Biežāk sastopams st segmenta vagālais pacēlums. ST segmenta nobīde

ST segmenta nobīde attiecībā pret izoelektrisko līniju uz leju (depresija) ir iemesls sīkākai pacienta izmeklēšanai, jo šādu izmaiņu klātbūtne ļauj aizdomām par sirds muskuļa išēmiju.

Jāatceras, ka šī segmenta analīze vien no kopējā elektrokardiogrammas attēla nav pietiekami informatīva. Pareizs secinājums ir iespējams tikai pēc visaptverošas un detalizētas ieraksta analīzes visos vados.

Kas ir ST segments?

Segments kardiogrammā ir līknes daļa, kas atrodas starp blakus esošajiem zobiem. ST segments atrodas starp negatīvo S vilni un T vilni.

ST segments ir elektrokardiogrammas līknes fragments, kas atspoguļo periodu, kurā abi sirds kambari ir pilnībā iesaistīti ierosmes procesā.

ST segmenta ilgums EKG ir atkarīgs no frekvences sirdsdarbība un mainās līdz ar to (jo augstāks pulss, jo īsāks ir šīs sadaļas ilgums kardiogrammā).

Katrai elektrokardiogrāfiskās līknes sadaļai ir sava diagnostiskā vērtība:

Uz normāla kardiogramma ekstremitāšu vados ST segmentam ir horizontāls virziens un tas atrodas uz izoelektriskās līnijas. Taču arī tā pozīcija ir atzīta par normas variantu un tā pozīcija ir nedaudz augstāka par izoelektrisko līniju (pusotra līdz divas šūnas). Šo attēlu elektrokardiogrammā bieži apvieno ar pozitīvā T viļņa amplitūdas palielināšanos.

Vislielākā uzmanība šim segmentam elektrokardiogrammas analīzē tiek pievērsta aizdomas par koronāro sirds slimību un šīs slimības diagnostikā, jo šī līknes daļa atspoguļo skābekļa deficītu sirds muskulī. Tādējādi šis segments atspoguļo miokarda išēmijas pakāpi.

ST segmenta depresija

Secinājums par ST segmenta depresiju tiek izdarīts, kad tas atrodas zem izoelektriskās līnijas.

Vesela cilvēka kardiogrammā var reģistrēt arī ST segmenta nolaišanos zem izolīnas (tās depresijas), šajā gadījumā elektrokardiogrammas līknes novietojumu uz sadaļa S-T nenokrīt zemāk par pusmilimetru no izoelektriskās līnijas.

Cēloņi

Analizējot elektrokardiogrammu, jāņem vērā, ka dažu tās elementu izmaiņas var izraisīt pacienta lietotie medikamenti, kā arī novirzes asins elektrolītu sastāvā.

ST segmenta nobīde uz leju attiecībā pret izoelektrisko līniju ir nespecifiska zīme. Šī elektrokardiogrāfiskā parādība tiek novērota dažādos novadījumos vairākos apstākļos:

• Subendokardiāla vai akūta transmurāla išēmija (ar akūtu miokarda infarktu).
• Kreisā kambara priekšējās sienas akūta miokarda išēmija. Tas var arī liecināt par ST pacēlumu iekšā krūtis vada.
• Akūta apakšējās sienas išēmija.
• Ietekmes rezultāts zāles sirds glikozīdu klase.
• Plaušu hiperventilācija (skābekļa pārpalikums tajās).
• Samazināts kālija saturs perifērajās asinīs (hipokaliēmija) - šajā gadījumā ir iespējama papildu U vilnis.
• Hipertrofiskas izmaiņas kreisajā kambarī, ko dažos gadījumos var interpretēt kā tā pārslodzes pazīmi.
• Šī segmenta horizontālā lejupvērstā nobīde ir raksturīga hroniskai nepietiekamības gaitai. koronārā cirkulācija ar miokarda išēmiju.
• Vegetovaskulārā distonija.
• Grūtniecība. Šajā periodā uz tahikardijas fona var reģistrēt ST segmenta nobīdi zem izoelektriskās līnijas; depresijas pakāpe šajos gadījumos nepārsniedz 0,5 mm.

ST-T kompleksa izmaiņas tā lejupvērsta nobīdes veidā attiecībā pret izoelektrisko līniju var izraisīt arī iemeslu komplekss. Piemēram, pacientam ar miokarda hipertrofiju (jebkuras izcelsmes) un saņem terapiju sirds glikozīdu veidā, ir iespējama akūta subendokarda išēmija.

ST segmenta depresijas noteikšana ir iemesls rūpīgai elektrokardiogrammas ieraksta analīzei visos pievados, lai precīzāk diagnosticētu bojājuma lokalizāciju.

Klīniskās izpausmes

Tipiskos gadījumos miokarda išēmija (hipoksija) izpaužas kā spiedošas sāpes, diskomforts, dedzinoša sajūta krūšu rajonā. Apstarošana ir raksturīga sāpes aizmugurē un pa kreisi augšējā ekstremitāte. Iespējams un nesāpīga forma miokarda išēmija, kas izpaužas kā diskomforts retrosternālajā telpā, tahikardija, asinsspiediena pazemināšanās vai paaugstināšanās, grēmas, elpas trūkums.

Plkst diferenciāldiagnoze miokarda išēmisku bojājumu ar VVD, pazīmes tiek ņemtas vērā klīniskā aina: veģetovaskulāro distoniju raksturo ST depresija jaunam pacientam, biežāk sievietēm, uz paātrinātas sirdsdarbības fona, ja nav stenokardijai raksturīgu simptomu. Šajā gadījumā izmaiņas elektrokardiogrammā tiek uzskatītas par "nespecifiskām" vai "pazīmēm, kas liecina par pastiprinātu simpātiskās sistēmas ietekmi. nervu sistēma".

Ar pārejošu išēmiju Holtera monitorēšana (EKG ierakstīšana dienas laikā) palīdz noteikt diagnozi. Holter parāda visas pacientu sirds muskuļa skābekļa bada epizodes, kas notikušas dienas laikā.

Holtera aplikācija

Ar ST segmenta depresiju saistīto stāvokļu ārstēšana

Lai ārstēšana būtu efektīva, ir jārīkojas tieši uz hipoksijas cēloni, ko nosaka, izmantojot īpašas izmeklēšanas metodes. Iespējamie iemesli ir šādi:

• aterosklerozes asinsvadu bojājumi;
• nesabalansēts uzturs, kas satur pārmērīgu holesterīna daudzumu;
• emocionāla pārslodze;
• sliktu ieradumu klātbūtne;
• mazkustīgs dzīvesveids;
• pārmērīga fiziskā slodze ar ķermeņa nesagatavotību;
• vielmaiņas traucējumi organismā, kas izraisa aptaukošanos;
• cukura diabēts.

Miokarda išēmijas ārstēšanā tiek izmantotas sarežģītas terapijas shēmas, kas sastāv no šādām tabulā aprakstītajām zālēm:

Ar nepietiekamu efektivitāti konservatīvā terapija pieteikties ķirurģiskas metodesārstēšana:

• koronāro artēriju un (vai) to zaru stentēšana;
• koronāro artēriju šuntēšana.

Veģetovaskulārās distonijas ārstēšanā galvenā loma ir nervu sistēmas uzbudināmības normalizēšanai. Aminoskābe Glicīns spēj normalizēt vielmaiņu nervu audos. Šīs vielas labvēlīgā ietekme uz nervu audiem palīdz samazināt asteno-neirotisko komponentu.

Piemērots un pielietojums nootropiskās zāles ar papildus nomierinošu efektu.

Ja veģetatīvās distonijas gadījumā ir tahikardija vai tahiaritmija, ir indicēta Corvaldin, Corvalol un kālija preparātu lietošana.

Priekš efektīva ārstēšana veģetatīvās un asinsvadu distonijas gadījumā ir jāievēro aizsardzības režīms: atteikšanās no sliktiem ieradumiem, sabalansēts uzturs, cīņa pret fizisko aktivitāti, stresa novēršana. Augsta efektivitāte, īpaši sastāvā kompleksā terapija, šovs masāža, fizioterapija un akupunktūra.

ST segmenta pacēlums - pacelšanās virs izolīnas elektrokardiogrammā. Rakstā mēs jums pastāstīsim, ar kādām slimībām šis traucējums rodas un kā šīs slimības var novērst un ārstēt.

Kas ir ST segmenta pacēlums?

Ar kardiogrammas palīdzību var novērtēt sirds ritmu un vadītspēju pēc grafika segmentu un zobu stāvokļa.

ST segmenta pacēlums - novirze virs izolīnas elektrokardiogrammā. Neliels pacēlums tiek novērots ar tahikardiju, izteiktāks - ar koronāro artēriju slimību un perikardītu. Perikardīta gadījumā S vilnis tiek saglabāts un viņa augšupejošais ceļgalis ir paaugstināts. Miokarda infarkta gadījumā ST segmenta pacēlums mainās 2 nedēļu laikā. Sirdslēkmes laikā T vilnis paaugstinās un saasinās. Pēc 6 mēnešiem miokarda infarktu var atpazīt pēc R viļņa izzušanas.

ST pacēluma cēloņi

ST segmenta paaugstināšanās bērniem

Vislielākās bažas rada to bērnu skaita pieaugums, kuriem ir iedzimtas sirds anomālijas un hipotensija. Bērnu sirds attiecībā pret ķermeni ir lielāka nekā pieaugušajiem, un tai ir vairākas raksturīgas iezīmes. Abi kambari ir vienādi, atveres starp sirds sekcijām ir lielākas nekā pieaugušajiem.

ST segmenta pacēluma ārstēšana

Mūsdienās medicīnas aprindās lielu uzmanību pievērš miokarda infarkta pacienta agrākās ārstēšanas jautājumiem, kad EKG tiek novērots ST segmenta pacēlums. Ja jums jau ir bijusi sirdslēkme vai ja jums ir cukura diabēts, jums ir lielāks sirdslēkmes risks nekā jebkuram citam.

Pirmkārt, ir nepieciešams nodrošināt ikdienas EKG monitoringu. Terapija jāsāk ar aspirīna lietošanu. Aspirīns jālieto 100 mg devā 1 reizi dienā. Kontrindikācijas uzņemšanai: vecums līdz 21 gadam, aknu un nieru patoloģijas, tendence uz asiņošanu. Aspirīns nav parakstīts pacientiem ar kuņģa čūlu, gastrītu, kolītu. Kontrindicēts grūtniecības laikā, zāles tiek pārtrauktas dažas dienas pirms plānotās ķirurģiskās iejaukšanās. Ir racionāli izmantot zarnās šķīstošās zāļu formas. Tos vislabāk lietot ēšanas laikā, lai mazinātu aspirīna negatīvo ietekmi uz kuņģa-zarnu traktu. Entero aspirīnu lieto bez košļājamās. Ir arī parastais tablešu aspirīns un putojošs.

Nitroglicerīns tiek parakstīts intravenozi. To lieto, lai neatliekamā palīdzība ar miokarda infarktu vairāk nekā 100 gadus. Nitroglicerīna intravenozas infūzijas samazina infarkta zonu un novērš kreisā kambara remodelāciju. Ir pierādīta miokarda infarkta komplikāciju samazināšanās nitroglicerīna terapijas laikā. Tas samazina pacientu mirstības līmeni par trešdaļu. Pirmajās 2 dienās pacientiem ar miokarda išēmiju ir indicēta nitroglicerīna intravenoza ievadīšana.

Ir noteikti arī AKE inhibitori, piemēram, valsartāns. Zāles ātri uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta pēc 2 stundām. Pusperiods ir 9 stundas. Kontrindicēts grūtniecības laikā. Blakusparādības: vājums, reibonis un slikta dūša. Ieteicamā deva ir 80 mg vienu reizi dienā.

Vēl viens iemesls, kāpēc var rasties ST segmenta pacēlums, ir koronārā sirds slimība. To nevar pilnībā izārstēt, bet pareiza ārstēšana to var palēnināt. Ir svarīgi mainīt dzīvesveidu, padomāt par savu uzturu. Aritmijas un stenokardijas lēkmes prasa hospitalizāciju, jums arī jādodas uz slimnīcu ar sirds tūskas palielināšanos.

Koronārās sirds slimības ārstēšanai jābūt mūža garumā. Diemžēl bez atbalstošas ​​terapijas koronāro artēriju slimība progresē.

Angiotenzīna receptoru blokatori aptur sirds hipertrofiju. Zāļu piemēri: losartāns, kandesartāns.

