Klinické usmernenia pre kardiológiu. Klinické usmernenia pre špecializáciu "kardiológia"

Hlavnou príčinou najzávažnejšieho prejavu ischemickej choroby srdca, infarktu myokardu, je podvýživa svalu v dôsledku aterosklerotického poškodenia ciev.

Ateroskleróza postihuje stenu tepny. Stratou elasticity sa stráca možnosť dostatočnej expanzie. Ukladanie aterosklerotických plátov zvnútra spôsobuje zúženie priemeru cievy, čo sťažuje pôrod živiny. Za kritické zmenšenie sa považuje 50 % priemeru. Zároveň sa začnú prejavovať klinické príznaky hypoxia (nedostatok kyslíka) srdca. To sa prejavuje v záchvatoch angíny.

Úplné zablokovanie koronárnej artérie vedie k rozvoju miesta nekrózy (nekrózy) pri infarkte myokardu. Na celom svete sa táto patológia stále považuje za jednu z hlavných príčin smrti u dospelých.

Včasné stentovanie srdcových ciev môže zabrániť rozvoju závažných komplikácií aterosklerózy.

Čo je to "stentovanie"?

Termín "stentovanie" sa vzťahuje na operáciu na inštaláciu stentu do tepny, ktorej výsledkom je mechanické rozšírenie zúženej časti a obnovenie normálneho prietoku krvi do orgánu. Operácia sa týka endovaskulárnych (intravaskulárnych) chirurgických zákrokov. Vykonáva sa na oddeleniach cievneho profilu. Vyžaduje si to nielen vysokokvalifikovaných chirurgov, ale aj technické vybavenie.

V chirurgii sa zaviedli techniky nielen pre koronárne stentovanie (srdcové cievy), ale aj pre inštaláciu stentov v krčnej tepny na odstránenie známok mozgovej ischémie, v stehennej kosti - na liečbu aterosklerotických zmien na nohách, v brušnej aorte a iliakálnej oblasti - v prítomnosti výrazné znaky aterosklerotická lézia.

Čo je to "stent", odrody

Stent je ľahká sieťová trubica dostatočne pevná na to, aby poskytovala lešenie tepne na dlhú dobu. Stenty sú vyrobené z kovových zliatin (zvyčajne kobaltu) v súlade s najmodernejšími technológiami. Existuje veľa druhov. Líšia sa veľkosťou, štruktúrou mriežky, povahou povlaku.

Možno rozlíšiť dve skupiny stentov:

  • nepotiahnuté - používa sa pri operáciách na stredne veľkých tepnách;
  • pokrytý špeciálnym polymérovým obalom, ktorý počas roka uvoľňuje liečivú látku, ktorá zabraňuje opätovnému stenóze tepny. Náklady na takéto stenty sú oveľa vyššie. Odporúčajú sa na inštaláciu do koronárnych ciev, vyžadujú stály príjem liekov, ktoré znižujú tvorbu krvných zrazenín.

Ako prebieha operácia?

Na stentovanie srdcových ciev stehenná tepna zavedie sa katéter, na konci ktorého je malý balónik s nasadeným stentom. Pod kontrolou röntgenového prístroja sa katéter vloží do ústia koronárnych artérií a presunie sa do požadovanej oblasti zúženia. Potom sa balónik nafúkne na požadovaný priemer. V tomto prípade sú aterosklerotické ložiská vtlačené do steny. Stent, podobne ako pružina, sa roztiahne a zostane na mieste po vypustení balónika a odstránení katétra. V dôsledku toho sa prietok krvi obnoví.

Operácia sa zvyčajne vykonáva pod lokálna anestézia. Trvá od jednej do troch hodín. Pred operáciou sa pacientovi podávajú lieky, ktoré riedia krv, aby sa predišlo trombóze. V prípade potreby nainštalujte niekoľko stentov.

Po operácii pacient strávi až sedem dní v nemocnici pod dohľadom lekára. Odporúča sa piť veľa tekutín na odstránenie kontrastných látok v moči. Aby sa zabránilo zlepovaniu krvných doštičiek a tvorbe krvných zrazenín, podávajú sa antikoagulanciá.

Kto je operácia, vyšetrenie

Výber pacientov s ischemickou chorobou srdca na chirurgickú liečbu vykonáva konzultant kardiochirurga. V poliklinike v mieste bydliska pacient absolvuje nevyhnutné minimálne vyšetrenie vrátane všetkých povinných krvných a močových testov na zistenie fungovania vnútorné orgány, lipogram (celkový cholesterol a jeho frakcie), zrážanlivosť krvi. Elektrokardiografia umožňuje objasniť oblasti poškodenia myokardu po srdcovom infarkte, prevalenciu a lokalizáciu procesu. Ultrazvukové vyšetrenie srdca jasne na obrázkoch ukazuje fungovanie všetkých oddelení predsiení a komôr.

Na lôžkovom oddelení je angiografia povinná. Tento postup pozostáva z intravaskulárnej injekcie kontrastnej látky a série röntgenových snímok zhotovených pri naplnení cievneho lôžka. Identifikujú sa najviac postihnuté vetvy, ich lokalizácia a stupeň zúženia.

intravaskulárne ultrazvuková procedúra pomáha posúdiť schopnosti steny tepny zvnútra.

Vyšetrenie umožňuje angiochirurgovi určiť presné miesto navrhovaného zavedenia stentu, identifikovať možné kontraindikácie do operácie.

Indikácie pre operáciu:

  • závažné časté záchvaty angíny pectoris, definované kardiológom ako stav pred infarktom;
  • podpora pre bypass koronárnej artérie (bypass je inštalácia umelého prietoku krvi obchádzajúcou zablokovanú cievu), ktorá má tendenciu sa v priebehu desiatich rokov zužovať;
  • podľa vitálnych indikácií pri ťažkom transmurálnom infarkte.

Kontraindikácie

Nemožnosť zavedenia stentu sa zisťuje pri vyšetrení.

  • Rozsiahla lézia všetkých koronárnych artérií, v dôsledku ktorej neexistuje žiadne špecifické miesto pre stentovanie.
  • Priemer zúženej tepny je menší ako 3 mm.
  • Znížená zrážanlivosť krvi.
  • Porušenie funkcie obličiek, pečene, respiračné zlyhanie.
  • Alergická reakcia pacienta na jódové prípravky.

Výhoda stentovania oproti iným operáciám:

  • nízka invazívnosť techniky - nie je potrebné otvárať hrudník;
  • krátke obdobie pobytu pacienta v nemocnici;
  • relatívne nízke náklady;
  • rýchle zotavenie, návrat do práce, žiadna dlhodobá invalidita pacienta.

Prevádzkové komplikácie

Avšak 1/10 operovaných pacientov malo komplikácie alebo nežiaduce následky:

  • perforácia steny cievy;
  • krvácajúca;
  • tvorba akumulácie krvi vo forme hematómu v mieste vpichu femorálnej artérie;
  • trombóza stentu a potreba opätovného zavedenia stentu;
  • zhoršená funkcia obličiek.

Video zobrazujúce podstatu operácie:

Obdobie zotavenia

Odložené stentovanie srdcových ciev môže výrazne zlepšiť pohodu pacienta, ale nezastaví aterosklerotický proces, nemení narušený metabolizmus tukov. Preto bude musieť pacient dodržiavať predpis lekára, sledovať hladinu cholesterolu a cukru v krvi.

Zo stravy budeme musieť vylúčiť živočíšne tuky a obmedziť sacharidy. Neodporúča sa jesť tučné bravčové, hovädzie, jahňacie mäso, maslo, masť, majonézu a korenené koreniny, údeniny, syry, kaviár, cestoviny z netvrdej pšenice, čokoládu, sladkosti a pečivo, biely chlieb, kávu, silný čaj, alkohol a pivo, sýtené sladké nápoje.

