jejuna sa aplikuje gastrointestinálna anastomóza s pridaním interintestinálnej anastomózy podľa Browna.
4. V súčasnosti sa najčastejšie používa metóda Hofmeister-Finsterer (1896), alebo Spasokukotsky-Finsterer (1914), alebo Spasokukotsky-Wilms. Dvanástnik je tesne uzavretý. Pahýľ žalúdka je uzavretý len čiastočne zo strany menšieho zakrivenia a anastomovaný krátkou slučkou jejuna, prevlečenou cez otvor v mezentériu priečneho tračníka. Časť čreva vedúca k anastomóze sa prišije k pahýlu žalúdka zo strany menšieho zakrivenia. Tým sa spevní najmenej odolné miesto stehov anastomózy - v ich spojení so stehmi pahýľa žalúdka a navyše sa vytvorí akási chlopňa, ktorá zabráni vstupu obsahu žalúdka do dvanástnika.

Prevádzka v modifikácii podľa Billroth-I. Dlhoročné skúsenosti chirurgov ukázali, že:

1.nebezpečnejšia je resekcia Billroth-I metódou;
2. pri rakovine je menej radikálna;
3. stav pacientov, ktorí podstúpili tento zákrok, nie je o nič lepší ako po resekcii vykonanej metódou Billroth-II.
Operáciu voľby treba považovať za subtotálnu distálnu resekciu podľa Billrotha-P, keďže táto metóda nie je technicky zložitá, je spojená s najnižším rizikom a vždy umožňuje vykonať najradikálnejšiu operáciu.

Požiadavky na anastomózu: najčastejšia resekcia žalúdka s uložením anastomózy prišitím pahýľa žalúdka na stranu jejuna metódou Billroth-II.

Anastomóza by mala byť vytvorená tak, aby zabezpečila nerušené vyprázdňovanie žalúdka cez eferentnú slučku jejuna a zabránila možnosti vstupu žalúdočného obsahu do aferentnej slučky. Obsah dvanástnika musí cez aferentnú slučku voľne vstúpiť do žalúdka. Retrokolická anastomóza na krátkej slučke jejuna týmto požiadavkám najviac vyhovuje s vytvorením akejsi chlopne prišitím steny adduktorovej slučky nad anastomózou na menšie zakrivenie žalúdka (podľa Hofmeistera-Finsterera).

Tento dizajn anastomózy má niekoľko výhod:

1.obsah dvanástnika vstupuje cez aferentnú slučku do žalúdka;
2. menšia možnosť porúch evakuácie;
3. pri krátkej slučke voľne nastáva evakuácia z dvanástnika a nedochádza k stagnácii obsahu (podmienky na hojenie pahýľa dvanástnika sú priaznivejšie ako pri anastomóze na dlhej slučke).

Technika resekcií žalúdka. Horný stredný rez otvára brušnú dutinu a skúma žalúdok a dvanástnik. Niekedy sa na detekciu vredu otvorí omentálny vak, vypreparuje sa gastrokolické väzivo (GCL) a dokonca sa vykoná gastrostómia, po ktorej nasleduje zošitie žalúdočnej rany. Stanoví sa objem resekovanej časti žalúdka, po ktorom sa do rany privedie žalúdok a priečny OK. Avaskulárna oblasť s natiahnutým ACL sa vypreparuje. YOS sa odoberá po častiach na svorkách a prekríži sa. V rohu medzi hlavou pankreasu a dvanástnikom sa nachádza gastroepiploická artéria a spolu s LSG sa prekríži medzi dvoma svorkami a podviaže sa.

Pod kontrolou prsta prechádzajúceho cez malé omentum sú uchopené svorkami, prekrížené a zviazané z pravej žalúdočnej tepny. Menšie omentum sa vypreparuje do srdcovej časti žalúdka. Treba poznamenať, že často existujú cievy z ľavej žalúdočnej tepny do pečene. Považujte za potrebné skontrolovať, či medzi nimi nie je pečeňová tepna. Podviazanie hlavného kmeňa hepatickej artérie, abnormálne vybiehajúceho z ľavej žalúdočnej artérie (LVA), hrozí nekrózou pečene. Nad miestom rozdelenia ĽK sa urobí rez v seróznej membráne pri menšom zakrivení žalúdka. Do rezu pozdĺž steny žalúdka smerom k prstu pritiahnutému k zadnému povrchu žalúdka v menšom zakrivení sa urobí svorka.

Svorky sa aplikujú na ĽK oddelenú od žalúdka, prekrížia sa a obviažu. Nakoniec sa určia hranice resekcie žalúdka a v prípade potreby sa ich rozšírenie dodatočne mobilizuje pre väčšie zakrivenie. Dvanástnik sa uchopí svorkou bližšie k pyloru, druhá svorka sa priloží na žalúdok v mieste vrátnika. Medzi svorkami je žalúdok prerezaný pozdĺž dvanástnika. V prípadoch, keď sa vred nachádza v dvanástniku, je druhý prekrížený pod vredom, ak to umožňuje mobilizácia čreva, pretože na jeho posteromediálnej stene, vo vzdialenosti 2-8 cm od pyloru, je BDS. Ďalší priebeh operácie závisí od spôsobu obnovenia priechodnosti tráviaceho traktu. V súlade s tým sa rozlišuje niekoľko typov resekcie žalúdka: podľa Billrotha-I, podľa Billrotha-II gastrojejunoplastika.

Resekcia žalúdka podľa Billrotha-I. Pri tejto operácii je pahýľ žalúdka priamo spojený s dvanástnikom. Indikáciou na resekciu žalúdka podľa Billrotha-I je predispozícia pacienta k dumpingovému syndrómu. Existuje mnoho modifikácií tejto metódy. Najbežnejšia je klasická technika podľa Billrotha-I. Po mobilizácii žalúdka sa na jeho odľahlú časť aplikujú svorky (mäkké) alebo sa zošije prístrojom UKL-60 a mobilizovaná časť žalúdka sa odreže. Na väčšom zakrivení je časť pahýľa žalúdka ponechaná nezšitá, ktorej priemer sa rovná lúmenu dvanástnika. Zvyšok pahýľa žalúdka sa zošije súvislým prekrytím katgutovej prikrývky alebo ponorným stehom, kožušinovým stehom alebo Connelovým stehom. Nasaďte druhý rad uzlových šedo-seróznych stehov.

Pri použití UKL-60 sa tantalový steh peritonizuje šedo-seróznymi stehmi, okrem oblasti v blízkosti väčšieho zakrivenia, ktorá sa po excízii stehu tantalovými sponami anastomizuje s dvanástnikom. Nezošitá časť pahýľa žalúdka a dvanástnika sa spojí. S odstupom 0,5 cm od okraja rezu sa na zadné pery aplikujú nodálne sivoserózne stehy. Zadný ret anastomózy je zošitý kontinuálnym katgutovým prekrývajúcim sa stehom a predný ret dip Connellovým stehom. Šedo-serózne stehy sa aplikujú na prednú peru anastomózy, vystužujú rohy šedo-seróznymi stehmi v tvare U. Väčšie omentum a v jeho neprítomnosti je mezentérium priečneho OK prišité k žalúdku a dvanástniku v oblasti vstupu do vypchávacieho vrecka, čím sa eliminuje vstup do druhého.

Aby sa zabránilo divergencii stehov anastomózy na junkcii, používa sa rotácia žalúdočného pahýľa o 90°, po ktorej nasleduje jeho spojenie s duodenom alebo TC (Kirschner, 1932). Steh novovytvoreného menšieho zakrivenia sa teda nachádza na zadnom pere anastomózy.

Pri vysoko umiestnených vredoch menšieho zakrivenia žalúdka sa žalúdok predlžuje (Shosmaker, 1957; P.M. Shorluyan, 1962). Keď je odstránená veľká časť žalúdka a nie je tam žiadna oblasť veľkého zakrivenia vhodná na vytvorenie trubice, aplikuje sa HEA, t.j. operácia je dokončená podľa Billrotha-II.

