Kardioloģijas klīniskās vadlīnijas. Klīniskās vadlīnijas specializācijai "kardioloģija"

Galvenais koronārās sirds slimības nopietnākās izpausmes, miokarda infarkta, cēlonis ir muskuļu nepietiekams uzturs, ko izraisa aterosklerozes asinsvadu bojājumi.

Ateroskleroze ietekmē artērijas sienu. Elastības zuduma dēļ tiek zaudēta pietiekamas izplešanās iespēja. Aterosklerozes plāksnīšu nogulsnēšanās no iekšpuses izraisa asinsvada diametra sašaurināšanos, apgrūtinot piegādi barības vielas. Par kritisku samazinājumu uzskata 50% no diametra. Tajā pašā laikā tie sāk parādīties klīniskie simptomi sirds hipoksija (skābekļa trūkums). Tas izpaužas stenokardijas lēkmēs.

Pilnīga koronārās artērijas bloķēšana izraisa nekrozes (nekrozes) vietas attīstību miokarda infarkta gadījumā. Visā pasaulē šī patoloģija joprojām tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem pieaugušo nāves cēloņiem.

Savlaicīga sirds asinsvadu stentēšana var novērst smagu aterosklerozes komplikāciju attīstību.

Kas ir "stentēšana"?

Termins "stentēšana" attiecas uz stenta uzstādīšanas operāciju artērijas iekšpusē, kuras rezultātā tiek mehāniski paplašināta sašaurinātā daļa un tiek atjaunota normāla asins plūsma uz orgānu. Operācija attiecas uz endovaskulāru (intravaskulāru) ķirurģisku iejaukšanos. To veic asinsvadu profila nodaļās. Tam nepieciešami ne tikai augsti kvalificēti ķirurgi, bet arī tehniskais aprīkojums.

Ķirurģijā ir izstrādātas metodes ne tikai koronāro stentēšanai (sirds asinsvadu), bet arī stentu uzstādīšanai miega artērija smadzeņu išēmijas pazīmju likvidēšanai, augšstilba kaulā - kāju aterosklerozes izmaiņu ārstēšanai, vēdera aortā un gūžas daļā - klātbūtnē izteiktas pazīmes aterosklerozes bojājums.

Kas ir "stents", šķirnes

Stents ir viegla sieta caurule, kas ir pietiekami spēcīga, lai ilgstoši nodrošinātu artēriju sastatnes. Stents tiek izgatavots no metālu sakausējumiem (parasti kobalta) atbilstoši augstajām tehnoloģijām. Ir daudz veidu. Tie atšķiras pēc izmēra, režģa struktūras, pārklājuma rakstura.

Var izdalīt divas stentu grupas:

• nepārklāts - izmanto operācijās uz vidēja izmēra artērijām;
• pārklāts ar īpašu polimēra apvalku, kas gada laikā izdala ārstniecisku vielu, kas novērš atkārtotu artērijas stenozi. Šādu stentu izmaksas ir daudz augstākas. Tie ir ieteicami uzstādīšanai koronārajos traukos, prasa pastāvīgu zāļu uzņemšanu, kas samazina asins recekļu veidošanos.

Kā notiek operācija?

Sirds asinsvadu stentēšanai augšstilba artērija tiek ievietots katetrs, kura galā ir mazs baloniņš ar uzliktu stentu. Rentgena aparāta kontrolē katetru ievieto koronāro artēriju mutē un pārvieto uz vajadzīgo sašaurinājuma zonu. Pēc tam balons tiek piepūsts līdz vajadzīgajam diametram. Šajā gadījumā aterosklerozes nogulsnes tiek nospiestas sienā. Stents, tāpat kā atspere, izplešas un paliek vietā pēc balona iztukšošanas un katetra noņemšanas. Tā rezultātā tiek atjaunota asinsrite.

Operācija parasti tiek veikta zem vietējā anestēzija. Ilgst no vienas līdz trīs stundām. Pirms operācijas pacientam tiek ievadītas zāles, kas šķidrina asinis, lai novērstu trombozi. Ja nepieciešams, uzstādiet vairākus stentus.

Pēc operācijas pacients līdz septiņām dienām pavada slimnīcā ārsta uzraudzībā. Viņam ieteicams dzert daudz šķidruma, lai urīnā izvadītu kontrastvielas. Lai novērstu trombocītu salipšanu un asins recekļu veidošanos, tiek noteikti antikoagulanti.

Kas ir operācija, pārbaude

Koronāro sirds slimību pacientu atlasi ķirurģiskai ārstēšanai veic kardioķirurgs konsultants. Dzīvesvietas poliklīnikā pacientam tiek veikta nepieciešamā minimālā izmeklēšana, tai skaitā visas obligātās asins un urīna analīzes funkcionēšanas noteikšanai. iekšējie orgāni, lipogramma (kopējais holesterīns un tā frakcijas), asins recēšanu. Elektrokardiogrāfija ļauj noskaidrot miokarda bojājumu vietas pēc sirdslēkmes, procesa izplatību un lokalizāciju. Sirds ultraskaņas izmeklēšana attēlos skaidri parāda visu priekškambaru un sirds kambaru departamentu darbību.

Stacionārā angiogrāfija ir obligāta. Šī procedūra sastāv no kontrastvielas intravaskulāras injekcijas un rentgena staru sērijas, kas tiek uzņemta, piepildoties asinsvadu gultnei. Tiek identificēti visvairāk skartie zari, to lokalizācija un sašaurināšanās pakāpe.

intravaskulāri ultraskaņas procedūra palīdz novērtēt artērijas sienas iespējas no iekšpuses.

Izmeklējums ļauj angioķirurgam noteikt precīzu paredzētā stenta ievietošanas vietu, identificēt iespējamās kontrindikācijas uz operāciju.

Indikācijas darbībai:

• smagas biežas stenokardijas lēkmes, ko kardiologs definējis kā stāvokli pirms infarkta;
• atbalsts koronāro artēriju šuntēšanai (apvedceļš ir mākslīgās asinsrites ierīkošana, apejot aizsprostotu asinsvadu), kam desmit gadu laikā ir tendence sašaurināt;
• pēc dzīvībai svarīgām indikācijām smaga transmurāla infarkta gadījumā.

Kontrindikācijas

Nespēja ievietot stentu tiek noteikta pārbaudes laikā.

• Plaši izplatīts visu koronāro artēriju bojājums, kura dēļ nav noteiktas vietas stentēšanai.
• Sašaurinātās artērijas diametrs ir mazāks par 3 mm.
• Samazināta asins recēšanu.
• Nieru, aknu, elpošanas mazspējas funkcijas pārkāpums.
• Pacienta alerģiska reakcija uz joda preparātiem.

Stentēšanas priekšrocības salīdzinājumā ar citām operācijām:

• tehnikas zema invazivitāte - nav nepieciešams atvērt krūtis;
• īss pacienta uzturēšanās laiks slimnīcā;
• salīdzinoši zemas izmaksas;
• ātra atveseļošanās, atgriešanās darbā, nav ilgstošas ​​pacienta invaliditātes.

Operācijas komplikācijas

Tomēr 1/10 no operētajiem pacientiem bija komplikācijas vai nevēlamas sekas:

• kuģa sienas perforācija;
• asiņošana;
• asins uzkrāšanās hematomas veidā augšstilba artērijas punkcijas vietā;
• stenta tromboze un nepieciešamība pēc atkārtotas stentēšanas;
• traucēta nieru darbība.

Video, kurā parādīta operācijas būtība:

Atveseļošanās periods

Atliktā sirds asinsvadu stentēšana var ievērojami uzlabot pacienta pašsajūtu, taču tas neaptur aterosklerozes procesu, nemaina traucēto tauku vielmaiņu. Tādēļ pacientam būs jāievēro ārsta recepte, jāuzrauga holesterīna un cukura līmenis asinīs.

Mums būs jāizslēdz dzīvnieku tauki no uztura un jāierobežo ogļhidrāti. Nav ieteicams ēst treknu cūkgaļu, liellopu gaļu, jēra gaļu, sviestu, speķi, majonēzi un pikantās garšvielas, desiņas, sieru, kaviāru, makaronus no cietajiem kviešiem, šokolādi, saldumus un konditorejas izstrādājumus, baltmaizi, kafiju, stipru tēju, alkoholu un alus, gāzētie saldie dzērieni.