Diéta vyžaduje, aby do stravy bola zahrnutá zelenina a ovocie v šalátoch alebo čerstvých šťavách, varené hydinové mäso, ryby, cereálie, tvrdé cestoviny, tvaroh, kyslomliečne výrobky, zelený čaj.

Je potrebné zaviesť 5 - 6 jedál denne, sledovať hmotnosť. V prípade potreby vykonajte dni vykládky.

Denné ranné cvičenia zvyšujú metabolizmus, zlepšujú náladu. Nemôžete okamžite začať ťažké cvičenia. Odporúča sa chôdza, najskôr na krátke vzdialenosti, potom s narastajúcou vzdialenosťou. Obľúbená je pomalá chôdza po schodoch. Môžete si zacvičiť v posilňovni. Uistite sa, že pacienti by sa mali naučiť počítať pulz. Vyhnite sa výraznému preťaženiu so zvýšenou srdcovou frekvenciou. Zo športov sa odporúča bicyklovanie a plávanie.

Medikamentózna terapia sa redukuje na lieky znižujúce krvný tlak (u hypertonikov), statíny na normalizáciu hladiny cholesterolu a lieky, ktoré znižujú krvné zrazeniny. Chorý s cukrovkašpecifická liečba by mala pokračovať podľa predpisu endokrinológa.

Je lepšie, ak sa rehabilitácia po stentovaní vykonáva v prostredí sanatória pod lekárskym dohľadom.

Operácia stentovania sa vykonáva približne štyridsať rokov. Metodika a technická podpora sa neustále zdokonaľujú. Indikácie sa rozširujú, neexistujú žiadne vekové obmedzenia. Odporúča sa, aby sa všetci pacienti s ischemickou chorobou srdca nebáli poradiť sa s chirurgom, je to príležitosť na predĺženie aktívneho života.

Príznaky a liečba aterosklerózy ciev hlavy a krku

Zabezpečenie cerebrálneho prietoku krvi do značnej miery závisí od stavu arteriálnych kmeňov, ktoré sú vetvami aorty. Aterosklerotické lézie cervikálnych ciev sú základným faktorom v patogenéze vývoja chronická nedostatočnosť cerebrálny obeh. Pri ateroskleróze ciev krku a krčných tepien má človek zvýšené riziko vážnych komplikácií až po smrť.

Ateroskleróza ciev krku je systémové ochorenie, ktorého hlavnou príčinou sú aterosklerotické plaky. Pri predčasnej diagnóze a liečbe takýmto pacientom hrozí ischemická cievna mozgová príhoda. Liečba aterosklerózy krvných ciev krčnej oblasti sa vykonáva pod dohľadom odborníkov v oblasti cievnej chirurgie a neurológie.

Charakteristika štátu

Ateroskleróza krčných ciev je lokálnym prejavom systémovej poruchy metabolizmu cholesterolu. Zvýšenie koncentrácie cholesterolu v systémovom obehu vedie k tvorbe ateromatóznych plátov, po ktorých nasleduje stenóza karotických tepien. Tento typ krvných ciev je pružná tubulárna formácia, elastická vo svojej konzistencii a má hladké steny.

zvýšenie veku krvný tlak v cievach krku, ako aj zvýšenie koncentrácie cholesterolu v krvi, vedie k tvorbe vyššie uvedených aterosklerotických plátov. Počiatočné štádium ochorenia je charakterizované okamihom, keď sa v oblasti cievnej steny ukladajú tukové prvky, ktoré sú následne spojené vláknami spojivového tkaniva a časticami vápnika. Kombinácia týchto prvkov sa nazýva aterosklerotický plak. Táto hustá patologická formácia je hlavnou príčinou zúženia lúmenu krvnej cievy a porúch obehu v tejto oblasti.

Pri zúžení priesvitu ciev krku o viac ako 50% má pacient zvýšené riziko vzniku závažných porúch spojených so zlou perfúziou mozgových tkanív. Dlhodobé porušenie perfúzie vedie k hladovaniu kyslíkom a takému závažnému následku, ako je ischemická mozgová príhoda. Štúdium aterosklerózy krvných ciev krku, symptómov a liečby vykonáva špecializovaný neurológ a kardiológ.

Príčiny

Aterosklerotické lézie môžu spôsobiť upchatie rôznych ciev v tele. Takzvaná vaskulárna oklúzia sa vyskytuje na pozadí lokálnej akumulácie tukových prvkov, ktorými sú vápenaté soli, cholesterol a fragmenty zničených krvných prvkov. Nasledujúce nepriaznivé faktory prispievajú k rozvoju aterosklerotických lézií cervikálnych ciev:

  • Predĺžené zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi;
  • Iracionálna výživa, ktorá sa vyznačuje nadmernou konzumáciou vysokokalorických potravín, mastných, vyprážaných a korenených jedál;
  • Užívanie alkoholu a tabaku;
  • Nadmerná telesná hmotnosť;
  • Sedavý životný štýl (nedostatok pohybu);
  • Zvýšenie syntetickej funkcie pečene, v dôsledku čoho veľké množstvo endogénneho cholesterolu vstupuje do systémového obehu;
  • Predtým prenesené infekčné a zápalové ochorenia.

Riziko vzniku aterosklerotických lézií ciev hlavy a krku je vystavené najmä ľuďom, ktorých telo je ovplyvnené viacerými z uvedených faktorov. S tvorbou ateromatóznych plátov v oblasti hlavných ciev a karotických tepien človek automaticky spadá do rizikovej skupiny pre výskyt cerebrovaskulárnych porúch a mozgových príhod.

Symptómy

Ako každá odroda túto chorobu, ateroskleróza tepien na krku sa vyznačuje dlhým obdobím absencie klinického obrazu. V prípade progresie ochorenia začína byť človek vyrušovaný minimálnymi príznakmi, ktoré sú vo väčšine prípadov vnímané ako celková malátnosť spojená s únavou. Ak má osoba aterosklerózu krčných ciev, príznaky môžu byť nasledovné:

  • Krátke epizódy závratov;
  • Intenzívna bolesť hlavy a krku, ktoré sú najčastejšie vnímané ako prejavy vegetatívno-vaskulárnej dystónie a meteosenzitivity;
  • Slabosť a všeobecná nevoľnosť, ktorá sa vyskytuje v pokoji aj počas fyzickej námahy;
  • Znížená zraková ostrosť, ako aj výskyt takzvaných múch pred očami;
  • Poruchy spánku až po vznik nespavosti.

Ak sa vyskytnú vyššie uvedené príznaky, každej osobe sa odporúča kontaktovať lekára na komplexné vyšetrenie tela. Čím rýchlejšie sa patologický proces vyvíja v oblasti ciev krku, tým intenzívnejšie sa prejavuje. klinický obraz tohto ochorenia.

Nechýba ani zoznam tých najnebezpečnejších klinické prejavyčo naznačuje vývoj pretrvávajúcich cerebrovaskulárnych porúch v tele. Takéto prejavy zahŕňajú:

  • Spontánna strata zraku v jednom z očí, ktorá nie je spojená so žiadnym traumatickým poranením oblasti hlavy;
  • Pocit necitlivosti a mravčenia v hornej resp dolných končatín. Spravidla je takýto príznak sprevádzaný neschopnosťou kontrolovať motorickú aktivitu rúk a nôh;
  • Bezpríčinná strata vedomia, ktorá je sprevádzaná nadmerným potením a bledosťou kože;
  • Porušenie funkcie reči, nemožnosť tvoriť frázy a vyjadrovať myšlienky;
  • Strata orientácie v okolitom priestore.

U človeka s podobnými príznakmi sa zvyšuje riziko závažných cerebrovaskulárnych porúch až po mozgovú katastrofu. Takýto človek potrebuje súrne zdravotná starostlivosť nasleduje hospitalizácia na neurologickom oddelení.