Losartāns ir angiotenzīna receptoru blokators. Samazina spiedienu plaušu cirkulācijā un novērš nātrija aizturi. Padara sirdi izturīgāku pret fizisko stresu. Stabils asinsspiediena pazeminājums tiek sasniegts 2 mēnešus pēc kursa sākuma. Tas ātri uzsūcas, un maksimālā koncentrācija tiek sasniegta pēc 2 stundām.Lielākā daļa zāļu izdalās caur zarnām. Nelietot grūtniecēm. Blakusparādības: reibonis, astēnija, galvassāpes, traucēta atmiņa un miegs. Zāles ordinē 50 mg devā 1 reizi dienā.

Kandesartāns ir zāles, kas novērš augstu asinsspiedienu un samazina sirdsdarbības ātrumu. Palielina asins plūsmu nierēs. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta pēc 4 stundām.Pusperiods ir 9 stundas Tas izdalās caur nierēm un ar žulti. Kontrindicēts grūtniecības laikā. Blakusefekts izpaužas kā galvassāpes, klepus, faringīts, slikta dūša. Lietojiet 8-16 mg 1 reizi dienā.

ST segmenta pacēluma novēršana

500 000 cilvēku gadā Ukrainā mirst no koronārās sirds slimības. Visbiežāk koronāro artēriju slimība rodas cilvēkiem, kas vecāki par 45 gadiem. 50% pacientu ar išēmiju slimība attīstījās uz fona arteriālā hipertensija. Alkohola patēriņa samazināšana un kālija uzņemšanas palielināšana var koriģēt vieglas arteriālās hipertensijas formas. Labākā visu KVS profilakse ir stresa intensitātes samazināšana.

Neapzināts kaitējums veselībai ir galvenais visu cilvēku slimību cēlonis. Pilsētnieks var atļauties no rītiem vingrot, no rīta celties agrāk, lai pagatavotu sātīgas brokastis, bet to nedara. Pēc 40 gadiem sirds profilaktiskajām pārbaudēm jākļūst par normu, bet vai bieži apmeklējam klīniku, ja nekas nesāp?

Mūsu sirds ir ļoti spēcīgs sūknis. Kad esam mierīgi, tas saraujas 70-85 reizes minūtē. Bet, ja dodam tai fizisku slodzi, tas spēj izsūknēt nevis 4 litrus asiņu minūtē, kā parasti, bet visus 40! Trenētiem cilvēkiem ir zemāks pulss, kas nozīmē, ka viņu sirds nolietojas un vēlāk noveco.

Sirds un asinsvadu slimības ir galvenais invaliditātes un nāves cēlonis pasaulē. To cēlonis ir ateroskleroze, kas attīstās pakāpeniski. Tas, vai Jums ir koronārais sindroms, miokarda infarkts, koronārā sirds slimība, ir atkarīgs no Jūsu dzimuma, Jūsu asinsspiediena un glikozes līmeņa asinīs. Kopumā tika identificēti 40 CVD riska faktori.

2009. gadā no CVD nomira 18 miljoni cilvēku visā pasaulē. Šogad tika uzstādīts "rekords" - katrs trešais beidza savu dzīvi slimas sirds vai asinsvadu dēļ.

Nepareizs uzturs un smēķēšana ir galvenie CVD cēloņi. Neveselīga uztura sekas – augsts cukura līmenis asinīs un aptaukošanās – galu galā izraisa 85% sirds slimību. Jums ir jāapzinās sāpes krūtis, elkoņi, rokas, mugura, apgrūtināta elpošana, slikta dūša, reibonis.

Miokarda infarkta ar ST segmenta pacēlumu un akūtu koronāro sindromu cēlonis bieži ir ateroskleroze. Aterosklerozes profilakse ir veselīgs uzturs, fiziskās aktivitātes un glikozes līmeņa kontrole asinīs. Lai novērstu aptaukošanos, mēs iesakām ierobežot kaloriju uzņemšanu uzturā. Samaziniet patērēto ogļhidrātu un tauku daudzumu un ēdiet daļēji. Neēdiet pārtiku, kas bagāta ar holesterīnu. Īpaši daudz to ir dzeltenumos, tāpēc pietiek ar 4 dzeltenumiem nedēļā. Ierobežojiet aknas, kaviāru, desu, pienu. Gatavojiet un cepiet ēdienu cepeškrāsnī. Ēdienam jābūt daudzveidīgam ar daudz augļiem, graudaugu graudiem un gaļu, pilngraudu maizi. Izvairieties no dzīvnieku taukiem. Ieteicams ierobežot treknu gaļu, sviestu un dzeltenumus. Noderīgas ziemeļu jūru zivis: siļķe, skumbrija, lasis. Dzeriet labas kvalitātes neapstrādātu ūdeni. Izvairieties no stresa un kontrolējiet asinsspiedienu. Mazāk sāliet ēdienu. Veiciet profilaksi un atcerieties, ka sirds ir ļoti delikāts orgāns. Ja Jums ir augsts asinsspiediens, nepieciešami antihipertensīvās terapijas kursi, pretišēmiskā terapija, ja ir koronāro artēriju slimība. Tas arī palīdz novērst sirds slimības, pilnībā atmetot smēķēšanu. Tikai aptuveni 30% pieaugušo nav pakļauti CVD riskam. Pusei iedzīvotāju ir vairāki riska faktori, kas, apvienojoties, izraisa sirds un asinsvadu slimības.

Arteriālā hipertensija un lipīdu vielmaiņas traucējumi gandrīz vienmēr izraisa koronāro sirds slimību attīstību. Nikotīns ir asinsvadu spazmas cēlonis. Smēķētāji visbiežāk mirst no miokarda infarkta un onkoloģiskās slimības. Ja pats nespējat tikt galā ar atkarību, iespējams, ir vērts vērsties pie narkologa pēc kvalificētas palīdzības – mūsdienās ir daudz veidu, kā atbrīvoties no atkarības: nikotīna košļājamās gumijas, refleksoloģija. Lai vislabākais motivētājs jums ir tas, ka katra cigarete “nozog” no jums 20 minūtes no jūsu dzīves.

Noderīga skriešana, peldēšana un slēpošana, pārgājieni, vingrošana. Tas viss ne tikai tonizē sirdi, bet arī attīsta muskuļu spēku, locītavu kustīgumu, spēju pareizi elpot. Vispazīstamākā fiziskā aktivitāte ikvienam ir parasta pastaiga. Tikai apvienojot visas CVD profilakses metodes, varat būt drošs, ka draudi paies jums garām. Paradoksāli, bet sirds slimību problēma biežāk sastopama attīstītajās valstīs ar lielām pilsētām un labu infrastruktūru. Tas tāpēc, ka ražošanas un ikdienas dzīves automatizācija cilvēku ir atbrīvojusi no fiziskas slodzes. Tā rezultātā samazinās asinsvadu elastība. Un dzīvesveida maiņa var ievērojami palēnināt daudzu slimību attīstību. Protams, medicīnai ir jāsaka liels paldies par tik strauju izaugsmi, par mūsdienīgu ārstēšanas metožu attīstību, taču, nesaprotot, ka katrs veido savu dzīvi, cīņa ar slimībām nevar būt veiksmīga. Tikai uzvedības maiņa var palīdzēt cilvēcei šajā cīņā. Uzvedības maiņa un izpratnes palielināšana, atbildības apziņa par savu veselību. Tas ir paredzēts visiem.

ST segmenta pacēlums EKG ir tikai viena no nopietnu sirds problēmu pazīmēm.

Kas tas ir, ST segmenta depresija? Tās ir kaskādes izmaiņas bioķīmiskā līmenī, kas parādās skābekļa badošanās laikā miokardā, ko var redzēt elektrokardiogrammā.

Apmēram vienā gadījumā no pieciem pēc tahikardijas lēkmes beigām noteiktā laika periodā (vairākas nedēļas) var novērot, ka tā ir pagarinājusies. Q-T intervāls, samazinājās ST segments un parādījās nemotivēti T viļņi, kas izsaka miokarda išēmiju. Ja izmaiņas ir ilgstošas, pēc elektrokardiogrammas var secināt, ka ir noticis maza fokusa infarkts.

Simptomi, kas norāda uz ST segmenta depresijas diagnozi (kas tas ir, mēs sapratīsim šajā rakstā): zīlītes ir paplašinātas, tahikardijas parādīšanās, sāpes krūtīs, bailes no nāves, nosmakšana.

Išēmijas pazīmes EKG

Ļoti iespējamas sirds išēmijas pirms rētas pazīmes ir ST segmenta nobīdes: to raksturo paaugstināšanās (paaugstināšanās) un samazināšanās (depresija). Holtera monitorings šīs izmaiņas fiksē šādi: ST tendence novirzās no "bārdas" un "pīķu" nulles līmeņa.

Visi miokarda slāņi atmirst, un šo faktu EKG atspoguļo Q vilnis (tas būs plats, ar amplitūdu vairāk nekā ceturtdaļu no R viļņa augstuma tajā pašā virzienā).

ST pacēlums un Q klātbūtne tiek saukta par diagnozēm: akūta miokarda išēmija ar ST segmenta pacēlumu, kā arī Q veidojošs infarkts. ST segmenta nomākumam EKG var būt arī citi cēloņi.

Tas notiek citos apstākļos, piemēram, ST pacēlumā.

Agrīnas repolarizācijas sindromu raksturo iecirtuma parādīšanās uz R viļņa lejupejošā ceļa.Šis stāvoklis uz Holtera tiek fiksēts diezgan ilgu laiku.

Neizslēdziet arī perikardītu ar izmaiņām gandrīz visos vados.

ST depresija uz EKG (kas tas ir, mēs analizējam) var būt saistīta ar glikozīdu pārdozēšanu, taču tā atšķirsies ar atšķirīgu segmenta formu, un tādā gadījumā tas atgādina "siles".

Visas pārējās izmaiņas QRS kompleksā tiek uzskatītas par iespējamām. Tas nozīmē, ka tie netiek diagnosticēti. Visbiežāk tas izpaužas kā negatīvs T vilnis.

Ja pacientam ir akūtas sāpes krūtīs un jebkādas EKG izmaiņas, jums ir jāatceras vienkāršs noteikums - viņš nekavējoties jā hospitalizē. Pat ja viņam nav sirdslēkmes. Sliktāk ir to nedarīt, un cilvēks mirs.

Išēmijas segmenta depresijas simptomi

ST segmenta depresija (kas tas ir, viņi bieži jautā) izraisa koronāro slimību parādīšanos. Ir grūti atpazīt, pamatojoties uz klīniskie simptomi. Patoloģijas noteikšana reti tiek novērota medicīniskās apskates laikā. Galvenais simptoms ir sāpes, kas radušās aiz krūšu kaula, kur atrodas sāpju avots.

Diagnozes papildu vizuālās īpašības ietver: aukstu sviedru izdalīšanos, zilu ādu, paātrinātu elpošanu, muskuļu nogurumu.

Lai novērtētu sirds muskuļu spēju reaģēt uz sirdsdarbības ātruma palielināšanos, nepieciešams veikt pārbaudes ar fizisko aktivitāti.

Kad cilvēks ir vesels, viņam nav patoloģiju, jo sirds adekvāti reaģē uz iespējamo slodzes pieaugumu. Fizisko aktivitāšu laikā arteriālā hipertensija samazinās, dažkārt palielinās sistoliskais spiediens.

Pēc tam, kad pacients ir pārcietis miokarda infarktu, pazemināta spiediena cēlonis ir miokarda išēmija. Ja sirds kontrakcija tiek atkārtota patoloģiski bieži, samazināta sirds funkcionalitāte liecina par sirds kambaru disfunkciju. Šī situācija tiek novērota, lietojot kardiotropās zāles.

ST segmenta depresija (EKG un Holtera)

ST segmentu išēmiskā depresijā raksturo "bārdas" išēmijas epizožu laikā.

Holtera EKG ierakstā: vados, kas raksturo LV miokarda apakšējo sienu, ir redzama skaidra ST segmenta depresija (kas tas ir, daudzi interesējas). Ir horizontālu sarkanu līniju fiksācija, kas iet caur Q vilni.

ST segmenta pacēlums (EKG un Holtera)

ST segmentu ar išēmisku pacēlumu raksturo "pīķi" išēmiskas lēkmes brīdī.

Kas raksturīgs išēmiskas epizodes sākumam: ST pacēlums sākas novadījumos, kas raksturīgi LV miokarda anterolaterālajām sekcijām. Tas nozīmē ST segmenta abpusējas (reversas) horizontālas pazemināšanās sākumu par 1 mm vai vairāk AVR vados.

