समुदाय-अधिग्रहित, नोसोकोमियल निमोनिया (पॉकेट सिफारिशें) के निदान और उपचार के लिए दिशानिर्देशों के अनुमोदन पर। समुदाय उपार्जित निमोनिया

रूसी श्वसन समाज

नैदानिक ​​सूक्ष्म जीव विज्ञान और रोगाणुरोधी रसायन चिकित्सा के लिए अंतरक्षेत्रीय संघ (IACMAC)

वयस्कों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया: निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक दिशानिर्देश

(डॉक्टरों के लिए मैनुअल)

ए.जी. चुचलिन 1, ए.आई. सिनोपलनिकोव2, आर.एस. कोज़लोव3, आई.ई. ट्यूरिन 2, एस.ए. रचिना3

1 रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी, मास्को के पल्मोनोलॉजी का अनुसंधान संस्थान

2 SBEE DPO "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, मास्को

3 अनुसंधान संस्थान रोगाणुरोधी रसायन चिकित्सा, स्मोलेंस्क राज्य चिकित्सा अकादमी, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय

प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षरों की सूची

AMP - रोगाणुरोधी दवा ABT - जीवाणुरोधी दवा CAP - समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया CHD - कोरोनरी हृदय रोग ALV - कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन CI - नैदानिक ​​परीक्षण LS - दवाएलएफ - खुराक का रूप

NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवा

आईसीयू - गहन चिकित्सा इकाई

पीआरपी - पेनिसिलिन प्रतिरोधी बी न्यूमोथे

पीपीपी - पेनिसिलिन-अतिसंवेदनशील बी न्यूमोथे

ईएसआर - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर

सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज

सूक्ष्म जीवों के संक्षिप्त रूपों की सूची

बी सीपसिया - बर्कहोल्डरिया सीपसिया कैंडिडा एसपीपी। - जीनस कैंडिडा

C. निमोनिया - क्लैमाइडोफिला न्यूमोनिया क्लैमाइडोफिला एसपीपी। - जीनस क्लैमाइडोफिला एंटरोबैक्टीरियासी - परिवार एंटरोबैक्टीरियासी एंटरोकोकस एसपीपी। - जीनस एंटरोकोकस

एच. इन्फ्लुएंजा - हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा

के. निमोनिया - क्लेबसिएला न्यूमोनिया

क्लेबसिएला एसपीपी। - जीनस क्लेबसिएला

एल न्यूमोफिला - लेजिओनेला न्यूमोफिला

लेजिओनेला एसपीपी। - जीनस लेजिओनेला

एम। कैटरलिस - मोराक्सेला कैटरलिस

एम निमोनिया - माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया

MSSA - मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस

MRSA - मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस ऑरियस

माइकोप्लाज्मा एसपीपी। - जीनस माइकोप्लाज्मा

निसेरिया एसपीपी। - जीनस निसेरिया

पी. एरुगिनोसा - स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

एस ऑरियस - स्टेफिलोकोकस ऑरियस

स्टैफिलोकोकस एसपीपी। - जीनस स्टैफिलोकोकस

एस निमोनिया - स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया

एस। पाइोजेन्स - स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) मनुष्यों में सबसे आम बीमारियों में से एक है और संक्रामक रोगों से मृत्यु के प्रमुख कारणों में से एक है। आज तक, सीएपी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश विकसित करने के लिए पर्याप्त डेटा जमा किया गया है। नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों का मुख्य लक्ष्य सीएपी वाले रोगियों के निदान और उपचार की गुणवत्ता में सुधार करना है।

विकसित सिफारिशें मुख्य रूप से सामान्य चिकित्सकों और पॉलीक्लिनिक्स और अस्पतालों के पल्मोनोलॉजिस्ट, रिससिटेटर, क्लिनिकल फार्माकोलॉजिस्ट, चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों के लिए संबोधित की जाती हैं, और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचि हो सकती हैं। नैदानिक ​​दिशानिर्देशप्रावधान के लिए मानकों के विकास के आधार के रूप में काम कर सकता है चिकित्सा देखभालसंघीय और क्षेत्रीय स्तर पर।

अभ्यास दिशानिर्देश निदान पर ध्यान केंद्रित करते हैं और एंटीबायोटिक चिकित्सावयस्कों में वी.पी. वहीं, गंभीर इम्युनिटी डिफेक्ट (एचआईवी संक्रमण, ऑन्कोलॉजिकल रोगऔर अन्य), सीएपी के साथ रोगियों का उपचार और पुनर्वास, आदि, जो लेखकों के अनुसार, एक अलग चर्चा का विषय होना चाहिए।

सिफारिशों के लेखकों ने सीएपी के निदान और उपचार के लिए विभिन्न दृष्टिकोणों की वैधता का गंभीर रूप से मूल्यांकन करने का प्रयास किया। साक्ष्य आधारित चिकित्सा. इसके लिए, प्रस्तुत सभी सिफारिशों को साक्ष्य के स्तर के अनुसार वर्गीकृत किया गया था। सीएपी वाले रोगियों के निदान और परीक्षण के लिए एक एल्गोरिथम के विकास के लिए यह दृष्टिकोण सख्ती से उचित प्रतीत होता है। हालांकि, एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए सिफारिशों के लिए साक्ष्य के स्तर को निर्धारित करने में कुछ समस्याएं थीं। एंटीबायोटिक दवाओं के चुनाव के संबंध में साक्ष्य के स्तर में विभाजन को सही ढंग से लागू करना बहुत मुश्किल है। यह इस तथ्य के कारण है कि एंटीबायोटिक दवाओं के शुरू होने से पहले अधिकांश यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण आयोजित किए जाते हैं।

रोकोगो एप्लिकेशन, जब उनके प्रतिरोध का स्तर न्यूनतम होता है। इसके अलावा, प्रतिरोध की क्षेत्रीय विशिष्टताओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए। इसलिए, अन्य देशों में किए गए अध्ययनों के डेटा को रूस तक विस्तारित करना हमेशा संभव नहीं होता है। लेखकों को ऐसा लगता है कि एंटीबायोटिक दवाओं के चुनाव के लिए सिफारिशें विशेषज्ञ की राय (साक्ष्य श्रेणी डी) पर आधारित होनी चाहिए, लेकिन एंटीबायोटिक प्रतिरोध के स्तर पर स्थानीय डेटा को ध्यान में रखना चाहिए।

ये सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में इस क्षेत्र में पिछले 15 वर्षों में प्रकाशित सभी अध्ययनों के गहन विश्लेषण के आधार पर विकसित विशेषज्ञों की सर्वसम्मति राय का परिणाम हैं, जिसमें सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए कई विदेशी सिफारिशें शामिल हैं: ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी (बीटीएस, 2004, 2009 वर्ष), यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (ईआरएस, 2005) की सिफारिशें, अमेरिकन सोसाइटी फॉर इंफेक्शियस डिजीज एंड द अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी (आईडीएसए / एटीएस, 2007) की आम सहमति सिफारिशें।

सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए सहमति से राष्ट्रीय सिफारिशों का पहला संस्करण, रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी के विशेषज्ञों द्वारा तैयार किया गया। नैदानिक ​​सूक्ष्म जीव विज्ञानऔर रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी (IACMAC) और क्लिनिकल केमोथेरेपिस्ट और माइक्रोबायोलॉजिस्ट का गठबंधन, 2003 में प्रकाशित हुआ था। हालांकि, सिफारिशों के लेखकों ने स्पष्ट रूप से महसूस किया कि CAP की तेजी से बदलती समझ के कारण (श्वसन संक्रमण की महामारी विज्ञान के बारे में आधुनिक विचारों को गहरा और विस्तारित करना) , नई नैदानिक ​​विधियों का उद्भव और आदि), इस दस्तावेज़ की समीक्षा की जानी चाहिए और नियमित रूप से अद्यतन किया जाना चाहिए।

2006 में प्रकाशित दूसरे संस्करण में सीएपी की महामारी विज्ञान पर रूसी डेटा का अधिक विस्तृत विवरण शामिल था, कुंजी के प्रतिरोध पर नया डेटा श्वसन रोगज़नक़(स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया और हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा) रूस में, सीएपी के एटियलजि, निदान और एंटीबायोटिक चिकित्सा पर विस्तारित और पूरक खंड, साथ ही रूसी संघ में सीएपी के उपचार में वास्तविक अभ्यास के विश्लेषण के लिए समर्पित नए अध्याय।

सबूत

एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण साक्ष्य विश्वसनीय परिणाम प्रदान करने के लिए पर्याप्त रोगियों के साथ अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक परीक्षणों पर आधारित है। व्यापक उपयोग के लिए उचित रूप से अनुशंसित किया जा सकता है।

बी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण सबूत यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों पर आधारित है, लेकिन शामिल रोगियों की संख्या एक विश्वसनीय सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए अपर्याप्त है। सिफारिशों को सीमित आबादी तक बढ़ाया जा सकता है।

सी गैर-यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण गैर-यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के आधार पर साक्ष्य नैदानिक ​​अनुसंधानया सीमित संख्या में रोगियों पर किए गए अध्ययन।

डी एक्सपर्ट ओपिनियन एविडेंस किसी विशेष मुद्दे पर विशेषज्ञों के एक समूह द्वारा बनाई गई आम सहमति पर आधारित है।

सिफारिशों का प्रस्तुत तीसरा संस्करण, रूसी संघ में सीएपी की महामारी विज्ञान पर अनुभागों के पारंपरिक अद्यतन के अलावा, सबसे प्रासंगिक रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध, और सीएपी के साथ रोगियों के प्रबंधन के अभ्यास में अध्ययन के परिणाम शामिल हैं अस्पताल में भर्ती मरीजों में रूसी संघ में सीएपी की एटियलजि। सीएपी के एक्स-रे निदान के लिए समर्पित एक नया खंड सामने आया है।

I. महामारी विज्ञान

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया सबसे आम तीव्र संक्रामक रोगों में से एक है। आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट फॉर ऑर्गनाइजेशन एंड इंफॉर्मेटाइजेशन ऑफ हेल्थकेयर ऑफ रोसड्राव), 2006 में, रूसी संघ में बीमारी के 591,493 मामले दर्ज किए गए, जो कि 4.14% थे; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, घटना 3.44% थी। वयस्कों में निमोनिया की उच्चतम घटना साइबेरियाई और उत्तर-पश्चिमी संघीय जिलों (क्रमशः 4.18 और 3.69%) में नोट की गई थी, सबसे कम - केंद्रीय संघीय जिले (3.07%) में।

हालांकि, यह स्पष्ट है कि ये आंकड़े रूस में सीएपी की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15% तक पहुंचता है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन से अधिक है। कुछ श्रेणियों में, सीएपी की घटना दर राष्ट्रीय डेटा की तुलना में काफी अधिक है। इस प्रकार, विशेष रूप से, 2008 में नियुक्त सैन्य कर्मियों के बीच सीएपी की घटना औसतन 29.6% थी।

विदेशी महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, वयस्कों (>18 वर्ष) में सीएपी की घटना एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न होती है: युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में यह 1-11.6% है; अधिक आयु समूहों में - 25-44%। वर्ष के दौरान, 5 यूरोपीय देशों (ग्रेट ब्रिटेन, फ्रांस, इटली, जर्मनी, स्पेन) में सीएपी के साथ वयस्क रोगियों (>18 वर्ष) की कुल संख्या 3 मिलियन से अधिक है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, CAP के 5 मिलियन से अधिक मामलों का निदान प्रतिवर्ष किया जाता है, जिनमें से 1.2 मिलियन से अधिक मामलों में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। बाद वाले में से 60,000 से अधिक लोग सीधे एचपी से मरते हैं। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के अनुसार, 2006 में हमारे देश में, >18 वर्ष की आयु के लोगों में, निमोनिया से 38,970 लोगों की मृत्यु हुई, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 27.3 थी।

सहवर्ती रोगों के बिना युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में सीएपी में मृत्यु दर सबसे कम (1-3%) है। इसके विपरीत, 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में गंभीर सहरुग्णता (सीओपीडी, घातक नवोप्लाज्म, शराब, मधुमेह, गुर्दे और यकृत के रोग, हृदय प्रणाली, आदि), साथ ही साथ गंभीर सीएपी (मल्टीलोबार घुसपैठ, माध्यमिक जीवाणु, श्वसन दर> 30 / मिनट, हाइपोटेंशन, तीव्र) के मामलों में किडनी खराब), यह आंकड़ा 15-30% तक पहुंच जाता है।

कुछ क्षेत्रों में रूसी डेटा के विश्लेषण से संकेत मिलता है कि सीएपी से सबसे अधिक मृत्यु दर कामकाजी उम्र के पुरुषों में दर्ज की गई है।

सीएपी में मृत्यु के जोखिम कारक, जिसमें इतिहास डेटा, भौतिक और प्रयोगशाला अध्ययन शामिल हैं, तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 1. हमारे देश के लिए विशिष्ट घातक परिणाम के लिए जोखिम कारकों में से एक है चिकित्सा देखभाल के लिए रोगियों का देर से अनुरोध करना।

तालिका 1. इतिहास, शारीरिक परीक्षण और प्रयोगशाला मापदंडों के आधार पर सीएपी के रोगियों में मृत्यु की संभावना

जांचा-परखा मानदंड ऑड्स रेश्यो

जनसांख्यिकी - पुरुष 1.3 (1.2-1.4)

वर्तमान बीमारी का इतिहास - हाइपोथर्मिया - मानसिक स्थिति में परिवर्तन - डिस्पेनिया 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

सहवर्ती रोग - पुरानी दिल की विफलता - प्रतिरक्षाविहीनता की स्थिति - मधुमेह मेलेटस - कोरोनरी संवहनी रोग - ऑन्कोलॉजिकल रोग - तंत्रिका संबंधी रोग- गुर्दे की बीमारी 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1.1-1.4) 1.5 (1.3-1.6) 2.7 (2.5 -2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9)

शारीरिक परीक्षण - क्षिप्रहृदयता (आरआर>28/मिनट) - हाइपोथर्मिया (1 शरीर<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

प्रयोगशाला परीक्षण - रक्त यूरिया नाइट्रोजन (>7.14 mmol/l) - ल्यूकोपेनिया (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/ली) - हाइपोक्सिमिया (Pa02 .)<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

द्वितीय. परिभाषा और वर्गीकरण

निमोनिया विभिन्न एटियलजि, रोगजनन, रूपात्मक विशेषताओं के तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है, जो फेफड़ों के श्वसन वर्गों के फोकल घावों की विशेषता है, जिसमें इंट्रावेल्वलर एक्सयूडीशन की अनिवार्य उपस्थिति होती है।

चूंकि सीएपी एक तीव्र संक्रामक बीमारी है, इसलिए "निमोनिया" के निदान से पहले "तीव्र" की परिभाषा बेमानी है, खासकर जब से "क्रोनिक निमोनिया" का निदान रोगजनक रूप से अनुचित है, और संबंधित शब्द पुराना है।

रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण में, संशोधन X (ICD-X, 1992), CAP स्पष्ट रूप से गैर-संक्रामक मूल के फेफड़ों के अन्य फोकल भड़काऊ रोगों से अलग है। इस प्रकार, भौतिक (विकिरण न्यूमोनिटिस) या रासायनिक (गैसोलीन निमोनिया) कारकों के साथ-साथ एलर्जी (ईोसिनोफिलिक निमोनिया) या संवहनी (थ्रोम्बो के कारण फुफ्फुसीय रोधगलन) के कारण होने वाले रोग-

तालिका 2. रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण के अनुसार निमोनिया का वर्गीकरण, X संशोधन (1992)

स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया के कारण J13 निमोनिया

हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा के कारण J14 निमोनिया

J15 बैक्टीरियल निमोनिया, अन्यत्र वर्गीकृत नहीं (बहिष्कृत: क्लैमाइडिया एसपीपी के कारण निमोनिया। J16.0 और लेगियोनेयर्स रोग A48.1)

J15.0 क्लेबसिएला न्यूमोनिया के कारण निमोनिया;

J5.1 स्यूडोमोनास एसपीपी के कारण निमोनिया।

J15.2 स्टैफिलोकोकस एसपीपी के कारण निमोनिया।

J15.3 समूह बी स्ट्रेप्टोकोकी के कारण निमोनिया

J15.4 अन्य स्ट्रेप्टोकोकी के कारण निमोनिया

J15.5 Escherichia coli . के कारण निमोनिया

J15.6 अन्य एरोबिक ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के कारण निमोनिया

J15.7 माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया के कारण निमोनिया

J15.8 अन्य जीवाणु निमोनिया

J15.9 अनिर्दिष्ट एटियलजि के जीवाणु निमोनिया

J16 निमोनिया रोगजनकों के कारण कहीं और वर्गीकृत नहीं है (बहिष्कृत: psittacosis - A70, pneumocystis निमोनिया - B59)

क्लैमाइडिया एसपीपी के कारण J16.0 निमोनिया।

J16.8 अन्य पहचाने गए रोगजनकों के कारण निमोनिया

J17* कहीं और वर्गीकृत रोगों में निमोनिया

J17.0* कहीं और वर्गीकृत जीवाणु प्रकृति के रोगों में निमोनिया (निमोनिया में: एक्टिनोमाइकोसिस - A42.0, एंथ्रेक्स - A22.1, सूजाक - A54.8, नोकार्डियोसिस - A43.0, साल्मोनेलोसिस - A022.2, टुलारेमिया - A721 .2, टाइफाइड बुखार - A031.0, काली खांसी - A37.0)

J17.1* कहीं और वर्गीकृत वायरल रोगों में निमोनिया (निमोनिया में: साइटोमेगालोवायरस रोग B25.0, खसरा B05.2, रूबेला B06.8, वैरिसेला B01.2)

J17.2* फंगल संक्रमण में निमोनिया

J17.8* कहीं और वर्गीकृत रोगों में निमोनिया (निमोनिया में: ऑर्निथोसिस A70, Q बुखार A78, तीव्र आमवाती बुखार A100, स्पाइरोकिटोसिस A69.8)

J18 निमोनिया रोगज़नक़ के विनिर्देश के बिना

* निमोनिया कहीं और वर्गीकृत रोगों के लिए इंगित किया गया है, और शीर्षक "निमोनिया" में शामिल नहीं है।

फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं का अन्त: शल्यता) मूल। एक जीवाणु या वायरल प्रकृति के बाध्यकारी रोगजनकों के कारण होने वाले कई अत्यधिक संक्रामक रोगों में फेफड़ों में सूजन प्रक्रियाओं को संबंधित नोसोलॉजिकल रूपों (क्यू बुखार, प्लेग, टाइफाइड बुखार, खसरा, रूबेला, इन्फ्लूएंजा, आदि) के ढांचे के भीतर माना जाता है। और उन्हें "निमोनिया" श्रेणी से भी बाहर रखा गया है।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि वर्गीकरण जो पूरी तरह से निमोनिया के पाठ्यक्रम की विशेषताओं को दर्शाता है और एटियोट्रोपिक चिकित्सा को उचित ठहराने की अनुमति देता है, उसे एटियलॉजिकल सिद्धांत के अनुसार बनाया जाना चाहिए। यह सिद्धांत आईसीडी-एक्स (तालिका 2) में प्रस्तुत निमोनिया के वर्गीकरण को रेखांकित करता है।

हालांकि, सूचना सामग्री की कमी और पारंपरिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों की महत्वपूर्ण अवधि (20-30% रोगियों में एक उत्पादक खांसी की अनुपस्थिति, मानक नैदानिक ​​​​दृष्टिकोणों का उपयोग करके इंट्रासेल्युलर रोगजनकों को अलग करने की असंभवता, केवल 48 के बाद रोगज़नक़ की पहचान- सामग्री प्राप्त होने के 72 घंटे बाद, "गवाह सूक्ष्म जीव" और "रोगजनक सूक्ष्म जीव" के बीच अंतर करने में कठिनाइयां, चिकित्सा सहायता लेने से पहले जीवाणुरोधी दवाएं लेने का एक सामान्य अभ्यास) 50 में एक एटियलॉजिकल निदान की अनुपस्थिति का कारण है। -70% रोगी, जिससे सीएपी के एटियलॉजिकल वर्गीकरण का व्यापक रूप से उपयोग करना असंभव हो जाता है।

वर्तमान में, सबसे व्यापक वर्गीकरण, उन स्थितियों को ध्यान में रखते हुए जिनमें रोग विकसित हुआ; फेफड़ों के ऊतकों के संक्रमण की ख़ासियत और रोगी की प्रतिरक्षात्मक प्रतिक्रिया (तालिका 3) की स्थिति को ध्यान में रखना भी प्रस्तावित है। यह दृष्टिकोण महत्वपूर्ण संभावना के साथ रोग के एटियलजि की भविष्यवाणी करना संभव बनाता है।

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सबसे महत्वपूर्ण निमोनिया का समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल में विभाजन है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस तरह के विभाजन का रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता से कोई लेना-देना नहीं है, भेद करने का मुख्य मानदंड वह वातावरण है जिसमें निमोनिया विकसित हुआ है।

हाल ही में, स्वास्थ्य देखभाल से जुड़े निमोनिया एक अलग समूह बन गया है। इस श्रेणी में शामिल हैं, उदाहरण के लिए, नर्सिंग होम या अन्य दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में लोगों में निमोनिया। घटना की स्थितियों के अनुसार, उन्हें समुदाय-अधिग्रहित माना जा सकता है, लेकिन वे, एक नियम के रूप में, रोगजनकों की संरचना और उनके एंटीबायोटिक प्रतिरोध के प्रोफाइल में उत्तरार्द्ध से भिन्न होते हैं।

सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो अस्पताल के बाहर की सेटिंग में उत्पन्न हुई है, यानी। अस्पताल से बाहर या अस्पताल से छुट्टी के 4 सप्ताह के बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान किया गया, या एक ऐसे रोगी में विकसित हुआ जो नर्सिंग होम / दीर्घकालिक देखभाल इकाई में 14 दिनों के लिए नहीं था, जिसके साथ है कम श्वसन संक्रमण के लक्षण

तालिका 3. निमोनिया का वर्गीकरण (आरजी वंडरिंक, जीएम मुटलू, 2006; संशोधित)

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया देखभाल के साथ जुड़े नोसोकोमियल निमोनिया

निमोनिया चिकित्सा देखभाल

I. विशिष्ट (बिना उच्चारण वाले रोगियों में I. वास्तव में नोसोकोमियल- I. घरों के निवासियों में निमोनिया

प्रतिरक्षा विकार): बुजुर्गों में नी निमोनिया

लेकिन। जीवाणु; द्वितीय. पंखे से जुड़े II. रोगियों की अन्य श्रेणियां:

बी। वायरल; बाथरूम निमोनिया ए. एंटीबायोटिक चिकित्सा

में। कवक; III. पिछले 3 महीनों में नोसोकोमियल;

घ. माइकोबैक्टीरियल; रोगियों में निमोनिया बी. अस्पताल में भर्ती (किसी भी कारण से) उनमें

द्वितीय. गंभीर प्रतिरक्षा विकार वाले रोगियों में: c. अन्य संस्थानों में रहना

धागा: ए। दीर्घकालिक देखभाल प्राप्तकर्ताओं में;

लेकिन। दाता अंगों की अधिग्रहित प्रतिरक्षा की कमी का सिंड्रोम; घ.> 30 दिनों के लिए पुरानी डायलिसिस;

(एड्स); बी। रोगियों में ई. क्षतशोधन

बी। घर पर प्राप्त होने वाली अन्य बीमारियां / रोग संबंधी स्थितियां;

III. आकांक्षा निमोनिया / फेफड़े का फोड़ा साइटोस्टैटिक थेरेपी ई। इम्युनोडेफिशिएंसी स्टेट्स /

रोग।

पथ के तरीके (बुखार, खांसी, थूक उत्पादन, संभवतः पीप, दर्द) छाती, सांस की तकलीफ) और स्पष्ट नैदानिक ​​विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत।

III. रोगजनन

निचले श्वसन पथ की संक्रामक-विरोधी सुरक्षा यांत्रिक कारकों (वायुगतिकीय निस्पंदन, ब्रोन्कियल ब्रांचिंग, एपिग्लॉटिस, खाँसी और छींकने, सिलिअटेड एपिथेलियम के सिलिया के दोलन आंदोलनों) के साथ-साथ निरर्थक और विशिष्ट प्रतिरक्षा के तंत्र द्वारा की जाती है। एक भड़काऊ प्रतिक्रिया के विकास के कारण मैक्रोऑर्गेनिज्म के सुरक्षात्मक तंत्र की प्रभावशीलता में कमी, और सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक और / या उनके बढ़े हुए पौरुष दोनों हो सकते हैं।

सीएपी के विकास के कारण विभिन्न आवृत्ति के साथ 4 रोगजनक तंत्रों को अलग करना संभव है:

ऑरोफरीन्जियल स्राव की आकांक्षा;

सूक्ष्मजीवों से युक्त एक एरोसोल की साँस लेना;

संक्रमण के एक अतिरिक्त पल्मोनरी फोकस से सूक्ष्मजीवों का हेमटोजेनस प्रसार (ट्राइकसपिड वाल्व को नुकसान के साथ एंडोकार्टिटिस, सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस);

आस-पास के प्रभावित अंगों (जैसे, लीवर फोड़ा) से संक्रमण का सीधा प्रसार या छाती के घावों में घुसने से संक्रमण।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त तंत्रों में से पहले दो मुख्य हैं।

ऑरोफरीनक्स की सामग्री की आकांक्षा फेफड़ों के श्वसन वर्गों के संक्रमण का मुख्य मार्ग है और सीएपी के विकास के लिए मुख्य रोगजनक तंत्र है। सामान्य परिस्थितियों में, कई सूक्ष्मजीव, जैसे स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, ऑरोफरीनक्स को उपनिवेशित कर सकते हैं, लेकिन निचला श्वसन पथ निष्फल रहता है। ऑरोफरीन्जियल स्राव की माइक्रोएस्पिरेशन एक शारीरिक घटना है जो लगभग आधे स्वस्थ व्यक्तियों में देखी जाती है, मुख्यतः नींद के दौरान। हालांकि, कफ प्रतिवर्त, म्यूकोसिली-

ऐरी क्लीयरेंस, वायुकोशीय मैक्रोफेज की जीवाणुरोधी गतिविधि और स्रावी इम्युनोग्लोबुलिन निचले श्वसन पथ से संक्रमित स्राव और उनकी बाँझपन को समाप्त करना सुनिश्चित करते हैं।

जब ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ की "आत्म-शुद्धि" के तंत्र क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, उदाहरण के लिए, वायरल श्वसन संक्रमण के दौरान, जब ब्रोन्कियल उपकला के सिलिया का कार्य बिगड़ा होता है और वायुकोशीय मैक्रोफेज की फागोसाइटिक गतिविधि कम हो जाती है, तो अनुकूल परिस्थितियां बनती हैं ईपी के विकास के लिए। कुछ मामलों में, एक स्वतंत्र रोगजनक कारक सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक या फेफड़ों के श्वसन वर्गों में प्रवेश हो सकता है, यहां तक ​​​​कि एकल अत्यधिक विषाणुयुक्त सूक्ष्मजीव भी हो सकते हैं।

सीएपी के विकास के लिए माइक्रोबियल एरोसोल का साँस लेना एक कम बार देखा जाने वाला मार्ग है। यह लीजियोनेला एसपीपी जैसे बाध्यकारी रोगजनकों के साथ निचले श्वसन पथ के संक्रमण में एक प्रमुख भूमिका निभाता है। हेमटोजेनस (उदाहरण के लिए, स्टैफिलोकोकस एसपीपी।) और संक्रमण के फोकस से रोगज़नक़ का सीधा प्रसार और भी कम महत्वपूर्ण है (घटना की आवृत्ति के संदर्भ में)।

सीएपी के रोगजनन की वर्णित विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, यह स्पष्ट है कि अधिकांश मामलों में इसका एटियलजि ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा से जुड़ा हुआ है, जिसकी संरचना बाहरी वातावरण, रोगी की उम्र पर निर्भर करती है। तथा सामान्य हालतस्वास्थ्य।

