Vyšetrenie pacienta s OX v prednemocničnom štádiu. Odporúčania pre manažment pacientov s akútnym koronárnym syndrómom v prednemocničnom štádiu Úvodná antitrombotická liečba pri akútnom koronárnom syndróme

Podľa moderných koncepcií je priebeh aterosklerotického procesu charakterizovaný obdobiami exacerbácií s destabilizáciou aterosklerotického plátu, porušením integrity jeho pneumatiky, zápalom a tvorbou parietálnej alebo obštrukčnej

V. I. Tseluiko, doktor lekárskych vied, profesor, prednosta Kliniky kardiológie a funkčná diagnostika KhMAPO, Charkov

Podľa moderných koncepcií je priebeh aterosklerotického procesu charakterizovaný obdobiami exacerbácií s destabilizáciou aterosklerotického plátu, porušením integrity jeho pneumatiky, zápalom a tvorbou parietálneho alebo obturačného trombu. Klinický prejav aterotrombóza je akútny koronárny syndróm (ACS), ktorý zahŕňa akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu alebo bez neho a nestabilnú angínu pectoris. Inými slovami, akútny koronárny syndróm označuje obdobie ochorenia, v ktorom je vysoké riziko rozvoja alebo poškodenia myokardu. Zavedenie termínu akútny koronárny syndróm je nevyhnutné, keďže títo pacienti si vyžadujú nielen starostlivejšie pozorovanie, ale aj rýchle určenie taktiky liečby.

Priebeh a prognóza ochorenia do značnej miery závisí od viacerých faktorov: rozsah lézie, prítomnosť priťažujúcich faktorov, ako je diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie, zástava srdca, starší vek, a vo veľkej miere od rýchlosti a úplnosti poskytnutia zdravotná starostlivosť. Preto pri podozrení na AKS treba liečbu začať o prednemocničné štádium.

Liečba ACS zahŕňa:

• celkové opatrenia (urgentná hospitalizácia na JIS, monitorovanie EKG, kontrola diurézy a vodnej bilancie, pokoj na lôžku s jeho následným rozšírením o 1-3 dni). V prvých 1-2 dňoch by jedlo malo byť tekuté alebo polotekuté, potom ľahko stráviteľné, nízkokalorické, s obmedzením soli a potravín obsahujúcich cholesterol;
• antiischemická terapia;
• obnovenie koronárneho prietoku krvi;
• sekundárna prevencia.

Na odstránenie syndrómu bolesti sa má použiť nitroglycerín. Jeho pozitívny účinok je spojený tak s vazodilatačným účinkom lieku na koronárne cievy, ako aj s pozitívnymi hemodynamickými a protidoštičkovými účinkami. Nitroglycerín je schopný mať rozširujúci účinok na ateroskleroticky zmenené aj intaktné koronárne artérie, čo pomáha zlepšiť krvný obeh v ischemických oblastiach.

Podľa odporúčaní ACC/ANA (2002) na liečbu pacientov s AKS by sa nitroglycerín mal používať u pacientov s SBP aspoň 90 mm Hg. čl. a pri absencii bradykardie (srdcová frekvencia nižšia ako 50 úderov za minútu) v nasledujúcich prípadoch:

• počas prvých 24-48 hodín od rozvoja IM u pacientov so srdcovým zlyhaním, rozsiahlym predným IM, prechodnou ischémiou myokardu a zvýšeným krvným tlakom;
• po prvých 48 hodinách u pacientov s opakovanými anginóznymi záchvatmi a/alebo kongesciou v pľúcach.

Nitroglycerín sa podáva sublingválne alebo ako sprej. Ak nedôjde k úľave od bolesti alebo ak existujú iné indikácie na vymenovanie nitroglycerínu (napríklad rozsiahly predný infarkt myokardu), prejdú na intravenózne podanie lieku.

Nitroglycerín možno nahradiť izosorbiddinitrátom. Liečivo sa podáva intravenózne pod kontrolou krvného tlaku v počiatočnej dávke 1-4 kvapky za minútu. Pri dobrej tolerancii sa rýchlosť podávania lieku zvyšuje o 2-3 kvapky každých 5-15 minút.

Vymenovanie molsidomínu podľa výsledkov veľkej placebom kontrolovanej štúdie ESPRIM uskutočnenej v Európe (Eurohean Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994) nezlepšuje priebeh a prognózu AIM.

Napriek nepopierateľnému pozitívnemu klinickému účinku nitrátov, žiaľ, neexistujú údaje o priaznivom vplyve tejto skupiny liekov na prognózu.

Použitie β-blokátorov v liečbe AIM je mimoriadne dôležité, pretože táto skupina liekov má nielen antiischemický účinok, ale je aj hlavným z hľadiska obmedzenia zóny nekrózy. Zóna infarktu myokardu do značnej miery závisí od kalibru okludovanej cievy, veľkosti trombu v koronárnej artérii, vedenia trombolytickej terapie a jej účinnosti, prítomnosti kolaterálny obeh. Existujú dva hlavné spôsoby, ako obmedziť veľkosť IM a zachovať funkciu ľavej komory: obnovenie priechodnosti okludovanej tepny a zníženie potreby kyslíka myokardom, čo sa dosahuje použitím β-blokátorov. Včasné použitie β-blokátorov umožňuje obmedziť oblasť nekrózy, riziko vzniku ventrikulárnej fibrilácie, skorých srdcových ruptúr a znížiť úmrtnosť pacientov. Užívanie β-blokátorov súbežne s trombolýzou pomáha znižovať výskyt závažnej komplikácie trombolýzy – cerebrálneho krvácania.

β-blokátory pri absencii kontraindikácií sa majú podať čo najskôr. Je výhodné podávať liek intravenózne, čo umožňuje rýchlejšie dosiahnuť požadovaný pozitívny účinok a s rozvojom vedľajších účinkov zastaviť príjem lieku. Ak pacient predtým neužíval β-blokátory a odpoveď na ich zavedenie nie je známa, je lepšie podávať krátkodobo pôsobiace kardioselektívne lieky v malej dávke, napríklad metoprolol. Počiatočná dávka liečiva môže byť 2,5 mg intravenózne alebo 12,5 mg perorálne. Pri uspokojivej tolerancii sa má dávka lieku po 5 minútach zvýšiť o 5 mg. Cieľová dávka na intravenózne podanie je 15 mg.

V budúcnosti prechádzajú na perorálne podávanie lieku. Prvá dávka metoprololu vo forme tabliet sa podáva 15 minút po intravenóznom podaní. Takáto výrazná variabilita v dávke liečiva je spojená s individuálnou citlivosťou pacienta a formou liečiva (retardovaného alebo nie).

Udržiavacie dávky β-blokátorov pri liečbe ochorenia koronárnych artérií:

• Propranolol 20-80 mg 2-krát denne;
• Metoprolol 50-200 mg 2-krát denne;
• Atenolol 50-200 mg denne;
• Betaxolol 10-20 mg denne;
• Bisoprolol 10 mg denne;
• Esmolol 50-300 mcg/kg/min;
• Labetalol 200-600 mg 3-krát denne.

Ak sú kontraindikácie použitia β-blokátorov v liečbe AIM, je vhodné predpísať antagonisty vápnika zo série diltiazem. Liečivo sa predpisuje v dávke 60 mg 3-krát denne, pričom sa s dobrou toleranciou zvyšuje na 270-360 mg denne. Vzhľadom na kontraindikácie β-blokátorov je liekom voľby na liečbu pacientov s AKS, najmä tých bez Q-vlny, diltiazem.