Diēta paredz, ka uzturā jāiekļauj dārzeņi un augļi salātos vai svaigās sulās, vārīta putnu gaļa, zivis, graudaugi, cietie makaroni, biezpiens, skābpiena produkti, zaļā tēja.

Ir nepieciešams noteikt 5-6 ēdienreizes dienā, kontrolēt svaru. Ja nepieciešams, veiciet izkraušanas dienas.

Ikdienas rīta vingrinājumi uzlabo vielmaiņu, uzlabo garastāvokli. Jūs nevarat nekavējoties veikt smagus vingrinājumus. Ieteicams staigāt, vispirms īsos attālumos, pēc tam palielinot attālumu. Lēna staigāšana pa kāpnēm ir populāra. Jūs varat trenēties sporta zālē. Noteikti pacientiem jāiemācās skaitīt pulsu. Izvairieties no ievērojamas pārslodzes ar paaugstinātu sirdsdarbības ātrumu. No sporta veidiem ieteicama riteņbraukšana un peldēšana.

Zāļu terapija tiek samazināta līdz asinsspiedienu pazeminošām zālēm (hipertensijas pacientiem), statīniem holesterīna līmeņa normalizēšanai un zālēm, kas samazina asins recekļu veidošanos. Slims ar cukura diabēts jāturpina specifiska ārstēšana, kā noteicis endokrinologs.

Labāk, ja rehabilitācija pēc stentēšanas tiek veikta sanatorijas-kūrorta vidē, ārsta uzraudzībā.

Stentēšanas operācija tiek veikta aptuveni četrdesmit gadus. Metodoloģija un tehniskais atbalsts tiek nepārtraukti pilnveidots. Indikācijas paplašinās, vecuma ierobežojumu nav. Visiem pacientiem ar koronāro sirds slimību ieteicams nebaidīties vērsties pie ķirurga, tā ir iespēja paildzināt aktīvu dzīvi.

Galvas un kakla asinsvadu aterosklerozes pazīmes un ārstēšana

Smadzeņu asinsrites nodrošināšana lielā mērā ir atkarīga no artēriju stumbru, kas ir aortas zari, stāvokļa. Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumi ir būtisks faktors attīstības patoģenēzē hroniska nepietiekamība smadzeņu cirkulācija. Ar kakla un miega artēriju asinsvadu aterosklerozi cilvēkam ir paaugstināts nopietnu komplikāciju risks līdz pat nāvei.

Kakla asinsvadu ateroskleroze ir sistēmiska slimība, kuras galvenais cēlonis ir aterosklerozes plāksnes. Ar savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu šādiem pacientiem ir išēmiska insulta risks. Dzemdes kakla reģiona asinsvadu aterosklerozes ārstēšana tiek veikta asinsvadu ķirurģijas un neiroloģijas speciālistu uzraudzībā.

Stāvokļa raksturojums

Dzemdes kakla asinsvadu ateroskleroze ir holesterīna metabolisma sistēmisku traucējumu lokāla izpausme. Holesterīna koncentrācijas palielināšanās sistēmiskajā cirkulācijā izraisa ateromatozu plāksnīšu veidošanos, kam seko miega artēriju stenoze. Šis asinsvadu veids ir elastīgs cauruļveida veidojums, kura konsistence ir elastīga un ar gludām sienām.

vecuma pieaugums asinsspiediens kakla traukos, kā arī holesterīna koncentrācijas paaugstināšanās asinīs, izraisa iepriekš minēto aterosklerozes plankumu veidošanos. Sākotnējo slimības stadiju raksturo brīdis, kad asinsvadu sieniņas zonā tiek nogulsnēti taukvielu elementi, kurus pēc tam savieno saistaudu šķiedras un kalcija daļiņas. Šo elementu kombināciju sauc par aterosklerozes aplikumu. Šis blīvais patoloģiskais veidojums ir galvenais asinsvadu lūmena sašaurināšanās un asinsrites traucējumu cēlonis šajā jomā.

Ar kakla asinsvadu lūmena sašaurināšanos par vairāk nekā 50%, pacientam palielinās nopietnu traucējumu risks, kas saistīti ar sliktu smadzeņu audu perfūziju. Ilgstošs perfūzijas pārkāpums izraisa skābekļa badu un tādas nopietnas sekas kā išēmisks smadzeņu insults. Kakla asinsvadu aterosklerozes izpēti, simptomus un ārstēšanu veic speciālists neirologs un kardiologs.

Cēloņi

Aterosklerozes bojājumi var izraisīt dažādu ķermeņa asinsvadu bloķēšanu. Tā sauktā asinsvadu oklūzija notiek uz lokālas tauku elementu uzkrāšanās fona, kas ir kalcija sāļi, holesterīns un iznīcināto asins elementu fragmenti. Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu rašanos veicina šādi nelabvēlīgi faktori:

• Ilgstoša glikozes koncentrācijas palielināšanās asinīs;
• Neracionāls uzturs, kam raksturīgs pārmērīgs augstas kaloritātes pārtikas, treknu, ceptu un pikantu pārtikas patēriņš;
• Alkohola un tabakas lietošana;
• Pārmērīgs ķermeņa svars;
• Mazkustīgs dzīvesveids (fiziskās aktivitātes trūkums);
• Aknu sintētiskās funkcijas palielināšanās, kā rezultātā liels daudzums endogēnā holesterīna nonāk sistēmiskajā cirkulācijā;
• Iepriekš pārnestas infekcijas un iekaisuma slimības.

Cilvēkiem, kuru ķermeni ietekmē vairāki no uzskaitītajiem faktoriem, ir īpašs risks saslimt ar galvas un kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumiem. Veidojoties ateromatozām plāksnēm galveno asinsvadu un miega artēriju zonā, cilvēks automātiski ietilpst smadzeņu asinsrites traucējumu un smadzeņu negadījumu riska grupā.

Simptomi

Tāpat kā jebkura šķirne šī slimība, kakla artēriju aterosklerozei raksturīgs ilgstošs klīniskā attēla trūkums. Slimības progresēšanas gadījumā cilvēku sāk traucēt minimāli simptomi, kas vairumā gadījumu tiek uztverti kā vispārējs savārgums, kas saistīts ar nogurumu. Ja cilvēkam ir kakla asinsvadu ateroskleroze, simptomi var būt šādi:

• Īsas reiboņa epizodes;
• Intensīvas sāpes galvā un kaklā, kas visbiežāk tiek uztvertas kā veģetatīvās-asinsvadu distonijas un meteosensitivitātes izpausmes;
• Vājums un vispārējs savārgums, kas rodas gan miera stāvoklī, gan fiziskas slodzes laikā;
• Redzes asuma samazināšanās, kā arī tā saukto mušu parādīšanās acu priekšā;
• Miega traucējumi, līdz pat bezmiega veidošanās.

Ja parādās iepriekš minētie simptomi, katram cilvēkam ieteicams sazināties ar medicīnas speciālistu, lai veiktu visaptverošu ķermeņa pārbaudi. Jo ātrāk patoloģiskais process attīstās kakla trauku reģionā, jo intensīvāk tas izpaužas. klīniskā aina no šīs slimības.

Ir arī visbīstamāko saraksts klīniskās izpausmes kas liecina par pastāvīgu cerebrovaskulāru traucējumu attīstību organismā. Šādas izpausmes ietver:

• Spontāns redzes zudums vienā no acs, kas nav saistīts ar traumu galvas zonā;
• Nejutīguma un tirpšanas sajūta augšējā vai apakšējās ekstremitātes. Parasti šādu simptomu pavada nespēja kontrolēt roku un kāju motorisko aktivitāti;
• Bezjēdzīgs samaņas zudums, ko pavada pārmērīga svīšana un ādas bālums;
• Runas funkcijas pārkāpums, neiespējamība veidot frāzes un izteikt domas;
• Orientācijas zudums apkārtējā telpā.

Personai ar līdzīgiem simptomiem palielinās nopietnu cerebrovaskulāro traucējumu risks līdz pat smadzeņu katastrofai. Šādai personai nepieciešama steidzama palīdzība veselības aprūpe kam seko hospitalizācija neiroloģiskajā nodaļā.