Kas ir raksturīgs išēmijas epizodes attīstībai: tiek atzīmēts ST segmenta pacēluma pieaugums, izmaiņas tiek reģistrētas iepriekš "mierīgos" novadījumos. Vidējie krūškurvja vadi iegūst "kaķa muguras" formu, kas ir atšķirība starp miokarda infarktu akūta forma.

Miokarda nāves pazīme

Dziļš un plats Q ir atzīmēts novadījumos. Tas norāda uz miokarda infarktu ar plašu lokalizāciju.

Labot pilnīga blokāde His saišķa labā kāja, kā arī ritma traucējumi ar supraventrikulāru tahikardiju.

Tagad kļuva skaidrs, kas tas ir - ST segmenta depresija.

Ārstēšana būs atkarīga no tā rašanās cēloņa. Bet jebkādu aizdomu gadījumā cilvēks nekavējoties jā hospitalizē.

Ārstēšanas metodes

Pacientiem, kuriem diagnosticēts akūts koronārais sindroms bez ST pacēluma, terapijas izvēle ir atkarīga no iespējamiem miokarda infarkta un nāves riskiem.

Kādi būs riska faktori?

Visi šie riski palielinās līdz ar vecumu. Koronārās komplikācijas biežāk rodas vīriešiem ar smagu un ilgstošu stenokardiju vai iepriekšēju miokarda infarktu. Paaugstināts risks rodas ar kreisā kambara darbības traucējumiem, sastrēguma sirds mazspēju, kā arī ar arteriālā hipertensija un cukura diabēts. Šie labi zināmie riska faktori noved pie sliktas prognozes koronārais sindroms akūtā formā.

Svarīgi ir laiks, kas pagājis kopš pēdējā išēmijas fakta, vai ir miera stenokardija un vai ir atbildes reakcija uz narkotiku ārstēšanu.

Biežāk ir ieteicams iecelt:

• pretišēmiskie līdzekļi - samazina miokarda skābekļa patēriņu (samazinās sirdsdarbība, pazeminās asinsspiediens, tiek nomākta kreisā kambara kontraktilitāte) vai izraisa vazodilatāciju;
• beta blokatori;
• nitrāti;
• kalcija antagonisti;
• antitrombotiskas zāles;
• prettrombocītu līdzekļi.

Turklāt tiek izmantota fibrinolītiskā (trombolītiskā) ārstēšana.

Daži pētījumi ar streptokināzi, audu plazminogēna aktivatoriem vai urokināzi bez ST līmeņa paaugstināšanās ir parādījuši, ka šī iejaukšanās ir pat saistīta ar paaugstinātu mirstības un infarkta risku. Tādējādi trombolītiskā terapija nav ieteicama pacientiem ar akūtu koronāro sindromu bez ST pacēluma.

V. Breidijs et al. analizēja neatliekamās palīdzības ārstu novērtējuma rezultātus par 448 EKG ar ST segmenta pacēlumu. Kļūdains EKG novērtējums akūta miokarda infarkta (MI) pārdiagnostikas veidā ar sekojošu trombolītisko terapiju pacientiem tika konstatēts 28% gadījumu ar sirds aneirismu (AS), 23% - ar agrīnas kambara repolarizācijas sindromu (ERVR) , 21% - ar perikardītu un 5% - ar His saišķa (LBBB) kreisās kājas blokādi bez MI pazīmēm.
EKG fenomena, kas sastāv no ST segmenta pacēluma, izvērtēšana ir sarežģīta un ietver ne tikai ST izmaiņu un citu EKG komponentu pazīmju, bet arī slimības klīniskā attēla analīzi. Vairumā gadījumu pietiek ar detalizētu EKG analīzi, lai atšķirtu pamatā esošos sindromus, kas izraisa ST segmenta pacēlumu. ST izmaiņas var būt iespēja normāla EKG atspoguļo nekoronārās miokarda izmaiņas un izraisa akūtu koronāro patoloģiju, kam nepieciešama neatliekama trombolītiskā terapija. Tādējādi terapijas taktika attiecībā uz pacientiem ar ST segmenta pacēlumu ir atšķirīga.
1. Norma
Ieliekts ST segmenta pacēlums ir pieļaujams ekstremitāšu izvadēs līdz 1 mm, krūškurvja izvadījumos V1-V2, dažreiz V3 līdz 2-3 mm, izvados V5-V6 līdz 1 mm (1. att.).
2. Miokarda infarkts
ar ST segmenta pacēlumu (MI)
MI ir sirds muskuļa daļas nekroze, ko izraisa absolūta vai relatīva koronārās asinsrites nepietiekamība. Miokarda išēmijas, bojājumu un nekrozes elektrokardiogrāfiskās izpausmes ir atkarīgas no šo procesu lokalizācijas, dziļuma, ilguma un bojājuma lieluma. Tiek uzskatīts, ka akūta miokarda išēmija izpaužas galvenokārt ar T viļņa izmaiņām, bet bojājumi - ar ST segmenta nobīdi, nekrozi - ar patoloģiska Q viļņa veidošanos un R viļņa samazināšanos ( 2., 4. att.) ).
Pacienta ar MI EKG mainās atkarībā no slimības stadijas. Išēmijas stadijā, kas parasti ilgst no vairākām minūtēm līdz 1-2 stundām, virs bojājuma tiek fiksēts augsts T vilnis.Tad, išēmijai un bojājumam izplatoties subepikarda reģionos, tiek konstatēta ST segmenta pacēlums un T viļņa inversija (no plkst. no vairākām stundām līdz 1-3 dienām). Šajā laikā notiekošie procesi var būt atgriezeniski, un iepriekš aprakstītās EKG izmaiņas var izzust, bet biežāk tās pāriet uz nākamo posmu, veidojot nekrozi miokardā. Elektrokardiogrāfiski tas izpaužas ar patoloģiska Q viļņa parādīšanos un R viļņa amplitūdas samazināšanos.
3. Princmetāla stenokardija (SP)
Attīstoties epikarda artērijas spazmai un sekojošiem miokarda transmurālajiem bojājumiem, palielinās ST segments vados, atspoguļojot skarto zonu. SP gadījumā spazmas parasti ir īslaicīgas, un ST segments atgriežas sākotnējā stāvoklī bez sekojošas miokarda nekrozes. SP raksturīgās pazīmes ir sāpju lēkmju cikliskums, EKG izliekuma monofāziskais veids un sirds aritmijas. Ja spazmas turpinās pietiekami ilgi, attīstās MI. Koronāro artēriju angiospazmu cēlonis ir endotēlija disfunkcija.
ST segmenta pacēlums SP un MI attīstībai nav būtisku atšķirību, jo tas atspoguļo vienu patofizioloģisku procesu: transmurālu išēmiju epikarda artērijas oklūzijas dēļ, ko izraisa pārejoša spazma pirmajā stāvoklī un pastāvīga tromboze otrajā ( 3., 4. att.).
Pacienti ar SP pārsvarā ir jaunas sievietes, kurām nav klasisku koronārās sirds slimības (KSS) riska faktoru, izņemot smēķēšanu. SP ir saistīta ar tādām angiospastisku stāvokļu izpausmēm kā Reino sindroms un migrējošās galvassāpes. Apvieno šos sindromus ar iespēju attīstīt aritmijas.
SP paraugu diagnostikai ar fiziskā aktivitāte neinformatīvs. Visjutīgākais un specifiskākais provokatīvais tests ir intravenoza ievadīšana 50 mikrogrami ergonovīna ar 5 minūšu intervālu, līdz tiek iegūts pozitīvs rezultāts, bet kopējā zāļu deva nedrīkst pārsniegt 400 mikrogramus. Testu ar ergonovīnu uzskata par pozitīvu, ja rodas stenokardijas lēkme un ST segmenta paaugstināšanās EKG. Ergonovīna izraisīto angiospazmu simptomu ātrai atvieglošanai lieto nitroglicerīnu. ST segmenta izmaiņu dinamikai SP var izsekot ar ilgstošu EKG ierakstīšanu, izmantojot Holtera metodi. SP ārstēšanā tiek izmantoti vazodilatatori - nitrāti un kalcija antagonisti, b-blokatori un lielas acetilsalicilskābes devas ir kontrindicētas.
4. Sirds aneirisma (AS)
AS parasti attīstās pēc transmurālas MI. Ventrikulāras sienas izspiedums izraisa miokarda blakus esošo zonu izstiepšanos, kas noved pie transmurāla bojājuma zonas parādīšanās apkārtējos miokarda apgabalos. AS EKG ir raksturīgs transmurālas MI attēls, un tāpēc QS tiek novērots lielākajā daļā EKG novadījumu, dažkārt Qr. AS specifiska ir “iesaldēta” EKG, kas pakāpeniski nepāriet dinamiskas izmaiņas, bet saglabājas stabila daudzus gadus. Šai saldētai EKG ir pazīmes, kas novērotas MI II, III stadijā ar ST segmenta pacēlumu (5. att.).
5. Kambaru agrīnas repolarizācijas sindroms (ERVR)
RRW ir EKG parādība, kas sastāv no ST segmenta pacēluma reģistrēšanas līdz 2-3 mm ar izliekumu uz leju, kā likums, daudzos novadījumos, īpaši krūtīs. R viļņa lejupejošās daļas pārejas punkts T vilnī atrodas virs izolīnas, bieži šīs pārejas vietā tiek noteikts iecirtums vai vilnis (“kamieļa kupris”, “Osborna vilnis”, “cepures āķis”, “hipotermiskais kupris”, “J vilnis”), T vilnis ir pozitīvs. Dažreiz šī sindroma ietvaros ir vērojams straujš R viļņa amplitūdas pieaugums krūškurvja vados kombinācijā ar S viļņa samazināšanos un sekojošu izzušanu kreisajā krūškurvja vados. EKG izmaiņas var samazināties slodzes testu laikā un regresēt ar vecumu (6. att.).
6. Akūts perikardīts(OP)
Raksturīga perikardīta EKG pazīme ir ST segmenta konkordanta (vienvirziena ar maksimālo QRS viļņu) nobīde lielākajā daļā pievadu. Šīs izmaiņas atspoguļo subepikarda miokarda bojājumus blakus perikardam.
OP EKG attēlā izšķir vairākus posmus:
1. Saskaņota ST nobīde (ST pacēlums novadījumos, kur kambara kompleksa maksimālais vilnis ir vērsts uz augšu - I, II, aVL, aVF, V3-V6, un ST depresija novadījumos, kur QRS maksimālais vilnis ir vērsts uz leju - aVR, V1, V2, dažreiz aVL), pārvēršoties pozitīvā T vilnī (7. att.).