चतुर्थ। एटियलजि

सीएपी का एटियलजि सीधे सामान्य माइक्रोफ्लोरा से संबंधित है जो ऊपरी श्वसन पथ का उपनिवेश करता है। कई सूक्ष्मजीवों में से, केवल कुछ ही बढ़े हुए विषाणु के साथ निचले श्वसन पथ में प्रवेश करने पर एक भड़काऊ प्रतिक्रिया पैदा करने में सक्षम होते हैं। स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया) - रोग के 30-50% मामलों को मुख्य रूप से ऐसे रोगजनकों की संख्या के लिए जिम्मेदार ठहराया जाना चाहिए।

सीएपी के एटियलजि में महत्वपूर्ण महत्व तथाकथित एटिपिकल सूक्ष्मजीव हैं, जो कुल मिलाकर बीमारी के 8 से 30% मामलों में होते हैं:

क्लैमाइडोफिला न्यूमोनिया;

माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया;

लेजिओनेला न्यूमोफिला।

सीएपी के दुर्लभ (3-5%) प्रेरक एजेंटों में शामिल हैं:

हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा;

स्टेफिलोकोकस ऑरियस;

क्लेबसिएला न्यूमोनिया, और भी कम बार - अन्य एंटरोबैक्टीरिया।

बहुत ही दुर्लभ मामलों में, सीएपी स्यूडोमोनस एरुगिनोसा (सिस्टिक फाइब्रोसिस के रोगियों में, ब्रोन्किइक्टेसिस की उपस्थिति में) पैदा कर सकता है।

इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि अक्सर सीएपी वाले वयस्क रोगियों में मिश्रित या सह-संक्रमण का पता लगाया जाता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, रोग के न्यूमोकोकल एटियलजि के साथ लगभग हर दूसरा रोगी एक साथ सक्रिय माइकोप्लाज्मल या क्लैमाइडियल संक्रमण के सीरोलॉजिकल संकेतों का पता लगा सकता है।

रेस्पिरेटरी वायरस (इन्फ्लूएंजा ए और बी, पैरैनफ्लुएंजा, एडेनोवायरस और रेस्पिरेटरी सिंकाइटियल वायरस) को अक्सर सीएपी के अन्य प्रेरक एजेंटों के रूप में उद्धृत किया जाता है, लेकिन वास्तव में वे शायद ही कभी फेफड़ों के श्वसन क्षेत्रों को सीधे नुकसान पहुंचाते हैं। वायरल श्वसन संक्रमण, और सबसे ऊपर महामारी इन्फ्लूएंजा, निश्चित रूप से निमोनिया के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक के रूप में माना जाता है, जो एक जीवाणु संक्रमण का "कंडक्टर" है। हालांकि, वायरस के कारण रोग संबंधी परिवर्तनफेफड़े के ऊतकों में निमोनिया नहीं कहा जाना चाहिए और, इसके अलावा, इसे स्पष्ट रूप से अलग किया जाना चाहिए, क्योंकि इन दो स्थितियों के उपचार के लिए दृष्टिकोण मौलिक रूप से भिन्न है। इस दृष्टिकोण से, सामान्य शब्द "वायरल-बैक्टीरियल निमोनिया" पूरी तरह से सफल नहीं लगता है, क्योंकि बैक्टीरियल निमोनिया अपने आप में सबसे आम अंतरालीय वायरल फेफड़ों की चोट से गुणात्मक रूप से अलग है।

यह याद रखना चाहिए कि सीएपी नए, पहले अज्ञात रोगजनकों से जुड़ा हो सकता है जो प्रकोप का कारण बनते हैं। हाल के वर्षों में पहचाने गए सीएपी के प्रेरक एजेंटों में सार्स से जुड़े कोरोनावायरस, एवियन इन्फ्लूएंजा वायरस, मेटान्यूमोवायरस शामिल हैं।

कुछ सूक्ष्मजीवों के लिए, ब्रोन्कोपल्मोनरी सूजन का विकास अस्वाभाविक है। थूक से उनका अलगाव सबसे अधिक संभावना ऊपरी श्वसन पथ के वनस्पतियों के साथ सामग्री के संदूषण को इंगित करता है, न कि इन रोगाणुओं के एटियलॉजिकल महत्व को। इन सूक्ष्मजीवों में शामिल हैं:

स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स;

स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टेफिलोकोसी;

एंटरोकोकस एसपीपी।;

निसेरिया एसपीपी।;

सीएपी की एटियलॉजिकल संरचना रोगियों की उम्र, रोग की गंभीरता और सहवर्ती विकृति की उपस्थिति के आधार पर भिन्न हो सकती है। चिकित्सीय विभाग में भर्ती रोगियों में, न्यूमोकोकी सीएपी के एटियलजि में प्रबल होता है, जिसमें एम. न्यूमोनिया और सी. न्यूमोनिया कुल मिलाकर लगभग 25% होते हैं। इसके विपरीत, नैतिकता में उत्तरार्द्ध आवश्यक नहीं हैं-

गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में उपचार की आवश्यकता वाले गंभीर सीएपी का इतिहास; उसी समय, रोगियों की इस श्रेणी में, लीजियोनेला एसपीपी की भूमिका, साथ ही एस। ऑरियस और ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया, बढ़ जाती है (तालिका 4)।

तालिका 4. रोग की गंभीरता के आधार पर सीएपी एटियलजि (% में)

सूक्ष्मजीव बाह्य रोगी अस्पताल में भर्ती रोगी

आईसीयू में चिकित्सीय विभाग के लिए

एस निमोनिया 5 17.3 21

एच. इन्फ्लुएंजा 2.3 6.6 -

एस ऑरियस - 2.9 7.4

एम. निमोनिया 24 13.7 -

सी निमोनिया 10.1 -

एल न्यूमोफिला - 1.3 5.8

ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया 4.1 8.8

एटियलजि अज्ञात 48 कोई डेटा नहीं 35.6

रूसी अध्ययनों में से एक के अनुसार, रोग के हल्के पाठ्यक्रम के साथ सहवर्ती रोगों (सैन्य कर्मियों) के बिना युवा रोगियों में सीएपी के प्रमुख प्रेरक एजेंट, न्यूमोकोकी, "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव और उनके संयोजन (छवि 1) हैं।

एस न्यूमोनिया सी न्यूमोनिया एम न्यूमोनिया

सी. न्यूमोनिया + एम. न्यूमोनिया

एस न्यूमोनिया + सी न्यूमोनिया + एम न्यूमोनिया

चावल। 1. युवा रोगियों में सीएपी की एटियलजि

अन्य के. न्यूमोनिया

एच. इन्फ्लुएंजा + एस. ऑरियस

सी. निमोनिया + एच. इन्फ्लुएंजा + एम. न्यूमोनिया

एल न्यूमोफिला सी। न्यूमोनिया एम। न्यूमोनिया + एच। इन्फ्लूएंजा एस। न्यूमोनिया + एच। इन्फ्लूएंजा एस। निमोनिया एच। इन्फ्लूएंजा एम। न्यूमोनिया

एंटरोकोकस एसपीपी। + के. निमोनिया

ई. कोलाई + पी. न्यूमोनिया

एच. इन्फ्लुएंजा + एस. निमोनिया + के. न्यूमोनिया

5 10 15 20 25 30 35

चावल। अंजीर। 2. वयस्क अस्पताल में भर्ती मरीजों में गैर-गंभीर सीएपी के प्रेरक एजेंटों की संरचना (%, n = 109)

चावल। अंजीर। 3. वयस्क अस्पताल में भर्ती मरीजों में गंभीर सीएपी के प्रेरक एजेंटों की संरचना (%, n=17)

एक अन्य रूसी अध्ययन में, बहु-विषयक अस्पतालों में अस्पताल में भर्ती वयस्क रोगियों में सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना का अध्ययन मानक बैक्टीरियोलॉजिकल विधियों और पीसीआर (सी। न्यूमोनिया, एम। न्यूमोनिया और एल। न्यूमोफिला डीएनए का पता लगाने के लिए) का उपयोग करके किया गया था। अध्ययन के लिए सामग्री श्वसन के नमूने (थूक, बाल) थे, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में, रक्त की अतिरिक्त जांच की गई, और शव परीक्षण सामग्री घातक थी।

42.7% मामलों में एटिऑलॉजिकल निदान स्थापित किया गया था, एम। न्यूमोनिया, एच। इन्फ्लूएंजा और एस। न्यूमोनिया सबसे अधिक बार पाए गए थे, उनके हिस्से (मोनोकल्चर और एसोसिएशन के रूप में) स्थापित एटियलजि के निमोनिया के 77.9% मामलों के लिए जिम्मेदार थे। . ईपी रोगजनकों की संरचना, गंभीरता को ध्यान में रखते हुए, अंजीर में दिखाया गया है। 1। 2 और 3

सीएपी में घातकता, रोगज़नक़ पर निर्भर करता है, तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 5. उच्चतम मृत्यु दर एस. न्यूमोनिया, लीजियोनेला एसपीपी, एस. ऑरियस, के. न्यूमोनिया के कारण सीएपी में देखी गई है।

घातक सीएपी (अध्ययन के लिए सामग्री के रूप में सेवा की गई शव परीक्षा सामग्री) के एटियलजि के एक पायलट रूसी अध्ययन के दौरान, यह दिखाया गया था कि रोगियों की इस श्रेणी में सबसे अधिक बार पाए जाने वाले रोगजनकों में के। न्यूमोनिया, एस। ऑरियस, एस थे। निमोनिया और एच. इन्फ्लुएंजा (31.4; 28.6; 12.9 और 11.4% सभी पृथक उपभेदों, क्रमशः)।

तालिका 5. सीएपी . में मृत्यु दर

रोगजनक घातकता,%

एस निमोनिया 12.3

एच. इन्फ्लुएंजा 7.4

एम निमोनिया 1.4

लेजिओनेला एसपीपी। 14.7

के. निमोनिया 35.7

सी निमोनिया 9.8

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, कॉमरेडिटीज (सीओपीडी, डायबिटीज मेलिटस, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, सेरेब्रोवास्कुलर रोग) को ध्यान में रखते हुए, सीएपी वाले रोगियों के समूहों को अलग करना उचित है। फैलाना रोगजिगर, बिगड़ा हुआ कार्य के साथ गुर्दे, पुरानी शराब, आदि), पिछली एंटीबायोटिक चिकित्सा (पिछले 3 महीनों में लगातार 2 दिनों के लिए प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स लेना) और रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता। इन समूहों के बीच अंतर न केवल एटियलॉजिकल संरचना में, ज्ञात प्रकार के रोगजनकों के दवा प्रतिरोधी उपभेदों की व्यापकता में देखा जा सकता है, बल्कि रोग का निदान (तालिका 6) में भी देखा जा सकता है।

तालिका 6. सीएपी वाले रोगियों के समूह और रोग के संभावित प्रेरक एजेंट

रोगियों के लक्षण उपचार का स्थान संभावित रोगजनक

सहवर्ती रोगों वाले व्यक्तियों में गैर-गंभीर सीएपी जिन्होंने पिछले 3 महीनों में एएमपी नहीं लिया है, आउट पेशेंट उपचार की संभावना (चिकित्सकीय दृष्टिकोण से) एस न्यूमोनिया एम न्यूमोनिया सी न्यूमोनिया

कॉमरेडिडिटी वाले मरीजों में गैर-गंभीर सीएपी और/या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में एंटीमाइक्रोबायल्स लिया है, आउट पेशेंट उपचार की संभावना (चिकित्सा की दृष्टि से) एस न्यूमोनिया एच। इन्फ्लूएंजा सी। न्यूमोनिया एस ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

अस्पताल में गैर-गंभीर सीएपी उपचार: सामान्य विभाग एस। निमोनिया एच। इन्फ्लूएंजा सी। निमोनिया एम। निमोनिया एस। ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

अस्पताल में गंभीर सीएपी उपचार: गहन देखभाल इकाई एस निमोनिया लीजियोनेला एसपीपी। एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एस निमोनिया के प्रतिरोध की गतिशीलता (बहुकेंद्रीय अध्ययन पेगास I-III, 1999-2009 के अनुसार)

वी. एएमपी के लिए मुख्य रोगजनकों का प्रतिरोध

वर्तमान में एक महत्वपूर्ण समस्या पेनिसिलिन के प्रति कम संवेदनशीलता के साथ उपभेदों के न्यूमोकोकी के बीच प्रसार है। कुछ देशों में, पेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी का प्रतिरोध 60% तक पहुंच जाता है, और उनमें से कई एंटीबायोटिक दवाओं या अधिक के 3 वर्गों के प्रतिरोधी हैं। न्यूमोकोकी के ऐसे उपभेदों को बहु-प्रतिरोधी कहा जाता है।

पेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी का प्रतिरोध आमतौर पर I-II पीढ़ियों के सेफलोस्पोरिन, टेट्रासाइक्लिन, सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रतिरोध के साथ जोड़ा जाता है। इसी समय, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफ्टाजिडाइम को छोड़कर), श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन, वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड सक्रिय रहते हैं।

PeGAS-III मल्टीसेंटर अध्ययन के ढांचे में रूसी संघ में नैदानिक ​​​​एस। न्यूमोनिया उपभेदों के प्रतिरोध की निगरानी का डेटा तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 7. जैसा कि अध्ययन से पता चलता है, हमारे देश में पेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर स्थिर रहता है और 10% से अधिक नहीं होता है, जबकि ज्यादातर मामलों में मध्यम प्रतिरोधी उपभेदों का पता लगाया जाता है। सभी पेनिसिलिन प्रतिरोधी न्यूमोकोकी (पीआरपी) एमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट के प्रति संवेदनशील रहते हैं, सीफ्रीअक्सोन का प्रतिरोध 2.8% है।

मैक्रोलाइड्स के लिए एस न्यूमोनिया का प्रतिरोध 10% से अधिक नहीं है, हालांकि, गतिशीलता में मैक्रोलाइड्स के प्रति असंवेदनशील उपभेदों के अनुपात में मामूली वृद्धि हुई है।

एंटीबायोटिक 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(एन=791) (एन=913) (एन=715)

यू/आर,% आर,% यू/आर,% आर,% यू/आर,% आर,%

पेनिसिलिन 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1

एमोक्सिसिलिन 0 0.1 0 0.3 0.4 0

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट 0 0 0 0.3 0.4 0

Ceftriaxone/cefotaxime 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

सेफिक्साइम - - - - 2.2 4.6

सेफ्टिब्यूटेन - - - - 6.2 6.7

एर्टापेनम - - - - 0 0

एरिथ्रोमाइसिन 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4

क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7

जोसामाइसिन - - - - 1.1 4.1

मिडकैमाइसिन एसीटेट 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0

स्पाइरामाइसिन 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3

क्लिंडामाइसिन 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0 0 0.1 0 0

मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.3 0 0.1 0 0 0

जेमीफ्लोक्सासिन - - - - 0 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन - - - - 6.4 1.4

टेट्रासाइक्लिन 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

को-ट्रिमोक्साज़ोल 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

क्लोरैम्फेनिकॉल 0 7.7 0 5.9 0 7.1

वैनकोमाइसिन 0 0 0 0 0 0

ध्यान दें। यू/आर - मध्यम प्रतिरोधी उपभेद; पी - प्रतिरोधी उपभेदों।

न्यूमोकोकी, साथ ही क्लिंडामाइसिन के लिए उनके प्रतिरोध में वृद्धि, जो कार्रवाई के लक्ष्य को संशोधित करने के लिए तंत्र के व्यापक वितरण के पक्ष में रूसी संघ में प्रचलित प्रतिरोध फेनोटाइप में बदलाव का संकेत दे सकता है - राइबोसोम मिथाइलेशन (एमएलएस फेनोटाइप)।

रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, जेमीफ्लोक्सासिन), वैनकोमाइसिन और एर्टापेनम एस निमोनिया के खिलाफ उच्च गतिविधि बनाए रखते हैं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाह्य रोगी अभ्यास में श्वसन संक्रमण के लिए उनके उपयोग में उल्लेखनीय कमी के बावजूद न्यूमोकोकी टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्राइमोक्साज़ोल के प्रति अत्यधिक प्रतिरोधी है।

एच। इन्फ्लूएंजा प्रतिरोध का मुख्य तंत्र -lactamase हाइड्रोलाइजिंग एमिनोपेनिसिलिन के उत्पादन से जुड़ा है। हालांकि, जैसा कि PeGAS II के अध्ययन से पता चलता है, 2003-2005 में रूसी संघ में एच। इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​​​उपभेदों के बीच एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर सह

तालिका 8. रूसी संघ में एएमपी के लिए एच। इन्फ्लूएंजा का प्रतिरोध (एन = 258) (बहुकेंद्रीय अध्ययन पेगास II, 2004-2005) के अनुसार

एंटीबायोटिक यू/आर, % पी, %

एम्पीसिलीन 4.6 0.8

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट 0 0

सेफोटैक्सिम 0 0

इमिपेनेम 0 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0 0

लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0

टेट्रासाइक्लिन 2.7 2.3

को-ट्रिमोक्साज़ोल 17.4 12.4

क्लोरैम्फेनिकॉल 4.3 0.4

ध्यान दें। यू/आर - मध्यम प्रतिरोधी; पी - प्रतिरोधी।

5.4% सेट करें। एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन्स (सेफ्ट्रिएक्सोन), कार्बापेनम और फ्लोरोक्विनोलोन के प्रतिरोधी किसी भी उपभेद की पहचान नहीं की गई (तालिका 8)। टेट्रासाइक्लिन प्रतिरोध 5.0% था। एच। इन्फ्लुएंजा के प्रतिरोध का उच्चतम स्तर सह-ट्रिमोक्साज़ोल (29.8% गैर-अतिसंवेदनशील उपभेदों) के लिए देखा गया था।

VI. नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल लक्षण और संकेत

नैदानिक ​​निदान

में सामान्य रूप से देखेंसीएपी के प्रमुख नैदानिक ​​लक्षणों और लक्षणों को संक्षेप में निम्नानुसार किया जा सकता है:

ज्यादातर मामलों में, विश्लेषण के आधार पर नैदानिक ​​तस्वीररोग, सीएपी के संभावित एटियलजि के बारे में निश्चित रूप से बोलना संभव नहीं है। इस संबंध में, सीएपी का विभाजन "विशिष्ट" (उदाहरण के लिए, न्यूमोकोकल) और "एटिपिकल" (माइकोप्लाज्मा या क्लैमाइडियल) में विशेष से रहित है नैदानिक ​​महत्व.

सीएपी के लक्षण जैसे कि तेज बुखार, सीने में दर्द आदि की शुरुआत। अनुपस्थित हो सकता है, विशेष रूप से दुर्बल रोगियों और बुजुर्गों में। 65 वर्ष से अधिक आयु के लगभग 25% रोगियों को बुखार नहीं होता है, ल्यूकोसाइटोसिस केवल 50-70% में देखा जाता है, और नैदानिक ​​लक्षणों को थकान, कमजोरी, मतली, एनोरेक्सिया, पेट दर्द, बिगड़ा हुआ चेतना द्वारा दर्शाया जा सकता है। अक्सर, ईपी सहवर्ती रोगों के विघटन के लक्षणों के साथ "डेब्यू" होता है।

अस्पताल में भर्ती मरीजों में देर से निदान और एंटीबायोटिक चिकित्सा (4 घंटे से अधिक) की देरी से रोग का निदान खराब होता है।

फुफ्फुस बहाव (आमतौर पर सीमित) 10-25% मामलों में सीएपी के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है और रोग के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में बहुत कम मूल्य का होता है।

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 प्रायिकता, %

चावल। 4. नैदानिक ​​​​परीक्षा डेटा के अनुसार सीएपी के निदान की संभावना

यदि रोगी को खांसी, सांस की तकलीफ, थूक उत्पादन और/या सीने में दर्द के साथ बुखार हो तो निमोनिया का संदेह होना चाहिए। निमोनिया से पीड़ित मरीजों को अक्सर रात में अचेतन कमजोरी, थकान, भारी पसीना आने की शिकायत होती है।

रोगी की शारीरिक जांच से प्राप्त जानकारी कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें रोग की गंभीरता, न्यूमोनिक घुसपैठ की व्यापकता, आयु और सहरुग्णता की उपस्थिति शामिल है।

ईपी के क्लासिक उद्देश्य संकेत फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र पर पर्क्यूशन ध्वनि की कमी (सुस्ती) हैं, स्थानीय रूप से ऑस्कुलेटेड ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस फाइन बुदबुदाहट या क्रेपिटस का फोकस, ब्रोन्कोफोनी और आवाज कांपना बढ़ जाता है। हालांकि, कुछ रोगियों में, सीएपी के उद्देश्य संकेत विशिष्ट लोगों से भिन्न हो सकते हैं या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं (लगभग 20% रोगियों में)। इतिहास और शारीरिक परीक्षा के डेटा का नैदानिक ​​मूल्य अंजीर में प्रस्तुत किया गया है। 4.

एक्स-रे निदान

ज्ञात या संदिग्ध निमोनिया वाले रोगियों की एक्स-रे परीक्षा का उद्देश्य फेफड़ों में एक भड़काऊ प्रक्रिया के संकेतों और इसकी संभावित जटिलताओं की पहचान करना है, साथ ही चुने हुए उपचार के प्रभाव में उनकी गतिशीलता का आकलन करना है। निमोनिया के समान अन्य रोग प्रक्रियाओं के साथ फेफड़ों में पाए गए परिवर्तनों का विभेदक निदान बहुत महत्वपूर्ण है। नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ.

निमोनिया के रोगियों की एक्स-रे परीक्षा पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व अनुमानों में छाती गुहा की एक सर्वेक्षण रेडियोग्राफी के साथ शुरू होनी चाहिए। भड़काऊ प्रक्रिया के अज्ञात स्थानीयकरण के साथ, सही पार्श्व प्रक्षेपण में एक तस्वीर लेने की सलाह दी जाती है। व्यावहारिक कार्य में, पूर्ण-फ्रेम फिल्म रेडियोग्राफी को अक्सर बड़े-फ्रेम फ्लोरोग्राफी या डिजिटल फ्लोरोग्राफी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जो

इन मामलों में, यह समान अनुमानों में किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी वर्तमान में अनिवार्य नहीं है, और इससे भी अधिक निमोनिया के रोगियों की एक्स-रे जांच की प्राथमिक विधि है।

रोग की शुरुआत में एक्स-रे परीक्षा की जाती है और जीवाणुरोधी उपचार शुरू होने के 14 दिनों से पहले नहीं। जटिलताओं या रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर में महत्वपूर्ण बदलाव के मामले में एक्स-रे परीक्षा पहले की तारीख में की जा सकती है।

फेफड़े के ऊतकों में भड़काऊ परिवर्तनों का पता लगाना एक्स-रे तकनीक के प्रकार और इसके कार्यान्वयन की शुद्धता पर निर्भर करता है। सबसे जानकारीपूर्ण तरीका है सीटी स्कैन(सीटी)। इसके उपयोग के लिए संकेत हैं:

1. निमोनिया के स्पष्ट नैदानिक ​​लक्षणों वाले रोगी में, एक्स-रे (फ्लोरोग्राम) पर फेफड़ों में परिवर्तन अनुपस्थित या अप्रत्यक्ष होते हैं (उदाहरण के लिए, फेफड़ों के पैटर्न में परिवर्तन)।

2. नैदानिक ​​​​आंकड़ों द्वारा संदिग्ध निमोनिया वाले रोगी की एक्स-रे परीक्षा में इस बीमारी के लिए असामान्य परिवर्तन प्रकट हुए।

3. ए) आवर्तक निमोनिया, जिसमें बीमारी के पिछले एपिसोड में उसी लोब (सेगमेंट) में घुसपैठ परिवर्तन होते हैं, या बी) लंबी निमोनिया, जिसमें फेफड़ों के ऊतकों में घुसपैठ परिवर्तन की अवधि 1 महीने से अधिक हो जाती है। दोनों ही मामलों में, फेफड़े के ऊतकों में परिवर्तन की पुनरावृत्ति या दीर्घकालिक संरक्षण का कारण बड़े ब्रोन्कस का स्टेनोसिस हो सकता है, जो अन्य बातों के अलावा, एक घातक नियोप्लाज्म या फेफड़ों की किसी अन्य बीमारी के कारण होता है।

निमोनिया का मुख्य रेडियोलॉजिकल संकेत तीव्र के नैदानिक ​​​​लक्षणों की पृष्ठभूमि के खिलाफ फेफड़े के ऊतकों का स्थानीय संघनन (छायांकन, घुसपैठ) है। सूजन की बीमारीफेफड़े। फेफड़े के ऊतकों के संघनन के लक्षण की अनुपस्थिति में, निमोनिया की उपस्थिति के बारे में एक एक्स-रे निष्कर्ष अमान्य है। फेफड़े के ऊतकों की घुसपैठ के बिना फुफ्फुसीय पैटर्न में परिवर्तन अन्य बीमारियों में होता है, अधिक बार नशा के जवाब में बिगड़ा हुआ फुफ्फुसीय परिसंचरण और फेफड़े में अतिरिक्त द्रव में असंतुलन के परिणामस्वरूप, लेकिन अपने आप में निमोनिया का संकेत नहीं है, बीचवाला सहित।

एक्स-रे परीक्षा में मुख्य प्रकार के न्यूमोनिक परिवर्तन हैं: फुफ्फुस निमोनिया, ब्रोन्कोपमोनिया, अंतरालीय निमोनिया। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की एक्स-रे तस्वीर निमोनिया के एटियलजि, इसकी गंभीरता से संबंधित नहीं है। नैदानिक ​​पाठ्यक्रमऔर रोग के निदान को निर्धारित करने की अनुमति नहीं देता है। निमोनिया की एक्स-रे तस्वीर की विशेष विशेषताओं का उपयोग निमोनिया के एटियलजि को निर्धारित करने के लिए नहीं किया जाना चाहिए।

एक्स-रे द्वारा पता लगाए गए निमोनिया की सबसे आम जटिलताएं हैं:

एक्सयूडेटिव फुफ्फुस और फोड़ा। फुफ्फुस बहाव की मान्यता में, पॉलीपोजिशनल फ्लोरोस्कोपी और अल्ट्रासाउंड प्राथमिक महत्व के हैं। दमन के संकेतों की पहचान करने के लिए, डायनेमिक्स में सीटी या रेडियोग्राफी का उपयोग करना उचित है।

निमोनिया के विपरीत विकास की अवधि व्यापक रूप से भिन्न हो सकती है, लेकिन आमतौर पर 3-6 सप्ताह होती है। निमोनिया के समाधान की एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ की तुलना में अधिक समय तक बनी रहती हैं नैदानिक ​​लक्षण, और उपचार जारी रखने या रोकने के लिए आधार नहीं हैं। रोग के अनुकूल नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम के साथ नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा उपचार शुरू होने के 2 सप्ताह से पहले नहीं की जानी चाहिए। इन मामलों में रेडियोग्राफी का उद्देश्य निमोनिया की आड़ में होने वाले केंद्रीय कैंसर और फुफ्फुसीय तपेदिक की पहचान करना है।

सातवीं। प्रयोगशाला निदान और अतिरिक्त अनुसंधान विधियां

आंकड़े नैदानिक ​​विश्लेषणरक्त सीएपी के संभावित प्रेरक एजेंट के बारे में बोलने की अनुमति नहीं देता है। हालांकि, 10-12x109/ली से अधिक ल्यूकोसाइटोसिस एक जीवाणु संक्रमण की उच्च संभावना को इंगित करता है; 3x109/ली से नीचे ल्यूकोपेनिया या 25x109/ली से ऊपर ल्यूकोसाइटोसिस खराब रोगसूचक संकेत हैं।

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (यकृत, गुर्दे, ग्लाइसेमिया, आदि के कार्यात्मक परीक्षण) कोई विशेष जानकारी प्रदान नहीं करते हैं, लेकिन पता लगाने योग्य असामान्यताएं कई अंगों / प्रणालियों को नुकसान का संकेत दे सकती हैं, जो कि रोगसूचक मूल्य के हैं, और पसंद को भी प्रभावित करते हैं दवाओं और / या उनके आवेदन के तरीके।

व्यापक न्यूमोनिक घुसपैठ, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव, सीओपीडी की पृष्ठभूमि के खिलाफ सीएपी का विकास और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति के कारण श्वसन विफलता के लक्षणों वाले रोगियों में<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान की प्रभावशीलता काफी हद तक नैदानिक ​​सामग्री के नमूने की समयबद्धता और शुद्धता पर निर्भर करती है। सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली सामग्री खाँसी से प्राप्त थूक है। स्वतंत्र रूप से अलग किए गए थूक को प्राप्त करने, भंडारण करने और परिवहन करने के नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण में पहला कदम थूक स्मीयर का ग्राम धुंधलापन है। कब उपलब्ध है

