प्री-हॉस्पिटल चरण में OX वाले रोगी की जांच। प्रारंभिक चरण में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा

आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया के दौरान एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की अस्थिरता, इसके टायर की अखंडता का उल्लंघन, सूजन और एक पार्श्विका या अवरोधक के गठन के साथ तेज होने की अवधि की विशेषता है।

V. I. Tseluiko, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर, कार्डियोलॉजी विभाग के प्रमुख और कार्यात्मक निदानखमापो, खार्कोव

आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, एथेरोस्क्लोरोटिक प्रक्रिया के दौरान एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की अस्थिरता, इसके टायर की अखंडता का उल्लंघन, सूजन और पार्श्विका या प्रसूति थ्रोम्बस के गठन के साथ अतिरंजना की अवधि की विशेषता है। नैदानिक ​​प्रत्यक्षीकरणएथेरोथ्रोमोसिस एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) है जिसमें एसटी खंड उन्नयन और अस्थिर एनजाइना के साथ या बिना तीव्र रोधगलन शामिल है। दूसरे शब्दों में, एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम शब्द उस बीमारी की अवधि को संदर्भित करता है जिसमें मायोकार्डियम के विकसित होने या क्षतिग्रस्त होने का उच्च जोखिम होता है। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम शब्द का परिचय आवश्यक है, क्योंकि इन रोगियों को न केवल अधिक सावधानीपूर्वक अवलोकन की आवश्यकता होती है, बल्कि उपचार की रणनीति का त्वरित निर्धारण भी होता है।

रोग का पाठ्यक्रम और रोग का निदान काफी हद तक कई कारकों पर निर्भर करता है: घाव की सीमा, गंभीर कारकों की उपस्थिति, जैसे कि मधुमेह मेलेटस, धमनी का उच्च रक्तचाप, दिल की धड़कन रुकना, वृद्धावस्था, और काफी हद तक प्रावधान की गति और पूर्णता से चिकित्सा देखभाल. इसलिए, यदि एसीएस का संदेह है, तो उपचार शुरू होना चाहिए पूर्व अस्पताल चरण.

एसीएस के लिए उपचार में शामिल हैं:

• सामान्य उपाय (आईसीयू में तत्काल अस्पताल में भर्ती, ईसीजी निगरानी, ​​​​डाइयूरिसिस और पानी के संतुलन पर नियंत्रण, 1-3 दिनों में इसके बाद के विस्तार के साथ बिस्तर पर आराम)। पहले 1-2 दिनों में, भोजन तरल या अर्ध-तरल होना चाहिए, फिर आसानी से पचने योग्य, कम कैलोरी वाला, नमक और कोलेस्ट्रॉल युक्त खाद्य पदार्थों के प्रतिबंध के साथ;
• एंटी-इस्केमिक थेरेपी;
• कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली;
• माध्यमिक रोकथाम।

दर्द सिंड्रोम को खत्म करने के लिए नाइट्रोग्लिसरीन का इस्तेमाल करना चाहिए। इसका सकारात्मक प्रभाव कोरोनरी वाहिकाओं पर दवा के वासोडिलेटिंग प्रभाव और सकारात्मक हेमोडायनामिक और एंटीप्लेटलेट प्रभाव दोनों से जुड़ा हुआ है। नाइट्रोग्लिसरीन एथेरोस्क्लोरोटिक रूप से परिवर्तित और बरकरार कोरोनरी धमनियों दोनों पर एक विस्तारित प्रभाव डालने में सक्षम है, जो इस्केमिक क्षेत्रों में रक्त परिसंचरण में सुधार करने में मदद करता है।

एसीएस के रोगियों के उपचार के लिए एसीसी / एएनए (2002) की सिफारिशों के अनुसार, कम से कम 90 मिमी एचजी के एसबीपी वाले रोगियों में नाइट्रोग्लिसरीन का उपयोग किया जाना चाहिए। कला। और निम्नलिखित मामलों में ब्रैडीकार्डिया (हृदय गति 50 बीट प्रति मिनट से कम) की अनुपस्थिति में:

• दिल की विफलता, व्यापक पूर्वकाल एमआई, क्षणिक मायोकार्डियल इस्किमिया और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में एमआई के विकास से पहले 24-48 घंटों के दौरान;
• बार-बार एंजाइनल अटैक और / या फेफड़ों में जमाव वाले रोगियों में पहले 48 घंटों के बाद।