4. EKG normalizēšana (izlīdzināti vai nedaudz negatīvi T viļņi var saglabāties ilgu laiku). Dažreiz ar perikardītu tiek novērota iesaistīšanās priekškambaru miokarda iekaisuma procesā, kas atspoguļojas EKG PQ segmenta nobīdes veidā (lielākajā daļā novadījumu PQ depresija), supraventrikulāru aritmiju parādīšanās. Eksudatīvā perikardīta gadījumā ar lielu izsvīdumu EKG, kā likums, vairumā pievadu ir samazināts visu zobu spriegums.
7. Pikanti cor pulmonale(OLS)
Ar ALS īsu laiku tiek reģistrētas labās sirds pārslodzes EKG pazīmes (rodas ar astmas stāvokli, plaušu tūsku, pneimotoraksu, biežākais cēlonis ir trombembolija plaušu artērijas baseinā). Raksturīgākās EKG pazīmes ir:
1. SI-QIII - dziļa S viļņa veidošanās I novadījumā un dziļa (patoloģiska amplitūdā, bet, kā likums, nav paplašināta) Q viļņa veidošanās III novadījumā.
2. ST segmenta pacēlums, pārvēršoties pozitīvā T viļņā (monofāzu līkne), "labajos" novadījumos - III, aVF, V1, V2, kombinācijā ar ST segmenta depresiju novadījumos I, aVL, V5, V6. Nākotnē iespējama negatīvu T viļņu veidošanās pievados III, aVF, V1, V2. Pirmās divas EKG pazīmes dažkārt tiek apvienotas vienā - tā sauktajā McGene-White zīmē - QIII-TIII-SI.
3. Novirze elektriskā ass sirds (EOS) pa labi, dažkārt veidojas EOS tipa SI-SII-SIII.
4. Augsta smaila P viļņa (“P-pulmonale”) veidošanās II, III, aVF novadījumos.
5. Viņa saišķa labās kājas blokāde.
6. His saišķa kreisās kājas aizmugurējā zara blokāde.
7. Paaugstināta R viļņa amplitūda II, III, aVF novadījumos.
8. Akūtas labā kambara hipertrofijas pazīmes: RV1>SV1, R novadījumā V1 vairāk par 7 mm, attiecība RV6/SV6 ≤ 2, S vilnis no V1 uz V6, pārejas zonas nobīde uz kreiso pusi.
9. Pēkšņi sākušās supraventrikulāras aritmijas (8. att.).
8. Brugadas sindroms (SB)
SB raksturo sinkope un epizodes pēkšņa nāve pacientiem bez organiskie bojājumi sirds, ko pavada izmaiņas EKG, pastāvīgas vai pārejošas His saišķa labās kājas blokādes veidā ar ST segmenta paaugstināšanos labajā krūškurvja vados (V1-V3).
Pašlaik ir aprakstīti šādi stāvokļi un slimības, kas izraisa SB: drudzis, hiperkaliēmija, hiperkalciēmija, tiamīna deficīts, saindēšanās ar kokaīnu, hiperparatireoze, hipertestosteroneēmija, videnes audzēji, aritmogēna labā kambara displāzija (ARVC), perikardīts, MI, SP, mehāniska obstrukcija. labā kambara audzēju vai hemoperikarda izplūdes trakts, plaušu embolija, sadalošā aortas aneirisma, dažādas centrālās un veģetatīvās nervu sistēmas anomālijas, Dišēna muskuļu distrofija, Frederika ataksija. Zāļu izraisīta SB ir aprakstīta nātrija kanālu blokatoru, mesalazīna, vagotonisko zāļu, α-adrenerģisko agonistu, β-blokatoru, 1. paaudzes antihistamīna, pretmalārijas līdzekļu, sedatīvu, pretkrampju līdzekļu, neiroleptisko līdzekļu, tri- un tetraciklisko antidepresantu, litija preparātu ārstēšanā.
SB pacientu EKG raksturo vairākas specifiskas izmaiņas, kuras var novērot pilnā vai nepilnīgā kombinācijā:
1. Pilna (klasiskajā versijā) vai nepilnīga blokāde Viņa saišķa labais kūlis.
2. Specifiska ST segmenta pacēluma forma labajā krūškurvja vados (V1-V3). Ir aprakstīti divi ST segmenta pacēluma veidi: "seglu atzveltnes tips" ("segli") un "segtais tips" ("arka") (9. att.). SB simptomātiskajās formās būtiski dominē “segtā tipa” kāpums, bet asimptomātiskajās formās biežāk sastopams “seglu tipa” pieaugums.
3. Apgrieztais T vilnis pievados V1-V3.
4. PQ (PR) intervāla ilguma palielināšana.
5. Polimorfas ventrikulāras tahikardijas paroksizmu rašanās ar spontānu izbeigšanos vai pāreju uz kambaru fibrilāciju.
Pēdējā EKG pazīme galvenokārt nosaka šī sindroma klīniskos simptomus. Kambaru tahiaritmijas attīstība pacientiem ar SB biežāk notiek naktī vai agrā rīta stundā, kas ļauj to rašanos saistīt ar veģetatīvās nervu sistēmas parasimpātiskās saites aktivizēšanos. EKG pazīmes, piemēram, ST segmenta pacēlums un PQ pagarināšanās, var būt pārejošas. H. Ataraši ieteica ņemt vērā tā saukto "S-termināla aizkavi" novadījumā V1 - intervālu no R viļņa virsotnes līdz R viļņa virsotnei. Šī intervāla pagarināšana līdz 0,08 s vai vairāk kombinācijā ar ST pacēlumu V2 ​​ir vairāk 0,18 mV liecina par paaugstinātu sirds kambaru fibrilācijas risku (10. att.).
9. Stresa kardiomiopātija
(Tako-tsubo sindroms, SKMP)
SKMP ir ne-išēmiskas kardiomiopātijas veids, kas rodas smaga emocionāla stresa ietekmē, biežāk gados vecākām sievietēm bez būtiskiem koronāro artēriju aterosklerozes bojājumiem. Miokarda bojājumi izpaužas kā tā kontraktilitātes samazināšanās, visizteiktāk apikālajos reģionos, kur tas kļūst "apdullināts". Ehokardiogrāfija atklāj apikālo segmentu hipokinēzi un hiperkinēzi bazālie segmenti kreisā kambara (11. att.).
SKMP EKG attēlā izšķir vairākus posmus:
1. ST segmenta pacēlums lielākajā daļā EKG vadu, nav abpusējas ST segmenta depresijas.
2. ST segments tuvojas izolīnai, T vilnis izlīdzinās.
3. T vilnis vairumā vadu kļūst negatīvs (izņemot aVR, kur tas kļūst pozitīvs).
4. EKG normalizēšana (izlīdzināti vai nedaudz negatīvi T viļņi var saglabāties ilgu laiku).
10. Aritmogēna displāzija/
labā kambara kardiomiopātija (ARVC)
ARVH - patoloģija, kas ir izolēts labā kambara (RV) bojājums; bieži vien ģimenes, ko raksturo kambara miokarda tauku vai šķiedru-tauku infiltrācija, ko pavada dažāda smaguma ventrikulāras aritmijas, tostarp kambaru fibrilācija.
Pašlaik ir zināmi divi ARVD morfoloģiskie varianti: taukains un fibro-taukainais. Taukaino formu raksturo gandrīz pilnīga kardiomiocītu nomaiņa bez kambara sienas retināšanas; šīs izmaiņas tiek novērotas tikai aizkuņģa dziedzerī. Fibro-tauku variants ir saistīts ar ievērojamu aizkuņģa dziedzera sienas retināšanu, procesā var tikt iesaistīts kreisā kambara miokards. Tāpat ar ARVD var novērot mērenu vai smagu aizkuņģa dziedzera paplašināšanos, aneirismas vai segmentālu hipokinēziju.
EKG pazīmes:
1. Negatīvie T viļņi krūšu kurvja pievados.
2. Epsilon (ε) vilnis aiz QRS kompleksa pievados V1 vai V2, kas dažkārt atgādina nepilnīgu RBBB.
3. Paroksizmāla labā kambara tahikardija.
4. QRS intervāla ilgums pievadā V1 pārsniedz 110 ms, un QRS kompleksu ilgums labajā krūškurvja pievados var pārsniegt ilgumu. kambaru kompleksi kreisajā krūtīs vada. Liela diagnostiskā vērtība ir QRS ilgumu summas attiecībai pievados V1 un V3 pret QRS ilgumu summu V4 un V6 (12. att.).
11. Hiperkaliēmija (HK)
EKG pazīmes, kas liecina par paaugstinātu kālija līmeni asinīs, ir:
1. Sinusa bradikardija.
2. QT intervāla saīsināšana.
3. Augstu, smailu pozitīvu T viļņu veidošanās, kas kombinācijā ar QT intervāla saīsināšanu rada ST pacēluma iespaidu.
4. QRS kompleksa paplašināšana.
5. Saīsināšana, palielinoties hiperkaliēmijai - PQ intervāla pagarināšanās, progresējoši atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi līdz pilnīgai šķērseniskajai blokādei.
6. Amplitūdas samazināšanās, P viļņa izlīdzināšanās.Paaugstinoties kālija līmenim, P viļņa pilnīga izzušana.
7. Iespējama ST segmenta depresija daudzos pievados.
8. Ventrikulāras aritmijas (13. att.).
12. Kreisā kambara hipertrofija (LVH)
LVH rodas arteriālās hipertensijas, aortas sirds slimības, nepietiekamības gadījumā mitrālais vārsts, kardioskleroze, iedzimti sirds defekti (14. att.).
EKG pazīmes:
1. RV5, V6>RV4.
2. SV1+RV5 (vai RV6) >28 mm personām pēc 30 gadu vecuma vai SV1+RV5 (vai RV6) >30 mm personām, kas jaunākas par 30 gadiem.
13. Pārslodzes pa labi
un kreisais kambaris
EKG ar LV un RV pārslodzi izskatās identiski EKG ar hipertrofiju, tomēr hipertrofija ir ilgstošas ​​miokarda pārslodzes sekas pārmērīga asins tilpuma vai spiediena dēļ, un izmaiņas EKG ir pastāvīgas. Akūtas situācijas gadījumā jādomā par pārslodzi, EKG izmaiņas pamazām izzūd līdz ar sekojošu pacienta stāvokļa normalizēšanos (8., 14. att.).
14. Kreisā saišķa zaru bloks (LBBB)
LBBB ir vadītspējas pārkāpums Viņa saišķa kreisā zara galvenajā stumbrā, pirms tas sadalās divos zaros, vai vienlaicīga Viņa saišķa kreisās kājas divu zaru sakāve. Uzbudinājums parastajā veidā izplatās uz aizkuņģa dziedzeri un apļveida krustojumu, ar kavēšanos - uz kreiso kambara (15. att.).
EKG tiek reģistrēts paplašināts, deformēts QRS komplekss (vairāk nekā 0,1 s), kas novadījumos V5-V6, I, aVL ir formā rsR ', RSR ', RsR ', rR ' (R vilnis dominē QRS komplekss). Atkarībā no QRS kompleksa platuma kreisā saišķa zaru bloks ir pilnīgs vai nepilnīgs (nepilnīgs LBBB: 0,1 s 15. Transtorakālā kardioversija (TIT)
Kardioversiju var pavadīt pārejošs ST pacēlums. J. van Gelders u.c. ziņoja, ka 23 no 146 pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju vai plandīšanos pēc transtorakālās kardioversijas ST segmenta pacēlums bija lielāks par 5 mm un nebija klīnisku vai laboratorisku miokarda nekrozes pierādījumu. ST segmenta normalizācija tika novērota vidēji 1,5 minūšu laikā. (no 10 s līdz 3 min.). Tomēr pacientiem ar ST pacēlumu pēc kardioversijas ir zemāka izsviedes frakcija nekā pacientiem bez ST pacēluma (attiecīgi 27% un 35%). ST segmenta pacēluma mehānisms nav pilnībā izprotams ( 16. att.).
16. Volfa-Pārkinsona-Vaita sindroms (SVPU)
SVPU - impulsa vadīšana no ātrijiem uz sirds kambariem pa papildu Kent-Paladino saišķi, apejot normālu sirds vadīšanas sistēmu.
EKG kritēriji SVPU:
1. Saīsināts PQ intervāls līdz 0,08-0,11 s.
2. D-vilnis - papildu vilnis QRS kompleksa sākumā, "nespecializētā" ventrikulārā miokarda ierosmes dēļ. Delta vilnis ir vērsts uz augšu, ja QRS kompleksā dominē R vilnis, un uz leju, ja QRS kompleksa sākotnējā daļa ir negatīva (dominē Q vai S vilnis), izņemot WPW sindromu, C tips.
3. His saišķa zara blokāde (QRS kompleksa paplašināšanās ilgāk par 0,1 s). A tipa WPW sindroma gadījumā impulsa vadīšana no ātrijiem uz sirds kambariem tiek veikta pa kreiso Kenta-Paladino saišķi, šī iemesla dēļ kreisā kambara ierosme sākas agrāk nekā labā, un tiek bloķēta sirds kambara. EKG tiek reģistrēts Viņa saišķa labais zars. B tipa WPW sindroma gadījumā impulss no ātrijiem uz sirds kambariem tiek vadīts pa labo Kenta-Paladino saišķi. Šī iemesla dēļ labā kambara ierosme sākas agrāk nekā kreisā kambara, un His saišķa kreisās kājas blokāde tiek fiksēta uz EKG.
C tipa WPW sindroma gadījumā impulss no ātrijiem uz kreisā kambara sānu sienu iet gar kreiso Kenta-Paladino saišķi, kas noved pie kreisā kambara ierosmes pirms labā kambara, un EKG parāda labā kambara zaru blokādi. un negatīvs D vilnis pievados V5-V6.
4. Normālas formas un ilguma P vilnis.
5. Tendence uz supraventrikulāras tahiaritmijas lēkmēm (17. att.).
17. Priekškambaru plandīšanās (AF)
TP ir paātrināta, virspusēja, bet pareizs priekškambaru kontrakcijas ritms ar frekvenci 220-350 minūtē. patoloģiska ierosmes fokusa klātbūtnes rezultātā priekškambaru muskuļos. Funkcionālas atrioventrikulārās blokādes parādīšanās dēļ, visbiežāk 2:1 vai 4:1, sirds kambaru kontrakciju biežums ir daudz mazāks nekā priekškambaru biežums.
EKG kritēriji priekškambaru plandīšanai:
1. F viļņi, kas izvietoti vienādos intervālos, ar frekvenci 220-350 minūtē, vienāda augstuma, platuma un formas. F viļņi ir labi definēti II, III, aVF novadījumos, bieži tiek uzlikti uz ST segmenta un imitē tā pacēlumu.
2. Izoelektrisko intervālu nav – plandīšanās viļņi veido nepārtrauktu viļņveidīgu līkni.
3. Tipiskā F viļņu forma ir "zāģzoba". Augošā daļa ir stāva, un lejupejošā daļa pakāpeniski nolaižas uz leju un bez izoelektriska intervāla pāriet nākamā F viļņa stāvajā augšupejā.
4. Gandrīz vienmēr ir dažādas pakāpes daļēja AV blokāde (parasti 2:1).
5. Parastās formas QRS komplekss. F viļņu slāņojuma dēļ ST intervāls un T vilnis tiek deformēti.
6. R-R intervāls ir vienāds ar nemainīgu atrioventrikulārās blokādes pakāpi (pareiza priekškambaru plandīšanās forma) un atšķirīgs - ar mainīgu AV blokādes pakāpi (neregulāra priekškambaru plandīšanās forma) (18. att.).
18. Hipotermija (Osborna sindroms, GT)
Raksturīgie EKG kritēriji GT ir zobu parādīšanās J-punkta reģionā, ko sauc par Osborna viļņiem, ST segmenta pacēlums II, III pievados, aVF un kreisā krūškurvja V3-V6. Osborna viļņi ir vērsti tajā pašā virzienā kā QRS kompleksi, savukārt to augstums ir tieši proporcionāls GT pakāpei. Samazinoties ķermeņa temperatūrai, līdz ar aprakstītajām ST-T izmaiņām tiek konstatēta sirdsdarbības palēnināšanās, PR un QT intervālu pagarināšanās (pēdējais - galvenokārt ST segmenta dēļ). Pazeminoties ķermeņa temperatūrai, Osborna viļņa amplitūda palielinās. Ja ķermeņa temperatūra ir zemāka par 32 ° C, ir iespējama priekškambaru mirdzēšana, bieži rodas ventrikulāras aritmijas. Pie ķermeņa temperatūras 28-30°C palielinās sirds kambaru fibrilācijas attīstības risks (maksimālais risks ir 22°C temperatūrā). Ja ķermeņa temperatūra ir 18 ° C un zemāka, rodas asistolija. HT tiek definēts kā ķermeņa temperatūras pazemināšanās līdz 35°C (95°F) vai zemāk. GT pieņemts klasificēt kā vieglu (pie ķermeņa temperatūras 34-35°C), vidēji smagu (30-34°C) un smagu (zem 30°C) (19. att.).
Tādējādi Osborna vilni (hipotermisko vilni) var uzskatīt par nopietnu centrālo traucējumu diagnostikas kritēriju. Osborna viļņa amplitūda bija apgriezti korelēta ar ķermeņa temperatūras pazemināšanos. Saskaņā ar mūsu datiem, Osborna viļņa smagums un QT intervāla vērtība nosaka prognozi. QT intervāla pagarināšanās c >500 ms un smaga QRST kompleksa deformācija līdz ar Osborna zoba veidošanos būtiski pasliktina dzīves prognozi.
19. Pozīciju izmaiņas
Pozīcijas izmaiņas ventrikulārā kompleksā dažkārt imitē MI pazīmes EKG. Pozīcijas izmaiņas no MI atšķiras ar sirdslēkmei raksturīgās ST segmenta un TT viļņu dinamikas neesamību, kā arī ar Q viļņa dziļuma samazināšanos EKG reģistrācijas laikā ieelpas vai izelpas augstumā.
Secinājums
Pamatojoties uz pašmāju un ārzemju literatūras analīzi, kā arī mūsu pašu datiem, vēlos uzsvērt, ka ST segmenta pacēlums ne vienmēr atspoguļo koronāro patoloģiju, un ārstam bieži ir jāveic daudzu slimību, arī retu, diferenciāldiagnoze. .

