Ako podávať glukózu v parenterálnej výžive. Enterálna a parenterálna výživa je účinný spôsob liečby čriev

Podľa objemu sa parenterálna výživa delí na úplnú a čiastočnú.

Celková parenterálna výživa

Celková parenterálna výživa (TPN) pozostáva z intravenózne podanie všetky zložky výživy (dusík, voda, elektrolyty, vitamíny) v množstvách a pomeroch, ktoré najviac zodpovedajú aktuálnym potrebám organizmu. Takéto jedlo je spravidla potrebné pri úplnom a dlhotrvajúcom pôste.

Účelom PPP je napraviť poruchy všetkých typov metabolizmu.

Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

Ako bolo uvedené vyššie, TPN je indikovaná u pacientov, ktorí nemôžu, nemajú alebo nechcú jesť enterálne. Patria sem nasledujúce kategórie pacientov:

1. Pacienti, ktorí nie sú schopní normálne prijímať alebo tráviť potravu. Pri diagnostikovaní podvýživy sa u pacienta berie do úvahy prítomnosť ochabnutia svalov, hypoalbuminémia, edém bez bielkovín, zmenšenie hrúbky kožného záhybu a výrazné zníženie telesnej hmotnosti. Izolovaný úbytok hmotnosti by sa však nemal považovať za znak podvýživy, pretože prítomnosť edému alebo predchádzajúcej obezity môže maskovať skutočný stupeň vyčerpania endogénneho dusíka.

2. Pacienti s pôvodne uspokojivým stavom výživy, ktorí dočasne (z toho či onoho dôvodu) nemôžu jesť a aby sa predišlo nadmernému vyčerpaniu, potrebujú TPN. Toto je obzvlášť dôležité, keď patologické stavy sprevádzané zvýšeným katabolizmom a depléciou tkaniva (pooperační, poúrazoví, septickí pacienti).

3. Pacienti trpiaci Crohnovou chorobou, črevnými fistulami a pankreatitídou. Zvyčajná strava u takýchto pacientov zhoršuje príznaky ochorenia a zhoršuje sa všeobecný stav chorý. Ich prenos do PPP urýchľuje hojenie fistúl, znižuje objem zápalových infiltrátov.

4. Pacienti s predĺženou kómou, keď nie je možné kŕmiť sondou (vrátane operácií na mozgu).

5. Pacienti s ťažkým hypermetabolizmom alebo výraznými stratami bielkovín, napríklad u pacientov s úrazmi, popáleninami (aj keď je možné vykonávať normálnu výživu).

6. Poskytovať nutričnú podporu pacientom, ktorí dostávajú liečbu malígnych nádorov, najmä ak je podvýživa spôsobená zníženým príjmom potravy. Často sú následkami chemoterapie a ožarovania nechutenstvo a zápaly slizníc tráviaceho traktu, čo obmedzuje možnosti enterálnej výživy.

7. U podvyživených pacientov je možné vykonať PPP pred nadchádzajúcou chirurgickou liečbou.

8. Pacienti s mentálnou anorexiou. PPN u takýchto pacientov je nevyhnutná, pretože teoreticky odôvodnená sondová výživa v anestézii je spojená s nebezpečenstvom spojeným nielen s komplikáciami anestézie, ale aj s možnosťou pľúcnych komplikácií v dôsledku vstupu potravy alebo obsahu žalúdka do dýchacieho traktu.

Parciálna parenterálna výživa

Čiastočná parenterálna výživa je najčastejšie doplnkom enterálnej (prírodnej alebo sondovej) výživy, ak táto úplne nepokryje nedostatok živiny vznikajúce z dôvodov ako 1) výrazné zvýšenie nákladov na energiu: 2) nízkokalorická diéta; 3) nedostatočné trávenie potravy atď.

Indikácie pre čiastočnú parenterálnu výživu

Čiastočná parenterálna výživa je indikovaná v prípadoch, keď enterálna výživa neprináša želaný efekt z dôvodu narušenej črevnej motility alebo nedostatočného vstrebávania živín v tráviacom trakte, a tiež ak úroveň katabolizmu presahuje energetickú kapacitu bežnej výživy.

Zoznam chorôb, pri ktorých je indikovaná čiastočná parenterálna výživa:

peptický vred a peptický vred dvanástnik;

Patológia orgánov hepatobiliárneho systému s funkčným zlyhaním pečene;

Rôzne formy kolitídy;

Akútne črevné infekcie (dyzentéria, týfus);

Výrazný katabolizmus v ranom období po veľkých extraperitoneálnych operáciách;

Hnisavé-septické komplikácie zranení;

sepsa;

hypertermia;

Chronické zápalové procesy (abscesy pľúc, osteomyelitída atď.);

Onkologické ochorenia;

Výrazné endo- a exotoxikózy;

Závažné ochorenia krvného systému;

Akútne a chronické zlyhanie obličiek.

Parenterálna výživa (PN) je podávanie živín potrebných pre normálne fungovanie organizmu priamo do cievneho riečiska (alebo iného vnútorného média). To znamená, že živiny podávané ako sterilné nutričné ​​roztoky vstupujú priamo do krvného obehu a obchádzajú gastrointestinálny trakt.

V tomto článku vás oboznámime s indikáciami a kontraindikáciami, typmi, možnosťami a pravidlami podávania, možné komplikácie a produkty parenterálnej výživy. Tieto informácie vám pomôžu získať predstavu o tomto spôsobe dodávania živín a môžete sa opýtať svojho lekára na akékoľvek otázky, ktoré máte.

Ciele predpisovania PP sú zamerané na obnovenie a udržanie acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy a dodanie telu všetkej potrebnej energie a stavebných zložiek, vitamínov, mikro- a makroprvkov. Existujú 3 hlavné koncepty takejto výživy. Podľa „európskeho konceptu“, ktorý vytvoril v roku 1957 Dr. A. Wretlind, a „amerického konceptu“, ktorý v roku 1966 vyvinul S. Dudrick, rôzne drogy pre PP sa zavádzajú samostatne podľa odlišných zásad. A podľa konceptu „všetko v jednom“, ktorý vznikol v roku 1974, sa pred injekciou zmiešajú všetky potrebné tukové emulzie, elektrolyty, aminokyseliny, vitamíny a monosacharidy. Teraz vo väčšine krajín sveta odborníci uprednostňujú práve takéto zavedenie prostriedkov na PP, a ak nie je možné zmiešať akékoľvek roztoky, ich intravenózna infúzia sa vykonáva paralelne s použitím vodiča v tvare V.

Druhy

PP môže byť:

• úplné (alebo celkové) - všetky potrebné látky prichádzajú iba vo forme infúznych roztokov;
• doplnková - táto metóda dopĺňa sondovú alebo perorálnu výživu;
• zmiešaná - súčasná kombinácia enterálnej a parenterálnej výživy.

Indikácie

PP možno vymenovať v týchto prípadoch:

• nemožnosť podávania živín perorálnou alebo enterálnou cestou počas týždňa u stabilných pacientov alebo v kratšom čase u pacientov s malnutríciou (zvyčajne s poruchou funkcie tráviacich orgánov);
• potreba dočasne zastaviť trávenie potravy v črevách (napríklad vytvorenie "režimu odpočinku" s);
• výrazné straty bielkovín a intenzívny hypermetabolizmus, keď enterálna výživa nedokáže kompenzovať deficit živín.

Kontraindikácie

PP nemožno vykonať v nasledujúcich klinických prípadoch:

• existuje možnosť zavedenia výživových zložiek inými spôsobmi;
• o liekoch používaných na PP;
• nemožnosť zlepšenia prognózy ochorenia vykonaním PP;
• obdobie porúch elektrolytov, šokových reakcií alebo hypovolémie;
• kategorické odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníkov.

V niektorých vyššie opísaných prípadoch je použitie PP prvkov prijateľné pre intenzívnu starostlivosť.

Ako sa lieky podávajú

Pre PP možno použiť nasledujúce spôsoby podávania (alebo prístupy):

• infúziou do periférnej žily (cez katéter alebo kanylu) - zvyčajne sa vykonáva, ak je takýto spôsob výživy potrebný na 1 deň alebo s dodatočným podávaním lieku na pozadí hlavného PP;
• cez centrálnu žilu (cez dočasný alebo trvalý centrálny katéter) – vykonáva sa v prípade potreby zabezpečenia dlhšej PN;
• alternatívny cievny alebo extravaskulárny prístup (peritoneálna dutina) – sa využívajú v ojedinelejších prípadoch.

Pri centrálnom prístupe sa PP zvyčajne vykonáva cez podkľúčovú žilu. Vo vzácnejších prípadoch sa lieky vstrekujú do femorálnej alebo jugulárnej žily.

Pre PP je možné použiť nasledujúce spôsoby podávania:

• cyklické podávanie počas 8-12 hodín;
• predĺžené podávanie počas 18-20 hodín;
• nepretržitý úvod.

Hlavné typy liekov

Všetky prostriedky pre PP sú zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín:

• darcovia plastového materiálu - roztoky aminokyselín;
• donátori energie - tukové emulzie a roztoky sacharidov.

Osmolarita liečiv

Osmolarita roztokov podávaných počas PN je hlavným faktorom, ktorý treba pri tomto spôsobe výživy brať do úvahy. Musí sa to vziať do úvahy, aby sa zabránilo rozvoju hyperosmolárnej dehydratácie. Okrem toho pri použití vysokoosmolárnych roztokov treba vždy brať do úvahy riziko flebitídy.

Osmolarita ľudskej plazmy je 285-295 mosm/l. To znamená, že do periférnej krvi môžu byť injikované iba roztoky, ktorých osmolarita je blízka takýmto fyziologickým parametrom. Preto sa pri vykonávaní PP uprednostňujú centrálne žily, keďže prevažná väčšina používaných liekov má vyššie hodnoty osmolarity a zavádzanie látok s osmolaritou nad 900 mosm/l do periférnej žily je kategoricky kontraindikované. .

Hranice maximálnych infúzií

Pri vykonávaní PP závisí rýchlosť prijímania roztokov od stavu pacienta a je regulovaná jeho telom. Pri predpisovaní takýchto liekov lekár rieši problém, ktorý mu bol pridelený, a prísne dodržiava maximálne denné dávky a rýchlosť podávania liekov na PP.

Maximálna rýchlosť vstupu roztokov pre PP do žily je nasledovná:

• uhľohydráty - do 0,5 g / kg / h;
• aminokyseliny - do 0,1 g / kg / h;
• tukové emulzie - 0,15 g / kg / h.

Je žiaduce vykonávať infúziu takýchto liekov dlhodobo alebo používať automatické zariadenia - infúzne pumpy a linkové stroje.

Zásady parenterálnej výživy

Pre primeraný PP je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

1. Roztoky liečiv by sa mali do tela dostávať vo forme zložiek nevyhnutných pre metabolické potreby buniek (t.j. vo forme takých živín, ktoré už prešli enterálnou bariérou). Na tento účel sa používajú bielkoviny, sacharidy a tuky vo forme aminokyselín, monosacharidov a tukových emulzií.
2. Infúzie vysokoosmolárnych liekov sa vykonávajú výlučne v centrálnych žilách.
3. Pri vykonávaní infúzie sa prísne dodržiava rýchlosť podávania infúznych roztokov.
4. Súčasne sa zavádzajú energetické a plastové komponenty (využívajú sa všetky základné živiny).
5. Systémy na intravenóznu infúziu sa musia každých 24 hodín vymeniť za nové.
6. Potreba tekutín sa vypočíta pre stabilného pacienta v dávke 30 ml/kg alebo 1 ml/kcal. V patologických stavoch sa dávka zvyšuje.

Roztoky aminokyselín

V tele nie sú prakticky žiadne zásoby bielkovín a v podmienkach intenzívneho metabolického stresu sa u človeka rýchlo rozvinie bielkovinovo-energetická podvýživa. Predtým sa na doplnenie stratených bielkovín používali bielkovinové hydrolyzáty, krv, plazma a albumín, ktoré však mali nízku biologickú hodnotu bielkovín. Teraz sa na kompenzáciu nedostatku bielkovín v PP používajú roztoky L-aminokyselín.

Potreba takýchto látok v organizme je určená závažnosťou metabolického stresu a dávkovanie liekov na PP sa pohybuje od 0,8 do 1,5 g/kg a v niektorých prípadoch dosahuje až 2 g/kg. Zavedenie vyšších dávok väčšina odborníkov považuje za nevhodné, pretože takéto dávkovanie bude sprevádzané adekvátnym využitím bielkovín. Rýchlosť podávania týchto liekov by mala byť 0,1 g/kg za hodinu.

Objem podávaných roztokov aminokyselín je vždy určený potrebou dosiahnuť pozitívnu dusíkovú bilanciu. Takéto substráty sa používajú výlučne ako plastový materiál, a preto sa pri ich zavádzaní nevyhnutne uskutočňuje infúzia roztokov poskytujúcich energiu. Na 1 g dusíka sa pridáva 120-150 nebielkovinových (tukových a sacharidových) kilokalórií nosičov energie.

Farmaceutické spoločnosti vyrábajú aminokyselinové formulácie liekov na PN, ktoré sa riadia rôznymi princípmi. Množstvo roztokov vzniká na báze „zemiakovo-vajcového“ zloženia aminokyselín, ktoré má najvyššiu biologickú hodnotu, zatiaľ čo iné prípravky obsahujú všetky esenciálne aminokyseliny.