नाइट्रोग्लिसरीन को सूक्ष्म रूप से या स्प्रे के रूप में प्रशासित किया जाता है। यदि दर्द से राहत नहीं मिलती है या नाइट्रोग्लिसरीन की नियुक्ति के लिए अन्य संकेत हैं (उदाहरण के लिए, व्यापक पूर्वकाल रोधगलन), तो वे दवा के अंतःशिरा ड्रिप प्रशासन पर स्विच करते हैं।

नाइट्रोग्लिसरीन को आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट से बदला जा सकता है। प्रति मिनट 1-4 बूंदों की प्रारंभिक खुराक पर रक्तचाप के नियंत्रण में दवा को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। अच्छी सहनशीलता के साथ, दवा के प्रशासन की दर हर 5-15 मिनट में 2-3 बूंदों की वृद्धि होती है।

यूरोप में किए गए एक बड़े प्लेसबो-नियंत्रित ईएसपीआरआईएम अध्ययन के परिणामों के अनुसार मोल्सिडोमाइन की नियुक्ति (यूरोहेन स्टडी ऑफ प्रिवेंशन ऑफ इंफार्क्ट विद मोल्सिडोमाइन ग्रुप, 1994), एएमआई के पाठ्यक्रम और पूर्वानुमान में सुधार नहीं करता है।

नाइट्रेट्स के निर्विवाद सकारात्मक नैदानिक ​​​​प्रभाव के बावजूद, दुर्भाग्य से, रोग का निदान पर दवाओं के इस समूह के अनुकूल प्रभाव पर कोई डेटा नहीं है।

एएमआई के उपचार में β-ब्लॉकर्स का उपयोग अत्यंत महत्वपूर्ण है, क्योंकि दवाओं के इस समूह में न केवल एक एंटी-इस्केमिक प्रभाव होता है, बल्कि नेक्रोसिस ज़ोन को सीमित करने के मामले में भी मुख्य है। मायोकार्डियल रोधगलन का क्षेत्र काफी हद तक अवरुद्ध पोत के कैलिबर, कोरोनरी धमनी में थ्रोम्बस के आकार, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के संचालन और इसकी प्रभावशीलता पर निर्भर करता है। अनावश्यक रक्त संचार. एमआई के आकार को सीमित करने और बाएं वेंट्रिकल के कार्य को संरक्षित करने के दो मुख्य तरीके हैं: अवरुद्ध धमनी की धैर्य को बहाल करना और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करना, जो β-ब्लॉकर्स के उपयोग के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। β-ब्लॉकर्स का प्रारंभिक उपयोग नेक्रोसिस के क्षेत्र को सीमित करने, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के विकास के जोखिम, शुरुआती दिल के टूटने और रोगियों की मृत्यु दर को कम करने की अनुमति देता है। थ्रोम्बोलिसिस के समानांतर β-ब्लॉकर्स का उपयोग थ्रोम्बोलिसिस की एक गंभीर जटिलता की घटनाओं को कम करने में मदद करता है - मस्तिष्क रक्तस्राव।

β-ब्लॉकर्स को contraindications की अनुपस्थिति में जल्द से जल्द दिया जाना चाहिए। दवा को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करना बेहतर होता है, जो वांछित सकारात्मक प्रभाव को अधिक तेज़ी से प्राप्त करने की अनुमति देता है और, साइड इफेक्ट के विकास के साथ, दवा का सेवन रोकने के लिए। यदि रोगी ने पहले β-ब्लॉकर्स नहीं लिया है और उनके परिचय की प्रतिक्रिया अज्ञात है, तो मेटोपोलोल जैसी छोटी खुराक में शॉर्ट-एक्टिंग कार्डियोसेक्लेक्टिव दवाओं को प्रशासित करना बेहतर होता है। दवा की प्रारंभिक खुराक 2.5 मिलीग्राम अंतःशिरा या 12.5 मिलीग्राम मौखिक रूप से हो सकती है। संतोषजनक सहनशीलता के साथ, दवा की खुराक को 5 मिनट के बाद 5 मिलीग्राम बढ़ाया जाना चाहिए। अंतःशिरा प्रशासन के लिए लक्षित खुराक 15 मिलीग्राम है।