Diagnostika

Diagnostiskās izmeklēšanas sākumposmā medicīnas speciālists apkopo un analizē pacienta sūdzības. Standarta medicīniskā aptauja šajā gadījumā ietver informācijas vākšanu par jebkuras slimības klātbūtni hroniskas slimības orgāni un sistēmas, saņemot dažādas grupas zāles, kā arī iedzimtas noslieces uz šīs slimības attīstību klātbūtne. Kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu diagnostika ietver šādas darbības:

1. Kakla asinsvadu ultraskaņas izmeklēšana ar Doplera funkciju. Šī neinvazīvā diagnostikas metode ļauj novērtēt asins artēriju caurlaidību šajā zonā, kā arī aprēķināt asins plūsmas ātrumu. Asinsvada lūmena stenozes līmeni mēra procentos. Var teikt, jo mazāks procents, jo lielāks ir neatgriezenisku procesu veidošanās risks smadzenēs;
2. MRI angiogrāfija. Pateicoties šai tehnikai, ir iespējams detalizēti novērtēt kakla trauku stāvokli. Pirms pētījuma sākuma katram pacientam tiek injicēts īpašs kontrastviela, pateicoties kurai uz iegūtā attēla tiek novērtēta asinsvadu caurlaidība;
3. Datortomogrāfiskā angiogrāfija. Šī neinvazīvā rentgena metode ļauj precīzi vizualizēt anatomiskās struktūras smadzenes un asinsvadi. Pirms pētījuma sākuma pacientam tiek injicēts īpašs kontrastviela, kam seko attēls. Iegūtais attēls sniedz informāciju par artēriju sašaurināšanās pakāpi un precīzu ateromatozo plāksnīšu lokalizāciju;
4. Smadzeņu angiogrāfiskais pētījums. Šī metode pieder pie minimāli invazīvām diagnostikas metodēm patoloģisks stāvoklis. Lai iegūtu informāciju par kakla asinsvadu stāvokli, pacientam tiek uzstādīts īpašs arteriālais katetrs, caur kuru tiek piegādāta kontrastviela.

Ārstēšana

Kakla mugurkaula asinsvadu aterosklerotisko bojājumu kompleksā terapija neietver šādus svarīgus punktus:

• Diētas terapija;
• Dzīvesveida korekcija;
• Medicīniskā terapija.

Ar iepriekšminēto stāvokļa korekcijas metožu neefektivitāti pacientiem tiek nozīmētas ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Diētas un dzīvesveida maiņa

Liela nozīme ir pareizas uztura organizēšanai kakla asinsvadu aterosklerozes gadījumā. Diētas terapijas galvenais mērķis ir ierobežot tādu pārtikas produktu uzņemšanu, kas var izraisīt holesterīna koncentrācijas palielināšanos sistēmiskajā cirkulācijā. sākuma stadija kakla asinsvadu ateroskleroze, paredz šādus uztura ieteikumus:

• Ikdienas uzturā ieteicams dot priekšroku svaigiem augļiem, dārzeņiem un augļu sulām;
• No ikdienas uztura ir jāizslēdz pārtikas produkti, kas bagāti ar dzīvnieku taukiem, kūpināta gaļa, cepta pārtika un ātrās ēdienreizes;
• Jūras zivis un jūras veltes ir īpaši noderīgas to cilvēku ķermenim, kuri cieš no kakla asinsvadu aterosklerozes. Šie pārtikas produkti satur bioloģiski aktīvās vielas, kas palīdz samazināt holesterīna līmeni asinīs un normalizē vielmaiņas procesus organismā.

Ja tiek konstatēta kakla artēriju ateroskleroze, cilvēkam ieteicams pēc iespējas ātrāk pārtraukt alkohola lietošanu un smēķēšanu. Liekā svara klātbūtnē cilvēkam ieteicams ne tikai koriģēt uzturu, bet arī palielināt fiziskā aktivitāte. Ar asinsspiediena paaugstināšanos pacientam tiek nozīmēta antihipertensīvā terapija. Daļai pacientu, kuriem ir kakla maģistrālo artēriju ateroskleroze, psihoemocionālā faktora likvidēšanai, aterosklerozes veidošanās, tiek nozīmētas psihoterapeita konsultācijas.

Medicīniskā terapija

galvenais mērķis narkotiku ārstēšana kakla asinsvadu ateroskleroze ir smadzeņu katastrofas profilakse. Ārstēšanas plānu un ilgumu sastāda medicīnas speciālists individuāli. Ārstēšanas taktikas izvēli ietekmē asinsvadu lūmena sašaurināšanās pakāpe, kā arī pastāvīgas smadzeņu audu išēmijas veidošanās risks.

Efektīva zāļu terapija ir iespējama tikai tad, ja asinsvadu lūmena sašaurināšanās pakāpe nepārsniedz 50%. Turklāt tiek veikta zāļu ārstēšana, ja pacients nepiekrīt ķirurģiskai iejaukšanāsi. Kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu ārstēšanā izmanto šādas zāļu grupas:

• Antihipertensīvie līdzekļi. Šai lielajai grupai zāles ietver AKE inhibitorus, diurētiskus līdzekļus, kalcija kanālu blokatorus un beta blokatorus. Šīs grupas narkotiku ietekmē tiek veikta asinsspiediena rādītāju regulēšana un kontrole. Šo līdzekļu izmantošana ir saistīta ar to, ka asinsspiediena paaugstināšanās ir viens no galvenajiem aterosklerozes veidošanās cēloņiem;
• Disagreganti. Un šajā narkotiku grupā ietilpst Clopidogrel, Aspirin, Ticlopidin. Šo zāļu darbības mērķis ir novērst asins recēšanu un tās retināšanu. Tas jo īpaši attiecas uz cilvēkiem, kuri cieš no kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumiem, jo ​​biezām asinīm ir grūti iziet cauri sašaurinātajam artērijas lūmenam;
• Statīni. Šī grupa zāles nodrošina holesterīna koncentrācijas samazināšanos sistēmiskajā cirkulācijā, kas ir ateromatozo plāksnīšu nogulsnēšanās novēršana.

Ķirurģija

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes ir ieteicamas pacientiem ar augstu un vidēji smagu kakla asinsvadu stenozes pakāpi. Operācijas galvenais mērķis ir novērst tik briesmīgu komplikāciju kā insultu. Operācijas laikā ateromatozās plāksnes tiek noņemtas un sklerozes trauka lūmenis tiek paplašināts.

Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes ārstēšanai tiek izmantotas šādas operācijas:

1. karotīdu stentēšana. Pateicoties šai tehnikai, ir iespējams paplašināt asinsvadu lūmenu. Šī iejaukšanās tiek veikta angiogrāfiskā kontrolē. sākuma stadija operācija ir elastīga katetra ienešana ateromatozās plāksnes lokalizācijas vietā. Šim nolūkam pacientam ievieto arteriālo augšstilba katetru. Caur uzstādīto katetru asinsvada lūmenā tiek ievietots cits katetrs, kurā atrodas īpašs balons. Šī balona iedarbībā asinsvadu lūmenis paplašinās un ateromatozā plāksne saplacinās;
2. Karotīdo endarterektomija. Šīs ķirurģiskās iejaukšanās laikā ateromatozās plāksnes tiek likvidētas. Operācijas laikā medicīnas speciālists veic ādas griezumu miega artērijas projekcijas zonā, pēc tam uzliek tai skavu zem stenozes zonas. Nākamais operācijas posms ir artērijas atdalīšana, tās attīrīšana no tauku nogulsnēm, kam seko šūšana;
3. Šuntu uzstādīšana uz miega artērijas. Šīs procedūras būtība ir alternatīvu asinsvadu ceļu izveide, pa kuriem asinis plūst uz smadzenēm. Apakšējo ekstremitāšu saphenous vēnu izmanto kā bioloģisku materiālu anastomozes izveidošanai. Pēc tā sauktā apvedceļa izveidošanas tiek normalizēta cilvēka asinsrite smadzeņu audos, kas samazina išēmijas un smadzeņu katastrofas risku.