Okrem toho je možné zaviesť zloženie roztokov aminokyselín:

• elektrolyty;
• vitamíny;
• kyselina jantárová;
• nosiče energie - xylitol, sorbitol.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre použitie takýchto proteínových prípravkov. Ich použitie je relatívne kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• acidóza vedúca k zhoršenému využitiu aminokyselín;
• pri potrebe obmedzenia tekutín;
• progresívne ťažké pečeňové patológie (ale v takýchto prípadoch možno použiť iba špecializované riešenia).

Štandardné roztoky aminokyselín

Zloženie takýchto prostriedkov zahŕňa esenciálne a niektoré neesenciálne aminokyseliny. Ich pomer je diktovaný normálnymi potrebami tela.

Zvyčajne sa používajú 10% roztoky, z ktorých 500 ml obsahuje 52,5 g bielkovín (alebo 8,4 g dusíka). Tieto štandardné roztoky aminokyselín zahŕňajú nasledujúce lieky:

• aminoplazmatický E;
• aminosteril KE;
• Vamin.

V niektorých proteínových prípravkoch je koncentrácia od 5,5 do 15 %. Nízkopercentné roztoky (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% a Aminosteril III) sa môžu podávať injekčne do periférnych žíl.

Špecializované roztoky aminokyselín

Tieto lieky obsahujú modifikované zloženie aminokyselín.

Existujú také špecializované roztoky aminokyselín:

• s vysokým obsahom aminokyselín s rozvetveným reťazcom a nízkym obsahom aromatických aminokyselín - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• vrátane prevažne esenciálnych aminokyselín - Aminosteril KE-Nefro.

Darcovia energie

Do skupiny týchto fondov pre PP patria:

• tukové emulzie;
• sacharidy sú alkoholy a monosacharidy.

Tukové emulzie

Tieto fondy sú najziskovejšími poskytovateľmi energie. Obsah kalórií 20% tukových emulzií je zvyčajne 2,0 a 10% - 1,1 kcal / ml.

Na rozdiel od sacharidových roztokov pre PP majú tukové emulzie množstvo výhod:

• menšia pravdepodobnosť vzniku acidózy;
• vysoký obsah kalórií aj pri malých objemoch;
• nedostatok osmolárneho účinku a nízka osmolarita;
• zníženie procesov oxidácie tukov;
• prítomnosť mastných kyselín.

Zavedenie tukových emulzií je kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• šokový stav;
• DIC;
• hypoxémia;
• acidóza;
• poruchy mikrocirkulácie.

Pre PP sa používajú tri generácie tukových emulzií:

• I - emulzie s dlhým reťazcom (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - mastné kyseliny so stredne dlhým reťazcom (alebo triglyceridy);
• III - emulzie s prevahou Omega-3 mastných kyselín (LipoPlus a Omegaven) a štruktúrovaných lipidov (Structolipid).

Rýchlosť podávania 20% emulzií by nemala prekročiť 50 ml / hodinu a 10% - nie viac ako 100 ml / hodinu. Bežný pomer tukov a sacharidov podávaných počas PP je 30:70. Tento podiel je však možné zmeniť a zvýšiť až na 2,5 g/kg.

Hranica maximálnej infúzie tukových emulzií musí byť prísne dodržaná a musí byť 0,1 g / kg / h (alebo 2,0 g / kg / deň).

Sacharidy

Práve sacharidy sa v klinickej praxi PN využívajú najčastejšie. Na tento účel možno predpísať nasledujúce riešenia:

• glukóza - do 6 g / kg / deň pri rýchlosti injekcie 0,5 g / kg / h;
• Invertáza, fruktóza, Xylitol, Sorbitol - do 3 g / kg / deň pri rýchlosti injekcie 0,25 g / kg / h;
• Etanol - do 1 g / kg / deň pri rýchlosti injekcie 0,1 g / kg / h.

Pri čiastočnom PP sa dávka uhľohydrátov zníži dvakrát. o maximálne dávky bezpodmienečne urobte prestávku v úvode na 2 hodiny.

Vitamíny a stopové prvky

Korekcia nedostatku takýchto látok sa vykonáva podľa potreby pre rôzne patológie. Ako vitamínové a mikroelementové roztoky pre PP možno predpísať tieto prípravky:

• Vitalipid - podáva sa spolu s tukovými emulziami a obsahuje vitamíny rozpustné v tukoch;
• Soluvit N - zmiešaný s roztokom glukózy a obsahuje suspenziu vitamínov rozpustných vo vode;
• Cernevit – podáva sa s roztokom glukózy a pozostáva zo zmesi vitamínov rozpustných vo vode a v tukoch;
• Addamel N sa zmieša s roztokmi aminokyselín Vamin 14 alebo 18 bez elektrolytov, Vamin s glukózou, Vamin 14 alebo s glukózou v koncentrácii 50/500 mg/ml.

Dvoj- a trojzložkové riešenia

Zloženie takýchto prostriedkov zahŕňa aminokyseliny, lipidy, glukózu a elektrolyty vybrané v požadovaných pomeroch a dávkach. Ich použitie má niekoľko významných výhod:

• jednoduchosť a bezpečnosť používania;
• súčasné podávanie;
• zníženie pravdepodobnosti infekčných komplikácií;
• ekonomický prínos;
• možnosť pridania ďalších vitamínových a mikroelementových činidiel.

Takéto roztoky sú umiestnené v plastových all-in-one systémoch a sú od seba oddelené sekciami, ktoré sa pri použití lieku bez námahy zničia bežným krútením vrecka. V tomto prípade sa všetky zložky lieku ľahko navzájom zmiešajú a tvoria zmes podobnú mlieku. Výsledkom je, že všetky roztoky PN môžu byť podávané súčasne.

Dvoj- a trojzložkové roztoky pre PP zahŕňajú nasledujúce lieky:

• Nutriflex special - obsahuje aminokyseliny a roztok glukózy;
• OliClinomel No 4-550E - určený na podanie do periférnych žíl, obsahuje elektrolyty v roztoku aminokyselín a vápnik v roztoku glukózy;
• OliClinomel No 7-1000E - určený na injekciu len do centrálnych žíl, obsahuje rovnaké látky ako OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - v troch častiach vrecka obsahuje roztok aminokyselín, tukovú emulziu a roztok glukózy, možno ho vstreknúť do periférnych žíl.

Sledovanie stavu pacienta počas parenterálnej výživy

Pacienti s PN sú pravidelne sledovaní na nasledujúce parametre krvných testov:

• sodík, draslík, chlór;
• koagulogram;
• kreatinínu;
• triglyceridy;
• bielko;
• močovina;
• bilirubín, ALT a AST;
• horčík, vápnik, zinok, fosfor;
• B12 (kyselina listová).

V moči pacienta sa monitorujú nasledujúce parametre:

• osmolarita;
• sodík, draslík, chlór;
• močovina;
• glukózy.

Frekvencia rozborov je určená dĺžkou trvania PN a stabilitou stavu pacienta.

Okrem toho sa ukazovatele monitorujú na dennej báze. krvný tlak, pulz a dýchanie.

Možné komplikácie

Pri PP sa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

• technické;
• infekčné (alebo septické);
• metabolické;
• organopatologické.

Takéto rozlíšenie je niekedy podmienené, pretože príčiny komplikácií sa môžu kombinovať. Prevencia ich vzniku však vždy spočíva v pravidelnom sledovaní ukazovateľov homeostázy a dôslednom dodržiavaní všetkých pravidiel asepsie, techniky zakladania a starostlivosti o katétre.

Technické komplikácie

Tieto dôsledky PP sa vyskytujú, keď je nesprávne vytvorený prístup na zavedenie živných roztokov do nádob. Napríklad:

• a hydrotorax;
• slzy v žile, do ktorej je vložený katéter;
• embólia a iné.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je potrebné prísne dodržiavať techniku ​​inštalácie intravenózneho katétra pre PN.

Infekčné komplikácie

Takéto negatívne dôsledky PN sú v niektorých prípadoch spôsobené nesprávnou prevádzkou katétra alebo nedodržaním pravidiel asepsie. Tie obsahujú:

• trombóza katétra;
• katétrové infekcie vedúce k angiogénnej sepse.

Prevencia týchto komplikácií spočíva v dodržiavaní všetkých pravidiel starostlivosti o vnútrožilový katéter, používaní ochranných fólií, silikonizovaných katétrov a neustálom dodržiavaní pravidiel prísnej asepsie.

Metabolické komplikácie

Tieto následky PN sú spôsobené nesprávnym používaním živných roztokov. V dôsledku takýchto chýb sa u pacienta vyvinú poruchy homeostázy.

Pri nesprávnom podávaní aminokyselinových kompozícií sa môžu vyskytnúť nasledujúce patologické stavy:

• poruchy dýchania;
• azotémia;
• mentálne poruchy.

Pri nesprávnom podávaní sacharidových roztokov sa môžu vyskytnúť nasledujúce patologické stavy:

• hyper alebo;
• hyperosmolárna dehydratácia;
• glykozúria;
• flebitída;
• porušenie pečene;
• respiračná dysfunkcia.

Pri nesprávnom podávaní tukových emulzií sa môžu vyskytnúť nasledujúce patologické stavy:

• hypertriglyceridémia;
• neznášanlivosť liekov;
• syndróm preťaženia lipidov.

Organopatologické komplikácie

Nesprávna PN môže viesť k dysfunkcii orgánov a je zvyčajne spojená s metabolickými poruchami.

Problém bezpečnosti ťažko chorého pacienta dnes zaujíma popredné miesto vo všetkých oblastiach intenzívnej starostlivosti a anestéziológie, pretože často nie nedostatočne efektívne, ale skôr nedostatočne bezpečné používanie metód intenzívnej starostlivosti ruší všetky snahy zdravotníckeho personálu o dosiahnutie výsledku. .

Výživa ako neoddeliteľná súčasť intenzívnej starostlivosti môže, samozrejme, spôsobiť aj škody prostredníctvom rôznych faktorov. To platí najmä pre parenterálny spôsob podávania živín.

Bezpochyby je z hľadiska bezpečnosti potrebné piť a jesť ústami, pretože je to vlastné ľudskej fyziológii, a ak je to možné, mali by sa zavádzať tekutiny, elektrolyty, makro- a mikroživiny. von prirodzeným spôsobom.

• podporuje štruktúru črevných klkov;
• stimuluje sekréciu enzýmov kefového lemu, endopeptidov, imunoglobulínu A, žlčových kyselín;
• zachováva celistvosť kĺbov črevného epitelu;
• znižuje priepustnosť črevného epitelu;
• zabraňuje bakteriálnej translokácii.

• hladovanie čriev;
• zvýšená frekvencia infekčných komplikácií;
• metabolické komplikácie;
• imunologické komplikácie;
• dysfunkcia orgánov.

Medzi zjavné problémy celkovej parenterálnej výživy (TPN) patrí hyperglykémia (až 50 % prípadov), hypertriglyceridémia (25 – 50 % prípadov) a septikémia, ktorá sa pri TPN vyskytuje 2,8-krát častejšie.

Podľa najnovších smerníc európskej spoločnosti parenterálnej a enterálnej výživy (ESPEN), kam patrí aj Rusko, „hladovanie alebo podvýživa pacientov na klinike intenzívnej starostlivosti zvyšuje úmrtnosť (kategória C), respektíve parenterálnu výživu možno začať u pacientov, ktorí nemôžu byť v najbližších 24 hodinách Enterálna sa začína výživa (kategória B) a u podvyživených pacientov, ktorí nemôžu dostávať adekvátnu perorálnu alebo enterálnu výživu (kategória C).

Na začiatku XXI storočia. V literatúre je už niekoľko rokov diskutovaná téma smrti z parenterálnej výživy. Autori pripisovali parenterálnej výžive také problémy, ako je atrofia sliznice tráviaceho traktu, premnoženie baktérií, bakteriálna translokácia, atrofia lymfatického tkaniva čreva a pokles hladiny imunoglobulínu A v tajnosti. dýchacieho traktu, znížená imunita, ako aj steatóza pečene a zlyhanie pečene.

Nebezpečenstvo parenterálnej výživy vo všeobecnosti je však značne prehnané a tu je dôvod. Na rozdiel od údajov na zvieratách neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že parenterálna výživa u ľudí vedie k atrofii gastrointestinálnej sliznice, črevného lymfoidného tkaniva, bakteriálnemu prerastaniu a translokácii, dokonca aj v kritických podmienkach. Okrem toho predtým pozorované negatívne účinky celkovej parenterálnej výživy mohli byť výsledkom hyperkalorického obsahu a nadbytku glukózy, ako aj nedokonalosti technológie parenterálnej výživy.

Treba si uvedomiť, že porovnanie a o to viac protichodnosť parenterálneho a enterálneho spôsobu podania je nesprávna, čo bravúrne dokázala najväčšia európska epidemiologická štúdia, do ktorej bolo zaradených viac ako 100 tisíc pacientov na parenterálnej výžive (vrátane detí a novorodencov ) zo vzorky viac ako 11 miliónov prípadov za obdobie rokov 2005-2007. Ukázalo sa, že pacienti, ktorí dostávajú parenterálnu výživu, majú vo všetkých ohľadoch väčšiu pravdepodobnosť úmrtia ako pacienti na enterálnej výžive. Pozornosť treba venovať aj nozologickým charakteristikám pacientov na parenterálnej výžive.