Viacerí autori (Flym a Longmire, I9S9; Kilcer a Symbas, 1962; B.C. Pomslov a kol., 1999) odporúčajú zachovať pylorus pri resekcii žalúdka podľa Billrotha-I. Súčasne úplne odstránia SM oblasti žalúdka zachovanú nad pylorom, pričom spoja SM dvanástnika so SM pahýľa žalúdka a následne prekryjú líniu stehu serózno-svalovou chlopňou. A.A. Shalimov (1963) a T. Mayu (1967) navrhli vyrezať 1,5–2 cm dlhý suprapylorický segment pri zachovaní sliznice žalúdka, čo značne zjednodušuje techniku a zlepšuje výsledky.

Ak nie je možné dokončiť operáciu aplikáciou priameho GDA, aplikuje sa end-to-side anastomóza. Najväčšiu distribúciu získala terminolaterálna GDA podľa Gaberer-Finney-Finsterer. V tomto prípade je pahýľ žalúdka zošitý zo strany menšieho zakrivenia, pričom sa ponechá časť pozdĺž väčšieho zakrivenia pre anastomózu s vertikálne vypreparovanou prednou stenou dvanástnika (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; a iní).

Berúc do úvahy výhody metódy Billroth-I ako najfyziologickejšiu, ktorá zabraňuje alebo výrazne znižuje závažnosť syndrómu dumpingu, A.A. Shalimov (1962) vyvinul techniku resekcie žalúdka, pri ktorej sa v prípade ponechania aspoň malej časti fundu žalúdka spája pahýľ žalúdka bez napätia stehov s dvanástnikom.

Resekcia žalúdka podľa Billrotha-II je technicky najrozvinutejšia operácia. To vysvetľuje jeho dostupnosť a prevalenciu. Rôzne modifikácie metódy Billroth-II sú klasifikované nasledovne (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

I. GEA podľa typu side-to-side:
1) predná anastomóza hrubého čreva (Bilroth, 1985); Y-anastomóza (Schiassi, 1913);
2) predná anastomóza hrubého čreva s EEA (Braun, 1987);
3) predná retrokolická anastomóza (Dubourg, 1998);
4) zadná predná anastomóza hrubého čreva (Eiselberg, 1899);
5) zadná retrokolická anastomóza (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. Side-to-end HEA - zadná retrokolická U-anastomóza (Roux, 1893).

III. Gea podľa typu konca v koňoch:
1) retrokolická U-anastomóza (Moskowicr, 1908);
2) predná kolika Y-anastomóza (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. GEA end-to-side:
1) totálna U-anastomóza predného hrubého čreva (Klonlein, 1897);
2) totálna anastomóza predného hrubého čreva s hnedou fistulou (Balfour, 1927);
3) totálna antiperistaltická anastomóza predného hrubého čreva (Moynihan-II, 1923);
4) anastomóza predného hrubého čreva (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), Y-anastomóza (Cuneo, 1909);
5) totálna anastomóza predného hrubého čreva (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) Y-anastomóza (Moynihon-I, 1919);
7) retrokolická horná anastomóza (Mayo, 1919);
8) retrokolická stredná anastomóza (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) retrokolická inferiorná anastomóza (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) retrokolická dolná horizontálna anastomóza (Neuber, 1927);
11) retrokolická dolná U-anastomóza (A.A. Opokin, 1938; IL. Ageenko, 1953);
12) retrokolická inferiorná anastomóza s priečnou disekciou TC (M.A. Mazuruk, 1968; Moise a Harvey, 1925).

Existujú nasledujúce modifikácie resekcie žalúdka, ale Billroth-II.
Najzodpovednejším a najťažším štádiom akejkoľvek modifikácie metódy Billroth-II je uzavretie duodenálneho pahýľa. Zlyhanie duodenálneho pahýľa je jednou z hlavných príčin nepriaznivých výsledkov resekcií v rozsahu od 0,2 % (I.K. Pipia, 1954) do 4,2 % (G.I. Shumakov, 1966), v závislosti od povahy vredu.

Všetky spôsoby spracovania duodenálneho pahýľa sú rozdelené do štyroch skupín (A.L. Shalimov, V.F. Saenko, 1987): 1) používané s nezmeneným dvanástnikom; 2) s prenikavým vredom; 3) s nízko položeným neliečiteľným vredom a 4) s vnútornou fistulou.

Pri nezmenenom dvanástniku sa najviac využívajú metódy Doyen-Beer, Moynigen-Toprover, šitie prístrojom UKL-60, Rusanovova metóda atď.

Metódou Doyen-Beer pahýľ dvanástnika je v strede cez obe steny prešitý a zviazaný. Dolu sa aplikuje niťový steh a pahýľ sa utiahne ponorením do neho. Pre spoľahlivosť švu je duodenum prišité k kapsule pankreasu.

S metódou Moynigen-Toprover duodenum je zošité kontinuálnym katgutovým stehom, zachytávajúcim obe svorky v stehu. Ťahaním nití (najskôr striedavo) sa pahýľ čreva hermeticky zošije. Na spodok stehu sa umiestni taštičkový steh. Katgutové nite sa zviažu a pahýľ sa ponorí do kabelkového stehu, ako pri Doyen-Bierovej metóde. Kvôli tesnosti sa niekedy aplikuje ďalší serózno-svalový steh.

Rusanovovou metódou Dvanástnik sa prekríži medzi svorkami aplikovanými na žalúdok a zvyšnou časťou črevného pahýľa, duodenálny pahýľ sa zošije krútiacim stehom pod zvieračom a zvierač sa odstráni. Niť je vytiahnutá a zviazaná. Aplikuje sa šnúrkový steh v tvare 8, nite sa zdvihnú, utiahnu a zviažu. Ak to dĺžka duodenálneho pahýľa umožňuje, potom sa aplikuje druhý podobný steh v tvare 8.

Pri nízko položených penetrujúcich vredoch sa najčastejšie používajú metódy Nissen (1933), Znamensky (1947), Sapozhkov (1950), Yudin (1950), Rozanov (1950), Shalimov (1968), Krivosheev (1953).

S Nissenovou metódou Duodenum je priečne prekrížené na úrovni vredu prenikajúceho do pankreasu. Na distálnom okraji vredu a prednej stene dvanástnika sa cez všetky vrstvy aplikujú prerušované stehy. Predná stena duodenálneho pahýľa je zošitá serózno-svalovými prerušovanými stehmi k proximálnemu okraju penetrujúceho vredu so zachytením pankreatického puzdra. V tomto prípade sa ukáže, že vred je tampónovaný prednou stenou duodenálneho pahýľa.

Znamenského metóda je modifikáciou Nissenovej metódy. Pri tejto metóde sa duodenum priečne prekríži cez vred prenikajúci do pankreasu. Predná stena duodena je prišitá Pribramovými stehmi k distálnemu okraju vredu. Druhý rad Pribramových prerušovaných stehov sa používa na prišitie prednej steny duodena k proximálnemu okraju penetrujúceho vredu. Prerušované stehy sa aplikujú na rohy pahýľa čreva cez všetky vrstvy steny. Pahýľ dvanástnika sa peritonizuje aplikáciou šedo-seróznych prerušovaných stehov na puzdro pankreasu a pahýľ dvanástnika.

Pri aplikácii metóda „manžety“ (podľa Sapozhkova) po mobilizácii žalúdka sa stena dvanástnika vypreparuje po okraji vredu prenikajúceho do pankreasu a priečne sa prekríži. ostrým spôsobom SO dvanástnika sa oddelí od okraja na 2-3 cm.„Manžeta“ vytvorená zo serózno-svalových vrstiev čreva sa odskrutkuje, na SO sa aplikuje taštičkový steh, utiahne sa a zviaže. Okraje "manžety" sú šité prerušovanými stehmi. Duodenálny pahýľ je prišitý serózno-svalovými stehmi k okrajom penetrujúceho vredu k kapsule pankreasu.

Metódou „slimáka“ (podľa Yudina) mobilizovaný dvanástnik sa prekríži šikmo na úrovni vredu, pričom väčšina prednej črevnej steny zostane. Na pahýľ dvanástnika, počínajúc od dolného rohu, sa aplikuje súvislý otočný kožušinový steh a zviaže sa v hornom rohu pahýľa. Zo strany superponovaného švu cez celú hrúbku pňa sa vykoná druhý šev, ktorý tvorí posledný obrat „slimáka“. Steh tvoriaci „slimák“ sa utiahne, „slimák“ sa ponorí do penetrujúceho vredu, potom sa steh prevlečie cez proximálny okraj vredu, kde sa podviaže. Priľahlý okraj "kochley" je pripevnený k proximálnemu okraju vredu prerušovanými serózno-svalovými stehmi.