Profilakse

novērst iespējamās komplikācijas slimības ir daudz vieglāk nekā izārstēt. Šī patoloģiskā stāvokļa profilakse tieši ir atkarīga no tā rašanās cēloņa. Vispārējo preventīvo pasākumu plānu var iedalīt šādos punktos:

• Atteikšanās lietot alkoholu un tabaku;
• Uztura racionalizācija un ar dzīvnieku taukiem bagātas pārtikas ierobežošana;
• Paaugstināta motora aktivitāte un hipodinamijas novēršana;
• Glikozes līmeņa kontrole asinīs;
• Ar tendenci attīstīties arteriālā hipertensija, ieteicams novērot kardiologam un terapeitam, kā arī lietot atbilstošus medikamentus.

Izārstējiet aterosklerozes pazīmes tautas aizsardzības līdzekļi iespējams tikai kombinācijā ar konservatīvām metodēm.

Krūškurvja aortas (sirds aortas) aneirisma: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana, prognoze

Aorta ir viens no lielajiem galvenajiem asinsvadiem, kas atiet tieši no sirds un veicina asiņu pārvietošanos mazāka diametra artērijās. Tajā pārvietojas ar skābekli bagātinātas arteriālās asinis, kas pa izejošajām artērijām sasniedz visus cilvēka orgānus. Aorta sākas no sirds kreisā kambara spuldzes formā ar diametru aptuveni 2,5-3 cm, pēc tam turpinās augšupejošas daļas, aortas arkas un lejupejošās daļas formā. Dilstošā aorta ir sadalīta krūšu kurvja un vēdera daļā.

Aneirisma ir lokalizēta vāja vieta asinsvadu sieniņā, kas izspiežas uz āru zem spiediena no asinsvada. Šis izvirzījums var sasniegt dažādus izmērus, līdz pat milzīgai aneirismai (diametrs vairāk nekā 10 cm). Šādu aneirismu briesmas ir tādas, ka asinsvadu sieniņas nestabilitātes dēļ šajā vietā asinis var plūst starp artērijas iekšējām membrānām ar to atslāņošanos. Dažreiz aneirisma var plīst ar masīvu iekšēja asiņošana izraisot tūlītēju pacienta nāvi. Aneirisma maisiņš var rasties jebkurā aortas vietā, taču saskaņā ar statistiku tas ir retāk sastopams krūšu rajonā nekā vēdera rajonā (attiecīgi 25% un 75%). Izvirzījuma formai var būt vārpstveida un maisu formas.

Torakālās aortas aneirisma cēloņi

Aneirisma cēloņsakarības faktori krūšu kurvja aortu bieži nevar atrast konkrētam pacientam. Kopumā mēs varam teikt, ka vīrieši, kas vecāki par piecdesmit gadiem, ir visvairāk predisponēti uz augšupejošās aortas aneirisma attīstību, tas ir, dzimums un vecums ietekmē asinsvadu sienas vājumu artērijās, tostarp aortā.

Turklāt vairumā gadījumu pastāv saistība starp aneirismu un esošo aortas aterosklerozi. Tā kā ateroskleroze ir citu sirds slimību cēlonis, torakālās aortas aneirismas biežāk tiek reģistrētas pacientiem ar iepriekšēju sirdslēkmi, insultu un koronāro sirds slimību nekā cilvēkiem bez šādām slimībām.

Dažiem pacientiem ir iedzimtas sirds un asinsvadu sistēmas struktūras iezīmes. Tie ir īpaši izteikti cilvēkiem ar Marfana sindromu. Šis ir sindroms, kam raksturīgs "vājums" saistaudi. Tā kā katrā orgānā ir dažādi saistaudu veidi, trauka sienas sastāv arī no saistaudu rāmja. Marfana sindroma gadījumā strukturālo proteīnu sintēzes pārkāpumi noved pie tā, ka asinsvadu siena pakāpeniski kļūst plānāka un kļūst jutīga pret aneirismas veidošanos.

Dažreiz aneirisma var attīstīties dažu gadu laikā pēc krūškurvja traumas. Aneirisma rašanās laiks katram ir atšķirīgs un svārstās no gada vai diviem līdz 15-20 vai vairāk.

No retākām izraisītāj slimībām var atzīmēt tuberkulozi un sifilisu ar augšupejošās daļas, aortas arkas vai tās lejupejošās daļas bojājumiem, kā arī citas infekcijas slimības ar aortas sienas iekaisumu - ar aortītu.

Papildus predisponējošiem faktoriem, kas var izraisīt aortas sienas retināšanu, ietekmei no iekšpuses ir jāizraisa izvirzījums, un tas ir saistīts ar augstu asinsspiedienu. Tādēļ pacientiem ar arteriālo hipertensiju ir krūšu aortas aneirisma attīstības risks.

Krūškurvja aortas aneirisma simptomi

Neliela izmēra (mazāk nekā 2-3 cm diametrā) aneirismas gadījumā simptomi var nebūt ilgu laiku un parādās tikai tad, kad jau ir radušās komplikācijas. Tas ir slikti pacientam, jo ​​ilgu laiku cilvēks dzīvo bez nepatīkamiem simptomiem, neko nenojaušot, un tad viņam var būt aneirismas izdalīšana vai plīsums, kam ir nelabvēlīgs iznākums.

Gadījumā, ja augšupejošās aortas vai aortas arkas aneirisma izdara spiedienu uz videnes orgāniem. krūtis pacientam ir atbilstoši simptomi. Parasti, kad aneirisma sasniedz ievērojama izmēra aortas arku, parādās tādas pazīmes kā:

• Sausa klepus lēkmes ar trahejas saspiešanu,
• Nosmakšanas sajūta slodzes laikā vai miera stāvoklī,
• Grūtības norīt pārtiku barības vada spiediena dēļ
• Balss aizsmakums līdz pilnīgai afonijai ar recidivējoša nerva saspiešanu, kas inervē balseni un balss saites,
• Sāpes sirds rajonā, kas izstaro uz starpribu reģionu,
• Saspiežot augšējo dobo vēnu, pacients atzīmē sejas un kakla ādas pietūkumu, dzemdes kakla vēnu pietūkumu, dažreiz no vienas puses, sejas ādas zilganu krāsojumu,
• Ar nervu saišķu saspiešanu var novērot vienpusēju zīlītes sašaurināšanos un augšējā plakstiņa noslīdēšanu, ko apvieno ar sausām acīm un vieno Hornera sindroma jēdziens.

Krūšu aortas sarežģītas aneirismas klīniskā aina attīstās strauji un atšķiras atkarībā no pacienta stāvokļa smaguma pakāpes.

Nekomplicētas krūšu aortas aneirisma diagnostika

Slimības diagnozi var noteikt pacienta nopratināšanas un izmeklēšanas stadijā. Papildus anamnēzes datiem ārsts novērtē objektīvu pazīmju esamību - pulsācijas sajūtu, zondējot jūga dobumu virs krūšu kaula ar aortas velves aneirismu, pulsējošu veidojumu, kas redzams acij zem krūšu kaula xiphoid procesa, palielināts. sirdsdarbība, bālums un ādas cianoze.

Lai apstiprinātu diagnozi, pacientam tiek parādītas papildu pētījumu metodes:

Nekomplicētas aortas aneirisma ārstēšana

Diemžēl aortas aneirisma ir pilnīgi neatgriezenisks anatomisks veidojums, tāpēc bez ķirurģiskas ārstēšanas iespējama tās augšanas progresēšana ar pieaugošu komplikāciju risku. Visbiežāk pret to ir pakļautas krūšu aortas aneirismas, kuru diametrs ir 5-6 cm vai vairāk. Šajā sakarā tieši šāda izmēra aneirismas tiek pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai, un aneirismas, kas ir mazākas par 5 cm, var pakļaut paredzamai ārstēšanai un, ja iespējams, konservatīvai pamatslimības ārstēšanai.

Tā, piemēram, cilvēki ar mazs izmērs krūšu aortas aneirismas bez blakus esošo orgānu saspiešanas pazīmēm un ar minimālu dissekcijas risku prasa tikai dinamisku novērošanu ar kardiologa izmeklējumu reizi sešos mēnešos, ar ehokardioskopiju un sirds MSCT reizi sešos mēnešos vai gadā. Aterosklerozes un hipertensijas klātbūtnē pacientam tiek parādīta pastāvīga zāļu uzņemšana (lipīdu līmeni pazeminošas zāles - statīni, antihipertensīvie līdzekļi, diurētiskie līdzekļi utt.).