Záver 1. Parenterálnu a enterálnu výživu nemožno porovnávať.

Keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, tiež sa zdá nesprávne odvolávať sa na štúdie, ktoré využívali stratégiu hyperalimentácie, poskytujúcej kalórie najmä vďaka glukóze, prípravkom parenterálnej výživy starších generácií.

V roku 2006 sa teda uskutočnila randomizovaná kontrolovaná štúdia (n=326), ktorá porovnávala efekt modernej „imunitnej“ enterálnej výživy s modernou parenterálnou výživou. Podľa výsledkov sa mortalita medzi skupinami nelíšila, dĺžka liečby na JIS a výskyt infekcií bol nižší v skupine pacientov s „imunitnou“ enterálnou výživou (17,6 vs 21,6 dňa, resp. 5 vs 13 %). .

Záver 2. Keď hovoríme o nebezpečenstvách parenterálnej výživy, je potrebné mať na pamäti, že živiny a technológie parenterálnej výživy sa zlepšujú.

Medzi dôvodmi poklesu počtu komplikácií parenterálnej výživy je potrebné zdôrazniť:

• vylepšené vzorce roztokov;
• aplikácia systémov všetko v jednom;
• uplatňovanie stratégie kontroly glykémie a obmedzenie používania glukózy;
• zlepšená starostlivosť o cievny prístup.

Pri diskusii o bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mali zdôrazniť tieto otázky:

1. Bezpečnosť kalórií: koľko kalórií je bezpečných?
2. Bezpečnosť zloženia: čo je bezpečné kŕmiť?
3. Bezpečnosť objemu: aký objem vzorca zodpovedá obsahu kalórií a zloženiu?
4. Osmotická a metabolická bezpečnosť: aká je bezpečná rýchlosť podávania?
5. Čo je bezpečnejšie: liekovky alebo systémy typu všetko v jednom?
6. Problémy kompatibility a stability roztokov pre parenterálnu výživu: ako bezpečne miešať živiny?
7. Aká je optimálna hladina glykémie a má sa podávať inzulín pri použití roztokov na parenterálnu výživu?
8. Bezpečnosť infekcie: ako znížiť počet infekčných komplikácií pri použití roztokov na parenterálnu výživu?

Pred zvážením všetkých nastolených otázok bod po bode by som sa rád venoval jednému z príkladov komplikácií parenterálnej výživy – dystrofii pečene (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Medzi jeho dôvody patrí:

• hyperkalorická výživa (bezpečnosť kalórií);
• prebytok sacharidov (bezpečnosť zloženia);
• nedostatok tuku (bezpečnosť zloženia);
• nerovnováha aminokyselín (nadbytok metionínu) (bezpečnosť zloženia);
• nadbytok fytosterolov (bezpečnosť zloženia);
• porušenie obehu žlčových kyselín počas parenterálnej výživy.

Bezpečnosť kalórií: izokalorická alebo hypokalorická?

Jeden z jasné príklady Nebezpečným užívaním hyperkalorickej výživy je takzvaný refeeding syndróm (“doživovací syndróm”), ktorý bol popisovaný aj u prepustených väzňov koncentračných táborov s aktívnym nástupom a nadmernou enterálnou výživou. Tento syndróm je charakterizovaný rozvojom ťažkého viacorgánového zlyhania, predovšetkým kardiovaskulárneho zlyhania s rozvojom šoku, akútneho respiračného zlyhania, acidózy, rabdomyolýzy, mozgového edému, neurologických porúch, svalovej dystrofie, trombocytopénie atď.

Základný princíp kalorickej bezpečnosti teda znie takto: začnite nízko, choďte pomaly, to znamená, že by ste mali začať s neúplným vypočítaným príjmom kalórií a postupne ho zvyšovať na vypočítaný v priebehu 2-3 dní.

K dnešnému dňu bolo spoľahlivo preukázané poškodenie hyperkalorickej výživy. Napríklad JP Barret a kol., ktorí študovali pitevné údaje 37 detí, ktoré zomreli na následky popálenín, ktoré používali hyperkalorickú výživu, v 80% prípadov zistili tukovú infiltráciu pečene a 2-násobné zvýšenie jej hmotnosti. vyššia ako normálne, ako aj zvýšený výskyt sepsy (R<0,001).

V štúdii S. Dissanaike et al. zistilo sa, že hyperkalorická parenterálna výživa vedie k výraznému zvýšeniu frekvencie infekcií krvného obehu a čím viac kalórií, tým vyššie percento komplikácií. Zároveň pri zabezpečení normokalorického obsahu (menej ako 25 kcal/kg) je frekvencia infekcií krvného obehu nízka (menej ako 10 %).

V niektorých otázkach bezpečnosti kalórií stále neexistuje konsenzus: je potrebné denne sledovať metabolické potreby a zabezpečiť príjem kalórií v súlade s nimi, alebo stačia výpočtové rovnice? Je potrebné zabezpečiť 100% dopytu (vypočítaného alebo nameraného?) alebo stačí dať nejaké menšie množstvo jedla a ak menej, tak koľko (50, 60, 80%?).

Paradoxne sa z pohľadu kalorickej bezpečnosti javí ako najprijateľnejšia totálna parenterálna výživa: v porovnaní s prirodzeným spôsobom výživy, enterálnou výživou a rôznymi kombináciami (vrátane kombinácií s parenterálnou výživou) sa frekvencia „podkrmovania“ a „prekrmovania“ javí ako najprijateľnejšia. “ je pri používaní minimálna.

Najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované, keď boli pacienti kŕmení ústami (až 80 % pacientov dostávalo menej ako 80 % hlavného metabolizmu) a najväčšie „prekrmovanie“ bolo pozorované pri kombinácii perorálnej výživy a enterálnej výživy (až 70 % pacientov dostalo viac ako 110 % hlavného metabolizmu).

Pre pacienta je nebezpečné nielen "nedostatočné kŕmenie", ale aj "prekrmovanie", preto je vhodné používať prísnu kontrolu kalórií, pri absencii kontroly kalórií - 20-30 kcal / kg / deň (pre obezitu - výpočet pre ideálnu postavu hmotnosti), na zabezpečenie izokalorických režimov si často vyžadujú parenterálnu výživu alebo kombináciu parenterálnej a enterálnej výživy.

Zabezpečenie zväzku

Niekoľko dobre navrhnutých štúdií preukázalo, že výber objemu fluidnej terapie pri liečbe šoku a v nasledujúcich dňoch liečby významne ovplyvňuje prognózu. Nedostatočná infúzia pri liečbe šoku a prebytočnej tekutiny v nasledujúcich dňoch má za následok najhorší výsledok.

Z hľadiska bezpečnosti objemu parenterálnej výživy je potrebné pamätať na niekoľko bodov:

• Reštriktívna stratégia infúznej terapie diktuje potrebu znížiť množstvo parenterálnej výživy.
• Systémy typu všetko v jednom sú preferované, keď je objem infúzie obmedzený.
• Komerčné all-in-one systémy majú rôzne objemy a rôzne pomery kalórií a živín v jednom objeme!

Osmotická bezpečnosť

Podľa odporúčaní ESPEN z roku 2009 si podávanie vysokoosmolárnych parenterálnych výživových roztokov určených na zásobovanie tela živinami vyžaduje inštaláciu centrálneho venózneho vstupu (kategória C); inštalácia periférneho venózneho vstupu sa zvažuje v prípade zavedenia nízkoosmolárnych (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Zmesi roztokov s konečnou osmolaritou vyššou ako 850 mosmol / l je potrebné podať do centrálnych žíl v priebehu 12-24 hodín!

Bezpečnosť receptúry: kontrola glukózy a glykémie

Glukóza je základná makroživina a bez nej nie je možná dostatočná výživa. Napriek tomu sa hyperglykémia, ktorá sa často vyskytuje u kriticky chorých pacientov a prirodzene sa často pozoruje pri parenterálnom podaní, vyznačuje množstvom negatívnych účinkov, z ktorých väčšina bola študovaná u pacientov s diabetes mellitus: zhoršené hojenie rán, anastomózy, inhibícia agregácie trombocytov, trombocytopénie, glykácie imunoglobulínov, zníženej fagocytózy, proteínového katabolizmu a glukoneogenézy, ktoré majú kľúčový význam pri metabolických poruchách pri hyperglykémii.

Treba mať na pamäti hlavné metabolické dôsledky hyperglykémie, ktoré v konečnom dôsledku vedú ku komplikáciám a nepriaznivým výsledkom. Tieto účinky zahŕňajú proteínový katabolizmus, zvýšenú pečeňovú glukoneogenézu z aminokyselín z degradovaných svalov, inzulínovú rezistenciu a znížený účinok inzulínu ako svalového anabolika.

V súvislosti s negatívnymi účinkami hyperglykémie na telo ako celok a predovšetkým na syntézu bielkovín je potrebné pamätať na nasledujúce, aby sa zabezpečilo bezpečné používanie roztokov parenterálnej výživy:

• pri vykonávaní parenterálnej výživy by sa mala monitorovať koncentrácia glukózy v krvi;
• na udržanie normoglykémie je potrebné použiť inzulínovú infúziu;
• množstvo glukózy by nemalo prekročiť 4-5 g / kg / deň a rýchlosť podávania - 0,5 g / kg / h;
• komerčné all-in-one systémy majú rôzne množstvá glukózy (rôzne miery využitia, rôzne riziko hyperglykémie, liponeogenézy a katabolizmu proteínov).

Bezpečnosť zložiek: Aminokyseliny a bielkoviny

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 „ak je pacient indikovaný na parenterálnu výživu, má sa podávať vyvážený roztok aminokyselín rýchlosťou, ktorá poskytuje aminokyseliny v množstve 1,3 – 1,5 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti za deň, v kombinácia s podávaním primeraného množstva energetických substrátov (trieda B)“.

Rovnováha roztoku aminokyselín znamená prítomnosť 19 aminokyselín, vrátane všetkých esenciálnych aminokyselín, pričom pomer esenciálnych/neesenciálnych je približne 1, pomer esenciálnych/celkového dusíka je približne 3, pomer leucín/izoleucín je vyšší. ako 1,6; dôležitá je aj prítomnosť kyseliny glutámovej.

Použitie vyváženého roztoku aminokyselín obsahujúcich kyselinu glutámovú (glutamát) umožňuje zvýšiť plazmatickú koncentráciu podmienečne esenciálnej aminokyseliny glutamínu a znížiť katabolizmus bielkovín.

Podľa smerníc ESPEN 2009 „ak je pacient na JIS indikovaný na parenterálnu výživu, roztok aminokyselín by mal obsahovať L-glutamín v takom množstve, aby pacient prijal 0,2 – 0,4 g/kg glutamínu denne.“ Pretože L-glutamín je slabo rozpustná aminokyselina a zráža sa v roztoku aminokyselín, je možné použiť buď vyvážený roztok aminokyselín obsahujúci kyselinu glutámovú alebo pridať glutamínové dipeptidy do roztoku aminokyselín.

Okrem toho, ako je uvedené vyššie, zabezpečenie normoglykémie, pozitívnej dusíkovej bilancie a dostatočného množstva základných živín môže tiež eliminovať potrebu exogénneho glutamínu.

Bezpečnosť receptúry: tukové emulzie

Parenterálna výživa kriticky chorých pacientov nie je možná bez použitia tukových emulzií. Má to viacero dôvodov.

• Po prvé, tukové emulzie sú jediným zdrojom esenciálnych mastných kyselín a fosfolipidov, ktoré slúžia ako stavebný materiál pre bunkové membrány, prekurzory mediátorov a hormónov.

• Po druhé, keďže ide o vysokoenergetický substrát, vyhýbajú sa nadbytku glukózy, čím zabraňujú rastu glykémie a znižujú respiračný kvocient (RQ).

• Po tretie, niektorým triedam mastných kyselín (omega-3) sa pripisuje množstvo „liečivých“ vlastností.

U kriticky chorých pacientov (najmä so sepsou) je však potrebné venovať pozornosť nasledujúcim metabolickým znakom: zvýšenie oxidácie lipidov v porovnaní s pacientmi po elektívnom chirurgickom zákroku, u ktorých prevažuje oxidácia glukózy.

Toto všetko sa odráža v smerniciach ESPEN z roku 2009: „Tupy by mali byť neoddeliteľnou súčasťou parenterálnej výživy ako zdroj energie a zaručený prísun esenciálnych mastných kyselín u kriticky chorých pacientov (kategória B).“

Lekári s viac ako 30-ročnými skúsenosťami si pamätajú, aké vedľajšie účinky sprevádzali parenterálne použitie tukových emulzií: pyrogénne reakcie, tuková embólia, syndróm respiračnej tiesne, takže lieky tejto triedy často odmietajú predpisovať.

V tomto smere existuje v medicínskom prostredí množstvo mýtov o nebezpečenstve tukových emulzií – mýty o preťažení tukov, termogenéze, ketoacidóze. Preťaženie tukom, ku ktorému môže dôjsť pri prebytku kyseliny linolovej, bolo pozorované pri prvých tukových emulziách na báze bavlníkového oleja, s použitím 2. (MCT/LCT) a 3. (LCT/MCT/omega-3) generácie tukových emulzií týchto nie sú žiadne problémy.