Diagnostika

V počiatočných štádiách diagnostického vyšetrenia lekár zhromažďuje a analyzuje sťažnosti pacienta. Štandardný lekársky prieskum v tomto prípade zahŕňa zber informácií týkajúcich sa prítomnosti akýchkoľvek chronické choroby orgánov a systémov, prijímajúcich rôzne skupiny lieky, ako aj prítomnosť dedičnej predispozície k rozvoju tejto choroby. Diagnóza aterosklerotických lézií krvných ciev krku zahŕňa nasledujúce činnosti:

  1. Ultrazvukové vyšetrenie ciev krku s dopplerovskou funkciou. Táto neinvazívna diagnostická technika umožňuje vyhodnotiť priechodnosť krvných tepien v tejto oblasti, ako aj vypočítať rýchlosť prietoku krvi. Úroveň stenózy lumen krvnej cievy sa meria v percentách. Dá sa povedať, že čím nižšie percento, tým vyššie riziko vzniku nezvratných procesov v mozgu;
  2. MRI angiografia. Vďaka tejto technike je možné podrobne posúdiť stav ciev krku. Pred začiatkom štúdie sa každému pacientovi vstrekne špeciálna kontrastná látka, vďaka ktorej sa na výslednom obrázku posúdi priechodnosť ciev;
  3. Počítačová tomografická angiografia. Táto neinvazívna röntgenová technika umožňuje presnú vizualizáciu anatomické štruktúry mozgu a krvných ciev. Pred začiatkom štúdie sa pacientovi vstrekne špeciálna kontrastná látka, po ktorej nasleduje snímka. Výsledný obraz poskytuje informácie o stupni zúženia tepien a presnej lokalizácii ateromatóznych plátov;
  4. Angiografická štúdia mozgu. Táto technika patrí medzi minimálne invazívne metódy diagnostiky patologický stav. Na získanie informácií o stave ciev krku je pacientovi inštalovaný špeciálny arteriálny katéter, cez ktorý sa dodáva kontrastná látka.

Liečba

Komplexná terapia aterosklerotických lézií ciev krčnej chrbtice nezahŕňa také dôležité body:

  • Diétna terapia;
  • Korekcia životného štýlu;
  • Liečebná terapia.

Pri neúčinnosti vyššie uvedených metód nápravy stavu sú pacientom predpísané chirurgické metódy liečby.

Úprava stravy a životného štýlu

Organizácia správnej stravy pre aterosklerózu ciev krku má veľký význam. Kľúčovým cieľom diétnej terapie je obmedziť príjem potravín, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie koncentrácie cholesterolu v systémovom obehu. počiatočná fáza ateroskleróza ciev krku, poskytuje takéto diétne odporúčania:

  • V každodennej strave sa odporúča uprednostňovať čerstvé ovocie, zeleninu a ovocné šťavy;
  • Z každodennej stravy je potrebné vylúčiť potraviny bohaté na živočíšne tuky, údeniny, vyprážané jedlá a rýchle občerstvenie;
  • Morské ryby a morské plody sú obzvlášť prospešné pre telo ľudí trpiacich aterosklerózou ciev krku. Tieto potraviny obsahujú biologicky účinných látok, ktoré pomáhajú znižovať hladinu cholesterolu v krvi a normalizujú metabolické procesy v tele.

Ak sa zistí ateroskleróza krčných tepien, človeku sa odporúča čo najskôr prestať piť alkohol a fajčiť. V prítomnosti nadváhy sa človeku odporúča nielen opraviť stravu, ale aj zvýšiť fyzická aktivita. So zvýšením krvného tlaku je pacientovi predpísaná antihypertenzívna liečba. Pre niektorých pacientov, ktorí majú aterosklerózu hlavných tepien krku, sú predpísané konzultácie s psychoterapeutom, aby sa eliminoval psycho-emocionálny faktor, tvorba aterosklerózy.

Liečebná terapia

hlavný cieľ medikamentózna liečba ateroskleróza krčných ciev je prevenciou mozgovej katastrofy. Plán a trvanie liečby zostavuje odborný lekár na individuálnom základe. Výber taktiky liečby je ovplyvnený stupňom zúženia lúmenu krvných ciev, ako aj rizikom vzniku pretrvávajúcej ischémie mozgového tkaniva.

Účinná lieková terapia je možná len vtedy, ak stupeň zúženia lúmenu krvných ciev nepresiahne 50%. Okrem toho sa liečba liekom vykonáva, ak pacient nesúhlasí s chirurgickým zákrokom. Vo veciach liečby aterosklerotických lézií ciev krku sa používajú tieto skupiny liečiv:

  • Antihypertenzíva. Do tejto veľkej skupiny lieky zahŕňajú ACE inhibítory, diuretiká, blokátory kalciových kanálov a beta-blokátory. Pod pôsobením tejto skupiny liekov sa vykonáva regulácia a kontrola ukazovateľov krvného tlaku. Použitie týchto prostriedkov je spôsobené tým, že zvýšenie krvného tlaku je jednou z hlavných príčin vzniku aterosklerózy;
  • Disagreganti. A táto skupina liekov zahŕňa Clopidogrel, Aspirín, Ticlopidin. Účinok týchto liekov je zameraný na prevenciu zrážania krvi a jej riedenie. To platí najmä pre ľudí trpiacich aterosklerotickými léziami krčných ciev, pretože hustá krv ťažko prechádza zúženým arteriálnym lúmenom;
  • statíny. Táto skupina liečiv zabezpečuje zníženie koncentrácie cholesterolu v systémovom obehu, čo je prevencia ukladania ateromatóznych plátov.

Chirurgia

Pacientom s vysokým a stredným stupňom stenózy krčných ciev sa odporúčajú chirurgické metódy liečby. Hlavným cieľom operácie je zabrániť takej hrozivej komplikácii, akou je mŕtvica. Počas operácie sa odstránia ateromatózne pláty a rozšíri sa lúmen sklerotickej cievy.

Na liečbu aterosklerózy cervikálnych ciev sa používajú tieto operácie:

  1. karotické stentovanie. Vďaka tejto technike je možné rozšíriť lúmen krvnej cievy. Táto intervencia sa vykonáva pod angiografickou kontrolou. počiatočná fáza operácia spočíva v privedení flexibilného katétra na miesto lokalizácie ateromatózneho plátu. Na tento účel je pacientovi umiestnený arteriálny femorálny katéter. Prostredníctvom inštalovaného katétra sa do lúmenu cievy zavedie ďalší katéter, ktorý obsahuje špeciálny balónik. Pôsobením tohto balónika sa vaskulárny lúmen rozširuje a ateromatózny plát sa splošťuje;
  2. Karotická endarterektómia. Počas tejto chirurgickej intervencie sa eliminujú ateromatózne plaky. Počas operácie lekár urobí kožný rez v oblasti projekcie krčnej tepny, po ktorej na ňu umiestni svorku pod stenotickú zónu. Ďalšou etapou operácie je disekcia tepny, jej čistenie od tukových usadenín, po ktorom nasleduje šitie;
  3. Inštalácia skratov na krčnej tepne. Podstatou tohto postupu je vytvorenie alternatívnych cievnych ciest, ktorými bude krv prúdiť do mozgu. Saphenózna žila dolnej končatiny sa používa ako biologický materiál na vytvorenie anastomózy. Po vytvorení takzvaného bypassu sa normalizuje prietok krvi človeka do mozgových tkanív, čo znižuje riziko ischémie a mozgovej katastrofy.

Prevencia

zabrániť možné komplikácie choroby sú oveľa jednoduchšie ako ich vyliečiť. Prevencia tohto patologického stavu priamo závisí od príčiny jeho výskytu. Všeobecný plán preventívnych opatrení možno rozdeliť do nasledujúcich bodov:

  • Odmietnutie piť alkohol a tabak;
  • Racionalizácia výživy a obmedzenie potravín bohatých na živočíšne tuky;
  • Zvýšená motorická aktivita a prevencia hypodynamie;
  • Monitorovanie hladín glukózy v krvi;
  • S tendenciou k rozvoju arteriálnej hypertenzie, odporúča sa pozorovať kardiológ a terapeut, ako aj užívať vhodné lieky.

