साँस ग्लूकोकार्टिकोइड्स। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

प्रोफेसर ए.एन. चोई
एमएमए का नाम आई.एम. सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना, क्रोनिक माना जाता है सूजन की बीमारीईोसिनोफिलिक वायुमार्ग। इसलिए, राष्ट्रीय और अंतरराष्ट्रीय दिशा-निर्देशों में पेश किए गए अस्थमा प्रबंधन में एक बड़ा बदलाव परिचय रहा है इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS)प्रथम-पंक्ति एजेंट के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की अनुशंसा करते हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाओं के रूप में पहचाना जाता है, उनका उपयोग अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। फिर भी, प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए, डॉक्टर के शस्त्रागार में अन्य समूह हैं। दवाईविरोधी भड़काऊ प्रभाव के साथ: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय से अभिनय करने वाले बी 2-प्रतिपक्षी (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रिएन विरोधी। यह डॉक्टर को व्यक्तिगत फार्माकोथेरेपी के लिए अस्थमा-विरोधी दवाओं को चुनने का अवसर देता है, जो रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उम्र, इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय संकेतकों पर निर्भर करता है। कार्यात्मक परीक्षण, पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रसायन, फार्माकोकाइनेटिक और अन्य दवाओं के गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, ऐसी जानकारी सामने आने लगी जो प्रकृति में विरोधाभासी थी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। नतीजतन, राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर -2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट ने "एंटी-इंफ्लैमेटरी एजेंट्स" शब्द को "लगातार अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंटों" में बदल दिया। इसके कारणों में से एक एफडीए के भीतर स्पष्ट संकेत की कमी प्रतीत होता है कि वास्तव में अस्थमा के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के "स्वर्ण मानक" का क्या अर्थ है। ब्रोन्कोडायलेटर्स, शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट के लिए, उन्हें "रोकने के लिए त्वरित सहायता" के रूप में जाना जाता है। तीव्र लक्षणऔर उत्तेजना।"

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया जाता है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कियल कसना के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। अस्थमा के उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जो कि आईसीएस के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की सहायता से रोग के लक्षणों के पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को चरण 2 (हल्के लगातार और ऊपर से अस्थमा की गंभीरता) से शुरू करने की सिफारिश की जाती है, और, जीआईएनए सिफारिश के विपरीत, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रारंभिक खुराक अधिक होनी चाहिए और 800 एमसीजी / दिन से अधिक होनी चाहिए, जब स्थिति स्थिर हो जाती है, खुराक को धीरे-धीरे सबसे कम प्रभावी, कम खुराक तक कम किया जाना चाहिए (तालिका .)

मध्यम रूप से गंभीर या गंभीर अस्थमा के रोगियों में प्रतिदिन की खुराकइनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, यदि आवश्यक हो, बढ़ाया जा सकता है और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकता है, या उपचार को लंबे समय तक अभिनय करने वाले बी 2-एगोनिस्ट - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल या लंबे समय तक थियोफिलाइन की तैयारी के साथ पूरक किया जा सकता है। एक उदाहरण के रूप में, बिडसोनाइड (FACET) के साथ एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणाम, जिसमें दिखाया गया है कि मध्यम लगातार अस्थमा के रोगियों में ICS की कम खुराक लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्रता के मामलों में, प्रभाव में लाभ, आवृत्ति में कमी सहित अस्थमा के लक्षणों और उप-इष्टतम फेफड़ों के कार्य मूल्यों को बनाए रखते हुए, बुडेसोनाइड की खुराक में वृद्धि से देखा गया था, फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में बुडेसोनाइड (800 एमसीजी / दिन तक) की खुराक को बढ़ाने के लिए यह अधिक प्रभावी था।

एक तुलनात्मक आकलन में आईजीसीएस की प्रारंभिक नियुक्ति के परिणामउन रोगियों में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत से 2 साल बाद इलाज शुरू नहीं किया था या जिनके पास बीमारी का एक छोटा इतिहास था, 1 साल के उपचार के बाद, श्वसन क्रिया (आरएफ) में सुधार और अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में एक फायदा पाया गया था। , उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत से 5 साल बाद इलाज शुरू किया या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले रोगी। ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी के रूप में, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों के लिए अनुशंसित किया जाता है।

दीर्घकालिक उपचारआईजीसीएसफेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करता है, चरम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव को कम करता है और उनके पूर्ण उन्मूलन तक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को कम करता है। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग के साथ, एंटीजन-प्रेरित ब्रोन्कोस्पास्म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, साथ ही रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती और मृत्यु दर की आवृत्ति कम हो जाती है।

नैदानिक ​​अभ्यास में आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (NE) की गंभीरता का अनुपात है या वायुमार्ग के लिए उनकी चयनात्मकता . आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछनीय दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की उम्मीद की जाती है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ कार्रवाई

विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-भड़काऊ मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सूजन के सभी चरणों को प्रभावित करते हैं, इसकी प्रकृति की परवाह किए बिना, जबकि श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं एक प्रमुख सेलुलर लक्ष्य हो सकती हैं। IGCS प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे विरोधी भड़काऊ प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के संश्लेषण को कम करते हैं - इंटरल्यूकिन्स (आईएल -1, आईएल -6 और आईएल -8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम / सीएसएफ) और आदि।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सेलुलर प्रतिरक्षा को महत्वपूर्ण रूप से बदलते हैं, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करते हैं, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम हैं। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। बीए के रोगियों के दीर्घकालिक उपचार के साथ, आईजीसीएस श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स इंड्यूसिबल साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2 के साथ-साथ एंडोटिलिन सहित भड़काऊ प्रोटीन जीन के प्रतिलेखन को कम करते हैं, सेल झिल्ली, लाइसोसोम झिल्ली और संवहनी पारगम्यता में कमी के स्थिरीकरण की ओर ले जाते हैं।

GCS इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (iNOS) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स नए बी 2-एआर को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी 2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (बी 2-एआर) के कार्य में सुधार करते हैं। इसलिए, आईसीएस बी 2-एगोनिस्ट के प्रभावों को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल सेल मध्यस्थों और कोलीनर्जिक मध्यस्थों का निषेध। तंत्रिका प्रणालीश्लेष्मा निकासी में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईजीसीएस में शामिल हैं फ्लूनिसोलाइड , ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: बुडेसोनाइड और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी)। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इनहेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्ब्यूहेलर, साइक्लोहालर, आदि, साथ ही नेबुलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या निलंबन।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स मुख्य रूप से उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होते हैं: रक्त प्लाज्मा से लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, लघु आधा जीवन (T1 / 2)। साँस लेना उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्ति प्रदान करता है।

आईसीएस की विरोधी भड़काऊ (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों द्वारा निर्धारित की जाती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा की क्षमता; एचसीआर के लिए गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ जुड़ाव की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एयरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा न केवल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की नाममात्र खुराक पर निर्भर करती है, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करती है: डिलीवरी के लिए इनहेलर का प्रकार जलीय समाधान, सूखा पाउडर (टैब देखें।

1), प्रणोदक के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ्रीऑन) की उपस्थिति या इसकी अनुपस्थिति (सीएफसी-मुक्त इनहेलर्स), उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगियों द्वारा साँस लेना करने की तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने के पैंतरेबाज़ी के साथ कनस्तर को दबाने की समस्या के कारण मीटर-डोज़ एरोसोल इनहेलर का उपयोग करते समय कठिनाइयों का अनुभव होता है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक के वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य को प्रभावित करती है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता को कम करती है और, तदनुसार, दवा की चयनात्मकता। इसके अलावा, खराब तकनीक उपचार के लिए असंतोषजनक प्रतिक्रिया की ओर ले जाती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा में सुधार नहीं होता है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईजीसीएस के उपचार में, साँस लेने की तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगियों को शिक्षित करना आवश्यक है।

आईजीसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ के सेल झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। साँस की खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा किया जाता है, निगल लिया जाता है और अवशोषण के बाद, यकृत परिसंचरण में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश (~ 80%) निष्क्रिय होता है, अर्थात। आईसीएस यकृत के माध्यम से पारित होने के प्राथमिक प्रभाव के अधीन हैं। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ - बीडीपी का सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी राशि (23% टीएए से 1% एफपी से कम) - में एक अपरिवर्तित दवा का रूप)। इस प्रकार, प्रणाली मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक रूप से) IGCS बहुत कम है, AF में 0 से नीचे।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र स्वीकृत खुराक का लगभग 20% तेजी से अवशोषित हो जाता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात। प्रणालीगत परिसंचरण में और एक साँस लेना है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो विशेष रूप से आईसीएस की उच्च खुराक के साथ, अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एई का कारण बन सकता है। इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब एक टर्ब्यूहलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को साँस लेते हैं, तो दवा के फुफ्फुसीय जमाव में मीटर-डोज़ एरोसोल के साँस लेना की तुलना में 2 गुना या उससे अधिक की वृद्धि होती है, जिसे अंदर लिया गया था। विभिन्न आईसीएस (तालिका 1) की तुलनात्मक खुराक स्थापित करते समय खाता।

इसके अलावा, बीडीपी मीटर्ड-डोज़ एरोसोल युक्त जैवउपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), प्रणालीगत मौखिक अवशोषण पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ बिना फ़्रीऑन के दवा का उपयोग करते समय सामने आया था: जैवउपलब्धता के "फेफड़े / मौखिक अंश" का अनुपात 0.92 था (बीएफ- बीडीपी) बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समान प्रतिक्रिया के लिए पी-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत मीटर्ड-डोज़ एरोसोल के साँस लेना के साथ बढ़ता है। स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 एल) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है, 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा हो जाते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित हो जाते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव के एक उच्च प्रतिशत के परिणामस्वरूप अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक होगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिसमें मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है, बीडीपी के विपरीत, जो आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता है)। अवशोषण)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) के साथ आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी के साँस लेने की तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता को निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फेफड़े के अंश (एल) की गणना एक ही आईसीएस के लिए एक इनहेल्ड डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल / सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि सभी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह बाद के बाद से आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि का संकेतक नहीं हो सकता है। जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है। उच्चतम Vd EP (12.1 l/kg) (तालिका 2) में पाया गया, जो EP की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityऊतकों में चयनात्मकता और दवा प्रतिधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह श्वसन पथ में आईसीएस के संचय में योगदान देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और जीसीआर के साथ जुड़ाव को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी) श्वसन लुमेन से अधिक तेज़ी से और बेहतर तरीके से कब्जा कर लिया जाता है और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक गैर-इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन, इनहेलेशन द्वारा प्रशासित की तुलना में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, जो हो सकता है असंतोषजनक दमा विरोधी गतिविधि और बाद की चयनात्मकता की व्याख्या करें।

इसी समय, यह दिखाया गया है कि एएफ और बीडीपी की तुलना में फेफड़े के ऊतकों में कम लिपोफिलिक ब्योसोनाइड लंबे समय तक रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्मों का निर्माण है, जो फेफड़ों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। वायुमार्ग और फेफड़ों में बुडेसोनाइड के संयुग्मन की प्रक्रिया तेज होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आत्मीयता होती है और कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है। संयुग्मित बिडसोनाइड इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज्ड होता है, धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय बिडसोनाइड जारी करता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। सबसे बड़ी सीमा तक, एफपी में लिपोफिलिसिटी प्रकट होती है, फिर बीडीपी में, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

रिसेप्टर के साथ जीसीएस का कनेक्शनऔर जीसीएस + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस के लंबे समय तक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव की अभिव्यक्ति होती है। एचसीआर के साथ बुडेसोनाइड के जुड़ाव की शुरुआत वायुसेना की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज है। हालांकि, 4 घंटे के बाद, बीडसोनाइड और एएफ के बीच एचसीआर के लिए बाध्यकारी की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह एएफ और बडेसोनाइड के बाध्य अंश का केवल 1/3 था।

AF की तुलना में बडेसोनाइड + HCR कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण तेज होता है। इन विट्रो में जटिल बुडेसोनाइड + एचसीआर के अस्तित्व की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। इससे यह इस प्रकार है कि स्थानीय ऊतक संचार में ब्योसोनाइड, एफपी और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उप-कोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। सीधे लिपोफिलिसिटी से संबंधित है।

आईजीसीएस ने किया उपवास निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तेजी से निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (3.8 एल / मिनट या 230 एल / एच) में पाया गया था (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के अतिरिक्त चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देता है (सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी है फेफड़ों में बनता है)।

आधा जीवन (T1 / 2)प्लाज्मा से वितरण और प्रणालीगत निकासी की मात्रा पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

T1 / 2 IGCS काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (TAA, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और इससे अधिक - 17-BMP के लिए 6.5 घंटे। T1 / 2 AF दवा के प्रशासन के मार्ग के आधार पर भिन्न होता है: के बाद अंतःशिरा प्रशासन 7-8 घंटे है, और अंतःश्वसन के बाद परिधीय कक्ष से टी 1/2 10 घंटे है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से T1 / 2 2.7 घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से T1 / 2, तीन-चरण मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14.4 घंटे, जो इसके साथ जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा का अपेक्षाकृत तेजी से अवशोषण (T1 / 2 2.0 h) होता है। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से दवा के 7-दिवसीय प्रशासन के बाद, प्लाज्मा में एएफ की एकाग्रता 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन

अस्थमा के रोगियों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के कई यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक-निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और प्लेसीबो की सभी खुराक की प्रभावशीलता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, खुराक पर प्रभाव की एक महत्वपूर्ण निर्भरता का पता चला था। हालांकि, चयनित खुराकों के नैदानिक ​​प्रभावों की अभिव्यक्ति और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों ने एक ऐसी घटना का खुलासा किया जो अक्सर अपरिचित हो जाती है: विभिन्न मापदंडों के लिए खुराक-प्रतिक्रिया वक्र भिन्न होता है। साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक जो लक्षणों की गंभीरता और श्वसन क्रिया पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालती हैं, साँस की हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक से भिन्न होती हैं। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब अस्थमा के रोगी की स्थिति और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

के बारे में जानकारी आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विवादास्पद प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट लोगों तक, जो रोगियों के लिए खतरा पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इस तरह के प्रभावों में एड्रेनल कॉर्टेक्स के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा की चोट और पतला होना, और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले और संवेदनशील मार्कर एड्रेनल कॉर्टेक्स के कार्य का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण मुद्दा अस्थि चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर के संबंधित जोखिम है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अस्थि चयापचय पर प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे रक्त प्लाज्मा में ओस्टियोकैलसिन के स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, उन्हें श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और ब्यूसोनाइड के लिए, एक बेहतर लाभ / जोखिम अनुपात, और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक सुनिश्चित किया जाता है। आईसीएस का चयन करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में पर्याप्त खुराक की व्यवस्था और चिकित्सा की अवधि की स्थापना की जानी चाहिए।

साहित्य:

1. ब्रोन्कियल अस्थमा। वैश्विक रणनीति। अस्थमा के उपचार और रोकथाम की मुख्य दिशाएँ। राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान और विश्व स्वास्थ्य संगठन की संयुक्त रिपोर्ट। शिक्षाविद ए.जी. के सामान्य संपादकीय के तहत रूसी संस्करण। चुचलिना // पल्मोनोलॉजी। 1996 (आवेदन); 1-157.

2. राष्ट्रीय अस्थमा शिक्षा और रोकथाम कार्यक्रम। विशेषज्ञ पैनल रिपोर्ट संख्या 2 / अस्थमा के निदान और प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश। हमें विभाग 7-स्वास्थ्य और मानव सेवा - एनआईएच प्रकाशन संख्या। 97-4051/.