Použitie kalciových antagonistov dihydroperidínovej série pri akútnom koronárnom syndróme je opodstatnené iba v prípade anginóznych záchvatov, ktorým nezabráni terapia β-blokátormi (lieky sa predpisujú popri β-blokátoroch) alebo ak je vazospastický charakter ischémie je podozrenie napríklad na "kokaínový" infarkt myokardu. Treba pripomenúť, že hovoríme len o dlhodobo pôsobiacich antagonistoch vápnika, keďže užívanie krátkodobo pôsobiacich liekov v tejto skupine zhoršuje prognózu pacientov s infarktom myokardu.

Ďalším smerom v liečbe AIM je obnovenie koronárneho prietoku krvi, čo umožňuje čiastočne alebo úplne zabrániť vzniku ireverzibilnej ischémie myokardu, znížiť stupeň hemodynamickej poruchy a zlepšiť prognózu a prežívanie pacienta.

Obnoviť koronárny obeh možno niekoľkými spôsobmi:

• vykonávanie trombolytickej a protidoštičkovej terapie;
• balóniková angioplastika alebo stentovanie;
• urgentný bypass koronárnej artérie.

Výsledky štúdií uskutočnených na 100 000 pacientoch naznačujú, že účinná trombolytická liečba môže znížiť riziko úmrtia o 10-50%. Pozitívny účinok trombolytickej terapie je spojený s obnovením priechodnosti postihnutej tepny v dôsledku rozpadu trombu v nej, obmedzením zóny nekrózy, znížením rizika rozvoja srdcového zlyhania v dôsledku zachovania čerpacej funkcie ľavej komory, zlepšenie reparačných procesov, zníženie výskytu tvorby aneuryziem, zníženie frekvencie tvorby trombov v ľavej komore a zvýšenie elektrickej stability myokardu.

Indikácie pre trombolýzu sú:

• všetky prípady pravdepodobného AMI v prítomnosti anginózneho syndrómu trvajúceho 30 minút alebo viac v kombinácii s eleváciou ST segmentu (viac ako 0,1 mV) v dvoch alebo viacerých zvodoch počas prvých 12 hodín od začiatku syndrómu bolesti;
• akútna úplná blokádaľavá noha Jeho zväzku v prvých 12 hodinách od začiatku bolesti;
• žiadne kontraindikácie.

Je potrebné poznamenať, že napriek tomu, že časový interval je 12 hodín, je efektívnejšie vykonať trombolýzu skôr, najlepšie pred 6 hodinami, pri absencii elevácie ST segmentu sa účinnosť trombolytickej terapie neznížila. bolo preukázané.

Trombolytická liečba má absolútne a relatívne kontraindikácie.

Absolútne kontraindikácie trombolýzy sú nasledovné.

1. Aktívne alebo nedávne (menej ako 2 týždne) vnútorné krvácanie.
2. Vysoká arteriálna hypertenzia (TK nad 200/120 mm Hg).
3. Nedávny (menej ako 2 týždne) chirurgický zákrok alebo trauma, najmä traumatické poranenie mozgu, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie.
4. Aktívny peptický vred žalúdka.
5. Podozrenie na disekčnú aneuryzmu aorty alebo perikarditídu.
6. Alergia na streptokinázu alebo APSAP (môžete použiť urokinázu alebo aktivátor tkanivového plazminogénu).

Vzhľadom na vysoké riziko reoklúzie po trombolýze sa musí po zavedení reperfúzie vykonať antitrombínová a protidoštičková liečba.

Na Ukrajine je táto terapia pre nízku dostupnosť invazívnej intervencie hlavnou pri obnove koronárneho prietoku krvi u pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu.

Ďalším štádiom je antikoagulačná a protidoštičková liečba. Aspirín je štandardom starostlivosti o protidoštičkovú liečbu.

Aspirín sa má užívať na samom začiatku bolestivého syndrómu v dávke 165-325 mg, je lepšie žuť tabletu. V budúcnosti - 80-160 mg aspirínu večer po jedle.

Ak je pacient alergický na aspirín, je vhodné mu predpísať inhibítory ADP-indukovanej agregácie trombocytov – klopidogrel (Plavix) alebo tiklopidín (Ticlid). Tiklopidin - 250 mg 2-krát denne s jedlom.

Odporúčania európskej spoločnosti kardiológov (2003) a ANA/AAS (2002), je zásadnou novinkou zaradenie inhibítora ADP-indukovanej agregácie krvných doštičiek, klopidogrelu, do množstva povinných antitrombotických terapií.

Základom tohto odporúčania boli výsledky štúdie CURE (2001), ktorá skúmala 12 562 pacientov, ktorí dostávali spolu s aspirínom klopidogrel (prvá nárazová dávka 300 mg, potom 75 mg denne) alebo placebo. Dodatočné podanie klopidogrelu prispelo k významnému zníženiu výskytu srdcového infarktu, mozgovej príhody, neočakávaná smrť, potreba revaskularizácie.

Klopidogrel je štandardom liečby akútneho infarktu myokardu, najmä ak sa rozvinie počas užívania aspirínu, čo nepriamo naznačuje nedostatok profylaktickej protidoštičkovej liečby. Liek sa má podať čo najskôr v nárazovej dávke 300 mg, udržiavacia dávka lieku je 75 mg denne.

Druhá štúdia PCI-CURE hodnotila účinnosť klopidogrelu u 2658 pacientov s plánovanou perkutánnou angioplastikou. Výsledky štúdie naznačujú, že vymenovanie klopidogrelu pomáha znížiť frekvenciu koncového bodu (kardiovaskulárna smrť, infarkt myokardu alebo urgentná revaskularizácia do jedného mesiaca po angioplastike) o 31%. Podľa odporúčaní AHA/AHA (2002) pacienti s nestabilnou angínou pectoris a infarktom myokardu bez ST elevácie, ktorí majú podstúpiť revaskularizáciu, by mali dostať klopidogrel mesiac pred operáciou a pokračovať v užívaní po zákroku tak dlho, ako je to možné. Predpis lieku by mal byť povinný.

Blokátory receptorov krvných doštičiek IIb / IIIa sú relatívne novou skupinou liekov, ktoré viažu receptory glykoproteínu krvných doštičiek a tým zabraňujú tvorbe trombu krvných doštičiek. Účinnosť glykoproteínových receptorov bola preukázaná po operáciách na koronárnych artériách (stentovanie), ako aj pri liečbe rizikových pacientov. Zástupcovia tejto skupiny sú: absiximab, eptifibratid a tirofiban.

Podľa štandardu starostlivosti možno ako antikoagulačnú liečbu použiť nefrakcionovaný heparín alebo heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Napriek tomu, že heparín sa v klinickej praxi používa už desaťročia, režim liečby heparínom pri AIM nie je všeobecne akceptovaný a výsledky hodnotenia jeho účinnosti sú rozporuplné. Existujú štúdie, ktoré dokazujú, že podávanie heparínu vedie k 20 % zníženiu pravdepodobnosti úmrtia, pričom výsledky metaanalýzy 20 štúdií nenaznačujú žiadny účinok. Takýto rozpor vo výsledkoch štúdií je do značnej miery spôsobený odlišnou formou podávania lieku: subkutánne alebo intravenózne kvapkanie. K dnešnému dňu je dokázané, že pozitívny účinok terapie je skutočne pozorovaný iba pri intravenóznom podaní lieku. Použitie subkutánna injekcia, totiž tento spôsob podávania liekov je, žiaľ, na Ukrajine najrozšírenejší, nemá zásadný vplyv na priebeh a prognózu ochorenia. To znamená, že údajne čiastočne dodržiavame odporúčania na liečbu, ale bez poskytnutia správneho liečebného režimu nemôžeme počítať s jej účinnosťou.

Liek sa má užívať nasledovne: bolus 60-70 IU/kg (maximálne 5000 IU), potom intravenózne kvapkanie 12-15 IU/kg/hod (maximálne 1000 IU/hod).