Liečte príznaky aterosklerózy ľudové prostriedky možné len v kombinácii s konzervatívnymi metódami.

Aneuryzma hrudnej aorty (aorta srdca): príčiny, symptómy, diagnóza, liečba, prognóza

Aorta je jednou z veľkých hlavných ciev, ktorá vychádza priamo zo srdca a podporuje pohyb krvi do tepien menšieho priemeru. Pohybuje sa v nej arteriálna krv obohatená kyslíkom, ktorá sa cez odchádzajúce tepny dostáva do všetkých ľudských orgánov. Aorta začína od ľavej komory srdca vo forme bulbu s priemerom asi 2,5-3 cm, potom pokračuje vo forme vzostupnej časti, oblúka aorty a zostupnej časti. Zostupná aorta je rozdelená na hrudný a brušný úsek.

Aneuryzma je lokalizované slabé miesto v cievnej stene, ktoré sa vydúva smerom von pod tlakom krvi v cieve. Tento výčnelok môže dosiahnuť rôzne veľkosti, až po obrovskú aneuryzmu (priemer viac ako 10 cm). Nebezpečenstvo takýchto aneuryziem spočíva v tom, že v dôsledku nestability cievnej steny v tomto mieste môže krv prúdiť medzi vnútorné membrány tepny s ich delamináciou. Niekedy môže aneuryzma prasknúť s masívnym vnútorné krvácaniečo vedie k okamžitej smrti pacienta. Aneuryzmatický vak sa môže vyskytnúť kdekoľvek v aorte, ale podľa štatistík je menej častý v hrudnej oblasti ako v brušnej oblasti (25 % a 75 %). Tvar výčnelku môže mať vretenovitý a vakovitý tvar.

Príčiny aneuryzmy hrudnej aorty

Príčinné faktory aneuryzmy hrudný aortu často nemožno nájsť u konkrétneho pacienta. Vo všeobecnosti môžeme povedať, že muži nad päťdesiat rokov sú najviac predisponovaní k rozvoju aneuryzmy vzostupnej aorty, to znamená, že pohlavie a vek ovplyvňujú slabosť cievnej steny v tepnách vrátane aorty.

Okrem toho vo väčšine prípadov existuje vzťah medzi aneuryzmou a existujúcou aterosklerózou aorty. Vzhľadom na to, že ateroskleróza je príčinou iných srdcových ochorení, aneuryzmy hrudnej aorty sú častejšie zaznamenané u pacientov s predchádzajúcim infarktom, mozgovou príhodou a ischemickou chorobou srdca ako u jedincov bez týchto ochorení.

Niektorí pacienti majú vrodené štrukturálne znaky kardiovaskulárneho systému. Obzvlášť výrazné sú u ľudí s Marfanovým syndrómom. Ide o syndróm charakterizovaný „slabosťou“ spojivové tkanivo. Pretože v každom orgáne sú rôzne druhy spojivového tkaniva, steny cievy pozostávajú aj z rámu spojivového tkaniva. Pri Marfanovom syndróme vedie narušenie syntézy štrukturálnych proteínov k tomu, že cievna stena sa postupne stenčuje a stáva sa náchylnou na tvorbu aneuryzmy.

Niekedy sa aneuryzma môže vyvinúť v priebehu niekoľkých rokov po poranení hrudníka. Čas výskytu aneuryzmy je pre každého iný a pohybuje sa od roka alebo dvoch do 15-20 alebo viac.

Zo zriedkavejších príčinných ochorení možno zaznamenať tuberkulózu a syfilis s poškodením vzostupnej časti, oblúka aorty alebo jej zostupného úseku, ako aj iné infekčné ochorenia so zápalom steny aorty - s aortitídou.

Okrem predisponujúcich faktorov, ktoré môžu spôsobiť stenčenie steny aorty, musí k vytvoreniu výčnelku viesť aj vplyv zvnútra, a to v dôsledku vysokého krvného tlaku. Preto sú pacienti s arteriálnou hypertenziou vystavení riziku rozvoja aneuryzmy hrudnej aorty.

Príznaky aneuryzmy hrudnej aorty

Pri aneuryzme malej veľkosti (menej ako 2-3 cm v priemere) môžu symptómy chýbať pomerne dlho a objaviť sa až vtedy, keď už nastali komplikácie. To je pre pacienta zlé, pretože človek dlho žije bez nepríjemných symptómov, bez podozrenia na čokoľvek a potom môže mať disekciu alebo prasknutie aneuryzmy, čo má nepriaznivý výsledok.

V prípade, keď aneuryzma vzostupnej aorty alebo oblúka aorty vyvíja tlak na orgány mediastína v hrudníka pacient má zodpovedajúce príznaky. Zvyčajne, keď aneuryzma dosiahne aortálny oblúk značnej veľkosti, príznaky ako:

  • Záchvaty suchého kašľa s kompresiou priedušnice,
  • Pocit dusenia pri námahe alebo v pokoji,
  • Ťažkosti s prehĺtaním potravy v dôsledku tlaku na pažerák
  • zachrípnutie hlasu až po úplnú afóniu s kompresiou vratného nervu, ktorý inervuje hrtan a hlasivky,
  • Bolesť v oblasti srdca, vyžarujúca do medzirebrovej oblasti,
  • Pri kompresii hornej dutej žily pacient zaznamenáva opuch kože tváre a krku, opuch krčných žíl, niekedy na jednej strane modrasté sfarbenie pokožky tváre,
  • Pri kompresii nervových zväzkov možno pozorovať jednostranné zúženie zrenice a pokles horného viečka v kombinácii so suchými očami a zjednotené konceptom Hornerovho syndrómu.

Klinický obraz komplikovanej aneuryzmy hrudnej aorty prebieha rýchlo a líši sa v závažnosti stavu pacienta.

Diagnóza nekomplikovanej aneuryzmy hrudnej aorty

Diagnózu ochorenia možno stanoviť v štádiu výsluchu a vyšetrenia pacienta. Okrem anamnestických údajov lekár posudzuje prítomnosť objektívnych znakov - pocit pulzácie pri sondovaní jugulárnej jamky nad hrudnou kosťou s aneuryzmou oblúka aorty, okom viditeľný pulzujúci útvar pod xiphoidným výbežkom hrudnej kosti, zvýšený. srdcová frekvencia, bledosť a cyanóza kože.

Na potvrdenie diagnózy sa pacientovi ukážu ďalšie výskumné metódy:

Liečba nekomplikovanej aneuryzmy aorty

Bohužiaľ, aneuryzma aorty je úplne ireverzibilná anatomická formácia, preto je bez chirurgickej liečby možná progresia jej rastu so zvyšujúcim sa rizikom komplikácií. Najčastejšie sú na to náchylné aneuryzmy hrudnej aorty, ktoré dosahujú priemer 5-6 cm alebo viac. V tomto ohľade sú aneuryzmy presne tejto veľkosti predmetom chirurgickej liečby a aneuryzmy menšie ako 5 cm môžu byť, ak je to možné, podrobené expektačnej liečbe a konzervatívnej liečbe základného ochorenia.

Čiže napríklad ľudia s malá veľkosť aneuryzmy hrudnej aorty, bez známok kompresie blízkych orgánov a s minimálnym rizikom disekcie, vyžadujú len dynamické sledovanie s vyšetrením u kardiológa každých šesť mesiacov, s echokardioskopiou a MSCT srdca každých šesť mesiacov alebo rok. V prítomnosti aterosklerózy a hypertenzie sa pacientovi ukazuje konštantný príjem liekov (lieky na zníženie lipidov - statíny, antihypertenzíva, diuretiká atď.).