B.S. Rozanov zjednodušil uloženie „slimáka“ znížením počtu závitov, čím pomáha znižovať možnosť porúch krvného obehu v ňom. Po prekrížení v šikmom smere opúšťa dvanástnik väčšinu prednej steny. Na pahýľ dvanástnika (od dolného rohu) sa aplikuje kontinuálny skrutkovací kožušnícky steh a podviaže sa v hornom rohu pahýľa. Na zošitý pahýľ sa aplikuje druhé poschodie nodálnych stehov. Horný roh dvanástnika sa stiahne a zafixuje prerušovanými stehmi druhého poschodia. Na horný roh duodenálneho pahýľa sa aplikuje marginálny semipursingový steh, ktorého konce prevlečieme cez proximálny okraj penetrujúceho vredu a zaviažeme. Prerušované serózno-svalové stehy sa aplikujú na pahýľ dvanástnika a na "kapsulu" pankreasu.

o Krivosheevova metóda (metóda „ponornej kapucne“) po vyrezaní jazýčkovitej chlopne zo steny dvanástnika a jej zošití sa vytvorí „kapucňa“, ktorá sa invaginuje do črevného lúmenu pomocou kabelkového stehu, ktorý sa nasunie na jeho spodok. Druhý nitkový steh, zachytávajúci okraje vredu, upcháva dno tohto čreva.

Metódou A.A. Šalimová po mobilizácii žalúdka sa stena dvanástnika uvoľní z krátera vredu (pri preniknutí do pankreasu) k jeho spodnému okraju. Črevo je prekrížené šikmo, čím sa osviežujú ulcerózne okraje a zostáva väčšia časť prednej steny. Stena dvanástnika je akútnym spôsobom oddelená od distálneho okraja ulcerózneho krátera do hĺbky 0,5-0,8 cm pokrytá seróznou membránou.

Zjazvené tkanivo medzi črevnou stenou a vredom sa zachytí stehom a niť sa opäť zavedie do lúmenu čreva. Zvnútra von prechádza niť cez stenu pokrytú seróznou membránou na jej oddelenom prednom okraji. Ukáže sa ako „polovrecko“, pri utiahnutí a zviazaní sa hermeticky zošije najslabšia časť pahýľa dvanástnika, kde sa okraje SO, konkávne do lúmenu, dostanú do kontaktu. Zošijú zvyšok pahýľa dvanástnika a vytvoria „slimáka“, ktorý je pokrytý kožušinovými stehmi.

Bočné plochy „kochley“ sa zošijú sivo-seróznymi stehmi a na vrch „kochley“ sa aplikuje polokabelkový steh, ktorým sa prišije k distálnemu okraju krátera vredu. Na vytvorenie hermetizmu s prerušovanými stehmi v tvare U sa duodenálny pahýľ prišije k proximálnemu okraju ulcerózneho krátera a k kapsule pankreasu.

Pri choledochoduodenálnych fistulám sa vylučovacia resekcia vykonáva v kombinácii s choledochostómiou, cholecystoduodenostómiou a choledochoduodenoanastomózou (CDA). V niektorých prípadoch sa považuje za možné odrezať fistulu prišitím do dvanástnika alebo TC.

V niektorých prípadoch, v prítomnosti hustého infiltrátu okolo dvanástnika, ak nie je možné bezpečne zošiť jeho pahýľ, potom sa ako posledná možnosť považuje za možné (prípustné) použitie vonkajšej duodenostómie. Do pahýľa dvanástnika sa zavedie katéter, okolo ktorého sa pahýľ prišije s jeho fixáciou. Katéter sa prekryje omentom a spolu s drenážou sa vyberie samostatným rezom v pravom hypochondriu a fixuje sa na kožu. Produkujte ašpiráciu. Na 8. – 9. deň sa katéter upne a na 10. – 12. deň sa odstráni.

Spomedzi HEA je najpoužívanejšia metóda vyvinutá Hofmeisterom (1911) a Finstererom (1914).

Na nízko položené neodstrániteľné vredy najčastejšie používaná resekcia žalúdka na vypnutie. Techniku spracovania duodenálneho pahýľa vyvinuli Finsterer (1918), Wilmans (1926), B.V. Kekala (1961) a ďalších autorov. V súčasnosti používané metódy resekcie žalúdka na vypnutie zabezpečujú úplné odstránenie CO z antrálnej časti žalúdka, ktorá produkuje gastrín. Existujú rôzne spôsoby resekcie žalúdka na vypnutie vredu.

Finstererova metóda. Pri mobilizácii žalúdka sa potrava udržiava v hornej časti dvanástnika a antra žalúdka 2-3 cm nad pylorom. Žalúdok sa pretína 3-4 cm nad posledným. Pahýľ žalúdka sa zošíva cez všetky vrstvy kontinuálnym šitím katgut alebo submerzným alebo kožušinovým stehom. Druhý rad švov - šedo-serózny uzlový.

Wilmansova metóda. Antrálna časť žalúdka vo vzdialenosti 4-5 cm od pyloru je zachytená svorkou. Seromuskulárna membrána sa vypreparuje pod svorkou na CO. Na SS pahýľa sa aplikuje svorka a séroenosvalová vrstva pahýľa sa oddelí od SS k pyloru, kde sa SS zviaže legatúrou a nad ňou sa odreže. Nad pahýľom je antrálna serózno-svalová trubica pevne zošitá stehmi v tvare U.

Kekalova metóda. Ide o modifikáciu Wilmansovej techniky, líši sa spôsobom uzavretia seromuskulárnej trubice. Po odstránení CO sa seromuskulárny kužeľ vypreparuje pozdĺž oboch zakrivení a predná chlopňa sa skráti na polovicu. Nad pahýľom SO sa aplikujú a prekryjú prerušované serózno-svalové stehy. Druhý rad stehov fixuje okraj prednej chlopne k zadnej. Potom sa zadná chlopňa zloží doprava, čím sa prekryje druhý rad stehov, a prišije sa k seróze prednej chlopne.

Operačná technika Chamberlain-Finsterer. Po mobilizácii žalúdka podľa vyššie opísanej metódy sa tento upne pevnou svorkou na vrátnik, duodenum sa pretne a zašije jednou z opísaných metód. Ak sa prístroj UKL-60 použije na zošitie pahýľa dvanástnika a žalúdka, pahýľ dvanástnika sa ponorí do kabelkového stehu a pahýľ žalúdka sa zošije sivo-seróznymi stehmi od menšieho zakrivenia až po začiatok plánovaného anastomóza. Priečny OK je vytiahnutý nahor. Na úrovni ľavého okraja chrbtice sa v ohybe dvanástnika nachádza slučka chudej kože. Vo vzdialenosti 10 cm od nej sa cez medzicievny úsek mezentéria nasunie slučka jejuna na držiak závitu.

V avaskulárnom mieste sa vypreparuje mezentérium transverzálneho OK a cez rez sa prevlečie slučka jejuna odobratá na držiaku. Slučka jejuna vo vzdialenosti 4-10 cm od štíhleho ohybu dvanástnika sa prišije k zadnej stene žalúdka od menšieho zakrivenia smerom k väčšiemu zakriveniu a dole na 8 cm sivo-seróznymi prerušovanými stehmi vedúcimi k menšie zakrivenie, odklonenie k väčšiemu. Slučka čreva je zošitá tak, že sa mierne otáča okolo dlhej osi. Prvý steh zo strany menšieho zakrivenia žalúdka prechádza stredom vzdialenosti medzi voľným a mezenterickým okrajom čreva. Nasledujúce stehy sa postupne presúvajú na voľný okraj čreva. Tento steh by sa mal zhodovať so stredom anastomózy. Následné stehy prechádzajú na opačnú stranu čreva.