भविष्य में, वे दवा के मौखिक प्रशासन पर स्विच करते हैं। टैबलेट मेटोप्रोलोल की पहली खुराक अंतःशिरा प्रशासन के 15 मिनट बाद दी जाती है। दवा की खुराक में इस तरह की स्पष्ट परिवर्तनशीलता रोगी की व्यक्तिगत संवेदनशीलता और दवा के रूप (मंद या नहीं) से जुड़ी होती है।

कोरोनरी धमनी रोग के उपचार में β-ब्लॉकर्स की रखरखाव खुराक:

• प्रोप्रानोलोल 20-80 मिलीग्राम दिन में 2 बार;
• मेटोप्रोलोल 50-200 मिलीग्राम दिन में 2 बार;
• एटेनोलोल प्रति दिन 50-200 मिलीग्राम;
• प्रति दिन बेटैक्सोल 10-20 मिलीग्राम;
• बिसोप्रोलोल प्रति दिन 10 मिलीग्राम;
• एस्मोलोल 50-300 एमसीजी / किग्रा / मिनट;
• लेबेटालोल 200-600 मिलीग्राम दिन में 3 बार।

यदि एएमआई के उपचार में β-ब्लॉकर्स के उपयोग के लिए मतभेद हैं, तो डिल्टियाज़ेम श्रृंखला के कैल्शियम विरोधी को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। दवा को दिन में 3 बार 60 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया जाता है, इसे प्रति दिन 270-360 मिलीग्राम तक अच्छी सहनशीलता के साथ बढ़ाया जाता है। β-ब्लॉकर्स के लिए contraindications की उपस्थिति में, diltiazem एसीएस के रोगियों के उपचार के लिए पसंद की दवा है, विशेष रूप से बिना क्यू-वेव वाले।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में डायहाइड्रोपेरिडाइन श्रृंखला के कैल्शियम विरोधी का उपयोग केवल एंजिनल हमलों की उपस्थिति में उचित है जो β-ब्लॉकर्स के साथ चिकित्सा द्वारा रोका नहीं जाता है (दवाओं को β-ब्लॉकर्स के अतिरिक्त निर्धारित किया जाता है) या यदि इस्किमिया की वासोस्पैस्टिक प्रकृति उदाहरण के लिए, "कोकीन" रोधगलन के साथ संदेह है। यह याद किया जाना चाहिए कि हम केवल लंबे समय तक अभिनय करने वाले कैल्शियम विरोधी के बारे में बात कर रहे हैं, क्योंकि इस समूह में लघु-अभिनय दवाओं के उपयोग से मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों का पूर्वानुमान बिगड़ जाता है।

एएमआई के उपचार में अगली दिशा कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली है, जो अपरिवर्तनीय मायोकार्डियल इस्किमिया के विकास को आंशिक या पूरी तरह से रोकने की अनुमति देता है, हेमोडायनामिक गड़बड़ी की डिग्री को कम करता है, और रोगी के रोग का निदान और अस्तित्व में सुधार करता है।

पैर जमाने कोरोनरी परिसंचरणसंभवतः कई मायनों में:

• थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीप्लेटलेट थेरेपी करना;
• बैलून एंजियोप्लास्टी या स्टेंटिंग;
• तत्काल कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग।

100 हजार रोगियों पर किए गए अध्ययनों के परिणाम बताते हैं कि प्रभावी थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी मृत्यु के जोखिम को 10-50% तक कम कर सकती है। थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का सकारात्मक प्रभाव इसमें थ्रोम्बस के लसीका के कारण प्रभावित धमनी की धैर्य की बहाली के साथ जुड़ा हुआ है, नेक्रोसिस के क्षेत्र को सीमित करता है, पंपिंग फ़ंक्शन के संरक्षण के कारण दिल की विफलता के विकास के जोखिम को कम करता है। बाएं वेंट्रिकल, मरम्मत प्रक्रियाओं में सुधार, धमनीविस्फार गठन की घटनाओं को कम करना, बाएं वेंट्रिकल में थ्रोम्बस गठन की आवृत्ति को कम करना और मायोकार्डियम की विद्युत स्थिरता में वृद्धि करना।

थ्रोम्बोलिसिस के लिए संकेत हैं:

• दर्द सिंड्रोम की शुरुआत से पहले 12 घंटों में दो या अधिक लीड में एसटी सेगमेंट एलिवेशन (0.1 एमवी से अधिक) के संयोजन में 30 मिनट या उससे अधिक समय तक चलने वाले एंजिनल सिंड्रोम की उपस्थिति में संभावित एएमआई के सभी मामले;
• तीव्र पूर्ण नाकाबंदीदर्द की शुरुआत से पहले 12 घंटों में उनके बंडल का बायां पैर;
• कोई मतभेद नहीं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, इस तथ्य के बावजूद कि समय अंतराल 12 घंटे है, पहले के समय में थ्रोम्बोलिसिस करना अधिक प्रभावी है, अधिमानतः 6 घंटे से पहले, एसटी खंड उन्नयन की अनुपस्थिति में, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की प्रभावशीलता नहीं है सिद्ध किया गया है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए पूर्ण और सापेक्ष मतभेद हैं।

थ्रोम्बोलिसिस के लिए पूर्ण contraindications इस प्रकार हैं।

1. सक्रिय या हाल ही में (2 सप्ताह से कम) आंतरिक रक्तस्राव।
2. उच्च धमनी उच्च रक्तचाप (बीपी 200/120 मिमी एचजी से अधिक)।
3. हाल ही में (2 सप्ताह से कम) सर्जरी या आघात, विशेष रूप से दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, जिसमें कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन शामिल है।
4. पेट का सक्रिय पेप्टिक अल्सर।
5. एक विदारक महाधमनी धमनीविस्फार या पेरिकार्डिटिस का संदेह।
6. स्ट्रेप्टोकिनेज या एपीएसएपी से एलर्जी (यूरोकाइनेज या ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर का उपयोग किया जा सकता है)।

थ्रोम्बोलिसिस के बाद पुन: समावेशन के उच्च जोखिम को देखते हुए, एंटीथ्रॉम्बिन और एंटीप्लेटलेट थेरेपी को रीपरफ्यूजन की शुरूआत के बाद किया जाना चाहिए।

यूक्रेन में, आक्रामक हस्तक्षेप की कम उपलब्धता के कारण, एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने में यह चिकित्सा मुख्य है।

अगला चरण थक्कारोधी और एंटीप्लेटलेट थेरेपी है। एस्पिरिन एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए देखभाल का मानक है।

दर्द सिंड्रोम की शुरुआत में एस्पिरिन को 165-325 मिलीग्राम की खुराक पर लिया जाना चाहिए, टैबलेट को चबाना बेहतर है। भविष्य में - भोजन के बाद शाम को 80-160 मिलीग्राम एस्पिरिन।

यदि रोगी को एस्पिरिन से एलर्जी है, तो एडीपी-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण - क्लोपिडोग्रेल (प्लाविक्स) या टिक्लोपिडीन (टिक्लिड) के अवरोधकों को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। टिक्लोपिडिन - भोजन के साथ दिन में 2 बार 250 मिलीग्राम।

सिफारिशें यूरोपीय समाजकार्डियोलॉजिस्ट (2003) और एएनए/एएएस (2002), एडीपी-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण के अवरोधक, क्लोपिडोग्रेल को कई अनिवार्य एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी में शामिल करना मौलिक रूप से नया है।

इस सिफारिश का आधार इलाज अध्ययन (2001) के परिणाम थे, जिसने एस्पिरिन, क्लॉपिडोग्रेल (पहले 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक, फिर 75 मिलीग्राम प्रति दिन) या प्लेसबो के साथ 12562 रोगियों की जांच की। क्लोपिडोग्रेल के अतिरिक्त प्रशासन ने दिल के दौरे, स्ट्रोक की घटनाओं में उल्लेखनीय कमी लाने में योगदान दिया। अचानक मौत, पुनरोद्धार की आवश्यकता।

क्लोपिडोग्रेल तीव्र रोधगलन के लिए देखभाल का मानक है, खासकर अगर यह एस्पिरिन लेते समय विकसित होता है, जो अप्रत्यक्ष रूप से रोगनिरोधी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की कमी को इंगित करता है। दवा को जितनी जल्दी हो सके 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक में प्रशासित किया जाना चाहिए, दवा की रखरखाव खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है।