यदि 25 से कम पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स और 10 से अधिक उपकला कोशिकाएं हैं (जब x100 आवर्धन पर देखने के कम से कम 10 क्षेत्रों को देखते हैं), तो नमूने का संस्कृति अध्ययन उचित नहीं है, क्योंकि इस मामले में अध्ययन के तहत सामग्री की सबसे अधिक संभावना है। मौखिक गुहा की सामग्री से दूषित।

विशिष्ट आकारिकी के साथ बड़ी संख्या में ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के स्मीयर में पता लगाना (लांसोलेट ग्राम-पॉजिटिव डिप्लोकॉसी - एस। न्यूमोनिया; कमजोर रूप से सना हुआ ग्राम-नेगेटिव कोकोबैसिली - एच। इन्फ्लुएंजा) चुनने के लिए एक दिशानिर्देश के रूप में काम कर सकता है। एंटीबायोटिक चिकित्सा।

बैक्टीरियोस्कोपी और थूक संस्कृति के परिणामों की व्याख्या नैदानिक ​​​​डेटा को ध्यान में रखते हुए की जानी चाहिए।

गंभीर सीएपी वाले मरीजों को एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने से पहले संस्कृति के लिए रक्त प्राप्त करना चाहिए (2 शिरापरक रक्त के नमूने 2 अलग-अलग नसों से लिए जाते हैं)। बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा के लिए रक्त प्राप्त करने के सामान्य नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

हालांकि, एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले प्रयोगशाला सामग्री (थूक, रक्त) प्राप्त करने के महत्व के बावजूद, सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा एंटीबायोटिक चिकित्सा में देरी का कारण नहीं होनी चाहिए। सबसे पहले, यह रोग के एक गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों पर लागू होता है।

एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया और लेजिओनेला एसपीपी के कारण होने वाले संक्रमणों के सीरोलॉजिकल निदान को कई अनिवार्य शोध विधियों में नहीं माना जाता है, क्योंकि, रोग की तीव्र अवधि में और अवधि में रक्त सीरम के बार-बार नमूने को ध्यान में रखते हुए स्वास्थ्य लाभ (बीमारी की शुरुआत से कई सप्ताह), यह नैदानिक ​​नहीं है, बल्कि निदान का एक महामारी विज्ञान स्तर है। इसके अलावा, उपरोक्त संक्रमणों के निदान के लिए उपलब्ध कई व्यावसायिक परीक्षण प्रणालियों को परिणामों की कम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्यता की विशेषता है।

एंटीजन का निर्धारण। वर्तमान में, मूत्र में एसपी न्यूमोनिया और एल न्यूमोफिला एंटीजन (सेरोग्रुप I) के निर्धारण के साथ इम्यूनोक्रोमैटोग्राफिक परीक्षण व्यापक हो गए हैं। महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, एल। न्यूमोफिला सेरोग्रुप I में समुदाय-अधिग्रहित लेगियोनेलोसिस के 80-95% मामले हैं। परीक्षण की संवेदनशीलता 70 से 90% तक भिन्न होती है, एल। न्यूमोफिला सेरोग्रुप I का पता लगाने की विशिष्टता 99% तक पहुंच जाती है। रूसी संघ में सीएपी के प्रेरक एजेंट के रूप में एल न्यूमोफिला के प्रसार के बड़े पैमाने पर अध्ययन की कमी के कारण, सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में इस तेजी से परीक्षण के नियमित उपयोग की व्यवहार्यता स्पष्ट नहीं है। इसके कार्यान्वयन के लिए संकेत बीमारी का एक गंभीर कोर्स हो सकता है, लीजियोनेला निमोनिया के लिए ज्ञात जोखिम कारक (उदाहरण के लिए, एक हालिया यात्रा), एबीटी को -लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ शुरू करने की अप्रभावीता, बशर्ते कि वे पर्याप्त रूप से चुने गए हों। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एक नकारात्मक परीक्षण लीजियोनेला निमोनिया के निदान को बाहर नहीं करता है, क्योंकि

यह अन्य एल न्यूमोफिला सेरोग्रुप और अन्य लीजियोनेला प्रजातियों के लिए मान्य नहीं किया गया है।

न्यूमोकोकल रैपिड टेस्ट ने वयस्कों में सीएपी के लिए स्वीकार्य संवेदनशीलता (50-80%) और काफी उच्च विशिष्टता (> 90%) का प्रदर्शन किया। इसका उपयोग सबसे अधिक आशाजनक है जब पहले से ही प्रणालीगत एबीटी प्राप्त करने वाले रोगियों से उच्च गुणवत्ता वाले थूक का नमूना प्राप्त करना असंभव है, क्योंकि एंटीबायोटिक दवाओं के पिछले सेवन से संस्कृति अध्ययन की सूचना सामग्री में काफी कमी आती है।

लीजियोनेला और न्यूमोकोकल रैपिड टेस्ट कैप के एक एपिसोड के बाद कई हफ्तों तक सकारात्मक रहते हैं, इसलिए वे केवल रोग के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में नैदानिक ​​​​मूल्य के होते हैं।

पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर)। यह विधि सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया और एल न्यूमोफिला जैसे जीवाणु रोगजनकों के निदान के लिए आशाजनक है। हालांकि, सीएपी के एटियलॉजिकल निदान में पीसीआर का स्थान अंततः निर्धारित नहीं किया गया है, क्योंकि उपलब्ध परीक्षण प्रणालियों को मान्य करने की आवश्यकता है, और उपचार के परिणाम पर सीएपी के एटियलॉजिकल निदान में पीसीआर के नियमित उपयोग के प्रभाव पर डेटा सीमित हैं।

फुफ्फुस बहाव और सुरक्षित फुफ्फुस पंचर के लिए स्थितियों की उपस्थिति में (लेटरोग्राम पर> 1.0 सेमी की परत मोटाई के साथ एक स्वतंत्र रूप से विस्थापित तरल पदार्थ की कल्पना), फुफ्फुस द्रव के अध्ययन में ल्यूकोसाइट सूत्र के साथ ल्यूकोसाइट्स की गिनती शामिल होनी चाहिए, पीएच का निर्धारण, एलडीएच गतिविधि, प्रोटीन सामग्री, ग्राम और अन्य तरीकों के अनुसार दाग वाले स्मीयर की बैक्टीरियोस्कोपी, माइकोबैक्टीरिया का पता लगाने के लिए, एरोबेस, एनारोबेस और माइकोबैक्टीरिया पर बुवाई।

आक्रामक निदान के तरीके। प्राप्त सामग्री ("संरक्षित" ब्रश बायोप्सी, ब्रोन्कोएलेवोलर लैवेज) या इनवेसिव डायग्नोस्टिक्स के अन्य तरीकों (ट्रांसट्रैचियल एस्पिरेशन, ट्रान्सथोरेसिक बायोप्सी, आदि) के माइक्रोबियल संदूषण के मात्रात्मक मूल्यांकन के साथ फाइब्रोंकोस्कोपी की सिफारिश केवल तभी की जाती है जब अनुपस्थिति में फुफ्फुसीय तपेदिक का संदेह हो एक उत्पादक खांसी, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा के आधार पर "अवरोधक निमोनिया", ब्रोन्कस के एस्पिरेटेड विदेशी शरीर, आदि।

हाल के वर्षों में, अस्पताल में भर्ती मरीजों का उद्देश्य क्रमानुसार रोग का निदाननिचले श्वसन पथ के अन्य संक्रमणों से सीएपी और स्थिति की गंभीरता का निर्धारण सी-रिएक्टिव प्रोटीन और प्रोकैल्सीटोनिन के सीरम स्तर के अध्ययन को तेजी से आकर्षित कर रहा है। यह दिखाया गया है कि गंभीर न्यूमोकोकल या लेगियोनेला निमोनिया के रोगियों में सी-रिएक्टिव प्रोटीन की उच्चतम सांद्रता देखी गई है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार, प्रोकैल्सीटोनिन का स्तर भी सीएपी वाले रोगियों की स्थिति की गंभीरता से संबंधित है और यह जटिलताओं के विकास और खराब परिणाम का पूर्वसूचक हो सकता है। हालांकि, सीएपी में नियमित अभ्यास में उपरोक्त परीक्षणों का उपयोग करने की सलाह का प्रश्न अंततः हल नहीं किया गया है।

आठवीं। निदान के लिए मानदंड

सीएपी का निदान निश्चित है (साक्ष्य श्रेणी ए) यदि रोगी के पास फेफड़े के ऊतकों की रेडियोलॉजिकल रूप से पुष्टि की गई फोकल घुसपैठ है और कम से कम दो चिकत्सीय संकेतनिम्नलिखित में से: क) रोग की शुरुआत में तीव्र बुखार ^ >38.0 डिग्री सेल्सियस); बी) थूक के साथ खांसी; ग) शारीरिक संकेत (क्रेपिटस और/या छोटी बुदबुदाहट का ध्यान, कठोर ब्रोन्कियल श्वास, टक्कर ध्वनि का छोटा होना); डी) ल्यूकोसाइटोसिस> 10x109/ली और/या स्टैब शिफ्ट (>10%)। इस संबंध में, यदि संभव हो तो, सीएपी के निदान की नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल पुष्टि के लिए प्रयास करना चाहिए। हालांकि, ज्ञात सिंड्रोमिक रोगों/पैथोलॉजिकल स्थितियों की संभावना को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए।

फेफड़ों में फोकल घुसपैठ की रेडियोलॉजिकल पुष्टि की अनुपस्थिति या अनुपलब्धता (छाती की रेडियोग्राफी या बड़े-फ्रेम छाती फ्लोरोग्राफी) सीएपी के निदान को गलत/अनिश्चित (साक्ष्य की श्रेणी ए) बनाती है। इस मामले में, रोग का निदान महामारी विज्ञान के इतिहास, शिकायतों और संबंधित स्थानीय लक्षणों के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए किया जाता है।

यदि, बुखार वाले रोगी की जांच करते समय, खांसी, सांस की तकलीफ, थूक और / या सीने में दर्द की शिकायत, एक एक्स-रे परीक्षा उपलब्ध नहीं है, और कोई संबंधित स्थानीय लक्षण नहीं हैं (प्रभावित पर टक्कर ध्वनि की कमी / सुस्ती) फेफड़े का क्षेत्र, स्थानीय रूप से ऑस्कुलेटेड ब्रोन्कियल ब्रीदिंग, सोनोरस रेल्स या इंस्पिरेटरी क्रेपिटस का फोकस, ब्रोन्कोफोनी में वृद्धि और आवाज कांपना), फिर ईएपी की धारणा असंभव हो जाती है (साक्ष्य श्रेणी ए)।

शारीरिक और रेडियोलॉजिकल परीक्षा के परिणामों के आधार पर सीएपी का निदान, केवल एक सिंड्रोमिक निदान के साथ समान किया जा सकता है; यह रोग के प्रेरक एजेंट को निर्धारित करने के बाद नोसोलॉजिकल हो जाता है।

महामारी विज्ञान के इतिहास (साक्ष्य बी और सी की श्रेणियां) का गहन अध्ययन सीएपी (तालिका 9) के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में कुछ सहायता प्रदान कर सकता है।

इसके एटियलजि (सबूत बी और सी की श्रेणियां) के आधार पर, सीएपी के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं को भी ध्यान में रखना आवश्यक है। इस प्रकार, न्यूमोकोकल सीएपी एक तीव्र शुरुआत की विशेषता है, उच्च बुखार, छाती में दर्द; लेगियोनेला के लिए - दस्त, तंत्रिका संबंधी लक्षण, रोग का गंभीर कोर्स, बिगड़ा हुआ यकृत समारोह; माइकोप्लाज्मा के लिए - मांसपेशियों और सिरदर्द, ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण के लक्षण।

इस तथ्य के बावजूद कि कुछ मामलों में सीएपी के प्रेरक एजेंट और इसके नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल अभिव्यक्तियों के बीच संबंध है, सीएपी के नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल पाठ्यक्रम की विशेषताओं को रोग के एटियलजि के पर्याप्त भविष्यवक्ता नहीं माना जा सकता है।

तालिका 9 ज्ञात एटियलजि के सीएपी के लिए महामारी विज्ञान और जोखिम कारक

घटना की शर्तें संभावित रोगजनकों

मद्यपान एस. निमोनिया, अवायवीय, एरोबिक ग्राम (-) बैक्टीरिया (अक्सर के. निमोनिया)

सीओपीडी/धूम्रपान एस. निमोनिया, एच. इन्फ्लुएंजा, एम. कैटरलिस, लीजियोनेला एसपीपी।

विघटित मधुमेह मेलिटस एस न्यूमोनिया, एस ऑरियस

नर्सिंग होम में रहता है एस. निमोनिया, एंटरोबैक्टीरियासी, एच. इन्फ्लुएंजा, एस. ऑरियस, सी. न्यूमोनिया, एनारोबेस

अस्वच्छ मौखिक गुहा अवायवीय

इन्फ्लुएंजा महामारी एस। निमोनिया, एस। ऑरियस, एस। पाइोजेन्स, एच। इन्फ्लुएंजा

संदिग्ध बड़े पैमाने पर आकांक्षा अवायवीय

ब्रोन्किइक्टेसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सीएपी विकास, सिस्टिक फाइब्रोसिस पी। एरुगिनोसा, बी। सेपसिया, एस। ऑरियस

अंतःशिरा व्यसनी एस। ऑरियस, एनारोबेस

स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (जैसे, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) एनारोबेस

एयर कंडीशनर, एयर ह्यूमिडिफ़ायर, वाटर कूलिंग सिस्टम एल. न्यूमोफिला के साथ संपर्क करें

एक बंद संगठित समुदाय में एक बीमारी का प्रकोप (उदाहरण के लिए, स्कूली बच्चे, सैन्य कर्मी) एस. निमोनिया, एम. निमोनिया, सी. न्यूमोनिया

निया (सबूत की श्रेणी बी)। इसी समय, विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ अक्सर रोगज़नक़ के जीव विज्ञान के साथ नहीं, बल्कि उम्र, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति या अनुपस्थिति (साक्ष्य श्रेणी बी) जैसे मैक्रोऑर्गेनिज्म कारकों से जुड़ी होती हैं। इस संबंध में, सीएपी का विभाजन "विशिष्ट" (मुख्य रूप से एस न्यूमोनिया के कारण होता है) और "एटिपिकल" (एम। न्यूमोनिया, सी न्यूमोनिया, एल। न्यूमोफिला के कारण) में विशेष नैदानिक ​​​​अर्थ से रहित है।

सीएपी के एटियलजि को स्थापित करने के लिए, ग्राम-सना हुआ थूक स्मीयर की बैक्टीरियोस्कोपी और थूक का सांस्कृतिक अध्ययन किया जाता है। इस तरह का अध्ययन एक अस्पताल में अनिवार्य है और एक आउट पेशेंट सेटिंग में वैकल्पिक है। हालांकि, बैक्टीरियोलॉजिकल विधियों की सीमित संवेदनशीलता के कारण, 25-60% मामलों (साक्ष्य श्रेणी बी और सी) में सीएपी के एटियलजि को स्थापित नहीं किया जा सकता है।

यह याद रखना चाहिए कि किसी भी नैदानिक ​​​​परीक्षण से एंटीबायोटिक चिकित्सा (सबूत की श्रेणी बी) की शुरुआत में देरी नहीं होनी चाहिए।

IX. AMP . की मुख्य कक्षाओं की विशेषताएं

सीएपी के रोगजनकों के खिलाफ एएमपी की प्राकृतिक गतिविधि तालिका में प्रस्तुत की गई है। 10.

-लैक्टम एंटीबायोटिक्स

कई प्रमुख सीएपी रोगजनकों (मुख्य रूप से एस निमोनिया), कम विषाक्तता, और उनके प्रभावी और सुरक्षित उपयोग में कई वर्षों के अनुभव के खिलाफ शक्तिशाली जीवाणुनाशक कार्रवाई के कारण सीएपी के रोगियों के उपचार में ß-लैक्टम एंटीबायोटिक्स एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। . पेनिसिलिन के लिए एस निमोनिया के प्रतिरोध में वृद्धि के बावजूद, -लैक्टम पीआरपी के कारण सीएपी में उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता बनाए रखते हैं। गंभीर इम्युनोकॉम्प्रोमाइज के बिना रोगियों में अधिकांश अध्ययनों ने पेनिसिलिन प्रतिरोध और सीएपी उपचार के बदतर परिणामों के बीच संबंध स्थापित नहीं किया है।

एमोक्सिसिलिन और -लैक्टामेज इनहिबिटर के साथ इसके संयोजन - एमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम का बाह्य रोगियों में सीएपी के उपचार में सबसे बड़ा महत्व है।

एमोक्सिसिलिन में एस न्यूमोनिया के खिलाफ एक उच्च गतिविधि है, एच। इन्फ्लूएंजा उपभेदों पर कार्य करता है जो एम्पीसिलीन की तुलना में ß-लैक्टामेज का उत्पादन नहीं करते हैं, इसमें काफी अधिक मौखिक जैवउपलब्धता है, भोजन के सेवन से स्वतंत्र है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल से प्रतिकूल प्रतिक्रिया होने की संभावना कम है। पथ। आंत्र पथ।

अवरोधक-संरक्षित अमीनो-पेनिसिलिन का लाभ एच। इन्फ्लूएंजा और एम। कैटरलिस के -लैक्टामेज-उत्पादक उपभेदों के खिलाफ उनकी गतिविधि है, कई ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टीरिया (के। न्यूमोनिया और अन्य), एस के मेथिसिलिन-संवेदनशील उपभेदों। ऑरियस और गैर-बीजाणु बनाने वाले अवायवीय जीवाणु जो अवरोधकों के प्रति संवेदनशील -lactamase उत्पन्न करते हैं।

अमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, जब अमोक्सिसिलिन के अनुसार 80-90 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की दर से खुराक दिया जाता है, तो पीआरपी के खिलाफ गतिविधि बरकरार रहती है। 2010 में, एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट का एक नया खुराक रूप जिसमें एक टैबलेट में 1000 मिलीग्राम एमोक्सिसिलिन और 62.5 मिलीग्राम क्लैवुलनेट होता है, रूसी संघ में पंजीकृत किया गया था (अनुशंसित खुराक आहार दिन में 2 बार 2 गोलियां है), एक संशोधित (तत्काल / क्रमिक) रिलीज, जो पीआरपी के खिलाफ बढ़ी हुई गतिविधि प्रदान करता है, दिन में 2 बार दवा के उपयोग की अनुमति देता है और बेहतर सहनशीलता की विशेषता है।

सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के लिए प्रमुख दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन - सेफोटैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन हैं, जो पीआरपी, एच। इन्फ्लूएंजा, एम। कैटरलिस, साथ ही कई ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टीरिया सहित एस न्यूमोनिया के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय हैं। . Ceftriaxone का एक महत्वपूर्ण फार्माकोकाइनेटिक लाभ इसका लंबा आधा जीवन है, जो इसे दिन में एक बार प्रशासित करने की अनुमति देता है।

बेंज़िलपेनिसिलिन एस न्यूमोनिया (पीआरपी सहित) के खिलाफ उच्च गतिविधि को बरकरार रखता है और मुख्य रूप से सीएपी के पुष्टि किए गए न्यूमोकोकल एटियलजि के लिए अनुशंसित है।

अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के लिए स्टेपवाइज थेरेपी के रूप में एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट और एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम का उपयोग किया जा सकता है।

सभी -लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं का मुख्य नुकसान "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम। न्यूमोनिया, सी। न्यूमोनिया, एल। न्यूमोफिला) के खिलाफ गतिविधि की कमी है।

मैक्रोलाइड्स

एस न्यूमोनिया पर उनकी कार्रवाई के साथ मैक्रोलाइड्स का लाभ "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम। न्यूमोनिया, सी। न्यूमोनिया, एल। न्यूमोफिला) के खिलाफ उच्च गतिविधि है। आधुनिक मैक्रोलाइड ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़ों के ऊतकों में अच्छी तरह से प्रवेश करते हैं, उनमें सांद्रता पैदा करते हैं जो रक्त सीरम की तुलना में काफी अधिक होते हैं, उन्हें एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ क्रॉस-एलर्जी की अनुपस्थिति की विशेषता होती है।

मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, आदि) एटिपिकल सूक्ष्मजीवों (माइकोप्लाज्मा, क्लैमाइडिया), लेगियोनेला न्यूमोनिया के कारण सीएपी के उपचार में पसंद की दवाएं हैं। एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पाइरामाइसिन और एज़िथ्रोमाइसिन पैरेंटेरल और ओरल फॉर्मूलेशन दोनों में उपलब्ध हैं। खुराक के स्वरूप(एलएफ), जो उन्हें सीएपी की चरणबद्ध चिकित्सा में उपयोग करना संभव बनाता है।

वर्तमान में, एज़िथ्रोमाइसिन का एक नया एलएफ रूसी संघ में उपलब्ध है, जो एज़िथ्रोमाइसिन डाइहाइड्रेट के रूप में एक माइक्रोक्रिस्टलाइन पदार्थ है, जो पानी में कम होने पर एक क्षारीय निलंबन बनाता है। इसका परिणाम धीमी गति से जारी होता है सक्रिय पदार्थपेट में और ग्रहणी. 2.0 ग्राम की खुराक पर नए एलएफ एज़िथ्रोमाइसिन की एक एकल खुराक, 100% अनुपालन प्रदान करती है, आपको दवा के उच्च और अधिक स्थिर प्लाज्मा सांद्रता बनाने की अनुमति देती है और उपचार के मानक 3-5-दिवसीय पाठ्यक्रमों की तुलना में दक्षता की विशेषता है। . नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणामों के अनुसार, गैर-गंभीर सीएपी में नए एलएफ एज़िथ्रोमाइसिन की एक खुराक स्पष्टीथ्रोमाइसिन और लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ 7-दिवसीय चिकित्सा की प्रभावशीलता से कम नहीं थी।

जैसा कि कई पूर्वव्यापी और संभावित अध्ययनों से पता चलता है, अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में -लैक्टम के संयोजन में मैक्रोलाइड्स का उपयोग अस्पताल में रहने की अवधि में कमी, मृत्यु दर में कमी के साथ है। , और प्रत्यक्ष उपचार लागत में कमी।

इन विट्रो में एस। न्यूमोनिया के प्रतिरोध में मैक्रोलाइड्स की अप्रभावीता की रिपोर्टें हैं, जो कि ज्यादातर मामलों में गंभीर सीएपी में देखा गया था, साथ में बैक्टरेरिया। इसके अलावा, एच। इन्फ्लूएंजा के खिलाफ मैक्रोलाइड्स की कम प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 10. सीएपी के मुख्य प्रेरक एजेंटों के खिलाफ एएमपी की प्राकृतिक इन विट्रो गतिविधि

एंटीबायोटिक एस न्यूमोनिया (पीपीपी) एस न्यूमो-निया (पीआरपी) एच। इन्फ्लूएंजा एम। न्यूमो-निया, सी। न्यूमो-निया लीजियोनेला एसपीपी। एस ऑरियस (एमएसएसए) एस ऑरियस (एमआरएसए) क्लेबसिएला न्यूमोनिया स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

बेंज़िलपेनिसिलिन1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

एम्पीसिलीन ++ +++ 0 0 0 0 0 0

एमोक्सिसिलिन +++ +++++ 0 0 0 0 0 0

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम +++ +++ +++ 0 0 +++ 0++ 0

सेफ़ाज़ोलिन + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

सेफुरोक्साइम ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन +++++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

सेफेपाइम +++++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

इमिपेनेम, मेरोपेनेम2 +++++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

एर्टापेनम ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

मैक्रोलाइड्स +++++ 0/+3 +++ +++++ 0 0 0

डॉक्सीसाइक्लिन ++++++ +++++++ 0 0 0

क्लिंडामाइसिन, लिनकोमाइसिन4 +++++ 0 0 0 +++ + 0 0

सह-ट्रिमोक्साज़ोल ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन + +++++ +++ + +++ +++

लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन5 +++ +++ +++ +++ +++++++ +++++

वैनकोमाइसिन +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

लाइनज़ोलिड +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

ध्यान दें। पीपीपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन-संवेदनशील उपभेद; पीआरपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन प्रतिरोधी उपभेद; एमएसएसए - एस ऑरियस के मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील उपभेद; MRSA - एस ऑरियस के मेथिसिलिन प्रतिरोधी उपभेद; +++ - उच्च गतिविधि, नैदानिक ​​डेटा द्वारा पुष्टि की गई (एएमपी पसंद की दवा हो सकती है); ++ - नैदानिक ​​डेटा द्वारा पुष्टि की गई अच्छी गतिविधि (एएमपी एक वैकल्पिक दवा हो सकती है); + - कम एएमपी गतिविधि; 0 - कोई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं (कुछ मामलों में इन विट्रो गतिविधि के साथ; 1 रूसी संघ में बेंज़िलपेनिसिलिन के प्रति असंवेदनशील न्यूमोकोकी की व्यापकता 11.2% है (जिनमें से -2.1% उच्च स्तर के प्रतिरोध के साथ उपभेद हैं - एमआईसी> 2 मिलीग्राम / एल; 2 इमिपेनम ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी 3 एज़िथ्रोमाइसिन के खिलाफ कुछ अधिक सक्रिय है और क्लैरिथ्रोमाइसिन में एच। इन्फ्लूएंजा के खिलाफ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि है। अधिकांश रोगजनकों के खिलाफ लिनकोमाइसिन इन विट्रो गतिविधि में क्लिंडामाइसिन से नीच है। मोक्सीफ्लोक्सासिन पी। एरुगिनोसा के खिलाफ लेवोफ़्लॉक्सासिन की तुलना में कम सक्रिय है और है कोई नैदानिक ​​​​महत्व नहीं, लेवोफ़्लॉक्सासिन मोक्सीफ़्लोक्सासिन और जेमीफ़्लोक्सासिन की तुलना में एस न्यूमोनिया के खिलाफ कम सक्रिय है।

फ़्लोरोक्विनोलोन

इस समूह की दवाओं में, सीएपी के लिए सबसे महत्वपूर्ण तथाकथित श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन हैं - लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन और जेमीफ्लोक्सासिन, जो पीआरपी सहित लगभग सभी संभावित सीएपी रोगजनकों पर कार्य करते हैं, एच। इन्फ्लूएंजा के -लैक्टामेज-उत्पादक उपभेद, और पिछली पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, आदि) की तुलना में माइकोप्लाज़्मा, क्लैमाइडिया और एस.ऑरियस के खिलाफ उनकी गतिविधि काफी अधिक है।

दवाओं की अच्छी सूक्ष्मजीवविज्ञानी विशेषताओं को अनुकूल फार्माकोकाइनेटिक के साथ जोड़ा जाता है

पैरामीटर (लंबा आधा जीवन, दिन में एक बार उपयोग करने की संभावना प्रदान करना, ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़ों के ऊतकों में उच्च सांद्रता)।

लेवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लॉक्सासिन में ओरल और पैरेंटेरल एलएफ की मौजूदगी उन्हें अस्पताल में भर्ती मरीजों में स्टेपवाइज सीएपी थेरेपी के लिए इस्तेमाल करने की अनुमति देती है।

कई नैदानिक ​​परीक्षणों में, लेवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लॉक्सासिन ने मैक्रोलाइड्स, β-लैक्टम, और सीएपी के साथ बाह्य रोगियों और अस्पताल में भर्ती रोगियों में उनके संयोजन की तुलना में तुलनीय या बेहतर नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है।

दूसरी पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, आदि) एसपी न्यूमोनिया और "एटिपिकल" रोगजनकों (लेजिओनेला एसपीपी के अपवाद के साथ) के खिलाफ उनकी कम गतिविधि के कारण सीएपी के लिए मोनोथेरेपी में उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है।

tetracyclines

टेट्रासाइक्लिन के बीच, फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं, सहनशीलता और उपयोग में आसानी को ध्यान में रखते हुए, डॉक्सीसाइक्लिन सबसे स्वीकार्य है। यह "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम। न्यूमोनिया, सी। न्यूमोनिया, एल। न्यूमोफिला) के खिलाफ अच्छी गतिविधि और रूसी संघ में एच। इन्फ्लूएंजा के निम्न स्तर के माध्यमिक प्रतिरोध की विशेषता है। एक और फायदा दवा की कम कीमत और उपलब्धता है। हालांकि, रूस में एस निमोनिया के टेट्रासाइक्लिन-प्रतिरोधी उपभेदों के अलगाव की उच्च आवृत्ति हमें इसे सीएपी के अनुभवजन्य उपचार के लिए पसंद की दवा के रूप में मानने की अनुमति नहीं देती है।