Posledný steh sa nachádza v strede čreva. Vo vzdialenosti 0,5-0,8 cm od aplikovaných šedo-seróznych stehov sa žalúdok odreže a ak bol žalúdok resekovaný prístrojom UKL-60, steh s tantalovými sponkami sa odreže a vyčnievajúci CO sa prereže. vypnuté. S odstupom 0,5-0,6 cm od šedo-seróznych stehov sa laterálna stena jejuna vypreparuje na 7 cm.Na zadnú peru anastomózy sa cez všetky vrstvy spoločných stien aplikuje súvislý prekrývajúci sa steh.

Predná pera anastomózy sa zošije katgutovou niťou prepichnutou zvnútra smerom von po poslednej otočnej sutúre zadnej pery, kontinuálnom dipovom stehu podľa Connella alebo kožušinovým stehom. Počiatočné a konečné katgutové vlákna anastomózy sú zviazané. Na predný pysk anastomózy sa aplikujú prerušované sivoserózne stehy a do rohu hornej časti žalúdka a čriev sa umiestni polokabelkový steh, ktorý zachytáva stenu žalúdka a čriev zo strany adduktorové koleno. V tomto prípade je časť pahýľa žalúdka, ktorá sa nachádza nad anastomózou, invaginovaná vo vnútri.

Ide o takzvaný Hofmeisterov steh. Finsterer (1918) namiesto tohto stehu zaviedol dva alebo tri prerušené stehy, ktoré zachytili prednú a zadnú stenu žalúdka a čreva dvoma stehmi, a tak prekryl spojenie stehu anastomózy a menšieho zakrivenia. Okrem toho Kapeller (1919) navrhol závesné stehy. Súčasne sa aferentná slučka jejuna prišije k pahýlu niekoľkými polokabelkovými sivoseróznymi stehmi smerom k menšiemu zakriveniu, čím sa vytvorí ostroha a zníži sa lúmen aferentného hrubého čreva.

Vznikom ostrohy a zúžením aferentnej slučky sú vytvorené priaznivé podmienky pre pohyb tráveniny do aferentného kolena. Dve alebo tri výstužné stehy v tvare U sa dodatočne aplikujú v gastrointestinálnom uhle eferentnej slučky. Pahýľ žalúdka je fixovaný k okrajom rezu mezentéria transverzálneho OK okolo HEA, s odstupom od posledného 1-1,5 cm, sivo-seróznymi prerušovanými stehmi vo vzdialenosti 2 cm od seba.

Metódou Reichel-Polya spojte celý lumen žalúdka s lumenom TC. Anastomóza sa aplikuje za hrubé črevo na krátkej slučke. Wilms (1911) urobil anastomózu so spodnou, nezošitou časťou pahýľa žalúdka, podobne ako pri Hacker-Eiselsbergovej technike, ale črevo viedol za hrubé črevo a zafixoval ho v okienku mezentéria priečneho OK. Po zavedení anastomózy medzi jejunom a dolnou tretinou pahýľa odchádza doľava a nahor. Pri Wilmsovej metóde tak vzniká inflexia čreva s rozvojom stagnácie v aferentnej slučke.

S Kronleinovou metódou rovnako ako pri Reichelovej-Polnovej metóde sa aplikuje HEA do celého lúmenu žalúdka, ale črevo sa prejde pred priečnym OK. Na zlepšenie evakuácie obsahu duodena doplnil Balfour (1927) Kronleinovu techniku zavedením Brownovej anastomózy medzi aferentnú a eferentnú slučku.

S.I. Spasokukotsky(1925) navrhli fixovať voľnú hornú časť žalúdočnej sutúry niekoľkými prerušovanými stehmi k zvyškom menšieho omenta a k kapsule pankreasu. Aby sa znížilo hádzanie obsahu pahýľa žalúdka do aferentnej slučky, je prišité na menšie zakrivenie a výstupná slučka - na veľkú.

A. V. Melnikov(1941) okrem Reichelovej-Polnej resekcie vykonali invagináciu menšieho zakrivenia, ktoré je čiastočne zúžené HEA, aplikovanú celým lúmenom žalúdka. Vďaka tejto technike je spojenie štyroch švíkov lepšie chránené. Moynihon (1923) navrhol zaviesť antiperistaltickú anastomózu pred hrubé črevo. V tomto prípade je žalúdok prekrížený kolmo na pozdĺžnu os a celý jeho lúmen je anastomózovaný.

Roux(1909) navrhol zaviesť anastomózu v tvare U. Črevná slučka je prerezaná a spojená so žalúdkom a proximálna časť čreva je prišitá na stranu eferentného hrubého čreva. Následne to bolo navrhnuté rôzne možnosti Y-anastomóza, ktoré sa líšia spôsobom prepojenia žalúdka a čriev.

kastrovať(1927) navrhol zaviesť horizontálne umiestnený izooperistaltický HEA pozdĺž väčšieho zakrivenia. Moise a Harvey (1925) navrhli, že keď sa aplikuje anastomóza, črevo by sa malo priečne prerezať na polovicu jeho obvodu.

Resekcia srdcovej časti žalúdka. Zvyčajne sa vykonáva v prítomnosti vredu v ňom. Hlavné fázy resekcie: 1) mobilizácia väčšieho zakrivenia žalúdka; 2) mobilizácia menšieho zakrivenia žalúdka s podviazaním ľavej žalúdočnej tepny; 3) mobilizácia duodena podľa Kochera; 4) resekcia proximálnej polovice žalúdka; 5) uloženie pankreasu.

Počas tejto operácie sa ľavý lalok pečene zmobilizuje disekciou trojuholníkového väzu a následným zatlačením doprava. Mobilizácia žalúdka začína priesečníkom AJ v avaskulárnej oblasti na úrovni sútoku pravej gastroepiploickej artérie a pokračuje zdola nahor, z tela žalúdka do pažeráka. Svorky sa umiestnia na LOS a potom na gastrosplenické väzivo s krátkymi žalúdočnými cievami a prekrížia ich.

Na záver sa vypreparuje pažerákovo-frenické väzivo a potom menšie omentum. Z gastro-pankreatického väzu sa izoluje, podviaže a prekríži ľavá žalúdočná artéria a žila. Fedorovove svorky sa aplikujú na pažerák a resekuje sa proximálna polovica žalúdka. Aplikuje sa druhý rad seróznych prerušovaných stehov, pričom oblasť blízko väčšieho zakrivenia sa ponechá nezošitá pre anastomózu. Pahýľ žalúdka sa dostane pod pažerák. Pankreas sa aplikuje zo strany väčšieho zakrivenia podľa jednej z metód, ktoré zabezpečia pokiaľ možno obnovenie uzatváracej funkcie srdcovej časti žalúdka.

Stratená uzatváracia funkcia kardiálnej časti žalúdka je nahradená vytvorením chlopňového mechanizmu v pankrease, použitím vložky do tenkého čreva a plastickou transformáciou žalúdka (G.P. Shorokh et al., 2000).

Aby sa zabránilo refluxu, brušná časť pažeráka je umiestnená v submukóznej vrstve zadnej steny pahýľa žalúdka. Stena žalúdka je zošitá cez pažerák.

Plastika čreva počas resekcie žalúdka. Aby sa predišlo dumpingovému syndrómu, ktorý vzniká po resekcii žalúdka podľa Billrotha-II, boli navrhnuté rôzne možnosti plastiky tenkého a hrubého čreva, ktoré sú zamerané na začlenenie dvanástnika do trávenia, spomalenie vyprázdňovania pahýľa žalúdka a zvýšenie kapacity druhého menovaného. Plastická náhrada odstránenej distálnej časti žalúdka segmentom TC bola prvýkrát navrhnutá a vyvinutá v experimente P.A. Kupriyanov (1924).

V klinických podmienkach túto operáciu prvýkrát vykonal E.I. Zacharov (1938). Jeho technika je nasledovná. Po mobilizácii žalúdka sa vypreparuje avaskulárna časť mezentéria priečneho OK, do otvoru sa zasunie počiatočná slučka jejuna v dĺžke 20 cm a umiestni sa izooperistalticky vzhľadom na žalúdok. Podľa línie plánovanej na resekciu sa žalúdok prekríži medzi terminálmi, časť, ktorá sa má odstrániť, sa otočí doprava. Horná polovica lúmenu žalúdočného pahýľa zo strany menšieho zakrivenia je zošitá dvojradovým stehom.