Literatūra
1. Alpert D., Francis G. Miokarda infarkta ārstēšana // Praktiskā rokasgrāmata: Per. no angļu valodas. - M.: Prakse, 1994. - 255 lpp.
2. Sirds slimības: rokasgrāmata ārstiem / Red. R.G. Oganova, I.G. Fomina. - M.: Litterra, 2006. - 1328 lpp.
3. Džanašija P.K., Kruglovs V.A., Nazarenko V.A., Nikoļenko S.A. Kardiomiopātija un miokardīts. - M., 2000. - S. 66-69.
4. G. G. Ždanovs, I. M. Sokolovs un Ju. Akūta miokarda infarkta intensīvā terapija. 1. daļa // Intensīvās terapijas biļetens. - 1996. - Nr.4. - S.15-17.
5. Isakovs I.I., Kušakovskis M.S., Žuravļeva N.B. Klīniskā elektrokardiogrāfija. - L .: Medicīna, 1984.
6. Klīniskā aritmoloģija / Red. prof. A.V. Ardaševa - M .: Izdevniecība "Medpraktika-M", 2009. - 1220 lpp.
7. Kušakovskis M.S. Sirds aritmijas. - Sanktpēterburga: Hipokrāts, 1992. gads.
8. Kušakovskis M.S., Žuravļeva N.B. Aritmijas un sirds blokādes (elektrokardiogrammu atlants). - L .: Medicīna, 1981.
9. Limankina I.N. Par jautājumu par cerebrokarda sindromu garīgiem pacientiem. Klīniskās un sociālās psihiatrijas aktuālie jautājumi. - Ed. SZPD, 1999. - S. 352-359.
10. Mravjans S.R., Fedorova S.I. ST segmenta pacēluma parādība EKG, tās cēloņi un klīniskā nozīme // Klīniskā medicīna. - 2006. - T. 84, Nr. 5. - S. 12-18.
11. Orlovs V.N. Rokasgrāmata elektrokardiogrāfijai. - M.: Medicīnas informācijas aģentūra, 1999. - 528 lpp.
12. Rokasgrāmata elektrokardiogrāfijā / Red. pagodināts aktivitāte Krievijas Federācijas zinātnes, prof. Zadiončenko V.S. - Zārbrukene, Vācija. Izdevējs: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - S. 323.
13. Sedovs V.M., Jašins S.M., Šubiks Ju.V. Aritmogēna displāzija / labā kambara kardiopātija // Aritmoloģijas biļetens. - 2000. - Nr.20. - S. 23-30.
14. Topolyansky A.V., Talibov O.B. Ārkārtas kardioloģija: rokasgrāmata / Red. ed. prof. A.L. Vertkins. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 352 lpp.
15. Antzelevičs C., Brugada P., Brugada J. u.c. Brugadas sindroms: 1992-2002: vēsturiska perspektīva // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.
16. Ataraši H., Ogava S., Harumi K. u.c. Pacientu ar labā kūļa zaru blokādi un ST segmenta pacēlumu labās sirds aizmugures novadījumos raksturojums // Am J Cardiol 1996; 78:581-583.
17. Brugada R., Brugada J., Antzelevitch C. et al. Nātrija kanālu blokatori identificē pēkšņas nāves risku pacientiem ar ST segmenta pacēlumu un labā kūļa zaru blokādi, bet strukturāli normālu sirdi // Circulation 2000; 101:510-515.
18. Duclos F., Armenta J. Pastāvīgs Osborna vilnis, ja nav hipotermijas // Rev Esp Cardiol, 1972. jūlijs-aug. Vol. 25 (4), lpp. 379-82.
19. Durakovičs Z.; Misigojs-Durakovičs M.; Corovic N. Q-T un JT dispersija gados vecākiem cilvēkiem ar pilsētas hipotermiju // Int J Cardiol, 2001. gada septembris-oktobris; Vol. 80(2-3), lpp. 221-6.
20. Eagle K. Osborn waves of hypothermia // N Engl J Med 1994; 10:680.
21. Fazekas T., Liszkai G., Rudas L.V. Elektrokardiogrāfisks Osborna vilnis hipotermijas gadījumā. // Orv Hetil 2000, 22. okt.; Vol. 141(43), lpp. 2347-51.
22. Gusaks I., Bjerregaard P., Egan T.M., Chaitman B.R. EKG parādība, ko sauc par J vilni: vēsture, patofizioloģija un klīniskā nozīme // J Electrocardiol 1995; 28:49-58.
23. Heckmann J.G., Lang C.J., Neundorfer B. et al. Vai insulta aprūpētājiem jāatpazīst J vilnis (Osborna vilnis)? // Insults 2001. jūlijs; Vol. 32 (7), lpp. 1692-4.
24. Igual M., Eichhorn P. Osborna vilnis hipotermijā // Schweiz Med Wochenschr 1999, 13. februāris; Vol. 129 (6), lpp. 241.
25. Kalla H., Yan G.X., Marinchak R. Kambaru fibrilācija pacientam ar izteiktiem J (Osborna) viļņiem un ST segmenta pacēlumu zemākajos elektrokardiogrāfiskajos vados: Brugadas sindroma variants? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:95-98.
26. Osborns Dž. Eksperimentāla hipotermija: elpceļu un asins pH izmaiņas saistībā ar sirds funkciju // Am J Physiol 1953; 175:389-398.
27. Otero Dž., Lenihains D. Dž. Normotermiskais Osborna vilnis, ko izraisa smaga hiperkalciēmija // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27(3), lpp. 316-7.
28. Sridharan M.R., Horan L.G. Hiperkalciēmijas elektrokardiogrāfiskais J vilnis // Am J Cardiol.
29. Strohmer B., Pichler M. Priekškambaru mirdzēšana un izteikti J (Osborna) viļņi kritiskā hipotermijā // Int J Cardiol, 2004. gada augusts; Vol. 96(2), lpp. 291-3.
30. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. un citi. Ventrikulārās repolarizācijas sastāvdaļas elektrokardiogrammā: šūnu bāze un klīniskā nozīme // J Am Coll Cardiol 2003; 42:401-409.

Publikācijā ir daudz zīmējumu un diagrammu, kas ilustrē hemodinamikas traucējumus, izpētes metodes un modernas ķirurģiskas iejaukšanās metodes vārstuļu patoloģijām. Tiek doti arī normatīvie dati par sirds izmēru un tās struktūrām, kas nepieciešami praktiskajā medicīnas darbībā.

2 440 R




Grāmatā ir izklāstītas sirds vārstuļu slimības klīniskās, auskultatīvās un ehokardiogrāfiskās pazīmes. Tiek piedāvāti mūsdienīgi režīmi vārstuļu slimību un stāvokļu ārstēšanai, kas izraisa iegūtos defektus, tostarp infekciozo endokardītu un reimatisko drudzi. Katrā nodaļā lasītājs atradīs skaidru izklāstu par indikācijām pacienta nosūtīšanai pie sirds ķirurga. Īpaši vērtīga ir nodaļa, kurā atspoguļoti pacientu ar vārstuļu protēzēm ārstēšanas aspekti.

1 790 R




I daļā ir aprakstīti vārstuļu rekonstruktīvās ķirurģijas pamati. II daļā aprakstīta mitrālā vārstuļa rekonstrukcijas anatomija, patoloģiskā fizioloģija un tehnikas atbilstoši A. Karpentjē funkcionālajai klasifikācijai un pamatots viņa princips.Katram bojājumam ir sava tehnika. III daļā lasītājs atradīs trikuspidālā vārstuļa anatomiju, patoloģisko fizioloģiju un rekonstrukcijas paņēmienu aprakstu, bet IV daļā – aortas vārstuļa rekonstrukciju, tostarp tā aizstāšanu ar autotransplantu, alotransplantātu un ksenobioprotēzes implantāciju. . V daļa ir veltīta dažu iedzimtu un iegūto sirds defektu un slimību klīniskā attēla aprakstam.

5 190 R




Liela uzmanība tiek pievērsta arteriālās hipertensijas ārstēšanas principiem. Krājumā apkopoti izziņas materiāli par asinsspiediena monitoringa diagnostiku un rezultātu interpretāciju, sirds strukturālajām izmaiņām, devām un zāļu lietošanas principiem praktiskajam darbam vai zinātniskiem pētījumiem.