Pyrogénna reakcia sa môže vyskytnúť pri zavedení emulzií všetkých generácií v prípade narušenia rýchlosti podávania alebo narušenia metabolizmu mastných kyselín (nedostatok sacharidov, hypoxia, šok), keď rýchlosť podávania prekročí rýchlosť využitie v tele. Treba poznamenať, že ak sa dodržia všetky pravidlá pre bezpečné zavedenie tukových emulzií, tieto a mnohé ďalšie problémy nevznikajú.

Niektorí lekári sa domnievajú, že ketoacidóza nastáva pri použití triglyceridov so stredne dlhým reťazcom (MCT), avšak štúdie acidobázického stavu pri použití emulzií MCT vo všetkých vekových skupinách, vrátane predčasne narodených detí, nezistili zmenu acidobázickej postavenie. Nárast krvných ketolátok pri použití tukových emulzií je prirodzenou fázou ich metabolizmu.

Pre bezpečné podávanie tukových emulzií je potrebné pamätať na maximálnu dávku a maximálnu rýchlosť ich podávania, ktorá by nemala presiahnuť rýchlosť utilizácie z cievneho riečiska.

Podľa smerníc ESPEN z roku 2009 sa „intravenózne tukové emulzie (MCT, LCT, alebo zmesi emulzií) môžu podávať v dávke 0,7 – 1,5 g/kg počas 12 – 24 hodín“, tj rýchlosť podávania emulzie by mala nepresahuje 100 ml/h! Druhým kľúčovým aspektom bezpečného používania lipidových emulzií je stabilita roztoku pri zmiešaní s ostatnými zložkami parenterálnej výživy.

Treba tiež pripomenúť, že niektoré z nevýhod prvej generácie tukových emulzií obsahujúcich len triglyceridy s dlhým reťazcom (LCT) (na báze sójového oleja) sú pomalé využitie z krvného obehu, nadmerné zaťaženie mononukleárnych fagocytov, preťaženie retikuloendotelového systému, preťaženie pľúcneho obehu u pacientov so syndrómom akútnej respiračnej tiesne, čo vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnom obehu a zníženiu indexu oxygenácie, poškodenie pečene vedúce k zvýšeniu transamináz, bilirubínu, ako aj k prozápalovému účinku a dysfunkcia bunkových membrán v dôsledku dominancie omega-6 mastných kyselín. Napriek týmto nedostatkom je hlavnou úlohou LCT poskytnúť telu esenciálne mastné kyseliny.

V porovnaní s LCT majú triglyceridy so stredným reťazcom (MCT) (zdroj napr. kokosový olej) 100-krát vyššiu rozpustnosť vo vode, sú odolnejšie voči procesom peroxidácie lipidov, nepotrebujú karnitín a transportné bielkoviny na vstup do bunky, takže sú 2-krát rýchlejšie spotrebované z krvného obehu, nespôsobujú preťaženie lipidov, nenarúšajú funkcie retikuloendotelového systému a nevytvárajú dodatočnú záťaž na mononukleárny systém, nepoškodzujú endotel pľúc a majú šetriaci proteínový efekt.

Hlavnou úlohou MST je energetický substrát. Izolované podávanie emulzií MCT nie je možné, pretože napriek všetkým svojim výhodám sú emulzie LCT zdrojom esenciálnych mastných kyselín.

Smernice ESPEN z roku 2009 uvádzajú: „Tukové emulzie MCT/LCT sa odporúčajú pre kriticky chorých pacientov spolu s prípravkami LCT, olivového oleja a rybieho oleja (kategória B); existujú dôkazy o lepšej klinickej znášanlivosti tukových emulzií MCT/LCT v porovnaní s čistými emulziami LCT (kategória C).

Odporúčania Nemeckej spoločnosti pre nutričnú medicínu (DGEM) uprednostňujú emulzie 2. (MCT/LCT) a 3. (MCT/LCT/rybí olej + olivový olej) generácie: „U kriticky chorých pacientov zavedenie MCT/ Odporúča sa LCT; u pacientov s ťažkou sepsou alebo septickým šokom by 30-50 % neproteínových kalórií malo byť poskytovaných z lipidov pomocou tukových emulzií, ktoré sú zmesou LCT a MCT, LCT a olivového oleja, MCT + olivového oleja a rybieho oleja.“

Hoci omega-3 mastné kyseliny majú celý rad priaznivých účinkov, treba poznamenať, že samotné omega-3 (bez LCT, LCT/MCT alebo LCT/olivového oleja) nie sú bezpečné, pretože sú zle hydrolyzované lipoproteínovou lipázou, a preto môžu hromadia v obehovom systéme.

Navyše, kombinácia omega-3 a LCT emulzií je tiež nebezpečná z dôvodu inhibície uvoľňovania emulzie mastných kyselín zo sójového oleja omega-3 kyselinami, čo môže viesť k akumulácii emulzie v cievnom riečisku. Kombinácia omega-3 mastných kyselín a MCT normalizuje hydrolýzu lipoproteínov, zvyšuje rýchlosť využitia mastných kyselín a bráni rozvoju preťaženia tukov.

Preto 3. generácia mastných kyselín nevyhnutne obsahuje tri zložky: LCT ako zdroj esenciálnych mastných kyselín, MCT ako rýchlo metabolizovaný energetický substrát, ktorý v kombinácii s LCT zlepšuje hydrolýzu lipoproteínov a omega-3 mastné kyseliny s imunomodulačným účinkom.

Bezpečnosť miešania tukových emulzií: problém stability

Jedným zo zásadných bodov z hľadiska bezpečnosti používania tukových emulzií a používania ich kombinácie s ostatnými zložkami parenterálnej výživy je stabilita tukovej emulzie.

Podľa jedného z najprísnejších liekopisov sveta - amerického (USP) by priemerná veľkosť tukovej guľôčky v roztoku na parenterálne podanie nemala presiahnuť 0,5 mikrónu (1/10 priemeru pľúcnej kapiláry). podiel veľkých guľôčok by nemal presiahnuť 5 mikrónov (PFAT 5) (čo je porovnateľné s priemerom erytrocytu a priemerom pľúcnej kapiláry!) - nie viac ako 0,05%.

Je známe, že použitie „nestabilných“ lipidov, to znamená lipidov s narušenou štruktúrou emulzie a agregáciou tukových guľôčok, vedie k zablokovaniu pľúcnych kapilár, poškodeniu endotelu pľúc, závažnej infiltrácii leukocytmi. pľúcneho tkaniva s rozvojom akútneho poškodenia pľúc.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré ovplyvňujú destabilizáciu tukovej emulzie. Po prvé, destabilizácia emulzie začína pri porušení celistvosti pôvodného obalu pri inštalácii infúzneho systému (kvapkadla) a postupuje v priebehu času.

Zároveň doba vývoja nestabilnej tukovej emulzie závisí od kvalitatívneho zloženia emulzie. Takže emulzie na báze sójového oleja (prvá generácia - LCT emulzie) alebo kombinácie sójového a svetlicového oleja sa stávajú nestabilnými po 12 hodinách a po dni dosahuje podiel veľkých guľôčok 1%, čo je 20-krát viac ako prípustné hodnoty. A emulzie na báze kombinácie MCT a sójového oleja alebo olivového a sójového oleja zostávajú stabilné aj 30 hodín po začiatku infúzie!

Po druhé, stabilita tukových emulzií v sklenených fľašiach a plastových vreckách „všetko v jednom“ môže byť zásadne odlišná. Takže v štúdii D. F. Driscoll a kol. všetky nárokované emulzie v sklenených liekovkách (Intralipid 10 %, ClinOleic 20 %, Structolipid 20 %, Lipoplus 20 %, Lipofundin MCT/LCT 10 %, Lipofundin MCT/LCT 20 %) boli stabilné (PFAT 5 menej ako 0,05 %), avšak stabilita tukových emulzií v plastovom vrecku alebo pri miešaní emulzií v all-in-one systémoch prekročila prijateľné hodnoty, ak boli založené na sójovom oleji, ale zostala normálna, ak obsahovali kombináciu MCT/LCT (kokosové a sójové oleje) .

Po tretie, stabilita tukovej emulzie v liekovke neznamená, že je stabilná, keď sa zmieša s inými zložkami parenterálnej výživy. Týka sa to miešania v systémoch typu všetko v jednom, ako aj miešania počas infúzie pri použití techniky parenterálnej výživy vo fľašiach.

Hlavné faktory ovplyvňujúce stabilitu hotovej zmesi parenterálnej výživy sú:

• dvojmocné katióny (vápnik, horčík);
• rozpustený kyslík;
• denné svetlo;
• stopové prvky.

Pre bezpečné používanie parenterálnej výživy sa musí v systémoch all-in-one dodržať nasledovné poradie miešania:

1. najprv pridajte elektrolyty (ak je to potrebné, vitamíny rozpustné vo vode a stopové prvky) do roztoku aminokyselín;
2. potom pridajte glukózu;
3. potom pridajte tukovú emulziu (v prípade potreby s vitamínmi rozpustnými v tukoch, ktoré je bezpečnejšie podávať oddelene).

Použitie systémov „všetko v jednom“ je bezpečnejšie pri použití tukových emulzií 2. a 3. generácie a dodržiavaní pravidiel pre miešanie roztokov ako „fľašková metóda“.

Medzi závažné komplikácie parenterálnej výživy patria infekcie krvného obehu. Systémy typu všetko v jednom znižujú riziko vzniku infekcií krvného obehu. Takže P. Wischmeyer a kol. porovnalo používanie systémov all-in-one s „fľaškovou technikou“ parenterálnej výživy u 31 129 pacientov v 182 nemocniciach: výskyt infekcií krvného riečišťa „fľaškovou technikou“ bol o 8,1 % vyšší ako pri použití „all-in“ "systémy. jeden" (35,1 oproti 43,2 %, s<0,001).

Podľa randomizovaných kontrolovaných štúdií až 80 % pacientov, ktorí dostávajú parenterálnu výživu, je možné poskytnúť štandardnú parenterálnu výživu pomocou systémov all-in-one a len 20 % pacientov vyžaduje metabolicky orientovanú výživu podľa individuálnej modulárnej schémy.

Záver

Problém bezpečnosti parenterálnej výživy by sa mal chápať o niečo širšie ako používanie určitých riešení na parenterálnu výživu, ako aj používanie špeciálnych farmakonutrientov.

Táto problematika by mala riešiť obsah kalórií, kvalitatívne a kvantitatívne zloženie parenterálnej výživy, vplyv na metabolizmus, skladovanie, miešanie a infekčnú bezpečnosť.

Používanie moderných all-in-one systémov, pri dodržaní pravidiel skladovania, miešania a podávania liekov na parenterálnu výživu a kontrolu infekcií, je pre pacienta bezpečné.

B. R. Gelfand, A. I. Yaroshetsky, O. A. Mamontova, O. V. Ignatenko, I. Yu Lapshina, T. F. Grinenko

Enterálna výživa je druh terapeutickej alebo doplnkovej výživy so špeciálnymi zmesami, pri ktorej sa vstrebávanie potravy (pri jej vstupe cez ústa, cez sondu v žalúdku alebo črevách) uskutočňuje fyziologicky primeraným spôsobom, tj. črevnú sliznicu. Na rozdiel od toho sa rozlišuje parenterálna výživa, pri ktorej sa zmesi vstrekujú cez žilu do krvi.

Kvapalné alebo sondové kŕmenie (enterálna výživa) sa nazýva aj živelná výživa alebo výživa astronautov. Hovoríme o tekutých zmesiach rôzneho zloženia, ktoré boli vyvinuté pre lety do vesmíru. Potom sa tieto technológie začali využívať pri vývoji špeciálnych prípravkov na liečebnú výživu.

Základom takéhoto jedla je zmes produktov zbavená toxínov (vláknina, bunkové membrány, spojivové tkanivo), rozdrvená na prášok, vyvážená v chemickom zložení.

Obsahujú rôzne produkty vo forme monomérov, dimérov a čiastočne polymérov. Podľa fyzikálno-chemického stavu sú to čiastočne pravé a čiastočne koloidné roztoky. Denná porcia zvyčajne obsahuje všetky živiny potrebné pre život: bielkoviny, tuky, sacharidy, minerálne soli, stopové prvky a vitamíny v rámci fyziologickej normy.

Pri tomto type výživy sa maximálne realizuje princíp mechanického šetrenia čreva. Niektoré elementárne diéty vylučujú potraviny, na ktoré bola zistená intolerancia (obilniny, mliečne výrobky, droždie).

Teraz existujú zmesi s rôznymi chuťami a s prítomnosťou alebo neprítomnosťou balastných látok (vláknina). Na prítomnosť vlákniny v zmesiach si treba dať pozor pri stenóze (zúžení) tenkého čreva, pretože môže upchať úzky priesvit čreva.

Predpisujú sa aj takzvané elementárne (nízkomolekulárne) diéty. Ide o ľahko stráviteľné zmesi, ktoré sa vstrebávajú už v hornej časti tenkého čreva. Používajú sa pri ťažkých zápaloch čreva, pretože čím väčší zápal, tým viac je v ňom narušený proces vstrebávania.

V elementárnych zmesiach sú látky prítomné v už „natrávenej“ forme. Napríklad proteín je vo forme aminokyselín. Tento stav prvkov spôsobuje, že chutia nepríjemne.

Okrem toho existujú zmesi s obmedzeným obsahom tuku. Poskytujú zníženie ich absorpcie.

Kedy sa používa enterálna výživa?