Mezentérium črevnej kľučky určené na zavedenie sa vypreparuje smerom ku koreňu a zmobilizuje tak, aby bolo možné bez napätia priviesť počiatočnú časť štepu k pahýlu žalúdka. Črevná slučka je prerezaná v priečnom smere. Počiatočný koniec vytvoreného štepu sa zošije, ponorí sa do kabelového stehu a prišije sa k hornej časti pahýľa žalúdka. Medzi nezošitou časťou pahýľa žalúdka a črevom sa aplikuje end-to-side anastomóza s dvojradovými stehmi. Prejdite cez dvanástnik a odstráňte časť žalúdka. Potom sa výstupná slučka jejuna prekríži a výstupný koniec štepu sa zašije do duodenálneho pahýľa spôsobom od konca ku koncu.

Črevná priechodnosť sa obnoví zošitím jejuna end-to-end. Šité očko jejuna sa posúva cez medzeru do mezentéria priečneho OK do voľnej brušnej dutiny. Mezentérium štepu vpravo a vľavo je zošité zvyškami LSG a fixované na okraje rezu mezentéria priečneho OK. Existuje veľa možností pre gastrojejunoplastiku po gastrektómii. Pri všetkých týchto variantoch gastrojejunoplastiky je štep lokalizovaný izooperistalticky. Na spomalenie vyprázdňovania žalúdočného pahýľa a vytvorenie podmienok pre jeho porciované vyprázdňovanie bola navrhnutá antiperistaltická plastika tenkého čreva.

Obsah predmetu "Operácie žalúdka. Operácie pečene.":

resekcia, alebo čiastočné odstránenie žalúdka, vykonávať s vredmi, rozsiahlymi ranami a nádormi orgánu. Medzi mnohými úpravami resekcie žalúdka najpoužívanejšie operácie Billroth(možnosti I a II) a vylepšenú verziu operácie Billroth II Chamberlain - Finsterer.

Pri prvom resekcia žalúdka(Billroth I) po odstránení časti žalúdka sa zo strany menšieho zakrivenia čiastočne zošije proximálny pahýľ, ktorý má výrazný lúmen, ale oblasť na strane väčšieho zakrivenia, veľkosťou zodpovedajúca priemeru dvanástnika, je ponechaná nezašitá. Medzi pahýľom žalúdka a dvanástnikom sa aplikuje end-to-end anastomóza. Metóda je fyziologická, pretože vytvára podmienky pre normálny pohyb potravy a sliznica žalúdka je spojená so sliznicou dvanástnika, ako je bežné. Posledná okolnosť vylučuje tvorbu peptických vredov anastomózy. Nie vždy je však možné priviesť pahýľ žalúdka do dvanástnika. Napätie koncov pri vytváraní anastomózy je neprijateľné, pretože vedie k erupcii stehov a zlyhaniu anastomózy.

Pri druhom resekcia žalúdka(Billroth II) duodenálny a žalúdočný pahýľ sa pevne zošijú a potom sa vytvorí gastro-jejunálna anastomóza zo strany na stranu. Slučka jejuna je privedená k pahýlu žalúdka za priečnym tračníkom cez otvor v mesocolon transversum.

Modifikácia tejto metódy Chamberlain - Finsterer spočíva v tom, že gastroenteroanastomóza sa aplikuje end-to-side (koniec pahýľa žalúdka je zošitý s laterálnym otvorom v tenkom čreve) v smere izoperistaltickom. Šírka lúmenu je 5-6 cm.Predný koniec čreva je prišitý 2-3 stehmi k žalúdku bližšie k menšiemu zakriveniu. Okraje mezokolónového rezu sa prišijú k žalúdku prerušovanými stehmi okolo vytvorenej anastomózy.

Táto technika eliminuje nevýhody Billrothovej metódy Spomenul som vyššie, ale dochádza k jednostrannému vylúčeniu z funkcie tráviaceho traktu dvanástnika, ktoré nie je fyziologické. Okrem toho sa potrava cez predný koniec čreva môže dostať do dvanástnika, kde stagnuje a hnije. Aby sa tomu zabránilo, Brown navrhol zaviesť enteroenteroanastomózu medzi aferentným a výstupným koncom. tenké črevo.

Rovnaký cieľ sleduje Operácia Roux.

47068 0

Metódy chirurgickej liečby žalúdočného vredu (podľa A.A. Shalimova. V.F. Saenka):
1 - resekcia žalúdka podľa Billrotha-1; 2 - resekcia žalúdka podľa Billrotha-II; 3 - resekcia srdcovej časti žalúdka; 4 - resekcia žalúdka (od Schoemakera, Schmiedena, Paucheta); 5 - resekcia žalúdka podľa Kelling-Madlenera; 6 - resekcia žalúdka s vložkou tenkého čreva podľa Zakharova; 7 - Obsluha Nissanu; 8 - vagotómia s pyloroplastikou (podľa Farrisa, Smitha); 9 - resekcia žalúdka so zachovaním pyloru (podľa A.A. Shalimova); 10 - vagotómia, klinová resekcia vredu, pyloroplastika (podľa Zollingera); 11 - Prevádzka Nissanu; 12 - selektívna vagotómia, antrumektómia so zachovaním pyloru (podľa A.A. Shalimova); 13 - resekcia srdcovej časti žalúdka, selektívna vagotómia, gastroduodenostómia (podľa A.A. Shalimova); 14 - selektívna proximálna vagotómia, klinová resekcia vredu, pyloroplastika (podľa Holleho)

Mobilizácia žalúdka pri vredoch:
а-c — ligácia pravej gastroepiploickej artérie a ciev zadného povrchu dvanástnika; d – podviazanie ĽK

Rozmery odstránenej časti žalúdka:
1 - medzisúčet resekcia; 2 - resekcia 2/3 žalúdka; 3 - antrurektómia

Modifikácie resekcie žalúdka podľa Billrotha-I (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 Pean, Billroth; 2 — Rydygler, Billroth; 3 - Kocher; 4 - Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 - Haberer; 7 - Goepel, Babcocr; 8 - Finsterer; 9 - Kutscha-Usserg, Pototschnig; 10 - Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 - Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 - Kirschner; 17 - Mirizzi; 18 - Rechtenmacher; 19 - A. I. Lubbock; 20 - Obuvník; 21 - Corriego a Bayer, 22 - Vician; 23 - Clemens; 24 - A.A. Shalimov; 25 - Tomoda; 26 - G.P. Zajcev; 27 - A.A. Shalimov; 28 - Andreoiu; 29.30 - AA Šalimov; 31,32 - G.A. Khai; 33 - Orr; 34,35 - G.S. Topprover; 36 - Zacho, Amdrup

II. Side-to-end HEA - zadná retrokolická U-anastomóza (Roux, 1893).

III. Gea podľa typu konca v koňoch:
1) retrokolická U-anastomóza (Moskowicr, 1908);
2) predná kolika Y-anastomóza (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

Resekcia žalúdka podľa Billrotha-I. Metóda A.A. Shalimov:
a - šitie menšieho zakrivenia; b - uloženie prvého radu stehov medzi pahýľ žalúdka a dvanástnika; c — tvorba gastroduodenálnej anastomózy; d – konečný pohľad po operácii

Modifikácie resekcie žalúdka podľa Billrotha-II (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - Billroth; 2- Hacker; 3 - Kronlein; 4 Roux; 5,6 - Braun; 7 - Dubourg; 8 - Elselsberg; 9 - Rydygier; 10 - Moskowicz; 11 - Reichel, Polya; 12 - Cuneo; 13-Wilms; 14 - Hofmeister, Finsterer; 15-Schiassi; 16 - majonéza; 17-Moynlnan; 18 - Goetze; 19 - Moynihan; 20 - Moise, Harvey; 21 - Balfour; 22 - Neuber; 23 - AL. Opokina, I.A. Ageenko; 24 - Maingot

Pri nezmenenom dvanástniku sa najviac využívajú metódy Doyen-Beer, Moynigen-Topraver, šitie prístrojom UKL-60, Rusanovova metóda atď.