2 250 R




Grāmatā apkopota informācija par ABPM metodes izmantošanu antihipertensīvās terapijas efektivitātes novērtēšanai, baltā apvalka hipertensijas un latentās arteriālās hipertensijas noteikšanai. Publikācijā analizētas ABPM rezultātu detalizētas analīzes priekšrocības un ierobežojumi, aprakstītas ikdienas asinsspiediena profila pašreizējās īpašības. Atsevišķa nodaļa ir veltīta ABPM salīdzinošajiem raksturlielumiem un asinsspiediena paškontroles metodei.

1 890 R




Rokasgrāmatā detalizēti aprakstītas defektu klīniskās izpausmes, sniegti jaunākie pašmāju un Eiropas ieteikumi šo pacientu ārstēšanai; Grāmata ilustrēta ar I.I.vārda GKB ārstēto pacientu elektrokardiogrammām, ehokardiogrammām un rentgenogrammām. S.I. Spasokukotskis. Rokasgrāmata ir adresēta visiem ambulatorajiem ārstiem, internistiem un kardiologiem.

990 R




Ir pierādīta saistība starp cukura diabētu un aterosklerozes izraisītām sirds un asinsvadu slimībām. Tiek sniegta informācija par nepieciešamību ne tikai sasniegt glikozes un glikozētā hemoglobīna mērķa saturu, bet, pirmkārt, ietekmēt kardiovaskulāro komplikāciju risku.

1 590 R




Aplūkoti jautājumi par sirds un asinsvadu un biežu nekardiālu slimību prognozēšanu, izmantojot skalas. Dota populāro prognostisko skalu klasifikācija, lietošanas pamatprincipi, iespējas un ierobežojumi.

2 090 R




Grāmatā pieejamā valodā, bet mūsdienīgā līmenī ir izklāstītas EKG pieejas un interpretācijas, kā arī vispārīgie sirds slimību diagnostikas un ārstēšanas principi. Izdevums ļauj apgūt elektrokardiogrāfiju no nulles, neprasot sākotnējās zināšanas par metodes principu, kā dēļ tā īpaši ieinteresēs medicīnas augstskolu studentus, kā arī praktikantus un rezidentus, kuri tikko ieradušies klīnikā.

2 590 R




Īpaši vērtīgas ir ilustrācijas – retus klīniskus gadījumus aprakstošas ​​elektrokardiogrammas no autora personīgā arhīva, kura ir kardioloģijas un invazīvās elektrofizioloģijas speciāliste, tai skaitā aparātu implantācija vadīšanas un sirds ritma traucējumu ārstēšanai. Vadlīnijās uzsvērta pacienta ar ģīboni sākotnējās izmeklēšanas (klīniskā intervija, izmeklēšana un EKG) ārkārtējā nozīme.

1 730 R




Rokasgrāmata sniedz lasītājam unikālu iespēju uzzināt, kā pielietot ehokardiogrāfiju klīniskajā praksē un sasniegt maksimālu efektivitāti diagnostikā, t.i. ko un kā novērtēt atkarībā no patoloģijas un kā izvairīties no interpretācijas kļūdām. Grāmatā ir aprakstītas daudzas metodes, metodes un paņēmieni, kā arī jaunas diagnostikas pieejas, bez kurām nav iespējams adekvāti ārstēt pacientus. Jāpiebilst, ka šajā praktiskajā rokasgrāmatā izklāsta pilnība un skaidrība ir apvienota ar bagātīgāko ilustratīvo materiālu. Unikālās ehokardiogrammas pacientiem ar visdažādākajām patoloģijām ir īpaši vērtīgas speciālistiem, kas padara rokasgrāmatu par neaizstājamu zinātniskā un praktiskā ziņā.

9 290 R




Grāmatā ir izklāstīta elektrokardiogrāfijas teorijas pamatinformācija, kas nepieciešama ārstam, lai analizētu EKG. Aprakstītas EKG reģistrēšanas metodes dažādos novadījumos un modifikācijās, praktiskās analīzes pamati, koronāro sirds slimību EKG diagnostika, tai skaitā akūts miokarda infarkts, ritma un vadīšanas traucējumi, kombinētās aritmijas, EKG izmaiņas miokarda hipertrofijā, dažādas slimības un sindromi. Tiek prezentēts liels ilustratīvs materiāls, kas atlasīts no paša autora ilgtermiņa novērojumiem. Ir doti sarežģītu unikālu elektrokardiogrammu analīzes piemēri. Jaunajā izdevumā ir veikti papildinājumi par diferenciālo EKG diagnostiku kambaru kompleksa morfoloģijas izmaiņām, sirds ritma un vadīšanas traucējumiem un citiem stāvokļiem.

2 290 R




Šajā brošūrā aplūkoti normālas un patoloģiskas trombozes mehānismi un tās regulēšanas iespējas. Pamatojoties uz jaunākajiem pierādījumiem, tiek sniegti starptautiski ieteikumi par dažādu antiagregantu lietošanu išēmiskā insulta profilaksē. Neirologiem, kardiologiem, terapeitiem.

890 R




Grāmatā apskatīti pamatprincipi, kā pārvaldīt pacientus ar sūdzībām par sāpēm, biežākie sāpju cēloņi un izplatītākie veidi, kā ar tām cīnīties, kā arī sniegti daudzi prakses piemēri. Atsevišķa sadaļa ir veltīta invazīvām sāpju ārstēšanas metodēm fluoroskopijas vadībā.

2 890 R




Mācību grāmata atspoguļo mūsdienu uzskatus par galveno sirds un asinsvadu sistēmas slimību etioloģiju, patoģenēzi un klasifikāciju. Tiek sniegta informācija par epidemioloģiju, sirds un asinsvadu sistēmas slimību klīnisko ainu, to diagnostikas kritērijiem, diferenciāldiagnozi, ārstēšanu un profilaksi.

1 590 R




Rokasgrāmatā detalizēti aplūkoti neiroattēlveidošanas jautājumi, rekanalizācijas metodes un išēmiskā insulta sekundārā profilakse. Paplašinātas un papildinātas nodaļas par išēmiskā insulta diferenciāldiagnozi un išēmisku insultu imitējošiem stāvokļiem, pamata terapiju, smadzeņu artēriju rekanalizācijas metodēm (t.sk. trombemboloekstrakciju). Detalizēti ir ieteikumi riska faktoru korekcijai, komplikāciju profilaksei un ārstēšanai, kā arī pacientu ar išēmisku insultu rehabilitācijai.

790 R




Grāmatā ir izklāstīti galvenie ultraskaņas metodoloģiskie un diagnostiskie aspekti iegūto sirds defektu gadījumā. Tiek sniegts mūsdienīgs defektu smaguma novērtējums, kas ļauj pareizi noteikt pacientu vadīšanas taktiku. Parādīta dažādu ultraskaņas diagnostikas metožu nozīme sirds slimību diagnostikā, tās komplikāciju identificēšanā.

2 190 R




EKG lineāls koka vietne ir paredzēta, lai atšifrētu elektrokardiogrammu, kas uzņemta ar ātrumu 50 vai 25 mm / s

790 R




Ieskicēti metodiskie pamati un praktiskie ieteikumi pacientu rehabilitācijai pēc miokarda infarkta, sirds un koronāro asinsvadu operācijām. Rehabilitācijas tehnoloģiskais process tiek atklāts atbilstoši klīniskajām rekomendācijām un vadlīniju prasībām, akcentējot rehabilitācijas otro posmu trīspakāpju modelī.

1 590 R




Rokasgrāmatā ir iekļauta aktuālā informācija par neatliekamās palīdzības sniegšanu pacientiem ar terapeitisko profilu, ņemot vērā vispārpieņemtos ieteikumus un standartus diagnostikai un ārstēšanai.

1 790 R




Tiek prezentēti mūsdienu dati par cukura diabēta akūtu un hronisku asinsvadu komplikāciju attīstības, ārstēšanas un profilakses mehānismiem. Akūtas komplikācijas ir ketoacidoze, hipoglikēmiska koma, laktacidoze un hiperosmolārs hiperglikēmiskais stāvoklis. Vislielākā uzmanība tiek pievērsta cukura diabēta asinsvadu komplikācijām, piemēram, hroniskām nieru slimībām, diabētiskajai retinopātijai, sirds un asinsvadu slimībām, tai skaitā akūtam koronārajam sindromam.

3 690 R




Grāmatā detalizēti apskatīta akūta koronārā sindroma etioloģija, patoģenēze, klīniskā aina un diferenciāldiagnoze. Balstoties uz starptautiskajām un Krievijas rekomendācijām, kā arī pašu pieredzi, autori apspriež agrīnu diagnostiku un ārstēšanu dažādos miokarda infarkta un nestabilās stenokardijas klīniskajos variantos.

2 290 R




Grāmatā apkopota informācija par profilaksi, diagnostiku, ārstēšanu un rehabilitāciju pacientiem ar akūtiem smadzeņu asinsrites traucējumiem. Tiek parādītas izmaiņas teorijā un praksē, sniedzot aprūpi pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām.

2 890 R




Rokasgrāmatā detalizēti aplūkoti jautājumi par simptomātiskas (sekundāras) arteriālās hipertensijas diagnostiku un ārstēšanu, ko izraisa nieru, lielo arteriālo asinsvadu slimības, endokrīnās patoloģijas un citi cēloņi. Īpaša uzmanība tiek pievērsta dažādu etioloģiju arteriālās hipertensijas sekundāro formu klīniskās norises īpatnībām, tiek pamatota arteriālās hipertensijas attīstībai izraisošas patoloģijas agrīnas atklāšanas nozīme.

2 390 R




Līdzās jaunākajām laboratorisko un instrumentālo pētījumu metodēm liela uzmanība tiek pievērsta diferenciāldiagnostikas iespējām ārsta pirmajā kontaktā ar pacientu: anamnēzei, sūdzībām, fizikālās izmeklēšanas datiem. Jaunas ultraskaņas metodes un citas instrumentālās izpētes metodes var būtiski vienkāršot izmeklēšanas shēmu sirds slimību pacientu diferenciāldiagnostikas jomā un attiecīgi atvieglot medicīniskās taktikas individualizāciju.

1 890 R




Grāmatā atspoguļota bradiaritmiju klasifikācija un attīstības mehānismi, mūsdienīgas pieejas to diagnostikā un ārstēšanā. Tiek aplūkotas indikācijas elektrokardiostimulatoru izvietošanai, individuāla implantējamo ierīču veidu izvēle un šādu pacientu ilgstošas ​​uzraudzības iespējas.

1 890 R




Grāmatā ir izklāstītas esošās pieejas saistaudu displāzijas sirds un asinsvadu izmaiņu diagnostikai un ārstēšanai. Detalizēti ir izceltas atšķirības starp iedzimtām attīstības anomālijām un no displastikas atkarīgiem traucējumiem.

2 090 R




Satur īsu informāciju par asinsvadu slimību patoģenēzi, diagnostiku un ārstēšanu. Sīki aprakstītas pieejas neinvazīvām un invazīvām diagnostikas metodēm. Iepazīstieties ar nodaļām par kardiovaskulārā riska novērtēšanu, tostarp pirms operācijas un agrīnā pēcoperācijas periodā. Nozīmīgākās asinsvadu slimību nosoloģiskās formas ir aprakstītas ar klīniskiem ieteikumiem zāļu terapijai.

1 590 R




Vadlīnijas atspoguļo mūsdienīgas pieejas 2. tipa cukura diabēta kardioloģisko pacientu ārstēšanā. Tiek prezentētas mūsdienu klasifikācijas, diagnostikas kritēriji, pieejas 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai un profilaksei, sirds un asinsvadu slimību gaitas un terapijas īpatnības cukura diabēta gadījumā. Tiek prezentēti jaunākie uz pierādījumiem balstītās medicīnas noteikumi šajās zināšanu jomās.

2 090 R




Tajā ir viss nepieciešamais, lai organizētu to pacientu aprūpi, kuriem ir sirdsdarbības traucējumi, un pacientu vadību slimnīcā. Visa informācija ir sniegta no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa.

2 190 R




Praktiskajā rokasgrāmatā ir aprakstīta supraventrikulāro aritmiju etioloģija, patoģenēze, diagnostika, klīniskā gaita un ārstēšana. Gan medikamentozās, gan intervences ārstēšanas jautājumi tiek prezentēti no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa un saskaņā ar aktuālajām starptautiskajām un Krievijas rekomendācijām. Īpaša uzmanība tiek pievērsta trombembolisko komplikāciju medikamentozai profilaksei pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu.