So zvýšeným rastom aneuryzmy, po prijatí údajov o MSCT alebo echo-CS, čo naznačuje v prospech disekcie steny aorty, je pacient indikovaný na operáciu. Takže s nárastom priemeru aneuryzmy o viac ako pol centimetra za šesť mesiacov alebo centimeter za rok je to absolútna indikácia na operáciu. Ale zvyčajne je dynamika rastu aneuryzmy asi jeden milimeter za rok pre vzostupnú a zostupnú aortu.

Chirurgická metóda liečby zahŕňa dva typy chirurgických zákrokov. Prvou technikou je operácia na otvorenom srdci pomocou prístroja na srdce a pľúca a vykonáva sa rezom hrudná stena- torakotómia. Operácia sa nazýva resekcia aneuryzmy aorty. Po prístupe do hrudnej aorty sa vyreže aneuryzmatický vak a na preťaté steny aorty sa stehmi aplikuje umelý štep. Po starostlivom, starostlivom uložení anastomóz medzi ascendentnú aortu, oblúk a hrudnú časť descendentnej aorty sa uskutoční šitie rany vrstva po vrstve.

V súčasnosti sa na artroplastiku aorty používajú štepy vyrobené z materiálu nazývaného dacron. Protézu je možné inštalovať do ktorejkoľvek časti hrudnej aorty – do vzostupnej, do oblúka alebo do zostupnej. Pre lepšie prihojenie štepu je pokrytý kolagénom a antibakteriálne lieky. Tým sa zabráni zápalu a tvorbe parietálneho trombu v lúmene protetickej aorty.

Druhou technikou eliminácie aneuryzmy je, že sa pacientovi privedie sonda s endoprotézou na konci cez tepny do miesta aneuryzmy, ktoré je upevnené nad a pod vakom aneuryzmy. Aneuryzma je teda "vypnutá" z krvného obehu, čo zabraňuje rozvoju komplikácií.

Vzhľadom na to, že v súčasnosti sa endovaskulárne techniky len začínajú masovo využívať, najčastejšie sa využíva resekcia aneuryzmy otvoreným prístupom pomocou prístroja srdce-pľúca. Samozrejme, riziko pri použití tohto zariadenia je vážnejšie ako pri endovaskulárnej intervencii, takže kardiochirurg môže navrhnúť kombinované použitie týchto dvoch techník u jedného pacienta.

Ktorú z metód aplikovať u konkrétneho pacienta a kedy, rozhoduje lekár pri dynamickom monitorovaní pacienta. Preto pacienti s novodiagnostikovanými sťažnosťami, ako aj s už stanovená diagnóza aneuryzmy hrudnej aorty by mali urýchlene kontaktovať kardiológa a kardiochirurga a následne ich navštevovať každých šesť mesiacov v súlade so všetkými lekárskymi odporúčaniami.

Existujú nejaké kontraindikácie pre operáciu?

Vzhľadom na to, že aneuryzma hrudnej aorty je mimoriadne nebezpečné ochorenie, neexistujú absolútne kontraindikácie pre operáciu, najmä ak sa vykonáva zo zdravotných dôvodov. Medzi relatívne kontraindikácie patria akútne infekčné, akútne srdcové a neurologické ochorenia, ako aj exacerbácia ťažkej chronickej patológie. Ale v prípade, že sa plánuje plánovaný zákrok na aorte a oneskorením operácie nehrozí ohrozenie života, po stabilizácii stavu pacienta je možné ho odložiť na priaznivejšie obdobie. Osobitnú rizikovú skupinu tvoria starší pacienti (nad 70 rokov), najmä tí s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním. V tomto prípade sa o otázke účelnosti operácie rozhoduje prísne individuálne.

Video: príklad artroplastiky hrudnej aorty

Komplikácie bez liečby

Napriek tomu, že operácia na resekciu aneuryzmy hrudnej aorty je mnohohodinová a náročná, nemali by ste sa jej báť, ak vám lekár s istotou odporučí operáciu. Podľa štatistík sa úmrtnosť na operačnom stole a v skorom pooperačnom období pohybuje podľa rôznych autorov od 5 do 15%. To je neporovnateľne menej ako úmrtnosť bez liečby, pretože v prvých piatich rokoch od vzniku ťažkostí spôsobených rastúcou aneuryzmou, alebo od momentu diagnostikovania aneuryzmy, umiera až 60-70 % pacientov. V tomto smere je operácia vlastne jediným spôsobom, ako zabrániť komplikáciám z aneuryzmy hrudnej aorty. Bez liečby sa u pacienta nevyhnutne rozvinie disekcia a prasknutie aneuryzmy, ale keď k tomu dôjde, žiadny lekár nemôže predvídať. V tomto ohľade aneuryzma aorty pripomína časovanú bombu.

Komplikáciami tohto ochorenia sú teda disekujúca aneuryzma, ruptúra ​​aneuryzmy a tromboembolické stavy. Všetky sa prejavujú celkovým ťažkým stavom, silnými bolesťami hrudníka a brucha (pri rozšírení disekcie do descendentnej aorty). Bledosť kože, studený pot, mdloby a obraz šoku sú tiež zaznamenané. Bez liečby a často dokonca aj s núdzovou operáciou pacient zomrie.

Sú komplikácie po operácii?

Komplikácie po operácii sa vyskytujú zriedkavo (asi 2,7%), ale stále existuje určité riziko ich rozvoja. Najnebezpečnejšie sú teda krvácanie z aorty, akútny infarkt, akútna mozgová príhoda a ochrnutie dolných končatín (pri liečbe torakoabdominálnych aneuryziem - na hranici hrudného a brušného úseku). Komplikácie môže spôsobiť nielen zlyhanie stehov na stene aorty, ale aj prenikanie krvných zrazenín do menších tepien vybiehajúcich z bulbu a z oblúka, ktoré zásobujú srdce a mozog. Výskyt komplikácií nezávisí ani tak od kvality operácie, ako skôr od počiatočného stavu aneuryzmy a prítomnosti trombotických hmôt v nej.

Kde sa resekcia aorty vykonáva a aké sú jej náklady?

Resekčná operácia s náhradou hrudnej aorty sa môže vykonávať v mnohých veľkých federálnych centrách. Operáciu je možné vykonať na základe kvóty aj na úkor osobných prostriedkov pacienta. Náklady na intervenciu sa môžu značne líšiť v závislosti od umiestnenia aneuryzmy, typu protézy a typu operácie (otvorená alebo intravaskulárna). Takže napríklad v Moskve sa resekcia aneuryzmy vykonáva v nemocnici. Sechenov v Chirurgickom ústave. Višnevskij v nemocnici. Botkin a na iných klinikách. Cena sa pohybuje od 50 000 rubľov do 150 000 rubľov a viac.

Predpoveď

Prognóza aneuryzmy hrudnej aorty závisí od umiestnenia, veľkosti vaku aneuryzmy a dynamiky rastu aneuryzmy. Okrem toho je prognóza určená stupňom rizika delaminácie a prasknutia. Napríklad jedným z kritérií hodnotenia stupňa rizika je výpočet indexu priemeru aorty. Tento indikátor je definovaný ako pomer priemeru aneuryzmy v cm k ploche tela pacienta v m. Ukazovateľ menší ako 2,75 cm/m“ znamená, že prognóza pre pacienta bude pravdepodobne priaznivá, pretože riziko prasknutia je nižšie ako 4 % ročne, ukazovateľ 2,75 – 4,25 naznačuje mierne riziko (8 %) a relatívne priaznivá prognóza a index vyšší ako 4,25 by mal upozorniť lekára, pretože riziko prasknutia je vysoké (viac ako 25%) a prognóza zostáva pochybná. Preto by sa mal pacient riadiť odporúčaniami kardiochirurga a súhlasiť s operáciou, ak na tom lekár trvá, keďže operácia výrazne znižuje riziko vzniku smrteľných komplikácií aneuryzmy hrudnej aorty.