Dávkovanie heparínu závisí od čiastočne aktivovaného tromboplastínového času (APTT), ktorý by sa mal predĺžiť 1,5-2 krát, aby sa zabezpečil úplný hypokoagulačný účinok. Ale APTT, bohužiaľ, na Ukrajine je určená len v niekoľkých zdravotníckych zariadeniach. Jednoduchšia, ale málo informatívna metóda, ktorá sa často používa v zdravotníckych zariadeniach na kontrolu primeranosti dávky heparínu, je stanovenie času zrážania krvi. Tento indikátor však nemožno odporučiť na sledovanie účinnosti terapie z dôvodu nesprávneho použitia. Okrem toho je zavedenie heparínu spojené s vývojom rôznych komplikácií:

• krvácanie, vrátane hemoragickej mŕtvice, najmä u starších ľudí (od 0,5 do 2,8 %);
• krvácanie v miestach vpichu;
• trombocytopénia;
• alergické reakcie;
• osteoporóza (zriedkavo, len pri dlhodobom užívaní).

S rozvojom komplikácií je potrebné podať heparínové antidotum - protamín sulfát, ktorý neutralizuje anti-IIa aktivitu nefrakcionovaného heparínu v dávke 1 mg liečiva na 100 IU heparínu. Zároveň zrušenie heparínu a užívanie protamín sulfátu zvyšuje riziko trombózy.

Vývoj komplikácií pri používaní heparínu je do značnej miery spojený so zvláštnosťami jeho farmakokinetiky. Vylučovanie heparínu z tela prebieha v dvoch fázach: vo fáze rýchlej eliminácie, ktorá je výsledkom väzby liečiva na membránové receptory krvných buniek, endotelu a makrofágov, a vo fáze pomalej eliminácie, najmä obličkami. Nepredvídateľnosť aktivity záchytu receptora, a tým aj väzby heparínu na proteíny a rýchlosť jeho depolymerizácie, určuje druhú „stranu mince“ – nemožnosť predpovedať terapeutické (antitrombotické) a vedľajšie (hemoragické) účinky. Preto, ak nie je možné kontrolovať APTT, nemožno hovoriť o potrebnej dávke lieku, a teda o užitočnosti a bezpečnosti heparínovej terapie. Aj keď sa stanoví APTT, je možné kontrolovať dávku heparínu iba intravenóznym podaním, pretože pri subkutánnom podaní existuje príliš veľká variabilita v biologickej dostupnosti lieku.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že krvácanie spôsobené podaním heparínu je spojené nielen s účinkom lieku na systém zrážania krvi, ale aj na krvné doštičky. Trombocytopénia je pomerne častou komplikáciou podávania heparínu.

Obmedzené terapeutické okno nefrakcionovaného heparínu, náročnosť výberu terapeutickej dávky, potreba laboratórneho monitorovania a vysoké riziko komplikácií boli základom pre hľadanie liekov, ktoré majú rovnaké pozitívne vlastnosti, ale sú bezpečnejšie. V dôsledku toho boli vyvinuté a zavedené do praxe takzvané heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH). Majú prevažne normalizačný účinok na aktivované koagulačné faktory a pravdepodobnosť vzniku hemoragických komplikácií pri ich užívaní je oveľa nižšia. LMWH sú viac antitrombotické ako hemoragické. Preto nepochybnou výhodou LMWH je absencia potreby neustáleho monitorovania systému zrážania krvi počas liečby heparínom.

LMWH sú heterogénnou skupinou z hľadiska molekulovej hmotnosti a biologickej aktivity. V súčasnosti sú na Ukrajine registrovaní 3 zástupcovia LMWH: nadroparín (Fraksiparín), enoxaparín, dalteparín.

Fraxiparine sa predpisuje v dávke 0,1 ml na 10 kg hmotnosti pacienta 2-krát denne počas 6 dní. Dlhšie užívanie lieku nezvyšuje účinnosť terapie a je spojené s väčším rizikom nežiaducich účinkov.

Výsledky multicentrických štúdií o štúdiu nadroparínu naznačujú, že liek má rovnaký klinický účinok ako heparín podávaný intravenózne pod kontrolou APTT, ale počet komplikácií je výrazne nižší.

Inhibítory trombínu (hirudíny), podľa výsledkov viacerých multicentrických štúdií GUSTO Iib, TIMI 9b, OASIS, sa v stredných dávkach účinnosťou nelíšia od UFH, vo vysokých dávkach zvyšujú počet hemoragických komplikácií. Preto sa v súlade s odporúčaniami AHA/AAS (2002) použitie hirudínov pri liečbe pacientov s AKS odporúča len v prípade heparínom indukovanej trombocytopénie.

Bohužiaľ nie vždy medikamentózna liečba ACS poskytuje stabilizáciu stavu a zabraňuje rozvoju komplikácií. Preto je mimoriadne dôležité položiť si nasledujúce otázky, ak je liečba tejto skupiny pacientov nedostatočne účinná (zachovanie anginózneho syndrómu, epizódy ischémie pri Holterovom monitorovaní alebo iné komplikácie): sú najviac účinné liekyči sa používajú optimálne formy podávania a dávky liekov a či je čas rozpoznať účelnosť invazívnej alebo chirurgickej liečby.

Ak je výsledok liečby pozitívny a stav pacienta je stabilizovaný, je potrebné vykonať záťažový test (na pozadí vysadenia β-blokátorov), aby sa určila ďalšia taktika liečby. Nemožnosť záťažového testovania alebo vysadenie β-blokátorov z klinických dôvodov automaticky robí prognózu nepriaznivou. Nízka tolerancia fyzickej aktivity je tiež dôkazom vysokého rizika a určuje účelnosť koronárnej angiografie.

Je povinné vykonať nasledujúce preventívne opatrenia:

• úprava životného štýlu;
• vymenovanie udržiavacej protidoštičkovej liečby (aspirín 75-150 mg, klopidogrel 75 mg alebo kombinácia týchto liekov);
• užívanie statínov (simvastatín, atorvastatín, lovastatín);
• užívanie ACE inhibítorov, najmä u pacientov s príznakmi srdcového zlyhania.

A nakoniec ešte jeden aspekt, ktorý by sa mal zvážiť, je uskutočniteľnosť použitia metabolickej terapie pre AKS. Podľa odporúčaní ANA/AHA a Európskej kardiologickej spoločnosti (2002) nie je metabolická liečba štandardnou liečbou AKS, keďže neexistujú presvedčivé údaje z veľkých štúdií potvrdzujúcich účinnosť tejto terapie. Preto tie prostriedky, ktoré možno minúť na lieky s metabolickým účinkom, je rozumnejšie ich naozaj použiť účinnými prostriedkami, ktorej použitie je štandardom starostlivosti a môže zlepšiť prognózu a niekedy aj zachrániť život pacienta.

Aktualizácia: október 2018

Pojem "akútny koronárny syndróm" sa vzťahuje na veľmi život ohrozujúcu núdzovú situáciu. V tomto prípade sa prietok krvi jednou z tepien, ktoré vyživujú srdce, zníži natoľko, že väčšia či menšia časť myokardu buď prestane normálne plniť svoju funkciu, alebo dokonca odumrie. Diagnóza je platná iba počas prvého dňa vývoja tohto stavu, pričom lekári rozlišujú - osoba prejavila nestabilnú angínu pectoris alebo je to začiatok infarktu myokardu. Súčasne (počas vykonávania diagnózy) robia kardiológovia všetko možné opatrenia obnoviť priechodnosť poškodenej tepny.

Akútny koronárny syndróm si vyžaduje núdzovú starostlivosť. Ak hovoríme o infarkte myokardu, potom iba počas prvého (od vzhľadu počiatočné príznaky) 90 minút je stále možné podať si liek, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v tepne, ktorá vyživuje srdce. Po 90 minútach môžu lekári len pomôcť telu všetkými možnými spôsobmi zmenšiť oblasť umierajúcej oblasti, zachovať základné životné funkcie a pokúsiť sa vyhnúť komplikáciám. Preto náhla bolesť v srdci, keď nezmizne do niekoľkých minút pokoja, aj keď sa tento príznak objavil prvýkrát, vyžaduje okamžité privolanie sanitky. Nebojte sa znieť ako alarmista a vyhľadajte lekársku pomoc, pretože nezvratné zmeny v myokarde sa hromadia každú minútu.