Pri aplikácii metóda "manžety" (podľa Sapozhkova) po mobilizácii žalúdka sa stena dvanástnika vypreparuje po okraji vredu prenikajúceho do pankreasu a priečne sa prekríži. Ostrým spôsobom sa SD dvanástnika oddelí od okraja na 2-3 cm. Odskrutkuje sa „manžeta“ vytvorená zo serózno-svalových vrstiev čreva, na SD sa aplikuje kabelový steh, ktorý sa utiahne a zviazaný. Okraje "manžety" sú šité prerušovanými stehmi. Duodenálny pahýľ je prišitý serózno-svalovými stehmi k okrajom penetrujúceho vredu k kapsule pankreasu.

Šitie pahýľa dvanástnika podľa Rusanova

Šitie pahýľa dvanástnika podľa Znamenského

Sapozhkova metóda "manžety".

Yudinova „slimáčia“ metóda

Zošitie pahýľa dvanástnika podľa Rozanova

Spomedzi HEA je najpoužívanejšia metóda vyvinutá Hofmeisterom (1911) a Finstererom (1914).

Resekcia na vylúčenie podľa Kekala

V avaskulárnom mieste sa vypreparuje mezentérium transverzálneho OK a cez rez sa prevlečie slučka jejuna odobratá na držiaku. Slučka jejuna vo vzdialenosti 4-10 cm od ohybu dvanástnika-jejuna sa prišije k zadnej stene žalúdka od menšieho zakrivenia smerom k väčšiemu zakriveniu a smerom dole na 8 cm sivo-seróznymi prerušovanými stehmi vedúcimi k menšie zakrivenie, odklonenie k väčšiemu. Slučka čreva je zošitá tak, že sa mierne otáča okolo dlhej osi. Prvý steh zo strany menšieho zakrivenia žalúdka prechádza stredom vzdialenosti medzi voľným a mezenterickým okrajom čreva. Nasledujúce stehy sa postupne presúvajú na voľný okraj čreva. Tento steh by sa mal zhodovať so stredom anastomózy. Následné stehy prechádzajú na opačnú stranu čreva.

Resekcia žalúdka podľa Billrotha-II:
a — prechod slučky TC cez okno v mezentériu priečneho hrubého čreva; b — začiatok tvorby zadnej pery anastomózy; c — konečná tvorba anastomózy; g - uloženie závesných stehov na menšie zakrivenie. Fixácia pahýľa žalúdka v okne mezentéria priečneho tračníka

Metódou Reichel-Polya spojte celý lumen žalúdka s lumenom TC. Anastomóza sa aplikuje za hrubé črevo na krátkej slučke. Wilms (1911) urobil anastomózu so spodnou, nezošitou časťou pahýľa žalúdka podobne ako pri Hacker-Eiselsbergovej technike, ale črevo viedol za hrubé črevo a fixoval ho v okienku mezentéria priečneho OK. Po zavedení anastomózy medzi jejunom a dolnou tretinou pahýľa odchádza doľava a nahor. Pri Wilmsovej metóde tak vzniká inflexia čreva s rozvojom stagnácie v aferentnej slučke.

Roux(1909) navrhol zaviesť anastomózu v tvare U. Črevná slučka je prerezaná a spojená so žalúdkom a proximálna časť čreva je prišitá na stranu eferentného hrubého čreva. Následne boli navrhnuté rôzne varianty Y-anastomózy, líšiace sa spôsobom prepojenia žalúdka a čreva.

Aby sa zabránilo refluxu, brušná časť pažeráka je umiestnená v submukóznej vrstve zadnej steny pahýľa žalúdka. Stena žalúdka je zošitá cez pažerák.

Možnosti primárnej gastrojejunoplastiky po resekcii žalúdka (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Kupriyanova; 2, 6 - podľa Zacharova; 3 - podľa Biebla, Henleyho; 4 - podľa Moroneyho; 5 - Poth; 7, 9 - podľa Rozanova; 8 - podľa Kurikucu a Urbanoviča; 10, 12 - po Pothovi a Clevelande; 11 - podľa Rothkova

Grigoryan R.A.

(spôsob operácie)

2. Revízia brušných orgánov. Sestra dáva chirurgovi obrúsok na fixáciu žalúdka, asistent - pečeňové zrkadlo. Veľké tampóny sa zavádzajú do brušnej dutiny cez zrkadlá rany, zrkadlá sa presúvajú spod tampónov na nich a zrkadlá sa odstraňujú okolité tkanivá.

3. Mobilizácia žalúdka. Účelom tejto fázy operácie je zabezpečiť pohyblivosť žalúdka v dôsledku priesečníka tkanív, ktoré ho upevňujú. Na oddelenie žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia sestra dáva chirurgovi špicaté svorky, pomocou ktorých sú vytvorené dva otvory v gastrokolickom väzive. Potom dá hemostatické svorky: jednu chirurgovi a druhú asistentovi, ktorý tieto svorky aplikuje na vytvorený prameň väziva. . (Pozri obrázok)

V tomto poradí všetci pracujú, kým sestre nezostanú 2-4 svorky, na ktoré musí včas upozorniť chirurga. Potom začne ligácia. Na podviazanie časti gastrokolického väziva, ktorá zostala v tele, sestra dáva silné katgutové nite č.6. Väzivo spravidla obsahuje tukové tkanivo, nite pri zviazaní kĺžu, preto musia mať dostatočnú dĺžku (25-30 cm). Na časť odchádzajúcej so žalúdkom sa aplikujú hodvábne ligatúry č. Po uvoľnení všetkých svoriek sa v mobilizácii pokračuje v rovnakom poradí ako predtým. Pri manipulácii v blízkosti dvanástnika a pankreasu môže chirurg potrebovať tenké klipy typu "Mosquito" v množstve 2-4 kusov. a silné tenké hodvábne ligatúry č. 2 dlhé 20-25 cm.

Po uvoľnení celého väčšieho zakrivenia sestra podá dlhú zahnutú svorku, ktorou chirurg urobí dieru do menšieho omenta a prevlečie okolo žalúdka sestrou vopred pripravenú gázovú stuhu alebo gumovú hadičku. Chirurg aplikuje svorku na konce tejto trubice alebo pásky a odovzdá ju druhému asistentovi, aby držal žalúdok vo zvýšenej polohe. Chirurg dokončí mobilizáciu v oblasti dvanástnika. Nástroje sa podávajú v rovnakom poradí: svorka na oddeľovanie tkanív, dve svorky na upnutie prijatej časti, nožnice na jej rezanie a dve ligatúry príslušného kalibru (v každom konkrétnom prípade chirurg zvyčajne volá, čo potrebuje).

Pred prekročením dvanástnika sestra podá chirurgovi dve silné svorky, ktoré nasadí na črevo. Bližšie k pyloru sa aplikuje drviaca svorka (alebo malý Payrov lis). Na izoláciu priľahlých tkanív sestra podá dva stredné obrúsky, ktoré chirurg a asistent umiestnia na obvod stlačeného dvanástnika, pripraví skalpel, tyčinku s jódom a na žiadosť chirurga mu podá skalpel, tzv. asistent - tyčinka s jódom.

Chirurg prejde cez dvanástnik medzi svorkami (pozri obrázok), asistent otočí žalúdok nahor a skríženú plochu uzavrie najprv strednou, potom ju obtočí okolo svorky veľkým obrúskom a nakoniec to celé zafixuje dlhým hodvábom Nie 8 ligatúra. Operačná sestra bez upomienok musí urýchlene odovzdať materiály potrebné na zakrytie špinavého povrchu. Kontaminovaný skalpel sa odloží na špeciálnu obrúsku: bude potrebné prerezať žalúdok.

Potom chirurg pristúpi k spracovaniu duodenálneho pahýľa. V typickom prípade sa má katgutová niť č. 4 aplikovať na okrúhlu črevnú ihlu. Chirurg aplikuje kontinuálny točivý steh okolo svorky. Po aplikácii tohto stehu sa svorka odstráni, niť sa utiahne, zviaže a bez odrezania jej koncov sa na tú istú ihlu aplikuje druhý rad prerušovaných hodvábnych stehov č. Pred nanesením posledných očiek druhého radu sa konce nite katgut odrežú. Niekedy chirurg považuje za potrebné aplikovať tretí rad stehov - tiež nodálny hodváb č.2. Po zošití lúmenu dvanástnika si umyjú ruky, vymenia obrúsky a nástroje.