3. बस्ट एस। अस्थमा में इनहेल्ड चिकित्सीय हस्तक्षेप के लिए साक्ष्य का विकास। // यूर रेस्पिर रेव। 1998; 8(58):322-3.

4. थोरसन एल।, डहलस्ट्रॉम, एस। एड्सबैकर एट अल। फार्माकोकाइनेटिक्स और स्वस्थ विषयों में इनहेल्ड फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट के प्रणालीगत प्रभाव। // ब्रिट। जे क्लिनिक फार्माकोल। 1997; 43:155-61.

5. अपराह्न ओ बायरन। अस्थमा की तीव्रता को कम करने में इनहेल्ड फॉर्मोटेरोल और बुडेसोनाइड के प्रभाव // यूर रस्पिर रेव। 1998; 8(55):221-4.

6 बार्न्स पी.जे., एस. पेडर्सन, डब्ल्यू.डब्ल्यू. बसें इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावकारिता और सुरक्षा। नई तरक्की। // एम जे रेस्पिर केयर मेड। 1998; 157 (3) भाग 2 (सप्ल।): s1-s53।

7. त्सोई ए.एन. आधुनिक साँस के ग्लाइकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर। // पल्मोनोलॉजी। 1999; 2:73-9.

8 हैरिसन एल.आई. एक नए सीएफ़सी मुक्त बीडीपी एमडीआई से बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) की उन्नत सामयिक फेफड़े की उपलब्धता // यूर रेस्पिर जे। 1998; 12 (सप्ल। 28) 624. 79s-80s।

9. मिलर-लार्सन ए.आर.एच. माल्टसन, ई. हर्टबर्ग एट अल। बिडसोनाइड का प्रतिवर्ती फैटी एसिड संयुग्मन: वायुमार्ग के ऊतकों में शीर्ष रूप से लागू स्टेरॉयड के लंबे समय तक प्रतिधारण के लिए उपन्यास तंत्र। दवा चयापचय निपटान। 1998; 26(7): 623-30।

Catad_tema ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी - लेख

Catad_tema बाल रोग - लेख

एल.डी. गोरीचकिना, एन.आई. इलिना, एल.एस. नमाजोवा, एल.एम. ओगोरोडोवा, आई.वी. सिदोरेंको, जी.आई. स्मिरनोवा, बी.ए. चेर्न्याकी

ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य लंबे समय तक इस बीमारी पर नियंत्रण हासिल करना और उसे बनाए रखना है। उपचार वर्तमान अस्थमा नियंत्रण के मूल्यांकन के साथ शुरू होना चाहिए, और यह सुनिश्चित करने के लिए कि नियंत्रण प्राप्त किया जा रहा है, चिकित्सा की मात्रा की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए।

इलाज दमा(बीए) में शामिल हैं:

1. कारक एलर्जेन () के संपर्क को कम करने या समाप्त करने के उद्देश्य से उन्मूलन के उपाय।
2. फार्माकोथेरेपी।
3. एलर्जेन-विशिष्ट इम्यूनोथेरेपी (एएसआईटी)।
4. रोगी शिक्षा।

भेषज चिकित्सा

बच्चों में अस्थमा के इलाज के लिए दवाओं का उपयोग किया जाता है जिन्हें दो बड़े समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

1. बुनियादी (सहायक, विरोधी भड़काऊ) चिकित्सा के साधन।
2. रोगसूचक उपाय।

प्रति बुनियादी चिकित्सा दवाएंसंबंधित:

• दवाएं (पीएम) विरोधी भड़काऊ और / या रोगनिरोधी प्रभाव (ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस), एंटील्यूकोट्रियन ड्रग्स, क्रोमोन, एंटी-आईजीई ड्रग्स) के साथ;
• लंबे समय से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट, धीमी गति से रिलीज थियोफिलाइन तैयारी)।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS) का उपयोग करते समय सबसे बड़ी नैदानिक ​​​​और रोगजनक प्रभावकारिता दिखाई जाती है। बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के सभी साधन दैनिक और लंबे समय तक लिए जाते हैं। बुनियादी दवाओं के नियमित उपयोग का सिद्धांत आपको रोग पर नियंत्रण प्राप्त करने की अनुमति देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमारे देश में, आईसीएस (12 घंटे के ब्रेक के साथ) युक्त संयुक्त तैयारी का उपयोग करके बच्चों में बीए की मूल चिकित्सा के लिए केवल एक स्थिर खुराक आहार पंजीकृत किया गया है। बच्चों में संयुक्त दवाओं के उपयोग की अन्य योजनाओं की अनुमति नहीं है।

प्रति रोगसूचक उपचारसंबंधित:

• इनहेलेशन शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट;
• एंटीकोलिनर्जिक दवाएं;
• तत्काल रिलीज थियोफिलाइन तैयारी;
• मौखिक लघु-अभिनय β 2-एगोनिस्ट।

रोगसूचक दवाओं को आपातकालीन दवाएं भी कहा जाता है। उनका उपयोग ब्रोन्कियल रुकावट और इसके साथ होने वाले तीव्र लक्षणों (घरघराहट, सीने में जकड़न, खांसी) को खत्म करने के लिए किया जाना चाहिए। नशीली दवाओं के उपयोग के इस नियम को "मांग पर" कहा जाता है।

दवा वितरण के मार्ग

अस्थमा के उपचार के लिए दवाएं विभिन्न तरीकों से दी जाती हैं: मौखिक, पैरेंट्रल और इनहेलेशन (बाद वाला बेहतर है)। साँस लेना के लिए एक उपकरण चुनते समय, दवा वितरण दक्षता, लागत / दक्षता, उपयोग में आसानी और रोगी की उम्र को ध्यान में रखा जाता है (तालिका 1)। बच्चों में इनहेलेशन के लिए तीन प्रकार के उपकरणों का उपयोग किया जाता है: नेब्युलाइज़र, मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर (MAI) और ड्राई पाउडर इनहेलर।

तालिका 1. AD में दवा वितरण के साधन (आयु प्राथमिकताएँ)

एंटी-इन्फ्लैमेटरी (बेसिक) ड्रग्स

I. इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स और ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स युक्त संयुक्त एजेंट

वर्तमान में, IGCS सबसे अधिक हैं प्रभावी दवाएंअस्थमा के नियंत्रण के लिए, इसलिए उन्हें किसी भी गंभीरता के लगातार अस्थमा के इलाज के लिए सिफारिश की जाती है। ए। अस्थमा से पीड़ित स्कूली बच्चों में, आईसीएस के साथ रखरखाव चिकित्सा अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित कर सकती है, उत्तेजना की आवृत्ति को कम कर सकती है और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या को कम कर सकती है, जीवन की गुणवत्ता में सुधार, श्वसन क्रिया में सुधार, अतिसक्रियता ब्रोन्कियल कसना को कम करना और व्यायाम के दौरान ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन को कम करना ए। अस्थमा के साथ पूर्वस्कूली बच्चों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के परिणामस्वरूप नैदानिक ​​​​रूप से सार्थक सुधार होता है, जिसमें दिन और रात की खांसी, घरघराहट और सांस की तकलीफ, शारीरिक गतिविधि, बचाव दवा शामिल है। उपयोग, और सिस्टम संसाधन उपयोग स्वास्थ्य देखभाल।

बच्चों में, निम्नलिखित ICS का उपयोग किया जाता है: beclomethasone, fluticasone, budesonide। बुनियादी चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं की खुराक को निम्न, मध्यम और उच्च में विभाजित किया जाता है। कम मात्रा में आईसीएस लेना सुरक्षित है; उच्च खुराक निर्धारित करते समय, विकसित होने की संभावना से अवगत होना आवश्यक है दुष्प्रभाव. तालिका 2 में प्रस्तुत की जाने वाली सहायक खुराक को अनुभवजन्य रूप से विकसित किया गया है, इसलिए, आईसीएस को चुनते और बदलते समय, रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं (चिकित्सा की प्रतिक्रिया) को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 2. आईसीएस की समान दैनिक खुराक

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के इलाज के लिए संयुक्त दवाओं का हिस्सा हैं। ये दवाएं हैं सेरेटाइड (सैल्मेटेरोल + फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट) और सिम्बिकोर्ट (फॉर्मोटेरोल + बुडेसोनाइड)। बड़ी संख्या में नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट और कम खुराक आईसीएस का संयोजन बाद की खुराक को बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (एक इनहेलर में) के साथ संयोजन चिकित्सा एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और अलग-अलग इनहेलर्स में आईसीएस की तुलना में अस्थमा के बेहतर नियंत्रण को बढ़ावा देती है। सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर, लगभग हर दूसरा रोगी अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण प्राप्त कर सकता है (एक अध्ययन के अनुसार जिसमें 12 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगी शामिल थे)। चिकित्सा की प्रभावशीलता (PSV, FEV1, तीव्रता की आवृत्ति, जीवन की गुणवत्ता) के संकेतकों में भी उल्लेखनीय सुधार हुआ है। इस घटना में कि बच्चों में साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक का उपयोग अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त नहीं करता है, संयोजन चिकित्सा पर स्विच करने की सिफारिश की जाती है, जो इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक बढ़ाने का एक अच्छा विकल्प हो सकता है। यह 12 सप्ताह की अवधि के एक नए संभावित, बहुकेंद्र, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, समानांतर-समूह अध्ययन में दिखाया गया था, जिसमें सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (50/100 माइक्रोग्राम प्रतिदिन दो बार) के संयोजन की प्रभावकारिता की तुलना में फ्लूटिकासोन प्रोपियोनेट की दो बार खुराक की तुलना की गई थी। आईसीएस की कम खुराक के साथ पिछली चिकित्सा के बावजूद, अस्थमा के लगातार लक्षणों के साथ 4-11 वर्ष की आयु के 303 बच्चों में दिन में दो बार)। यह पता चला है कि सैल्मेटेरोल + फ्लूटिकासोन (सेरेटाइड) के संयोजन का नियमित उपयोग लक्षणों को रोकता है और आईसीएस की दोगुनी खुराक के रूप में प्रभावी रूप से अस्थमा नियंत्रण प्राप्त करता है। सेरेटाइड के साथ उपचार फेफड़ों के कार्य में अधिक स्पष्ट सुधार और अच्छी सहनशीलता के साथ अस्थमा के लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं की आवश्यकता में कमी के साथ है: सेरेटाइड समूह में, सुबह पीएसवी में वृद्धि 46% अधिक है, और बच्चों की संख्या Fluticasone समूह की तुलना में "बचाव चिकित्सा" की कोई आवश्यकता 53% अधिक नहीं है। एक इनहेलर के हिस्से के रूप में फॉर्मोटेरोल + बिडेसोनाइड के संयोजन के साथ थेरेपी उन रोगियों में अकेले ब्यूसोनाइड की तुलना में अस्थमा के लक्षणों का बेहतर नियंत्रण प्रदान करती है, जिनमें पहले आईसीएस ने लक्षण नियंत्रण प्रदान नहीं किया था।

विकास पर आईसीएस का प्रभाव

अनियंत्रित या गंभीर अस्थमा बच्चों के विकास को धीमा कर देता है और समग्र ऊंचाई को कम कर देता है। लंबे समय तक नियंत्रित अध्ययनों में से किसी ने भी 100-200 एमसीजी / दिन की खुराक पर आईसीजी थेरेपी के विकास पर कोई सांख्यिकीय या नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया। किसी भी उच्च खुराक वाले आईसीएस के दीर्घकालिक प्रशासन के साथ रैखिक विकास में गिरावट संभव है। हालांकि, आईसीएस प्राप्त करने वाले अस्थमा वाले बच्चे सामान्य विकास प्राप्त करते हैं, हालांकि कभी-कभी अन्य बच्चों की तुलना में बाद में।

हड्डी के ऊतकों पर आईसीएस का प्रभाव

आईसीएस प्राप्त करने वाले बच्चों में हड्डी के फ्रैक्चर के जोखिम में किसी भी अध्ययन ने सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं दिखाई है।

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम पर आईसीएस का प्रभाव

एक खुराक पर IGCS थेरेपी आईजीसीएस और मौखिक कैंडिडिआसिस

क्लिनिकल थ्रश दुर्लभ है और संभवतः सहवर्ती एंटीबायोटिक चिकित्सा, उच्च खुराक आईसीएस, और साँस लेना की उच्च आवृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है। स्पेसर के उपयोग और मुंह को धोने से कैंडिडिआसिस की घटनाओं में कमी आती है।

अन्य दुष्प्रभाव

नियमित बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, मोतियाबिंद और तपेदिक के जोखिम में कोई वृद्धि नहीं हुई।

द्वितीय. ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी

एंटील्यूकोट्रियन दवाएं (ज़ाफिरलुकास्ट, मोंटेलुकास्ट) प्रशासन के बाद कई घंटों तक व्यायाम-प्रेरित ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन के खिलाफ आंशिक सुरक्षा प्रदान करती हैं। जब ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक प्रभावी नहीं होती है, तो उपचार के लिए एंटील्यूकोट्रिन जोड़ना मामूली नैदानिक ​​​​सुधार प्रदान करता है, जिसमें एक्ससेर्बेशन में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी शामिल है। एंटील्यूकोट्रियन थेरेपी को अस्थमा के सभी ग्रेड में 5 वर्ष की आयु के बच्चों में चिकित्सकीय रूप से प्रभावी दिखाया गया है, लेकिन ये एजेंट आमतौर पर कम खुराक वाले आईसीएस से कम प्रभावी होते हैं। मध्यम अस्थमा वाले बच्चों में उपचार को बढ़ाने के लिए एंटी-ल्यूकोट्रिएन दवाओं का उपयोग किया जा सकता है, जहां कम खुराक वाले आईसीएस के साथ रोग को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है। गंभीर और मध्यम बीए वाले रोगियों में मोनोथेरेपी के रूप में ल्यूकोट्रियन रिसेप्टर विरोधी का उपयोग करते समय, फेफड़ों के कार्य में मध्यम सुधार (6 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) और बीए नियंत्रण (2 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में) नोट किया जाता है। ज़फिरलुकास्ट मध्यम से गंभीर अस्थमा ए वाले 12 वर्ष और उससे अधिक उम्र के बच्चों में श्वसन क्रिया पर मध्यम रूप से प्रभावी है।

III. Cromons

आईसीएस की तुलना में नेडोक्रोमिल और क्रोमोग्लाइसिक एसिड कम प्रभावी हैं नैदानिक ​​लक्षण, बाहरी श्वसन के कार्य, शारीरिक प्रयास का बीए, श्वसन पथ की अतिसक्रियता। बच्चों में अस्थमा में क्रोमोग्लाइसिक एसिड के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा, प्लेसबो ए से प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं होती है। व्यायाम से पहले प्रशासित नेडोक्रोमिल, इसके कारण होने वाले ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन की गंभीरता और अवधि को कम करता है। अस्थमा के तेज होने के दौरान क्रोमोन को contraindicated है, जब तेजी से अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स के साथ गहन चिकित्सा की आवश्यकता होती है। बच्चों (विशेष रूप से प्रीस्कूलर) में अस्थमा के मूल उपचार में क्रोमोन की भूमिका उनकी प्रभावशीलता के साक्ष्य की कमी के कारण सीमित है। 2000 में किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने बच्चों में बीए के लिए बुनियादी चिकित्सा के साधन के रूप में क्रोमोग्लाइसिक एसिड की प्रभावशीलता के बारे में एक स्पष्ट निष्कर्ष निकालने की अनुमति नहीं दी। यह याद रखना चाहिए कि मध्यम और गंभीर अस्थमा के प्रारंभिक उपचार के लिए इस समूह की दवाओं का उपयोग नहीं किया जा सकता है। अस्थमा के लक्षणों के पूर्ण नियंत्रण वाले रोगियों में मूल चिकित्सा के रूप में क्रोमोन का उपयोग संभव है। Cromones को लंबे समय तक काम करने वाले β 2 -agonists के साथ नहीं जोड़ा जाना चाहिए, क्योंकि ICS के बिना इन दवाओं के उपयोग से अस्थमा से मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है।