Ďalej zvážime, aké príznaky, okrem bolesti v srdci, musíte venovať pozornosť, čo je potrebné urobiť pred príchodom sanitky. Povieme aj o tom, u koho je väčšia pravdepodobnosť vzniku akútneho koronárneho syndrómu.

Trochu viac o terminológii

V súčasnosti sa akútny koronárny syndróm týka dvoch stavov, ktoré sa prejavujú podobnými príznakmi:

Nestabilná angína

Nestabilná angína pectoris je stav, pri ktorom na pozadí fyzickej aktivity alebo odpočinku dochádza k bolesti za hrudnou kosťou, ktorá má tlakový, pálivý alebo zvierací charakter. Takáto bolesť dáva čeľusti, ľavá ruka, ľavá lopatka. Môže sa prejaviť aj bolesťami brucha, nevoľnosťou.

O nestabilnej angíne sa hovorí, keď tieto príznaky alebo:

• práve vznikol (to znamená, že predtým, ako osoba vykonala záťaž bez bolesti srdca, dýchavičnosti alebo nepohodlia v bruchu);
• sa začali vyskytovať pri nižšom zaťažení;
• stať sa silnejším alebo trvať dlhšie;
• sa začali objavovať v pokoji.

V srdci nestabilnej angíny pectoris je zúženie alebo spazmus lúmenu väčšej alebo menšej tepny, ktorá vyživuje väčšiu alebo menšiu časť myokardu. Okrem toho by toto zúženie malo byť viac ako 50% priemeru tepny v tejto oblasti, alebo prekážka v ceste krvi (takmer vždy aterosklerotický plát) nie je fixovaná, ale kolíše s prietokom krvi, niekedy aj viac , niekedy menej blokuje tepnu.

infarkt myokardu

Infarkt myokardu - bez elevácie ST-úseku alebo s eleváciou ST-úseku (toto sa dá určiť len EKG). Vyskytuje sa, keď je upchatých viac ako 70% priemeru tepny, ako aj v prípade, keď „odletený“ plak, krvná zrazenina alebo tuková kvapôčka upchali tepnu na jednom alebo druhom mieste.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST je buď nestabilná angína pektoris alebo infarkt bez elevácie ST. V štádiu pred hospitalizáciou v kardiologickej nemocnici sa tieto 2 stavy nerozlišujú - nie sú na to potrebné podmienky a vybavenie. Ak je na kardiograme viditeľná elevácia ST segmentu, je možné stanoviť diagnózu akútneho infarktu myokardu.

Typ ochorenia – s eleváciou ST alebo bez nej – závisí od liečby akútneho koronárneho syndrómu.

Ak je už na EKG viditeľná tvorba hlbokej („infarktovej“) Q vlny, diagnóza znie „Q-infarkt myokardu“ a nie akútny koronárny syndróm. To naznačuje, že je ovplyvnená veľká vetva koronárnej artérie a ohnisko odumierajúceho myokardu je dosť veľké (veľkofokálny infarkt myokardu). Toto ochorenie sa vyskytuje, keď je veľká vetva koronárnej artérie úplne zablokovaná hustou trombotickou hmotou.

Kedy mať podozrenie na akútny koronárny syndróm

Alarm by sa mal spustiť, ak vy alebo váš príbuzný vznesiete nasledujúce sťažnosti:

• Bolesť za hrudnou kosťou, ktorej rozloženie je znázornené päsťou, a nie prstom (to znamená, že veľká plocha bolí). Bolesť je pálivá, pečie, silná. Nie je nevyhnutne definovaný vľavo, ale môže byť umiestnený v strede alebo s pravá strana hrudná kosť. Dáva na ľavú stranu tela: polovicu dolnej čeľuste, ruku, rameno, krk, chrbát. Jej intenzita sa nemení v závislosti od polohy tela, ale môže dôjsť (to je typické pre syndróm elevácie ST segmentu) k niekoľkým záchvatom takejto bolesti, medzi ktorými je niekoľko takmer nebolestivých „medzer“.
  Neodstraňuje sa nitroglycerínom ani podobnými liekmi. K bolesti sa pripája strach, na tele sa objavuje pot, môže sa dostaviť nevoľnosť či zvracanie.
• Dýchavičnosť, ktorý je často sprevádzaný pocitom nedostatku vzduchu. Ak sa tento príznak vyvinie ako príznak pľúcneho edému, potom sa zvýši dusenie, objaví sa kašeľ, môže sa vykašliavať ružový penivý spút.
• Poruchy rytmu, ktoré sú pociťované ako prerušenia činnosti srdca, nepríjemný pocit v hrudníku, prudké chvenie srdca proti rebrám, prestávky medzi údermi srdca. V dôsledku takýchto nerytmických kontrakcií dochádza prinajhoršom k strate vedomia veľmi rýchlo, v lepšom prípade k jej vzniku bolesť hlavy, závraty.
• Bolesť môže byť pociťovaná v hornej časti brucha a môže byť sprevádzaná riedkou stolicou, nevoľnosťou a vracaním. to neprináša úľavu. Je tiež sprevádzaný strachom, niekedy - pocitom zrýchleného tepu, nerytmickou kontrakciou srdca, dýchavičnosťou.
• V niektorých prípadoch akútny koronárny syndróm môže začať stratou vedomia.
• Existuje variant priebehu akútneho koronárneho syndrómu, ktorý sa prejavuje závraty, vracanie, nevoľnosť, v zriedkavých prípadoch - fokálne príznaky (asymetria tváre, paralýza, paréza, zhoršené prehĺtanie atď.).

Upozorniť by mala aj zvýšená alebo častejšia bolesť za hrudnou kosťou, o ktorej človek vie, že sa tak prejavuje jeho angína pectoris, zvýšená dýchavičnosť a únava. O niekoľko dní alebo týždňov neskôr sa u 2/3 ľudí rozvinie akútny koronárny syndróm.

Obzvlášť vysoké riziko vzniku akútneho srdcového syndrómu u týchto ľudí:

• fajčiarov;
• ľudia s nadváhou;
• zneužívatelia alkoholu;
• milovníci slaných jedál;
• viesť sedavý životný štýl;
• nápoje na kávu;
• s poruchou metabolizmu lipidov (napríklad vysoký cholesterol, LDL alebo VLDL v profile krvných lipidov);
• s diagnózou aterosklerózy;
• pri stanovená diagnóza nestabilná angína;
• ak sa aterosklerotické plaky zistia v jednej z koronárnych tepien (ktoré vyživujú srdce);
• ktorí už prekonali infarkt myokardu;
• milovníci jedia čokoládu.