V technicky náročných prípadoch sa pahýľ dvanástnika zošíva atypicky a sestra postupuje podľa pokynov chirurga. V každom prípade musí pamätať na to, že spracovanie duodenálneho pahýľa je jedným z rozhodujúcich momentov operácie, a pred odovzdaním chirurgovi starostlivo skontrolujte pevnosť šijacieho materiálu a použiteľnosť nástrojov.

5. Podviazanie ľavej žalúdočnej tepny. Nemenej dôležitou etapou je podviazanie veľkej cievy, ktorá sa približuje k menšiemu zakriveniu žalúdka zhora a zozadu - ľavej žalúdočnej tepne. Ak sa ligatúra skĺzne alebo zlyhá hemostat, existuje silná arteriálne krvácanie ktoré je mimoriadne ťažké zastaviť. Sestra by mala byť v tejto fáze mimoriadne pozorná, mať pripravené dlhé hemostatické svorky a elektrickú pumpu.

Po mobilizácii žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia chirurg prereže predný list menšieho omenta skalpelom, pretiahne svorku pod kontrolou prsta cez celú hrúbku omenta a pripraví sa na upnutie tepny. Na jeho pokyn sestra dáva dve silné, ostro zakrivené svorky - mnohí na tento účel úspešne používajú Fedorovove svorky na obličkový pedikel. Ľavá žalúdočná artéria spolu s okolitým tkanivom sa pretína medzi svorkami. Sestra okamžite podáva ďalšiu svorku, ktorá sa aplikuje na viditeľný stredný koniec prekríženej cievy. Na obliekanie sa používa dlhá (30-40 cm) hodvábna ligatúra č.6. Po zviazaní sa jej konce odrežú nožnicami a tepna sa podviaže druhýkrát pod svorku aplikovanú na cievu. Tu je použitý hodváb #4. Časť zostávajúca na žalúdku sa podviaže hodvábom č. 6.

6. Príprava slučky tenkého čreva na anastomózu so žalúdkom.

7. Odrezanie žalúdka, ošetrenie menšieho zakrivenia. Chirurg aplikuje držiaky stehov, pre ktoré je na okrúhlej ihle napájaný dvoma dlhými hodvábnymi vláknami č. 2. Držiaky sa odoberajú do svoriek. Potom sa na resekčnú líniu aplikuje Payrova pulpa a dve silné Kocherove svorky. Izolácia sa vykoná pomocou obrúskov, žalúdok sa odreže skalpelom pozdĺž horného okraja buničiny Payra (pozri obrázok ) a vyhodí sa spolu s nástrojmi a skalpelom na ňom umiestneným.

Pahýľ sa ošetrí jódom a zo strany menšieho zakrivenia sa vo vzdialenosti rovnajúcej sa šírke budúcej anastomózy prišije na okrúhlu ihlu súvislá katgutová niť č. Niektorí chirurgovia uprednostňujú šitie nie zakrivenou ihlou na držiaku ihly, ale rovnou ihlou držanou prstami. Po aplikácii kontinuálneho katgutového stehu sa odrežú konce zviazanej nite, odstráni sa buničina Payra a aplikuje sa druhý rad prerušovaných hodvábnych stehov č.2. Nite troch alebo štyroch stehov najbližšie k miestu budúcej anastomózy možno použiť na fixáciu adduktorovej slučky čreva, takže nie sú odrezané, ale naberané na svorku.

8. Prvým momentom tejto fázy operácie je uloženie prerušovaných stehov z hodvábu č. 2 na zadnú peru anastomózy bez otvorenia lúmenu žalúdka a čriev (pozri obrázok). Po aplikácii tejto série stehov, fixácii zadnej steny pahýľa žalúdka na miesto tenkého čreva vybraného pre anastomózu, sestra podá chirurgovi nožnice na odstrihnutie všetkých nití, okrem extrémnych, a skalpel na odstrihnutie. pahýľ žalúdka medzi líniou stehov a svorkou zostávajúcou na pahýli zo strany väčšieho zakrivenia.

Paralelne s líniami stehov sa otvára lúmen tenkého čreva. Na okrúhlej črevnej ihle sestra podáva dlhú (40-50 cm) niť z katgutu č. 2, aby aplikovala súvislý steh najprv na chrbát a potom na prednú stenu anastomózy. Na odvodnenie línie stehu dostane asistent anatomickú pinzetu a malé guľôčky. Po zviazaní a odrezaní koncov nite katgut sa spracujú rukavice, vymenia sa obrúsky a nástroje. Chirurg pokračuje k druhému radu stehov na prednej stene anastomózy (nitky hodvábu č. 2, 16-20 cm dlhé).

Anastomóza je dokončená fixáciou aferentnej slučky tenkého čreva nad anastomózou na 3-4 stehy, ktoré boli predtým aplikované na žalúdok, aby sa zošívalo menšie zakrivenie. Sestra dáva chirurgovi ihlový držiak s nenabitou ihlou; nite odobraté na svorke sa postupne navliekajú do ihly a črevo sa prišije k pahýlu žalúdka.

9. Záverečná fáza operácie. Po aplikácii anastomózy chirurg fixuje pahýľ žalúdka k okrajom okienka v mezentériu priečneho tračníka tromi alebo štyrmi prerušovanými stehmi z hodvábu #2. Sestra starostlivo počíta použité nástroje a materiály. Všetky držiaky sa odrežú, znova sa skontroluje stav pahýľa dvanástnika (v tomto prípade môžu byť potrebné brušné zrkadlá), vyberú sa tampóny z brušnej dutiny, skontroluje sa hemostáza a brušná dutina sa vypustí.

10. Šitie rany prednej brušnej steny.

Odstránenie významnej časti žalúdka a obnovenie integrity pažerákovej trubice sa nazýva resekcia. Počas operácie sa medzi dvanástnikom a žalúdočným pahýľom vytvorí anastomóza. Pre vredy a onkológiu je predpísaná resekcia žalúdka.

všeobecné informácie

Táto operácia sa považuje za dosť traumatickú a komplikovanú. Podľa mnohých lekárov je odstránenie časti žalúdka nevyhnutným terapeutickým opatrením.

Dnes je technika tohto zásahu dobre vyvinutá. Operácia sa vykonáva na ktoromkoľvek oddelení všeobecnej chirurgie. Resekcia zachraňuje aj tých pacientov, ktorí boli považovaní za inoperabilných.

Typ operácie závisí od:

Lokality patologického zamerania.
Poškodené oblasti.
Histologická diagnóza.

Relatívne hodnoty

Chirurgický zákrok je takmer vždy predpísaný pre:

Tiež resekcia žalúdka je predpísaná, keď nie je žiadny účinok pri liečbe chronických vredov počas 30-90 dní.

Absolútne hodnoty

Operácia je priradená vždy, keď:

rakovina žalúdka;
dekompenzovaná stenóza pyloru;
chronický peptický vredžalúdka.

Aké sú kontraindikácie

Resekcia žalúdka nie je predpísaná pre:

Lekár odmietne vykonať operáciu aj vtedy, ak je pacient vo veľmi vážnom stave.

Vlastnosti chirurgického zákroku

Prvýkrát túto operáciu vykonal na konci 19. storočia T. Billroth. Podarilo sa mu uviesť do života 2 hlavné metódy resekcie žalúdka s následnou resuscitáciou tráviacich procesov.

Od začiatku roku 2000 sú známe metódy chirurgickej intervencie, ktoré neovplyvňujú základnú anatomickú funkčnosť orgánu. Jednou z týchto metód je pozdĺžna resekcia žalúdka.

Počas operácie pacient leží tvárou nahor. Pod rohmi lopatiek je na ňom umiestnený valec. Najčastejšie sa chirurg uchýli k distálnej resekcii žalúdka. Operácia zahŕňa nasledujúce kroky:

Mobilizácia.
Výstrižok.
Tvorba gastroduodenoanastomózy.
Vytvorenie anastomózy medzi pahýľom žalúdka a čriev.