दूसरे पीसीआई-क्योर अध्ययन ने नियोजित परक्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी के साथ 2658 रोगियों में क्लोपिडोग्रेल की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया। अध्ययन के परिणामों से संकेत मिलता है कि क्लोपिडोग्रेल की नियुक्ति से समापन बिंदु (हृदय की मृत्यु, रोधगलन या एंजियोप्लास्टी के बाद एक महीने के भीतर तत्काल पुनरोद्धार) की आवृत्ति को 31% तक कम करने में मदद मिलती है। अहा/अहा (2002) की सिफारिशों के अनुसार, अस्थिर एनजाइना और गैर-एसटी उत्थान रोधगलन वाले रोगियों को जिन्हें पुनरोद्धार से गुजरना है, उन्हें सर्जरी से एक महीने पहले क्लोपिडोग्रेल प्राप्त करना चाहिए और यथासंभव लंबे समय तक हस्तक्षेप के बाद इसे लेना जारी रखना चाहिए। दवा का प्रिस्क्रिप्शन अनिवार्य होना चाहिए।

प्लेटलेट रिसेप्टर ब्लॉकर्स IIb / IIIa दवाओं का एक अपेक्षाकृत नया समूह है जो प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर्स को बांधता है और इस तरह प्लेटलेट थ्रोम्बस के गठन को रोकता है। कोरोनरी धमनियों (स्टेंटिंग) पर सर्जरी के साथ-साथ उच्च जोखिम वाले रोगियों के उपचार में ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर्स की प्रभावशीलता साबित हुई है। इस समूह के प्रतिनिधि हैं: एब्सिक्सिमैब, इप्टिफाइब्रेटाइड और टिरोफिबैन।

देखभाल के मानक के अनुसार, खंडित हेपरिन या कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग थक्कारोधी चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है।

इस तथ्य के बावजूद कि हेपरिन का उपयोग दशकों से नैदानिक ​​​​अभ्यास में किया गया है, एएमआई में हेपरिन थेरेपी के लिए आहार आमतौर पर स्वीकार नहीं किया जाता है, और इसकी प्रभावशीलता के मूल्यांकन के परिणाम विरोधाभासी हैं। ऐसे अध्ययन हैं जो दिखाते हैं कि हेपरिन के प्रशासन से मृत्यु की संभावना में 20% की कमी आती है, साथ ही 20 अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण के परिणाम कोई प्रभाव नहीं दर्शाते हैं। अध्ययन के परिणामों में ऐसा विरोधाभास काफी हद तक दवा के प्रशासन के विभिन्न रूप के कारण होता है: चमड़े के नीचे या अंतःशिरा ड्रिप। आज तक, यह साबित हो गया है कि केवल दवा के अंतःशिरा ड्रिप प्रशासन के साथ चिकित्सा का सकारात्मक प्रभाव वास्तव में मनाया जाता है। प्रयोग अंतस्त्वचा इंजेक्शन, अर्थात् दवा प्रशासन की यह विधि, दुर्भाग्य से, यूक्रेन में सबसे आम है, रोग के पाठ्यक्रम और रोग के निदान पर महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है। यही है, हम कथित तौर पर उपचार के लिए सिफारिशों का आंशिक रूप से पालन करते हैं, लेकिन सही उपचार आहार प्रदान किए बिना, हम इसकी प्रभावशीलता पर भरोसा नहीं कर सकते।

दवा का उपयोग निम्नानुसार किया जाना चाहिए: बोलस 60-70 आईयू/किलोग्राम (अधिकतम 5000 आईयू), फिर 12-15 आईयू/किलोग्राम/घंटा (अधिकतम 1000 आईयू/घंटा) ड्रिप करें।

हेपरिन की खुराक आंशिक रूप से सक्रिय थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) पर निर्भर करती है, जिसे पूर्ण हाइपोकैग्यूलेशन प्रभाव सुनिश्चित करने के लिए 1.5-2 गुना बढ़ाया जाना चाहिए। लेकिन APTT, दुर्भाग्य से, यूक्रेन में केवल कुछ ही चिकित्सा संस्थानों में निर्धारित किया जाता है। एक सरल, लेकिन थोड़ी जानकारीपूर्ण विधि, जिसका उपयोग अक्सर चिकित्सा संस्थानों में हेपरिन की खुराक की पर्याप्तता को नियंत्रित करने के लिए किया जाता है, रक्त के थक्के का समय निर्धारित करना है। हालांकि, इसके उपयोग की गलतता के कारण चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए इस सूचक की सिफारिश नहीं की जा सकती है। इसके अलावा, हेपरिन की शुरूआत विभिन्न जटिलताओं के विकास से भरा है:

• रक्तस्राव, रक्तस्रावी स्ट्रोक सहित, विशेष रूप से बुजुर्गों में (0.5 से 2.8% तक);
• इंजेक्शन साइटों पर रक्तस्राव;
• थ्रोम्बोसाइटोपेनिया;
• एलर्जी;
• ऑस्टियोपोरोसिस (शायद ही कभी, केवल लंबे समय तक उपयोग के साथ)।

जटिलताओं के विकास के साथ, एक हेपरिन एंटीडोट - प्रोटामाइन सल्फेट को प्रशासित करना आवश्यक है, जो हेपरिन के प्रति 100 आईयू में 1 मिलीग्राम दवा की खुराक पर अनियंत्रित हेपरिन की एंटी-आईआईए गतिविधि को बेअसर करता है। इसी समय, हेपरिन के उन्मूलन और प्रोटामाइन सल्फेट के उपयोग से घनास्त्रता का खतरा बढ़ जाता है।

हेपरिन का उपयोग करते समय जटिलताओं का विकास काफी हद तक इसके फार्माकोकाइनेटिक्स की ख़ासियत से जुड़ा होता है। शरीर से हेपरिन का उत्सर्जन दो चरणों में होता है: एक तेजी से उन्मूलन चरण, रक्त कोशिकाओं, एंडोथेलियम और मैक्रोफेज के झिल्ली रिसेप्टर्स के लिए दवा बंधन के परिणामस्वरूप, और धीमी गति से उन्मूलन चरण, मुख्य रूप से गुर्दे के माध्यम से। रिसेप्टर कैप्चर की गतिविधि की अप्रत्याशितता, और इसलिए प्रोटीन के लिए हेपरिन का बंधन और इसके विध्रुवण की दर, दूसरे "सिक्के के पक्ष" को निर्धारित करती है - चिकित्सीय (एंटीथ्रोम्बोटिक) और साइड (रक्तस्रावी) प्रभावों की भविष्यवाणी करने की असंभवता। इसलिए, यदि एपीटीटी को नियंत्रित करना संभव नहीं है, तो दवा की आवश्यक खुराक के बारे में बात करना असंभव है, और इसलिए हेपरिन थेरेपी की उपयोगिता और सुरक्षा के बारे में बात करना असंभव है। यहां तक ​​​​कि अगर एपीटीटी निर्धारित किया जाता है, तो केवल अंतःशिरा प्रशासन के साथ हेपरिन की खुराक को नियंत्रित करना संभव है, क्योंकि चमड़े के नीचे के प्रशासन के साथ दवा की जैव उपलब्धता में बहुत अधिक परिवर्तनशीलता है।

इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हेपरिन के प्रशासन के कारण रक्तस्राव न केवल रक्त जमावट प्रणाली पर दवा के प्रभाव से जुड़ा है, बल्कि प्लेटलेट्स पर भी है। थ्रोम्बोसाइटोपेनिया हेपरिन प्रशासन की एक काफी सामान्य जटिलता है।

अव्यवस्थित हेपरिन की सीमित चिकित्सीय खिड़की, चिकित्सीय खुराक का चयन करने में कठिनाई, प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता और जटिलताओं का उच्च जोखिम उन दवाओं की खोज का आधार था जिनमें समान सकारात्मक गुण होते हैं, लेकिन सुरक्षित होते हैं। नतीजतन, तथाकथित कम आणविक भार हेपरिन (LMWHs) विकसित किए गए और व्यवहार में लाए गए। सक्रिय जमावट कारकों पर उनका मुख्य रूप से सामान्य प्रभाव पड़ता है, और उनके उपयोग के दौरान रक्तस्रावी जटिलताओं के विकास की संभावना बहुत कम होती है। LMWHs रक्तस्रावी की तुलना में अधिक एंटीथ्रॉम्बोटिक हैं। इसलिए, LMWH का निस्संदेह लाभ हेपरिन के साथ उपचार के दौरान रक्त जमावट प्रणाली की निरंतर निगरानी की आवश्यकता का अभाव है।