Prvá pomoc

Pomoc musí začať doma. V tomto prípade by prvým krokom malo byť zavolanie sanitky. Ďalej je algoritmus nasledujúci:

1. Je potrebné položiť osobu na posteľ, na chrbát, ale zároveň by mala byť zdvihnutá hlava a ramená, pričom s telom zvierajú uhol 30-40 stupňov.
2. Oblečenie a opasok musia byť rozopnuté, aby dýchanie osoby ničomu nebránilo.
3. Ak nie sú žiadne známky pľúcneho edému, podajte osobe 2-3 tablety aspirínu (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) alebo klopidogrelu (t.j. 160-325 mg aspirínu). Treba ich žuť. To zvyšuje pravdepodobnosť rozpustenia krvnej zrazeniny, ktorá (sama o sebe alebo navrstvená na aterosklerotickom pláte) blokuje lúmen jednej z tepien, ktoré vyživujú srdce.
4. Otvorte vetracie otvory alebo okná (v prípade potreby je potrebné osobu zakryť): takto bude k pacientovi prúdiť viac kyslíka.
5. Ak arteriálny tlak viac ako 90/60 mmHg, podajte osobe 1 tabletu nitroglycerínu pod jazyk (tento liek rozširuje krvné cievy, ktoré vyživujú srdce). Opakované podávanie nitroglycerínu môže byť podané ešte 2 krát, s intervalom 5-10 minút. Aj keď sa po 1-3-násobnom prijatí človek cíti lepšie, bolesti sú preč, v žiadnom prípade by ste nemali odmietnuť hospitalizáciu!
6. Ak predtým osoba užívala lieky zo skupiny beta-blokátorov (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), po aspiríne by mala dostať 1 tabletu tohto lieku. Zníži potrebu kyslíka myokardu a poskytne mu príležitosť na zotavenie. Poznámka! Betablokátor sa môže podať, ak je krvný tlak vyšší ako 110/70 mmHg a pulz je vyšší ako 60 úderov za minútu.
7. Ak osoba užíva antiarytmiká (napríklad Aritmil alebo Kordaron) a pociťuje poruchu rytmu, musíte užiť túto pilulku. Paralelne s tým by mal pacient pred príchodom sanitky začať hlboko a silne kašľať.
8. Po celú dobu pred príchodom sanitky musíte byť blízko osoby a sledovať jej stav. Ak je pacient pri vedomí a pociťuje strach, paniku, treba ho upokojiť, ale nie spájkovať materskou dúškou valeriánou (môže byť potrebná reanimácia a plný žalúdok môže len prekážať), ale upokojiť slovami.
9. V prípade kŕčov by mala osoba nablízku pomôcť zabezpečiť priechodnosť dýchacieho traktu. Aby ste to dosiahli, je potrebné, keď vezmete rohy dolnej čeľuste a oblasť pod bradou, posunúť spodnú čeľusť tak, aby spodné zuby boli pred hornými. Z tejto polohy môžete vykonávať umelé dýchanie z úst do nosa, ak dôjde k spontánnemu dýchaniu.
10. Ak osoba prestane dýchať, skontrolujte pulz na krku (na oboch stranách Adamovho jablka) a ak pulz nemá, pristúpte k resuscitácii: 30 tlak na dolnú časť hrudnej kosti (tak, aby kosť sa pohybuje nadol), po ktorom - 2 nádychy do nosa alebo úst. Spodná čeľusť sa musí držať za oblasť pod bradou tak, aby spodné zuby boli pred hornými.
11. Nájdite EKG pásky a lieky, ktoré pacient užíva, aby ste ich ukázali zdravotníckym pracovníkom. V prvom rade to nebudú potrebovať, ale budú to potrebovať.

Čo by mali robiť pohotovostní lekári?

Lekárska starostlivosť pri akútnom koronárnom syndróme začína súčasnými úkonmi:

• zabezpečenie životne dôležitých funkcií. Na tento účel sa dodáva kyslík: ak je dýchanie nezávislé, potom cez nosové kanyly, ak nedýcha, potom sa vykoná tracheálna intubácia a umelá ventilácia. Ak je krvný tlak kriticky nízky, začnú si do žily podávať špeciálne lieky, ktoré ho zvýšia;
• paralelná registrácia elektrokardiogramu. Pozerajú sa na to, či existuje ST vzostup alebo nie. Ak dôjde k vzostupu, tak ak nie je možnosť rýchleho doručenia pacienta do špecializovanej kardiologickej nemocnice (pri dostatočnom personálnom obsadení odchádzajúceho tímu), možno začať s trombolýzou (rozpúšťaním trombu) mimo nemocnice. Pri absencii ST elevácie, keď je pravdepodobnosť, že zrazenina upchá tepnu „čerstvá“, ktorá sa dá rozpustiť, je pacient prevezený do kardiologickej alebo multidisciplinárnej nemocnice, kde je jednotka intenzívnej starostlivosti.
• odstránenie bolestivého syndrómu. Na tento účel sa podávajú narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• paralelne sa pomocou rýchlych testov (prúžky, kam kvapne kvapka krvi a tie ukážu, či je výsledok negatívny alebo pozitívny) zisťuje hladina troponínov.- markery nekrózy myokardu. Normálne by hladiny troponínu mali byť negatívne.
• ak nie sú žiadne známky krvácania, antikoagulanciá sa injikujú pod kožu: "Clexane", "Heparin", "Fraksiparin" alebo iné;
• ak je to potrebné, "Nitroglycerín" alebo "Izoket" sa podáva intravenózne;
• môžu sa tiež začať intravenózne betablokátory zníženie spotreby kyslíka myokardom.

Poznámka! Prevoz pacienta do auta a z auta je možný len v polohe na chrbte.

Dokonca aj absencia zmien EKG na pozadí sťažností charakteristických pre akútny koronárny syndróm je indikáciou hospitalizácie v kardiologickej nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici, ktorá má kardiologické oddelenie.

Liečba v nemocnici

1. Na pozadí pokračujúcej terapie potrebnej na udržanie vitálnych funkcií sa znovu zaznamená 10-zvodové EKG.
2. Opäť sa už (najlepšie) kvantitatívnou metódou stanovujú hladiny troponínov a iných enzýmov (MB-kreatínfosfokináza, AST, myoglobín), ktoré sú ďalšími markermi smrti myokardu.
3. Keď je segment ST zvýšený, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, vykoná sa postup trombolýzy.
   Kontraindikácie trombolýzy sú nasledujúce stavy:
   • vnútorné krvácanie;
   • traumatické poškodenie mozgu pred menej ako 3 mesiacmi;
   • „horný“ tlak nad 180 mm Hg. alebo "nižšie" - nad 110 mm Hg;
   • podozrenie na disekciu aorty;
   • mŕtvica alebo mozgový nádor;
   • ak osoba dlhodobo užíva antikoagulačné lieky (lieky na zriedenie krvi);
   • ak došlo k poraneniu alebo akémukoľvek (aj laserovému korekčnému) chirurgickému zákroku v priebehu nasledujúcich 6 týždňov;
   • tehotenstvo;
   • exacerbácia peptického vredu;
   • hemoragické ochorenia očí;
   • posledné štádium rakoviny akejkoľvek lokalizácie, závažné stupne zlyhania pečene alebo obličiek.
4. Pri absencii elevácie ST segmentu alebo jeho poklesu, ako aj pri inverzii T vlny alebo novovzniknutej blokáde ľavého ramienka sa otázka potreby trombolýzy rozhoduje individuálne – podľa stupnice GRACE . Zohľadňuje vek pacienta, jeho srdcovú frekvenciu, krvný tlak, prítomnosť chronického srdcového zlyhania. Pri výpočte sa zohľadňuje aj to, či pred prijatím došlo k zástave srdca, či je ST zvýšený, či sú vysoké troponíny. Podľa rizika na tejto škále kardiológovia rozhodujú, či je indikácia na terapiu rozpúšťajúcu tromby.
5. Markery poškodenia myokardu sa určujú v prvý deň každých 6-8 hodín bez ohľadu na to, či bola trombolytická terapia vykonaná alebo nie: používajú sa na posúdenie dynamiky procesu.
6. Ďalšie ukazovatele práce tela sú tiež nevyhnutne určené: hladina glukózy, elektrolytov, močoviny a kreatinínu, stav metabolizmu lipidov. Na posúdenie stavu pľúc a (nepriamo) srdca sa robí röntgenové vyšetrenie hrudníka. Dopplerovský ultrazvuk srdca sa vykonáva aj na posúdenie prekrvenia srdca a jeho aktuálneho stavu, na predpovedanie vývoja komplikácií, ako je srdcová aneuryzma.
7. Prísny pokoj na lôžku - v prvých 7 dňoch, ak koronárny syndróm skončil rozvojom infarktu myokardu. Ak bola stanovená diagnóza nestabilnej angíny pectoris, človek môže vstať skôr - na 3-4 deň choroby.
8. Po prekonaní akútneho koronárneho syndrómu je osobe predpísané niekoľko liekov na nepretržité užívanie. Ide o inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Enalapril, Lizinopril), statíny, lieky na riedenie krvi (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-cardio).
9. Ak je to potrebné, aby sa zabránilo náhlej smrti, je nainštalovaný umelý kardiostimulátor (kardiostimulátor).
10. Po určitom čase (v závislosti od stavu pacienta a povahy zmien EKG), ak neexistujú žiadne kontraindikácie, sa vykoná štúdia, ako je koronárna angiografia. Ide o röntgenovú metódu, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje cez katéter prechádzajúci cez femorálne cievy do aorty. Preniká do koronárnych artérií a farbí ich, takže lekári jasne vidia, akú priechodnosť má každý segment cievnej cesty. Ak dôjde v niektorej oblasti k výraznému zúženiu, je možné vykonať ďalšie procedúry, ktoré obnovia pôvodný priemer cievy.