अन्य समूहों की दवाएं

वर्तमान में क्लिनिकल प्रैक्टिस में उपलब्ध एकमात्र ऑक्साज़ोलिडिनोन जिसने सिद्ध या संदिग्ध न्यूमोकोकल एटियलजि के सीएपी में प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, वह लाइनज़ोलिड है। दवा का मुख्य लाभ पीआरपी, मेथिसिलिन प्रतिरोधी एस ऑरियस सहित बहु-प्रतिरोधी ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ इसकी उच्च गतिविधि है। इसका लाभ उच्च जैवउपलब्धता के साथ मौखिक और पैरेंट्रल एलएफ की उपलब्धता भी है, जो अस्पताल में भर्ती रोगियों में चरणबद्ध चिकित्सा के लिए दवा के उपयोग की अनुमति देता है।

सीएपी के उपचार के लिए कार्बापेनेम्स में, एर्टापेनम सबसे आशाजनक दवा है। अधिकांश ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ गतिविधि के संदर्भ में, यह इमिपेनेम और मेरोपेनेम के समान है, लेकिन पी। एरुगिनोसा और एसिनेटो-बैक्टर एसपीपी के खिलाफ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है, जो सीएपी में एक महत्वपूर्ण लाभ है। सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में एर्टापेनम की नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता साबित हुई है। दवा का लाभ प्रति दिन इसके एकल उपयोग की संभावना है।

लाइनज़ोलिड और एर्टापेनम "एटिपिकल" रोगजनकों (एम। न्यूमोनिया, सी। न्यूमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।) के खिलाफ सक्रिय नहीं हैं।

X. CAP . की एटियोट्रॉपिक थेरेपी

यह खंड दवाओं की प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखते हुए, सीएपी के मुख्य प्रेरक एजेंटों के एटियोट्रोपिक थेरेपी के लिए एएमपी की पसंद प्रस्तुत करता है। हालांकि, प्रत्येक विशिष्ट स्थिति में, रोगजनकों के द्वितीयक प्रतिरोध की व्यापकता और प्रकृति को ध्यान में रखना आवश्यक है।

न्यूमोकोकल सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं -लैक्टम हैं - बेंज़िलपेनिसिलिन, एमिनो-पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन -

पैतृक रूप से), जिसमें अवरोधक-संरक्षित (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, आदि) और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) शामिल हैं। मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स ß-lactams से एलर्जी के लिए वैकल्पिक दवाएं हैं। रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लॉक्सासिन, जेमीफ़्लॉक्सासिन), वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड अत्यधिक प्रभावी हैं (पीआरपी के कारण सीएपी सहित)।

अमीनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन और अन्य) में एस न्यूमोनिया के खिलाफ नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है।

एच। इन्फ्लूएंजा के कारण सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं एमिनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन - पैरेन्टेरली), एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम (-लैक्टामेज उत्पन्न करने वाले उपभेदों के खिलाफ सक्रिय), सेफलोस्पोरिन II-III पीढ़ी हैं। फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन)।

एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया

मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन (डॉक्सीसाइक्लिन), श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन, जो माइकोप्लाज्मा और क्लैमाइडियल एटियलजि के सीएपी के लिए पसंद की दवाएं हैं, में "एटिपिकल" रोगजनकों के खिलाफ उच्चतम प्राकृतिक गतिविधि है। मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन और फ्लोरोक्विनोलोन के लिए उपरोक्त सूक्ष्मजीवों के अधिग्रहित प्रतिरोध की उपस्थिति की रिपोर्ट एकल रहती है और इसका महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​महत्व नहीं होता है।

लेगियोनेला कैप के उपचार के लिए मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) पसंद की दवाएं हैं। फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन) ने भी नैदानिक ​​परीक्षणों में उच्च प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। Doxycycline को एक वैकल्पिक दवा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।

पुष्ट लीजियोनेला सीएपी के लिए संयोजन चिकित्सा के लाभ, विशेष रूप से, मैक्रोलाइड्स में रिफैम्पिसिन जोड़ने की सलाह आज इतनी स्पष्ट नहीं है।

MSSA के कारण होने वाले स्टेफिलोकोकल निमोनिया के लिए पसंद की दवा ऑक्सासिलिन है, विकल्प एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम, पहली पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, लिनकोसामाइड्स हो सकते हैं। एमआरएसए के मामले में, वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड के उपयोग की सिफारिश की जाती है, बाद वाले को इसके अधिक आकर्षक फुफ्फुसीय फार्माकोकाइनेटिक्स के कारण पसंद किया जाता है।

Enterobacteriaceae

एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बापेनम, फ्लोरोक्विनोलोन में इन रोगजनकों के खिलाफ उच्च प्राकृतिक गतिविधि होती है।

XI. उपचार के स्थान का चयन

सीएपी के निदान की पुष्टि के बाद चिकित्सक के लिए उपचार की जगह का चुनाव एक महत्वपूर्ण मुद्दा है, क्योंकि यह नैदानिक ​​और उपचार प्रक्रियाओं के दायरे को निर्धारित करता है और इस प्रकार, उपचार की लागत। सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए आधुनिक सिद्धांतों के अनुसार, उनमें से एक महत्वपूर्ण संख्या का इलाज घर पर किया जा सकता है। इस संबंध में, अस्पताल में भर्ती होने के लिए मानदंड या संकेत की परिभाषा का विशेष महत्व है। कई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला पैमानों को जाना जाता है, जो रोग के पूर्वानुमान के आकलन के आधार पर उपचार की जगह चुनने की सिफारिशें देते हैं। PORT पैमाने (निमोनिया परिणाम अनुसंधान दल) दुनिया में सबसे व्यापक हो गया है, जिसमें 20 नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों का निर्धारण शामिल है, जिसके आधार पर तथाकथित निमोनिया गंभीरता सूचकांक (PSI - निमोनिया गंभीरता सूचकांक) की स्थापना की जाती है। , मृत्यु के जोखिम की भविष्यवाणी की जाती है, और अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए उपचार की जगह और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों को चुनने के लिए सिफारिशें तैयार की जाती हैं (परिशिष्ट 2)। हालांकि, पीएसआई निर्धारित करने के लिए, यूरिया, सोडियम, ग्लूकोज, हेमटोक्रिट, धमनी रक्त पीएच सहित कई जैव रासायनिक मापदंडों का अध्ययन करना आवश्यक है, जो कि आउट पेशेंट क्लीनिक और रूसी संघ के कई अस्पतालों में उपलब्ध नहीं है।

CURB-65 और CRB-65 रोगसूचक तराजू नियमित उपयोग के लिए सरल और अधिक सुलभ हैं। वे ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी के एक संशोधित पैमाने पर आधारित हैं, जिसमें क्रमशः 5 और 4 मापदंडों का मूल्यांकन शामिल है: आयु, बिगड़ा हुआ चेतना, श्वसन दर, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप का स्तर, यूरिया नाइट्रोजन (बाद वाला पैरामीटर इसमें शामिल नहीं है) सीआरबी -65 स्केल)। मृत्यु की संभावना के आधार पर, रोगियों को 3 समूहों में विभाजित किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक के लिए उपचार की एक पसंदीदा जगह की सिफारिश की जाती है (आउट पेशेंट, सामान्य या आईसीयू)। इस पैमाने पर न्यूनतम अंक 0 है, अधिकतम 4 या 5 अंक है। विस्तृत विवरणपरिशिष्ट 2 में CURB-65 और CRB-65 तराजू प्रस्तुत किए गए हैं।

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सबसे दिलचस्प सीआरबी -65 पैमाना है, जिसका उपयोग एक आउट पेशेंट के आधार पर किया जा सकता है, क्योंकि इसमें रक्त यूरिया नाइट्रोजन के मापन की आवश्यकता नहीं होती है।

अध्ययनों से पता चलता है कि खराब निदान के कम जोखिम वाले रोगियों के संबंध में CURB-65/CRB-65 स्केल की भविष्यवाणी क्षमता पोर्ट स्केल से कम नहीं है। वहीं, पोर्ट स्केल की तुलना में इनका अध्ययन कम होता है। इसके अलावा, आज तक, नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में CURB-65 और CRB-65 पैमानों का उपयोग करते समय अनावश्यक अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति में कमी की पुष्टि करने वाले कोई संभावित नियंत्रित अध्ययन नहीं हैं।

ऑस्ट्रेलियाई द्वारा अपेक्षाकृत हाल ही में विकसित एक और पैमाना काम करने वाला समहूसीएपी के लिए, सीएपी की गंभीरता के आकलन पर आधारित है, विशेष रूप से, गहन श्वसन सहायता और जलसेक की आवश्यकता वाले रोगियों की पहचान

रक्तचाप के पर्याप्त स्तर को बनाए रखने के लिए वैसोप्रेसर्स। SMART-COP स्केल उपचार के उपरोक्त गहन तरीकों की संभावित आवश्यकता के निर्धारण के साथ नैदानिक, प्रयोगशाला, भौतिक और रेडियोलॉजिकल संकेतों का स्कोरिंग प्रदान करता है। इसका विवरण परिशिष्ट 2 में प्रस्तुत किया गया है। SMRT-C0 पैमाने के एक संशोधित संस्करण का उपयोग आउट पेशेंट अभ्यास और अस्पतालों के आपातकालीन विभागों में किया जा सकता है, क्योंकि इसमें एल्ब्यूमिन, PaO2 और धमनी रक्त पीएच जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। पी.जी.पी. अनुसंधान चार्ल्स एट अल। ऊपर वर्णित PORT और CURB-65 पैमानों की तुलना में गंभीर CAP वाले रोगियों की पहचान करने में SMART-COP की उच्च संवेदनशीलता का प्रदर्शन किया।

अध्ययन में वी.ए. रुडनोवा एट अल।, जिसमें आईसीयू में सीएपी के 300 मामलों के अवलोकनों का विश्लेषण शामिल था, ने गंभीर सीएपी रोग वाले रोगियों में परिणाम की भविष्यवाणी करने में पोर्ट, सीयूआरबी-65, सीआरबी-65, और एसएमआरटी-सीओ स्केल की तुलनीय सूचनात्मकता दिखाई।

सीएपी में ऊपर वर्णित रोगनिरोधी पैमानों की शुरूआत निश्चित रूप से उपयोगी है, क्योंकि यह खराब रोग के कम जोखिम वाले रोगियों के बीच अनुचित अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति को कम करने के साथ-साथ गहन देखभाल की आवश्यकता वाले लोगों की श्रेणी की पहचान करने की अनुमति देता है। हालांकि, उनका उपयोग कई कठिनाइयों से जुड़ा हुआ है: वे रोगी की स्थिति की गंभीरता और / या एक विशिष्ट अवधि में रोग का निदान करते हैं, जबकि सीएपी की नैदानिक ​​तस्वीर की परिवर्तनशीलता और बहुत संभावना की संभावना को ध्यान में नहीं रखते हैं। रोग की तीव्र प्रगति। प्रागैतिहासिक पैमानों में सहवर्ती पुरानी बीमारियों के विघटन जैसे कारकों पर विचार नहीं किया जाता है, जो अक्सर रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का मुख्य कारण होते हैं, साथ ही अस्पताल में भर्ती होने के लिए गैर-चिकित्सीय संकेत भी होते हैं। इसलिए, कोई भी रोगसूचक पैमाना केवल उपचार के स्थान को चुनने में एक मार्गदर्शक हो सकता है, प्रत्येक मामले में इस मुद्दे को उपस्थित चिकित्सक द्वारा व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए।

सीएपी के निदान की पुष्टि के लिए अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है यदि निम्न में से कम से कम एक मौजूद हो:

1. शारीरिक परीक्षण के निष्कर्ष: श्वसन दर> 30/मिनट; डायस्टोलिक धमनी दाब <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/मिनट; तापमान<35,5 °С или >39.9 डिग्री सेल्सियस; चेतना की गड़बड़ी।

2. प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल डेटा: परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या<4,0х109/л или >20.0x109/ली; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 मिमीएचजी जब सांस लेने वाले कमरे की हवा; सीरम क्रिएटिनिन> 176.7 μmol/l या यूरिया नाइट्रोजन> 7.0 mmol/l (यूरिया नाइट्रोजन = यूरिया, mmol/l/2.14); न्यूमोनिक घुसपैठ एक से अधिक लोब में स्थानीयकृत; क्षय की गुहा (गुहा) की उपस्थिति; फुफ्फुस बहाव; फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तन की तीव्र प्रगति (अगले 2 दिनों में घुसपैठ में वृद्धि> 50%); हेमाटोक्रिट<30% или

हीमोग्लोबिन<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. पर्याप्त देखभाल की असंभवता और घर पर सभी चिकित्सा नुस्खे लागू करना।

निम्नलिखित मामलों में सीएपी के इनपेशेंट उपचार के लिए वरीयता के प्रश्न पर विचार किया जा सकता है:

1. 60 वर्ष से अधिक आयु।

2. सहवर्ती रोगों की उपस्थिति (क्रोनिक ब्रोंकाइटिस / सीओपीडी, ब्रोन्किइक्टेसिस, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक रीनल फेल्योर, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, पुरानी शराब, नशीली दवाओं की लत, कम वजन, सेरेब्रोवास्कुलर रोग)।

3. प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा की अक्षमता।

4. गर्भावस्था।

5. रोगी और/या उसके परिवार के सदस्यों की इच्छा।

ऐसे मामलों में जहां रोगी में गंभीर सीएपी (टैचीपनिया> 30/मिनट; सिस्टोलिक रक्तचाप) के लक्षण दिखाई देते हैं<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 घंटे; तीव्र गुर्दे की विफलता), आईसीयू में तत्काल प्रवेश की आवश्यकता है।

एक इतिहास और शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, नैदानिक ​​न्यूनतम में सीएपी के निदान को स्थापित करने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता पर निर्णय लेना चाहिए। इसमें शामिल है:

2 अनुमानों में छाती का एक्स-रे;

सामान्य रक्त विश्लेषण।

सीएपी का निदान केवल रोग की नैदानिक ​​तस्वीर और एक्स-रे परीक्षा के बिना शारीरिक परीक्षण डेटा के आधार पर स्थापित किया जा सकता है। हालांकि, छाती का एक्स-रे रोग की गंभीरता का आकलन करने, जटिलताओं की उपस्थिति और अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय लेने के मामले में उपयोगी है।

आउट पेशेंट अभ्यास में सीएपी का नियमित सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान पर्याप्त जानकारीपूर्ण नहीं है और पसंद को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है जीवाणुरोधी दवा(साक्ष्य श्रेणी बी)।

प्रमुख रोगजनकों के संबंध में सीएपी के उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले एएमपी के विभिन्न वर्गों की गतिविधि की विशेषताओं को तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 10.

एटिऑलॉजिकल संरचना और एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति पर लड़ाई। जीवाणुरोधी दवाओं का खुराक आहार तालिका में प्रस्तुत किया गया है। बीस.

समूह 1 में सहवर्ती रोगों के बिना रोगी शामिल थे और जिन्होंने पिछले 3 महीनों में> 2 दिनों के लिए प्रणालीगत एएमपी नहीं लिया था। इन रोगियों में, मौखिक दवाओं (साक्ष्य श्रेणी सी) के उपयोग से पर्याप्त नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है। पसंद की दवाओं के रूप में एमोक्सिसिलिन (साक्ष्य श्रेणी डी) या मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स की सिफारिश की जाती है। हालांकि इन विट्रो एमिनोपेनिसिलिन संभावित रोगजनकों के पूरे स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करते हैं, नैदानिक ​​​​अध्ययनों ने इन एंटीबायोटिक दवाओं की प्रभावशीलता के साथ-साथ मैक्रोलाइड वर्ग या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (साक्ष्य ए की श्रेणी) के व्यक्तिगत सदस्यों में अंतर प्रकट नहीं किया है।

मैक्रोलाइड्स को प्राथमिकता दी जानी चाहिए यदि रोग के "एटिपिकल" एटियलजि (एम। न्यूमोनिया, सी। न्यूमोनिया) का संदेह है।

18 वर्ष से अधिक आयु के 4314 बाह्य रोगियों सहित 13 यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण, सीएपी में विभिन्न जीवाणुरोधी दवाओं की तुलनात्मक प्रभावकारिता के प्रश्न के लिए समर्पित है। मेटा-विश्लेषण ने विभिन्न वर्गों से मौखिक दवाओं के साथ उपचार के परिणामों की तुलना की, जिनमें (मैक्रोलाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन) और बिना (सेफालोस्पोरिन, एमिनोपेनिसिलिन) गतिविधि वाले एटिपिकल रोगजनकों के खिलाफ गतिविधि शामिल हैं। अध्ययन ने -लैक्टम पर मैक्रोलाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन के किसी भी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभ के साथ-साथ दवाओं के अलग-अलग वर्गों, विशेष रूप से मैक्रोलाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन के बीच उपचार के परिणामों में महत्वपूर्ण अंतर प्रकट नहीं किया।

तालिका 11. बाह्य रोगियों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा

कॉमरेडिडिटी के बिना रोगियों में गैर-गंभीर सीएपी जिन्होंने पिछले 3 महीनों में> 2 दिनों के लिए एएमपी नहीं लिया है

सबसे आम रोगजनक

एस न्यूमोनिया एम। न्यूमोनिया सी। न्यूमोनिया एच। इन्फ्लुएंजा

गैर-गंभीर सीएपी एस न्यूमोनिया एमोक्सिसिलिन /

एच। इन्फ्लूएंजा रोगियों में, क्लैवुलनेट,

सहवर्ती सी. निमोनिया एमोक्सिसिलिन के साथ/

रोग एस। ऑरियस सल्बैक्टम अंदर

और / या एंटरो- ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से

बैक्टेरियासी या श्वसन लेना

नवीनतम फ्लोरोक्विनोलोन के लिए

3 महीने एएमपी (लेवोफ़्लॉक्सासिन,

> 2 दिन मोक्सीफ्लोक्सासिन,

जेमीफ्लोक्सासिन) अंदर

ध्यान दें। 1 मैक्रोलाइड्स कैप (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया) के संदिग्ध "एटिपिकल" एटियलजि के लिए पसंद की दवाएं हैं। बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और न्यूनतम आवृत्ति के साथ सीएपी में सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को वरीयता दी जानी चाहिए। दवाओं का पारस्परिक प्रभाव(जोसामाइसिन, स्पिरामाइसिन)।

पसंद की दवाएं

अमोक्सिसिलिन मौखिक रूप से या मैक्रोलाइड मौखिक रूप से

दूसरे समूह में सहवर्ती रोगों (सीओपीडी, डायबिटीज मेलिटस, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, क्रोनिक रीनल फेल्योर, लीवर सिरोसिस, पुरानी शराब, नशीली दवाओं की लत, थकावट) के साथ सीएपी वाले मरीज शामिल थे और/या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में> 2 दिनों के लिए एएमपी लिया था। , जो एटियलजि को प्रभावित कर सकता है और रोग के प्रतिकूल परिणाम का कारण बन सकता है।

इस समूह के रोगियों में, मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करके पर्याप्त नैदानिक ​​​​प्रभाव भी प्राप्त किया जा सकता है। चूंकि इन रोगियों में ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों (कुछ प्रतिरोध तंत्र वाले लोगों सहित) की एटिऑलॉजिकल भूमिका की संभावना बढ़ जाती है, एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट या एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम को पसंद की दवा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। इस श्रेणी के रोगियों में, सीएपी के संभावित एटिपिकल एटियलजि के कारण β-लैक्टम और मैक्रोलाइड के संयोजन को निर्धारित करना संभव है, हालांकि, आज तक, यह रणनीति उपचार के परिणामों में सुधार करने के लिए सिद्ध नहीं हुई है। β-lactams और macrolides के साथ संयुक्त चिकित्सा का एक विकल्प श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन) का उपयोग हो सकता है।

सीएपी के उपचार में एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, आदि), सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन के व्यापक उपयोग के कुछ क्षेत्रों में व्यापक अभ्यास को गलत माना जाना चाहिए, क्योंकि वे प्रमुख सीएपी रोगजनकों के खिलाफ सक्रिय नहीं हैं।

बाह्य रोगी के आधार पर एंटीबायोटिक दवाओं का पैरेंट्रल प्रशासन

बाह्य रोगी के आधार पर सीएपी के उपचार में पैरेन्टेरल एंटीबायोटिक्स का मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर कोई सिद्ध लाभ नहीं है। उनका उपयोग केवल अलग-थलग मामलों में किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, जब मौखिक दवाओं के साथ कम अनुपालन का संदेह होता है, समय पर अस्पताल में भर्ती होने से इनकार या असंभव)। 60 वर्ष से कम आयु के रोगियों में, महत्वपूर्ण सहरुग्णता की अनुपस्थिति में, सीफ्रीट्रैक्सोन या बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोकेन इंट्रामस्क्युलर रूप से उपयोग किया जा सकता है। 60 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों में, इंट्रामस्क्युलर सेफ्ट्रिएक्सोन की सिफारिश की जाती है। मैक्रोलाइड्स या डॉक्सीसाइक्लिन के साथ उपरोक्त दवाओं का संयोजन संभव है (साक्ष्य श्रेणी डी)।

चिकित्सा की प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार की शुरुआत (पुन: परीक्षा) के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। चिकित्सा शुरू होने के अगले दिन रोगी से टेलीफोन पर संपर्क करने की सलाह दी जाती है। इन शर्तों में प्रभावशीलता के मुख्य मानदंड तापमान में कमी, नशा के लक्षणों में कमी, सांस की तकलीफ और श्वसन विफलता की अन्य अभिव्यक्तियाँ हैं। यदि रोगी को तेज बुखार और नशा रहता है, या लक्षण बढ़ते हैं, तो उपचार को अप्रभावी माना जाना चाहिए। इस मामले में, एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति की समीक्षा करना और समीचीनता का पुनर्मूल्यांकन करना आवश्यक है

रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की दर। एंटीबायोटिक चिकित्सा के नियम को बदलने के लिए सिफारिशें तालिका में दी गई हैं। 12. यदि एमोक्सिसिलिन थेरेपी पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं देती है, तो इसे मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक (साक्ष्य श्रेणी सी) के साथ प्रतिस्थापित (या जोड़ा जाना चाहिए)।

तालिका 12. एक बाह्य रोगी के आधार पर सीएपी चिकित्सा के प्रारंभिक आहार की अप्रभावीता के मामले में एक जीवाणुरोधी दवा का विकल्प

I के लिए उपचार II टिप्पणियों के लिए उपाय

उपचार का चरण उपचार का चरण

एमोक्सिसिलिन मैक्रोलाइड संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी। न्यूमोनिया, एम। न्यूमोनिया)

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन मैक्रोलाइड एटिपिकल जीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया) संभव

मैक्रोलाइड्स एमोक्सिसिलिन एमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन संभावित कारणमैक्रोलाइड विफलता - प्रतिरोधी न्यूमोकोकी या ग्राम (-) बैक्टीरिया

ध्यान दें। मैक्रोलाइड्स को पी-लैक्टम के बजाय और इसके अलावा दोनों में निर्धारित किया जा सकता है।

आज तक, सीएपी वाले रोगियों के लिए उपचार की इष्टतम अवधि बहस का विषय बनी हुई है। गैर-गंभीर सीएपी में एबीटी को बंद करने के लिए प्रमुख मानदंड अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता और नैदानिक ​​अस्थिरता के संकेतों की अनुपस्थिति के साथ 48-72 घंटों के लिए शरीर के तापमान का स्थिर सामान्यीकरण है:

तापमान<37,8 °С;

हृदय गति< 100/мин;

सांस रफ़्तार< 24 мин;

सिस्टोलिक बीपी> 90 मिमी एचजी;

कमरे की हवा में सांस लेते समय संतृप्ति 02> 90% या Pa02> 60 मिमी Hg।

इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिनों (साक्ष्य श्रेणी सी) से अधिक नहीं होती है। हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों से संकेत मिलता है कि जटिल सीएपी में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के छोटे पाठ्यक्रमों के उपयोग के साथ उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता प्राप्त की जा सकती है। विशेष रूप से, मेटा-विश्लेषण ¿.1 में। 1_1 एट अल। लघु की प्रभावशीलता की तुलना (<7 дней) и стандартного (>7 दिन) यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में गैर-गंभीर सीएपी वाले वयस्कों में एंटीबायोटिक चिकित्सा के पाठ्यक्रम (लघु पाठ्यक्रम समूह में विभिन्न वर्गों की दवाएं थीं - पी-लैक्टम, फ्लोरोक्विनोलोन, मैक्रोलाइड्स)। नैदानिक ​​​​विफलताओं की आवृत्ति, घातकता और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता जैसे मापदंडों के संदर्भ में, समूह

हम महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थे। इसी तरह के परिणाम जी। डिमोपोलस एट अल द्वारा एक अन्य मेटा-विश्लेषण में प्राप्त किए गए थे, जिसमें गैर-गंभीर सीएपी वाले आउट पेशेंट और अस्पताल में भर्ती मरीज शामिल थे। चिकित्सा के लघु पाठ्यक्रम (3-7 दिन) में अंतर नहीं था नैदानिक ​​प्रभावकारिताऔर मानक (7-10 दिन) के साथ सुरक्षा।

साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एंटीबायोटिक थेरेपी का एक छोटा कोर्स केवल जटिल सीएपी वाले मरीजों में ही इस्तेमाल किया जा सकता है। उपचार के लिए धीमी नैदानिक ​​प्रतिक्रिया के साथ-साथ एस. ऑरियस, पी. एरुगिनोसा जैसे रोगजनकों के कारण होने वाले सीएपी के मामलों में, पुराने कॉमरेडिडिटी वाले बुजुर्ग रोगियों में लघु पाठ्यक्रम पर्याप्त प्रभावी नहीं हो सकते हैं।

सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:

तापमान<37,5 °С;

नशा की कमी;

शुद्ध थूक की अनुपस्थिति;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफ़ पर नकारात्मक गतिकी का अभाव। अलग नैदानिक, प्रयोगशाला या का प्रतिधारण

सीएपी के एक्स-रे संकेत एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने या इसके संशोधन (तालिका 13) के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। भारी बहुमत में-

तालिका 13. नैदानिक ​​​​संकेत और शर्तें जो एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने या एएमपी के प्रतिस्थापन के लिए संकेत नहीं हैं

नैदानिक ​​​​संकेत

लगातार निम्न-श्रेणी का बुखार (37.0-37.5 डिग्री सेल्सियस की सीमा में शरीर का तापमान) एक जीवाणु संक्रमण के अन्य लक्षणों की अनुपस्थिति में, यह गैर-संक्रामक सूजन, पोस्ट-संक्रामक अस्टेनिया (वनस्पति रोग), दवा का प्रकटीकरण हो सकता है। -प्रेरित बुखार

रेडियोग्राफ़ पर अवशिष्ट परिवर्तनों का संरक्षण (घुसपैठ, फेफड़ों का बढ़ा हुआ पैटर्न) सीएपी के बाद 1-2 महीने के भीतर देखा जा सकता है

सूखी खांसी सीएपी के 1-2 महीने के भीतर हो सकती है, खासकर धूम्रपान करने वालों में, सीओपीडी के रोगियों में

गुदाभ्रंश के दौरान घरघराहट का बना रहना सीएपी के बाद 3-4 सप्ताह या उससे अधिक समय तक सूखी घरघराहट देखी जा सकती है और यह रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम (सूजन के फोकस के स्थान पर स्थानीय न्यूमोस्क्लेरोसिस) को दर्शाता है।

बढ़ा हुआ ईएसआर गैर-विशिष्ट संकेतक, जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं

लगातार कमजोरी, पसीना आना

ज्यादातर मामलों में, उनका समाधान स्वतंत्र रूप से या रोगसूचक चिकित्सा के प्रभाव में होता है। लंबे समय तक चलने वाली सबफ़ेब्राइल स्थिति एक जीवाणु संक्रमण (साक्ष्य श्रेणी बी) का संकेत नहीं है।