Video: aneuryzma aorty v programe „Žiť zdravo“

Krok 2: po zaplatení položte svoju otázku vo formulári nižšie ↓ Krok 3: Špecialistovi môžete dodatočne poďakovať ďalšou platbou za ľubovoľnú sumu

Diagnóza fibrilácie predsiení
U 20-30% pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou je diagnostikovaná fibrilácia predsiení (AF) (pred, po alebo počas cievnej mozgovej príhody). Veľkú pozornosť treba venovať najmä asymptomatickým (vrátane samoobmedzujúcim) epizódam AF.

  • Neplánovaný skríning FP je indikovaný u pacientov starších ako 65 rokov (monitorovaním pulzu alebo pokojového EKG) (trieda dôkazov jaB).
  • Systematický skríning s EKG monitorovaním FP je indikovaný u všetkých pacientov starších ako 75 rokov alebo u pacientov s FP vysoké riziko mŕtvica (trieda IIaIN).
  • Pokojové EKG nasledované monitorovaním EKG po dobu najmenej 72 hodín u pacientov po mŕtvici alebo TIA na detekciu AF (trieda jaB).
  • Pacientom, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu, je zobrazené dodatočné dlhodobé monitorovanie EKG (vrátane implantácie slučkových EKG záznamníkov) na zistenie možnej asymptomatickej FP (trieda IIaIN).

U pacientov s implantovanými kardiostimulátormi alebo defibrilátormi umožňuje prítomnosť predsieňovej elektródy kontrolu predsieňového rytmu. Takto možno identifikovať pacientov s predsieňovými epizódami vysokej frekvencie (AHRE). Prítomnosť takýchto epizód je spojená s výrazne vyššou frekvenciou potvrdených epizód FP (5,56-krát) a ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo systémovej embólie (2,56-krát). Incidencia cievnej mozgovej príhody u pacientov s AHRE je zároveň nižšia ako u pacientov s potvrdenou FP; AF nie je detegovaná u všetkých takýchto pacientov. Či je antitrombotická liečba indikovaná u pacientov s AHRE, sa v súčasnosti skúma v dvoch klinických štúdiách (ARTESiA a NOAH – AFNET 6). V súčasnosti sa odporúča monitorovať predsieňovú frekvenciu u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom alebo defibrilátorom a pri zistení epizód vysokej predsieňovej frekvencie ich treba dodatočne vyšetriť na detekciu FP, ako aj na posúdenie rizika ischemických komplikácií.

  • U pacientov s implantovanými kardiostimulátormi alebo kardiovertermi sa má pravidelne hodnotiť predsieňová frekvencia. Ak sa zistia epizódy vysokej predsieňovej frekvencie, je potrebné dodatočné vyšetrenie (monitorovanie EKG) na overenie FP a predpísanie vhodnej liečby (trieda jaIN).

Obrázok 1. Manažment pacientov s epizódami vysokej predsieňovej frekvencie zaznamenanými implantovanými zariadeniami.

* - v niektorých zriedkavých situáciách možno predpísať antikoagulanciá bez overenia AF. Tento prístup si vyžaduje podrobnú diskusiu s pacientom a starostlivé posúdenie pomeru riziko/prínos.

Hodnotenie rizika krvácania
Toto vydanie odporúčaní neuprednostňuje žiadnu konkrétnu škálu na stratifikáciu rizika hemoragických komplikácií. Uvádza sa, že bolo vyvinutých množstvo takýchto škál (hlavne na pacientoch užívajúcich antagonisty vitamínu K (VKA)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Ich použitie by malo pomôcť identifikovať a podľa možnosti korigovať modifikovateľné rizikové faktory krvácania (tabuľka 1).

  • U pacientov s FP užívajúcich perorálne antikoagulanciá sa majú použiť špeciálne škály stratifikácie rizika na identifikáciu potenciálne modifikovateľných rizikových faktorov krvácania (trieda IIaIN).

Tabuľka 1. Modifikovateľné a nemodifikovateľné rizikové faktory hemoragických komplikácií u pacientov užívajúcich antikoagulanciá (na základe škál stratifikácie rizika krvácania)./p>

*-v rôznych mierkach

Výber antitrombotických liekov
Kľúčové body sú nasledujúce:
Aspirín sa nemá používať na prevenciu tromboembolických príhod u pacientov s FP
- Pacienti so skóre CHA2DS2-VASc 1 u mužov a 2 u žien by mali zvážiť antikoagulanciá (nie aspirín)
- u pacientov s nevalvulárnou FP sú liekmi prvej voľby „nové“ perorálne antikoagulanciá
Obrázok 2. Prevencia rizika cievnej mozgovej príhody u pacientov s FP.

  • Užívanie antikoagulancií na prevenciu tromboembolických komplikácií je indikované u pacientov s AF a indexom CHA2DS2-VASC2 alebo viac pre mužov, 3 alebo viac pre ženy (triedjaA).
  • Pre mužov s hodnotou indexuCHA2DS2-VASC1 a u žien s hodnotou indexuCHA2DS2-VASC 2 je možné predpísať antikoagulanciá po posúdení individuálnych charakteristík pacienta a jeho preferencií (tried IIaB).
  • Keď sa antikoagulačná liečba prvýkrát podáva pacientom, ktorí môžu užívať NOAC (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban), uprednostňujú sa pred VKA (trieda jaA).
  • U používateľov VKA by sa čas strávený INR v cieľovom rozsahu mal starostlivo sledovať a malo by sa usilovať o jeho maximálne hodnoty (trieda jaA).
  • Ak pacient už užíva VKA, o prechode na NOAC možno uvažovať, ak INR zostáva v cieľovom rozmedzí neuspokojivé napriek dobrej adherencii k liečbe, alebo na základe preferencie pacienta (ak neexistujú kontraindikácie, napr. umelé srdcové chlopne) (trieda IIbALE).

Oklúzia alebo izolácia prívesku ľavej predsiene

  • Chirurgickú izoláciu alebo oklúziu uška ľavej predsiene možno vykonať počas operácie na otvorenom srdci u pacienta s FP (trieda IIbIN).
  • Chirurgická izolácia alebo oklúzia prívesku ľavej predsiene sa môže vykonať počas torakoskopickej intervencie pre FP (trieda IIbIN).

V prípade neúplnej izolácie prívesku LA a prítomnosti zvyškového prietoku krvi sa môže zvýšiť riziko mozgovej príhody, preto:

  • Po chirurgickej izolácii alebo oklúzii prívesku LA by mal pacient s FP s vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody pokračovať v antikoagulácii (trieda jaIN).
  • Oklúziu uška ľavej predsiene na prevenciu cievnej mozgovej príhody možno vykonať u pacienta s kontraindikáciou dlhodobej antikoagulačnej liečby (napr. život ohrozujúce krvácanie v anamnéze s nevyliečiteľnou príčinou) (trieda IIbB).