Táto terapia sa predpisuje v období ťažkej exacerbácie pri zápalových ochoreniach čriev a pri malabsorpčných ochoreniach.

Pri exacerbácii Crohnovej choroby u detí je dokázané, že užívanie enterálnej výživy (elementárnej stravy) počas 6-8 týždňov je účinnejšie ako liečba kortikosteroidmi (kortizón). Preto sa pri liečbe detí uprednostňujú diéty. Medzi nízkomolekulárnou a vysokomolekulárnou diétou neboli zistené žiadne rozdiely v účinnosti.

V štúdiách u dospelých nebola stanovená žiadna prevaha diéty nad liečbou kortizónom. Dospelí sú navyše menej disciplinovaní a nedržia prísnu diétu.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie vypracovalo „Pokyny na organizáciu enterálnej výživy ...“, v ktorých sú uvedené nasledujúce indikácie na jej použitie:

1. Proteínová energetická podvýživa, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
2. Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
3. Poruchy centrálneho nervového systému: kóma, cerebrovaskulárna mozgová príhoda alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy stavu výživy.
4. Ožarovanie a chemoterapia pri onkologických ochoreniach.
5. Choroby tráviaceho traktu: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
6. Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
7. Trauma, popáleniny, akútna otrava.
8. Komplikácie pooperačného obdobia (fistuly gastrointestinálneho traktu, sepsa, zlyhanie sutúry anastomózy).
9. Infekčné choroby.
10. Psychické poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
11. Akútne a chronické radiačné poranenia.

Kontraindikácie na použitie

Rovnaké pokyny uvádzajú kontraindikácie:

• črevná obštrukcia;
• akútna pankreatitída;
• ťažké formy malabsorpcie.

Princíp výberu zmesi

Údaje sú uvedené z pokynov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Výber zmesí pre adekvátnu enterálnu výživu by mal vychádzať z údajov z klinického, prístrojového a laboratórneho vyšetrenia pacientov, spojených s charakterom a závažnosťou ochorenia a stupňom zachovania funkcií gastrointestinálneho traktu (GIT).

• Pri normálnych potrebách a zachovaní funkcií gastrointestinálneho traktu sú predpísané štandardné zmesi živín.
• Pri zvýšených požiadavkách na bielkoviny a energiu alebo obmedzení tekutín sú predpísané vysokokalorické zmesi živín.
• Tehotným a dojčiacim ženám by sa mali podávať výživové zmesi určené pre túto skupinu.
• V kritických a imunodeficitných stavoch sú predpísané nutričné ​​zmesi s vysokým obsahom biologicky aktívnych bielkovín, obohatené o stopové prvky, glutamín, arginín, omega-3 mastné kyseliny.
• Pacientom s diabetes mellitus I. a II. typu sú priradené nutričné ​​zmesi so zníženým obsahom tukov a uhľohydrátov s obsahom vlákniny.
• V prípade zhoršenej funkcie pľúc sú predpísané výživné zmesi s vysokým obsahom tuku a nízkym obsahom sacharidov.
• Pri poruche funkcie obličiek sú predpísané výživné zmesi s obsahom vysoko biologicky hodnotných bielkovín a aminokyselín.
• Pri poruche funkcie pečene sú predpísané výživné zmesi s nízkym obsahom aromatických aminokyselín a vysokým obsahom aminokyselín s rozvetveným reťazcom.
• Pri čiastočne narušených funkciách gastrointestinálneho traktu sú predpísané zmesi živín na báze oligopeptidov.

Pravidlá výživy

Pri používaní takéhoto systému výživy by sa malo dodržiavať množstvo pravidiel, aby sa predišlo komplikáciám.

• Začnite užívať zmes s malou dennou dávkou (250-500 ml denne). Pri dobrej tolerancii ju pomaly zvyšujte.
• Jedlo sa má prijímať pomaly, v malých dúškoch cez hadičku.
• Pri potravinovej intolerancii si treba dať pozor na prítomnosť týchto typov prvkov v zmesi (napr. laktóza, lepok).
• Pri reštriktívnej diéte dbajte na vyváženú stravu.
• Je potrebný dodatočný príjem tekutín.
• Pripravená zmes by sa nemala skladovať dlhšie ako 24 hodín. Uchovávajte v chladničke, potom pred použitím zohrejte.
• Pri zhoršenom vstrebávaní tukov treba užívať beztukové zmesi alebo zmesi s ľahko stráviteľnými tukmi.
• Pri ťažkej malabsorpcii sa odporúča diéta s nízkou molekulovou hmotnosťou.
• Ak sa aj napriek tomu prejaví intolerancia (zvýšená hnačka, nevoľnosť a vracanie), treba znížiť množstvo prijatej stravy a predĺžiť intervaly medzi jedlami. Môže byť tiež užitočné nahradiť zmes s vysokou molekulovou hmotnosťou zmesou s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Ako sa používajú zmesi?

Zmesi sa riedia prevarenou vodou a používajú sa na výživu vo vnútri ako jediný zdroj výživy (pre ťažko chorých pacientov počas prudkej exacerbácie, častejšie s Crohnovou chorobou) alebo ako doplnkový zdroj výživy spolu s použitím alebo 4c, v závislosti od funkčný stav čreva, u pacientov s podváhou, anémiou, hypoproteinémiou.

V závislosti od trvania priebehu enterálnej výživy a zachovania funkčného stavu rôznych častí gastrointestinálneho traktu sa rozlišujú tieto spôsoby podávania živných zmesí:

• Použitie zmesí živín vo forme nápojov cez hadičku v malých dúškoch;
• Sondová výživa pomocou nazogastrických, nazoduodenálnych, nazojejunálnych a dvojkanálových sond (na odsávanie gastrointestinálneho obsahu a intraintestinálne podávanie živných zmesí, hlavne u chirurgických pacientov).
• Zavedením stómie: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostómia. Stómy môžu byť umiestnené chirurgicky alebo endoskopicky.

Pri požití niektorých zmesí (kosylát, terapin) môže dôjsť k zhoršeniu hnačky v dôsledku výskytu hyperosmolarity črevného obsahu po požití zmesi. Zavedenie cez hadičku je zvyčajne dobre tolerované, pretože zmes vstupuje do čreva rovnomerne, v malých dávkach. Najčastejšie sa používajú tieto zmesi: izocal, cosylát, terapin, ensur, alfarek atď.

Kedy je predpísaná parenterálna výživa?

V obzvlášť závažných prípadoch, napríklad s rozsiahlou stenózou, fistulami, je potrebné úplne vylúčiť črevá z procesu trávenia. V týchto prípadoch sa zmes podáva infúziou do žily. V tomto prípade zápal v gastrointestinálnom trakte rýchlo ustúpi, keďže je bez záťaže.

Okrem toho sa táto terapia predpisuje na udržanie rovnováhy živín u pacientov s ťažkou malabsorpciou (napr. po rozsiahlej resekcii tenkého čreva) a zápalovými ochoreniami v prípadoch veľmi zlého celkového stavu, nechutenstva, s opakovaným zvracaním.

Pri predĺženej parenterálnej (vnútrožilovej) výžive však vždy dochádza k zmene sliznice tenkého čreva (atrofia klkov). Preto pred použitím parenterálnej výživy by sa mala preskúmať možnosť enterálnej výživy.

Po ukončení parenterálnej výživy by mal pacient začať užívať malé množstvá tekutých zmesí, aby sa začala obnova črevnej sliznice.

Druhy parenterálnej výživy

• Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.
• Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa

Táto liečba je pomocná a je zameraná na doplnenie tých zložiek, ktoré nie sú dodávané alebo absorbované enterálnou cestou. Okrem toho sa používa ako doplnková látka, ak sa používa v kombinácii so zavádzaním živín sondou alebo perorálne.

Prípravky na parenterálnu výživu

Existuje pomerne široká škála liekov na parenterálnu výživu.
Na zavedenie dusíka do tela sú k dispozícii nasledujúce roztoky aminokyselín:

Roztoky aminokyselín bez esenciálnych prísad:

• aminosteril II (koncentrácia aminokyselín v ňom je vysoká, ale ide o hypertonický roztok, preto môže spôsobiť tromboflebitídu);
• aminosteril III (v ňom je koncentrácia aminokyselín oveľa nižšia, ale nevedie k tromboflebitíde, pretože ide o izotonický roztok);
• vamín-9, vamín-14, vamín-18, intrafusil, polyamín.

Kombinované roztoky aminokyselín:

• roztoky aminokyselín a iónov: vamín-N, infezol-40, aminosteril KE 10%;
• roztoky aminokyselín, sacharidov a iónov: aminoplazmatická 10%, vamín-glukóza;
• roztoky aminokyselín s iónmi a vitamínmi: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Na zavedenie tukov a zabezpečenie energetickej rovnováhy sú tukové emulzie: intralipid 10%, 20%, 30%, lipovenóza 10%, 20%, lipofundín MCT / LST.

Existujú aj prísady do prípravkov na parenterálnu výživu:

• doplnky so stopovými prvkami: addamel;
• doplnky s vitamínmi: Vitalipid dospelý, Soluvite.

Zloženie stravy pre parenterálnu výživu zahŕňa aj 5% roztok glukózy ako zdroj sacharidov, vitamínov, solí draslíka, vápnika, horčíka a sodíka. Potreba živín sa vypočíta v závislosti od telesnej hmotnosti podľa vzorca pre vyváženú stravu.

Enterálna a parenterálna výživa - čo je lepšie?

Výhody enterálnej výživy oproti parenterálnej:

• prirodzená forma výživy;
• lacnejšie;
• menej komplikácií;
• je jednoduchšie vrátiť sa k bežným produktom, pretože nedochádza k atrofii klkov.

umelá výživa je dnes jedným zo základných typov liečby pacientov v nemocnici. Prakticky neexistuje oblasť medicíny, v ktorej by sa nepoužíval. Najrelevantnejšie je použitie umelej výživy (alebo umelej nutričnej podpory) u chirurgických, gastroenterologických, onkologických, nefrologických a geriatrických pacientov.

Nutričná podpora- komplex terapeutických opatrení zameraných na identifikáciu a nápravu porušení nutričného stavu tela pomocou metód nutričnej terapie (enterálna a parenterálna výživa). Ide o proces zásobovania organizmu potravinovými látkami (živinami) inými spôsobmi, ako je pravidelný príjem potravy.

„Neschopnosť lekára poskytnúť pacientovi jedlo by sa malo považovať za rozhodnutie nechať ho zomrieť hladom. Rozhodnutie, pre ktoré by sa vo väčšine prípadov len ťažko hľadala výhovorka,“ napísal Arvid Vretlind.

Včasná a primeraná nutričná podpora môže výrazne znížiť výskyt infekčných komplikácií a mortalitu pacientov, zlepšiť kvalitu života pacientov a urýchliť ich rehabilitáciu.

Umelá nutričná podpora môže byť úplná, keď sú všetky (alebo väčšina) nutričných potrieb pacienta zabezpečené umelo, alebo čiastočná, ak podávanie živín enterálnou a parenterálnou cestou dopĺňa konvenčnú (orálnu) výživu.

Indikácie umelej nutričnej podpory sú rôznorodé. Vo všeobecnosti ich možno označiť za akékoľvek ochorenie, pri ktorom nie je možné zabezpečiť pacientovi potrebu živín prirodzenou cestou. Zvyčajne ide o ochorenia tráviaceho traktu, ktoré pacientovi neumožňujú adekvátne stravovanie. Umelá výživa môže byť nevyhnutná aj u pacientov s metabolickými problémami – ťažký hypermetabolizmus a katabolizmus, vysoké straty živín.

Pravidlo „7 dní alebo úbytok hmotnosti o 7 %“ je všeobecne známe. To znamená, že umelá výživa by sa mala vykonávať v prípadoch, keď pacient nemôže 7 a viac dní prirodzene jesť, alebo ak pacient stratil viac ako 7% odporúčanej telesnej hmotnosti.

Hodnotenie účinnosti nutričnej podpory zahŕňa nasledovné ukazovatele: dynamika parametrov nutričného stavu; stav dusíkovej bilancie; priebeh základného ochorenia, stav operačnej rany; všeobecná dynamika stavu pacienta, závažnosť a priebeh dysfunkcie orgánov.

Existujú dve hlavné formy umelej nutričnej podpory: enterálna (tuba) a parenterálna (intravaskulárna) výživa.

• Vlastnosti ľudského metabolizmu počas pôstu

  Primárnou reakciou organizmu na zastavenie prísunu živín zvonku je využitie zásob glykogénu a glykogénu ako zdroja energie (glykogenolýza). Zásoba glykogénu v tele je však zvyčajne malá a vyčerpaná počas prvých dvoch až troch dní. Najľahším a najdostupnejším zdrojom energie sa v budúcnosti stávajú štrukturálne proteíny tela (glukoneogenéza). V procese glukoneogenézy glukózo-dependentné tkanivá produkujú ketolátky, ktoré spätnou reakciou spomaľujú bazálny metabolizmus a spúšťajú oxidáciu lipidových zásob ako zdroja energie. Postupne sa telo prepne na bielkoviny šetriace režim fungovania a glukoneogenéza sa obnoví až po úplnom vyčerpaní tukových zásob. Takže ak v prvých dňoch pôstu sú straty bielkovín 10-12 g denne, potom vo štvrtom týždni - iba 3-4 g pri absencii výrazného vonkajšieho stresu.