Palielinoties aneirismas augšanai, saņemot datus par MSCT vai echo-CS, kas liecina par labu aortas sienas sadalīšanai, pacientam tiek norādīta operācija. Tātad, palielinoties aneirismas diametram par vairāk nekā puscentimetru sešos mēnešos vai par centimetru gadā, tā ir absolūta operācijas indikācija. Bet parasti aneirismas augšanas dinamika ir aptuveni viens milimetrs gadā augošajai un lejupejošajai aortai.

Ķirurģiskā ārstēšanas metode ietver divu veidu operācijas. Pirmā metode ir atvērtas sirds operācijas veikšana, izmantojot sirds-plaušu iekārtu, un to veic ar griezumu krūšu siena- torakotomija. Operāciju sauc par aortas aneirisma rezekciju. Pēc piekļuves krūšu aortai tiek izgriezts aneirismas maisiņš, un ar šuvēm uz atdalītajām aortas sieniņām tiek uzlikts mākslīgais transplantāts. Pēc rūpīgas, rūpīgas anastomožu uzlikšanas starp augšupejošo aortu, arku un lejupejošās aortas krūšu daļu, tiek veikta brūces slāņa sašūšana.

Pašlaik aortas artroplastikai izmanto transplantātus, kas izgatavoti no materiāla, ko sauc par dakronu. Protēzi var uzstādīt jebkurā krūšu aortas daļā – augošā, arkā vai lejupejošā. Labākai transplantāta ieaugšanai tas ir pārklāts ar kolagēnu un antibakteriālas zāles. Tas novērš iekaisumu un parietālo trombu veidošanos protezēšanas aortas lūmenā.

Otrs paņēmiens aneirismas likvidēšanai ir tāds, ka pacientam caur artērijām tiek nogādāta zonde ar endoprotēzi galā līdz aneirismas vietai, kas ir fiksēta virs un zem aneirismas maisiņa. Tādējādi aneirisma tiek "izslēgta" no asinsrites, kas novērš komplikāciju attīstību.

Tā kā šobrīd endovaskulārās metodes tikai sāk masveidā izmantot, visbiežāk tiek izmantota aneirismas rezekcija ar atklātu piekļuvi, izmantojot sirds-plaušu aparātu. Protams, šīs ierīces lietošanas risks ir nopietnāks nekā endovaskulāras iejaukšanās risks, tāpēc sirds ķirurgs var ieteikt šo divu metožu kombinētu lietošanu vienam pacientam.

Kuru no metodēm piemērot konkrētam pacientam un kad, lemj ārsts pacienta dinamiskās novērošanas laikā. Tāpēc pacienti ar nesen diagnosticētām sūdzībām, kā arī ar jau noteikta diagnoze Torakālās aortas aneirismas nekavējoties jāsazinās ar kardiologu un sirds ķirurgu un pēc tam jāapmeklē ik pēc sešiem mēnešiem, ievērojot visus medicīniskos ieteikumus.

Vai ir kādas kontrindikācijas operācijai?

Tā kā krūšu aortas aneirisma ir ārkārtīgi bīstama slimība, operācijai nav absolūtu kontrindikāciju, īpaši, ja tā tiek veikta veselības apsvērumu dēļ. Relatīvās kontrindikācijas ietver akūtu infekciozu, akūtu sirds un neiroloģiskas slimības, kā arī smagas hroniskas patoloģijas saasināšanās. Bet gadījumā, ja tiek plānota plānveida iejaukšanās aortā un operācijas aizkavēšanās dēļ nav riska dzīvībai, to var atlikt uz labvēlīgāku periodu, pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas. Īpašā riska grupā ietilpst gados vecāki pacienti (vecāki par 70 gadiem), īpaši tie, kuriem ir smaga hroniska sirds mazspēja. Šajā gadījumā jautājums par operācijas lietderību tiek izlemts stingri individuāli.

Video: krūšu aortas artroplastikas piemērs

Komplikācijas bez ārstēšanas

Neskatoties uz to, ka krūšu aortas aneirismas rezekcijas operācija ir daudz stundu un grūta, no tās nav jābaidās, ja ārsts pārliecinoši iesaka operāciju. Saskaņā ar statistiku, mirstība uz operāciju galda un agrīnā pēcoperācijas periodā svārstās no 5 līdz 15%, saskaņā ar dažādiem autoriem. Tas ir nesalīdzināmi mazāks par mirstību bez ārstēšanas, jo pirmajos piecos gados pēc augošas aneirismas izraisītu sūdzību parādīšanās jeb no aneirismas noteikšanas brīža mirst līdz 60-70% pacientu. Šajā sakarā operācija faktiski ir vienīgais veids, kā novērst krūšu aortas aneirisma radītās komplikācijas. Bez ārstēšanas pacientam neizbēgami attīstīsies aneirisma sadalīšana un plīsums, taču, kad tas notiks, neviens ārsts nevar paredzēt. Šajā sakarā aortas aneirisma atgādina bumbu ar laika degli.

Tātad šīs slimības komplikācijas ir aneirisma sadalīšana, aneirismas plīsums un trombemboliski apstākļi. Visi no tiem izpaužas kā vispārējs smags stāvoklis ar smagām sāpēm krūtīs un vēderā (kad sekcija izplatās lejupejošā aortā). Tiek atzīmēts arī ādas bālums, auksti sviedri, vājums un šoka attēls. Bez ārstēšanas un bieži pat ar ārkārtas operāciju pacients mirst.

Vai pēc operācijas ir komplikācijas?

Komplikācijas pēc operācijas rodas reti (apmēram 2,7%), taču joprojām pastāv zināms to attīstības risks. Tātad visbīstamākie ir asiņošana no aortas, akūta sirdslēkme, akūts insults un apakšējo ekstremitāšu paralīze (ārstējot torakoabdominālās aneirismas - uz krūšu kurvja un vēdera sekcijas robežas). Sarežģījumus var izraisīt ne tikai šuvju neveiksme uz aortas sienas, bet arī asins recekļu iekļūšana mazākās artērijās, kas stiepjas no spuldzes un arkas, kas apgādā sirdi un smadzenes. Komplikāciju rašanās ir atkarīga ne tik daudz no operācijas kvalitātes, bet gan no aneirismas sākotnējā stāvokļa un trombotisko masu klātbūtnes tajā.

Kur tiek veikta aortas rezekcija un kādas ir tās izmaksas?

Rezekcijas operāciju ar krūšu aortas nomaiņu var veikt daudzos lielos federālajos centros. Operāciju var veikt gan uz kvotas, gan uz pacienta personīgo līdzekļu rēķina. Intervences izmaksas var ievērojami atšķirties atkarībā no aneirismas atrašanās vietas, protēzes veida un operācijas veida (atvērta vai intravaskulāra). Tā, piemēram, Maskavā slimnīcā tiek veikta aneirismas rezekcija. Sečenovs, Ķirurģijas institūtā. Višņevskis, slimnīcā. Botkins un citās klīnikās. Cena svārstās no 50 000 līdz 150 000 rubļu un vairāk.

Prognoze

Krūškurvja aortas aneirismas prognoze ir atkarīga no aneirismas maisiņa atrašanās vietas, izmēra un aneirisma augšanas dinamikas. Turklāt prognozi nosaka atslāņošanās un plīsuma riska pakāpe. Piemēram, viens no riska pakāpes novērtēšanas kritērijiem ir aortas diametra indeksa aprēķins. Šis indikators tiek definēts kā aneirismas diametra attiecība cm pret pacienta ķermeņa laukumu metros. Rādītājs mazāks par 2,75 cm / m "norāda, ka prognoze pacientam, visticamāk, būs labvēlīga, jo plīsuma risks ir mazāks par 4% gadā, rādītājs 2,75-4,25 norāda uz mērenu risku (8%). , un salīdzinoši labvēlīgai prognozei un indeksam, kas pārsniedz 4,25, vajadzētu brīdināt ārstu, jo plīsuma risks ir augsts (vairāk nekā 25%), un prognoze joprojām ir apšaubāma. Tāpēc pacientam ir jāievēro sirds ķirurga ieteikumi un jāpiekrīt operācijai, ja ārsts uzstāj, jo operācija ievērojami samazina krūšu aortas aneirisma letālu komplikāciju rašanās risku.