चतुर्थ। एंटी-आईजीई दवाएं

यह दवाओं का एक मौलिक रूप से नया वर्ग है जिसका उपयोग आज गंभीर लगातार एटोपिक अस्थमा के नियंत्रण में सुधार के लिए किया जाता है। ओमालिज़ुमाब 12 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में उपयोग के लिए सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली, पहली और एकमात्र दवा है। ओमालिज़ुमाब उपचार की उच्च लागत, साथ ही दवा के इंजेक्शन प्रशासन के लिए डॉक्टर के मासिक दौरे की आवश्यकता, रोगियों में बार-बार अस्पताल में भर्ती होने, आपातकालीन स्थिति में उचित है चिकित्सा देखभालसाँस और / या प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक का उपयोग करना।

वी। लंबे समय तक अभिनय करने वाले मिथाइलक्सैन्थिन

थियोफिलाइन अस्थमा को नियंत्रित करने और फेफड़ों के कार्य में सुधार करने में प्लेसीबो की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है, यहां तक ​​कि आमतौर पर अनुशंसित चिकित्सीय सीमा ए से नीचे की खुराक पर भी। हालांकि, बच्चों में अस्थमा के उपचार के लिए थियोफिलाइन का उपयोग गंभीर, तीव्र (हृदय संबंधी अतालता, मृत्यु) और विलंबित (व्यवहार, सीखने की समस्या) दुष्प्रभावों की संभावना के कारण समस्याग्रस्त है। इस संबंध में, सख्त फार्माकोडायनामिक नियंत्रण के तहत ही थियोफिलाइन का उपयोग संभव है।

VI. लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट लंबे समय तक अभिनय करने वाले β 2 -एगोनिस्ट

दवाओं का यह समूह बीए नियंत्रण (चित्र 1) को बनाए रखने में प्रभावी है। स्थायी आधार पर, उनका उपयोग केवल आईसीएस के संयोजन में किया जाता है और केवल तभी निर्धारित किया जाता है जब आईसीएस की मानक प्रारंभिक खुराक अस्थमा नियंत्रण प्राप्त नहीं करती है। इन दवाओं का असर 12 घंटे तक बना रहता है। इनहेलेशन के रूप में फॉर्मोटेरोल का चिकित्सीय प्रभाव होता है (विश्राम कोमल मांसपेशियाँब्रोंची) 3 मिनट के बाद, साँस लेने के 30-60 मिनट बाद अधिकतम प्रभाव विकसित होता है। सैल्मेटेरोल अपेक्षाकृत धीरे-धीरे कार्य करना शुरू कर देता है, एक एकल खुराक (50 एमसीजी) के साँस लेने के 10-20 मिनट बाद एक महत्वपूर्ण प्रभाव नोट किया जाता है, और एक प्रभाव जो कि सल्बुटामोल लेने के बाद 30 मिनट के बाद विकसित होता है। कार्रवाई की धीमी शुरुआत के कारण, अस्थमा के तीव्र लक्षणों के उपचार के लिए सैल्मेटेरोल का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। चूंकि फॉर्मोटेरोल की क्रिया सैल्मेटेरोल की क्रिया की तुलना में तेजी से विकसित होती है, यह फॉर्मोटेरोल के उपयोग को न केवल रोकथाम के लिए, बल्कि अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए भी अनुमति देता है। हालांकि, जीआईएनए 2006 की सिफारिशों के अनुसार, लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जा सकता है जो पहले से ही आईसीएस के साथ नियमित रखरखाव चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं।

चित्र 1. β 2 -एगोनिस्ट का वर्गीकरण

बच्चे लंबे समय तक साँस लेने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ उपचार को अच्छी तरह से सहन करते हैं, यहां तक ​​​​कि लंबे समय तक उपयोग के साथ, और उनके दुष्प्रभाव शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट (यदि मांग पर उपयोग किए जाते हैं) के साथ तुलनीय हैं। इस समूह की दवाओं को केवल आईसीएस की मूल चिकित्सा के संयोजन में निर्धारित किया जाना चाहिए, क्योंकि आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी से रोगियों में मृत्यु की संभावना बढ़ जाती है! अस्थमा की तीव्रता पर प्रभाव के परस्पर विरोधी आंकड़ों के कारण, ये दवाएं उन रोगियों के लिए पसंद की दवाएं नहीं हैं जिन्हें दो या अधिक रखरखाव वाली दवाएं लिखने की आवश्यकता होती है।

ओरल β 2 -एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट लंबे समय से अभिनय करने वाले

इस समूह की तैयारी में सल्बुटामोल लंबे समय से अभिनय के खुराक के रूप शामिल हैं। ये दवाएं रात में अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद कर सकती हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अलावा उनका उपयोग किया जा सकता है यदि उत्तरार्द्ध की मानक खुराक रात के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण प्रदान नहीं करती है। संभावित दुष्प्रभावों में हृदय प्रणाली की उत्तेजना, चिंता और झटके शामिल हैं। हमारे देश में, इस समूह की दवाओं का उपयोग शायद ही कभी बाल रोग में किया जाता है।

सातवीं। एंटीकोलिनर्जिक दवाएं

अस्थमा से पीड़ित बच्चों में लंबे समय तक उपयोग (मूल चिकित्सा) के लिए इनहेल्ड एंटीकोलिनर्जिक्स की सिफारिश नहीं की जाती है।

आठवीं। प्रणालीगत जीसीएस

इस तथ्य के बावजूद कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स एडी के खिलाफ प्रभावी हैं, दीर्घकालिक चिकित्सा के दौरान प्रतिकूल घटनाओं के विकास को ध्यान में रखना आवश्यक है, जैसे कि हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम का निषेध, वजन बढ़ना, स्टेरॉयड मधुमेह, मोतियाबिंद, उच्च रक्तचाप , विकास मंदता, प्रतिरक्षादमन, ऑस्टियोपोरोसिस, मानसिक विकार. लंबे समय तक उपयोग के साथ साइड इफेक्ट के जोखिम को देखते हुए, अस्थमा से पीड़ित बच्चों में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग केवल गंभीर तीव्रता की स्थिति में किया जाना चाहिए, जैसा कि पृष्ठभूमि में है विषाणुजनित संक्रमण, साथ ही उसकी अनुपस्थिति में।

आपातकालीन उपचार

तेजी से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट (शॉर्ट-एक्टिंग β 2-एगोनिस्ट) मौजूदा ब्रोन्कोडायलेटर्स में सबसे प्रभावी हैं, वे तीव्र ब्रोन्कोस्पास्म ए (छवि 1) के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। दवाओं के इस समूह में सल्बुटामोल, फेनोटेरोल और टेरबुटालाइन (तालिका 3) शामिल हैं।

तालिका 3. अस्थमा के लिए आपातकालीन दवाएं

बच्चों में अस्थमा के उपचार में एंटीकोलिनर्जिक्स की सीमित भूमिका होती है। अस्थमा की तीव्रता में β2-एगोनिस्ट के साथ संयोजन में आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड के अध्ययन के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि एक एंटीकोलिनर्जिक दवा का उपयोग फेफड़ों के कार्य में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण (यद्यपि मामूली) सुधार और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में कमी के साथ है।

अस्थमा नियंत्रण प्राप्त करना

उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर में परिवर्तन के आधार पर उपचार का निरंतर मूल्यांकन और सुधार किया जाना चाहिए। चिकित्सा के पूरे चक्र में शामिल हैं:

• बीए पर नियंत्रण के स्तर का आकलन;
• नियंत्रण प्राप्त करने के उद्देश्य से उपचार;
• नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार।

अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर का आकलन

अस्थमा नियंत्रण एक जटिल अवधारणा है जिसमें निम्नलिखित संकेतकों का संयोजन शामिल है:

• न्यूनतम या नहीं (≤ 2 एपिसोड प्रति सप्ताह) अस्थमा के दिन के लक्षण;
• दैनिक गतिविधि और शारीरिक गतिविधि में प्रतिबंधों की कमी;
• रात के लक्षणों की अनुपस्थिति और अस्थमा के कारण जागरण;
• लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स के लिए न्यूनतम या कोई आवश्यकता नहीं (प्रति सप्ताह ≤ 2 एपिसोड);
• सामान्य या निकट-सामान्य फेफड़े का कार्य;
• अस्थमा का कोई तेज नहीं।

GINA 2006 के अनुसार, अस्थमा नियंत्रण के तीन स्तर हैं: नियंत्रित, आंशिक रूप से नियंत्रित और अनियंत्रित अस्थमा। वर्तमान में, अस्थमा पर नियंत्रण के स्तर के समग्र मूल्यांकन के लिए कई उपकरण विकसित किए गए हैं। इन उपकरणों में से एक है बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण (बचपन अस्थमा नियंत्रण परीक्षण) आयु 4-11 वर्ष, एक मान्य प्रश्नावली जो डॉक्टर और रोगी (माता-पिता) को अस्थमा की अभिव्यक्तियों की गंभीरता और वृद्धि की आवश्यकता का शीघ्रता से आकलन करने की अनुमति देती है। चिकित्सा की मात्रा। परीक्षण में 7 प्रश्न होते हैं, जिसमें बच्चे के लिए प्रश्न 1-4 (4-पॉइंट रेटिंग स्केल: 0 से 3 अंक) और माता-पिता के लिए 5-7 प्रश्न (6-पॉइंट स्केल: 0 से 5 अंक) होते हैं। परीक्षण का परिणाम अंकों में सभी उत्तरों के अंकों का योग है (अधिकतम अंक 27 अंक है)। 20 या अधिक का स्कोर नियंत्रित अस्थमा से मेल खाता है, 19 या उससे कम का मतलब है कि अस्थमा प्रभावी रूप से नियंत्रित नहीं है; रोगी को सलाह दी जाती है कि उपचार योजना को संशोधित करने के लिए डॉक्टर की मदद लें। इस मामले में, बच्चे और उसके माता-पिता से दैनिक उपयोग की तैयारी के बारे में पूछना भी आवश्यक है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि साँस लेने की तकनीक सही है और उपचार के नियमों का पालन किया जाता है। अस्थमा नियंत्रण परीक्षण www.astmatest.ru पर किया जा सकता है।

नियंत्रण बनाए रखने के लिए उपचार

चिकित्सा चिकित्सा का चुनाव अस्थमा नियंत्रण के वर्तमान स्तर और रोगी की वर्तमान चिकित्सा पर निर्भर करता है। इसलिए, यदि वर्तमान चिकित्सा अस्थमा पर नियंत्रण प्रदान नहीं करती है, तो नियंत्रण प्राप्त होने तक चिकित्सा की मात्रा को बढ़ाना (उच्च स्तर पर जाना) आवश्यक है। 3 महीने या उससे अधिक के लिए बीए पर नियंत्रण बनाए रखने के मामले में, उपचार की न्यूनतम मात्रा और नियंत्रण बनाए रखने के लिए पर्याप्त दवाओं की न्यूनतम खुराक प्राप्त करने के लिए रखरखाव चिकित्सा की मात्रा को कम करना संभव है। यदि अस्थमा का आंशिक नियंत्रण प्राप्त किया जाता है, तो उपचार की मात्रा बढ़ाने पर विचार किया जाना चाहिए, उपचार के अधिक प्रभावी तरीकों की उपलब्धता (यानी, खुराक बढ़ाने या अन्य दवाओं को जोड़ने की संभावना), उनकी सुरक्षा, लागत और रोगी को ध्यान में रखते हुए। नियंत्रण के प्राप्त स्तर से संतुष्टि।

अन्य पुरानी बीमारियों के इलाज के लिए दवाओं की तुलना में एडी के इलाज के लिए अधिकांश दवाओं में अनुकूल लाभ/जोखिम प्रोफाइल हैं। प्रत्येक चरण में उपचार के विकल्प शामिल होते हैं जो अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा के विकल्प के रूप में काम कर सकते हैं, हालांकि प्रभावशीलता के मामले में वे समान नहीं हैं। चरण 2 से चरण 5 तक चिकित्सा की मात्रा बढ़ जाती है; हालांकि चरण 5 में उपचार का विकल्प दवाओं की उपलब्धता और सुरक्षा पर भी निर्भर करता है। लगातार अस्थमा के लक्षणों वाले अधिकांश रोगियों में, जिन्हें पहले रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है, उपचार चरण 2 से शुरू होना चाहिए। यदि प्रारंभिक परीक्षा में अस्थमा के लक्षण अत्यधिक स्पष्ट हैं और नियंत्रण की कमी का संकेत देते हैं, तो उपचार चरण 3 (तालिका) में शुरू किया जाना चाहिए। 4))। अस्थमा के लक्षणों में तेजी से राहत प्रदान करने के लिए मरीजों को उपचार के प्रत्येक चरण में तेजी से काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग करना चाहिए। हालांकि, लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का नियमित उपयोग अनियंत्रित अस्थमा के लक्षणों में से एक है, जो रखरखाव चिकित्सा को बढ़ाने की आवश्यकता को दर्शाता है। इसलिए, आपातकालीन दवाओं की आवश्यकता को कम करना या समाप्त करना उपचार का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य है और चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए एक मानदंड है।

तालिका 4 AD की नैदानिक ​​​​विशेषताओं के लिए चिकित्सा चरणों का पत्राचार

चरण 1, जिसमें मांग पर लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं का उपयोग शामिल है, केवल उन रोगियों के लिए अभिप्रेत है जिन्हें रखरखाव चिकित्सा नहीं मिली है। अधिक के मामले में बार-बार होने वाली घटनास्थिति के लक्षण या एपिसोडिक बिगड़ने पर, रोगियों को नियमित रखरखाव चिकित्सा (आवश्यकतानुसार लक्षणों को दूर करने के लिए दवाओं के अलावा) के लिए संकेत दिया जाता है।

चरण 2-5नियमित रखरखाव चिकित्सा के साथ लक्षणों (आवश्यकतानुसार) को दूर करने के लिए एक दवा का संयोजन शामिल करें। स्टेज 2 पर किसी भी उम्र के रोगियों में अस्थमा के लिए प्रारंभिक रखरखाव चिकित्सा के रूप में कम खुराक वाली आईसीएस की सिफारिश की जाती है। वैकल्पिक एजेंटों में एंटीकोलिनर्जिक्स, लघु-अभिनय मौखिक β2-एगोनिस्ट, या लघु-अभिनय थियोफिलाइन शामिल हैं। हालांकि, इन दवाओं की कार्रवाई की शुरुआत धीमी होती है और साइड इफेक्ट की घटना अधिक होती है।