  U ťažko chorých pacientov dochádza k silnému uvoľňovaniu stresových hormónov - katecholamínov, glukagónu, ktoré majú výrazný katabolický účinok. Súčasne je blokovaná produkcia alebo reakcia na anabolické hormóny, ako je somatotropný hormón a inzulín. Ako to už v kritických podmienkach býva, adaptačná reakcia zameraná na zničenie proteínov a poskytnutie telu substrátov na stavbu nových tkanív a hojenie rán sa vymkne kontrole a stáva sa čisto deštruktívnou. V dôsledku katecholaminie sa prechod tela na využívanie tuku ako zdroja energie spomaľuje. V tomto prípade (pri ťažkej horúčke, polytraume, popáleninách) možno spáliť až 300 g štrukturálnych bielkovín denne. Tento stav sa nazýva autokanibalizmus. Náklady na energiu sa zvyšujú o 50-150%. Po určitú dobu si telo dokáže udržať potrebu aminokyselín a energie, no zásoby bielkovín sú obmedzené a strata 3-4 kg štrukturálnych bielkovín sa považuje za nezvratnú.

  Zásadný rozdiel medzi fyziologickou adaptáciou na hladovanie a adaptačnými reakciami v terminálnych stavoch je v tom, že v prvom prípade je zaznamenaný adaptívny pokles potreby energie a v druhom prípade spotreba energie výrazne stúpa. Preto sa v postagresívnych stavoch treba vyhnúť negatívnej dusíkovej bilancii, pretože vyčerpanie bielkovín vedie v konečnom dôsledku k smrti, ku ktorej dochádza, keď sa stratí viac ako 30 % celkového telesného dusíka.

  • Gastrointestinálny trakt nalačno a v kritickom stave

    V kritických stavoch organizmu často vznikajú stavy, pri ktorých je narušená adekvátna perfúzia a okysličenie gastrointestinálneho traktu. To vedie k poškodeniu buniek črevného epitelu s porušením bariérovej funkcie. Porušenia sa zhoršujú, ak v lúmene gastrointestinálneho traktu po dlhú dobu (počas hladovania) nie sú žiadne živiny, pretože bunky sliznice dostávajú výživu vo veľkej miere priamo z tráviaceho traktu.

    Dôležitým faktorom poškodzujúcim tráviaci trakt je akákoľvek centralizácia krvného obehu. Pri centralizácii krvného obehu dochádza k poklesu perfúzie čreva a parenchýmových orgánov. V kritických podmienkach sa to zhoršuje častým používaním adrenomimetických liekov na udržanie systémovej hemodynamiky. Časom obnovenie normálneho prekrvenia čriev zaostáva za obnovením normálneho prekrvenia životne dôležitých orgánov. Neprítomnosť chymu v lúmene čreva zhoršuje prísun antioxidantov a ich prekurzorov do enterocytov a zhoršuje reperfúzne poškodenie. Pečeň v dôsledku autoregulačných mechanizmov o niečo menej trpí znížením prietoku krvi, ale stále klesá jej perfúzia.

    Počas hladovania sa vyvíja mikrobiálna translokácia, to znamená prenikanie mikroorganizmov z lúmenu gastrointestinálneho traktu cez mukóznu bariéru do prietoku krvi alebo lymfy. Na translokácii sa podieľajú najmä Escherihia coli, Enterococcus a baktérie rodu Candida. Mikrobiálna translokácia je vždy prítomná v určitých množstvách. Baktérie prenikajúce do submukóznej vrstvy sú zachytené makrofágmi a transportované do systémových lymfatických uzlín. Keď sa dostanú do krvného obehu, sú zachytené a zničené Kupfferovými bunkami pečene. Stabilná rovnováha je narušená nekontrolovaným rastom črevnej mikroflóry a zmenou jej normálneho zloženia (t. j. s rozvojom dysbakteriózy), zhoršenou permeabilitou sliznice a narušenou lokálnou črevnou imunitou. Bolo dokázané, že mikrobiálna translokácia sa vyskytuje u kriticky chorých pacientov. Zhoršuje sa prítomnosťou rizikových faktorov (popáleniny a ťažké úrazy, širokospektrálne systémové antibiotiká, pankreatitída, hemoragický šok, reperfúzne poškodenie, vylúčenie tuhej stravy a pod.) a je častou príčinou infekčných lézií u kriticky chorých pacientov. V Spojených štátoch amerických sa u 10 % hospitalizovaných pacientov rozvinie nozokomitálna infekcia. To sú 2 milióny ľudí, 580 000 úmrtí a náklady na liečbu asi 4,5 miliardy dolárov.

    Porušenie funkcie črevnej bariéry, prejavujúce sa atrofiou sliznice a zhoršenou permeabilitou, sa u kriticky chorých pacientov vyvíja pomerne skoro a prejavuje sa už na 4. deň nalačno. Mnohé štúdie preukázali priaznivý vplyv včasnej enterálnej výživy (prvých 6 hodín od prijatia) na prevenciu atrofie sliznice.

    Pri absencii enterálnej výživy dochádza nielen k atrofii črevnej sliznice, ale aj k atrofii takzvaného gut-associated lymphoid tissue (GALT). Ide o Peyerove pláty, mezenterické lymfatické uzliny, lymfocyty epitelu a bazálnej membrány. Udržiavanie normálnej výživy cez črevá pomáha udržiavať imunitu celého organizmu v normálnom stave.

• Princípy podpory výživy

  Jeden zo zakladateľov doktríny umelej výživy Arvid Vretlind (A. Wretlind) sformuloval princípy nutričnej podpory:

  • Včasnosť.

    S umelou výživou treba začať čo najskôr, ešte pred rozvojom porúch výživy. Nie je možné čakať na rozvoj proteín-energetickej podvýživy, pretože kachexii je oveľa jednoduchšie predchádzať ako ju liečiť.

  • Optimalita.

    Umelá výživa by sa mala vykonávať dovtedy, kým sa nutričný stav nestabilizuje.

  • Primeranosť.

    Výživa by mala pokrývať energetické potreby organizmu a byť vyvážená z hľadiska zloženia živín a zodpovedať potrebám pacienta na ne.

• Enterálna výživa

  Enterálna výživa (EN) je typ nutričnej terapie, pri ktorej sa živiny podávajú perorálne alebo cez žalúdočnú (črevnú) sondu.

  Enterálna výživa sa vzťahuje na typy umelej výživy, a preto sa neuskutočňuje prirodzenými cestami. Na enterálnu výživu je potrebný jeden alebo druhý prístup, ako aj špeciálne zariadenia na zavádzanie zmesí živín.

  Niektorí autori uvádzajú ako enterálnu výživu len metódy, ktoré obchádzajú ústnu dutinu. Medzi ďalšie patrí orálna výživa s inými zmesami ako bežné jedlo. V tomto prípade existujú dve hlavné možnosti: sondová výživa - zavedenie enterálnych zmesí do sondy alebo stómie a "sipping" (srknutie, kŕmenie po sipkách) - perorálny príjem špeciálnej zmesi na enterálnu výživu v malých dúškoch (zvyčajne cez rúrka).

  • Výhody enterálnej výživy

    Enterálna výživa má oproti parenterálnej výžive niekoľko výhod:

    • Enterálna výživa je fyziologickejšia.
    • Enterálna výživa je ekonomickejšia.
    • Enterálna výživa prakticky nespôsobuje život ohrozujúce komplikácie, nevyžaduje dodržiavanie prísnych podmienok sterility.
    • Enterálna výživa umožňuje poskytnúť telu potrebné substráty vo väčšej miere.
    • Enterálna výživa zabraňuje rozvoju atrofických procesov v gastrointestinálnom trakte.
  • Indikácie pre enterálnu výživu

    Indikácie pre EN sú takmer všetky situácie, kedy je pre pacienta s funkčným gastrointestinálnym traktom nemožné pokryť potrebu bielkovín a energie zvyčajným, orálnym spôsobom.

    Celosvetovým trendom je používanie enterálnej výživy vo všetkých prípadoch, kde je to možné, už len preto, že jej cena je oveľa nižšia ako pri parenterálnej výžive a jej účinnosť je vyššia.

    Indikácie pre enterálnu výživu po prvý raz jasne formulovali A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemôže prijímať potravu (bezvedomie, poruchy prehĺtania a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nemá jesť jedlo (akútna pankreatitída, gastrointestinálne krvácanie atď.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď pacient nechce prijímať potravu (mentálna anorexia, infekcie a pod.).
    • Enterálna výživa je indikovaná vtedy, keď bežná výživa nezodpovedá potrebám (úrazy, popáleniny, katabolizmus).

    Podľa "Pokynov pre organizáciu enterálnej výživy ..." Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie rozlišuje tieto nosologické indikácie pre použitie enterálnej výživy:

    • Proteínová energetická podvýživa, keď nie je možné zabezpečiť dostatočný príjem živín prirodzenou orálnou cestou.
    • Novotvary, najmä lokalizované v hlave, krku a žalúdku.
    • Poruchy centrálneho nervového systému: kóma, cerebrovaskulárna mozgová príhoda alebo Parkinsonova choroba, v dôsledku ktorých vznikajú poruchy stavu výživy.
    • Ožarovanie a chemoterapia pri onkologických ochoreniach.
    • Choroby tráviaceho traktu: Crohnova choroba, malabsorpčný syndróm, syndróm krátkeho čreva, chronická pankreatitída, ulcerózna kolitída, ochorenia pečene a žlčových ciest.
    • Výživa v predoperačnom a skorom pooperačnom období.
    • Trauma, popáleniny, akútna otrava.
    • Komplikácie pooperačného obdobia (fistuly gastrointestinálneho traktu, sepsa, zlyhanie sutúry anastomózy).
    • Infekčné choroby.
    • Psychické poruchy: mentálna anorexia, ťažká depresia.
    • Akútne a chronické radiačné poranenia.
  • Kontraindikácie pre enterálnu výživu

    Enterálna výživa je technika, ktorá sa intenzívne skúma a využíva u čoraz rôznorodejšej skupiny pacientov. Dochádza k rozpadu stereotypov o povinnom hladovaní u pacientov po operáciách tráviaceho traktu, u pacientov bezprostredne po prebratí zo šokového stavu a dokonca aj u pacientov s pankreatitídou. V dôsledku toho neexistuje konsenzus o absolútnych kontraindikáciách enterálnej výživy.

    Absolútne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Klinicky výrazný šok.
    • črevná ischémia.
    • Úplná črevná obštrukcia (ileus).
    • Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka vykonávať enterálnu výživu.
    • Prebiehajúce gastrointestinálne krvácanie.

    Relatívne kontraindikácie enterálnej výživy:

    • Čiastočná črevná obštrukcia.
    • Ťažká nekontrolovateľná hnačka.
    • Vonkajšie enterické fistuly s výtokom viac ako 500 ml / deň.
    • Akútna pankreatitída a cysta pankreasu. Existujú však náznaky, že enterálna výživa je možná aj u pacientov s akútnou pankreatitídou v distálnej polohe sondy a pri použití elementárnych diét, hoci v tejto otázke neexistuje konsenzus.
    • Relatívnou kontraindikáciou je aj prítomnosť veľkých zvyškových objemov potravinových (fekálnych) hmôt v črevách (v skutočnosti črevná paréza).
  • Všeobecné odporúčania pre enterálnu výživu
    • Enterálna výživa sa má podávať čo najskôr. Vykonajte výživu cez nazogastrickú sondu, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
    • Enterálna výživa sa má začať rýchlosťou 30 ml/hod.
    • Je potrebné určiť zvyškový objem ako 3 ml/kg.
    • Obsah sondy je potrebné odsať každé 4 hodiny a ak zvyškový objem nepresiahne 3 ml/hod, postupne zvyšujte rýchlosť podávania, až kým sa nedosiahne vypočítaná (25-35 kcal/kg/deň).
    • V prípadoch, keď zvyškový objem presahuje 3 ml / kg, je potrebné predpísať liečbu prokinetikami.
    • Ak ani po 24-48 hodinách z dôvodu vysokých zvyškových objemov stále nie je možné dostatočne nakŕmiť pacienta, potom sa má do ilea zaviesť sonda slepou metódou (endoskopicky alebo pod röntgenovou kontrolou).
    • Ošetrujúca sestra, ktorá poskytuje enterálnu výživu, by mala byť poučená, že ak to nevie robiť správne, tak to znamená, že vôbec nemôže poskytnúť pacientovi správnu starostlivosť.
  • Kedy začať s enterálnou výživou

    V literatúre sa spomínajú výhody „včasnej“ parenterálnej výživy. Uvádzajú sa údaje, že u pacientov s mnohopočetnými poraneniami ihneď po stabilizácii stavu, v prvých 6 hodinách od prijatia, bola zahájená enterálna výživa. V porovnaní s kontrolnou skupinou, kedy sa výživa začala po 24 hodinách od prijatia, došlo k menej výraznému narušeniu priepustnosti črevnej steny a menej výraznému viacorgánovému postihnutiu.

    V mnohých centrách intenzívnej starostlivosti bola prijatá nasledujúca taktika: enterálna výživa by sa mala začať čo najskôr - nielen preto, aby sa okamžite dosiahlo doplnenie energetických nákladov pacienta, ale aby sa zabránilo zmenám v čreve, ktoré možno dosiahnuť enterálnou výživou s relatívne malými objemami zavedenej potravy .