Video: aortas aneirisma programmā "Dzīvo veselīgi"

2. darbība: pēc apmaksas uzdodiet savu jautājumu zemāk esošajā formā ↓ 3. darbība: Jūs varat papildus pateikties speciālistam ar vēl vienu maksājumu par patvaļīgu summu

Priekškambaru fibrilācijas diagnostika
20-30% pacientu ar išēmisku insultu tiek diagnosticēta priekškambaru fibrilācija (AF) (pirms, pēc insulta vai insulta laikā). Īpaši liela uzmanība jāpievērš asimptomātiskām (tostarp pašierobežojošām) AF epizodēm.

• Neplānota AF skrīnings ir indicēts pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem (kontrolējot pulsu vai EKG miera stāvoklī) (pierādījumu klase esB).
• Sistemātiska skrīnings ar EKG uzraudzību AF noteikšanai ir indicēts visiem pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, vai tiem, kuriem ir augsta riska insults (klase IIaIN).
• EKG miera stāvoklī, kam seko EKG novērošana vismaz 72 stundas pacientiem pēc insulta vai TIA, lai noteiktu AF (klase esB).
• Pacientiem, kuriem ir bijis insults, tiek parādīta papildu ilgstoša EKG uzraudzība (ieskaitot cilpas EKG reģistratoru implantāciju), lai noteiktu iespējamu asimptomātisku AF (klase IIaIN).

Pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai defibrilatoriem priekškambaru pievada klātbūtne ļauj kontrolēt priekškambaru ritmu. Tādējādi var identificēt pacientus ar priekškambaru augsta ātruma epizodēm (AHRE). Šādu epizožu klātbūtne ir saistīta ar ievērojami lielāku apstiprinātu AF epizožu biežumu (5,56 reizes) un išēmisku insultu vai sistēmisku emboliju (2,56 reizes). Tajā pašā laikā insulta biežums pacientiem ar AHRE ir mazāks nekā pacientiem ar apstiprinātu AF; AF netiek atklāts visiem šādiem pacientiem. Tas, vai pacientiem ar AHRE ir indicēta antitrombotiskā terapija, pašlaik tiek pētīts divos klīniskajos pētījumos (ARTESiA un NOAH – AFNET 6). Šobrīd pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai defibrilatoriem ieteicams kontrolēt priekškambaru frekvenci un, ja tiek konstatētas augsta priekškambaru frekvences epizodes, tās papildus jāizmeklē, lai atklātu ĀF, kā arī novērtētu išēmisku komplikāciju risku.

• Pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai kardioverteriem regulāri jānovērtē priekškambaru ātrums. Ja tiek konstatētas augsta priekškambaru biežuma epizodes, ir nepieciešama papildu izmeklēšana (EKG monitorings), lai pārbaudītu AF un nozīmētu atbilstošu ārstēšanu (klase esIN).

1. attēls. Pacientu vadība ar augstu priekškambaru biežuma epizodēm, kas reģistrētas ar implantētām ierīcēm.

* - dažās retās situācijās antikoagulantus var izrakstīt bez AF pārbaudes. Šī pieeja prasa detalizētu diskusiju ar pacientu un rūpīgu riska un ieguvuma attiecības novērtēšanu.

Asiņošanas riska novērtējums
Šī ieteikumu pārskatīšana nedod priekšroku nevienai konkrētai skalai hemorāģisko komplikāciju riska stratifikācijai. Tiek norādīts, ka ir izstrādātas vairākas šādas skalas (galvenokārt pacientiem, kuri lieto K vitamīna antagonistus (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. To lietošanai vajadzētu palīdzēt identificēt un, ja iespējams, koriģēt modificētus asiņošanas riska faktorus (1. tabula).

• Pacientiem ar AF, kuri lieto perorālos antikoagulantus, jāizmanto īpašas riska stratifikācijas skalas, lai identificētu potenciāli modificētus asiņošanas riska faktorus (klase IIaIN).

1. tabula. Modificējami un nemodificējami hemorāģisko komplikāciju riska faktori pacientiem, kuri saņem antikoagulantus (pamatojoties uz asiņošanas riska stratifikācijas skalām)./p>

*-dažādos mērogos

Antitrombotisku zāļu izvēle
Galvenie punkti ir šādi:
Aspirīnu nedrīkst lietot, lai novērstu trombemboliskus notikumus pacientiem ar AF
- Pacientiem ar CHA2DS2-VASc punktu skaitu 1 vīriešiem un 2 sievietēm, jāapsver antikoagulantu (nevis aspirīna) lietošana.
- pacientiem ar nevārstuļu AF pirmās izvēles zāles ir "jaunie" perorālie antikoagulanti
2. attēls. Insulta riska profilakse pacientiem ar AF.

• Antikoagulantu lietošana, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas, ir indicēta pacientiem ar AF un indeksu CHA2DS2-VASC2 vai vairāk vīriešiem, 3 vai vairāk sievietēm (klaseesA).
• Vīriešiem ar indeksa vērtībuCHA2DS2-VASC1 un sievietēm ar indeksa vērtībuCHA2DS2-VASC 2 ir iespējams izrakstīt antikoagulantus, izvērtējot pacienta individuālās īpašības un viņa vēlmes (klase IIaB).
• Ja antikoagulantu terapiju pirmo reizi veic pacientiem, kuri var lietot NOAC (apiksabānu, dabigatrānu, rivaroksabānu, edoksabānu), tiem ir priekšroka, nevis VKA (klase). esA).
• VKA lietotājiem rūpīgi jāuzrauga INR pavadītais laiks mērķa diapazonā un jācenšas sasniegt tā maksimālās vērtības (klase esA).
• Ja pacients jau lieto VKA, var apsvērt pāreju uz NOAC, ja INR saglabājas mērķa diapazonā nav apmierinošs, neskatoties uz labu terapijas ievērošanu, vai pamatojoties uz pacienta vēlmēm (ja nav kontrindikāciju, piemēram, mākslīgie sirds vārsti). (klase IIbBET).

Kreisā priekškambaru piedēkļa oklūzija vai izolācija

• Kreisā priekškambara piedēkļa ķirurģisko izolāciju vai oklūziju var veikt atvērtas sirds procedūras laikā pacientam ar AF (klase IIbIN).
• Torakoskopiskās iejaukšanās laikā AF gadījumā var veikt kreisā priekškambara piedēkļa ķirurģisku izolāciju vai oklūziju IIbIN).

Nepilnīgas LA piedēkļa izolācijas un atlikušās asins plūsmas klātbūtnes gadījumā var palielināties insulta risks, tāpēc:

• Pēc ķirurģiskas LA piedēkļa izolēšanas vai oklūzijas pacientam ar AF ar augstu insulta risku jāturpina antikoagulācija (klase esIN).

• Kreisā priekškambaru piedēkļa oklūziju, lai novērstu insultu, var veikt pacientam ar kontrindikācijām ilgstošai antikoagulantu terapijai (piemēram, dzīvībai bīstama asiņošana anamnēzē ar neatgriezenisku iemeslu) (klase IIbB).