चरण 3 में, लंबे समय तक काम करने वाले (बीटा 2-एगोनिस्ट) निश्चित संयोजन के साथ कम खुराक वाले आईसीएस के संयोजन की सिफारिश की जाती है। संयोजन चिकित्सा के योगात्मक प्रभाव के कारण, आईसीएस की कम खुराक आमतौर पर रोगियों के लिए पर्याप्त होती है; वृद्धि आईसीएस की खुराक में केवल उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिनका अस्थमा नियंत्रण में है। लंबे समय से अभिनय करने वाला β2-एगोनिस्ट फॉर्मोटेरोल, जिसमें मोनोथेरेपी के रूप में या बिडसोनाइड के साथ एक निश्चित संयोजन के हिस्से के रूप में उपयोग किए जाने पर कार्रवाई की तीव्र शुरुआत होती है, को दिखाया गया है शॉर्ट-एक्टिंग β 2 एगोनिस्ट की तुलना में एडी की तीव्र अभिव्यक्तियों को राहत देने में कम प्रभावी नहीं है। हालांकि, रोगसूचक राहत के लिए फॉर्मोटेरोल मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है, और इस दवा का उपयोग हमेशा आईसीएस के साथ ही किया जाना चाहिए। सभी बच्चों में, और विशेष रूप से आयु वर्ग के बच्चों में वयस्कों की तुलना में 5 साल और उससे कम उम्र के संयोजन चिकित्सा का कुछ हद तक अध्ययन किया गया है। हालांकि, हाल के एक अध्ययन से पता चला है कि कि लंबे समय तक काम करने वाला β2-एगोनिस्ट जोड़ना आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में अधिक प्रभावी है। दूसरा उपचार विकल्प आईसीएस की खुराक को मध्यम खुराक तक बढ़ाना है। पीएआई का उपयोग करते हुए आईसीएस की मध्यम या उच्च खुराक प्राप्त करने वाले किसी भी उम्र के रोगियों के लिए, श्वसन पथ में दवा के वितरण में सुधार करने, ऑरोफरीन्जियल साइड इफेक्ट और दवा के प्रणालीगत अवशोषण के जोखिम को कम करने के लिए स्पेसर के उपयोग की सिफारिश की जाती है। एक और विकल्पस्टेज 3 थेरेपी एक एंटील्यूकोट्रियन दवा के साथ कम खुराक वाले आईसीएस का एक संयोजन है। निरंतर रिलीज थियोफिलाइन की एक कम खुराक का उपयोग एंटील्यूकोट्रियन के बजाय किया जा सकता है। इन उपचार विकल्पों का अध्ययन 5 वर्ष और उससे कम उम्र के बच्चों में नहीं किया गया है।

के लिए दवाओं का चुनाव चरण 4चरण 2 और 3 में पूर्व निर्धारित करने पर निर्भर करता है। हालांकि, अतिरिक्त दवाओं को जोड़ने का क्रम उनकी तुलनात्मक प्रभावकारिता के साक्ष्य पर आधारित होना चाहिए। नैदानिक ​​अनुसंधान. जिन रोगियों ने स्टेज 3 पर अस्थमा पर नियंत्रण हासिल नहीं किया है, उन्हें अस्थमा विशेषज्ञ के पास भेजा जाना चाहिए (यदि संभव हो तो) अस्थमा के वैकल्पिक निदान और/या उन कारणों का पता लगाने के लिए जिनका इलाज करना मुश्किल है। चरण 4 में उपचार के लिए पसंदीदा तरीका मध्यम या उच्च खुराक में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 एगोनिस्ट के साथ करना है। उच्च खुराक में आईसीएस का दीर्घकालिक उपयोग साइड इफेक्ट के बढ़ते जोखिम के साथ होता है।

चिकित्सा चरण 5उन रोगियों के लिए आवश्यक है जिन्होंने रखरखाव चिकित्सा के लिए लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट और अन्य दवाओं के संयोजन में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ उपचार के प्रभाव को प्राप्त नहीं किया है। अन्य रखरखाव दवाओं के लिए मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अलावा उपचार के प्रभाव में वृद्धि हो सकती है, लेकिन गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के साथ है। रोगी को साइड इफेक्ट के जोखिम के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए; अस्थमा चिकित्सा के अन्य सभी विकल्पों पर भी विचार किया जाना चाहिए।

बीए . के लिए बुनियादी चिकित्सा की मात्रा कम करने की योजनाएँ

यदि आईसीएस और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के संयोजन के साथ बुनियादी चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर बीए नियंत्रण प्राप्त किया जाता है और कम से कम 3 महीने तक बनाए रखा जाता है, तो इसकी मात्रा में धीरे-धीरे कमी शुरू की जा सकती है: आईसीएस की खुराक को कम करके 2 लंबे समय से अभिनय करने वाले एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा जारी रखते हुए 3 महीने के भीतर 50% से अधिक नहीं। यदि आईसीएस की कम खुराक और दिन में 2 बार लंबे समय तक काम करने वाले β2-एगोनिस्ट के साथ चिकित्सा के दौरान पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाता है, तो बाद वाले को रद्द कर दिया जाना चाहिए और आईसीएसबी थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। Cromones के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ नियंत्रण प्राप्त करने के लिए उनकी खुराक में कमी की आवश्यकता नहीं होती है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2 एगोनिस्ट प्राप्त करने वाले रोगियों में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा को कम करने के लिए एक और योजना में पहले चरण में बाद के उन्मूलन को शामिल किया गया है, जबकि निश्चित संयोजन में निहित उसी खुराक पर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ मोनोथेरेपी जारी है। . इसके बाद, बीए पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखते हुए, धीरे-धीरे आईसीएस की खुराक को 3 महीनों में 50% से अधिक नहीं कम करें। आईसीएस के बिना लंबे समय से अभिनय करने वाले β 2-एगोनिस्ट के साथ मोनोथेरेपी अस्वीकार्य है, क्योंकि इसके साथ अस्थमा के रोगियों में मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है। रखरखाव चिकित्सा को बंद करना संभव है यदि एक वर्ष के भीतर लक्षणों की पुनरावृत्ति की अनुपस्थिति में, विरोधी भड़काऊ दवा की न्यूनतम खुराक के उपयोग के साथ अस्थमा पर पूर्ण नियंत्रण बनाए रखा जाए। डी।

विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा को कम करते समय, एलर्जी के प्रति रोगियों की संवेदनशीलता के स्पेक्ट्रम को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, अस्थमा और पराग संवेदीकरण वाले रोगियों में फूलों के मौसम से पहले, उपयोग किए जाने वाले मूल एजेंटों की खुराक को कम करना बिल्कुल असंभव है, इसके विपरीत, इस अवधि के लिए विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की मात्रा बढ़ाई जानी चाहिए!

अस्थमा नियंत्रण के नुकसान के जवाब में बुनियादी चिकित्सा की मात्रा बढ़ाना

बीए पर नियंत्रण के नुकसान के मामले में चिकित्सा की मात्रा में वृद्धि की जानी चाहिए (बीए के लक्षणों की आवृत्ति और गंभीरता में वृद्धि, 1-2 दिनों के लिए इनहेल्ड β 2-एगोनिस्ट की आवश्यकता, चरम प्रवाह माप में कमी या गिरावट में गिरावट) व्यायाम सहिष्णुता)। बीए थेरेपी की मात्रा को साल भर में महत्वपूर्ण एलर्जेंस के संवेदीकरण के स्पेक्ट्रम के अनुसार समायोजित किया जाता है। बीए के रोगियों में तीव्र ब्रोन्कियल रुकावट को दूर करने के लिए ब्रोन्कोडायलेटर्स (β 2-एगोनिस्ट, एंटीकोलिनर्जिक्स, मिथाइलक्सैन्थिन) और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संयोजन का उपयोग किया जाता है। इनहेल्ड डिलीवरी फॉर्म को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जो बच्चे के शरीर पर न्यूनतम समग्र प्रभाव के साथ तेजी से प्रभाव प्राप्त करने की अनुमति देता है।

विभिन्न आधारभूत दवाओं की खुराक में कमी के लिए वर्तमान सिफारिशों में काफी उच्च स्तर के साक्ष्य (मुख्य रूप से बी) हो सकते हैं, लेकिन उन अध्ययनों के आंकड़ों पर आधारित हैं जो केवल नैदानिक ​​संकेतकों (लक्षण, एफईवी 1) का मूल्यांकन करते हैं और कम मात्रा के प्रभाव को निर्धारित नहीं करते हैं। अस्थमा के साथ सूजन गतिविधि और संरचनात्मक परिवर्तन पर चिकित्सा की। इस प्रकार, चिकित्सा की मात्रा को कम करने के लिए सिफारिशों के लिए रोग की अंतर्निहित प्रक्रियाओं का मूल्यांकन करने के उद्देश्य से और अधिक शोध की आवश्यकता होती है, न कि केवल नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के लिए।

रोगी प्रशिक्षण

शिक्षा जरूरी अभिन्न अंगअस्थमा से पीड़ित बच्चों के इलाज के लिए एक व्यापक कार्यक्रम, और इसमें रोगी, उसके परिवार और स्वास्थ्य कार्यकर्ता के बीच साझेदारी की स्थापना शामिल है।

शैक्षिक कार्यक्रमों के उद्देश्य:

• उन्मूलन उपायों की आवश्यकता के बारे में सूचित करना;
• दवाओं के उपयोग की तकनीक में प्रशिक्षण;
• फार्माकोथेरेपी की मूल बातें के बारे में सूचित करना;
• रोग के लक्षणों की निगरानी में प्रशिक्षण, चरम प्रवाह माप (5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में), आत्म-नियंत्रण डायरी रखना;
• तीव्रता के मामले में एक व्यक्तिगत कार्य योजना तैयार करना।

पूर्वानुमान

सार्स की पृष्ठभूमि के खिलाफ घरघराहट के आवर्तक एपिसोड वाले बच्चों में, जिनके पारिवारिक इतिहास में एटोपिक और एटोपिक रोगों के लक्षण नहीं हैं, अस्थमा के लक्षण आमतौर पर गायब हो जाते हैं पूर्वस्कूली उम्रऔर आगे विकसित नहीं होते हैं, हालांकि फेफड़े के कार्य और ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में न्यूनतम परिवर्तन जारी रह सकते हैं। यदि घरघराहट कम उम्र (2 वर्ष से पहले) में पारिवारिक एटोपी की अन्य अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में होती है, तो इस बात की संभावना कम होती है कि लक्षण बाद के जीवन में बने रहेंगे। छोटे बच्चों में बार-बार घरघराहट, अस्थमा का पारिवारिक इतिहास, और एटोपी की अभिव्यक्तियाँ, 6 वर्ष की आयु में अस्थमा विकसित होने का जोखिम काफी बढ़ जाता है। पूर्व-यौवन काल में एडी के लिए पुरुष लिंग एक जोखिम कारक है, लेकिन इस बात की उच्च संभावना है कि वयस्कता से रोग गायब हो जाएगा। महिला लिंग वयस्कता में अस्थमा के बने रहने के लिए एक जोखिम कारक है।

ल्यूडमिला अलेक्जेंड्रोवना गोर्याचकिना, एलर्जी विभाग के प्रमुख, एसईआई डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", रोसद्राव, प्रोफेसर, डॉ हनी. विज्ञान

नताल्या इवानोव्ना इलिना, रूसी संघ के राज्य वैज्ञानिक केंद्र के मुख्य चिकित्सक "इंस्टीट्यूट ऑफ इम्यूनोलॉजी" FMBA, प्रोफेसर, डॉ। मेड। विज्ञान, रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर

लीला सेमुरोव्ना नमाज़ोवा, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के बच्चों के स्वास्थ्य के लिए वैज्ञानिक केंद्र के निवारक बाल रोग और पुनर्वास उपचार के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, उच्च शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान के बाल रोग के संघीय शैक्षिक संस्थान के एलर्जी विज्ञान और नैदानिक ​​​​इम्यूनोलॉजी विभाग के प्रमुख व्यावसायिक शिक्षा "मास्को मेडिकल अकादमी II के नाम पर" उन्हें। रूस के बाल रोग विशेषज्ञों के संघ की कार्यकारी समिति के सदस्य रोसद्राव के सेचेनोव" यूरोपीय समाजबाल रोग विशेषज्ञ, प्रोफेसर, डॉ. मेड। विज्ञान।, "बाल चिकित्सा फार्माकोलॉजी" पत्रिका के प्रधान संपादक

ल्यूडमिला मिखाइलोव्ना ओगोरोडोवा, अनुसंधान और स्नातकोत्तर प्रशिक्षण के लिए उप-रेक्टर, बाल रोग विभाग के प्रमुख, साइबेरियन स्टेट मेडिकल एकेडमी ऑफ रोज़्ज़ड्राव के चिकित्सा संकाय के बच्चों के रोगों के पाठ्यक्रम के साथ, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के संबंधित सदस्य, डॉ। मेड। विज्ञान, प्रोफेसर

इरीना वैलेंटिनोव्ना सिदोरेंको, मास्को स्वास्थ्य समिति के मुख्य एलर्जी विशेषज्ञ, एसोसिएट प्रोफेसर, पीएच.डी. शहद। विज्ञान

गैलिना इवानोव्ना स्मिरनोवा, प्रोफेसर, बाल रोग विभाग, मास्को मेडिकल अकादमी का नाम वी.आई. उन्हें। सेचेनोव» रोसद्रव, डॉ। मेड। विज्ञान

बोरिस अनातोलीविच चेर्न्याकी, एलर्जी और पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, इरकुत्स्क स्टेट इंस्टीट्यूट फॉर पोस्टग्रेजुएट मेडिकल एजुकेशन, रोसद्राव

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (IGCS)

वे अस्थमा के हमलों की रोकथाम के लिए दवाओं का मुख्य समूह हैं।

मुख्य लाभ स्पष्ट प्रणालीगत प्रभावों के बिना एक शक्तिशाली स्थानीय विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। किसी भी GCS की तरह, वे इस पर कार्य करते हैं प्रारम्भिक चरणसूजन, इसके मध्यस्थों (एराकिडोनिक एसिड, इंटरल्यूकिन्स, टी - और बी-लिम्फोसाइटों का सहयोग) के उत्पादन को बाधित करना। दवाएं मस्तूल कोशिका झिल्ली को स्थिर करती हैं, ल्यूकोसाइट्स से मध्यस्थों की रिहाई को रोकती हैं, एक शक्तिशाली विरोधी भड़काऊ, एंटी-एडेमेटस प्रभाव होता है, श्लेष्मा निकासी में सुधार होता है, कैटेकोलामाइन के लिए β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता को बहाल करता है। ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करें, ईोसिनोफिलिया को दबाएं। उनका उपयोग बीमारी के काफी शुरुआती चरणों में किया जा सकता है। उनका उपयोग प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निकासी सिंड्रोम को रोकने के लिए किया जा सकता है।

पहली दवा थी बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीकोटाइड, बीक्लोमेट, एल्डेसीन, आदि)। बीक्लोमीथासोन की सामान्य खुराक 4 में प्रति दिन 400-800 एमसीजी है, कम अक्सर 2 खुराक में (1 सांस - 50 एमसीजी)। यह लगभग 15 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन की प्रभावकारिता के बराबर माना जाता है। बच्चों में - 100-600 एमसीजी। बीए के हल्के कोर्स के साथ, अपेक्षाकृत कम खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन संभव है (यह 5 या अधिक वर्षों के लिए छूट का कारण बन सकता है), या अल्पकालिक उच्च खुराक। उच्च खुराक का दीर्घकालिक प्रशासन अधिक गंभीर पाठ्यक्रम के साथ किया जाता है। इस मामले में, आप दवा का उपयोग कर सकते हैं बेक्लोकोर्टबीक्लोमीथासोन की बढ़ी हुई खुराक (1 सांस में 200 एमसीजी) के साथ। आईसीएस की बहुत अधिक खुराक का उपयोग करते समय, प्रभाव में आनुपातिक वृद्धि नहीं देखी जाती है।

साइड इफेक्ट दुर्लभ हैं (आमतौर पर यदि दैनिक खुराक 1200 एमसीजी से अधिक है) और ज्यादातर प्रकृति में स्थानीय हैं: ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस, बुजुर्गों में अधिक बार (इस मामले में, सब्लिंगुअल निस्टैटिन को दिन में 4 बार निर्धारित किया जाता है, क्लोरहेक्सिडिन जैसी दवाओं से कुल्ला करना है) संभव है), डिस्फ़ोनिया, जाहिरा तौर पर, स्वरयंत्र के स्टेरॉयड मायोपैथी (खुराक को कम करने, भाषण भार को कम करने), खांसी और श्वसन श्लेष्म की जलन के कारण।

Beclomethasone में कई नए अनुरूप हैं:

बुडेसोनाइड (पल्मिकॉर्ट, बेनाकोर्ट) - बीक्लोमीथासोन की तुलना में लगभग 2-3 गुना अधिक सक्रिय, कोशिकाओं में अच्छी तरह से प्रवेश करता है; यह लंबे समय तक काम करने वाली दवा है। बुडेसोनाइड सबसे अधिक लिपोफिलिक आईसीएस है, जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा में इसकी अवधारण को बढ़ाता है। जब नेब्युलाइज़र द्वारा प्रशासित किया जाता है, तो दवा बच्चों में तीव्र लैरींगोट्राचेओब्रोंकाइटिस (झूठी क्रुप) के साथ स्थिति में सुधार कर सकती है, साथ ही घुटन के लक्षणों के साथ भी।

न्यूनतम प्रणालीगत अवशोषण के लिए विख्यात है फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (फ्लिक्सोटाइड)। शक्तिशाली औषधि। सापेक्ष सुरक्षा के कारण, प्रति दिन 2000 एमसीजी तक निर्धारित किया जा सकता है, यह अधिक गंभीर बीए में प्रभावी हो सकता है।

प्रारंभ में, मध्यम खुराक निर्धारित की जाती है, जिसे बाद में कम या बढ़ाया जा सकता है, लेकिन वर्तमान प्रवृत्ति आईसीएस की उच्च (प्रभावी) खुराक के साथ प्रारंभिक उपचार की ओर है, इसके बाद रखरखाव में कमी आई है। रोगी की तीन महीने की स्थिर स्थिति के बाद खुराक में 25-50% की कमी करें।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा के दौरे से राहत नहीं देते हैं, वे अस्थमा की स्थिति में प्रभावी नहीं होते हैं।यदि कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो रोगी को सामान्य नियमों के अनुसार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ इलाज किया जाता है।

रियासत एन.पी., चुचलिन ए.जी.