सीएपी की एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ नैदानिक ​​लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होती हैं, इसलिए अनुवर्ती छाती का एक्स-रे एंटीबायोटिक चिकित्सा (सबूत की श्रेणी बी) की अवधि निर्धारित करने के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकता है।

साथ ही, सीएपी के दीर्घकालिक नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल लक्षणों के साथ, फेफड़ों के कैंसर, तपेदिक, संक्रामक दिल की विफलता इत्यादि जैसी बीमारियों के साथ एक विभेदक निदान करना आवश्यक है (खंड XII देखें)।

अस्पताल में भर्ती

रोगियों

नैदानिक ​​न्यूनतम परीक्षा

एक इतिहास और शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, नैदानिक ​​​​न्यूनतम में सीएपी के निदान को स्थापित करने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के उपचार की जगह (चिकित्सीय विभाग या आईसीयू) पर निर्णय लेना चाहिए। इनमें शामिल हैं (सबूत बी और सी की श्रेणियां):

■ 2 अनुमानों में छाती का एक्स-रे;

■ पूर्ण रक्त गणना;

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण - यूरिया, क्रिएटिन

निन, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम;

■ सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान:

स्पुतम स्मीयर माइक्रोस्कोपी, ग्राम-दाग;

रोगज़नक़ को अलग करने और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;

रक्त की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा (विभिन्न शिराओं से शिरापरक रक्त के दो नमूनों की जांच करना इष्टतम है) *।

पल्स ऑक्सीमेट्री (BaO2 .)<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति में, एक फुफ्फुस पंचर किया जाता है और फुफ्फुस द्रव की एक साइटोलॉजिकल, जैव रासायनिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा की जाती है (साक्ष्य श्रेणियां सी और बी)।

* गंभीर सीएपी के लिए अध्ययन अनिवार्य है।

गंभीर सीएपी के लिए मानदंड और आईसीयू में रोगी प्रबंधन की आवश्यकता

जब सीएपी वाले रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो सबसे पहले उसकी स्थिति की गंभीरता का आकलन करना और उपचार की जगह (सामान्य विभाग या आईसीयू) तय करना आवश्यक है।

गंभीर सीएपी विभिन्न एटियलजि की बीमारी का एक विशेष रूप है, जो गंभीर श्वसन विफलता और / या गंभीर सेप्सिस के संकेतों से प्रकट होता है, जो एक खराब रोग का निदान और गहन देखभाल की आवश्यकता होती है (तालिका 14)। इन मानदंडों में से प्रत्येक की उपस्थिति रोग के प्रतिकूल परिणाम (साक्ष्य की श्रेणी ए) के जोखिम को काफी बढ़ा देती है।

तालिका 14. गंभीर CAP1 . के लिए मानदंड

नैदानिक-वाद्य प्रयोगशाला मानदंड

मानदंड

तीव्र श्वसन ल्यूकोपेनिया (<4*109/л)

कमी: हाइपोक्सिमिया:

श्वसन दर - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

ईए02<90% Гематокрит <30%

हाइपोटेंशन तीव्र गुर्दे

सिस्टोलिक रक्तचाप की कमी (क्रिएटिनिन)

<90 мм рт.ст. крови >176.7 µmol/लीटर,

डायस्टोलिक रक्तचाप (यूरिया नाइट्रोजन> 7.0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

डबल या मल्टी-लॉबेड

फेफड़े की चोट

चेतना की गड़बड़ी

एक्स्ट्रापल्मोनरी फोकस

संक्रमण (मेनिनजाइटिस,

पेरिकार्डिटिस, आदि)

ध्यान दें। 1 कम से कम एक मानदंड की उपस्थिति में, ईएपी को गंभीर माना जाता है।

सीएपी में, आपातकालीन उपचार (सबूत डी की श्रेणी) की आवश्यकता वाले गंभीर सीएपी के संकेतों की पहचान करने के लिए रोगी की स्थिति की गंभीरता का तेजी से मूल्यांकन करना आवश्यक है, जिसे आईसीयू में किया जाना चाहिए।

SMART-COP प्रेडिक्टिव स्केल (परिशिष्ट 2) को गहन श्वसन सहायता और / या वैसोप्रेसर्स के प्रशासन की आवश्यकता वाले रोगियों के समूह की पहचान करने के लिए एक आशाजनक विधि के रूप में माना जा सकता है।

प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा का विकल्प

अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी का एक अधिक गंभीर कोर्स निहित है, इसलिए पैरेंट्रल एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करने की सलाह दी जाती है। उपचार के 2-4 दिनों के बाद, तापमान के सामान्य होने, नशा में कमी और रोग के अन्य लक्षणों के साथ, चिकित्सा का पूरा कोर्स पूरा होने तक पैरेन्टेरल से मौखिक एंटीबायोटिक उपयोग में स्विच करना संभव है (सबूत की श्रेणी बी)। अस्पताल में भर्ती मरीजों में हल्के सीएपी के मामले में, विशेष रूप से गैर-चिकित्सीय कारणों से अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, मौखिक एंटीबायोटिक्स (साक्ष्य की श्रेणी बी) को तुरंत निर्धारित करने की अनुमति है।

गैर-गंभीर सीएपी, पैरेंटेरल बेंज़िलपेनिसिलिन, एम्पीसिलीन, अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम) के साथ अस्पताल में भर्ती रोगियों में, सेफलोस्पोरिन की सिफारिश की जा सकती है।

तालिका 15. अस्पताल में भर्ती मरीजों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा

हल्का निमोनिया1 एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा सी. निमोनिया एस. एंटरोबैक्टीरियासी बेंज़िलपेनिसिलिन IV, आईएम ± ओरल मैक्रोलाइड2 एम्पीसिलीन IV, आईएम ± ओरल मैक्रोलाइड2 एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट IV ± ओरल मैक्रोलाइड2 एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम IV, आईएम ± मैक्रोलाइड2 सेफोटैक्सिम IV, आईएम ± मैक्रोलाइड PO2 Ceftriaxone IV, IM ± मैक्रोलाइड PO2 Ertapenem IV, IM ± मैक्रोलाइड PO2 या रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) i/v

गंभीर निमोनिया3 एस न्यूमोनिया लीजियोनेला एसपीपी। एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट IV + मैक्रोलाइड IV सेफोटैक्सिम IV + मैक्रोलाइड IV Ceftriaxone IV + मैक्रोलाइड IV Ertapenem IV + मैक्रोलाइड IV या रेस्पिरेटरी फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) IV + सेफ़ोटैक्सिम, IV ceftriaxone

ध्यान दें। 1 स्टेप थेरेपी को प्राथमिकता दी जाती है। रोगी की स्थिर स्थिति के साथ, उसे तुरंत अंदर दवाओं को लिखने की अनुमति है।

2 बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) और / या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल के साथ सीएपी में सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को वरीयता दी जानी चाहिए और दवा बातचीत की न्यूनतम आवृत्ति (जोसामाइसिन, स्पाइरामाइसिन)।

3 पी. एरुगिनोसा संक्रमण के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति में (ब्रोंकिएक्टेसिस, प्रणालीगत ग्लुकोकोर्तिकोइद उपयोग, पिछले महीने में 7 दिनों से अधिक के लिए व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक चिकित्सा, बर्बादी), पसंद की दवाएं सीफ्टाज़िडाइम, सेफ़ेपाइम, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम हैं, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin। उपरोक्त सभी दवाओं का उपयोग मोनोथेरेपी में या II-III पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स के संयोजन में किया जा सकता है। यदि आकांक्षा का संदेह है, तो एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलनेट, पिपेरासिलिन/टाज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम्स (मेरोपेनेम, इमिपेनेम) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

III पीढ़ी (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या एर्टापेनिमा। कई संभावित और पूर्वव्यापी अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, चिकित्सा के प्रारंभिक आहार में एटिपिकल सूक्ष्मजीवों के खिलाफ सक्रिय एंटीबायोटिक की उपस्थिति रोगनिदान में सुधार करती है और अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि को कम करती है (साक्ष्य श्रेणी बी और सी)। यह परिस्थिति मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में पी-लैक्टम के उपयोग को सही ठहराती है।

संयोजन चिकित्सा (पी-लैक्टम ± मैक्रोलाइड) का एक विकल्प श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) के साथ मोनोथेरेपी हो सकता है।

गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक दवाओं को तुरंत दिया जाना चाहिए (साक्ष्य श्रेणी बी); 4 घंटे या उससे अधिक के लिए उनकी नियुक्ति में देरी से रोग का निदान बिगड़ जाता है। पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के अंतःशिरा सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट) या कार्बा-पेनेम बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (एर्टापेनम) के साथ अंतःशिरा मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पिरैमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) के संयोजन में हैं। ये संयोजन गंभीर सीएपी के संभावित रोगजनकों (दोनों विशिष्ट और "एटिपिकल") के लगभग पूरे स्पेक्ट्रम को कवर करते हैं।

प्रारंभिक फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, आदि) कमजोर न्यूमोकोकल गतिविधि की विशेषता है, एस न्यूमोनिया के कारण सीएपी के अप्रभावी उपचार के मामलों का वर्णन किया गया है।

फ्लोरोक्विनोलोन समूह की दवाओं में से श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) को वरीयता दी जानी चाहिए, जिन्हें अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। गंभीर सीएपी में मानक आहार (पी-लैक्टम एंटीबायोटिक और मैक्रोलाइड का संयोजन) के तुलनीय श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन के साथ मोनोथेरेपी की प्रभावकारिता पर नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों से डेटा है। हालांकि, इस तरह के अध्ययन कम हैं, इसलिए तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) के साथ फ्लोरोक्विनोलोन का संयोजन अधिक विश्वसनीय है।

एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए मानदंड

प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। इन शर्तों में प्रभावशीलता का मुख्य मानदंड शरीर के तापमान में कमी, नशा और श्वसन विफलता है। यदि रोगी को उच्च

बुखार और नशा, या रोग के लक्षण प्रगति, तो उपचार अप्रभावी माना जाना चाहिए। इस मामले में, एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति पर पुनर्विचार करना आवश्यक है। एंटीबायोटिक्स बदलने की सिफारिशें तालिका में दी गई हैं। 16. यदि β-लैक्टम और मैक्रोलाइड के साथ चिकित्सा अप्रभावी है, तो श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन - लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन (साक्ष्य श्रेणी सी) को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।

यदि चरण II में एंटीबायोटिक चिकित्सा अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने या सीएपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने के लिए रोगी की एक परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है (अनुभाग XI-XII देखें)।

रोगी की स्थिति और चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के अलावा, निम्नलिखित अध्ययन करने की सलाह दी जाती है:

पूर्ण रक्त गणना: प्रवेश पर, 2-3 वें दिन और एंटीबायोटिक चिकित्सा की समाप्ति के बाद;

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (एएलटी, एएसटी, क्रिएटिनिन, यूरिया, ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स): प्रवेश पर और 1 सप्ताह के बाद यदि पहले अध्ययन या नैदानिक ​​​​गिरावट में परिवर्तन होते हैं;

धमनी रक्त गैसों की जांच (गंभीर मामलों में): दैनिक जब तक संकेतक सामान्य नहीं हो जाते;

छाती का एक्स-रे: प्रवेश पर और उपचार शुरू होने के 2-3 सप्ताह बाद; हालत बिगड़ने की स्थिति में - पहले की तारीख में।

एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि

गैर-गंभीर सीएपी में, 48-72 घंटों के भीतर शरीर के तापमान के स्थिर सामान्यीकरण तक पहुंचने पर एंटीबायोटिक चिकित्सा पूरी की जा सकती है। इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिन होती है। अनिर्दिष्ट एटियलजि के गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के 10-दिवसीय पाठ्यक्रम की सिफारिश की जाती है (साक्ष्य श्रेणी डी)। स्टैफिलोकोकल एटियलजि के सीएपी या एंटरोबैक्टीरिया और पी। एरुगिनोसा (साक्ष्य श्रेणी सी) के कारण सीएपी के लिए लंबी चिकित्सा (कम से कम 14 दिन) का संकेत दिया जाता है, और संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति में, उपचार की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। लेगियोनेला निमोनिया में, उपचार का 7-14-दिन का कोर्स आमतौर पर पर्याप्त होता है, हालांकि, जटिल पाठ्यक्रम में, संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फ़ॉसी और धीमी प्रतिक्रिया, उपचार की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है (सबूत की श्रेणी सी)।

तालिका 16. अस्पताल में भर्ती मरीजों में प्रारंभिक चिकित्सा के अप्रभावी होने की स्थिति में जीवाणुरोधी दवा का विकल्प

उपचार के प्रथम चरण में दवाएं उपचार के द्वितीय चरण में दवाएं टिप्पणियाँ

एम्पीसिलीन मैक्रोलाइड से बदलें (या जोड़ें) यदि स्थिति खराब हो जाती है, तो तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन + मैक्रोलाइड संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी। न्यूमोनिया, एम। न्यूमोनिया, लीजियोनेला एसपीपी।), ग्राम (-) एंटरोबैक्टीरिया और एस ऑरियस

अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन मैक्रोलाइड जोड़ें संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी। न्यूमोनिया, एम। न्यूमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।)

III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन मैक्रोलाइड जोड़ें संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी। न्यूमोनिया, एम। न्यूमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।)

सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:

तापमान<37,5 °С;

नशा की कमी;

श्वसन विफलता की कमी (श्वसन दर 20 / मिनट से कम);

शुद्ध थूक की अनुपस्थिति;

रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफ़ पर नकारात्मक गतिकी का अभाव। व्यक्तिगत नैदानिक, प्रयोगशाला का संरक्षण

या सीएपी के रेडियोलॉजिकल संकेत एंटीबायोटिक चिकित्सा की निरंतरता या इसके संशोधन (तालिका 13) के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। अधिकांश मामलों में, उनका समाधान स्वतंत्र रूप से होता है। लंबे समय तक चलने वाली सबफ़ेब्राइल स्थिति भी एक जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं है।

निमोनिया के रेडियोग्राफिक लक्षण नैदानिक ​​​​लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होते हैं; इसलिए, नियंत्रण रेडियोग्राफी एंटीबायोटिक दवाओं को बंद करने के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकती है, और लगातार घुसपैठ एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक संकेत है। हालांकि, सीएपी के दीर्घकालिक नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल लक्षणों के साथ, अन्य बीमारियों, मुख्य रूप से फेफड़ों के कैंसर और तपेदिक (खंड XII देखें) के साथ विभेदक निदान करना आवश्यक है।

सीएपी के लिए चरणबद्ध एंटीबायोटिक चिकित्सा

स्टेपवाइज एंटीबायोटिक थेरेपी में एंटीबायोटिक दवाओं का 2-चरण उपयोग शामिल है: पैरेन्टेरल दवाओं के साथ उपचार की शुरुआत, इसके बाद रोगी की नैदानिक ​​स्थिति के स्थिरीकरण के तुरंत बाद उनके मौखिक प्रशासन में संक्रमण। स्टेपवाइज थेरेपी का मुख्य विचार पैरेंटेरल एंटीबायोटिक थेरेपी की अवधि को कम करना है, जो उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता को बनाए रखते हुए उपचार की लागत में उल्लेखनीय कमी और अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि में कमी प्रदान करता है।

स्टेपवाइज थेरेपी के लिए सबसे अच्छा विकल्प एक ही एंटीबायोटिक के 2 खुराक रूपों (पैरेंट्रल एडमिनिस्ट्रेशन और मौखिक प्रशासन के लिए) का क्रमिक उपयोग है, जो उपचार की निरंतरता सुनिश्चित करता है। शायद दवाओं का लगातार उपयोग जो उनके रोगाणुरोधी गुणों में समान हैं और समान स्तर के अधिग्रहित प्रतिरोध के साथ हैं। जब रोगी की स्थिति स्थिर हो जाती है, तापमान सामान्य हो जाता है और सीएपी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में सुधार होता है (साक्ष्य की श्रेणी बी)। निम्नलिखित मानदंडों का उपयोग करना उचित है:

सामान्य शरीर का तापमान (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

सांस की तकलीफ को कम करना;

चेतना की कोई हानि नहीं;

रोग के अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता;

जठरांत्र संबंधी मार्ग में malabsorption की अनुपस्थिति;

मौखिक उपचार के लिए रोगियों की सहमति (रवैया)।

व्यवहार में, एंटीबायोटिक प्रशासन के मौखिक मार्ग पर स्विच करने की संभावना उपचार शुरू होने के 2-3 दिनों के बाद औसतन दिखाई देती है।

क्रमिक चिकित्सा के लिए, निम्नलिखित एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है: एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, स्पिरैमाइसिन, एरिथ्रोमाइसिन। कुछ एंटीबायोटिक दवाओं के लिए जिनके पास मौखिक उपयोग के लिए एलएफ नहीं है, दवाओं को समान रोगाणुरोधी स्पेक्ट्रम (उदाहरण के लिए, एम्पीसिलीन ^ एमोक्सिसिलिन; सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन ^ एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट) से बदलना संभव है।

वर्तमान में, बायोजेनिक उत्तेजक, एंटीहिस्टामाइन, विटामिन, इम्युनोमोड्यूलेटर (ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक और अंतःशिरा प्रशासन के लिए आईजीजी को छोड़कर), साथ ही सीएपी में एनएसएआईडी और गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं के दीर्घकालिक उपयोग को निर्धारित करने की सलाह का कोई सबूत नहीं है। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों से इन दवाओं की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि नहीं हुई है, जो उन्हें सीएपी के उपचार के लिए सिफारिश करने का आधार नहीं देते हैं।

उसी समय, गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ पर्याप्त श्वसन समर्थन (विधि का चुनाव श्वसन विफलता की गंभीरता पर निर्भर करता है), जलसेक चिकित्सा, यदि संकेत दिया जाता है, वैसोप्रेसर्स का उपयोग, और यदि सीएपी दुर्दम्य द्वारा जटिल है सेप्टिक शॉक, हाइड्रोकार्टिसोन।

XIV. जटिलताओं

सीएपी जटिलताओं में शामिल हैं: क) फुफ्फुस बहाव (सीधी और जटिल); बी) फुफ्फुस एम्पाइमा; ग) फेफड़े के ऊतकों का विनाश / फोड़ा बनना; घ) तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम; ई) तीव्र श्वसन विफलता; ई) सेप्टिक शॉक; छ) माध्यमिक जीवाणु, पूति, हेमटोजेनस स्क्रीनिंग फ़ॉसी; ज) पेरिकार्डिटिस, मायोकार्डिटिस; i) नेफ्रैटिस, आदि। एक ही समय में, रोग की प्युलुलेंट-विनाशकारी जटिलताओं का विशेष महत्व है (नियोजित एंटीबायोटिक चिकित्सा के दृष्टिकोण से)।

फेफड़े के फोड़े को इसके परिगलन और प्यूरुलेंट संलयन के परिणामस्वरूप फेफड़े के ऊतकों में एक सीमित गुहा के गठन की विशेषता है। फेफड़े के फोड़े का विकास मुख्य रूप से अवायवीय रोगजनकों से जुड़ा होता है - x बैक्टेरॉइड्स एसपीपी।, एफ। न्यूक्लियेटम, पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी। और अन्य - अक्सर एंटरोबैक्टीरिया या एस। ऑरियस के संयोजन में। पसंद के एंटीबायोटिक्स एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम, सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलनेट IV हैं। वैकल्पिक दवाओं में शामिल हैं: III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल या कार्बापेनम। चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, लेकिन, एक नियम के रूप में, कम से कम 3-4 सप्ताह है।

फुफ्फुस एम्पाइमा (प्युलुलेंट फुफ्फुस 1) फुफ्फुस गुहा में मवाद के संचय की विशेषता है। फुफ्फुस एम्पाइमा के मुख्य प्रेरक एजेंट अवायवीय हैं, अक्सर ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के संयोजन में)। ज्यादातर मामलों में, फुफ्फुस गुहा की सामग्री के सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए, एटियोट्रोपिक एंटीबायोटिक चिकित्सा करना संभव है।

यदि प्यूरुलेंट इफ्यूजन बाँझ है, तो एंटीबायोटिक्स (या उसके संयोजन) को निर्धारित किया जाना चाहिए जिसमें संभावित रोगजनकों के खिलाफ गतिविधि हो - तथाकथित तीव्र पोस्ट-न्यूमोनिक फुफ्फुस एम्पाइमा के मामलों में, यह मुख्य रूप से एस न्यूमोनिया, एस। पाइोजेन्स, एस है। ऑरियस और एच. इन्फ्लुएंजा। इस नैदानिक ​​स्थिति में, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन को वरीयता दी जानी चाहिए।

कम बार - एम्पाइमा के सबस्यूट/क्रोनिक कोर्स में, एनारोबिक स्ट्रेप्टोकोकी, बैक्टेरॉइड्स और ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया एटिऑलॉजिकल महत्व प्राप्त करते हैं। इस संबंध में, पसंद की दवाएं एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम, टिकारसिलिन / क्लैवुलनेट हैं, और वैकल्पिक दवाओं में III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बापेनम शामिल हैं। एक नियम के रूप में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ, किसी को थोरैकोटॉमी ड्रेनेज का सहारा लेना पड़ता है, और दुर्लभ मामलों में, थोरैकोस्कोपी और डिकॉर्टिकेशन के लिए।

XV. अनसुलझा (धीमा संकल्प) निमोनिया

सीएपी के अधिकांश रोगियों में, संभावित प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत के 3-5 दिनों के अंत तक, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और रोग के अन्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ वापस आ जाती हैं। उसी समय, रेडियोलॉजिकल रिकवरी, एक नियम के रूप में, नैदानिक ​​​​एक से पीछे है। ऐसे मामलों में जहां रोग की शुरुआत से चौथे सप्ताह के अंत तक नैदानिक ​​तस्वीर में सुधार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तन के पूर्ण रेडियोग्राफिक संकल्प को प्राप्त करना संभव नहीं है, किसी को गैर की बात करनी चाहिए -समाधान (धीरे-धीरे हल करना) या लंबे समय तक ईपी।

ऐसी नैदानिक ​​​​स्थिति में, सबसे पहले, बीमारी के लंबे पाठ्यक्रम के लिए संभावित जोखिम कारक स्थापित करना आवश्यक है: क) 55 वर्ष से अधिक आयु; बी) शराब; ग) आंतरिक अंगों के सहवर्ती अक्षम रोगों की उपस्थिति (सीओपीडी, हृदय की विफलता, गुर्दे की विफलता, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, आदि); घ) गंभीर सीएपी; ई) मल्टीलोबार घुसपैठ; च) अत्यधिक विषाणुजनित रोगजनकों (एल। न्यूमोफिला, एस। ऑरियस, ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया); छ) धूम्रपान; ज) प्रारंभिक चिकित्सा की नैदानिक ​​विफलता (ल्यूकोसाइटोसिस और बुखार बना रहना); i) सेकेंडरी बैक्टरेमिया।

1 डब्ल्यूबीसी गणना> 25,000/एमएल (पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर रूपों की प्रबलता के साथ) और/या बैक्टीरियोस्कोपी या सूक्ष्मजीवों की संस्कृति और/या पीएच द्वारा पता लगाया गया है।<7,1.

सीएपी के धीमे समाधान के संभावित कारणों में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए रोगजनकों का द्वितीयक प्रतिरोध हो सकता है। उदाहरण के लिए, एस निमोनिया के एंटीबायोटिक प्रतिरोध के लिए जोखिम कारक उम्र> 65 वर्ष, पिछले 3 महीनों के लिए -लैक्टम थेरेपी, शराब, इम्यूनोडिफ़िशिएंसी हैं। रोग/स्थितियां (प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स लेने सहित), आंतरिक अंगों के कई सहवर्ती रोग।

अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के सही विकल्प, खुराक की खुराक और चिकित्सा सिफारिशों के साथ रोगी अनुपालन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि निर्धारित चिकित्सा आहार संक्रमण के फोकस में आवश्यक एकाग्रता बनाता है, जिसका अर्थ है कि संक्रमण के "अनुक्रमित" फॉसी (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस एम्पाइमा, फेफड़े के फोड़े, एक्स्ट्राथोरेसिक "स्क्रीनिंग") को बाहर रखा जाना चाहिए।

फोकल घुसपैठ फुफ्फुसीय तपेदिक के साथ एक लंबे पाठ्यक्रम के सीएपी का विभेदक निदान असाधारण महत्व का है।

और, अंत में, किसी को गैर-संचारी रोगों की एक विस्तृत श्रृंखला को ध्यान में रखना चाहिए, कभी-कभी निमोनिया की बहुत याद दिलाता है और इस संबंध में ज्ञात विभेदक नैदानिक ​​​​कठिनाइयों का निर्माण करता है (तालिका 17)।

तालिका 17. फेफड़ों में फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के गैर-संक्रामक कारण

अर्बुद

प्राथमिक फेफड़े का कैंसर (विशेषकर तथाकथित न्यूमोनिक)

ब्रोन्किओलोवेलर कैंसर का रूप)

एंडोब्रोनचियल मेटास्टेसिस

ब्रोन्कियल एडेनोमा

लिंफोमा

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और फुफ्फुसीय रोधगलन

इम्यूनोपैथोलॉजिकल रोग

प्रणालीगत वाहिकाशोथ

ल्यूपस न्यूमोनाइटिस

एलर्जी ब्रोंकोपुलमोनरी एस्परगिलोसिस

निमोनिया के आयोजन के साथ ब्रोंकियोलाइटिस ओब्लिटरन्स

आइडियोपैथिक पलमोनेरी फ़ाइब्रोसिस

ईोसिनोफिलिक निमोनिया

ब्रोंकोसेन्ट्रिक ग्रैनुलोमैटोसिस

अन्य रोग/रोग संबंधी स्थितियां

कोंजेस्टिव दिल विफलता

दवा (विषाक्त) न्यूमोपैथी

विदेशी शरीर की आकांक्षा

सारकॉइडोसिस

फुफ्फुसीय वायुकोशीय प्रोटीनोसिस

लिपिड निमोनिया

गोल एटेलेक्टैसिस

यदि ईएपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक मौजूद हैं, और साथ ही रोग के दौरान नैदानिक ​​सुधार देखा जाता है, तो 4 सप्ताह के बाद छाती के अंगों की अनुवर्ती एक्स-रे परीक्षा आयोजित करने की सलाह दी जाती है। यदि कोई नैदानिक ​​​​सुधार नहीं है और (या) रोगी के पास ईपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक नहीं हैं, तो एक अतिरिक्त परीक्षा निश्चित रूप से तुरंत इंगित की जाती है (छाती के अंगों की गणना टोमोग्राफी, फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी और अन्य शोध विधियों) (चित्र। 5 )

निमोनिया का धीमा समाधान^

रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के जोखिम की उपस्थिति

4 सप्ताह के बाद रेडियोग्राफिक परीक्षा को नियंत्रित करें

न्यूमोनिक घुसपैठ का संकल्प

अतिरिक्त परीक्षा (सीटी, फाइब्रोब्रोंकोस्कोपी, आदि)

रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के जोखिम की उपस्थिति ^

चावल। 5. धीरे-धीरे हल (लंबी) ईपी के सिंड्रोम वाले रोगी की परीक्षा की योजना

XVI. वास्तविक अभ्यास विश्लेषण और कैप के उपचार में विशिष्ट त्रुटियां

2005-2006 में रूस के विभिन्न क्षेत्रों में 29 बहु-विषयक स्वास्थ्य सुविधाओं में, निम्नलिखित गुणवत्ता संकेतकों (क्यूआई) के संदर्भ में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण किया गया था:

1. अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटों के भीतर सीएपी के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति में छाती की एक्स-रे परीक्षा (यदि बाह्य रोगी चरण में नहीं की जाती है);

2. एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने से पहले थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;

3. एंटीबायोटिक्स (गंभीर सीएपी वाले रोगियों में) निर्धारित करने से पहले रक्त की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;

4. अस्पताल में भर्ती होने के पहले 8 घंटों में एक प्रणालीगत एंटीबायोटिक की पहली खुराक की शुरूआत;

5. राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा के प्रारंभिक आहार का अनुपालन;

6. स्टेपवाइज एंटीबायोटिक थेरेपी का उपयोग (पैरेंटेरल एंटीबायोटिक्स की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए);

विश्लेषण में 16 से 99 वर्ष (औसत आयु 49.5 ± 19.9 वर्ष) के रोगियों में सीएपी के 3798 मामले शामिल थे, जिनमें से 58% पुरुष थे। 29.5% मामलों में गंभीर ईपी हुआ; रोग का जटिल कोर्स - 69.4% रोगियों में।

विभिन्न ईसी के पालन दर का औसत स्तर और बिखराव अंजीर में दिखाया गया है। 6. छाती के अंगों की एक्स-रे परीक्षा के लिए उच्चतम स्तर का पालन विशिष्ट था।

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

चावल। 6. रूसी संघ की बहु-विषयक स्वास्थ्य सुविधाओं में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में ईसी का पालन, 2005-2006 * 61% मामलों में एएमपी की पहली खुराक के प्रशासन का समय इंगित किया गया था।

% 40 35 30 25 20 15 10 5

चावल। 7. सीएपी (%) के साथ बाह्य रोगियों में रोगाणुरोधी दवाओं का चयन करते समय चिकित्सकों के लिए महत्वपूर्ण कारक

30 +27डी 25 20 15 10 5 0

चावल। अंजीर। 8. 2007 में एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रारंभिक सीएपी मोनोथेरेपी के लिए उपयोग किए जाने वाले एएमपी की संरचना।

कोशिकाओं (92%) और समय पर (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

पालन ​​के निम्नतम स्तर वाले संकेतकों में रक्त (1%) और थूक (6%) की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा की समयबद्धता, न्यूमोकोकल (14%) और इन्फ्लूएंजा (16%) संक्रमण के खिलाफ टीकाकरण के लिए सिफारिशों की उपलब्धता शामिल है; औसतन 18% मामलों में स्टेप वाइज एंटीबायोटिक थेरेपी का इस्तेमाल किया गया।

गैर-गंभीर निमोनिया (72%) में प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा सिफारिशों का अनुपालन काफी अधिक था और गंभीर बीमारी (15%) में कम था; गंभीर निमोनिया के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा की मुख्य समस्याएं मोनोथेरेपी का अनुचित उपयोग, एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन के अपर्याप्त मार्ग और उनके तर्कहीन संयोजनों का उपयोग थीं।

रूस के 5 क्षेत्रों में आउट पेशेंट सुविधाओं में 2007 में किए गए एक बहुकेंद्रीय संभावित फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययन ने उन कारकों की जांच की जो डॉक्टरों की जीवाणुरोधी दवाओं की पसंद, सीएपी के साथ आउट पेशेंट के इलाज की रणनीति और एंटीबायोटिक दवाओं के बारे में जानकारी के मुख्य स्रोत निर्धारित करते हैं। अध्ययन में 104 डॉक्टर शामिल थे, जिनमें से 87 प्रतिशत जिला चिकित्सक थे।

सीएपी के साथ 953 बाह्य रोगियों के उपचार के अभ्यास का विश्लेषण किया गया।

चिकित्सकों के दृष्टिकोण से एक आउट पेशेंट के आधार पर सीएपी वाले रोगियों में एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद में सबसे महत्वपूर्ण कारक अंजीर में प्रस्तुत किए गए हैं। 7.