    Teoretické zdôvodnenie včasnej enterálnej výživy.

    Žiadna enterálna výživa vedie k:
    Atrofia sliznice.	Overené pri pokusoch na zvieratách.
    Nadmerná kolonizácia tenkého čreva.	Enterálna výživa tomu v experimente bráni.
    Translokácia baktérií a endotoxínov do portálneho obehu.	Ľudia majú narušenú priepustnosť sliznice pri popáleninách, úrazoch a v kritických stavoch.

  • Režimy enterálnej výživy

    Výber stravy je určený stavom pacienta, základnou a sprievodnou patológiou a možnosťami lekárskej inštitúcie. Výber metódy, objem a rýchlosť EN sa určuje individuálne pre každého pacienta.

    Existujú nasledujúce spôsoby enterálnej výživy:

    • Kŕmte konštantnou rýchlosťou.

      Výživa cez žalúdočnú sondu začína izotonickými zmesami rýchlosťou 40-60 ml / h. Ak je dobre tolerovaný, rýchlosť podávania sa môže zvýšiť o 25 ml/h každých 8–12 hodín, kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Pri výžive cez jejunostomickú sondu by mala byť počiatočná rýchlosť podávania zmesi 20–30 ml/h, najmä v bezprostrednom pooperačnom období.

      Pri nevoľnosti, vracaní, kŕčoch alebo hnačke je potrebné znížiť rýchlosť podávania alebo koncentráciu roztoku. Zároveň by sa malo zabrániť súčasným zmenám v rýchlosti podávania a koncentrácii živnej zmesi.

    • Cyklické jedlo.

      Nepretržité kvapkanie sa postupne „stláča“ na 10-12-hodinové nočné obdobie. Takáto výživa, vhodná pre pacienta, sa môže vykonávať cez gastrostómiu.

    • Pravidelná alebo relačná výživa.

      Výživové sedenia počas 4-6 hodín sa vykonávajú iba v prípade absencie hnačky, malabsorpčného syndrómu a operácií na gastrointestinálnom trakte.

    • Bolusová výživa.

      Napodobňuje bežné jedlo, takže poskytuje prirodzenejšie fungovanie gastrointestinálneho traktu. Vykonáva sa iba s transgastrickými prístupmi. Zmes sa podáva kvapkaním alebo injekčnou striekačkou rýchlosťou nie väčšou ako 240 ml počas 30 minút 3-5 krát denne. Počiatočný bolus by nemal presiahnuť 100 ml. Pri dobrej tolerancii sa injekčný objem denne zvyšuje o 50 ml. Bolusové kŕmenie s väčšou pravdepodobnosťou spôsobí hnačku.

    • Zvyčajne, ak pacient neprijíma potravu niekoľko dní, uprednostňuje sa neustále kvapkanie zmesí pred prerušovaným. Nepretržitá 24-hodinová výživa je najvhodnejšia v prípadoch, keď sú pochybnosti o zachovaní funkcií trávenia a vstrebávania.
  • Zmesi enterálnej výživy

    Výber zmesi na enterálnu výživu závisí od mnohých faktorov: ochorenia a celkového stavu pacienta, prítomnosti porúch tráviaceho traktu pacienta, požadovaného režimu enterálnej výživy.

    • Všeobecné požiadavky na enterálne zmesi.
      • Enterálna zmes musí mať dostatočnú energetickú hustotu (najmenej 1 kcal/ml).
      • Enterálna zmes by nemala obsahovať laktózu a lepok.
      • Enterálna zmes by mala mať nízku osmolaritu (nie viac ako 300–340 mosm/l).
      • Enterálna zmes by mala mať nízku viskozitu.
      • Enterálna zmes by nemala spôsobovať nadmernú stimuláciu intestinálnej motility.
      • Enterálna zmes by mala obsahovať dostatočné údaje o zložení a výrobcovi živnej zmesi, ako aj údaje o prítomnosti genetickej modifikácie živín (bielkoviny).

    Žiadna zo zmesí pre kompletnú EN neobsahuje dostatok voľnej vody na pokrytie dennej potreby tekutín pacienta. Denná potreba tekutín sa zvyčajne odhaduje na 1 ml na 1 kcal. Väčšina zmesí s energetickou hodnotou 1 kcal / ml obsahuje približne 75 % potrebnej vody. Preto pri absencii indikácií na obmedzenie príjmu tekutín by množstvo ďalšej vody spotrebovanej pacientom malo byť približne 25 % z celkovej stravy.

    V súčasnosti sa na enterálnu výživu nepoužívajú zmesi pripravované z prírodných produktov alebo odporúčané na výživu dojčiat pre ich nevyváženosť a nevhodnosť potrebám dospelých pacientov.

  • Komplikácie enterálnej výživy

    Prevenciou komplikácií je prísne dodržiavanie pravidiel enterálnej výživy.

    Vysoký výskyt komplikácií enterálnej výživy je jedným z hlavných limitujúcich faktorov jej širokého použitia u kriticky chorých pacientov. Prítomnosť komplikácií vedie k častému ukončeniu enterálnej výživy. Pre takú vysokú frekvenciu komplikácií enterálnej výživy existujú celkom objektívne dôvody.

    • Enterálna výživa sa vykonáva u ťažkej kategórie pacientov s poškodením všetkých orgánov a systémov tela vrátane gastrointestinálneho traktu.
    • Enterálna výživa je potrebná len u tých pacientov, ktorí už majú z rôznych príčin intoleranciu na prirodzenú výživu.
    • Enterálna výživa nie je prirodzená výživa, ale umelé, špeciálne pripravené zmesi.
    • Klasifikácia komplikácií enterálnej výživy

      Existujú nasledujúce typy komplikácií enterálnej výživy:

      • Infekčné komplikácie (aspiračná pneumónia, sinusitída, otitída, infekcia rán pri gastoenterostómii).
      • Gastrointestinálne komplikácie (hnačka, zápcha, nadúvanie, regurgitácia).
      • Metabolické komplikácie (hyperglykémia, metabolická alkalóza, hypokaliémia, hypofosfatémia).

      Táto klasifikácia nezahŕňa komplikácie spojené s technikou enterálnej výživy - samoextrakcia, migrácia a zablokovanie prívodných trubíc a trubíc. Okrem toho sa gastrointestinálna komplikácia, ako je regurgitácia, môže zhodovať s infekčnou komplikáciou, ako je aspiračná pneumónia. počnúc najčastejšími a najvýznamnejšími.

      Literatúra uvádza frekvenciu rôznych komplikácií. Široké rozšírenie údajov sa vysvetľuje skutočnosťou, že neexistujú žiadne spoločné diagnostické kritériá na určenie konkrétnej komplikácie a neexistuje ani jednotný protokol na zvládanie komplikácií.

      • Vysoké zvyškové objemy - 25% -39%.
      • Zápcha – 15,7 %. Pri dlhodobej enterálnej výžive sa môže frekvencia zápchy zvýšiť až na 59 %.
      • Hnačka - 14,7% -21% (od 2 do 68%).
      • Nadúvanie - 13,2% -18,6%.
      • Zvracanie - 12,2% -17,8%.
      • Regurgitácia - 5,5%.
      • Aspiračná pneumónia - 2%. Podľa rôznych autorov je frekvencia aspiračnej pneumónie indikovaná od 1 do 70 percent.
  • O sterilite v enterálnej výžive

    Jednou z výhod enterálnej výživy oproti parenterálnej je, že nemusí byť nevyhnutne sterilná. Treba však pripomenúť, že na jednej strane sú zmesi enterálnej výživy ideálnym prostredím pre rozmnožovanie mikroorganizmov a na druhej strane sú na jednotkách intenzívnej starostlivosti všetky podmienky pre bakteriálnu agresivitu. Nebezpečenstvo predstavuje ako možnosť infekcie pacienta mikroorganizmami zo zmesi živín, tak aj otrava výsledným endotoxínom. Je potrebné vziať do úvahy, že enterálna výživa sa vždy vykonáva obchádzaním baktericídnej bariéry orofaryngu a spravidla sa enterálne zmesi neošetrujú žalúdočnou šťavou, ktorá má výrazné baktericídne vlastnosti. Antibakteriálna terapia, imunosupresia, sprievodné infekčné komplikácie atď., sa nazývajú ďalšie faktory spojené s rozvojom infekcie.

    Zvyčajné odporúčania na prevenciu bakteriálnej kontaminácie sú: nepoužívajte viac ako 500 ml objemov lokálne pripravenej výživy. A používajte ich nie dlhšie ako 8 hodín (pre sterilné továrenské roztoky - 24 hodín). V praxi neexistujú v literatúre žiadne experimentálne podložené odporúčania o frekvencii výmeny sond, vrecúšok, kvapkadiel. Zdá sa rozumné, že pre kvapkadlá a tašky by to malo byť aspoň raz za 24 hodín.

• parenterálnej výživy

  Parenterálna výživa (PN) je špeciálny typ substitučnej terapie, pri ktorej sa do tela zavádzajú živiny na doplnenie energie, plastových nákladov a udržanie normálnej úrovne metabolických procesov, obchádzajúc gastrointestinálny trakt priamo do vnútorného prostredia organizmu (spravidla do cievne riečisko).

  Podstatou parenterálnej výživy je poskytnúť telu všetky substráty potrebné pre normálny život, podieľajúce sa na regulácii bielkovín, sacharidov, tukov, vody-elektrolytov, metabolizmu vitamínov a acidobázickej rovnováhy.

  • Klasifikácia parenterálnej výživy
    • Kompletná (celková) parenterálna výživa.

      Kompletná (celková) parenterálna výživa zabezpečuje celý objem dennej potreby organizmu na plastové a energetické substráty, ako aj udržiavanie potrebnej úrovne metabolických procesov.

    • Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa.

      Nekompletná (čiastočná) parenterálna výživa je pomocná a je zameraná na selektívne doplnenie deficitu tých zložiek, ktorých príjem alebo asimilácia nie je zabezpečená enterálnou cestou. Nekompletná parenterálna výživa sa považuje za doplnkovú výživu, ak sa používa v kombinácii s sondovou alebo perorálnou výživou.

    • Zmiešaná umelá výživa.

      Zmiešaná umelá výživa je kombináciou enterálnej a parenterálnej výživy v prípadoch, keď ani jedna z nich neprevláda.

  • Hlavné úlohy parenterálnej výživy
    • Obnova a udržiavanie vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
    • Zásobovanie tela energiou a plastovými substrátmi.
    • Poskytovanie telu všetkých potrebných vitamínov, makro- a mikroelementov.
  • Koncepty parenterálnej výživy

    Boli vyvinuté dva hlavné koncepty PP.

    1. „Americký koncept“ – hyperalimentačný systém podľa S. Dudricka (1966) – predpokladá samostatné zavádzanie roztokov sacharidov s elektrolytmi a zdrojmi dusíka.
    2. „Európsky koncept“ vytvorený A. Wretlindom (1957) predpokladá samostatné zavedenie plastových, sacharidových a tukových substrátov. Jeho neskoršou verziou je koncept „tri v jednom“ (Solasson C, Joyeux H.; 1974), podľa ktorého sa všetky potrebné nutričné ​​zložky (aminokyseliny, monosacharidy, tukové emulzie, elektrolyty a vitamíny) zmiešajú pred podaním v jednom nádobe za aseptických podmienok.

       V posledných rokoch sa v mnohých krajinách zaviedla all-in-one parenterálna výživa, ktorá využíva 3-litrové nádoby na zmiešanie všetkých ingrediencií v jednom plastovom vrecku. Ak nie je možné zmiešať roztoky "tri v jednom", infúzia plastových a energetických substrátov by sa mala vykonávať paralelne (najlepšie cez adaptér v tvare V).

       V posledných rokoch sa vyrábajú hotové zmesi aminokyselín a tukových emulzií. Výhodou tejto metódy je minimalizácia manipulácie s nádobami obsahujúcimi živiny, zníženie ich infekcie, zníženie rizika hypoglykémie a hyperosmolárnej neketónovej kómy. Nevýhody: lepenie tukových častíc a tvorba veľkých guľôčok, ktoré môžu byť pre pacienta nebezpečné, problém upchatia katétra nie je vyriešený, nie je známe, ako dlho je možné túto zmes bezpečne chladiť.

  • Základné princípy parenterálnej výživy
    • Včasné začatie parenterálnej výživy.
    • Optimálne načasovanie parenterálnej výživy (až do obnovenia normálneho trofického stavu).
    • Primeranosť (rovnováha) parenterálnej výživy z hľadiska množstva podávaných živín a stupňa ich asimilácie.
  • Pravidlá pre parenterálnu výživu
    • Živiny by sa mali podávať vo forme adekvátnej metabolickým potrebám buniek, teda podobne ako príjem živín do krvného obehu po prechode cez enterickú bariéru. Podľa toho: bielkoviny vo forme aminokyselín, tuky – tukové emulzie, sacharidy – monosacharidy.
    • Je potrebné prísne dodržiavať vhodnú rýchlosť zavádzania živných substrátov.
    • Plastové a energetické substráty sa musia zavádzať súčasne. Uistite sa, že používate všetky základné živiny.
    • Infúzia vysokoosmolárnych roztokov (najmä tých, ktoré presahujú 900 mosmol/l) sa má vykonávať len do centrálnych žíl.
    • Infúzne súpravy PN sa menia každých 24 hodín.
    • Pri vykonávaní kompletného PP je povinné zahrnutie glukózových koncentrátov do zloženia zmesi.
    • Potreba tekutín pre stabilného pacienta je 1 ml/kcal alebo 30 ml/kg telesnej hmotnosti. V patologických stavoch sa zvyšuje potreba vody.
  • Indikácie pre parenterálnu výživu

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je dôležité vziať do úvahy, že v podmienkach zastavenia alebo obmedzenia prísunu živín exogénnymi prostriedkami vstupuje do hry najdôležitejší adaptačný mechanizmus: spotreba mobilných zásob sacharidov, tukov tela a intenzívny rozklad bielkovín na aminokyseliny s ich následnou premenou na sacharidy. Takáto metabolická aktivita, ktorá je spočiatku účelná, určená na zabezpečenie životnej činnosti, má následne veľmi negatívny vplyv na priebeh všetkých životných procesov. Preto je vhodné pokryť potreby tela nie z dôvodu rozkladu vlastných tkanív, ale z dôvodu exogénneho prísunu živín.