वर्तमान में दमा(बीए) विशेष चिकित्सा के बिना इस सूजन के प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ श्वसन पथ की एक विशेष पुरानी सूजन की बीमारी के रूप में माना जाता है। पर्याप्त संख्या में विभिन्न दवाएं हैं जो इस सूजन से प्रभावी ढंग से निपट सकती हैं। भड़काऊ प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार आईसीएस है, जिसका उपयोग किसी भी गंभीरता के लगातार अस्थमा में किया जाना चाहिए।

पृष्ठभूमि

20वीं शताब्दी में चिकित्सा की सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड दवाओं (जीसीएस) को नैदानिक ​​अभ्यास में शामिल करना था। दवाओं के इस समूह का व्यापक रूप से पल्मोनोलॉजी में भी उपयोग किया गया है।

जीसीएस को पिछली सदी के 40 के दशक के अंत में संश्लेषित किया गया था और शुरू में यह विशेष रूप से प्रणालीगत दवाओं (मौखिक और इंजेक्शन योग्य रूपों) के रूप में मौजूद था। लगभग तुरंत, उनका उपयोग ब्रोन्कियल अस्थमा के गंभीर रूपों के उपचार में शुरू हुआ, हालांकि, चिकित्सा के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया के बावजूद, उनका उपयोग गंभीर प्रणालीगत दुष्प्रभावों द्वारा सीमित था: स्टेरॉयड वास्कुलिटिस, प्रणालीगत ऑस्टियोपोरोसिस, स्टेरॉयड-प्रेरित का विकास मधुमेह, इटेन्को-कुशिंग सिंड्रोम, आदि। इसलिए, डॉक्टरों और रोगियों ने जीसीएस की नियुक्ति को एक चरम उपाय माना, "निराशा की चिकित्सा।" इनहेल्ड प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करने के प्रयास सफल नहीं थे, क्योंकि इन दवाओं के प्रशासन की विधि की परवाह किए बिना, उनकी प्रणालीगत जटिलताएं बनी रहीं, और चिकित्सीय प्रभाव न्यूनतम था। इस प्रकार, एक नेबुलाइज़र के माध्यम से प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग पर विचार करना भी संभव नहीं है।

और यद्यपि प्रणालीगत जीसीएस के निर्माण के लगभग तुरंत बाद, सामयिक रूपों को विकसित करने का सवाल उठा, लेकिन इस समस्या को हल करने में लगभग 30 साल लग गए। सामयिक स्टेरॉयड के सफल उपयोग पर पहला प्रकाशन 1971 की है और एलर्जिक राइनाइटिस में बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट के उपयोग से संबंधित है, और 1972 में ब्रोन्कियल अस्थमा के इलाज के लिए इस दवा का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया था।

वर्तमान में, आईसीएस को ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में प्रथम-पंक्ति एजेंट माना जाता है। ब्रोन्कियल अस्थमा की गंभीरता जितनी अधिक होगी, साँस के स्टेरॉयड की उच्च खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। कई अध्ययनों से पता चला है कि जिन रोगियों ने शुरुआत के 2 साल के भीतर आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया, उन्होंने अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में सुधार करने में महत्वपूर्ण लाभ दिखाया, उन लोगों की तुलना में जिन्होंने बीमारी शुरू होने के 5 साल से अधिक समय तक आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया था।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स बुनियादी हैं, अर्थात्, ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के सभी रोगजनक रूपों के उपचार में मुख्य दवाएं, हल्के गंभीरता से शुरू होती हैं।

सामयिक रूप व्यावहारिक रूप से सुरक्षित हैं और उच्च खुराक में लंबे समय तक उपयोग के साथ भी प्रणालीगत जटिलताओं का कारण नहीं बनते हैं।

आईसीएस के साथ असामयिक और अपर्याप्त चिकित्सा न केवल अस्थमा के एक अनियंत्रित पाठ्यक्रम का कारण बन सकती है, बल्कि जीवन-धमकी देने वाली स्थितियों के विकास के लिए भी हो सकती है जिसके लिए अधिक गंभीर प्रणालीगत स्टेरॉयड थेरेपी की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। बदले में, लंबी अवधि के प्रणालीगत स्टेरॉयड थेरेपी, यहां तक ​​​​कि छोटी खुराक में भी, आईट्रोजेनिक रोग हो सकते हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रोग को नियंत्रित करने वाली दवाओं (मूल चिकित्सा) का उपयोग दैनिक और लंबे समय तक किया जाना चाहिए। इसलिए, उनके लिए मुख्य आवश्यकता यह है कि वे न केवल प्रभावी हों, बल्कि, सबसे बढ़कर, सुरक्षित हों।

आईसीएस का विरोधी भड़काऊ प्रभाव भड़काऊ कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर उनके निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स का उत्पादन, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और ल्यूकोट्रिएन और प्रोस्टाग्लैंडीन का संश्लेषण, माइक्रोवैस्कुलर पारगम्यता में कमी, प्रत्यक्ष की रोकथाम शामिल है। भड़काऊ कोशिकाओं का प्रवास और सक्रियण, और चिकनी पेशी रिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में वृद्धि। आईसीएस एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन -1) के संश्लेषण को बढ़ाता है, एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और इंटरल्यूकिन -5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। इस प्रकार, साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स कोशिका झिल्ली के स्थिरीकरण की ओर ले जाते हैं, संवहनी पारगम्यता को कम करते हैं, नए लोगों को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर α- रिसेप्टर्स के कार्य में सुधार करते हैं, और उपकला कोशिकाओं को उत्तेजित करते हैं।

आईसीएस उनके में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है औषधीय गुण: लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, लघु प्लाज्मा आधा जीवन। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि आईसीएस का उपचार स्थानीय (सामयिक) है, जो सीधे में स्पष्ट विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदान करता है ब्रोन्कियल पेड़न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ। श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा दवा की नाममात्र खुराक, इनहेलर के प्रकार, प्रणोदक की उपस्थिति या अनुपस्थिति और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करेगी।

आईसीएस में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी), बुडेसोनाइड (बीयूडी), फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी), मोमेटासोन फ्यूरोएट (एमएफ) शामिल हैं। वे पैमाइश वाले एरोसोल, सूखे पाउडर के साथ-साथ नेब्युलाइज़र (पल्मिकॉर्ट) में उपयोग के लिए समाधान के रूप में उपलब्ध हैं।

इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड के रूप में बुडेसोनाइड की विशेषताएं

सभी साँस के ग्लुकोकोर्टिकोइड्स में से, बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक होता है, क्योंकि ग्लूकोकार्टिकोइड रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय होता है। विशिष्ट सुविधाएंइस समूह में अन्य दवाओं के बीच बुडेसोनाइड हैं: मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी, फैटी एसिड के साथ संयुग्मन के कारण ऊतक में लंबे समय तक प्रतिधारण और कॉर्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर के खिलाफ उच्च गतिविधि। इन गुणों का संयोजन कई अन्य आईसीएस में ब्योसोनाइड की असाधारण उच्च दक्षता और सुरक्षा को निर्धारित करता है। अन्य आधुनिक आईसीएस, जैसे फ्लाइक्टासोन और मेमेटासोन की तुलना में बुडेसोनाइड कुछ हद तक कम लिपोफिलिक है। निचला लिपोफिलिसिटी, ब्यूसोनाइड को अधिक लिपोफिलिक दवाओं की तुलना में म्यूकोसा को कवर करने वाली बलगम की परत में तेजी से और अधिक कुशलता से प्रवेश करने की अनुमति देता है। इस दवा की यह बहुत महत्वपूर्ण विशेषता काफी हद तक इसकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता को निर्धारित करती है। यह माना जाता है कि बीयूडी की निचली लिपोफिलिसिटी एफपी की तुलना में बीयूडी की अधिक प्रभावशीलता का आधार है जब एलर्जिक राइनाइटिस में जलीय निलंबन के रूप में उपयोग किया जाता है। एक बार कोशिका के अंदर, बुडेसोनाइड लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड जैसे ओलिक और कई अन्य के साथ एस्टर (संयुग्मित) बनाता है। ऐसे संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बहुत अधिक होती है, जिसके कारण BUD लंबे समय तक ऊतकों में रह सकता है।

बुडेसोनाइड एक आईसीएस है जिसे एकल खुराक साबित किया गया है। प्रतिवर्ती एस्टरीफिकेशन (फैटी एसिड एस्टर का निर्माण) के कारण इंट्रासेल्युलर डिपो के गठन के माध्यम से दिन में एक बार बुडेसोनाइड के उपयोग की प्रभावशीलता में योगदान करने वाला एक कारक श्वसन पथ में ब्योसोनाइड की अवधारण है। बुडेसोनाइड लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड (ओलिक, स्टीयरिक, पामिटिक, पामिटोलिक) के साथ कोशिकाओं (स्थिति 21 में एस्टर) के अंदर संयुग्म बनाने में सक्षम है। इन संयुग्मों को असाधारण रूप से उच्च लिपोफिलिसिटी की विशेषता है, जो अन्य आईसीएस की तुलना में काफी अधिक है। यह पाया गया कि विभिन्न ऊतकों में बीयूडी एस्टर के गठन की तीव्रता समान नहीं है। पर इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शनचूहों में दवा का लगभग 10% मांसपेशियों के ऊतकों में और 30-40% फेफड़ों के ऊतकों में एस्ट्रिफ़ाइड होता है। उसी समय, इंट्राट्रैचियल प्रशासन के साथ, बीयूडी का कम से कम 70% एस्ट्रिफ़ाइड होता है, और इसके एस्टर प्लाज्मा में नहीं पाए जाते हैं। इस प्रकार, बीयूडी में फेफड़े के ऊतकों के लिए एक स्पष्ट चयनात्मकता है। कोशिका में मुक्त बिडसोनाइड की सांद्रता में कमी के साथ, इंट्रासेल्युलर लिपेज सक्रिय हो जाते हैं, और एस्टर से मुक्त होने वाला बुडेसोनाइड फिर से जीके रिसेप्टर से जुड़ जाता है। यह तंत्र अन्य ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की विशेषता नहीं है और विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने में योगदान देता है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि रिसेप्टर आत्मीयता की तुलना में दवा गतिविधि के संदर्भ में इंट्रासेल्युलर भंडारण अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है। यह दिखाया गया है कि बीयूडी चूहे की श्वासनली और मुख्य ब्रांकाई के ऊतक में वायुसेना की तुलना में अधिक समय तक रहता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लंबी-श्रृंखला फैटी एसिड के साथ संयुग्मन बीयूडी की एक अनूठी विशेषता है, जो दवा का एक इंट्रासेल्युलर डिपो बनाता है और इसके दीर्घकालिक प्रभाव (24 घंटे तक) को सुनिश्चित करता है।

इसके अलावा, बीयूडी में कॉर्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर और स्थानीय कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि के लिए एक उच्च संबंध है जो बीक्लोमेथासोन (इसके सक्रिय मेटाबोलाइट बी 17 एमपी सहित), फ्लुनिसोलाइड और ट्रायमिसिनोलोन की "पुरानी" तैयारी के प्रदर्शन से अधिक है और एएफ की गतिविधि के बराबर है।

बीयूडी की कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि व्यावहारिक रूप से एएफ से सांद्रता की एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न नहीं होती है। इस प्रकार, बीयूडी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के सभी आवश्यक गुणों को जोड़ती है जो दवाओं के इस वर्ग की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता सुनिश्चित करते हैं: मध्यम लिपोफिलिसिटी के कारण, यह जल्दी से म्यूकोसा में प्रवेश करता है; फैटी एसिड के साथ संयुग्मन के कारण, यह फेफड़े के ऊतकों में लंबे समय तक बना रहता है; जबकि दवा में असाधारण रूप से उच्च कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि होती है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करते समय, इन दवाओं की प्रणालीगत प्रभाव की संभावित क्षमता से संबंधित कुछ चिंताएं हैं। सामान्य तौर पर, आईसीएस की प्रणालीगत गतिविधि उनकी प्रणालीगत जैवउपलब्धता, लिपोफिलिसिटी और वितरण की मात्रा के साथ-साथ रक्त प्रोटीन के लिए दवा के बंधन की डिग्री पर निर्भर करती है। बुडेसोनाइड में इन गुणों का एक अनूठा संयोजन है जो इसे ज्ञात सबसे सुरक्षित दवा बनाता है।

आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव के बारे में जानकारी बहुत विरोधाभासी है। प्रणालीगत जैवउपलब्धता में मौखिक और फुफ्फुसीय होते हैं। मौखिक उपलब्धता गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अवशोषण और यकृत के माध्यम से "पहले पास" प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करती है, जिसके कारण पहले से ही निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बीक्लोमेथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट के अपवाद के साथ, बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट का सक्रिय मेटाबोलाइट ) पल्मोनरी जैवउपलब्धता फेफड़ों में दवा के प्रतिशत पर निर्भर करती है (जो इस्तेमाल किए गए इनहेलर के प्रकार पर निर्भर करती है), एक वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (इनहेलर जिसमें फ़्रीऑन नहीं होता है, के सर्वोत्तम परिणाम होते हैं), और दवा के अवशोषण पर। श्वसन पथ में।