Posledným krokom pri resekcii žalúdka je šitie a drenáž rany.

Kľúčové zásahy

Operácia môže byť:

Celkom.
Medzisúčet.
Rozsiahly.
ekonomický.

Pri celkovej operácii sa odstráni viac ako 90 % žalúdka. Pri subtotálnej resekcii sa odrežú 4/5 objemu. Pri rozsiahlej operácii sa odoberú 2/3 orgánu. Pri ekonomickom chirurgickom zákroku sa odreže 1/3 až 1/2 žalúdka.

Dnes sa resekuje Billroth 2. Ide o zošitie pahýľa dvanástnika a žalúdka. Potom sa vytvorí end-to-side anastomóza s tenkým črevom.

Operácia peptického vredu

S touto patológiou chirurg resekuje 2/3-3/4 tela orgánu. Odstránia sa pylorické a antrálne časti. To prispieva k úľave od relapsov.

Dnes sa ako alternatíva k tejto metóde často používajú operácie na zachovanie orgánov. Chirurg sa často uchyľuje k excízii vagotómie, ktorá reguluje produkciu kyseliny chlorovodíkovej. Táto metóda je relevantná pre pacientov s vysokou kyslosťou.

Operácia pre onkológiu

Pri diagnostikovaní rakovinový nádor, lekár sa uchyľuje k volumetrickej resekcii. Počas operácie sa odstránia časti menšieho a väčšieho omenta. To pomáha znižovať riziko relapsu.

Rakovinové bunky možno nájsť v lymfatických uzlinách susediacich so žalúdkom. Preto, aby sa predišlo metastázam, lekár ich tiež odstráni.

Ak malígny novotvar prerastie do susedných orgánov, chirurg sa uchýli ku kombinovanej resekcii. Žalúdok je odstránený s časťou niektorých orgánov gastrointestinálneho traktu.

Aké sú možné komplikácie

V onkológii sa často odstraňuje iba časť orgánu. Chirurg spája pahýľ s jejunom. To prispieva k vzniku ťažkostí s trávením potravy. Chemicky a mechanicky sa nespracováva. Výsledkom je syndróm dumpingu.

Vlastnosti dumpingového syndrómu

Do pol hodiny sa môžu objaviť nepríjemné následky jedenia. Trvanie nepohodlia sa pohybuje od 30 do 120 minút.

Výskyt dumpingového syndrómu je spôsobený prenikaním veľkého množstva nepripraveného jedla do jejuna. Srdcová frekvencia osoby sa zvyšuje. Zvyšuje sa potenie, pacient sa sťažuje na neznesiteľné závraty. Niekedy dochádza k strate vedomia. Dumpingový syndróm nie je život ohrozujúci, no jeho kvalita je výrazne znížená.

Iné komplikácie

K závažnejším komplikáciám patrí anastomóza. Ide o zápal, ktorý vzniká v mieste spojenia tkanív počas operácie. Na pozadí tejto komplikácie sa v mieste resekcie objavuje edém. To prispieva k úplnej obštrukcii gastrointestinálneho traktu.

Po približne 3-7 dňoch sa zápalový proces zastaví, priechodnosť sa obnoví. Príznaky anastomózy zmiznú. V 8-12% prípadov sa táto patológia stáva chronickou. Týka sa to faktorov postihnutia.

Hlavnou komplikáciou sleeve resekcie žalúdka je dysfunkcia dolného pažerákového zvierača. Na tomto pozadí je obsah orgánu vrhnutý do pažeráka. To vedie k rozvoju refluxnej ezofagitídy. Najšpecifickejším znakom tejto komplikácie je neznesiteľné pálenie záhy.

Po pozdĺžnej resekcii sa objavia dyspeptické príznaky. Nepríjemné príznaky sa vyskytujú po jedle a nakoniec vymiznú asi po 4-6 mesiacoch.

Niekedy sa vyskytujú komplikácie peptického vredového ochorenia. Existujú peptické vredy. Najčastejšie k tomu dochádza po operácii podľa Billrotha-1.

Po operácii Billroth-2 sa vyskytuje syndróm aferentnej slučky. Je založená na porušení funkčných a anatomických vzťahov tráviaceho traktu. Objavuje sa syndróm bolestivej bolesti. Je lokalizovaný s pravá strana hypochondria. Pacient často vracia žlč, čo mu trochu uľaví.

Medzi ďalšie bežné komplikácie patria:

recidíva onkológie;
prudký pokles hmotnosti;
rozvoj anémie z nedostatku železa.

Na pozadí nedostatočnej produkcie faktora Castle v žalúdku vzniká anémia z nedostatku B-12. Tento stav je menej častý.

Resekcia žalúdka ovplyvňuje tráviaci systém. Preto sa pacient v pooperačnom období zaväzuje dodržiavať diétu predpísanú lekárom. Dodržiavanie všetkých pravidiel výživy prispieva k rýchlej obnove všetkých funkcií tela.

Diéta po operácii zahŕňa vylúčenie sacharidov. Na zozname zakázaných potravín sú predovšetkým zemiaky a pečivo. Strava pacienta by mala obsahovať veľké množstvo tukov a bielkovín.

S veľmi silným nepohodlím je dovolené užívať nie viac ako dve polievkové lyžice roztoku novokaínu pred jedlom. Jedlo by sa malo žuť čo najšetrnejšie. Pooperačná strava je rozdelená do niekoľkých etáp. Prvý deň po operácii je pacientovi predpísané terapeutické hladovanie. Potom sa mu pomocou kvapkadiel zavedie potrava. V ďalšom kroku sa cez sondu zavádza jedlo.

tretí deň

Počas 3-4 dní je pacientovi dovolené piť nekyslé kompóty, ovocné nápoje. Môžu sa striedať s odvarmi a zelený čaj. Pacientovi je dovolené jesť slizničné polievky. Na druhom je dovolené podávať rybie pyré. Mäso sa môže jesť, uprednostňovať by sa malo hovädzie, králičie alebo morčacie mäso.

Nízkotučný tvaroh je povolený. Môžete jesť aj iné ľahko stráviteľné jedlá.

Piaty deň

Na 5-6 deň po resekcii môžete jesť parné omelety. Zelenina sa nechá zapiecť a dôkladne pomlieť. Kaše varené na vode prinášajú telu veľké výhody.

Ak je príjem potravy telom primerane tolerovaný, jedálny lístok pacienta možno spestriť potravinami s vysokým obsahom bielkovín.

Čo jesť za týždeň

7-10 dní po resekcii žalúdka je pacientovi predpísaná šetriaca strava. Povolené sú ryby a mäsové výrobky s vysokým obsahom bielkovín. Odporúča sa uprednostniť:

Nekyslé ovocie.
Krúpy.
Zelenina.
Zrno.

Množstvo ľahkých sacharidov by malo byť obmedzené. Je žiaduce znížiť množstvo cukru, muffinov a cukroviniek.

Čo vylúčiť zo stravy

Po operácii musí pacient odmietnuť mastné a vyprážané jedlá. Nemôžete jesť konzervy, údené produkty. Neodporúča sa používať marinády, uhorky. To platí nielen pre obchod, ale aj pre domáce produkty.

Pitie alkoholu je zakázané. Mali by ste sa tiež zdržať sladkých sýtených nápojov. Je dôležité vylúčiť použitie žiaruvzdorných tukov. V prvom rade to platí pre jahňacinu. Je potrebné opustiť výrobky, ktoré obsahujú farbivá a potravinárske prísady.

Konečne

Adaptácia tela na nové podmienky trvá od šiestich mesiacov do 8 mesiacov. Po tomto čase sa hmotnosť postupne vracia do normálu. Na uľahčenie tohto obdobia by mal pacient okrem diéty venovať pozornosť aj fyzickej aktivite. Je vhodné viac behať, plávať, chodiť na čerstvý vzduch. Neodporúča sa však nadmerná záťaž.

Potom sa človek vráti do normálneho života. Zdravotné postihnutie zvyčajne nie je priradené. Mnoho ľudí zostáva funkčných aj bez časti žalúdka.