    Hlavným objektívnym kritériom použitia parenterálnej výživy je výrazne negatívna dusíková bilancia, ktorú nie je možné korigovať enterálnou cestou. Priemerná denná strata dusíka u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa pohybuje od 15 do 32 g, čo zodpovedá strate 94-200 g tkanivových bielkovín alebo 375-800 g svalového tkaniva.

    Hlavné indikácie pre PP možno rozdeliť do niekoľkých skupín:

    • Nemožnosť perorálneho alebo enterálneho príjmu potravy aspoň 7 dní u stabilizovaného pacienta, alebo kratšie obdobie u podvyživeného pacienta (táto skupina indikácií býva spojená s poruchami tráviaceho traktu).
    • Ťažký hypermetabolizmus alebo významná strata bielkovín, keď samotná enterálna výživa nedokáže vyrovnať sa s nedostatkom živín (klasickým príkladom je popáleninová choroba).
    • Potreba dočasného vylúčenia črevného trávenia "režim kľudového čreva" (napríklad s ulceróznou kolitídou).
    • Indikácie pre celkovú parenterálnu výživu

      Celková parenterálna výživa je indikovaná vo všetkých prípadoch, keď nie je možné prijímať potravu prirodzene alebo sondou, čo je sprevádzané zvýšením katabolických a inhibíciou anabolických procesov, ako aj negatívnou dusíkovou bilanciou:

      • V predoperačnom období u pacientov s príznakmi úplného alebo čiastočného hladovania pri ochoreniach tráviaceho traktu v prípadoch jeho funkčného alebo organického poškodenia s poruchou trávenia a resorpcie.
      • V pooperačnom období po rozsiahlych operáciách brušných orgánov alebo ich komplikovanom priebehu (zlyhanie anastomózy, fistuly, peritonitída, sepsa).
      • V posttraumatickom období (ťažké popáleniny, mnohopočetné poranenia).
      • So zvýšeným rozpadom bielkovín alebo porušením ich syntézy (hypertermia, nedostatočnosť pečene, obličiek atď.).
      • Resuscitovaní pacienti, keď pacient dlhodobo nenadobudne vedomie alebo je prudko narušená činnosť tráviaceho traktu (lézie CNS, tetanus, akútna otrava, kóma a pod.).
      • Pri infekčných ochoreniach (cholera, úplavica).
      • S neuropsychiatrickými ochoreniami v prípadoch anorexie, vracania, odmietania jedla.
  • Kontraindikácie pre parenterálnu výživu
    • Absolútne kontraindikácie pre PP
      • Obdobie šoku, hypovolémia, poruchy elektrolytov.
      • Možnosť adekvátnej enterálnej a perorálnej výživy.
      • Alergické reakcie na zložky parenterálnej výživy.
      • Odmietnutie pacienta (alebo jeho opatrovníka).
      • Prípady, kedy PN nezlepšuje prognózu ochorenia.

      V niektorých z uvedených situácií je možné prvky PP využiť v rámci komplexnej intenzívnej starostlivosti o pacientov.

    • Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu

      Kontraindikácie používania určitých liekov na parenterálnu výživu určujú patologické zmeny v tele v dôsledku základných a sprievodných ochorení.

      • Pri hepatálnej alebo renálnej insuficiencii sú zmesi aminokyselín a tukové emulzie kontraindikované.
      • Pri hyperlipidémii, lipoidnej nefróze, príznakoch posttraumatickej tukovej embólie, akútnom infarkte myokardu, edémoch mozgu, diabetes mellitus, v prvých 5-6 dňoch po resuscitácii a pri porušení koagulačných vlastností krvi sú tukové emulzie kontraindikované.
      • Opatrnosť je potrebná u pacientov s alergickými ochoreniami.
  • Poskytovanie parenterálnej výživy
    • Infúzna technológia

      Hlavnou metódou parenterálnej výživy je zavedenie energie, plastových substrátov a iných zložiek do cievneho riečiska: do periférnych žíl; do centrálnych žíl; do rekanalizovanej pupočnej žily; cez skraty; intraarteriálne.

      Pri vykonávaní parenterálnej výživy sa používajú infúzne pumpy, elektronické regulátory kvapiek. Infúzia sa má vykonať do 24 hodín určitou rýchlosťou, ale nie viac ako 30-40 kvapiek za minútu. Pri tejto rýchlosti podávania nedochádza k preťaženiu enzýmových systémov látkami obsahujúcimi dusík.

    • Prístup

      V súčasnosti sa používajú nasledujúce možnosti prístupu:

      • Cez periférnu žilu (pomocou kanyly alebo katétra) sa zvyčajne používa pri inicializácii parenterálnej výživy do 1 dňa alebo pri ďalšej PN.
      • Cez centrálnu žilu pomocou dočasných centrálnych katétrov. Spomedzi centrálnych žíl sa uprednostňuje podkľúčová žila. Vnútorné jugulárne a femorálne žily sa používajú menej často.
      • Cez centrálnu žilu pomocou zavedených centrálnych katétrov.
      • Prostredníctvom alternatívnych cievnych prístupov a extravaskulárnych prístupov (napríklad peritoneálnej dutiny).
  • Režimy parenterálnej výživy
    • Nepretržité zavádzanie živných médií.
    • Predĺžená infúzia (do 18-20 hodín).
    • Cyklický režim (infúzia počas 8-12 hodín).
  • Prípravky na parenterálnu výživu
    • Základné požiadavky na produkty parenterálnej výživy

      Na základe zásad parenterálnej výživy musia produkty parenterálnej výživy spĺňať niekoľko základných požiadaviek:

      • Mať nutričný účinok, to znamená mať vo svojom zložení všetky látky potrebné pre telo v dostatočnom množstve a vo vzájomnom správnom pomere.
      • Doplňte telu tekutiny, pretože mnohé stavy sprevádza dehydratácia.
      • Je veľmi žiaduce, aby použité prostriedky mali detoxikačný a stimulačný účinok.
      • Náhradný a protišokový účinok použitých prostriedkov je žiaduci.
      • Je potrebné sa uistiť, že použité prostriedky sú neškodné.
      • Dôležitou súčasťou je jednoduchosť použitia.
    • Charakteristika produktov parenterálnej výživy

      Pre kompetentné použitie živných roztokov na parenterálnu výživu je potrebné vyhodnotiť niektoré z ich vlastností:

      • Osmolarita roztokov na parenterálnu výživu.
      • Energetická hodnota riešení.
      • Hranice maximálnych infúzií - tempo alebo rýchlosť infúzie.
      • Pri plánovaní parenterálnej výživy sa potrebné dávky energetických substrátov, minerálov a vitamínov vypočítavajú na základe ich dennej potreby a úrovne spotreby energie.
    • Zložky parenterálnej výživy

      Hlavné zložky parenterálnej výživy sa zvyčajne delia do dvoch skupín: donátori energie (roztoky uhľohydrátov – monosacharidy a alkoholy a tukové emulzie) a donátori plastových materiálov (roztoky aminokyselín). Prostriedky na parenterálnu výživu pozostávajú z nasledujúcich zložiek:

      • Sacharidy a alkoholy sú hlavným zdrojom energie v parenterálnej výžive.
      • Sorbitol (20%) a xylitol sa používajú ako dodatočné zdroje energie s glukózovými a tukovými emulziami.
      • Tuky sú najúčinnejším energetickým substrátom. Podávajú sa vo forme tukových emulzií.
      • Bielkoviny – sú najdôležitejšou zložkou pre stavbu tkanív, krvi, syntézu proteohormónov, enzýmov.
      • Soľné roztoky: jednoduché a zložité, sa zavádzajú na normalizáciu rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha.
      • V komplexe parenterálnej výživy sú zahrnuté aj vitamíny, stopové prvky, anabolické hormóny.
    Čítať ďalej: Farmakologická skupina - Prostriedky na parenterálnu výživu.
  • Posúdenie stavu pacienta, ak je potrebná parenterálna výživa

    Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, povahu ochorenia, metabolizmus, ako aj energetické potreby tela.

    • Hodnotenie výživy a kontrola primeranosti parenterálnej výživy.

      Cieľom je zistiť typ a rozsah malnutrície a potrebu nutričnej podpory.

      Výživový stav sa v posledných rokoch hodnotí na základe definície trofického alebo trofologického stavu, ktorý sa považuje za ukazovateľ fyzického rozvoja a zdravia. Trofická insuficiencia sa zisťuje na základe anamnézy, somatometrických, laboratórnych a klinických a funkčných parametrov.

      • Somatometrické ukazovatele sú najdostupnejšie a zahŕňajú meranie telesnej hmotnosti, obvodu ramena, hrúbky kožného tukového záhybu a výpočet indexu telesnej hmotnosti.
      • Laboratórne testy.

        Sérový albumín. Pri jej poklese pod 35 g/l sa počet komplikácií zvyšuje 4-krát, mortalita 6-krát.

        Sérový transferín. Jeho pokles naznačuje vyčerpanie viscerálneho proteínu (norma je 2 g / l alebo viac).

        Vylučovanie kreatinínu, močoviny, 3-metylhistidínu (3-MG) močom. Pokles kreatinínu a 3-MG vylučovaného močom naznačuje nedostatok svalových bielkovín. Pomer 3-MG / kreatinín odráža smerovanie metabolických procesov k anabolizmu alebo katabolizmu a účinnosť parenterálnej výživy pri úprave deficitu bielkovín (vylúčenie 4,2 μM 3-MG močom zodpovedá odbúraniu 1 g svalových bielkovín).

        Kontrola koncentrácií glukózy v krvi a moči: Výskyt cukru v moči a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi o viac ako 2 g/l si nevyžaduje ani tak zvýšenie dávky inzulínu, ale zníženie množstva podávanej glukózy. .

      • Klinické a funkčné ukazovatele: zníženie turgoru tkaniva, prítomnosť trhlín, edém atď.
  • Monitorovanie parenterálnej výživy

    Parametre na monitorovanie parametrov homeostázy počas kompletnej PN boli stanovené v Amsterdame v roku 1981.

    Monitoruje sa stav metabolizmu, prítomnosť infekčných komplikácií a nutričná účinnosť. Ukazovatele ako telesná teplota, pulzová frekvencia, krvný tlak a dychová frekvencia sa zisťujú u pacientov denne. Stanovenie hlavných laboratórnych parametrov u nestabilných pacientov sa vykonáva hlavne 1-3x denne, s výživou v pred- a pooperačnom období 1-3x týždenne, pri predĺženej PN - 1x týždenne.

    Osobitný význam sa pripisuje ukazovateľom charakterizujúcim primeranosť výživy - bielkoviny (močovinový dusík, sérový albumín a protrombínový čas), sacharidy (

    Alternatívna - parenterálna výživa sa používa len vtedy, keď nie je možné vykonať enterálnu (črevné fistuly s výrazným výtokom, syndróm krátkeho čreva alebo malabsorpcia, nepriechodnosť čriev atď.).

    Parenterálna výživa je niekoľkonásobne drahšia ako výživa enterálna. Pri jeho realizácii sa vyžaduje prísne dodržiavanie sterility a rýchlosti zavádzania prísad, čo je spojené s určitými technickými ťažkosťami. Parenterálna výživa dáva dostatočný počet komplikácií. Existujú náznaky, že parenterálna výživa môže oslabiť vlastnú imunitu.

    V každom prípade pri úplnej parenterálnej výžive dochádza k črevnej atrofii – atrofii z nečinnosti. Atrofia sliznice vedie k jej ulcerácii, atrofia sekrečných žliaz vedie k následnému vzniku deficitu enzýmov, dochádza k stagnácii žlče, nekontrolovanému rastu a zmenám v zložení črevnej mikroflóry, k atrofii lymfoidného tkaniva spojeného s črevom.

    Enterálna výživa je fyziologickejšia. Nevyžaduje sterilizáciu. Zmesi enterálnej výživy obsahujú všetky potrebné zložky. Výpočet potreby enterálnej výživy a metodika jej vykonávania sú oveľa jednoduchšie ako pri parenterálnej výžive. Enterálna výživa umožňuje udržiavať gastrointestinálny trakt v normálnom fyziologickom stave a predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré sa vyskytujú u kriticky chorých pacientov. Enterálna výživa vedie k zlepšeniu krvného obehu v čreve a podporuje normálne hojenie anastomóz po operáciách čriev. Voľba nutričnej podpory by sa teda mala vždy, keď je to možné, prikloniť k enterálnej výžive.