आईसीएस की कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता दवा के अनुपात से निर्धारित होती है जो ब्रोन्कियल म्यूकोसा की सतह से प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है, और अंतर्ग्रहण अनुपात का हिस्सा जो यकृत (मौखिक जैवउपलब्धता) के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान चयापचय नहीं किया गया था। औसतन, लगभग 10-50% दवा फेफड़ों में अपना चिकित्सीय प्रभाव डालती है और बाद में सक्रिय अवस्था में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है। यह अंश पूरी तरह से फुफ्फुसीय प्रसव की दक्षता पर निर्भर है। दवा का 50-90% निगल लिया जाता है, और इस अंश की अंतिम प्रणालीगत जैवउपलब्धता यकृत में बाद के चयापचय की तीव्रता से निर्धारित होती है। BUD सबसे कम मौखिक जैवउपलब्धता वाली दवाओं में से एक है।

अधिकांश रोगियों के लिए, ब्रोन्कियल अस्थमा के नियंत्रण को प्राप्त करने के लिए आईसीएस की कम या मध्यम खुराक का उपयोग करना पर्याप्त है, क्योंकि रोग के लक्षणों, श्वसन क्रिया मापदंडों और वायुमार्ग अतिसक्रियता जैसे संकेतकों के लिए खुराक-प्रभाव वक्र काफी सपाट है। उच्च और अत्यधिक उच्च खुराक पर स्विच करने से अस्थमा नियंत्रण में उल्लेखनीय सुधार नहीं होता है, लेकिन इससे साइड इफेक्ट का खतरा बढ़ जाता है। हालांकि, आईसीएस की खुराक और ब्रोन्कियल अस्थमा की गंभीर तीव्रता की रोकथाम के बीच एक स्पष्ट संबंध है। इसलिए, गंभीर अस्थमा वाले कुछ रोगियों में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक का दीर्घकालिक उपयोग बेहतर होता है, जो मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को कम करने या रद्द करने की अनुमति देता है (या उनके दीर्घकालिक उपयोग से बचा जाता है)। साथ ही, आईसीएस की उच्च खुराक की सुरक्षा प्रोफ़ाइल मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में स्पष्ट रूप से अधिक अनुकूल है।

अगली संपत्ति जो बिडसोनाइड की सुरक्षा को निर्धारित करती है, वह है इसकी मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी और वितरण की मात्रा। अत्यधिक लिपोफिलिक योगों में बड़ी मात्रा में वितरण होता है। इसका मतलब यह है कि दवा के एक बड़े हिस्से का प्रणालीगत प्रभाव हो सकता है, जिसका अर्थ है कि कम दवा प्रचलन में है और निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में रूपांतरण के लिए उपलब्ध है। बीयूडी में एक मध्यवर्ती लिपोफिलिसिटी और बीडीपी और एफपी की तुलना में वितरण की अपेक्षाकृत कम मात्रा होती है, जो निश्चित रूप से इस इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड की सुरक्षा प्रोफ़ाइल को प्रभावित करती है। लिपोफिलिसिटी दवा की प्रणालीगत प्रभाव की संभावित क्षमता को भी प्रभावित करती है। अधिक लिपोफिलिक दवाओं को वितरण की एक महत्वपूर्ण मात्रा की विशेषता होती है, जो सैद्धांतिक रूप से प्रणालीगत दुष्प्रभावों के थोड़ा अधिक जोखिम के साथ हो सकती है। वितरण की मात्रा जितनी बड़ी होगी, बेहतर दवाऊतकों में और कोशिकाओं में प्रवेश करता है, इसका आधा जीवन लंबा होता है। दूसरे शब्दों में, उच्च लिपोफिलिसिटी वाले आईसीएस आम तौर पर अधिक प्रभावी होंगे (विशेष रूप से श्वास के उपयोग के लिए), लेकिन एक खराब सुरक्षा प्रोफ़ाइल हो सकती है।

फैटी एसिड के सहयोग से, बीयूडी में वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले आईसीएस में सबसे कम लिपोफिलिसिटी है और इसलिए, इसमें एक्स्ट्रापल्मोनरी वितरण की एक छोटी मात्रा है। यह मांसपेशियों के ऊतकों (जो शरीर में दवा के प्रणालीगत वितरण का एक महत्वपूर्ण अनुपात निर्धारित करता है) और प्रणालीगत परिसंचरण में लिपोफिलिक एस्टर की अनुपस्थिति में दवा के एक मामूली एस्टरीफिकेशन द्वारा भी सुगम होता है। यह ध्यान में रखते हुए कि मुक्त बीयूडी का अनुपात जो प्लाज्मा प्रोटीन से बंधे नहीं है, कई अन्य आईसीएस की तरह, 10% से थोड़ा अधिक है, और आधा जीवन केवल 2.8 घंटे है, यह माना जा सकता है कि इस दवा की संभावित प्रणालीगत गतिविधि होगी बहुत छोटा हो। यह संभवतः अधिक लिपोफिलिक दवाओं (जब उच्च खुराक में उपयोग किया जाता है) की तुलना में कोर्टिसोल संश्लेषण पर बीयूडी के कम प्रभाव की व्याख्या करता है। बुडेसोनाइड एकमात्र साँस लेने वाला सीएस है जिसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि 6 महीने और उससे अधिक उम्र के बच्चों में महत्वपूर्ण अध्ययनों में की गई है।

तीसरा घटक जो दवा को कम प्रणालीगत गतिविधि प्रदान करता है वह है प्लाज्मा प्रोटीन के लिए बंधन की डिग्री। BUD, IGCS को उच्चतम स्तर के कनेक्शन के साथ संदर्भित करता है, जो BDP, MF और FP से भिन्न नहीं है।

इस प्रकार, बीयूडी को उच्च कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि, दीर्घकालिक कार्रवाई की विशेषता है, जो इसकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता सुनिश्चित करती है, साथ ही कम प्रणालीगत जैवउपलब्धता और प्रणालीगत गतिविधि, जो बदले में, इस इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड को सबसे सुरक्षित में से एक बनाती है।

यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि बीयूडी इस समूह की एकमात्र दवा है जिसमें गर्भावस्था के दौरान उपयोग के जोखिम का कोई सबूत नहीं है (साक्ष्य स्तर बी) और एफडीए (यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन) वर्गीकरण के अनुसार।

जैसा कि आप जानते हैं, किसी भी नई दवा को पंजीकृत करते समय, एफडीए गर्भवती महिलाओं में इस दवा के उपयोग के लिए एक निश्चित जोखिम श्रेणी निर्धारित करता है। श्रेणी निर्धारण पशु टेराटोजेनिकिटी अध्ययनों के आंकड़ों और गर्भवती महिलाओं में पिछले उपयोग की जानकारी पर आधारित है।

विभिन्न के तहत बुडेसोनाइड (साँस लेना और इंट्रानैसल प्रशासन के लिए प्रपत्र) के निर्देशों में व्यापार के नाम, जो आधिकारिक तौर पर संयुक्त राज्य अमेरिका में पंजीकृत हैं, वही गर्भावस्था श्रेणी इंगित की गई है। इसके अलावा, सभी निर्देश स्वीडन में गर्भवती महिलाओं में किए गए एक ही अध्ययन के परिणामों को संदर्भित करते हैं, जिसमें डेटा को ध्यान में रखते हुए बुडेसोनाइड को श्रेणी बी सौंपा गया था।

शोध के दौरान, स्वीडन के वैज्ञानिकों ने इनहेल्ड ब्यूसोनाइड लेने वाले रोगियों में गर्भावस्था के दौरान और इसके परिणाम के बारे में जानकारी एकत्र की। डेटा को एक विशेष स्वीडिश मेडिकल बर्थ रजिस्ट्री में दर्ज किया गया था, जहां स्वीडन में लगभग सभी गर्भधारण दर्ज किए जाते हैं।

इस प्रकार, बुडेसोनाइड में निम्नलिखित गुण हैं:

प्रभावकारिता: अधिकांश रोगियों में अस्थमा के लक्षणों का नियंत्रण;

अच्छी सुरक्षा प्रोफ़ाइल, चिकित्सीय खुराक पर कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं;

श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली में तेजी से संचय और विरोधी भड़काऊ प्रभाव की तीव्र शुरुआत;

24 घंटे तक कार्रवाई की अवधि;

बच्चों में लंबे समय तक उपयोग के साथ अंतिम विकास को प्रभावित नहीं करता है, अस्थि खनिज, मोतियाबिंद, एंजियोपैथी का कारण नहीं बनता है;

गर्भवती महिलाओं में उपयोग की अनुमति है - भ्रूण की विसंगतियों की संख्या में वृद्धि का कारण नहीं है;

अच्छी सहनशीलता; उच्च अनुपालन सुनिश्चित करता है।

निस्संदेह, लगातार अस्थमा के रोगियों को एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्राप्त करने के लिए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की पर्याप्त खुराक का उपयोग करना चाहिए। लेकिन यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आईसीएस के लिए, फेफड़ों में दवा के आवश्यक जमाव को सुनिश्चित करने के लिए श्वसन पैंतरेबाज़ी का सटीक और सही निष्पादन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है (जैसा कि किसी अन्य साँस की दवा के लिए नहीं)।

ब्रोन्कियल अस्थमा में दवा प्रशासन का साँस लेना मार्ग मुख्य है, क्योंकि यह प्रभावी रूप से श्वसन पथ में दवा की उच्च सांद्रता बनाता है और प्रणालीगत को कम करता है अवांछित प्रभाव. विभिन्न प्रकार की डिलीवरी प्रणालियाँ हैं: मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर, पाउडर इनहेलर, नेब्युलाइज़र।

शब्द "नेबुलाइज़र" (लैटिन "नेबुला" से - कोहरा, बादल), पहली बार 1874 में एक उपकरण को संदर्भित करने के लिए इस्तेमाल किया गया था जो "चिकित्सा उद्देश्यों के लिए एक तरल पदार्थ को एरोसोल में बदल देता है।" बेशक, आधुनिक नेब्युलाइज़र अपने ऐतिहासिक पूर्ववर्तियों से उनके डिजाइन, तकनीकी विशेषताओं, आयामों आदि में भिन्न होते हैं, लेकिन ऑपरेशन का सिद्धांत समान रहता है: तरल का परिवर्तन औषधीय उत्पादकुछ विशेषताओं के साथ एक चिकित्सा एरोसोल में।

नेबुलाइज़र थेरेपी के लिए पूर्ण संकेत (म्यूर्स एमएफ के अनुसार) हैं: किसी अन्य प्रकार के इनहेलर द्वारा दवा को श्वसन पथ तक पहुंचाने की असंभवता; एल्वियोली तक दवा पहुंचाने की आवश्यकता; रोगी की स्थिति, जो किसी अन्य प्रकार के इनहेलेशन थेरेपी के उपयोग की अनुमति नहीं देती है। नेब्युलाइज़र कुछ दवाओं को वितरित करने का एकमात्र तरीका है: मीटर्ड डोज़ इनहेलर केवल एंटीबायोटिक्स और म्यूकोलाईटिक्स के लिए मौजूद नहीं हैं। नेब्युलाइज़र के उपयोग के बिना 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए इनहेलेशन थेरेपी को लागू करना मुश्किल है।

इस प्रकार, हम उन रोगियों की कई श्रेणियों में अंतर कर सकते हैं जिनके लिए नेबुलाइज़र थेरेपी सबसे अच्छा समाधान है:

बौद्धिक अक्षमता वाले व्यक्ति

कम प्रतिक्रिया वाले लोग

बीए और सीओपीडी की स्थिति में मरीज

कुछ बुजुर्ग रोगी

ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में नेब्युलाइज़र के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन का स्थान

इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के अन्य रूपों की अप्रभावीता या 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए बुनियादी चिकित्सा सहित प्रसव के अन्य रूपों का उपयोग करने की असंभवता के मामले में बुनियादी चिकित्सा।

पल्मिकॉर्ट के सु सस्पेंशन का उपयोग जीवन के पहले वर्षों के बच्चों में किया जा सकता है। बच्चों के लिए पल्मिकॉर्ट की सुरक्षा में कई घटक होते हैं: निम्न फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता, एस्ट्रिफ़ाइड रूप में ब्रोन्कियल ऊतकों में दवा प्रतिधारण, आदि। वयस्कों में, साँस द्वारा निर्मित वायु प्रवाह एक छिटकानेवाला द्वारा बनाए गए प्रवाह की तुलना में काफी अधिक होता है। वयस्कों की तुलना में किशोरों में ज्वार की मात्रा कम होती है, इसलिए, चूंकि नेबुलाइज़र का प्रवाह समान रहता है, इसलिए वयस्कों की तुलना में बच्चों को साँस लेने पर अधिक केंद्रित घोल प्राप्त होता है। लेकिन साथ ही, वयस्कों और अलग-अलग उम्र के बच्चों के रक्त में इनहेलेशन के रूप में प्रशासन के बाद, पल्मिकॉर्ट समान सांद्रता में पाया जाता है, हालांकि 2-3 साल के बच्चों में शरीर के वजन में ली गई खुराक का अनुपात है वयस्कों की तुलना में कई गुना अधिक। यह अनूठी विशेषता केवल पल्मिकॉर्ट में पाई जाती है, क्योंकि प्रारंभिक एकाग्रता की परवाह किए बिना, अधिकांश दवा फेफड़ों में "बरकरार रहती है" और रक्तप्रवाह में प्रवेश नहीं करती है। इस प्रकार, पल्मिकॉर्ट निलंबन न केवल बच्चों के लिए सुरक्षित है, बल्कि बच्चों में भी सुरक्षित है। वयस्कों की तुलना में।

पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि विभिन्न आयु समूहों में किए गए कई अध्ययनों से हुई है, नवजात अवधि और शुरुआती उम्र (यह अधिकांश अध्ययन है) से लेकर किशोरावस्था और बड़ी किशोरावस्था तक। नेबुलाइज़र थेरेपी के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन अलग-अलग गंभीरता के लगातार ब्रोन्कियल अस्थमा वाले बच्चों के समूहों में किया गया था, साथ ही साथ रोग की तीव्रता में भी। इस प्रकार, पल्मिकॉर्ट, एक नेबुलाइज़र के लिए निलंबन, बाल रोग में उपयोग की जाने वाली सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली बुनियादी चिकित्सा दवाओं में से एक है।

एक नेबुलाइज़र का उपयोग करके पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग आपातकालीन दवाओं की आवश्यकता में उल्लेखनीय कमी, फेफड़ों के कार्य पर सकारात्मक प्रभाव और उत्तेजना की आवृत्ति के साथ था।

यह भी पाया गया कि जब प्लेसीबो की तुलना में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ इलाज किया जाता है, तो काफी कम संख्या में बच्चों को प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अतिरिक्त प्रशासन की आवश्यकता होती है।

6 महीने की उम्र से शुरू होने वाले ब्रोन्कियल अस्थमा वाले बच्चों में पल्मिकॉर्ट नेब्युलाइज़र सस्पेंशन ने खुद को एक शुरुआती चिकित्सा के रूप में साबित कर दिया है।

प्रणालीगत स्टेरॉयड की नियुक्ति के विकल्प के रूप में ब्रोन्कियल अस्थमा के तेज से राहत, और कुछ मामलों में, पल्मिकॉर्ट और प्रणालीगत स्टेरॉयड के निलंबन की संयुक्त नियुक्ति।

एक उच्च खुराक पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग अस्थमा और सीओपीडी की तीव्रता में प्रेडनिसोलोन के उपयोग के बराबर पाया गया है। वहीं, 24 और 48 घंटे की थेरेपी के बाद फेफड़ों की कार्यक्षमता में समान बदलाव देखा गया।

अध्ययनों में यह भी पाया गया कि पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन सहित इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग, उपचार शुरू होने के 6 घंटे बाद तक प्रेडनिसोलोन के उपयोग की तुलना में काफी अधिक FEV1 के साथ होता है।