विभिन्न केंद्रों में निर्धारित एएमपी की संरचना को अंजीर में दिखाया गया है। 8. एमोक्सिसिलिन, एमोक्सिसिलिन / क्लावुलनेट और मैक्रोलाइड्स के साथ, सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन ने नुस्खे की संरचना में एक महत्वपूर्ण हिस्सा लिया; तीसरी पीढ़ी के पैरेंट्रल सेफलोस्पोरिन को निर्धारित करने की एक उच्च आवृत्ति थी - सेफो-टैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन।

कुल मिलाकर, सीएपी के उपचार में 57% डॉक्टरों ने एएमपी के प्रशासन के मौखिक मार्ग को प्राथमिकता दी, 6% - पैरेंट्रल; बाकी उत्तरदाताओं ने कोई वरीयता व्यक्त नहीं की, क्योंकि वे आम तौर पर एंटीबायोटिक दवाओं के मौखिक और पैरेन्टेरल खुराक दोनों रूपों का उपयोग करते हैं।

सर्वेक्षण किए गए चिकित्सकों के 85% द्वारा दवा कंपनियों के प्रतिनिधियों के सम्मेलनों/गोलमेज और सामग्रियों को एएमपी के बारे में जानकारी के सबसे महत्वपूर्ण स्रोतों के रूप में इंगित किया गया था, इसके बाद आवधिक चिकित्सा प्रकाशन (57%), दवा संदर्भ पुस्तकें (51%) और इंटरनेट (20%)।

XVII। वयस्कों में कैप जीवाणुरोधी चिकित्सा की त्रुटियां

तालिका 18. वयस्कों में सीएपी की जीवाणुरोधी चिकित्सा में सबसे आम गलतियाँ _उद्देश्य_\_टिप्पणी_

दवा का विकल्प (गैर-गंभीर सीएपी)

जेंटामाइसिन न्यूमोकोकस और एटिपिकल रोगजनकों के खिलाफ कोई गतिविधि नहीं

एम्पीसिलीन मौखिक रूप से खराब दवा जैवउपलब्धता (40%) एमोक्सिसिलिन (75-93%) की तुलना में

Cefazolin खराब न्यूमोकोकल गतिविधि, एच। इन्फ्लूएंजा के खिलाफ कोई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं

सिप्रोफ्लोक्सासिन एस न्यूमोनिया और एम न्यूमोनिया के खिलाफ खराब गतिविधि

डॉक्सीसाइक्लिन रूस में एस निमोनिया का उच्च प्रतिरोध

रेस्पिरेटरी क्विनोलोन्स चिकित्सीय विफलता के जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में पसंद की दवाओं के रूप में अनुचित उपयोग (कॉमरेडिडिटीज, एपीएम का पिछला उपयोग)

दवा का विकल्प (गंभीर सीएपी)

-lactams (cefotaxime, ceftriaxone सहित) मोनोथेरेपी के रूप में संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को कवर न करें, विशेष रूप से एल न्यूमोफिला

Carbapenems (imipenem, meropenem) प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में उपयोग आर्थिक रूप से उचित नहीं है; केवल आकांक्षा और संदिग्ध पी। एरुगिनोसा संक्रमण के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है (एर्टापेनम को छोड़कर)

III पीढ़ी के एंटीस्यूडोमोनल सेफलोस्पोरिन (सीफ्टाज़िडाइम, सेफ़ोपेराज़ोन) एस। न्यूमोनिया के खिलाफ सेफ़ोटैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन के खिलाफ गतिविधि में अवर; उपयोग केवल तभी उचित है जब पी। एरुगिनोसा संक्रमण का संदेह हो

एम्पीसिलीन गंभीर सीएपी के संभावित प्रेरक एजेंटों के स्पेक्ट्रम को कवर न करें, विशेष रूप से एस ऑरियस और अधिकांश एंटरोबैक्टीरिया

प्रशासन के मार्ग का चुनाव

स्टेपवाइज थेरेपी से इंकार स्टेपवाइज थेरेपी रोग का निदान बिगड़े बिना उपचार की लागत को काफी कम कर सकती है। ज्यादातर मामलों में, चिकित्सा के 2-3 वें दिन मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर स्विच करना संभव है।

गंभीर सीएपी में एंटीबायोटिक दवाओं का इंट्रामस्क्युलर प्रशासन प्रणालीगत परिसंचरण में दवा के अवशोषण की दर और डिग्री में संभावित कमी के कारण उचित नहीं है

चिकित्सा की शुरुआत का समय

एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत में देरी अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से एंटीबायोटिक दवाओं के पर्चे में 4 घंटे या उससे अधिक की देरी से रोग का निदान बिगड़ जाता है

चिकित्सा की अवधि के अनुसार

उपचार के दौरान एएमपी का बार-बार परिवर्तन, प्रतिरोध के विकास के जोखिम से "समझा गया" उपचार के दौरान एएमपी को बदलना, नैदानिक ​​विफलता और / या असहिष्णुता के मामलों को छोड़कर, अनुचित है। एंटीबायोटिक प्रतिस्थापन के लिए संकेत: नैदानिक ​​​​विफलता, जिसे चिकित्सा के 48-72 घंटों के बाद आंका जा सकता है; एंटीबायोटिक के उन्मूलन की आवश्यकता वाली गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का विकास; एंटीबायोटिक की उच्च संभावित विषाक्तता, इसके उपयोग की अवधि को सीमित करना

सभी नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतकों के पूरी तरह से गायब होने तक एबी थेरेपी की निरंतरता। एंटीबायोटिक को बंद करने का मुख्य मानदंड सीएपी के नैदानिक ​​​​लक्षणों का उल्टा विकास है: शरीर के तापमान का सामान्यीकरण; खांसी में कमी; मात्रा में कमी और / या थूक की प्रकृति में सुधार, आदि। व्यक्तिगत प्रयोगशाला और / या रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों का संरक्षण एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक पूर्ण मानदंड नहीं है

XVII। निवारण

वर्तमान में, CAP को रोकने के लिए न्यूमोकोकल और इन्फ्लूएंजा के टीकों का उपयोग किया जाता है।

न्यूमोकोकल वैक्सीन का उपयोग करने की समीचीनता मुख्य रूप से इस तथ्य के कारण है कि आज भी एस न्यूमोनिया वयस्कों में सीएपी का प्रमुख प्रेरक एजेंट बना हुआ है और उपलब्ध प्रभावी जीवाणुरोधी चिकित्सा के बावजूद, उच्च रुग्णता और मृत्यु दर का कारण बनता है। द्वितीयक जीवाणु के साथ न्यूमोकोकल कैप सहित आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण की विशिष्ट रोकथाम के उद्देश्य से,

23 एस न्यूमोनिया सीरोटाइप (साक्ष्य श्रेणी ए) के शुद्ध कैप्सुलर पॉलीसेकेराइड एंटीजन युक्त 23-वैलेंट गैर-संयुग्मित टीका।

चूंकि जिन रोगियों को न्यूमोकोकल वैक्सीन की आवश्यकता होती है, उन्हें अक्सर इन्फ्लूएंजा के टीके की आवश्यकता होती है, यह याद रखना चाहिए कि दोनों टीके एक साथ (अलग-अलग हाथों में) प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति को बढ़ाए बिना या प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को कम किए बिना (साक्ष्य की श्रेणी ए) दिए जा सकते हैं।

इम्यूनोडेफिशियेंसी के बिना 65 वर्ष 3 आयु वर्ग के मरीजों को एक दूसरी खुराक की सिफारिश की जाती है यदि टीका 5 साल पहले प्राप्त किया गया था और रोगी था<65 лет

>2 और . आयु वर्ग के व्यक्ति<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

>2 और . आयु वर्ग के व्यक्ति<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 साल, पिछली खुराक के 5 साल बाद पुन: टीकाकरण की सिफारिश की गई

>2 और . आयु वर्ग के व्यक्ति<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

2 वर्ष से अधिक आयु के इम्युनोडेफिशिएंसी की स्थिति वाले व्यक्ति, जिनमें रोगी शामिल हैं: एचआईवी संक्रमण; ल्यूकेमिया; हॉजकिन का रोग; एकाधिक मायलोमा; सामान्यीकृत घातक नवोप्लाज्म; इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी (कीमोथेरेपी सहित) पर; चिरकालिक गुर्दा निष्क्रियता; गुर्दे का रोग; अंग विफलता या अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण सी एकल टीकाकरण यदि पहली खुराक के बाद से कम से कम 5 वर्ष बीत चुके हैं

ध्यान दें। 1A - विश्वसनीय महामारी विज्ञान डेटा और टीके के उपयोग के महत्वपूर्ण नैदानिक ​​लाभ; बी - टीके के उपयोग की प्रभावशीलता का मध्यम प्रमाण; सी - टीकाकरण की प्रभावशीलता साबित नहीं हुई है, हालांकि, रोग विकसित होने का उच्च जोखिम, संभावित लाभ और टीके की सुरक्षा टीकाकरण के लिए आधार बनाती है;

3 यदि टीकाकरण की स्थिति अज्ञात है, तो इन समूहों के रोगियों के लिए टीकाकरण की सिफारिश की जाती है।

50 वर्ष से कम उम्र के स्वस्थ व्यक्तियों में इन्फ्लूएंजा के विकास और इसकी जटिलताओं (सीएपी सहित) के विकास को रोकने में इन्फ्लूएंजा के टीके की प्रभावशीलता बहुत अधिक होने का अनुमान है (साक्ष्य ए की श्रेणी)। 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में, टीकाकरण मध्यम रूप से प्रभावी प्रतीत होता है, लेकिन ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण, सीएपी, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु (साक्ष्य की श्रेणी) के एपिसोड को कम कर सकता है।

टीकाकरण के लिए निम्नलिखित लक्ष्य समूह प्रतिष्ठित हैं:

50 से अधिक व्यक्ति;

बुजुर्गों के लिए दीर्घकालिक देखभाल घरों में रहने वाले व्यक्ति;

क्रोनिक ब्रोन्कोपल्मोनरी (ब्रोन्कियल अस्थमा सहित) और हृदय रोगों वाले रोगी;

चल रहे चिकित्सा पर्यवेक्षण के अधीन वयस्क जिन्हें चयापचय संबंधी विकारों के लिए पिछले वर्ष अस्पताल में भर्ती कराया गया था

विकार (मधुमेह मेलिटस सहित), गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, इम्यूनोडेफिशियेंसी (एचआईवी संक्रमण सहित);

गर्भावस्था के द्वितीय और तृतीय तिमाही में महिलाएं।

चूंकि स्वास्थ्य कर्मियों का टीकाकरण नर्सिंग विभागों में रोगियों के बीच मृत्यु के जोखिम को कम करता है, इसके कार्यान्वयन के संकेत इस तरह के आकस्मिकताओं को शामिल करने के लिए विस्तारित हो रहे हैं:

चिकित्सक, नर्स और अन्य अस्पताल और आउट पेशेंट कर्मचारी;

दीर्घकालिक देखभाल कर्मचारी;

जोखिम वाले व्यक्तियों के परिवार के सदस्य (बच्चों सहित);

जोखिम वाले व्यक्तियों के लिए घरेलू देखभाल प्रदान करने वाले स्वास्थ्य देखभाल कार्यकर्ता। टीकाकरण का इष्टतम समय है

अक्टूबर - नवंबर की पहली छमाही। टीकाकरण प्रतिवर्ष किया जाता है, क्योंकि वर्ष के दौरान सुरक्षात्मक एंटीबॉडी का स्तर कम हो जाता है (सबूत की श्रेणी ए)।

XIX. वयस्कों में अनुभवजन्य कैप थेरेपी के लिए एएमपी खुराक व्यवस्था

तालिका 20. सीएपी ड्रग्स के साथ वयस्क रोगियों में एएमपी का खुराक आहार मौखिक रूप से

सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम

एमिकासिन

आन्त्रेतर

टिप्पणियाँ

प्राकृतिक पेनिसिलिन

बेंज़िलपेनिसिलिन - 2 मिलियन यूनिट दिन में 4-6 बार

बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोसेन - 1.2 मिलियन यूनिट दिन में 2 बार

अमीनोपेनिसिलिन

अमोक्सिसिलिन 0.5-1 ग्राम दिन में 3 बार - भोजन की परवाह किए बिना

अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट 0.625 ग्राम दिन में 3 बार या 1-2 ग्राम दिन में 2 बार 1.2 ग्राम दिन में 3-4 बार भोजन के साथ

एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम 1.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम 1 ग्राम दिन में 3 बार या 2 ग्राम 2 बार दिन में 1.5 ग्राम 3 बार दिन में तीन बार भोजन के सेवन के बावजूद

टीआई कार्सिलिन / क्लैवुलनेट - 3.2 ग्राम दिन में 3 बार

पाइपरसिलिन / टाज़ोबैक्टम - 4.5 ग्राम दिन में 3 बार

तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन

Cefotaxime - 1-2 ग्राम दिन में 2-3 बार

Ceftriaxone - 1-2 ग्राम प्रति दिन 1 बार

चतुर्थ पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन

1-2 ग्राम दिन में 2 बार

अवरोधक-संरक्षित सेफलोस्पोरिन

2-4 ग्राम दिन में 2 बार

कार्बापेनेम्स

इमिपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

मेरोपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

एर्टापेनम - 1 ग्राम प्रति दिन 1 बार

मैक्रोलाइड्स

एज़िथ्रोमाइसिन 0.251-0.5 ग्राम प्रति दिन 1 बार या 2 ग्राम एक बार 2 0.5 ग्राम प्रति दिन 1 बार भोजन से 1 घंटे पहले

क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम प्रतिदिन दो बार 0.5 ग्राम प्रतिदिन दो बार भोजन सेवन के बावजूद

क्लैरिथ्रोमाइसिन एसआर 1 ग्राम दिन में एक बार भोजन के साथ

Josamycin 1 ग्राम दिन में 2 बार या 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद

स्पाइरामाइसिन 3 मिलियन आईयू दिन में 2 बार 1.5 मिलियन आईयू दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद

लिंकोसामाइड्स

क्लिंडामाइसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 4 बार 0.3-0.9 ग्राम दिन में 3 बार भोजन से पहले

प्रारंभिक फ्लोरोक्विनोलोन

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.5-0.75 ग्राम दिन में 2 बार 0.4 ग्राम दिन में 2 बार भोजन से पहले। एंटासिड का एक साथ प्रशासन, एम ^, सीए, ए 1 की तैयारी अवशोषण को कम करती है

श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन

लिवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम 1 बार प्रति दिन 0.5 ग्राम 1 बार प्रति दिन भोजन के सेवन के बावजूद। एंटासिड का एक साथ प्रशासन, एम ^, सीए, ए 1 की तैयारी अवशोषण को कम करती है

मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम प्रति दिन 1 बार 0.4 ग्राम प्रति दिन 1 बार

जेमीफ्लोक्सासिन 320 मिलीग्राम दिन में एक बार -

एमिनोग्लीकोसाइड्स

15-20 मिलीग्राम/किग्रा प्रति दिन 1 बार

अन्य दवाएं

भोजन से 1 घंटे पहले रिफैम्पिसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 2 बार

मेट्रोनिडाजोल 0.5 ग्राम दिन में 3 बार 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के बाद

लाइनज़ोलिड 0.6 ग्राम प्रतिदिन दो बार 0.6 ग्राम प्रतिदिन दो बार भोजन के सेवन के बावजूद

ध्यान दें। 1 पहले दिन, एक दोहरी खुराक निर्धारित की जाती है - 0.5 ग्राम; लंबे समय तक कार्रवाई के एज़िथ्रोमाइसिन का 2 खुराक रूप।

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संस्कृति के लिए थूक प्राप्त करने के नियम

1. अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से एबीटी की शुरुआत तक जितनी जल्दी हो सके थूक एकत्र किया जाता है।

2. थूक इकट्ठा करने से पहले, अपने दांतों को, अपने गालों की भीतरी सतह को ब्रश करें, अपने मुंह को पानी से अच्छी तरह से धो लें।

3. मरीजों को निचले श्वसन पथ की सामग्री प्राप्त करने के लिए गहरी खांसी लेने का निर्देश दिया जाना चाहिए, न कि ऑरोफरीनक्स या नासोफरीनक्स को।

4. थूक संग्रह बाँझ कंटेनरों में किया जाना चाहिए, जिसे सामग्री प्राप्त होने के 2 घंटे बाद तक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशाला में पहुंचाया जाना चाहिए।

अनुलग्नक 1

संस्कृति के लिए रक्त प्राप्त करने के नियम

1. ब्लड कल्चर प्राप्त करने के लिए, पोषक माध्यम वाली व्यावसायिक बोतलों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

2. वेनिपंक्चर साइट को पहले 70% एथिल अल्कोहल, फिर 1-2% आयोडीन घोल से उपचारित किया जाता है।

3. एंटीसेप्टिक के सूख जाने के बाद, प्रत्येक नस से कम से कम 10.0 मिली रक्त लिया जाता है (इष्टतम रक्त/मध्यम अनुपात 1:5-1:10 होना चाहिए)। एक एंटीसेप्टिक के साथ उपचार के बाद वेनिपंक्चर साइट को पल्प नहीं किया जा सकता है।

4. नमूनों को प्रयोगशाला में ले जाने के तुरंत बाद कमरे के तापमान पर ले जाया जाता है।

I. पोर्ट स्केल

कैप में प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने के लिए एल्गोरिदम

अनुलग्नक 2

उम्र > 50 साल?

गंभीर सहवर्ती रोग?

भौतिक संकेतों का विचलन? (तालिका 1 देखें)

स्कोर

जनसांख्यिकीय

संबंधित

रोग,

परिणाम

शारीरिक,

एक्स-रे,

प्रयोगशाला

सर्वेक्षण

(<70 баллов)

(71-90 अंक)

(91-130 अंक)

(>130 अंक)

संक्रामक रोग: समाचार, राय, प्रशिक्षण 2 2013

तालिका 1. सीएपी . में जोखिम कारकों का स्कोरिंग

पैरामीटर अंक

जनसांख्यिकीय विशेषताएं

पुरुष आयु (वर्ष)

महिला आयु (वर्ष) -10

नर्सिंग होम/दीर्घावधि देखभाल सुविधा में रहना + 10

साथ देने वाली बीमारियाँ

घातक रसौली + 30

जिगर के रोग + 20

दिल की विफलता + 10

मस्तिष्कवाहिकीय रोग + 10

गुर्दे की बीमारी + 10

शारीरिक संकेत

चेतना की गड़बड़ी + 20

श्वसन दर > 30/मिनट + 20

सिस्टोलिक दबाव<90 мм рт.ст. + 20

तापमान<35 °С или >40 °С + 15

पल्स>125/मिनट + 10

प्रयोगशाला और एक्स-रे डेटा

धमनी रक्त पीएच<7,35 + 30

रक्त यूरिया >10.7 mmol/l + 20

रक्त सोडियम<130 ммоль/л + 20

रक्त ग्लूकोज>14 mmol/l + 10

hematocrit<30% + 10

पाओ2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

फुफ्फुस बहाव + 10

ध्यान दें। "मैलिग्नेंट नियोप्लाज्म" खंड में बेसल सेल या स्क्वैमस सेल त्वचा कैंसर को छोड़कर, "सक्रिय" पाठ्यक्रम को प्रकट करने वाले या पिछले वर्ष के दौरान निदान किए गए ट्यूमर रोगों के मामले शामिल हैं। शीर्षक "यकृत रोग" में यकृत के नैदानिक ​​और/या हिस्टोलॉजिकल रूप से निदान किए गए सिरोसिस और पुरानी सक्रिय हेपेटाइटिस के मामले शामिल हैं। कंजेस्टिव दिल की विफलता - CHF में इतिहास, शारीरिक परीक्षण, छाती का एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, मायोकार्डियल स्किन्टिग्राफी, या वेंट्रिकुलोग्राफी द्वारा प्रलेखित बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक या डायस्टोलिक डिसफंक्शन के कारण कंजेस्टिव दिल की विफलता के मामले शामिल हैं।

शीर्षक "सेरेब्रोवास्कुलर रोग" एक तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना से पीड़ित होने के बाद वास्तविक स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमले, या मस्तिष्क के सीटी या एमआरआई द्वारा प्रलेखित अवशिष्ट प्रभावों के मामलों को ध्यान में रखता है। शीर्षक "किडनी रोग" के तहत, क्रोनिक किडनी रोगों या रक्त सीरम में क्रिएटिनिन / अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन की एकाग्रता में वृद्धि के इतिहास की पुष्टि के मामलों को ध्यान में रखा जाता है। इस पैमाने के लिए उपयोग में आसान स्कोरिंग कैलकुलेटर वर्तमान में ऑनलाइन उपलब्ध हैं (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm)।

तालिका 2. सीएपी वाले रोगियों के जोखिम वर्ग और नैदानिक ​​प्रोफ़ाइल

जोखिम वर्ग I II III IV V

बिंदुओं की संख्या -<70 71-90 91-130 >130

घातकता,% 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

उपचार का स्थान आउट पेशेंट आउट पेशेंट अल्पकालिक अस्पताल में भर्ती इनपेशेंट इनपेशेंट (आईसीयू)

द्वितीय. CURB/CRB-65 स्केल

प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने और कैप के लिए उपचार के स्थान के चयन के लिए एल्गोरिदम (करब-65 स्केल)

लक्षण और संकेत:

रक्त यूरिया नाइट्रोजन > 7 mmol/l (यूरिया)

श्वसन दर> 30/मिनट (श्वसन दर)

सिस्टोलिक बीपी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» आयु >65 वर्ष (65)__y

समूह I (मृत्यु दर 1.5%)

समूह II (मृत्यु दर 9.2%)

>3 अंक \

समूह III (मृत्यु दर 22%)

चल उपचार

अस्पताल में भर्ती (अल्पकालिक) या पर्यवेक्षित बाह्य रोगी उपचार

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती

प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने और कैप में उपचार के स्थान के चयन के लिए एल्गोरिदम (CRB-65 SCAL)

fलक्षण और संकेत:

चेतना की गड़बड़ी (भ्रम)

श्वसन दर> 30/मिनट (श्वसन दर)

सिस्टोलिक बीपी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

आयु> 65 वर्ष (65)

समूह I (मृत्यु दर 1.2%)

चल उपचार

समूह II (मृत्यु दर 8.15%)

अस्पताल में अवलोकन और मूल्यांकन

>3 अंक \

समूह III (मृत्यु दर 31%)

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती

III. स्मार्ट-सीओपी स्केल ए। पैरामीटर्स का मूल्यांकन किया गया

संकेतक अंक का अर्थ

एस सिस्टोलिक रक्तचाप<90 мм рт.ст. 2

छाती के एक्स-रे पर एम मल्टीलोबार घुसपैठ 1

आर श्वसन दर> 25 / मिनट वृद्ध<50 лет и >30/मिनट की आयु>50 वर्ष 1

टी हृदय गति> 125/मिनट 1

सी चेतना की गड़बड़ी 1

ओ ऑक्सीजनेशन: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 वर्ष 2

पी पीएच* धमनी रक्त<7,35 2

बी स्मार्ट-सीओपी व्याख्या

श्वसन समर्थन और वैसोप्रेसर्स के लिए स्कोर की आवश्यकता

0-2 कम जोखिम

3-4 औसत जोखिम (8 में से 1)

5-6 उच्च जोखिम (3 में से 1)

>7 बी. इंटरप स्कोर बहुत अधिक जोखिम (3 में से 2) प्रतिधारण एसएमआरटी-सीओ श्वसन समर्थन और वासोप्रेसर्स की आवश्यकता

0 बहुत कम जोखिम

1 कम जोखिम (20 में से 1)

2 औसत जोखिम (10 में से 1)

3 उच्च जोखिम (6 में से 1)

>4 उच्च जोखिम (3 में से 1)

कुल अंक

ध्यान दें। * - SMRT-CO पैमाने में मूल्यांकन नहीं किया गया।

अनुबंध 3 अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी की देखभाल की गुणवत्ता के संकेतक*

गुणवत्ता संकेतक लक्ष्य स्तर,%

अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे के भीतर सीएपी के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति में छाती की एक्स-रे जांच (यदि बाह्य रोगी के आधार पर नहीं की जाती है) 100

एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच 50

गंभीर सीएपी 100 के लिए एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण

समय पर प्रणालीगत एएमपी की पहली खुराक की शुरूआत< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

राष्ट्रीय या स्थानीय सिफारिशों / उनके आधार पर चिकित्सा के मानकों के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा के प्रारंभिक आहार का अनुपालन 90

स्टेपवाइज एंटीबायोटिक थेरेपी का उपयोग 80

ध्यान दें। * - कुछ बीमारियों के लिए उपचार की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए पारंपरिक रूप से उपयोग किए जाने वाले पैरामीटर (मृत्यु दर, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति, अस्पताल में रहने की अवधि) सीएपी में कम संवेदनशीलता की विशेषता है, संकेतक के रूप में उनके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

परिशिष्ट 4

सीएपी के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य जीवाणुरोधी एजेंटों के अंतरराष्ट्रीय (जेनेरिक) और मालिकाना (व्यापार) नामों की सूची (मुख्य निर्माता की तैयारी बोल्ड प्रकार में हैं)