1 890 R




Grāmatā aplūkoti praktiskie jautājumi sirds aritmiju un vadīšanas traucējumu diagnostikā un ārstēšanā. Šajā izdevumā ir iekļauta informācija no mūsdienu klīniskajām vadlīnijām, jaunāko zinātnisko pētījumu rezultāti, kas papildināti ar klīniskiem gadījumiem,

1 990 R




Tiek sniegts detalizēts galveno antihipertensīvo zāļu klašu klīniskais un farmakoloģiskais raksturojums, kombinētās farmakoterapijas iespējas. Liela uzmanība tiek pievērsta ārsta individualizētai pieejai un darbības algoritmam dažādās klīniskās situācijās, blakusslimību un komplikāciju klātbūtnē.

1 690 R




Zināms, ka ārstu nepietiekama pārzināšana ar iedzimtu anomāliju, malformāciju, deformāciju un hromosomu traucējumu klīniskajām izpausmēm, īpaši ar saistaudu displāzijas sindromiem, rada nepamatotas diagnostikas grūtības, ierobežo racionālu terapiju, komplikāciju ārstēšanu un saistīto slimību primārās profilakses organizēšanu. slimības.

1 890 R




Detalizētā ilustrētajā transezofageālās ehokardiogrāfijas (TPE) rokasgrāmatā, ko sarakstījuši vadošie ASV sirds anesteziologi, ir apskatīti vispārīgi jautājumi par ultraskaņas izmeklēšanu un konkrētiem TPE intraoperatīvās lietošanas aspektiem visu veidu sirds ķirurģijā un intensīvajā terapijā.

3 790 R




Saprotamā valodā ir izklāstīti sirds kateterizācijas teorētiskie pamati, fizioloģiskie un patofizioloģiskie principi, kas nepieciešami efektīvai diagnostisko un terapeitisko iejaukšanos īstenošanai. Liela uzmanība tiek pievērsta metodes tehniskajām detaļām, instrumentu un aprīkojuma aprakstam, palīgmateriāliem. Intervences metodes ir aprakstītas detalizēti un soli pa solim. Grāmata ir aprīkota ar detalizētām pilnkrāsu ilustrācijām, kas atvieglo materiāla izpratni.

4 890 R




Publikācijā analizētas ABPM rezultātu detalizētas analīzes priekšrocības un ierobežojumi, aprakstītas ikdienas asinsspiediena profila pašreizējās īpašības. Atsevišķa nodaļa ir veltīta ABPM salīdzinošajiem raksturlielumiem un asinsspiediena paškontroles metodei.

1 790 R




Tajā ir atrodami Krievijas farmācijas tirgū esošo zāļu apraksti un sadaļa "Parafarmaceitiskie preparāti", kas ietver uztura bagātinātājus, medicīniskos produktus, medicīnisko uzturu un medicīnisko kosmētiku. Ražotāju informācijas lapās ir atrodama kontaktinformācija, zāļu saraksts, to klasifikācija un cita informācija.

2 399 R




Sirds ultraskaņas izmeklēšanas teorijas jautājumi un dažādu ehokardiogrāfijas režīmu, īpaši audu, praktiskā izmantošana. Atsevišķa sadaļa veltīta mūsdienu ehokardiogrammu kvantitatīvās novērtēšanas un sirds funkcijas novērtēšanas metodēm.

1 690 R




Grāmatas tapšanas galvenais uzdevums ir prezentēt mūsdienu iespējas testam ar fizisko aktivitāti EKG kontrolē, kas tiek veikts, lai diagnosticētu, prognozētu un izstrādātu optimālo fizisko aktivitāšu režīmu.

2 290 R




Tiek piedāvāta oriģināla sešpakāpju metode, kas ļauj interpretēt EKG laika spiediena apstākļos. Liela uzmanība tiek pievērsta precīzai sirds aritmiju nosoloģiskai diagnostikai. Atsevišķā nodaļā ir izceltas aktuālās problēmas iedzimtu aritmiju diagnostikā. Tiek sniegta īsa informācija par izmaiņām EKG.

1 490 R




Tas ļaus speciālistiem adekvāti novērtēt situāciju valstī sirds un asinsvadu patoloģiju pacientu aprūpes jomā ar ķirurģiskām un endovaskulārām metodēm, apzināt šī pakalpojuma attīstības tendences un perspektīvas, gūt priekšstatu. no operēto nozoloģisko formu spektra un biežuma, vidējais mirstības līmenis

1 890 R




Īss ceļvedis par galvenajiem jautājumiem iekšējo orgānu slimību diagnostikā. Visas sadaļas ir attēlotas vizuāla materiāla veidā - īsas strukturālās loģikas diagrammas (algoritmi). Grāmatas saturs ir pakļauts vienotai shēmai, kas ievērojami atvieglo iespēju operatīvi strādāt ar grāmatu un ātru simptoma vai sindroma meklēšanu.

539 R




Ieskicēti galveno koronāro artēriju transtorakālās ultraskaņas izmeklēšanas galvenie principi, tajā skaitā vizualizācijas metodoloģiskās un tehniskās īpatnības, laminārās, turbulentās un kolaterālās koronārās asinsrites parametri, koronāro stenozes un oklūzijas novērtēšanas un diagnostikas algoritmi.

1 890 R




Vienā lapā ir apskatīta tikai viena kardioloģiskā problēma: slimība, sindroms un cita nepieciešamā informācija. Katrai tēmai sniegti grafiski skaidrojumi: diagrammas, attēli, tabulas. Grāmatā ir daudz vizuāla materiāla. Tradicionāli tiek aplūkotas slimības, sindromi un stāvokļi: definīcija, pacienta sūdzības, objektīvie dati, izmeklēšanas plāns, diferenciāldiagnoze un ārstēšana. Visas tēmas tiek izskatītas, ņemot vērā normatīvās prasības, klīniskās vadlīnijas un aprūpes standartus

589 R




Rokasgrāmatā sniegti dati par ķīmisko struktūru, farmakoloģiskajām īpašībām, darbības mehānismu, lietošanas indikācijām un kontrindikācijām, devām, blakusparādībām un cita informācija par zālēm, kas nepieciešamas racionālai terapijai. Plašam medicīnas speciālistu lokam.

2 600 R




Tiek parādīti galvenie nieru bojājumu patoģenētiskie mehānismi akūtās situācijās, kas saistītas ar dažādām sekām. Sīki tiek aplūkoti AKI klīniskie varianti un pieejas klīniskajai diagnozei. Īpaša uzmanība tiek pievērsta akūtu nieru bojājumu biomarķieru lomai AKI diagnostikā un klīniskās prognozes novērtēšanā.

2 299 R




Rokasgrāmata ir veltīta tādu patoloģiju diferenciāldiagnozei, kuras pavada sāpes krūšu rajonā. Strukturētā sistēmiskā formā ir aprakstīti sāpju sindromi ar norādīto lokalizāciju, kā arī to cēloņi un diagnostikas pasākumu secība.

1 699 R




Tie sniedz detalizētus ieteikumus par uzturu, pacientu fizisko aktivitāti, izceļ 1. tipa cukura diabēta pazīmes bērnībā un pusaudža gados, kā arī latento autoimūno diabētu pieaugušajiem. Publikācijā ir izklāstītas mūsdienu cukura diabēta ārstēšanas metožu iespējas un perspektīvas, tostarp šūnu, transplantācijas un molekulārās ģenētiskās tehnoloģijas.

2 390 R




Apkopoti mūsdienīgākie priekšstati par 2.tipa cukura diabēta etioloģiju, patoģenēzi, ģenētisko mediāciju, diagnostiku, profilaksi un ārstēšanu.Grāmatā izklāstītie 2.tipa cukura diabēta pacientu medicīniskās aprūpes algoritmi ir balstīti uz mūsdienu starptautiskajiem un nacionālajiem standartiem.

2 390 R




Tiek prezentēti mūsdienu viedokļi par atrioventrikulāro blokāžu etioloģiju un patoģenētiskajiem mehānismiem un to klasifikāciju. Klīniskos gadījumus ilustrē elektrokardiogrammas un to detalizēta analīze. Sniegti arī praktiski ieteikumi pacientu ar AV vadīšanas traucējumiem kompleksai diagnostikai un ārstēšanai no mūsdienu priekšstatu par šo problēmu un mūsu pašu pieredzes viedokļa.

1 890 R




Grāmatā apskatīti vispārīgi un īpaši kardioloģijas jautājumi, sniegta informācija par fizioloģiju, diagnostikas metodēm, sirds un asinsvadu sistēmas slimību ārstēšanas principiem, aprakstītas kardioloģijas praksē lietotās zāles. Jaunas nodaļas veltītas mūsdienu diagnostikas metodēm, tai skaitā molekulāri ģenētiskajām un šūnu metodēm, medicīniskajai un sociālajai ekspertīzei un rehabilitācijai kardioloģijā, psiholoģiskajiem faktoriem, kas ietekmē sirds un asinsvadu slimību attīstību, kā arī sirds un asinsvadu sistēmas stāvoklim grūtniecības un sporta laikā.

4 199 R




Ehokardiogrāfijas rokasgrāmata. Grāmata paredzēta gan tiem kardiologiem, kuri tikai sāk apgūt ehokardiogrāfiju, gan tiem, kuri ar to nodarbojas jau ilgāku laiku. Vismodernākā ehokardiogrāfija, tāpat kā UC Sanfrancisko ehokardiogrāfijas laboratorija.

3 090 R




Grāmatā ir apskatītas visas galvenās kardioloģijas sadaļas – koronāro sirds slimību diagnostikas un ārstēšanas mūsdienu jautājumi, iedzimti un iegūti sirds defekti, miokarda nekoronārās slimības, sirds ritma un vadīšanas traucējumi, sirds mazspēja, arteriālā hipertensija, un saistītās disciplīnas (rehabilitoloģija, diētas terapija utt.).

3 490 R




Sniegti vienotie elektrokardiogrāfiskie secinājumi un atbilstošās pazīmes, kas palīdz pareizi interpretēt elektrokardiogrammas. Paplašināts ilustratīvs materiāls. Pievienoti materiāli stimulēšanai.

1 150 R




Tiek apskatīti ultraskaņas izmeklēšanas vispārīgie jautājumi un atsevišķi TPE intraoperatīvās lietošanas aspekti visu veidu sirds ķirurģijā un intensīvajā terapijā, atsevišķi tiek izceltas protēžu sirds vārstuļu, krūšu aortas, sirds audzēju izpētes un sirds embolijas avotu meklēšanas problēmas.

3 699 R




Veltīts policistisko olnīcu sindroma (PCOS) patoģenēzei, etioloģijai, diagnostikai un ārstēšanai, kas ir visizplatītākā endokrīnā slimība sievietēm reproduktīvā vecumā. Tiek sniegts detalizēts sieviešu reproduktīvās sistēmas fizioloģijas apraksts. Ievērojama uzmanība tiek pievērsta PCOS diferenciāldiagnozei un morfoloģiskajām izmaiņām olnīcās.

1 150 R




Tiek apskatīti visi pacientu pēcoperācijas ārstēšanas jautājumi atkarībā no ķirurģiskās iejaukšanās veida, tiek prezentētas mūsdienīgas farmakoloģiskās ārstēšanas metodes un sirds mehāniskā atbalsta sirds mazspējas, kardiogēnā šoka un citās kritiskās situācijās. Grāmatā iekļautas sadaļas par sirds transplantācijas operāciju anestēzijas iezīmēm, hronisku plaušu emboliju un jaunām ķirurģiskām tehnoloģijām. Literatūras saraksts papildināts ar jaunām publikācijām.

2 200 R




Līdztekus tradicionālajiem neatliekamās kardioloģijas jautājumiem - akūts koronārais sindroms, aritmiju diagnostika un ārstēšana, kardiogēns šoks, plaušu embolija uc - atsevišķas nodaļas ir par implantējamām ierīcēm, ehokardiogrāfiju ārkārtas apstākļos, sirds aritmijām bērniem, diagnostiku un ārstēšanu. no panikas traucējumiem.

1 890 R




Tiek prezentēti vairāki klīniski uzdevumi, kuru pamatā ir reāli gadījumi no prakses. Piedāvāto uzdevumu klāsts aptver galvenās kardioloģijas sadaļas (sirds išēmiskā slimība, aritmija un vadīšanas traucējumi u.c.), tostarp sarežģīti jautājumi par pastāvīgu stimulāciju.