इसके अलावा, यह दिखाया गया है कि वयस्क रोगियों में सीओपीडी या अस्थमा के तेज होने के दौरान, पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ चिकित्सा के लिए एक प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड को जोड़ने से अतिरिक्त प्रभाव नहीं पड़ता है। उसी समय, पल्मिकॉर्ट के निलंबन के साथ मोनोथेरेपी भी प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड से अलग नहीं थी। अध्ययनों से पता चला है कि सीओपीडी की तीव्रता में पल्मिकॉर्ट निलंबन का उपयोग एफईवी 1 में महत्वपूर्ण और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण (100 मिलीलीटर से अधिक) वृद्धि के साथ है।

सीओपीडी के तेज होने वाले रोगियों में प्रेडनिसोलोन के साथ पल्मिकॉर्ट निलंबन की प्रभावशीलता की तुलना करते समय, यह पाया गया कि यह साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्रणालीगत दवाओं से नीच नहीं है।

ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी के तेज होने वाले वयस्कों में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग कोर्टिसोल संश्लेषण और कैल्शियम चयापचय में परिवर्तन के साथ नहीं था। जबकि प्रेडनिसोलोन का उपयोग, अधिक नैदानिक ​​रूप से प्रभावी हुए बिना, अंतर्जात कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के संश्लेषण में एक स्पष्ट कमी, सीरम ऑस्टियोकैल्सीन के स्तर में कमी और मूत्र कैल्शियम उत्सर्जन में वृद्धि की ओर जाता है।

इस प्रकार, वयस्कों में बीए और सीओपीडी की तीव्रता में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग फेफड़ों के कार्य में तेजी से और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सुधार के साथ होता है, सामान्य तौर पर, इसमें प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की तुलना में एक दक्षता होती है, जिसके विपरीत यह अधिवृक्क समारोह के दमन और कैल्शियम चयापचय में परिवर्तन का कारण नहीं बनता है।

प्रणालीगत स्टेरॉयड की खुराक को कम करने के लिए बुनियादी चिकित्सा।

पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन के साथ हाई-डोज़ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग उन रोगियों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को प्रभावी ढंग से रद्द करना संभव बनाता है जिनके अस्थमा को उनके नियमित उपयोग की आवश्यकता होती है। यह पाया गया कि दिन में दो बार 1 मिलीग्राम की खुराक पर पल्मिकॉर्ट के निलंबन के साथ उपचार के दौरान, अस्थमा नियंत्रण के स्तर को बनाए रखते हुए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को प्रभावी ढंग से कम करना संभव है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी की उच्च दक्षता, 2 महीने के उपयोग के बाद, फेफड़ों के कार्य को खराब किए बिना प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को कम करने की अनुमति देती है।

बुडेसोनाइड निलंबन के उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को कम करने के साथ-साथ एक्ससेर्बेशन की रोकथाम होती है। यह दिखाया गया था कि प्लेसीबो के उपयोग की तुलना में, पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन का उपयोग करने वाले रोगियों में प्रणालीगत दवा की खुराक कम होने पर एक्ससेर्बेशन विकसित होने का जोखिम आधा था।

यह भी पाया गया कि 1 वर्ष के लिए पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ चिकित्सा के दौरान प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड के उन्मूलन के साथ, न केवल कोर्टिसोल का मूल संश्लेषण बहाल किया जाता है, बल्कि एड्रेनल ग्रंथियों का कार्य और "तनावपूर्ण" प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड गतिविधि प्रदान करने की उनकी क्षमता भी होती है। सामान्यीकृत।

इस प्रकार, वयस्कों में पल्मिकॉर्ट निलंबन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी का उपयोग बेसलाइन फेफड़े के कार्य को बनाए रखते हुए, लक्षणों में सुधार करते हुए और प्लेसीबो की तुलना में एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति को कम करते हुए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को प्रभावी ढंग से और जल्दी से कम कर सकता है। यह दृष्टिकोण प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से दुष्प्रभावों की घटनाओं में कमी और अधिवृक्क समारोह की बहाली के साथ भी है।

साहित्य
1. अवदीव एस.एन., ज़ेस्टकोव ए.वी., लेशचेंको आई.वी. अस्थमा के गंभीर लक्षणों में नेबुलाइज्ड बुडेसोनाइड: प्रणालीगत स्टेरॉयड के साथ तुलना। बहुकेंद्रीय यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण // पल्मोनोलॉजी। 2006. नंबर 4. एस 58-67। 2.
2. ओवचारेंको एस.आई., पेरेडेल्स्काया ओ.ए., मोरोज़ोवा एन.वी., माकोल्किन वी.आई. ब्रोन्कियल अस्थमा के गंभीर प्रसार के उपचार में ब्रोन्कोडायलेटर्स और पल्मिकॉर्ट सस्पेंशन के साथ नेबुलाइज़र थेरेपी // पल्मोनोलॉजी। 2003. नंबर 6. एस। 75-83।
3. त्सोई ए.एन., अर्झाकोवा एल.एस., आर्किपोव वी.वी. फार्माकोडायनामिक्स और नैदानिक ​​प्रभावकारिताब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में साँस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स। पल्मोनोलॉजी 2002; - 3। - एस 88।
4. त्सोई ए.एन. साँस ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के तुलनात्मक फार्माकोकाइनेटिक्स। एलर्जी 1999; 3:25-33
5. त्सोई ए.एन. इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स: प्रभावकारिता और सुरक्षा। आरएमजे 2001; 9:182-185
6 बार्न्स पी.जे. अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स। एन. इंजी. मेड. 1995; 332:868-75
7. ब्रैट्सैंड आर।, मिलर-लार्सन ए। बिडसोनाइड में इंट्रासेल्युलर एस्टरीफिकेशन की भूमिका एक बार-दैनिक खुराक और वायुमार्ग चयनात्मकता // क्लिन थेर। - 2003. - वॉल्यूम। 25.-पी। सी 28-41।
8. बोर्स्मा एम। एट अल। इनहेल्ड फ्लूटिकासोन और बुडेसोनाइड की सापेक्ष प्रणालीगत शक्ति का आकलन // यूर रेस्पिर जे। - 1996। - वॉल्यूम। 9(7). - पी। 1427-1432। ग्रिमफेल्ड ए एट अल। मध्यम से गंभीर अस्थमा के साथ छोटे बच्चों में नेबुलाइज्ड बुडेसोनाइड का दीर्घकालिक अध्ययन // यूर रेस्पिर जे। - 1994। - वॉल्यूम। 7.-पी. 27एस.
9. संघीय विनियम संहिता - शीर्षक 21 - खाद्य और औषधि 21 सीएफआर 201.57 (एफ) (6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmक्रिशोल्म एस एट अल। हल्के अस्थमा में एक बार दैनिक बुडेसोनाइड। रेस्पिर मेड 1998; 421-5
10. डेरोम ई। एट अल। अस्थमा के साथ वयस्क रोगियों में इनहेल्ड फ्लूटिकासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड के प्रणालीगत प्रभाव // Am। जे. रेस्पिर। क्रिट। देखभाल मेड। - 1999. - वॉल्यूम। 160. - पी। 157-161।
11. एफडीए गर्भावस्था लेबलिंग टास्क फोर्स http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm।

ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स

वर्तमान में, ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) की बुनियादी चिकित्सा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) सबसे प्रभावी दवाएं हैं। बड़ी संख्या में अध्ययनों ने अस्थमा के लक्षणों की गंभीरता को कम करने, बाहरी श्वसन (आरएफ) के कार्य में सुधार करने, ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी को कम करने, अंततः जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की क्षमता को साबित किया है।

निम्नलिखित साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड वर्तमान में अस्थमा के लिए नैदानिक ​​अभ्यास में उपयोग किए जाते हैं (तालिका 1):

बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी);

बुडेसोनाइड (बीयूडी);

ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (टीए);

फ्लुनिसोलाइड (FLU);

Fluticasone propionate (FP)।

आईसीएस की कार्रवाई का तंत्र

एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव होने के लिए, एक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड (जीसीएस) अणु को एक इंट्रासेल्युलर रिसेप्टर को सक्रिय करना चाहिए। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अणु जो श्वसन पथ के उपकला की सतह पर साँस लेने के दौरान बस गए हैं, उनकी लिपोफिलिसिटी के कारण, कोशिका झिल्ली के माध्यम से फैलते हैं और कोशिका के साइटोप्लाज्म में प्रवेश करते हैं। वहां वे स्टेरॉयड रिसेप्टर के बाध्यकारी क्षेत्र के साथ बातचीत करते हैं, जिससे जीसीएस-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स बनता है। यह सक्रिय परिसर, एक डिमर के गठन के माध्यम से, परमाणु झिल्ली में प्रवेश करता है और जीसीएस प्रतिक्रिया तत्व नामक क्षेत्र में लक्ष्य जीन को बांधता है। नतीजतन, जीसीएस ट्रांस को दबा कर जीन ट्रांसक्रिप्शन को प्रभावित करता है।

^ ए.बी. पंक्तियों

क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग, RSMU

प्रो-भड़काऊ अणुओं का प्रतिलेखन या विरोधी भड़काऊ अणुओं के प्रतिलेखन को बढ़ाकर। इस प्रक्रिया को लेन-देन कहा जाता है।

बातचीत के अंत में, रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स डीएनए या ट्रांसक्रिप्शन कारक से अलग हो जाता है, जीसीएस घटक जारी किया जाता है और मेटाबोलाइज किया जाता है, और

तालिका 1. आईजीसीएस की तैयारी

वाणिज्यिक सक्रिय रिलीज फॉर्म

पदार्थ का नाम (एकल खुराक, एमसीजी)

बेक्लाज़ोन इको

बेकलासन इको ईज़ी ब्रीथ

बैकलॉगेट

बेक्लोफ़ोर्टे

बेनकोर्ट

पल्मिकॉर्ट

निलंबन

पल्मिकॉर्ट

टर्ब्यूहेलर

फ्लिक्सोटाइड सेरेटाइड*

बीडीपी डीएआई (100, 250)

बीजेपी एमएआई, सांस से सक्रिय (100 , 250)

स्पेसर के साथ बीडीपी डीएआई (250)

बीडीपी डीएआई (250)

बीडीपी डीएआई (50, 100)

बड डीपीआई (200)

एक छिटकानेवाला के माध्यम से साँस लेना के लिए बड सस्पेंशन (250, 500 एमसीजी/एमएल)

बड डीपीआई (100, 200)

एफपी डीएआई (25, 50, 125, 250), डीपीआई (50, 100, 250, 500)

सिम्बिकोर्ट

टर्ब्यूहेलर*

साल्मे- डीपीआई (50/100, 50/250, टेरोल + 50/500), डीएआई (25/50, + एफपी 25/125, 25/250)

बीयूडी + डीपीआई (80/4.5; 160/4.5) + फॉर-मोटेरोल

पदनाम: एमडीआई - मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर, डीपीआई - मीटर्ड-डोज़ पाउडर इनहेलर। * आईसीएस और एक लंबे समय से अभिनय करने वाले β2-एगोनिस्ट युक्त संयुक्त तैयारी।

नैदानिक ​​औषध विज्ञान

तालिका 2. आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर (विशेषज्ञ पैनल रिपोर्ट -2, 1997 के अनुसार; त्सोई ए.एन., 1999)

फार्माकोकाइनेटिक बीडीपी बड टीए फ्लू एफपी

संकेतक

मौखिक जैवउपलब्धता, % 20 11 23 20<1

साँस लेना जैवउपलब्धता,% 25 28 22 39 16

प्लाज्मा में दवा का मुक्त अंश, % 13 12 29 20 10

?! ओ सी एल सीक्यू 0.1 2.8 2.0 1.6 7.8

स्थानीय गतिविधि* 600 980 3 ओ 3 ओ 1200

जीसीएस रिसेप्टर के साथ आधा पृथक्करण समय, एच 7.5 5.1 .9 3, 3.5 10.5

GCS रिसेप्टर के लिए एफ़िनिटी** 13.5 9.6 3, 1.8 18.0

सिस्टम क्लीयरेंस, एल/एच 230 84 37 58 69

* मैकेंजी परीक्षण में, जहां डेक्सामेथासोन की गतिविधि को 1 के रूप में लिया जाता है। ** डेक्सामेथासोन की तुलना में।

रिसेप्टर कामकाज के एक नए चक्र में प्रवेश करता है।

आईजीसीएस के फार्माकोकाइनेटिक्स

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्रणालीगत कार्रवाई और स्थानीय विरोधी भड़काऊ गतिविधि के अनुपात में भिन्न होते हैं, जिसे अक्सर त्वचा पर दवाओं के वासोकोनस्ट्रिक्टिव प्रभाव (मैकेंजी परीक्षण) द्वारा मूल्यांकन किया जाता है।

IGCS की स्थानीय गतिविधि उनके निम्नलिखित गुणों से निर्धारित होती है:

लिपोफिलिसिटी;

ऊतकों में रहने की क्षमता;

गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता;

जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता;

जिगर में प्राथमिक निष्क्रियता की डिग्री;

लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

आईजीसीएस के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 2.

आईसीएस की जैवउपलब्धता से अवशोषित खुराक की जैवउपलब्धता का योग है

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी), और फेफड़ों से अवशोषित खुराक की जैव उपलब्धता। पीडीआई (बिना स्पेसर के) का उपयोग करते समय, दवा की लगभग 10-20% खुराक फेफड़ों में और फिर प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है, और अधिकांश (लगभग 80%) निगल जाती है। इस अंश की अंतिम प्रणालीगत जैवउपलब्धता यकृत के माध्यम से पहले पास प्रभाव पर निर्भर करती है। दवा की सुरक्षा मुख्य रूप से जठरांत्र संबंधी मार्ग से इसकी जैव उपलब्धता से निर्धारित होती है और इसके विपरीत आनुपातिक होती है।

उपाय जो ऑरोफरीनक्स में दवा के जमाव को कम करते हैं (पीडीआई के इनहेलेशन द्वारा सक्रिय स्पेसर का उपयोग, साँस लेने के बाद मुंह और गले को धोना) आईसीएस की मौखिक जैव उपलब्धता को काफी कम कर देता है। सैद्धांतिक रूप से फेफड़ों से रक्तप्रवाह में प्रवेश करने वाले जीसीएस की मात्रा को कम करना संभव है यदि फेफड़ों में इसका चयापचय बढ़ जाता है, लेकिन इससे स्थानीय क्रिया की ताकत भी कम हो जाती है।

IGCS भी लिपोफिलिसिटी में भिन्न है। सबसे अधिक लिपोफिलिक दवा एफपी है, इसके बाद बीडीपी और बीयूडी है, और टीए और एफएलयू हाइड्रोफिलिक दवाएं हैं।

आईसीएस की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता

आईसीएस की दैनिक खुराक का विकल्प काफी रुचि का है, जिसके परिणामस्वरूप एक त्वरित और स्थिर प्रभाव प्राप्त करना संभव है।

अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह दिखाया गया है कि आईसीएस की कम खुराक प्रभावी रूप से उत्तेजना की आवृत्ति और पी 2-एगोनिस्ट की आवश्यकता को कम करती है, श्वसन क्रिया में सुधार करती है, वायुमार्ग में सूजन की गंभीरता को कम करती है और ब्रोन्कियल हाइपरएक्टिविटी होती है, लेकिन सूजन के बेहतर नियंत्रण और अधिकतम कमी के लिए ब्रोन्कियल अतिसक्रियता, उच्च खुराक की आवश्यकता होती है।