Insulta ārstēšana
Efektīva un apstiprināta išēmiska insulta ārstēšana ir rekombinantā audu plazminogēna aktivatora (rtPA) ievadīšana 4,5 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās. Sistēmiskā trombolīze ir kontrindicēta pacientiem, kuri lieto perorālos antikoagulantus, taču to var veikt, ja INR ir mazāks par 1,7 pacientiem, kuri lieto VKA, vai pacientiem, kuri saņem dabigatrānu kopā ar APTT normas robežās un pēdējo zāļu devu lietoja pirms vairāk nekā 48 stundām. Klīniskajos pētījumos ir jāizpēta iespēja ievadīt NOAC antidotus, kam seko trombolīze. Pacientiem ar distālo iekšējo miega vai vidējās smadzeņu artērijas oklūziju, kuri saņem antikoagulantus, trombektomiju var apsvērt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās.
Sekundārā insulta profilakse
Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc išēmiska insulta vai TIA
Jo lielāks insults, jo lielāks ir hemorāģisko komplikāciju risks agrīnas antikoagulanta ievadīšanas gadījumā. Tāpēc eksperti iesaka sākt lietot antikoagulantus no 1. līdz 12. dienai atkarībā no insulta lieluma; pacientiem ar lieliem insultiem pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas jāveic otra tomogrāfiskā izmeklēšana, lai izslēgtu hemorāģisko transformāciju (3. attēls). Iepriekšējs insults vai TIA ir nozīmīgākais atkārtota insulta riska faktors, tāpēc šie pacienti visvairāk gūst labumu no antikoagulantu lietošanas. Var izmantot gan K vitamīna antagonistus, gan NOAC. NOAC lietošana ir saistīta ar nedaudz labākiem rezultātiem, kas, pirmkārt, ir saistīts ar mazāku intrakraniālu asiņošanu skaitu. Ja pacientam antikoagulantu terapijas laikā ir bijis TIA vai insults, ieteicams zāles mainīt.
3. attēls Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc išēmiska insulta vai TIA.

(šie ieteikumi galvenokārt ir balstīti uz ekspertu atzinumu, nevis perspektīvo pētījumu rezultātiem)
Antikoagulantu terapijas uzsākšana pēc intrakraniālas asiņošanas
Dažās situācijās antikoagulantus var ordinēt 4-8 nedēļas pēc intrakraniālas asiņošanas (īpaši, ja tās cēlonis ir novērsts vai ir novērsti vienlaikus asiņošanas riska faktori (1. tabula), piemēram, nekontrolēta hipertensija). Antikoagulantu terapija šajā situācijā samazina atkārtotu išēmisku insultu un mirstības risku. Ja tiek pieņemts lēmums par antikoagulantu terapiju, vēlams izvēlēties zāles ar vislabāko drošības profilu. Lēmums par antikoagulantu lietošanas atsākšanu koleģiāli jāpieņem kardiologam/neirologam/neiroķirurgam. 4. attēlā parādīts antikoagulantu izrakstīšanas algoritms pēc intrakraniālas asiņošanas, pamatojoties uz ekspertu atzinumu un retrospektīvo pētījumu datiem.
4. attēls. Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc intrakraniālas asiņošanas.

• Pacientiem ar AF tūlīt pēc išēmiska insulta LMWH vai UFH terapija nav ieteicama (ieteikumu klaseIII, pierādījumu līmenisA).
• Pacientiem, kuriem antikoagulantu terapijas laikā ir bijis TIA vai insults, jānovērtē un jāoptimizē terapijas ievērošana (IIa C).
• Ar antikoagulantiem ārstētiem pacientiem, kuriem ir bijis vidēji smags vai smags insults, ārstēšana ar antikoagulantiem jāpārtrauc uz 3–12 dienām atkarībā no daudznozaru speciālistu komandas veiktā asiņošanas un atkārtota insulta riska novērtējuma rezultātiem ( IIaC).
• Aspirīns jāievada pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas vai atsākšanas insulta sekundārai profilaksei ( IIaB).
• Sistēmisku trombolīzi nedrīkst veikt pacientiem ar INR lielāku par 1,7 vai pacientiem, kuri lieto dabigatrānu, ja aPTT ir virs normas ( IIIC).
• Pacientiem ar iepriekšēju insultu priekšroka tiek dota NOAC, nevis VKA vai aspirīnam ( esB).
• Pēc insulta vai TIA perorālo antikoagulantu + antiagregantu kombinētā terapija nav ieteicama (IIIB).
• Pēc intrakraniālas asiņošanas pacientiem ar AF, perorālo antikoagulantu lietošanu var atsākt pēc 4–8 nedēļām, ja tiek novērsts asiņošanas cēlonis vai novērsti riska faktori ( IIbB).

Kā samazināt asiņošanu cilvēkiem, kuri lieto antikoagulantus
Galvenais veids ir modificējamo riska faktoru korekcija (sk. 1. tabulu). Piemēram, SBP normalizēšana samazina asiņošanas risku.
Būtiski riska faktori ir arī iepriekšējā asiņošana un anēmija. Visbiežākais asiņošanas avots ir kuņģa-zarnu trakts. Salīdzinot ar varfarīnu, dabigatrāns 150 mg divas reizes dienā, rivaroksabāns 20 mg un edoksabāns 60 mg palielina kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku. Tiem, kas tika ārstēti ar dabigatrānu 110 mg divas reizes dienā un apiksabānu 5 mg divas reizes dienā, kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks bija līdzīgs tiem, kas saņēma varfarīnu. Nesen publicētie novērošanas pētījumu rezultāti nav atkārtojuši šos atklājumus, kas acīmredzot norāda uz nenozīmīgu NOAC negatīvo ietekmi. IN vispārējs gadījums ja tiek identificēts un koriģēts asiņošanas avots, var nozīmēt antikoagulantus (tas attiecas arī uz intrakraniālu asiņošanu).
INR svārstības ir arī asiņošanas riska faktors. Varfarīna terapija ir jāmaina uz NOAC, ja TTR (laiks, kas jāpaliek INR 2,0–3,0 mērķa diapazonā) ir mazāks par 70%. Ja nepieciešams, NOAC deva arī jāpielāgo, pamatojoties uz pacienta vecumu, nieru darbību un ķermeņa svaru.
Hronisks alkoholisms un pārmērīga dzeršana ir traucējumi, kas jākoriģē pacientiem, kuri saņem OAC (asiņošanas risks ir palielināts aknu bojājumu, barības vada varikozas vēnas, augsta ievainojumu riska, sliktas ārstēšanas dēļ).
Bieži kritieni un demence ir saistīta ar sliktu prognozi pacientiem ar AF bez skaidriem pierādījumiem, ka šī prognoze ir saistīta ar paaugstinātu asiņošanas risku. Antikoagulantus nedrīkst ievadīt tikai pacientiem ar ļoti augstu kritiena risku (piemēram, pacientiem ar epilepsiju un smagu multisistēmu atrofiju ar kritieniem guļus) un dažiem pacientiem ar smagu demenci, kuri netiek aprūpēti.
Ģenētiskajiem testiem ir maza ietekme uz TTR un varfarīna terapijas drošību, un tie nav ieteicami ikdienas lietošanai.
Attiecībā uz "tilta terapiju" invazīvu iejaukšanos laikā pašlaik tiek uzskatīts, ka lielāko daļu sirds procedūru (PCI, elektrokardiostimulatora implantācija) var veikt, nepārtraucot antikoagulantu lietošanu un ja iejaukšanās ir saistīta ar augstu asiņošanas un perorālas iejaukšanās risku. antikoagulantu lietošana joprojām ir jāpārtrauc, tilta terapiju drīkst lietot tikai pacientiem ar mehāniski protēzētiem sirds vārstuļiem. Insulta profilaksei OAC pārtraukšanas laikam jābūt minimālam.

Pieejas pacientu ārstēšanai ar asiņošanu uz perorālo antikoagulantu fona
5. attēls. Pacientu ar akūtu asiņošanu ārstēšana antikoagulantu terapijas laikā.

FFP - svaigi saldēta plazma; CCP - protrombīna kompleksa koncentrāts.

Standarta koagulācijas testi nesniedz papildu informāciju pacientiem, kuri lieto NOAC (izņemot aPTT tiem, kuri lieto dabigatrānu). Īpaši testi ir atšķaidītā trombīna laika (HEMOCLOT) noteikšana dabigatrānam un kalibrēta anti-Xa kvantitatīvā noteikšana Xa faktora inhibitoriem. Tomēr šie testi bieži vien nav pieejami ikdienas lietošanai, un tiem visbiežāk nav nozīmes akūtas asiņošanas ārstēšanā.
Ja pēdējā NOAC deva tika lietota nesen (2-4 stundas pirms asiņošanas), var būt lietderīgi lietot aktivēto ogli un/vai izskalot kuņģi. Lai izvadītu dabigatrānu no asinsrites, var izmantot dialīzi.
Pašlaik klīniskai lietošanai ir pieejams specifisks antidots dabigatrānam – idarucizumabs.