1 100 R




Parādīja biežākās kļūdas Holtera reģistrācijas interpretācijā un analizēja to rašanās cēloņus. Atsevišķas grāmatas nodaļas ir veltītas arī Holtera monitoringa parastajiem rādītājiem un secinājumu izdarīšanas principiem.

1 690 R




519 R




Vadlīnijās aprakstīti gandrīz visi iedzimtie sirds defekti, ko var diagnosticēt auglim, kā arī ir aprakstīta augļa aritmiju ārstēšana un skrīninga ultraskaņa grūtniecības pirmajā trimestrī. Atsevišķa nodaļa ir veltīta katra iedzimta sirds defekta iespējamo iznākumu apskatam. Dati ir balstīti uz pētījumu, kurā piedalījās gandrīz 4000 augļu ar sirds anomālijām.

3 520 R




Aplūkoti jautājumi, kas saistīti ar mūsdienu diagnostikas principiem, klīniskās gaitas īpatnībām, dzemdniecības praksē biežāk sastopamo iekšējo orgānu slimību ārstēšanu un profilaksi.

1 240 R




Grāmatā ir sīki aprakstīti invazīva elektrofizioloģiskā pētījuma veikšanas principi dažāda veida supraventrikulārās un ventrikulārās aritmijās, ir izklāstīti aritmiju mehānismi un diagnostikas manevri, kas tiek izmantoti supraventrikulārās tahiaritmijas, tostarp incīzijas pēcoperācijas tahikardijas gadījumā.

1 199 R




425 R




Šis izdevums ir ceļvedis kardiologiem, internistiem, rajonu un ģimenes ārstiem, neatliekamās un neatliekamās medicīniskās palīdzības speciālistiem, ārstiem, kuri studē pēcdiploma izglītības sistēmā, medicīnas augstskolu vecāko kursu studentiem.

1 399 R




Sirds aritmijas un vadīšanas traucējumi. Cēloņi, mehānismi, elektrokardiogrāfiskā un elektrofizioloģiskā diagnostika, klīnika, ārstēšana. Rokasgrāmata ārstiem.

2 599 R




Elektrokardiogrammas pacientiem ar miokarda infarktu, ko sarežģī dažādi sirds ritma un vadīšanas traucējumi. Pie katras elektrokardiogrammas ir sniegts detalizēts izmaiņu apraksts un iespējamais ārsta turpmākās darbības algoritms esošo EKG izmaiņu efektīvai diferenciāldiagnozei un pacientu ārstēšanas taktika.

1 880 R




Tiek sniegts sirds un asinsvadu izpētes instrumentālās diagnostikas metožu apraksts: elektrokardiogrāfija, ultraskaņa, radioloģiskā un radionuklīda. Parādītas pieejas stenokardijas medikamentozās un ķirurģiskās ārstēšanas izvērtēšanai, komplikāciju riska stratifikācijai un pacientu prognozes noteikšanai.

1 740 R




Sirdsdarbības un vadīšanas analīze. Sirds kontrakciju regularitātes novērtējums. Sirdsdarbības ātruma aprēķins. Uzbudinājuma avota noteikšana. Sirds vadīšanas sistēmas novērtējums.

250 R




Tās galvenais mērķis ir palīdzēt ārstam ātri noteikt un, ja nepieciešams, elastīgi mainīt optimālo ārstēšanas stratēģiju pacientiem ar hronisku sirds mazspēju atkarībā no klīniskās situācijas, ņemot vērā aktuālās Krievijas un starptautiskās rekomendācijas.

2 360 R




Sīki aplūkotas sirds MRI veikšanas iezīmes dažādu vecuma grupu bērniem. Tiek parādīti zīdaiņu sirds un videnes normālās anatomijas MRI skenējumi. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas klīniskās izmantošanas atlants iedzimtu sirds defektu anatomijas diagnosticēšanai bērniem.

1 484 R




Sīki ir aprakstītas mūsdienu diagnostikas metodes plaušu hipertensijas novērtēšanai, piemēram, labās sirds kateterizācija, ehokardiogrāfija, attēlu diagnostikas metodes un citas. Atsevišķas nodaļas veltītas dažādām plaušu hipertensijas formām – idiopātiskajai, hroniskai trombemboliskai.

2 190 R




Grāmata ir veltīta sirds un asinsvadu sistēmas slimību CT diagnostikai. Sirds išēmiskā slimība un koronāro artēriju anomālijas. Sirds aritmijas. vārstuļu patoloģija. Aortas slimības. Perifēro artēriju slimības.

1 700 R




Tiek ņemtas vērā ar vecumu saistītās sirds un asinsvadu sistēmas fizioloģijas un patofizioloģijas iezīmes. Tiek iezīmēti mūsdienu viedokļi par slimību diagnostiku, operācijas anestēzijas un perfūzijas drošību un intensīvo aprūpi pēc operācijas. Tiek prezentēti sirds un asinsvadu sistēmas ekstrakorporālo atbalsta sistēmu izmantošanas nosacījumi un rezultāti un sirds transplantācija bērniem.

6 100 R




Rokasgrāmata ir veltīta aktuālu ekstrakorporālās asins attīrīšanas problēmu izpētei intensīvās terapijas nodaļās un intensīvās terapijas nodaļās. Izdevumā centrālo vietu ieņem epidemioloģijas un patoģenēzes jautājumi, diagnostika un hemokorekcijas metožu izvēle akūtu nieru bojājumu gadījumā. Liela sadaļa ir veltīta mūsdienu ekstrakorporālās sepses ārstēšanas principiem, kuru pamatā ir patoģenētiskas idejas par šīs nopietnās slimības progresēšanas mehānismiem.

4 990 R




Agrīnas sirdsdarbības traucējumu diagnostikas pazīmes un to rašanās riska faktoru novērtējums, soli pa solim ieteikumi par pieejamu minimāli pietiekamu neatliekamo medicīnisko palīdzību, medikamentu lietošanas īpatnības, tipiskas medicīniskās kļūdas.

1 570 R




Normālo EKG zobu izcelsme un tās izmaiņas tiek interpretētas no vektora analīzes viedokļa. Tiek parādītas EKG izmaiņas dažādu slimību gadījumos: sirds išēmiskā slimība, kardiopātija, mio- un perikardīts, plaušu embolija, sirds defekti, hipertensija, nieru, plaušu, endokrīno dziedzeru patoloģijas, elektrolītu vielmaiņas traucējumi.

1 890 R




Jūs neatradīsiet tik pilnīgu diferenciāldiagnostikas ehokardiogrāfijas sēriju kā šajā publikācijā, ko atbalsta video materiāli un ilustrācijas. Grāmata palīdz sistematizēt, klasificēt un veikt diferenciālo ehokardiogrāfisko diagnostiku pacientam, pamatojoties uz pētījuma laikā konstatēto pazīmju kopumu.

2 750 R




Tiek prezentēti normālas elektrokardiogrammas kritēriji, sirdsdarbības mainīguma rādītāji, vēlīnā kambara potenciāla novērtējums un QT intervāla ikdienas dinamikas pazīmes HM. Privātās patoloģijas sadaļa parāda HM diagnostisko vērtību, izmeklējot pacientus ar bradija un tahiaritmijām, ģīboni un citām slimībām.

EKG lineāls ir paredzēts, lai atšifrētu elektrokardiogrammu, kas uzņemta ar ātrumu 50 vai 25 mm/s




Sirdsdarbības skala ir sinhrona ar Q-T intervāla skalu ar ātrumu 50 mm/s. Sirdspukstu skaits atbilst diviem R-R intervāliem. Milivoltu skala R viļņa sprieguma noteikšanai Tabula par P-Q un Q-T intervāliem sekundē pie dažādiem sirdsdarbības ātrumiem. Skala P viļņa ilguma, QRS kompleksa, P-Q un Q-T intervālu aprēķināšanai sekundē. ST segmenta nobīdes skala, P un T viļņu vērtības mV attiecībā pret izolīnu. Einthovena trīsstūris, lai noteiktu sirds elektriskās ass novirzes leņķi α (alfa).

479 R




Doti EKG pamati, kas ļauj īsā laikā patstāvīgi apgūt šo pētījuma metodi. Studentiem, praktikantiem, internistiem, kardiologiem un citiem ārstiem, kuri vēlas ātri apgūt vai atsvaidzināt zināšanas par EKG.




Tajā ir visa medicīnas augstskolas studentam un praktiskajam ārstam nepieciešamā informācija par mūsdienu sirds ultraskaņas izmeklēšanas metodēm, tai skaitā viendimensijas un Doplera režīmos.

559 R




Koronāro sirds slimību MRI semiotika, koncentrējoties uz miokarda dzīvotspējas novērtēšanu. Tiek noteikta tehnikas loma un vieta metožu struktūrā koronāro artēriju slimību pacientu izmeklēšanā. Mācību līdzeklis ir sastādīts, lai palīdzētu praktizējošam radiologam pētījuma veikšanā, rezultātu interpretācijā un secinājumu rakstīšanā.

490 R




Profilaktiskā kardioloģija. Asinsvadu aterosklerozes bioloģiskie pamati. Sistēmiskās hipertensijas mehānismi un diagnostika. Aterosklerozes izcelsmes sirds un asinsvadu slimības. Koronārā asins plūsma un miokarda išēmija.




Tiek apspriestas metodes pacienta veselības stāvokļa novērtēšanai un dažādu izmeklēšanas metožu rezultātu izvērtēšanai. Vairākās nodaļās aplūkoti dažādu sirds un asinsvadu slimību attīstības patofizioloģiskie mehānismi, akūtu un hronisku slimību formu diagnostika un ārstēšana.

3 590 R




Tā ir praktiska rokasgrāmata, kas ietver galvenos funkcionālo stresa testu veikšanas aspektus. Grāmata ir labi ilustrēta: tajā ir klīniskie piemēri, diagrammas, tabulas. Ir doti ieteikumi testu interpretācijai.

1 390 R




Mācību grāmatā no mūsdienu pozīcijām tiek aplūkotas izmaiņas elektrokardiogrammā, pārkāpjot automātisma, uzbudināmības un vadītspējas funkcijas, priekškambaru un ventrikulārās hipertrofijas, kā arī dažādu etioloģiju miokarda bojājumu gadījumā.

1 550 R




Piedāvāti kardio-cerebrovaskulārās patoloģijas agrīnas diagnostikas kritēriji, izstrādāta izolētu un kombinētu sirds un smadzeņu bojājumu formu klasifikācija arteriālās hipertensijas latentā un manifesta periodā. Pamatojoties uz piedāvāto automātiskās dinamiskās manometrijas metodi, tika pētītas asinsspiediena mainības un tās regulēšanas īpatnības bērniem un pieaugušajiem.

1 300 R




Ieteikumi perfūzijas scintigrāfijai. Apskatīti pielietotie radiofarmaceitiskie preparāti, aktivitāte un ievadītās devas, stresa testi, iegūšanas principi un attēla rekonstrukcijas metodes, radiofarmaceitisko preparātu normālās un patoloģiskās uzkrāšanās varianti, secinājumu secība.

520 R




Sirds normālā un radiācijas anatomija aprakstīta pēc datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas datiem. Otrā nodaļa ir veltīta biežāk sastopamo miokarda slimību veidu radiācijas semiotikas aprakstam, kurā sniegti DT, MRI, radioizotopu diagnostikas tehnikas dati.

956 R




Sirds bioelektriskās aktivitātes izpētes metode ir neaizstājama ritma un vadīšanas traucējumu, sirds kambaru un priekškambaru miokarda hipertrofijas, koronāro sirds slimību, miokarda infarkta un citu sirds slimību diagnostikā.

680 R




Publikācijā ir iekļauti testa jautājumi un klīniskie uzdevumi ar atbildēm un skaidrojumiem paškontrolei. Grāmata ir adresēta gan ārstiem, kuri sāk veikt stresa testus, gan pieredzējušiem speciālistiem, kuri vēlas apmainīties ar praktisko pieredzi.

1 560 R




Tiek piedāvāta novatoriska pieeja EKG interpretācijai un jauna sistēma pakāpeniskai, ātrai un precīzai EKG interpretācijai. Autore izstrādāja galveno EKG parametru (viļņi, intervāli, sirds elektriskās ass novietojums, LV hipertrofijas novērtējums) standarta secīgu interpretāciju. EKG galvenās pozīcijas ir skaidri parādītas algoritmu un shēmu veidā ar galīgo rezultātu klīniskajā praksē.

4 590 R