ज़ी आईजीकेएस। इसके अलावा, आईसीएस (साक्ष्य ए) की उच्च खुराक के साथ अस्थमा नियंत्रण बहुत तेजी से प्राप्त किया जा सकता है। हालांकि, आईसीएस की खुराक में वृद्धि के साथ, प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव (एनई) की संभावना बढ़ जाती है। हालांकि, कम और मध्यम खुराक वाली आईसीएस शायद ही कभी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण एई का कारण बनती है और इसका एक अच्छा जोखिम / लाभ अनुपात (साक्ष्य ए) होता है।

यह सब रोगी की स्थिति और आईजीसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए आईजीसीएस थेरेपी (खुराक, दवा या वितरण उपकरण में परिवर्तन) को समायोजित करने की आवश्यकता को इंगित करता है। यहाँ दमा में ICS के उपयोग के संबंध में चिकित्सा साक्ष्य की मुख्य स्थितियाँ दी गई हैं।

समसामयिक खुराक पर सभी आईसीएस दवाएं समान रूप से प्रभावी हैं (साक्ष्य का स्तर ए)।

वायुसेना के प्रभावों की खुराक-निर्भरता पर डेटा अस्पष्ट हैं। इस प्रकार, कुछ लेखक अपनी खुराक पर निर्भर वृद्धि पर ध्यान देते हैं, जबकि अन्य अध्ययनों में, वायुसेना की कम (100 माइक्रोग्राम / दिन) और उच्च (1000 माइक्रोग्राम / दिन) खुराक का उपयोग लगभग समान रूप से प्रभावी होता है।

यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित START (प्रारंभिक अस्थमा अध्ययन में नियमित चिकित्सा के रूप में इनहेल्ड स्टेरॉयड उपचार) अध्ययन को हल्के अस्थमा के रोगियों में ICS (बाइडसोनाइड) के शुरुआती प्रशासन के लाभ के प्रश्न का उत्तर देने के लिए डिज़ाइन किया गया था। श्वसन क्रिया की गतिशीलता का विश्लेषण करते समय, प्रारंभिक IGCS चिकित्सा के अनुकूल प्रभाव की पुष्टि की गई।

दिन में 4 बार आईसीएस का उपयोग करते समय, दिन में 2 बार (साक्ष्य स्तर ए) का उपयोग करने की तुलना में उनकी प्रभावशीलता थोड़ी अधिक होती है।

जब अस्थमा को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो आईसीएस (साक्ष्य ए) की खुराक बढ़ाने के लिए आईसीएस में एक अलग वर्ग की दवा जोड़ना बेहतर होता है। सबसे प्रभावी के रूप में पहचाना गया

लंबे समय से अभिनय करने वाले β2-एगोनिस्ट (सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल) के साथ आईसीएस का संयोजन।

बहुत गंभीर अस्थमा के मरीज़ जिन्हें प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निरंतर उपयोग की आवश्यकता होती है, उन्हें उनके साथ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (साक्ष्य स्तर ए) प्राप्त करना चाहिए।

कुछ दिशानिर्देश अस्थमा के बढ़ने की स्थिति में आईसीएस की खुराक को दोगुना करने की सलाह देते हैं, लेकिन यह सिफारिश किसी सबूत पर आधारित नहीं है। इसके विपरीत, अस्थमा के तेज होने पर प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को निर्धारित करने की सिफारिश साक्ष्य के स्तर को संदर्भित करती है।

आईजीसीएस सुरक्षा

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की सुरक्षा का अध्ययन करने की समस्या विशेष रूप से प्रासंगिक है, अस्थमा से पीड़ित रोगियों की संख्या को देखते हुए और वर्षों से इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने के लिए मजबूर होना।

आईसीएस में प्रणालीगत एनई परिवर्तनशील हैं और उनकी खुराक, फार्माकोकाइनेटिक मापदंडों और इनहेलर के प्रकार पर निर्भर करते हैं। संभावित प्रणालीगत एनई में शामिल हैं:

हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम (एचपीएएस) का निषेध;

बच्चों में रैखिक विकास दर में कमी;

हड्डी चयापचय पर प्रभाव;

लिपिड चयापचय पर प्रभाव;

मोतियाबिंद और ग्लूकोमा का विकास। चर्चा का सबसे लगातार विषय

एचपीए और बच्चों में रैखिक विकास की दर पर प्रभाव बना हुआ है।

जीजीएनएस पर प्रभाव

एचपीए फ़ंक्शन के मूल्यांकन के लिए सबसे संवेदनशील परीक्षणों में शामिल हैं: दिन के दौरान कोर्टिसोल के सीरम स्तर की निगरानी करना; रात भर या प्रति दिन एकत्र मूत्र में कोर्टिसोल का मापन; एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन (ACTH) उत्तेजना परीक्षण।

एचजीए पर विभिन्न आईसीएस का प्रभाव कई अध्ययनों का विषय रहा है। उनके परिणाम अक्सर विरोधाभासी होते थे।

नैदानिक ​​औषध विज्ञान

इस प्रकार, वयस्क स्वयंसेवकों में, यह नोट किया गया कि बीडीपी का बीयूडी की तुलना में एचपीएए पर अधिक प्रभाव पड़ता है, जैसा कि मूत्र में कोर्टिसोल के दैनिक उत्सर्जन द्वारा मूल्यांकन किया जाता है। एक अन्य अध्ययन में, 2000 μg / दिन की खुराक पर BDP, BUD, TA, और AF ने प्लाज्मा कोर्टिसोल के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण दमन का कारण बना, AF के साथ सबसे बड़ी सीमा तक। तीसरे परीक्षण में, मध्यम और गंभीर एडी के इलाज के लिए 1 वर्ष के लिए उपयोग की जाने वाली एएफ और बीडीपी (1500 मिलीग्राम / दिन) की समान खुराक की तुलना करते समय, एचपीए (प्लाज्मा कोर्टिसोल स्तर और) की स्थिति में समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था। मूत्र कोर्टिसोल उत्सर्जन)।

इस प्रकार, एचएचए को बाधित करने की क्षमता सभी आईसीएस (विशेष रूप से उच्च खुराक पर) के लिए दिखाई गई थी, और यह निष्कर्ष निकाला गया था कि अस्थमा के लक्षणों पर नियंत्रण बनाए रखने के लिए आवश्यक आईसीएस की न्यूनतम खुराक का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।

बच्चों में रैखिक विकास दर पर प्रभाव

START अध्ययन में, 5-15 वर्ष की आयु के बच्चों में ब्यूसोनाइड के साथ इलाज किए गए रैखिक विकास दर प्लेसीबो की तुलना में काफी कम थी: समूहों के बीच का अंतर प्रति वर्ष 0.43 सेमी था। ध्यान दें, 200 या 400 एमसीजी / दिन की खुराक पर बिडसोनाइड के साथ इलाज किए गए बच्चों के बीच विकास मंदता काफी भिन्न नहीं थी। उपचार के पहले वर्ष के दौरान विकास मंदता अधिक स्पष्ट थी और फिर कम हो गई। अस्थमा से पीड़ित बच्चों में आईसीएस के अन्य दीर्घकालिक अध्ययनों में भी इसी तरह के आंकड़े प्राप्त हुए हैं।

स्थानीय एनईएस

स्थानीय एनई आईजीसीएस में मौखिक गुहा और ऑरोफरीनक्स के कैंडिडिआसिस, डिस्फ़ोनिया, ऊपरी श्वसन पथ की जलन के परिणामस्वरूप खांसी, विरोधाभासी ब्रोन्कोस्पास्म शामिल हैं।

आईसीएस की कम खुराक लेते समय, स्थानीय एनई की घटना कम होती है। इस प्रकार, 5% रोगियों में मौखिक कैंडिडिआसिस होता है।

आईसीएस की कम खुराक का उपयोग करते हुए, और उच्च खुराक का उपयोग करते समय, इसकी आवृत्ति 34% तक पहुंच सकती है। आईसीएस का उपयोग करने वाले 5-50% रोगियों में डिस्फ़ोनिया होता है और यह उच्च खुराक से भी जुड़ा होता है।

कुछ मामलों में, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के जवाब में एक पलटा खांसी या यहां तक ​​​​कि विरोधाभासी ब्रोन्कोस्पास्म विकसित करना संभव है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, ब्रोन्कोडायलेटर्स लेने से अक्सर इस तरह के ब्रोन्कोकन्सट्रक्शन का सामना करना पड़ता है। फ्रीऑन युक्त पीपीआई का उपयोग करते समय, इन एनई को कम तापमान (कोल्ड फ्रीऑन इफेक्ट) और कनस्तर आउटलेट पर एयरोसोल जेट के उच्च वेग के साथ-साथ दवा या अतिरिक्त एयरोसोल घटकों के लिए वायुमार्ग अतिसक्रियता के साथ जोड़ा जा सकता है। सीएफ़सी-मुक्त पीपीआई (जैसे बेक्लाज़ोन इको) को धीमी गति और एरोसोल के उच्च तापमान की विशेषता है, जो प्रतिवर्त खांसी और ब्रोन्कोस्पास्म की संभावना को कम करता है।

स्थानीय एनई के विकास को रोकने के लिए, नियमित रूप से आईसीएस लेने वाले रोगियों को साँस लेने के बाद पानी से अपना मुँह कुल्ला करना चाहिए और एक स्पेसर (साक्ष्य ए) का उपयोग करना चाहिए। स्पेसर के साथ पीपीआई का उपयोग करते समय, गुब्बारे पर प्रेरणा और दबाव को समन्वयित करने की आवश्यकता नहीं होती है। दवा के बड़े कण स्पेसर की दीवारों पर बस जाते हैं, जो मुंह और ग्रसनी के श्लेष्म झिल्ली पर इसके जमाव को कम करता है और परिणामस्वरूप, आईसीएस के प्रणालीगत अवशोषण को कम करता है। नेब्युलाइज़र का उपयोग करते समय स्पेसर के साथ पीपीआई के संयोजन की प्रभावशीलता तुलनीय है।

बीए थेरेपी की प्रभावकारिता पर आईसीएस डिलीवरी वाहनों का प्रभाव

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को सीधे श्वसन पथ में पहुंचाने के इनहेलेशन मार्ग का मुख्य लाभ श्वसन पथ में दवा की उच्च सांद्रता का अधिक प्रभावी निर्माण और प्रणालीगत को कम करना है

डार्क एनई। बीए के लिए इनहेलेशन थेरेपी की प्रभावशीलता सीधे निचले श्वसन पथ में दवा के जमाव पर निर्भर करती है। विभिन्न साँस लेना उपकरणों का उपयोग करते समय दवाओं का फुफ्फुसीय जमाव मापा खुराक के 4 से 60% तक होता है।

सभी इनहेलेशन उपकरणों में, पारंपरिक पीपीआई सबसे कम प्रभावी हैं। यह साँस लेना की कठिनाइयों और सबसे ऊपर, साँस लेना के सिंक्रनाइज़ेशन और कैन को दबाने के कारण है। पारंपरिक पीपीआई का उपयोग करते समय केवल 20-40% रोगी ही सही इनहेलेशन तकनीक का पुनरुत्पादन कर सकते हैं। यह मुद्दा विशेष रूप से बुजुर्गों, बच्चों के साथ-साथ बीए के गंभीर रूपों में भी तीव्र है।

इनहेलेशन तकनीक के साथ समस्याओं को एक स्पेसर या अन्य प्रकार के इनहेलर का उपयोग करके हल किया जा सकता है, जिसके लिए रोगी को इनहेलेशन के दौरान आंदोलनों को ठीक से समन्वयित करने की आवश्यकता नहीं होती है। इन उपकरणों में डीपीआई (टर्ब्यूहेलर, मल्टीडिस्क, आदि) और सांस-सक्रिय पीपीआई (बेक्लाज़ोन इको ईज़ी ब्रीदिंग) शामिल हैं।

आधुनिक बहु-खुराक पाउडर इनहेलर (टर्ब्यूहेलर, मल्टीडिस्क) पीडीआई की तुलना में दवाओं के फुफ्फुसीय जमाव को लगभग 2 गुना बढ़ा सकते हैं। हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि व्यक्तिपरक या वस्तुनिष्ठ कारणों से कई रोगी डीपीआई का उपयोग नहीं कर सकते हैं, और इसके अलावा, उनका वितरण उच्च लागत से सीमित है।

रूस में ब्रीथ-एक्टिवेटेड PPIs को ईज़ी ब्रीदिंग नामक एक इनहेलेशन डिवाइस द्वारा दर्शाया जाता है। ऐसे इनहेलर के रूप में, IGCS beclomethasone dipropionate (Beclazon Eco Easy Breathing) का उत्पादन होता है। इस दवा में फ़्रीऑन नहीं होता है, और नया हाइड्रोफ्लोरोआल्कन प्रणोदक, जब छिड़काव किया जाता है, तो बीडीपी का एक अल्ट्राफाइन एरोसोल बनाता है। छोटे एरोसोल कण निचले हिस्से में बेहतर प्रवेश करते हैं

श्वसन पथ - बेक्लाज़ोन इको का फुफ्फुसीय जमाव अन्य बीडीपी तैयारियों की तुलना में 2 गुना अधिक है। यह बेक्लाज़ोन इको को खुराक देने के दृष्टिकोण में परिलक्षित होता है: जब इस दवा को अन्य बीडीपी या बिडसोनाइड की तैयारी से स्विच किया जाता है, तो खुराक 2 गुना कम हो जाती है, और जब फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट से स्विच किया जाता है, तो यह वही रहता है।

एमडीआई ईज़ी ब्रीदिंग इनहेलेशन की कठिनाई को समाप्त करता है: जब इनहेलर कैप को खोला जाता है, तो स्प्रिंग चार्ज होता है, इनहेलेशन के समय दवा की खुराक को स्वचालित रूप से जारी करता है। इनहेलर को दबाने और सही ढंग से श्वास लेने की कोई आवश्यकता नहीं है, क्योंकि इनहेलर सांस को "समायोजित" करता है (यदि मुखपत्र होंठों से नहीं जुड़ा हुआ है और सांस शुरू नहीं हुई है, तो दवा की रिहाई नहीं होती है)। इसके अलावा, नए प्रणोदक के लिए धन्यवाद, साँस लेने से पहले कैन को हिलाने की कोई आवश्यकता नहीं है।

बच्चों के लिए स्प्रे कैन पर दबाव के साथ साँस लेना का समन्वय करना विशेष रूप से कठिन है। इसलिए, बाल चिकित्सा अभ्यास में बेक्लाज़ोन इको ईज़ी ब्रीदिंग का भी उपयोग किया जा सकता है।

एक महत्वपूर्ण विवरण: बेक्लाज़ोन इको ईज़ी ब्रीदिंग एक अनुकूलक - एक कॉम्पैक्ट स्पेसर से सुसज्जित है, जिसका पूर्वोत्तर पर अतिरिक्त निवारक प्रभाव पड़ता है और उपचार की गुणवत्ता में सुधार होता है।

ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार और रोकथाम के लिए वैश्विक रणनीति। संशोधन 2002 / प्रति। अंग्रेज़ी से। ईडी। चुचलिना ए.जी. एम।, 2002. एमिलीनोव ए.वी., शेवलेव एस.ई., अमोसोव वी.आई. एट अल ब्रोन्कियल अस्थमा में साँस ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की चिकित्सीय संभावनाएं // टेर। पुरालेख। 1999. नंबर 8. एस। 37-40। त्सोई ए.एन. आधुनिक साँस के ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स // पल्मोनोलॉजी के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर। 1999. नंबर 2. एस। 73-79।

चुचलिन ए.जी. ब्रोन्कियल अस्थमा। एम।, 1997। टी। 2. एस। 213-269।