Predpoveď

Celková úmrtnosť na akútny koronárny syndróm je 20 – 40 %, pričom väčšina pacientov zomrie skôr, ako sa dostanú do nemocnice (mnohí na smrteľnú arytmiu, ako je komorová fibrilácia). Skutočnosť, že osoba má vysoké riziko úmrtia, možno povedať nasledujúcimi znakmi:

• osoba staršia ako 60 rokov;
• jeho krvný tlak klesol;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• akútne srdcové zlyhanie sa vyvinulo nad Kilipovu triedu 1, to znamená, že v pľúcach sú buď len vlhké chrapoty, alebo sa už zvýšil tlak v pľúcnici, alebo sa rozvinul pľúcny edém, alebo sa rozvinul šokový stav s poklesom v krvnom tlaku, zníženie množstva oddeleného moču, poruchy vedomia;
• osoba má cukrovku;
• srdcový záchvat vyvinutý pozdĺž prednej steny;
• osoba prekonala infarkt myokardu.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
Katedra klinickej farmakológie (prednosta - prof. Vertkin A.L.) Moskovskej štátnej univerzity medicíny a zubného lekárstva (rektor - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Juščuk N.D.), Národná vedecká a praktická spoločnosť pre urgentnú medicínu

Moderný manažment pacientov s akútnym ischemickým poškodením myokardu je založený na patogenéze a morfológii koronárnej choroby srdca (ICHS). Morfologickým substrátom IHD je aterosklerotický plát, ktorého stav do značnej miery určuje klinické varianty ochorenia: nestabilná angína pectoris, infarkt myokardu s vlnou Q a infarkt myokardu bez vlny Q. Keďže v prvých hodinách (a niekedy aj dňoch) od začiatku ochorenia môže byť ťažké odlíšiť akútny infarkt myokardu a nestabilnú angínu pectoris, na označenie obdobia exacerbácie ischemickej choroby srdca sa v poslednom čase používa termín „akútny koronárny syndróm“ (AKS), ktorý znamená akýkoľvek skupina klinické príznaky podozrenie na infarkt myokardu alebo nestabilnú angínu pectoris. AKS je termín platný pri prvom kontakte lekára s pacientom, diagnostikuje sa na základe bolestivého syndrómu (dlhotrvajúci anginózny záchvat, prvá progredujúca angina pectoris) a zmien na EKG, a preto je vhodný najmä pre prednemocničná diagnostika a liečba destabilizácie IHD.

Relevantnosť vytvorenia vyvážených a starostlivo podložených odporúčaní pre lekárov pohotovostnej starostlivosti na liečbu AKS je do značnej miery spôsobená prevalenciou tejto patológie. Ako viete, v tejto Ruskej federácii je denný počet hovorov EMS 130 000, vrátane tých pre ACS od 9 000 do 25 000.

Objem a primeranosť neodkladnej starostlivosti v prvých minútach a hodinách ochorenia, t.j. v prednemocničnom štádiu do značnej miery určuje prognózu ochorenia. Existujú AKS s eleváciou ST segmentu alebo akútnou úplnou blokádou bloku ľavého ramienka a bez elevácie ST segmentu. vysoké riziko sprevádza AKS s eleváciou ST segmentu, títo pacienti sú indikovaní na trombolytickú liečbu a v niektorých prípadoch hospitalizáciu v nemocnici s možnosťou kardiochirurgického výkonu. Je známe, že čím skôr sa uskutoční reperfúzna terapia s použitím trombolytických liekov, tým vyššie sú šance na priaznivý výsledok ochorenia. Navyše, v súlade s údajmi získanými v štúdii CAPTIM (2003), výsledky včasného začatia trombolytickej terapie (TLT) v prednemocničnom štádiu sú v účinnosti porovnateľné s výsledkami priamej angioplastiky a prevyšujú účinnosť liečby zahájenej v r. nemocnica. To nám umožňuje zvážiť, že v Rusku sú škody spôsobené nemožnosťou rozsiahlej distribúcie chirurgické metódy revaskularizáciu pri AKS (predovšetkým ekonomické dôvody) možno čiastočne kompenzovať čo najskorším začiatkom TLT.

Pre úspešnosť TLT terapie pri AKS s eleváciou ST segmentu zohráva najdôležitejšiu úlohu jej skorý začiatok – optimálne do 1 hodiny po vzniku bolesti. Nie je náhoda, že štandardnou starostlivosťou o pacientov s AKS v Spojenom kráľovstve je TLT do 1 hodiny od nástupu symptómov (Department of Health. National Service Framework for Coronary heart disease. 2000).

Vyvinuli sa klinické usmernenia pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu pri liečbe akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu sa TLT odporúča, ak existujú lokálne programy pre prednemocničnú trombolýzu, dostupnosť kvalifikovaného personálu v štádiu prednemocničnej liečby, v iná situácia - v prípade meškania prepravy o viac ako 30 minút alebo oneskorenia ústavnej reperfúznej terapie o viac ako 60 minút. American College of Cardiology v spolupráci s American Heart Association kategorizovali odporúčania pre prednemocničné použitie trombolytík ako odporúčania založené na málo dôkazoch a stanovili použitie trombolytických látok v situáciách, keď je očakávaná strata času na prevoz pacienta je viac ako 90 minút.

Potreba TLT terapie v prednemocničnom štádiu je teda daná najmä časom od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie. Podľa Dracupa K. et al., 2003, toto oneskorenie sa pohybuje od 2,5 hodiny v Anglicku do 6,4 hodiny v Austrálii v rôznych krajinách. Oneskorenie terapie sa najčastejšie pozoruje pri rozvoji AKS u žien, starších ľudí, s rozvojom AKS na pozadí cukrovka fibrilácia predsiení, ako aj večer a v noci (Berton G. a kol., 2001, Gurwitz J. H. a kol., 1997, Kentsch M. a kol., 2002). Čas od nástupu symptómov AKS do začiatku terapie je do značnej miery určený hustotou obyvateľstva, charakterom oblasti (mestská, vidiecka), životnými podmienkami atď. (Bredmose PP, et al., 2003, Ottesen MM et al. ., 2003, Vertkin A. L, 2004).