Perorālo antikoagulantu ievadīšana pacientiem, kuriem ir bijusi asiņošana vai kuriem ir augsts asiņošanas risks
Lai gan antikoagulantu lietošana ir jāpārtrauc aktīvas asiņošanas laikā, retos gadījumos tie jāpārtrauc pēc tās. Ja pacientam ir bijusi asiņošana uz jebkura antikoagulanta fona, zāles jāmaina. Lielākā daļa smagas asiņošanas cēloņu, piemēram, nekontrolēta hipertensija, peptiska čūlas vai intrakraniālo mikroaneirismu var salabot.
Ieteikumi pacientu ārstēšanai ar asiņošanu uz perorālo antikoagulantu fona un hemorāģisko komplikāciju profilaksei:

• Pacientiem, kuri saņem antikoagulantus, jāsasniedz arteriālās hipertensijas kontrole, lai samazinātu asiņošanas risku (ieteikumu klase IIA, pierādījumu līmenis B).
• Pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, dabigatrāns jāievada samazinātā devā 110 mg divas reizes dienā, lai samazinātu asiņošanas risku ( IIbB).
• Pacientiem ar augstu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku priekšroka jādod dabigatrānam 150 mg divas reizes dienā, rivaroksabānam 20 mg vienu reizi dienā un enoksabānam 60 mg dienā, nevis VKA vai citiem NOAC. IIAB).
• Pacientiem, kuriem tiks nozīmēti perorālie antikoagulanti, ir jānodrošina atbilstoši ieteikumi un ārstēšana, lai novērstu pārmērīgu alkohola lietošanu. IIaB).
• Ģenētiskā pārbaude nav ieteicama pirms ārstēšanas uzsākšanas ar VKA (IIIB).
• Antikoagulantu terapijas atsākšana pēc asiņošanas epizodes lielākajai daļai pacientu ir iespējama pēc daudznozaru komandas novērtējuma, ņemot vērā visas antikoagulantu ārstēšanas iespējas un citus insulta profilakses pasākumus, kā arī pēc asiņošanas un insulta riska faktoru pārvaldības uzlabošanas. IIaB).
• Akūtas aktīvas asiņošanas gadījumā ir ieteicams pārtraukt ārstēšanu ar perorāliem antikoagulantiem, līdz tiek novērsts asiņošanas cēlonis ( esC).

Kombinētā terapija: perorālie antikoagulanti un antiagreganti
Apmēram 15% pacientu ar AF jebkad ir bijuši MI; 5-15% pacientu ar AF var būt nepieciešama PCI. Vienlaicīga antitrombotisku zāļu lietošana ievērojami palielina lielas asiņošanas risku. NOAC pievienošana mono- vai duālajai prettrombocītu terapijai palielina lielas asiņošanas risku attiecīgi par 79-134%, vienlaikus tikai nedaudz samazinot išēmisku komplikāciju risku. Tāpēc kopumā jācenšas pēc iespējas samazināt trīskāršās antitrombotiskās terapijas laiku (6. un 7. attēls). NOAC nedrīkst lietot kombinētā terapijā devās, kas ir mazākas par tām, kas ir pierādījušas savu efektivitāti insulta profilaksē. Kombinētās terapijas ietvaros ir jāizvairās no prazugrela un tikagrelora, nevis klopidogrela (izņemot situācijas, kad ir jāparaksta zāles, piemēram, stenta trombozes gadījumā aspirīna un klopidogrela lietošanas laikā).
6. attēls. Antitrombotiskā terapija pēc AKS pacientiem ar AF, kam nepieciešami antikoagulanti.

7. attēls. Antitrombotiskā terapija pēc plānveida PCI pacientiem ar AF, kam nepieciešami antikoagulanti.

• Dažām pacientu kategorijām trīskāršās terapijas vietā var nozīmēt duālu terapiju ar OAC + klopidogrelu ( IIbC).

Antikoagulanti AF katetra ablācijas laikā un pēc tās
Ablāciju var veikt, neatceļot VKA (INR 2-3). No augsti kvalificētiem centriem ir uzkrāts pietiekami daudz datu par drošu ablācijas veikšanu uz NOAC fona. Ablācijas laikā ir nepieciešams injicēt UFH, vienlaikus saglabājot aktīvo recēšanas laiku, kas pārsniedz 300 sekundes. Pēc ablācijas visiem pacientiem vismaz 8 nedēļas jāievada perorālie antikoagulanti. Nākotnē antikoagulantu terapija tiek nozīmēta atkarībā no insulta riska (jo saglabājas AF atkārtošanās risks, ieskaitot asimptomātisku).

Antikoagulantu terapija grūtniecēm

• Antikoagulantu terapija ir indicēta grūtniecēm ar AF un augstu insulta risku. Lai samazinātu teratogēno efektu un asiņošanas risku dzemdību laikā, pirmajā grūtniecības trimestrī un 2-4 nedēļas pirms paredzamā dzemdību datuma, jāparaksta heparīns (devā, kas pielāgota pacienta ķermeņa masai). Pārējā laikā var lietot gan heparīnu, gan VKA ( esB).
• NOAC nedrīkst ievadīt grūtniecēm vai sievietēm, kuras plāno grūtniecību (III).

Trešajā trimestrī ir nepieciešama biežāka koagulogrammas kontrole, jo grūtniecēm šajā laikā bieži ir nepieciešamas lielākas heparīna vai VKA devas, lai panāktu atbilstošu antikoagulāciju. Ja grūtnieces, kurām ir mehāniski protezēts vārsts, nolemj pārtraukt varfarīna lietošanu 6-12 grūtniecības nedēļās, viņām noteikti jāsaņem UFH vai LMWH ar atbilstošu devas pielāgošanu.

Autors materiāliem :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha u.c. 2016. gada ESC vadlīnijas priekškambaru mirdzēšanas ārstēšanai, kas izstrādātas sadarbībā ar EACTS. Eiropas sirds žurnāls
doi: 10.1093/eurheartj/ehw210

Materiālu sagatavoja V.I. vārdā nosauktā RKNPK Angioloģijas nodaļas Aterotrombozes klīnisko problēmu laboratorijas darbinieks. A.L. Mjasņikova Ph.D. Šahmatova O.O.

Tie ietver galveno kardiovaskulāro patoloģiju diagnostikas un ārstēšanas aprakstu, kā arī prasības dinamiskās ambulatorās novērošanas organizēšanai.

↯ Vairāk rakstu žurnālā

No raksta jūs uzzināsit

arteriālā hipertensija

Arteriālā hipertensija ir pastāvīgs sistoliskā spiediena pieaugums virs 140 mm Hg. un/vai diastoliskais spiediens virs 90 mm Hg.

Šie sliekšņi ir balstīti uz klīnisko pētījumu rezultātiem, kas pierāda BP pazeminošas terapijas priekšrocības pacientiem ar "hipertensiju" un "simptomātisku". arteriālā hipertensija". Slimība ir hroniska.

Sirds mazspēja (akūta un hroniska)

2020. gada Nacionālajās kardioloģijas klīniskajās vadlīnijās HF tiek uzskatīts par stāvokli, kas saistīts ar sirds muskuļa disfunkciju un struktūru, kurā miokarda skābekļa pieprasījuma apmierināšana kļūst iespējama, tikai palielinoties sirds piepildījuma spiedienam.

Akūta HF ir dzīvībai bīstama, jo ātri parādās simptomi un attīstās plaušu tūska vai kardiogēns šoks.

Tādēļ šis nosacījums prasa steidzamus pasākumus un ātru pacienta hospitalizāciju kardioloģiskajā slimnīcā.

Hronisku HF raksturo pakāpeniska simptomu intensitātes palielināšanās līdz pat dekompensācijas attīstībai.

Koronāro artēriju slimība

Tas var būt organisks (neatgriezenisks) un funkcionāls (pārejošs). Visbiežākais koronāro artēriju slimības cēlonis ir stenozējoša ateroskleroze spazmas, trombocītu "salīmēšanas", intravaskulāras trombozes rezultātā.

Sirds išēmijas jēdziens ietver gan stabilus, gan nestabilus apstākļus.