Liečba mŕtvice
Účinnou a schválenou liečbou ischemickej cievnej mozgovej príhody je podávanie rekombinantného tkanivového aktivátora plazminogénu (rtPA) do 4,5 hodiny od nástupu symptómov. Systémová trombolýza je kontraindikovaná u pacientov užívajúcich perorálne antikoagulanciá, ale môže sa vykonať, ak je INR nižšie ako 1,7 u pacientov užívajúcich VKA alebo u pacientov užívajúcich dabigatran s APTT v rámci normálnych limitov a užívajúcich poslednú dávku lieku pred viac ako 48 hodinami. Uskutočniteľnosť podávania antidot na NOAC s následnou trombolýzou je potrebné preskúmať v klinických štúdiách. U pacientov s distálnou internou karotídou alebo uzáverom strednej cerebrálnej artérie, ktorí dostávajú antikoagulanciá, možno zvážiť trombektómiu do 6 hodín od nástupu symptómov.
Sekundárna prevencia mŕtvice
Začatie alebo obnovenie antikoagulačnej liečby po ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo TIA
Čím väčší je úder, tým vyššie je riziko hemoragických komplikácií v prípade včasného podania antikoagulancií. Preto odborníci odporúčajú začať s antikoagulanciami medzi 1. a 12. dňom v závislosti od veľkosti mŕtvice; u pacientov s veľkými mozgovými príhodami je potrebné pred začatím antikoagulačnej liečby vykonať druhé tomografické vyšetrenie, aby sa vylúčila hemoragická transformácia (obrázok 3). Predchádzajúca cievna mozgová príhoda alebo TIA je najvýznamnejším rizikovým faktorom recidivujúcej cievnej mozgovej príhody, takže títo pacienti najviac profitujú z antikoagulancií. Môžu sa použiť antagonisty vitamínu K aj NOAC. Užívanie NOAC je sprevádzané mierne lepšími výsledkami, čo je spojené predovšetkým s nižším počtom intrakraniálnych krvácaní. Ak pacient mal TIA alebo cievnu mozgovú príhodu počas antikoagulačnej liečby, odporúča sa zmeniť liek.
Obrázok 3 Začatie alebo obnovenie antikoagulačnej liečby po ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo TIA.

(tieto odporúčania sú väčšinou založené na odborných názoroch a nie na výsledkoch prospektívnych štúdií)
Začatie antikoagulačnej liečby po intrakraniálnom krvácaní
V niektorých situáciách môžu byť antikoagulanciá predpísané 4-8 týždňov po intrakraniálnom krvácaní (najmä ak bola odstránená jeho príčina alebo boli upravené sprievodné rizikové faktory krvácania (tabuľka 1), ako je nekontrolovaná hypertenzia). Antikoagulačná liečba v tejto situácii znižuje riziko rekurentných ischemických cievnych mozgových príhod a mortalitu. Ak sa rozhoduje o antikoagulačnej liečbe, je lepšie zvoliť liek s najlepším bezpečnostným profilom. Rozhodnutie o obnovení antikoagulancií by mal urobiť kolegiálne kardiológ/neurológ/neurochirurg. Obrázok 4 ukazuje algoritmus na predpisovanie antikoagulancií po intrakraniálnom krvácaní na základe odborného posudku a údajov z retrospektívnych štúdií.
Obrázok 4. Začatie alebo obnovenie antikoagulačnej liečby po intrakraniálnom krvácaní.


  • U pacientov s FP bezprostredne po ischemickej cievnej mozgovej príhode sa liečba LMWH alebo UFH neodporúča (trieda odporúčaníIII, úroveň dôkazovA).
  • U tých pacientov, ktorí mali TIA alebo cievnu mozgovú príhodu počas antikoagulačnej liečby, sa má posúdiť a optimalizovať adherencia k liečbe (IIa C).
  • U pacientov liečených antikoagulanciami, ktorí prekonali stredne ťažkú ​​alebo ťažkú ​​cievnu mozgovú príhodu, je potrebné antikoagulačnú liečbu prerušiť na 3–12 dní v závislosti od výsledkov hodnotenia rizika krvácania a recidívy cievnej mozgovej príhody multidisciplinárnym tímom špecialistov ( IIaC).
  • Aspirín sa má podať pred začatím alebo obnovením antikoagulačnej liečby na sekundárnu prevenciu mozgovej príhody ( IIaB).
  • Systémová trombolýza sa nemá vykonávať u pacientov s INR vyšším ako 1,7 alebo u pacientov liečených dabigatranom, ak je aPTT nad normálnou hodnotou ( IIIC).
  • NOAC sú uprednostňované pred VKA alebo aspirínom u pacientov s predchádzajúcou cievnou mozgovou príhodou ( jaB).
  • Po cievnej mozgovej príhode alebo TIA sa kombinovaná liečba perorálnymi antikoagulanciami + protidoštičkovými liekmi neodporúča (IIIB).
  • Po intrakraniálnom krvácaní u pacientov s FP sa perorálne antikoagulanciá môžu znovu začať po 4–8 týždňoch, ak sa odstráni príčina krvácania alebo sa upravia rizikové faktory ( IIbB).

Ako minimalizovať krvácanie u ľudí užívajúcich antikoagulanciá
Hlavným spôsobom je korekcia ovplyvniteľných rizikových faktorov (pozri tabuľku 1). Napríklad normalizácia SBP znižuje riziko krvácania.
Významnými rizikovými faktormi sú aj predchádzajúce krvácanie a anémia. Najčastejším zdrojom krvácania je gastrointestinálny trakt. V porovnaní s warfarínom zvyšujú riziko gastrointestinálneho krvácania dabigatran 150 mg dvakrát denne, rivaroxaban 20 mg a edoxaban 60 mg. U pacientov liečených dabigatranom 110 mg dvakrát denne a apixabanom 5 mg dvakrát denne bolo riziko gastrointestinálneho krvácania porovnateľné s rizikom u pacientov, ktorí dostávali warfarín. Nedávno publikované výsledky pozorovacích štúdií tieto zistenia nereprodukovali, čo zrejme naznačuje mierny negatívny účinok NOAC. IN všeobecný prípad ak sa zistí a upraví zdroj krvácania, možno predpísať antikoagulanciá (to platí aj pre intrakraniálne krvácanie).
Kolísanie INR je tiež rizikovým faktorom krvácania. Liečba warfarínom by sa mala zmeniť na NOAC, ak je TTR (čas na zotrvanie v cieľovom rozmedzí INR 2,0 – 3,0) menej ako 70 %. Dávka NOAC sa má v prípade potreby upraviť aj na základe veku pacienta, funkcie obličiek a telesnej hmotnosti.
Chronický alkoholizmus a nadmerné pitie sú poruchy, ktoré by mali byť korigované u pacientov užívajúcich OAC (riziko krvácania je zvýšené v dôsledku poškodenia pečene, pažerákových varixov, vysokého rizika úrazu, zlej adherencie k liečbe).
Časté pády a demencia sú spojené so zlou prognózou u pacientov s AF bez jasného dôkazu, že táto prognóza je spojená so zvýšeným rizikom krvácania. Antikoagulanciá by sa nemali podávať len pacientom s veľmi vysokým rizikom pádu (napr. pacientom s epilepsiou a ťažkou multisystémovou atrofiou s pádmi na chrbát) a niektorým pacientom s ťažkou demenciou, o ktorých sa nestarajú.
Genetické testy majú malý vplyv na TTR a bezpečnosť liečby warfarínom a neodporúčajú sa na bežné používanie.
Pokiaľ ide o „premosťovaciu terapiu“ v čase invazívnych intervencií, v súčasnosti sa verí, že väčšinu kardiologických výkonov (PCI, implantácia kardiostimulátora) možno vykonať bez vysadenia antikoagulancií a ak je intervencia spojená s vysokým rizikom krvácania a perorálnych antikoagulanciá je stále potrebné vysadiť, mostíková terapia by sa mala používať len u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami. Čas vysadenia OAC by mal byť minimálny na prevenciu cievnej mozgovej príhody.

Prístupy k liečbe pacientov s krvácaním na pozadí perorálnych antikoagulancií
Obrázok 5 Manažment pacientov s akútnym krvácaním na antikoagulačnej liečbe.

FFP - čerstvá mrazená plazma; CCP - koncentrát protrombínového komplexu.

Štandardné koagulačné testy neposkytujú žiadne ďalšie informácie u pacientov užívajúcich NOAC (s výnimkou aPTT u pacientov užívajúcich dabigatran). Špecifické testy sú zriedený trombínový čas (HEMOCLOT) pre dabigatran a kalibrovaná anti-Xa kvantifikácia pre inhibítory faktora Xa. Tieto testy však často nie sú dostupné na bežné použitie a najčastejšie nemajú žiadnu hodnotu pri liečbe akútneho krvácania.
Ak bola posledná dávka NOAC užitá nedávno (2-4 hodiny pred krvácaním), môže byť vhodné užiť aktívne uhlie a/alebo výplach žalúdka. Na odstránenie dabigatranu z krvného obehu možno použiť dialýzu.
V súčasnosti je na klinické použitie dostupné špecifické antidotum dabigatranu, idarucizumab.