Podľa výsledkov našej štúdie sa v Rusku v prednemocničnom štádiu s AKS s eleváciou segmentu S TLT vykonáva TLT v menej ako 20% prípadov, vrátane metropoly v 13%, v stredne veľkých mestách - v 19 %, vo vidieckych oblastiach - v 9 % (Vertkin A.L., 2003). Frekvencia TLT nezávisí od času dňa a sezóny, ale čas volania EMS je oneskorený o viac ako 1,5 hodiny a vo vidieckych oblastiach o 2 hodiny alebo viac. Čas od začiatku bolesti po „ihlu“ je v priemere 2 až 4 hodiny a závisí od miesta, dennej doby a ročného obdobia. Nárast času je badateľný najmä vo veľkých mestách a na vidieku, v noci a v zimnom období. Závery našej práce naznačujú, že prednemocničná trombolýza môže znížiť úmrtnosť (13 % s prednemocničnou trombolýzou, 22,95 % s hospitalizovanou trombolýzou), incidenciu postinfarktovej anginy pectoris bez významného vplyvu na výskyt recidivujúcich infarktov myokardu a prejavy srdcových známok. zlyhanie..

Podľa odporúčania ACA / AHA (2002) liečba AKS zahŕňa použitie nitroglycerínu na zmiernenie bolesti, zníženie predpätia a spotreby kyslíka myokardu, obmedzenie veľkosti infarktu myokardu, ako aj na liečbu a prevenciu komplikácií myokardu. infarkt. Odporúčania vypracované pracovnou skupinou Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej rady pre resuscitáciu akútnych srdcových príhod v prednemocničnom štádiu neodporúčajú plošné používanie nitrátov, ale ich použitie pri pretrvávajúcej bolesti alebo prítomnosti srdcového zlyhania je uznané za opodstatnené.

Úľava od bolesti pri AKS začína sublingválnym podaním nitroglycerínu (0,4 mg v aerosóle alebo tabletách). Pri absencii účinku sublingválneho podania nitroglycerínu (tri dávky s prestávkami 5 minút) je indikovaná liečba narkotickými analgetikami. Je potrebné poznamenať, že neexistujú žiadne seriózne štúdie účinnosti dusičnanov pri AKS bez elevácie ST na EKG, najmä preto, že neexistuje porovnávacia štúdia účinnosti rôznych dávkové formy nitroglycerín. Nitroglycerín prichádza v piatich hlavných formách: sublingválne tablety, perorálne tablety, sprej/aerosól, transdermálne (bukálne) a intravenózne. Pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti sa používajú aerosólové formy (nitroglycerínový sprej), tablety na sublingválne použitie a roztok na intravenóznu infúziu.

Medzi výhody nitroglycerínu vo forme spreja oproti iným formám patrí rýchlosť úľavy od záchvatu angíny pectoris (neprítomnosť esenciálne oleje, spomaľuje absorpciu, poskytuje rýchlejší účinok); presnosť dávkovania (pri stlačení ventilu nádobky sa uvoľní presne nastavená dávka nitroglycerínu); jednoduchosť použitia; bezpečnosť a konzervácia lieku vďaka špeciálnemu baleniu (nitroglycerín je extrémne prchavá látka); dlhá trvanlivosť (až 2 roky) v porovnaní s tabletovou formou (do 3 mesiacov po otvorení balenia); rovnaká účinnosť s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s parenterálnymi formami; možnosť použitia s ťažkým kontaktom s pacientom a pri absencii vedomia; možnosť použitia u starších pacientov trpiacich znížením slinenia. Navyše, z hľadiska farmakoekonomiky je použitie spreja aj opodstatnenejšie: jedno balenie môže vystačiť pre 40-50 pacientov, pričom intravenózne podanie je technicky náročnejšie a vyžaduje si infúzny systém, rozpúšťadlo, žilovú katéter a samotný liek.

V našej štúdii bolo uskutočnené porovnávacie hodnotenie účinnosti a bezpečnosti použitia nitroglycerínu vo forme aerosólu (123 pacientov) alebo intravenóznej infúzie (59 pacientov) pri AKS bez ST elevácie. boli hodnotené klinický stav prítomnosť bolesti, krvného tlaku a srdcovej frekvencie, EKG na začiatku a 15, 30 a 45 minút po parenterálnom alebo sublingválnom podaní nitrátov. Nechýbal ani monitoring nežiaduce účinky lieky. Okrem toho sa hodnotila 30-dňová prognóza u pacientov: mortalita, výskyt Q-infarktu myokardu u pacientov s počiatočným AKS bez elevácie ST.

Počas liečby nitroglycerínom vo forme spreja sa bolestivý syndróm po 15 minútach zastavil u 82,1% pacientov, po 30 minútach - u 97,6% a po 45 minútach - u všetkých pacientov tejto skupiny. Na pozadí intravenózneho podania nitroglycerínu sa bolesť po 15 minútach zmiernila u 61% pacientov, po 30 minútach - u 78%, po 45 minútach - u 94,9% pacientov. Je veľmi dôležité, že frekvencia recidívy bolestivého syndrómu bola v oboch skupinách rovnako nízka.

Užívanie nitroglycerínu v oboch skupinách viedlo k signifikantnému zníženiu hladiny SBP a u pacientov, ktorí dostávali nitroglycerín per os, k nevýznamnému zníženiu hladiny DBP. U pacientov liečených infúziou nitroglycerínu došlo k štatisticky významnému zníženiu DBP. Nezistili sa žiadne štatisticky významné zmeny srdcovej frekvencie. Ako sa dalo očakávať, infúzne podanie nitroglycerínu bolo sprevádzané výrazne vyšším výskytom nežiaducich účinkov spojených s poklesom krvného tlaku (8 epizód klinicky významnej arteriálnej hypotenzie), avšak všetky tieto epizódy boli prechodné a nevyžadovali si vymenovanie vazopresorických látok . Vo všetkých prípadoch hypotenzie stačilo zastaviť infúziu a po 10-15 minútach sa krvný tlak vrátil na prijateľnú úroveň. V dvoch prípadoch pokračovanie infúzie v pomalšom tempe opäť viedlo k rozvoju hypotenzie, čo si vyžiadalo konečné vysadenie nitroglycerínu. Pri sublingválnom použití nitroglycerínu bola hypotenzia zaznamenaná len v dvoch prípadoch.

Na pozadí nitrátovej terapie sa pri použití spreja zistilo sčervenanie tváre v 10,7%, s intravenóznou infúziou nitroglycerínu - v 12% prípadov; tachykardia - v 2,8% a 11% prípadov bola bolesť hlavy pri sublingválnom podaní lieku pozorovaná v 29,9% prípadov a pri intravenóznom podaní v 24% prípadov.

U pacientov s AKS bez ST elevácie teda nie sú sublingválne formy nitroglycerínu horšie v analgetickom účinku ako parenterálne formy; vedľajšie účinky vo forme arteriálnej hypotenzie a tachykardie sa pri intravenóznom podaní nitroglycerínu vyskytujú častejšie ako pri sublingválnom podaní a sčervenanie tváre a bolesť hlavy sa vyskytujú pri intravenóznom podaní s rovnakou frekvenciou ako pri sublingválnom podaní. To všetko nám umožňuje uvažovať o optimálnom použití nitroglycerínu vo forme spreja ako antianginózneho prostriedku pri liečbe AKS v prednemocničnom štádiu.

Výsledky našich štúdií a analýzy údajov dostupných v literatúre, existujú klinické usmernenia nám umožnilo vyvinúť nasledujúci algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu.

Algoritmus na manažment pacienta s AKS v prednemocničnom štádiu

Bibliografia:

Účinnosť nitroglycerínu pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Kardiológia.-2003.-№2. - S.73-76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Soltseva AG, Kirelibants KSOB, MILUBERGOV KS, Kumargay OB, Malsagova M.A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

Použitie rôznych foriem nitrátov pri akútnom koronárnom syndróme v prednemocničnom štádiu. // Russian Journal of Cardiology.-2002.- S. 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Klinické výskumy lieky na núdzové kardiologické stavy v prednemocničnom štádiu.// Zbierka materiálov druhého kongresu kardiológov Južného federálneho okruhu " Súčasné problémy srdcovo-cievne ochorenie". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).