सामान्य नाम (अंतरराष्ट्रीय गैर-मालिकाना नाम) व्यापार (मालिकाना) नाम

एज़िथ्रोमाइसिन सुमामेड

हीमोमाइसिन

ज़ेटामैक्स मंदबुद्धि

एमोक्सिसिलिन फ्लेमॉक्सिन सॉल्टैब

हिकोंसिल

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट ऑगमेंटिन

अमोक्सिक्लेव

फ्लेमोक्लेव सॉल्टैब

एमोक्सिसिलिन/सुलबैक्टम ट्राइफैमॉक्स आईबीएल

एम्पीसिलीन पेंटरेक्सिल

एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम उनाज़ीन

जेमीफ्लोक्सासिन सक्रिय

जोसामाइसिन विल्प्राफेन सॉल्टैब

डॉक्सीसाइक्लिन वाइब्रामाइसिन

यूनिडॉक्स सॉल्टैब

इमिपेनेम/सिलास्टैटिन टिएनाम

क्लेरिथ्रोमाइसिन क्लैसिड

क्लैसिड एसआर

Fromilid

Fromilid Uno

क्लिंडामाइसिन डालासिन सी

क्लिमिट्सिन

लेवोफ़्लॉक्सासिन टैवनिक

लाइनज़ोलिड ज़िवॉक्स

मेरोपेनेम मेरोनेम

मेट्रोनिडाजोल फ्लैगिल

मेट्रोगिल

ट्राइकोपोलम

मोक्सीफ्लोक्सासिन एवलोक्स

पाइपरसिलिन/टाज़ोबैक्टम ताज़ोसिन

रिफैम्पिसिन रिफैडिन

बेनेमाइसिन

रिमैक्टन

स्पाइरामाइसिन रोवामाइसिन

Ticarcillin/clavulanate Timentin

सेफेपिम मैक्सिमिम

Cefoperazone/Sulbactam Sulperazone

Cefotaxime Claforan

सेफन्ट्राल

Ceftriaxone Rocefin

लेंडैसिन

लोंगसेफ

सेफुरोक्साइम ज़िनासेफ़

सिप्रोफ्लोक्सासिन सिप्रोबाय

सिप्रिनोल

एरिथ्रोमाइसिन ग्रुनमाइसिन

एरीहेक्सल

एर्टापेनेम इनवान्ज़ो

श्वसन तंत्र हमारे शरीर में सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक करता है। यह कोशिकाओं, अंगों और ऊतकों को निर्बाध श्वास प्रदान करता है और उनमें से हानिकारक कार्बन डाइऑक्साइड को हटाता है। भड़काऊ फेफड़े की बीमारी श्वसन क्रिया को बहुत कम कर देती है, और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया जैसी विकृति गहरी श्वसन विफलता, मस्तिष्क की ऑक्सीजन भुखमरी और गंभीर जटिलताओं को जन्म दे सकती है।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया को निमोनिया कहा जाता है जो किसी व्यक्ति को चिकित्सा सुविधा के बाहर या अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटों के भीतर मारा जाता है।

विशेषता लक्षण

फेफड़ों की संरचनाओं की सूजन तीव्रता से शुरू होती है। ऐसे कई मानदंड हैं जो एक बीमार व्यक्ति के पर्यावरण को सचेत करते हैं और उसके डॉक्टर के पास आने में योगदान करते हैं:

• बुखार की स्थिति;
• खांसी;
• सांस की तकलीफ;
• छाती में दर्द।

लक्षणों का यह सेट डॉक्टर को देखने के लिए क्लिनिक जाने का संकेत होना चाहिए।
बुखार ठंड लगना, सिरदर्द, उच्च संख्या में तापमान में वृद्धि से प्रकट होता है। संभव मतली, खाने के बाद उल्टी, चक्कर आना। गंभीर मामलों में, ऐंठन की तैयारी, भ्रमित चेतना की स्थिति।

खाँसी, पहली बार में सूखी, पीड़ादायक। कुछ दिनों के बाद, थूक दूर जाना शुरू हो जाता है। यह विभिन्न संगति का हो सकता है: श्लेष्म से लेकर रक्त की धारियों के साथ शुद्ध। श्वसन (साँस छोड़ने पर) प्रकार की सांस लेने की विकृति के साथ सांस की तकलीफ। दर्द संवेदनाएं अलग-अलग तीव्रता की होती हैं।

बहुत कम ही, बुढ़ापे में बुखार न हो। यह 60 वर्ष की आयु के बाद सभी निमोनिया के 25% में होता है। रोग अन्य लक्षणों के साथ प्रकट होता है। असाध्य रोग सामने आते हैं। कमजोरी है, गंभीर थकान है। पेट में दर्द, जी मिचलाना संभव है। बुजुर्ग लोग अक्सर एक समावेशी और गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करते हैं, जो फेफड़ों में भीड़ और निमोनिया के नैदानिक ​​​​रूप से असामान्य रूपों के विकास में योगदान देता है।

मुख्य कारण

एक स्वस्थ शरीर अधिकांश रोगजनक रोगाणुओं से सुरक्षित रहता है और निमोनिया इसके लिए खतरनाक नहीं है। लेकिन जब प्रतिकूल परिस्थितियां आती हैं तो बीमारी का खतरा बढ़ जाता है। निमोनिया का कारण बनने वाले सबसे आम कारक हैं:

• तंबाकू धूम्रपान;
• ऊपरी श्वसन पथ के वायरल रोग;
• हृदय, जठरांत्र संबंधी मार्ग, गुर्दे और यकृत की पुरानी विकृति;
• जंगली जानवरों, पक्षियों, कृन्तकों के साथ संपर्क;
• निवास के लगातार परिवर्तन (अन्य देशों की यात्रा);
• व्यवस्थित या एक बार का गंभीर हाइपोथर्मिया;
• छोटी और बड़ी उम्र (वयस्कों के विपरीत, बच्चे और बुजुर्ग अधिक बार बीमार पड़ते हैं)।

पूर्वगामी कारक अक्सर रोग का ट्रिगर बन जाते हैं, लेकिन समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया केवल तभी होता है जब रोगज़नक़ फेफड़ों में प्रवेश कर गया हो।

प्रतिशत के संदर्भ में रोगजनकों के प्रकारों का वर्गीकरण

मूल रूप से, संक्रमण तीन तरीकों से शरीर में प्रवेश करता है:

• Transbronchial, श्वसन प्रणाली के माध्यम से, बाहर से हवा के प्रवाह के साथ।
• संपर्क, यानी फेफड़े के ऊतकों के साथ संक्रमित सब्सट्रेट का सीधा संपर्क।
• रक्त वाहिकाओं के माध्यम से रक्त प्रवाह के साथ प्राथमिक फोकस से हेमटोजेनस।

निदान

संदिग्ध निमोनिया वाले रोगी के प्रवेश पर, चिकित्सक शिकायतों के सर्वेक्षण और शारीरिक परीक्षण विधियों के साथ प्रारंभिक परीक्षा के साथ निदान शुरू करता है:

• पल्पेशन;
• टक्कर;
• सुनना।

टैप करते समय, फेफड़े के प्रभावित हिस्से पर ध्वनि को छोटा कर दिया जाता है, नीरसता जितनी अधिक होती है, जटिलताओं का पता लगाने का जोखिम उतना ही अधिक होता है। ऑस्केल्टेशन स्थानीयकृत ब्रोन्कियल श्वास, विभिन्न कैलिबर की घरघराहट, संभवतः क्रेपिटस को दर्शाता है। छाती के पल्पेशन से ब्रोंकोफोनी में वृद्धि और आवाज कांपने का पता चलता है।

• छाती का एक्स - रे;
• सामान्य रक्त विश्लेषण।

माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति के लिए अस्पताल जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, थूक परीक्षण करता है। एक पूर्ण रक्त गणना सूजन के लक्षण दिखाती है:

• ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर सूत्र के एक बदलाव के साथ;
• बढ़ा हुआ ईएसआर;
• कभी-कभी विषाक्त एरिथ्रोसाइट ग्रैन्युलैरिटी और एनोसिनोफिलिया।

रेडियोग्राफ़ पर, निमोनिया का संकेत फेफड़े के ऊतकों का एक घुसपैठ कालापन है, जो विभिन्न आकारों का हो सकता है, फोकल से कुल (दाएं / बाएं तरफा) और द्विपक्षीय। एक्स-रे पर एक असामान्य तस्वीर (फेफड़ों में समझ से बाहर परिवर्तन या "कुछ नहीं") के साथ, गणना की गई टोमोग्राफी घावों के अधिक पूर्ण दृश्य के लिए निर्धारित है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश गंभीर निमोनिया का पता लगाने के लिए कई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेतों का संकेत देते हैं, जिसमें रोगी को एक विशेष (चिकित्सीय, पल्मोनोलॉजिकल) अस्पताल में नहीं, बल्कि गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती दिखाया जाता है।

गंभीर निमोनिया के लक्षण

इनमें से कोई भी संकेत एक डॉक्टर के लिए एक आपातकालीन विभाग में एक मरीज को अस्पताल में भर्ती करने और शरीर को बहाल करने के लिए एक व्यापक चिकित्सा शुरू करने के बारे में निर्णय लेने के लिए एक महत्वपूर्ण संकेत है।

उपचार प्रक्रिया

सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के रोगी उपचार के सामान्य सिद्धांत कई महत्वपूर्ण बिंदुओं पर आधारित हैं:

• रोगी के लिए कोमल उपचार।
• पूर्ण दवा चिकित्सा।

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आधार पर डॉक्टर द्वारा आहार का चयन किया जाता है। ज्वर की अवधि में - बिस्तर पर आराम, एक उठे हुए हेडबोर्ड के साथ और बिस्तर में बार-बार मुड़ना। इसके बाद मरीज को थोड़ा चलने दिया जाता है।

जटिल पोषण में आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट, प्राकृतिक विटामिन शामिल हैं। बड़ी मात्रा में तरल का सेवन अनिवार्य है।

चिकित्सा उपचार में 3 मुख्य बिंदु होते हैं:

• रोगज़नक़ (एंटीबायोटिक्स, विशिष्ट सीरा, इम्युनोग्लोबुलिन) को दबाने के उद्देश्य से एटियोट्रोपिक थेरेपी;
• विषहरण चिकित्सा, जिसका उद्देश्य बुखार के स्तर को कम करना, शरीर से विषाक्त पदार्थों को निकालना है;
• रोगसूचक चिकित्सा।

एंटीबायोटिक की पसंद पर बहुत ध्यान दिया जाता है। जब तक माइक्रोफ्लोरा स्पष्ट नहीं हो जाता, तब तक निमोनिया के रोगियों का इलाज निम्नलिखित आंकड़ों के आधार पर एंटीबायोटिक दवाओं के साथ अनुभवजन्य रूप से किया जाता है:

• निमोनिया की घटना के लिए शर्तें;
• रोगी की आयु;
• सहवर्ती विकृति की उपस्थिति;
• रोग की गंभीरता।

डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन) चुनता है। यदि 2-4 दिनों के भीतर उपचार का प्रभाव अनुपस्थित है, तो एंटीबायोटिक को दूसरे के साथ बदल दिया जाता है या खुराक बढ़ा दी जाती है। और रोगज़नक़ की पहचान करने के बाद, दक्षता बढ़ाने के लिए अक्सर एटियोट्रोपिक थेरेपी को ठीक किया जाता है।

गंभीर फुफ्फुसीय और अन्य जटिलताओं, सहवर्ती पुरानी बीमारियों की अनुपस्थिति में रोग का निदान अनुकूल है। प्रभावी वसूली के लिए, किसी विशेषज्ञ के पास समय पर पहुंच महत्वपूर्ण है। इनपेशेंट उपचार के साथ, अस्पताल में आमतौर पर 2 सप्ताह के बाद एक अर्क होम दिया जाता है।

एक चिकित्सा सुविधा में एक परामर्श के लिए एक प्रारंभिक यात्रा रोगी को एक आउट पेशेंट के रूप में इलाज करने और अधिक आरामदायक घरेलू वातावरण में दवाएं लेने की अनुमति देगा। हालांकि, घर पर इलाज करते समय, रोगी के लिए एक विशेष आहार (अलग व्यंजन, मुखौटा आहार) का पालन करना आवश्यक है।

निवारण

घर में सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के जोखिम को कम करने के उद्देश्य से निवारक उपाय विभिन्न स्तरों पर किए जाने चाहिए।

घरेलू स्तर पर रोकथाम

बड़े समूहों में स्वच्छता संबंधी सतर्कता

उद्यमों के प्रबंधन को श्रम सुरक्षा का ध्यान रखना चाहिए, काम करने और औद्योगिक स्वच्छता के लिए प्रौद्योगिकियों में सुधार करना चाहिए।

सार्वजनिक रोकथाम

स्वस्थ जीवन शैली और बुरी आदतों की अस्वीकृति के लिए सामूहिक खेल आंदोलन।

चिकित्सा में रोकथाम

इन्फ्लूएंजा के खिलाफ आबादी का व्यवस्थित समय पर टीकाकरण। वैक्सीन को वायरस के तनाव के अनुरूप होना चाहिए जो इसके उपयोग के मौसम के दौरान आगे बढ़ता है।

व्यक्तिगत रोकथाम

तर्कसंगत सख्त, हाइपोथर्मिया की संख्या को कम करना (विशेषकर ठंड के मौसम में), बुरी आदतों को समाप्त करना, दैनिक खेल।

किसी भी बीमारी को इलाज से रोकना आसान है।

सामान्य जानकारी

एक पेशेवर संगठन, जो रूस की रेस्पिरेटरी सोसाइटी है, पल्मोनोलॉजी के क्षेत्र में शामिल डॉक्टरों को एकजुट करती है। निमोनिया के निदान और उपचार पर विस्तृत विकास, विभिन्न रूपों में होता है और रोग की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए, सिफारिशों का आधार बनता है जो एक विभेदित दृष्टिकोण की अनुमति देता है:

• नैदानिक ​​​​न्यूनतम की नियुक्ति;
• सबसे प्रभावी जीवाणुरोधी दवाओं का चयन;
• इनपेशेंट या आउट पेशेंट उपचार की उपयुक्तता पर निर्णय लेना।

पैथोलॉजी का वर्गीकरण

निमोनिया एक खतरनाक बीमारी है जिसमें अक्सर रोगी की गंभीर स्थिति के कारण अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है, साथ में नशा, तेज बुखार, तेज खांसी और सामान्य कमजोरी के लक्षण भी होते हैं। हालांकि, फेफड़ों में भड़काऊ प्रक्रिया की अभिव्यक्ति हमेशा इस तरह के अभिव्यंजक रूप में नहीं होती है।.

रोग की अभिव्यक्ति के रूपों को ध्यान में रखते हुए, मानदंड विकसित किए गए थे जो निम्न प्रकार के विकृति विज्ञान को अलग करते हैं:

1. समुदाय उपार्जित निमोनिया। वह अस्पताल से बाहर है, घर पर है या आउट पेशेंट है। यह सबसे आम विकल्प है। संक्रमण का मार्ग रोगजनकों (न्यूमोकोकी, स्टेफिलोकोसी, क्लैमाइडिया और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा) के वाहक के साथ संचार है। निमोनिया का यह रूप अंग के निचले हिस्सों को प्रभावित करता है।
2. अस्पताल (नोसोकोमियल या नोसोकोमियल)। नैदानिक ​​​​संकेत अधिक अभिव्यंजक हैं, उपचार के लिए अनिवार्य अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है।
3. आकांक्षा। रोग का प्रेरक एजेंट कई प्रकार के बैक्टीरिया हैं।

रोग प्रक्रिया के स्थानीयकरण को ध्यान में रखते हुए वर्गीकरण निम्नलिखित किस्मों के आवंटन के लिए भी प्रदान करता है:

• दाएं तरफा निमोनिया;
• बाईं ओर;
• द्विपक्षीय।

भड़काऊ प्रक्रिया की वृद्धि के अनुसार, निम्न प्रकार के विकृति को प्रतिष्ठित किया जाता है:

• फोकल निमोनिया - फेफड़े के एक छोटे से क्षेत्र का घाव है;
• खंडीय - कई foci हैं;
• अधिनायकवादी - सूजन पूरे फेफड़े या दो को एक साथ कवर करती है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर की गंभीरता के अनुसार, निमोनिया हल्का, मध्यम या गंभीर हो सकता है।

रोगी की स्थिति के आधार पर, एक व्यक्तिगत उपचार रणनीति चुनी जाती है, जो एक डॉक्टर की निरंतर देखरेख में आउट पेशेंट उपचार की अनुमति देती है।

सार्स

इस प्रकार की बीमारी अस्पताल के बाहर की श्रेणी में आती है। इसके नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं ने नाम का आधार बनाया। रोग की शुरुआत में विशिष्ट अभिव्यक्तियों में, एआरवीआई या सामान्य सर्दी में निहित लक्षण हैं - अस्वस्थता, जोड़ों में दर्द, नाक की भीड़। फिर अन्य लक्षण प्रकट होते हैं:

• ठंड लगना;
• बहती नाक;
• अनुत्पादक खांसी;
• फेफड़ों में घरघराहट व्यावहारिक रूप से श्रव्य नहीं है;
• दुर्लभ मामलों में ल्यूकोसाइट्स में वृद्धि;
• मुख्य रोगजनक माइकोप्लाज्मा, लेगियोनेला, क्लैमाइडिया हैं।

• क्लेरिथ्रोमाइसिन;
• एरिथ्रोमाइसिन;
• एज़िथ्रोमाइसिन;
• डॉक्सीसाइक्लिन;
• लेवोफ़्लॉक्सासिन।

ये दवाएं रोग पैदा करने वाले एजेंटों का विरोध करने में प्रभावी हैं। 24-48 घंटों के भीतर उपचार की सकारात्मक गतिशीलता देखी जाती है। हालांकि, थेरेपी का पूरा कोर्स 10-12 दिनों का होता है।

बच्चों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

इस उम्र में इस तरह की बीमारी बहुत बार देखने को मिलती है। पैथोलॉजी के नैदानिक ​​​​लक्षण बुजुर्ग रोगियों की अभिव्यक्तियों की विशेषता से कुछ अलग हैं। बढ़ती चिड़चिड़ापन और उत्तेजना युवा रोगियों की विशेषता है, जबकि पुराने रोगियों में भ्रम हो सकता है।

इसके अलावा, बच्चों में अन्य सभी लक्षण (उनका उल्लेख ऊपर किया गया है) अधिक तीव्र और अभिव्यंजक हैं, जो बाल चिकित्सा समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के प्रत्यक्ष उपचार के संबंध में नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के विकास के आधार के रूप में कार्य करते हैं।

रूसी विशेषज्ञ गलत उपचार से जटिलताओं के विकास की संभावना से अपनी बात की पुष्टि करते हैं, जो विकिरण की एक छोटी खुराक की तुलना में बच्चे के शरीर पर अधिक नकारात्मक प्रभाव डाल सकता है।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के उपयोग पर विशेष ध्यान दिया जाता है।. निम्नलिखित कारकों पर विचार करने की अनुशंसा की जाती है:

• एक निश्चित संख्या में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए पहचाने गए रोगजनकों की संवेदनशीलता;
• एक छोटे रोगी की उम्र;
• सहवर्ती रोगों के इतिहास की उपस्थिति;
• पिछले एंटीबायोटिक्स।

बच्चों में निमोनिया के उपचार की प्रभावशीलता के मानदंड पर उच्च मांग रखी जाती है। वे चिकित्सा के दूसरे-तीसरे दिन बच्चे की स्थिति में सकारात्मक गतिशीलता की शुरुआत और 6-12 दिनों के बाद अंतिम वसूली के लिए प्रदान करते हैं।

संघीय विकास रोगी की जांच करने और सुनने के अलावा, निम्नलिखित नैदानिक ​​प्रक्रियाओं का अनिवार्य कार्यान्वयन प्रदान करते हैं:

• निदान की पुष्टि करने के लिए एक्स-रे;
• रक्त की नैदानिक ​​​​परीक्षा;
• ट्रांसएमिनेस, क्रिएटिनिन, यूरिया, इलेक्ट्रोलाइट्स के स्तर का पता लगाने के लिए जैव रासायनिक परीक्षण।

इस तरह के न्यूनतम नमूने रोग के हल्के पाठ्यक्रम के साथ किए जाते हैं, जिससे चिकित्सा के एक आउट पेशेंट कोर्स की अनुमति मिलती है।

मध्यम और गंभीर निमोनिया की पहचान रोगी के अनिवार्य अस्पताल में भर्ती और अधिक गहन नैदानिक ​​अध्ययन के लिए प्रदान करती है। उनमें से:

• एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए संक्रामक एजेंट के प्रकार की पहचान करने के लिए थूक संस्कृति;
• स्मीयर माइक्रोस्कोपी (ग्राम के अनुसार);
• रक्त जैव रसायन;
• छाती सीटी;
• रक्त गैस परीक्षण।

अंतिम परीक्षण रोग की स्थिति के गंभीर रूप में किया जाता है।

फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति, छाती में दर्द और सांस की तकलीफ के साथ, पंचर के लिए एक संकेत है।

परीक्षा के परिणाम निदान के लिए निर्णायक हो जाते हैं, आउट पेशेंट उपचार की संभावना के बारे में निष्कर्ष या अस्पताल की सेटिंग में उपचार पाठ्यक्रम की आवश्यकता के बारे में निष्कर्ष।

सूजन के फोकस पर चिकित्सीय प्रभाव का मूल सिद्धांत जीवाणुरोधी दवाओं का उपयोग है, जो विभिन्न प्रकार के विकृति विज्ञान पर प्रभाव के साथ-साथ रोगी की आयु विशेषताओं और स्थिति के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण को ध्यान में रखता है:

1. समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के बाह्य रोगी उपचार में गोलियों या कैप्सूल में पेनिसिलिन एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग शामिल है। एमोक्सिसिलिन की सिफारिश की जाती है। यदि क्लैमाइडियल रोगज़नक़ या पेनिसिलिन के प्रति असहिष्णुता का पता चला है, तो मैक्रोलाइड्स निर्धारित हैं - एज़िथ्रोमाइसिन या क्लेरिथ्रोमाइसिन। चिकित्सा की प्रभावशीलता की कमी फ्लोरोक्विनोलोन के साथ उनके प्रतिस्थापन की अनुमति देती है। इस समूह की सबसे प्रभावी दवा लेवोफ़्लॉक्सासिन है।
2. पैथोलॉजी का गंभीर कोर्स अस्पताल में अनिवार्य उपचार के लिए एक संकेत बन जाता है। सिफारिशों की मुख्य आवश्यकता संयोजनों का उपयोग है, जिसमें पेनिसिलिन एंटीबायोटिक और मैक्रोलाइटिक्स या सेफलोस्पोरिन शामिल हैं। दवाओं को मुख्य रूप से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। निम्नलिखित संयोजनों का उपयोग किया जाता है: एमोक्सिक्लेव के साथ एक मैक्रोलाइड दवा या सेफ्ट्रिएक्सोन के साथ एक मैक्रोलाइड।
3. 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में सहवर्ती रोगों की उपस्थिति (मधुमेह, डिस्ट्रोफी, शराब, यकृत सिरोसिस या गुर्दे की विफलता) एमोक्सिक्लेव (एमिनोपेनिसिलिन समूह) या सेफुरोक्साइम (सेफलोस्पोरिन से) की नियुक्ति के लिए एक संकेत है। वैकल्पिक रूप से, फ्लोरोक्विनोलोन दिया जाना चाहिए। पैथोलॉजी की गंभीरता के आधार पर, एक टैबलेट कोर्स या दवाओं के इंजेक्शन के साथ चिकित्सा की जाती है।
4. बच्चों में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश भी हल्की बीमारी के लिए गोलियों और कैप्सूल में एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग की अनुमति देते हैं। मध्यम और गंभीर रूप का निमोनिया दवाओं को प्रशासित करने की इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा विधि के उपयोग के लिए एक संकेत है। यदि पिछले एंटीबायोटिक दवाओं का इतिहास मौजूद था, तो एमोक्सिक्लेव या सेफलोस्पोरिन को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। रोग के माइकोप्लाज्मल और क्लैमाइडियल एटियलजि के निदान में मैक्रोलाइड दवाओं की नियुक्ति शामिल है।

चिकित्सा की प्रभावशीलता के मानदंड नैदानिक ​​​​संकेतों को कम करके निर्धारित किए जाते हैं - आसान साँस लेना, बुखार की अनुपस्थिति और नशा के लक्षण, तापमान संकेतकों का स्थिरीकरण। पर्याप्त उपचार के साथ, पहले तीन दिनों में सकारात्मक गतिशीलता देखी जाती है. इस अवधि के दौरान इसकी अनुपस्थिति चिकित्सीय पाठ्यक्रम को बदलने के लिए एक संकेत बन जाती है।

अध्ययन किए गए अनुभव का उपयोग निमोनिया के आउट पेशेंट और इनपेशेंट उपचार में चिकित्सा की प्रभावशीलता में बहुत योगदान देता है।

निमोनिया या निमोनिया एक गंभीर बीमारी है। इसके लिए अक्सर अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इस तरह के निदान के साथ पर्याप्त उपचार के बिना, रोगी की मृत्यु हो सकती है।

फेफड़ों की सूजन नवजात और बुजुर्ग दोनों को प्रभावित कर सकती है। कभी-कभी पैथोलॉजी सार्स, इन्फ्लूएंजा, ब्रोंकाइटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है - एक जटिलता के रूप में। लेकिन अक्सर यह एक स्वतंत्र बीमारी है।

निमोनिया विभिन्न प्रकार के बैक्टीरिया, वायरस और यहां तक ​​कि कवक के कारण भी हो सकता है। अक्सर यह गंभीर लक्षणों और नशा के साथ हिंसक रूप से आगे बढ़ता है, हालांकि, बीमारी का एक मिटा हुआ कोर्स भी होता है।

चूंकि रोगी के स्वास्थ्य और जीवन के लिए पूर्वानुमान पर्याप्त उपचार पर निर्भर करता है, रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी ने इस बीमारी के निदान और उपचार के लिए राष्ट्रीय या संघीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश विकसित किए हैं।

रूसी श्वसन सोसायटी

रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी एक पेशेवर चिकित्सा संगठन है जिसमें पल्मोनोलॉजिस्ट शामिल हैं। अन्य देशों में समान समाज हैं - संयुक्त राज्य अमेरिका में अमेरिकी थोरैसिक, यूरोप में ब्रिटिश थोरैसिक और यूरोपीय श्वसन।

उनके सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक किसी विशेष बीमारी के इलाज के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों का विकास है। पहली बार इस तरह की सिफारिशें 1995 में प्रकाशित हुईं - ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार के लिए, फिर - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज।

रूसी संघ के पल्मोनोलॉजिकल प्रोफाइल के कई विशेषज्ञों ने उनके विकास में भाग लिया, और चुचलिन ए.जी., प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद ने मुख्य संपादक के रूप में काम किया।

परिभाषा

निमोनिया फेफड़े के ऊतकों का एक तीव्र घाव है, जो निचले श्वसन पथ में संक्रमण के लक्षणों के साथ होता है और एक्स-रे द्वारा इसकी पुष्टि की जाती है।

निमोनिया के विशिष्ट लक्षणों में शामिल हैं:

• बुखार।
• नशा की अभिव्यक्ति (सिरदर्द, उल्टी, अस्वस्थ महसूस करना)।
• कफ के साथ खाँसी, कभी-कभी सूखी।
• सांस लेने में कठिनाई।
• सीने में दर्द।

जब तस्वीर में एक्स-रे घुसपैठ के फॉसी द्वारा निर्धारित किया जाएगा।

निमोनिया के कई वर्गीकरण हैं। चूंकि ज्यादातर मामलों में रोगज़नक़ का निर्धारण नहीं किया जा सकता है, इसलिए पैथोलॉजी को स्थान और घटना की विधि से अलग करने की प्रथा है।

निमोनिया होता है:

• अस्पताल के बाहर, या घर (सबसे आम)।
• अस्पताल (इंट्राहॉस्पिटल, नोसोकोमियल)। यह आमतौर पर अधिक गंभीर और इलाज के लिए कठिन होता है।
• आकांक्षा। यह रूप अक्सर रोगाणुओं के संघ के कारण होता है।
• गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी (एचआईवी, इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी) वाले व्यक्तियों में। खराब पूर्वानुमान है।

किसी भी विशेषता का डॉक्टर लक्षण लक्षणों और वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा के संयोजन के आधार पर निदान पर संदेह करने के लिए बाध्य है। इसमें शामिल है:

• घुसपैठ के फोकस में टक्कर की आवाज का छोटा होना।
• गीले रेशे या क्रेपिटस का दिखना।
• एक असामान्य जगह में ब्रोन्कियल श्वास।

हालांकि, इस तरह का निदान रेडियोलॉजिकल पुष्टि के बाद ही किया जा सकता है।

कभी-कभी एक्स-रे के लिए कोई अवसर नहीं होता है। यदि, उसी समय, परीक्षा डेटा निमोनिया के पक्ष में गवाही देता है, तो हम एक गलत या अपुष्ट निदान के बारे में बात कर सकते हैं।

यदि निमोनिया के उद्देश्य और रेडियोलॉजिकल लक्षण निर्धारित नहीं किए जाते हैं, तो निदान को असंभव माना जाता है। इसके अलावा, परीक्षा के प्रयोगशाला तरीके हैं।

प्रयोगशाला के तरीके

यदि निमोनिया हल्का या मध्यम है, और रोगी का उपचार एक आउट पेशेंट के आधार पर किया जाता है, तो उसे निम्नलिखित परीक्षण निर्धारित किए जाने चाहिए:

• सामान्य रक्त विश्लेषण।
• जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (ट्रांसएमिनेस, यूरिया और क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स का निर्धारण)। जब भी संभव हो यह विश्लेषण किया जाता है।

अनुपयुक्तता के कारण नियमित पद्धति के रूप में सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान नहीं किया जाता है।

• जब एक मरीज को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो उपरोक्त अध्ययनों के अलावा, वे निम्नलिखित कार्य करते हैं:
• स्पुतम स्मीयर माइक्रोस्कोपी, ग्राम-दाग।
• जीवाणुरोधी दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के निर्धारण के साथ थूक संस्कृति।
• रक्त संस्कृति (शिरापरक रक्त) का अध्ययन।
• रक्त की गैस संरचना का निर्धारण। यह यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता के मुद्दे को हल करने के लिए गंभीर रूपों में दिखाया गया है।

यदि कोई बहाव होता है, तो निदान को स्पष्ट करने के लिए रोगी को फुफ्फुस पंचर दिया जाता है।

आपको पता होना चाहिए कि निमोनिया के उपचार में, गैर-दवा विधियों (फिजियोथेरेपी) की स्पष्ट प्रभावशीलता नहीं है, और उनकी नियुक्ति अव्यावहारिक है। एकमात्र अपवाद श्वास व्यायाम है, लेकिन एक निश्चित मात्रा में थूक के स्राव के साथ।

निमोनिया के उपचार का मुख्य आधार एंटीबायोटिक्स है। रोग के नैदानिक ​​रूप को ध्यान में रखते हुए दवा का चयन किया जाता है।

इस प्रकार, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के बाहरी रोगी - संघीय सिफारिशों के अनुसार - मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं (गोलियाँ और कैप्सूल) के साथ इलाज शुरू करते हैं।

पहली पंक्ति की दवाएं पेनिसिलिन समूह (एमोक्सिसिलिन) और मैक्रोलाइड्स (क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) हैं। उत्तरार्द्ध रोग के संदिग्ध क्लैमाइडियल एटियलजि के साथ-साथ पेनिसिलिन से एलर्जी के लिए निर्धारित हैं।

इन दवाओं का एक विकल्प (यदि असहिष्णु या अप्रभावी है) फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन) हैं।

बुजुर्ग रोगियों (60 वर्ष से अधिक) में, साथ ही सहवर्ती विकृति की उपस्थिति में, चिकित्सा अमीनोपेनिसिलिन (एमोक्सिक्लेव) या सेफलोस्पोरिन (सेफ्यूरोक्साइम) से शुरू होती है। ऐसे मरीजों के लिए फ्लोरोक्विनोलोन भी एक विकल्प है।

रोग जो निमोनिया के पाठ्यक्रम को बढ़ाते हैं और रोग का निदान बिगड़ते हैं:

• दिल की धड़कन रुकना।
• मधुमेह।
• ऑन्कोपैथोलॉजी।
• शारीरिक थकावट, डिस्ट्रोफी।
• शराब और नशीली दवाओं की लत।
• जीर्ण जिगर और गुर्दे की विफलता, जिगर की सिरोसिस।

सहरुग्णता के बावजूद ऐसे रोगियों में निमोनिया का उपचार गोली के रूप में भी किया जा सकता है।

गंभीर निमोनिया का उपचार

निमोनिया के गंभीर रूपों में विस्तृत जांच और निरंतर चिकित्सा पर्यवेक्षण के लिए अस्पताल में रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है।

ऐसी स्थिति में जीवाणुरोधी चिकित्सा माता-पिता द्वारा की जाती है - दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। आमतौर पर, संयोजन "एमोक्सिक्लेव + मैक्रोलाइड" या "सेफ्ट्रिएक्सोन + मैक्रोलाइड" का उपयोग किया जाता है। एंटीबायोटिक का नाम भिन्न हो सकता है - डॉक्टर के नुस्खे के आधार पर, हालांकि, राष्ट्रीय सिफारिशों के अनुसार, यह पेनिसिलिन समूह या सेफलोस्पोरिन और मैक्रोलाइड्स से दवाओं का एक साथ प्रशासन होना चाहिए।

जब एक नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त होता है, तो 3-5 दिनों के बाद सकारात्मक गतिशीलता, रोगी को दवाओं के टैबलेट रूपों में स्थानांतरित किया जा सकता है।

प्रदर्शन कसौटी

निमोनिया के उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन दूसरे या तीसरे दिन किया जाता है। सबसे पहले, निम्नलिखित संकेतकों पर ध्यान दें:

• बुखार
• नशा;
• सांस।

रोगी को अतिताप को कम करके सबफ़ेब्राइल स्थिति या यहां तक ​​कि पूर्ण सामान्यीकरण करना चाहिए। उचित उपचार के साथ नशा के लक्षण काफी कम हो जाते हैं, और श्वसन विफलता अनुपस्थित या हल्की होती है।

गंभीर रूपों में, गतिशीलता हमेशा इतनी तेज नहीं होती है, लेकिन तीसरे दिन के अंत तक इसे सकारात्मक होना चाहिए।

यदि 72 घंटों के बाद भी कोई सुधार नहीं होता है, तो एंटीबायोटिक आहार बदल दिया जाता है। पर्याप्त एंटीबायोटिक उपचार के साथ, इसकी अवधि 7-10 दिन है।

सार्स

हालांकि सार्स अनिवार्य रूप से समुदाय-अधिग्रहित है, लेकिन इसकी नैदानिक ​​​​प्रस्तुति के कारण इसे इसका विशेष नाम दिया गया है। रोग का यह रूप निम्नलिखित विशेषताओं की विशेषता है:

• यह युवा रोगियों में अधिक आम है।
• शुरुआत सर्दी या सार्स (बहती नाक, कमजोरी, मांसपेशियों में दर्द) के समान होती है।
• बुखार मध्यम है।
• सूखी खाँसी।
• पर्क्यूशन और ऑस्केल्टेशन डेटा जानकारीपूर्ण नहीं हैं।
• कई मामलों में, सामान्य रक्त परीक्षण में ल्यूकोसाइटोसिस नहीं होता है।

इस विकृति के प्रेरक एजेंटों की सूची व्यापक है। हालांकि, अक्सर ये निम्नलिखित सूक्ष्मजीव होते हैं:

• क्लैमाइडिया।
• माइकोप्लाज्मा।
• लीजियोनेला।

सार्स के लिए थेरेपी

• मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन)।
• टेट्रासाइक्लिन (डॉक्सीसाइक्लिन)।
• श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन)।

हल्के मामलों में, गोलियों या कैप्सूल के साथ इलाज शुरू करना स्वीकार्य है, लेकिन गंभीर निमोनिया के लिए केवल एंटीबायोटिक दवाओं के इंजेक्शन की आवश्यकता होती है।

उपचार की प्रभावशीलता के मानदंड सामान्य निमोनिया के समान हैं। उपचार की अवधि आमतौर पर लंबी होती है और 12-14 दिनों तक होती है।

बच्चों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

बचपन में फेफड़ों की सूजन काफी आम है। रशियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी ने अंतर्राज्यीय बाल चिकित्सा रेस्पिरेटरी सोसाइटी और सीआईएस देशों के बाल रोग विशेषज्ञों के संघ के साथ मिलकर युवा रोगियों के लिए अलग नैदानिक ​​दिशानिर्देश विकसित किए।

इस आयु वर्ग में इस विकृति के निदान की अपनी विशेषताएं हैं। जब तक स्वास्थ्य कारणों से उन्हें अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता न हो, विदेशी दिशानिर्देश संदिग्ध समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया वाले सभी बच्चों के लिए एक्स-रे करना उचित नहीं मानते हैं।

उनके साथ एकजुटता और "प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल का मानक", जिसे 2012 में विकसित और अनुमोदित किया गया था।

हालांकि, अधिकांश रूसी विशेषज्ञों के अनुसार, निमोनिया का संदेह एक्स-रे करने का आधार है, क्योंकि असामयिक चिकित्सा प्राप्त विकिरण खुराक की तुलना में अधिक नुकसान कर सकती है।

यदि एक्स-रे जानकारीपूर्ण नहीं है, तो बच्चे को छाती की कंप्यूटेड टोमोग्राफी की सिफारिश की जा सकती है।

बच्चों में सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के लिए एंटीबायोटिक का चुनाव कई कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है। इनमें संभावित रोगज़नक़ की संवेदनशीलता, बच्चे की उम्र, सहवर्ती रोग, पिछले जीवाणुरोधी उपचार शामिल हैं।

हल्के और मध्यम रूपों में, चिकित्सा एमोक्सिसिलिन गोलियों से शुरू होती है। फैलाने योग्य गोलियों को उनकी उच्च जैवउपलब्धता के कारण पसंद किया जाता है।

अंतर्निहित विकृति वाले बच्चों, साथ ही साथ जिन्होंने हाल ही में एंटीबायोटिक्स लिया है, उन्हें एमोक्सिक्लेव या दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन दिखाया गया है।

गंभीर निमोनिया में, दवाओं को इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है।

यदि रोगियों में क्लैमाइडियल या माइकोप्लाज्मल निमोनिया के लक्षण हैं, तो मैक्रोलाइड्स के साथ चिकित्सा शुरू करने की सलाह दी जाती है।

बच्चों में इस बीमारी के उपचार की अवधि रोगज़नक़ के आधार पर 7 से 14 दिनों तक भिन्न हो सकती है।

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया संक्रामक रोगों को संदर्भित करता है।

यह बीमारी इस मायने में गंभीर है कि यह जानलेवा भी हो सकती है।

एक महत्वपूर्ण बिंदु सही उपचार की समय पर पहचान और नियुक्ति है।

कोई दिक़्क़त है क्या? "लक्षण" या "बीमारी का नाम" के रूप में दर्ज करें और एंटर दबाएं और आप इस समस्या या बीमारी के सभी उपचार का पता लगा लेंगे।

साइट पृष्ठभूमि की जानकारी प्रदान करती है। एक ईमानदार चिकित्सक की देखरेख में रोग का पर्याप्त निदान और उपचार संभव है। सभी दवाओं में contraindications है। आपको एक विशेषज्ञ से परामर्श करने के साथ-साथ निर्देशों का विस्तृत अध्ययन करने की आवश्यकता है! .

क्या हुआ है

यह एक सामान्य संक्रामक रोग है जो रोगी को कुछ ही दिनों में बिस्तर पर डाल सकता है। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए मुख्य जोखिम समूहों में बुजुर्ग और कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोग शामिल हैं।

निमोनिया का मूल कारण सूक्ष्मजीव हैं, जिनमें मुख्य हैं: हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा, स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, स्यूडोमोनास एसपीपी, क्लेबसिएला न्यूमोनिया, माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया, स्टैफिलोकोकस एसपीपी, क्लैमाइडिया एसपीपी।

अन्य रोगजनक हैं।

रोग की संक्रामकता के संबंध में, डॉक्टरों के दृष्टिकोण भिन्न हैं। लेकिन एक बात स्पष्ट है, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के संक्रामक रूप मौजूद हैं, और फिर रोग गंभीर है।

यदि निमोनिया का मूल कारण सूक्ष्मजीवों के असामान्य प्रतिनिधि हैं: क्लैमाइडिया, लेगियोनेला, माइकोप्लाज्मा या स्ट्रेप्टोकोकी के साथ स्टेफिलोकोसी, रोग 100% संक्रामक है।


यह कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोगों की एक श्रेणी को संक्रमित करता है, जो बच्चे अपर्याप्त रूप से गरिष्ठ भोजन प्राप्त करते हैं और सार्स से ग्रस्त हैं।

यह निमोनिया कितना संक्रामक है यह रोग की जटिलता और रोगी के उपचार की बारीकियों पर निर्भर करता है।

पैथोलॉजी का वर्गीकरण

रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर, निमोनिया निम्नलिखित समूहों में से एक से संबंधित है:

• अस्पताल में भर्ती होने के लिए किसी और चीज की अनुपस्थिति के बिना (1-3% मामलों में घातक परिणाम);
• अस्पताल में भर्ती, एक अस्पताल में रोगी के स्थान के लिए प्रदान करना (मृत्यु की संख्या 12% तक पहुंचती है);
• आईसीयू में तत्काल अस्पताल में भर्ती (मृत्यु बड़े अनुपात में पहुंचती है - लगभग 40%)।

गंभीर निमोनिया में मृत्यु का खतरा अधिक होता है। रोगी को सेप्सिस, श्वसन प्रणाली की समस्याएं और फुफ्फुसीय घुसपैठ की व्यापकता है।

निम्नलिखित मानदंडों के अनुसार गंभीर सूजन का आकलन किया जाता है:

1. श्वसन दर 30 प्रति मिनट है।
2. क्षेत्र में भटकाव और भ्रम की स्थिति है।
3. शरीर का संक्रमण, सहवर्ती ल्यूकोपेनिया।
4. हाइपोथर्मिक अवस्था।
5. थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की उच्च दर।
6. हाइपोटेंशन और यूरीमिया।

रोग की गंभीरता एक चिकित्सा संस्थान में रोगी के उपचार की समयबद्धता पर निर्भर करती है, चिकित्सा की जाती है और रोगी के जीवन के व्यक्तिगत मानदंडों को ध्यान में रखा जाता है, जिसमें शामिल हैं:

• आयु संकेतक;
• ऑन्कोलॉजिकल संरचनाओं की उपस्थिति;
• रोगी की सामाजिक स्थिति;
• गुर्दे की बीमारी की उपस्थिति;
• तचीकार्डिया की उपस्थिति;
• रोगी की सामान्य मस्तिष्क गतिविधि;
• एक सेरेब्रोवास्कुलर प्रकृति के रोग।

मृत्यु के जोखिम की डिग्री की गणना पांच-बिंदु पैमाने पर की जाती है। पहला जोखिम वर्ग 0.1% मृत्यु दर है, और पाँचवाँ - 27%।

इस रोग का रोगजनन

श्वसन प्रणाली के संक्रमण-रोधी सुरक्षा में शामिल हैं: ब्रांकाई, छींकने की गति, विशिष्ट और गैर-विशिष्ट प्रतिरक्षा प्रणाली के सेलुलर और विनोदी तंत्र।

रोगी के शरीर में भड़काऊ प्रक्रियाएं प्रतिरक्षा में कमी और सूक्ष्मजीवों के उच्च विषाणु के साथ शुरू होती हैं।

निमोनिया के विकास में मदद मिलती है:

1. नासॉफिरिन्क्स के रोग।

नासॉफिरिन्क्स की स्व-सफाई प्रणाली में विफलताओं के मामले में, यह एक वायरल संक्रमण से प्रभावित होता है, जो सिलिया के काम को अपूरणीय क्षति का कारण बनता है। अत्यधिक विषैले सूक्ष्मजीवों की संख्या तेजी से बढ़ रही है।

1. एरोसोल की साँस लेना जिसमें शुरू में हानिकारक सूक्ष्मजीव होते हैं।

रोग का कारण सबसे आम जलवायु प्रौद्योगिकी हो सकता है। एयर कंडीशनिंग सिस्टम के अनियमित रखरखाव से उनमें हानिकारक सूक्ष्मजीवों का प्रजनन होता है, जो चालू होने पर शरीर में प्रवेश कर जाते हैं।

1. पड़ोसी अंगों के रोगों में फेफड़ों को नुकसान, उदाहरण के लिए, यकृत।
2. पूरे शरीर में फोकस से संक्रमण के हेमटोजेनस प्रसार से - फेफड़ों तक।

वयस्कों में लक्षण और संकेत

निमोनिया के लक्षण विविध हैं।

लेकिन सामान्य लक्षण इस प्रकार हैं:

• थूक के साथ खांसी की उपस्थिति;
• चलते समय सांस की तकलीफ की उपस्थिति;
• बुखार की स्थिति;
• ठंड लगना;
• सीने में दर्द;
• हेमोप्टीसिस की उपस्थिति (हमेशा नहीं)।

निमोनिया के दुर्लभ लक्षण:

• कमजोरी और थकान;
• लगातार माइग्रेन;
• आर्थ्राल्जिया के साथ मायलगिया की उपस्थिति;
• गैग रिफ्लेक्सिस, चक्कर आना और मतली;
• दस्त;
• सिंकोप।

रोगी की जांच के दौरान सामने आए लक्षण:

• सायनोसिस;
• छाती में घरघराहट की उपस्थिति;
• पसीना बढ़ गया;
• आवाज में कांप की उपस्थिति;
• बुखार की स्थिति;
• तचीपनिया।

क्लासिक लक्षण:

• ठंड लगना;
• बुखार की स्थिति;
• रोग की शुरुआत का तत्काल;
• अलग किए गए थूक में जंग का रंग होता है;
• फुफ्फुस दर्द।

कभी-कभी रोग बिना खांसी के गुजर सकता है। अस्वस्थ महसूस करना, दिल की धड़कन और मन में भ्रम होना।

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उचित निदान की आवश्यकता

एक चिकित्सा संस्थान का दौरा करते समय, डॉक्टर जो सबसे पहली चीज पेश करेगा, वह है एक्स-रे से गुजरना। केवल वह, कम से कम समय में, फेफड़ों में मुहरों को निर्धारित कर सकती है, हानिकारक सूक्ष्मजीवों के कारण उनमें घुसपैठ की उपस्थिति।

रोगजनकों की शुरूआत के लिए पसंदीदा स्थान फेफड़ों का निचला हिस्सा है। रेडियोग्राफ पर, झूठे परिणामों के संकेत के मामले थे।

इसका कारण होगा:

• न्यूट्रोपेनिया;
• शरीर का निर्जलीकरण;
• रोग का प्रारंभिक चरण (पहला दिन);
• न्यूमोसिस्टिस मूल का निमोनिया।

यदि निमोनिया का संदेह है, तो डॉक्टर कंप्यूटेड टोमोग्राफी करके एक परीक्षा निर्धारित करता है, यह सबसे अधिक संवेदनशील तरीका है।

एक प्रयोगशाला परीक्षा के रूप में, रोगियों को रक्तदान और जैव रासायनिक परीक्षणों के लिए संदर्भित किया जाता है: ग्लूकोज, यूरिया, यकृत परीक्षण और इलेक्ट्रोलाइट्स।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के रूप में, विश्लेषण किए जाते हैं:

• कफ;
• ग्राम विश्लेषण;
• लीजियोनेला एंटीजन का पता लगाने के लिए;
• पीसीआर अध्ययन;
• सीरोलॉजिकल परीक्षा।

इनमें से अधिकांश सर्वेक्षणों का भुगतान किया जाता है। लेकिन उनके संकेतक रोग की गंभीरता के बारे में अधिक संपूर्ण जानकारी प्रदान करते हैं।

निदान करते समय, कभी-कभी एक्सप्रेस विधियों का उपयोग किया जाता है। सबसे प्रासंगिक में से एक मूत्र में हानिकारक एंटीजन का पता लगाना है।

निमोनिया का निदान करते समय, तत्काल चिकित्सा हस्तक्षेप आवश्यक है।

अपने आप को विलंब करने या इलाज करने की कोई आवश्यकता नहीं है।इससे मरीज की जान भी जा सकती है।

हल्के समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों के अनुसार, इसे मोनोथेरेपी तक सीमित करना संभव है, जिसमें दवाओं या मैक्रोलाइड्स के एमिनोपेनिसिलिन समूह के साथ उपचार शामिल है।


यदि रोग ने एक जटिल रूप प्राप्त कर लिया है, तो जटिल उपायों की आवश्यकता होगी जिसमें तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन दवाओं का उपयोग शामिल हो।

इसके साथ ही डॉक्टर मैक्रोलाइड्स के साथ पेनिसिलिन ग्रुप का इस्तेमाल करते हैं। इस तरह के उपचार की समीचीनता लीजियोनेला निमोनिया की उपस्थिति की उच्च डिग्री की संभावना के कारण है, जो कि असाध्य है।

समय पर निदान और जटिल उपचार की नियुक्ति के साथ, यह निमोनिया इलाज योग्य है। अन्य उपचारों के उपयोग पर बहुत शोध किया जा रहा है। लेकिन जबकि यह सब विकास के अधीन है।

द्विपक्षीय रूप का उपचार

रोगी की आयु मानदंड की परवाह किए बिना, निमोनिया के इस रूप का उपचार अस्पताल में सख्ती से किया जाता है। निमोनिया के समुदाय-अधिग्रहित रूप के प्राथमिक प्रेरक एजेंट को पहचानने के लिए निदान के लिए यह आवश्यक है।

चिकित्सक थूक की जीवाणु संस्कृति का संचालन करते हैं। समुदाय-अधिग्रहित द्विपक्षीय निमोनिया के उपचार के लिए प्राथमिक दवा सेफलोक्सीन है।

1. एक उम्मीदवार रूप का निदान करते समय, रोगी को निस्टैटिन निर्धारित किया जाता है। प्रतिरक्षा प्रणाली को मजबूत करने के लिए, आर्बिडोल उच्च दक्षता दिखाता है। इन उपचारों के समानांतर, इंट्रामस्क्युलर एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है। सभी एंटीवायरल दवाएं रोगी द्वारा मौखिक रूप से ली जाती हैं।
2. ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग फेफड़ों के वेंटिलेशन में सुधार के लिए किया जाता है। अधिक बार यह यूफिलिन, ब्रोंकोलिटिन और थियोफिलाइन होता है। एक खनिज परिसर के सेवन के साथ संयोजन में विटामिन थेरेपी का उपयोग। खांसी को कम करने के लिए दवाओं के रूप में, एक expectorant प्रभाव वाली म्यूकोलाईटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है।
3. उपचार के दौरान, एक सप्ताह के लिए बिस्तर पर आराम की आवश्यकता होती है। तापमान कम करने के बाद, फिजियोथेरेपी और श्वास अभ्यास करना आवश्यक है
4. रोगी को चिकित्सा संस्थान से छुट्टी मिलने पर, एक वर्ष के लिए और अवलोकन आवश्यक है। डॉक्टर द्वारा सुझाए गए टेस्ट साल में दो बार लिए जाते हैं।

संभावित जटिलताओं और परिणाम

निमोनिया का समुदाय-अधिग्रहित रूप खुद को एक विशिष्ट और असामान्य रूप के रूप में प्रकट कर सकता है। रोग के पाठ्यक्रम की तस्वीर निर्धारित करने के लिए, एक रूप को दूसरे से अलग करना सीखना आवश्यक है।

विशिष्ट निमोनिया को तत्काल ज्वर की स्थिति की विशेषता होती है, जो थूक के रूप में शुद्ध सामग्री के साथ एक मजबूत खांसी के साथ होती है। कभी-कभी आवाज में कंपन, उरोस्थि में दर्द, ब्रोन्कियल क्षेत्र में घरघराहट और अन्य लक्षण होते हैं जिनका पता रेडियोग्राफी द्वारा लगाया जाता है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के एक विशिष्ट रूप का कारण स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया है, लेकिन इसका मतलब यह नहीं है कि अन्य रोगजनक नहीं होंगे।

एटिपिकल रूप को रोग की क्रमिक शुरुआत की विशेषता है, जो एक सूखी दिल तोड़ने वाली खांसी और माइग्रेन की उपस्थिति, ताकत की कमी, थकान, गैग रिफ्लेक्सिस और दस्त की विशेषता है। कभी-कभी निमोनिया का एक विशिष्ट रूप सामान्य सार्स के साथ भ्रमित होता है।

और केवल एक्स-रे जांच से पता चलता है कि यह निमोनिया है। एटिपिकल फॉर्म का कारण विभिन्न रोगजनक होंगे। उरोस्थि में थूक और संकेत बाद में होते हैं।

रोगी की ज्वर की स्थिति और मानसिक असामान्यताएं होती हैं जो रोगी के प्रदर्शन को बाधित करती हैं और उसके निजी जीवन में असुविधा लाती हैं।

इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड व्यक्तियों में, निमोनिया के समुदाय-अधिग्रहित रूप की स्पष्ट तस्वीर नहीं होती है और यह गंभीर होता है और उनके लिए बुरी तरह समाप्त होता है।

इस प्रकार के निमोनिया की जटिलताएं और परिणाम:

• पुरुलेंट फुफ्फुसावरण;
• फेफड़ों में सूजन, दमन के साथ;
• मस्तिष्कावरण शोथ;
• मायोकार्डिटिस;
• दिल की विफलता की उपस्थिति;
• मानसिक स्थिति का उल्लंघन;
• प्रतिरक्षा प्रणाली को कमजोर करना:
• जहरीला झटका;
• घातक परिणाम।

उपचार के लिए गलत दृष्टिकोण या किसी विशेषज्ञ के पास असामयिक पहुंच रोगी के लिए अच्छा नहीं है।

यदि निमोनिया की जटिलताएं या परिणाम होते हैं, तो रोगी को अपना शेष जीवन दवाओं के उपयोग के लिए समर्पित करना होगा।

आपको सेनेटोरियम या बोर्डिंग हाउस में वार्षिक वसूली से गुजरना होगा।

रोग की शुरुआत की रोकथाम

सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के विकास को रोकने के लिए आपको अपने स्वास्थ्य का ध्यान रखना चाहिए।


मुख्य निवारक उपाय हैं:

• व्यक्तिगत स्वच्छता के नियमों का अनुपालन, जिसमें बार-बार हाथ धोना शामिल है, विशेष रूप से शौचालय का उपयोग करने के बाद और खाने से पहले;
• तीव्र श्वसन वायरल संक्रमण के उपचार के लिए डॉक्टर की सिफारिशों का अनुपालन, जो आधे रास्ते में उपचार में रुकावट प्रदान नहीं करता है;
• वार्षिक निवारक परीक्षा उत्तीर्ण करना;
• इन्फ्लूएंजा और न्यूमोकोकल संक्रमण के खिलाफ टीकाकरण;
• उचित पोषण का अनुपालन;
• एक स्वस्थ जीवन शैली का नेतृत्व करना, जिसमें मादक पेय और तंबाकू उत्पादों के उपयोग की अस्वीकृति शामिल है;
• तनावपूर्ण और अवसादग्रस्त स्थितियों पर काबू पाना;
• आठ घंटे की नींद का पालन;
• हाइपोथर्मिया से बचने के लिए ठंडी हवा के लंबे समय तक संपर्क की रोकथाम;
• शारीरिक गतिविधि;
• सांस की तकलीफ और खांसी की उपस्थिति में डॉक्टर से समय पर संपर्क करें;
• स्व-दवा की उपेक्षा।

निमोनिया का समुदाय-अधिग्रहित रूप, बीमारी के रूप की परवाह किए बिना, खतरनाक है, क्योंकि खराब-गुणवत्ता या विलंबित उपचार से मृत्यु हो जाती है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया एक छूत की बीमारी है, इसलिए इसके उपचार की अनदेखी एक महामारी को भड़का सकती है।

रोग पूरी तरह से इलाज योग्य है। इसका सही निदान करना और प्राथमिक रोगज़नक़ की पहचान करना आवश्यक है।

निमोनिया के उपचार के लिए, जटिल चिकित्सा की जाती है, जिसे रोगी को निर्विवाद रूप से देखा जाना चाहिए। समुदाय उपार्जित निमोनिया के स्व-उपचार को हतोत्साहित किया जाता है क्योंकि यह अप्रभावी होता है।

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