Podávanie perorálnych antikoagulancií pacientom, ktorí mali krvácanie alebo majú vysoké riziko krvácania
Hoci antikoagulanciá by sa mali prerušiť v čase aktívneho krvácania, v zriedkavých situáciách by sa mali po ňom vysadiť. Ak má pacient krvácanie na pozadí akéhokoľvek antikoagulancia, liek sa má zmeniť. Väčšina príčin veľkého krvácania, ako je nekontrolovaná hypertenzia, peptický vred alebo intrakraniálna mikroaneuryzma môže byť opravená.
Odporúčania na liečbu pacientov s krvácaním na pozadí perorálnych antikoagulancií a prevenciu hemoragických komplikácií:

  • Pacienti užívajúci antikoagulanciá majú dosiahnuť kontrolu arteriálnej hypertenzie, aby sa znížilo riziko krvácania (trieda odporúčaní IIA, úroveň dôkazov B).
  • Pacientom starším ako 75 rokov sa má dabigatran podávať v zníženej dávke 110 mg dvakrát denne, aby sa znížilo riziko krvácania ( IIbB).
  • U pacientov s vysokým rizikom gastrointestinálneho krvácania sa má pred VKA alebo inými NOAC uprednostniť dabigatran 150 mg dvakrát denne, rivaroxaban 20 mg jedenkrát denne a enoxaban 60 mg denne ( IIAB).
  • Pacientom, ktorým budú predpísané perorálne antikoagulanciá (napr. IIaB).
  • Pred začatím liečby VKA sa neodporúča genetické vyšetrenie (IIIB).
  • Opätovné nasadenie antikoagulancií po epizóde krvácania je u väčšiny pacientov možné po posúdení multidisciplinárnym tímom, s prihliadnutím na všetky možnosti antikoagulačnej liečby a iných intervencií na prevenciu cievnej mozgovej príhody a po zlepšení manažmentu rizikových faktorov krvácania a cievnej mozgovej príhody ( IIaB).
  • V prípade akútneho aktívneho krvácania sa odporúča prerušiť liečbu perorálnymi antikoagulanciami, kým sa neodstráni príčina krvácania ( jaC).

Kombinovaná liečba: perorálne antikoagulanciá a protidoštičkové látky
Približne 15 % pacientov s AF niekedy prekonalo IM; 5 – 15 % pacientov s FP môže vyžadovať PCI. Súbežné podávanie antitrombotických liekov výrazne zvyšuje riziko veľkého krvácania. Pridanie NOAC k mono- alebo duálnej protidoštičkovej liečbe zvyšuje riziko závažného krvácania o 79 – 134 %, pričom riziko ischemických komplikácií znižuje len mierne. Preto sa vo všeobecnosti treba snažiť čo najviac minimalizovať čas trojitej antitrombotickej liečby (obrázky 6 a 7). NOAC by sa nemali používať v kombinovanej liečbe v dávkach nižších ako tie, ktoré sa ukázali ako účinné pri prevencii mozgovej príhody. V rámci kombinovanej liečby sa treba vyhýbať prasugrelu a tikagreloru pred klopidogrelom (okrem situácií, kedy je nutné predpisovať lieky, napr. v prípade trombózy stentu pri užívaní aspirínu a klopidogrelu).
Obrázok 6. Antitrombotická liečba po AKS u pacientov s FP vyžadujúcich antikoagulanciá.

Obrázok 7. Antitrombotická liečba po elektívnej PCI u pacientov s FP vyžadujúcich antikoagulanciá.

  • U niektorých kategórií pacientov môže byť namiesto trojitej liečby predpísaná duálna liečba OAC + klopidogrel ( IIbC).

Antikoagulanciá počas a po katétrovej ablácii pre AF
Abláciu možno vykonať bez zrušenia VKA (INR 2-3). Z vysokokvalifikovaných centier sa nazhromaždilo dostatočné množstvo údajov o bezpečnom vykonávaní ablácie na pozadí NOAC. Počas ablácie je potrebné vstreknúť UFH pri zachovaní aktívneho času zrážania viac ako 300 sekúnd. Po ablácii sa majú všetkým pacientom podávať perorálne antikoagulanciá najmenej 8 týždňov. V budúcnosti sa antikoagulačná liečba predpisuje v závislosti od rizika cievnej mozgovej príhody (pretože zostáva riziko recidívy FP, vrátane asymptomatickej).

Antikoagulačná liečba u tehotných žien

  • Antikoagulačná liečba je indikovaná u tehotných pacientok s FP a vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody. Aby sa minimalizoval teratogénny účinok a riziko krvácania počas pôrodu, v prvom trimestri gravidity a 2-4 týždne pred očakávaným termínom pôrodu sa má predpísať heparín (v dávke upravenej podľa telesnej hmotnosti pacientky). Zvyšok času možno použiť heparín aj VKA ( jaB).
  • NOAC sa nemajú podávať tehotným ženám alebo ženám plánujúcim tehotenstvo (III).

V treťom trimestri je potrebné častejšie sledovanie koagulogramu, pretože tehotné ženy v tomto období často vyžadujú vyššie dávky heparínu alebo VKA na dosiahnutie adekvátnej antikoagulácie. Ak sa tehotné ženy s mechanickou protetickou chlopňou rozhodnú prestať užívať warfarín v 6. – 12. týždni tehotenstva, určite by mali dostať UFH alebo LMWH s adekvátnou úpravou dávky.

Autor: materiálov :
P Kirchhof, S. Benussi, D Kotecha a kol. Smernice ESC pre manažment fibrilácie predsiení z roku 2016 vyvinuté v spolupráci s EACTS. European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Materiál pripravila pracovníčka Laboratória klinických problémov aterotrombózy Angiologického oddelenia RKNPK pomenovaná po V.I. A.L. Myasniková Ph.D. Shakhmatova O.O.

Zahŕňajú popis diagnostiky a liečby závažných kardiovaskulárnych patológií, ako aj požiadavky na organizáciu dynamického dispenzárneho pozorovania.

↯ Viac článkov v časopise

Z článku sa dozviete

arteriálnej hypertenzie

Arteriálna hypertenzia je trvalé zvýšenie systolického tlaku nad 140 mm Hg. a/alebo diastolický tlak nad 90 mm Hg.

Tieto prahové hodnoty sú založené na výsledkoch klinických štúdií preukazujúcich prínos liečby na zníženie TK u pacientov s „hypertenziou“ a „symptomatickými arteriálnej hypertenzie". Choroba je chronická.

Srdcové zlyhanie (akútne a chronické)

Národné klinické usmernenia pre kardiológiu z roku 2020 považujú SZ za stav spojený s dysfunkciou a štruktúrou srdcového svalu, pri ktorom je uspokojenie potreby kyslíka v myokarde možné len so zvýšením plniaceho tlaku srdca.

Akútne SZ je život ohrozujúce v dôsledku rýchleho nástupu symptómov a rozvoja pľúcneho edému alebo kardiogénneho šoku.

Preto si tento stav vyžaduje prijatie naliehavých opatrení a rýchlu hospitalizáciu pacienta v kardiologickej nemocnici.

Chronické SZ je charakterizované postupným zvyšovaním intenzity symptómov až po rozvoj dekompenzácie.

Ischemická choroba srdca

Môže byť organická (nevratná) a funkčná (prechodná). Najčastejšou príčinou ochorenia koronárnych artérií je stenózujúca ateroskleróza ako dôsledok spazmu, „zlepovania“ krvných doštičiek, intravaskulárna trombóza.

Pojem ischémia srdca zahŕňa stabilné aj nestabilné stavy.