Krok 1. Posúďte závažnosť stavu a riziko úmrtia

Etapa 2. Analýza elektrokardiogramu

Štádium 3. Liečba akútneho koronárneho syndrómu v prednemocničnom štádiu

Anestézia:
- nitroglycerín pod kontrolou krvného tlaku
- intravenózny analgín + difenhydramín
- IV morfín 1% - 1,0 na 20,0 fyziologického roztoku.

Možné komplikácie:
-
- akútne srdcové zlyhanie

Počiatočná antitrombotická liečba pri akútnom koronárnom syndróme

Urgentná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti: na trombolytickú liečbu (zavedenie streptokinázy, streptodekázy), ako aj na vyriešenie problematiky koronárnej angiografie a balónovej koronárnej angioplastiky

Jednou z najnebezpečnejších chorôb je akútny koronárny syndróm, núdzová starostlivosť oň môže zachrániť život človeka. Môžu k tomu viesť také bežné ochorenia, ako je ateroskleróza, ischemická choroba srdca a iné.

čo je OKS?

Pod pojmom AKS sa rozumejú akútne poruchy prekrvenia srdca – infarkt myokardu a nestabilná angína. Akútny koronárny syndróm sa spravidla vyvíja u ľudí trpiacich koronárnou chorobou srdca a inými typmi anginy pectoris. Môže ho vyvolať fyzická aktivita, emocionálne zážitky, užívanie veľkých dávok kofeínu a užívanie niektorých liekov. Rizikové faktory pre rozvoj AKS: nadváha, sedavý spôsob života, fajčenie, zneužívanie alkoholu, konzumácia veľkého množstva soli, potraviny s kofeínom, čokoláda. ACS sa vyvíja častejšie a je závažnejšia u mužov.

Príznaky AKS, podľa ktorých je možná aj diagnóza:

1. 1. Bolesť za hrudnou kosťou alebo na ľavej strane hrudníka- lisovanie, stláčanie. Neuvoľňuje sa užívaním analgetík a nitroglycerínu, neodchádza sama od seba do pol hodiny (odlišný znak od anginy pectoris). Bolesť vyžaruje pod ľavú lopatku, do ľavého ramena a paže, do ľavej polovice krku a dolnej čeľuste, niekedy do ľavej polovice brucha a ľavej nohy.
2. 2. Dýchavičnosť, v niektorých prípadoch - dusenie a príznaky pľúcneho edému.
3. 3. Bledosť, studený pot, slabosť až mdloby, strach zo smrti.
4. 4. Porušenia tep srdca, slabý pulz, pokles krvného tlaku.
5. 5. Menej typický prípad – bolesť v žalúdku (gastrálna forma AKS). Rozlišovací znak od exacerbácie gastritídy resp peptický vred- dýchavičnosť a poruchy srdcového rytmu.

Ak má pacient bolesť charakteristickú pre AKS, aj keď nie sú žiadne iné príznaky alebo sú mierne, je potrebné zavolať sanitku. Ako rýchlejší pacient dostane do nemocnice, tým väčšiu šancu má na následnú rehabilitáciu. Je nevyhnutné pacienta upokojiť, pretože strach zo smrti, ktorý sa vyskytuje ako symptóm AKS, je celkom opodstatnený a emocionálne zážitky zhoršujú stav pacienta.

Čo robiť v kritickom prípade?

Pri akútnom koronárnom syndróme je dôležitý čas. Podľa WHO, ak sa prietok krvi v srdci obnoví do hodiny a pol, potom je možná úplná rehabilitácia pacienta po AKS.

Prvá pomoc pri AKS je opatrenie na stabilizáciu stavu pacienta, ktoré možno aplikovať doma. Prvá vec, ktorú musí pacient urobiť, je zastaviť fyzická aktivita, rozopnite golier, opasok a iné rušivé prvky odevu, zaujmite sklopnú polohu so spustenými nohami (sadnite si napríklad na okraj postele a opierajte sa o vankúše). Táto poloha znižuje riziko pľúcneho edému. Je potrebné zabezpečiť maximálny možný prísun čerstvého vzduchu – otvorené okná a v prípade potreby aj dvere v miestnosti. Je mimoriadne nežiaduce pohybovať sa, preto by sa o pacienta mali postarať okolití ľudia až do príchodu sanitky.

Druhá vec, ktorú treba urobiť, je lekárska úľava od stavu. Pacientovi sa má podať kyselina acetylsalicylová (1-2 tablety), nitroglycerín pod jazyk - 1 tableta každých 10 minút. Možno použitie sedatív - valeriána, motherwort v tabletách. Nitroglycerín je možné užívať iba vtedy, ak krvný tlak pacienta nie je nižší ako 90 mm Hg, ak nie je možné ho zmerať, je potrebné zamerať sa na stav pacienta. Ak užívanie nitroglycerínu nespôsobilo výrazné zhoršenie stavu, môžete užiť ďalšiu tabletku. Sedatívne lieky by sa nemali používať vo forme alkoholových roztokov a tinktúr, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta. Kritérium prijatia je rovnaké ako pri dusičnanoch – krvný tlak alebo stav pacienta. Ak pacient stratil vedomie, medikamentózna liečba by sa nemala vykonávať, kým nepríde lekár. Môžete si vziať betablokátory, ak ich máte po ruke.

Je dôležité sledovať stav pacienta, pretože sa môžu vyvinúť komplikácie koronárneho syndrómu: pľúcny edém, poruchy cerebrálny obeh. Je potrebné sa s pacientom porozprávať, upokojiť ho, pretože emocionálny stav je tiež dôležitou súčasťou urgentnej starostlivosti pri akútnom koronárnom syndróme. Pacient sa potrebuje upokojiť a zachovať si pozitívny postoj.

Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti o AKS pre pracovníkov sanitky je zložitejší a efektívnejší. Zahŕňa diagnostiku AKS na mieste a opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta.

Prvá vec, ktorú tím kardiologickej ambulancie urobí, je EKG. Jeho výsledky sú hlavným kritériom pre diagnostiku akútneho koronárneho syndrómu. Už v prvých minútach EKG sa rozlišujú 2 typy AKS - so vzostupom segmentu ST (spôsobený trombom, ktorý úplne blokuje lúmen cievy) a bez vzostupu tohto segmentu (spôsobený inými príčinami). okrem trombu).

Ďalšie kroky brigády sú nasledovné:

1. 1. Pacient by mal sedieť v polosede s nohami dole alebo ležať na chrbte, ak nemá pľúcny edém, je potrebné vyzliecť alebo rozopnúť všetky rušivé odevy.
2. 2. Oxygenoterapia - kyslíková maska ​​na tvár, v ťažkých prípadoch - intubácia.
3. 3. Nitroglycerín, kyselina acetylsalicylová, betablokátory – ak je pacient pri vedomí a ak tieto lieky predtým neužíval.
4. 4. Heparín, Fraxiparín a iné antikoagulanciá subkutánne.
5. 5. Morfín alebo iné narkotické analgetiká intravenózne jedenkrát. Je dôležité monitorovať dýchanie pacienta, pretože narkotické analgetiká tlmia dýchacie centrum a môžu viesť k zástave dýchania.
6. 6. Ak dôjde k vzostupu segmentu ST - trombolytické lieky.
7. 7. Odstránenie komplikácií AKS, ak existujú.
8. 8. Doručenie pacienta do kardiologickej nemocnice.

Predpokladá sa, že bolesť v srdci s angínou pectoris netrvá dlhšie ako 10 minút a zmizne sama o sebe a pri ACS - viac ako pol hodiny a sama sa nezastaví. Ak však bolesť v srdci, ktorá sa objavila, po užití nitroglycerínu nezmizne a zostane dlhšie ako 10 minút, je potrebné zavolať sanitku bez čakania, kým neuplynie pol hodiny, pretože čas hrá v tomto prípade rozhodujúcu úlohu. .