LMWH आणविक भार और जैविक गतिविधि के संदर्भ में एक विषम समूह है। वर्तमान में, LMWH के 3 प्रतिनिधि यूक्रेन में पंजीकृत हैं: नाद्रोपेरिन (फ्रैक्सिपैरिन), एनोक्सापारिन, डाल्टेपैरिन।

Fraxiparine को रोगी के वजन के 0.1 मिलीलीटर प्रति 10 किलोग्राम की खुराक पर दिन में 2 बार 6 दिनों के लिए निर्धारित किया जाता है। दवा के लंबे समय तक उपयोग से चिकित्सा की प्रभावशीलता में वृद्धि नहीं होती है और यह दुष्प्रभावों के अधिक जोखिम से जुड़ा होता है।

नाद्रोपेरिन के अध्ययन पर बहुकेंद्रीय अध्ययनों के परिणाम बताते हैं कि दवा का वही नैदानिक ​​प्रभाव है जो हेपरिन को एपीटीटी के नियंत्रण में अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जाता है, लेकिन जटिलताओं की संख्या काफी कम है।

थ्रोम्बिन इनहिबिटर (हिरुडिन), कई बहुकेंद्रीय अध्ययनों के परिणामों के अनुसार GUSTO Iib, TIMI 9b, OASIS, मध्यम खुराक पर UFH से प्रभावशीलता में भिन्न नहीं होते हैं, उच्च खुराक पर वे रक्तस्रावी जटिलताओं की संख्या में वृद्धि करते हैं। इसलिए, एएचए / एएएस (2002) की सिफारिशों के अनुसार, एसीएस वाले रोगियों के उपचार में हिरुडिन का उपयोग केवल हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की उपस्थिति में ही उचित है।

दुर्भाग्य से हमेशा नहीं दवा से इलाजएसीएस स्थिति का स्थिरीकरण प्रदान करता है और जटिलताओं के विकास को रोकता है। इसलिए, निम्नलिखित प्रश्न पूछना अत्यंत महत्वपूर्ण है यदि रोगियों के इस समूह का उपचार अपर्याप्त रूप से प्रभावी है (एंजिनल सिंड्रोम का संरक्षण, होल्टर निगरानी या अन्य जटिलताओं के दौरान इस्किमिया के एपिसोड): सबसे अधिक हैं प्रभावी दवाएंक्या प्रशासन के इष्टतम रूपों और दवाओं की खुराक का उपयोग किया जाता है और क्या यह आक्रामक या शल्य चिकित्सा उपचार की उपयुक्तता को पहचानने का समय है।

यदि उपचार का परिणाम सकारात्मक है और रोगी की स्थिति स्थिर हो गई है, तो आगे की उपचार रणनीति निर्धारित करने के लिए एक तनाव परीक्षण (β-ब्लॉकर्स के उन्मूलन की पृष्ठभूमि के खिलाफ) करना आवश्यक है। नैदानिक ​​​​आधार पर व्यायाम परीक्षण या β-ब्लॉकर्स को वापस लेने की असंभवता स्वचालित रूप से रोग का निदान प्रतिकूल बनाती है। शारीरिक गतिविधि के प्रति कम सहनशीलता भी उच्च जोखिम का प्रमाण है और कोरोनरी एंजियोग्राफी की समीचीनता को निर्धारित करती है।

निम्नलिखित निवारक उपायों को करना अनिवार्य है:

• जीवन शैली संशोधन;
• रखरखाव एंटीप्लेटलेट थेरेपी की नियुक्ति (एस्पिरिन 75-150 मिलीग्राम, क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम या इन दवाओं का एक संयोजन);
• स्टैटिन (सिमवास्टेटिन, एटोरवास्टेटिन, लवस्टैटिन) का उपयोग;
• एसीई इनहिबिटर का उपयोग, विशेष रूप से हृदय की विफलता के लक्षण वाले रोगियों में।

और, अंत में, एक और पहलू जिस पर विचार किया जाना चाहिए वह है एसीएस के लिए चयापचय चिकित्सा का उपयोग करने की व्यवहार्यता। एएनए/एएचए और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (2002) की सिफारिशों के अनुसार, मेटाबोलिक थेरेपी एसीएस के लिए मानक उपचार नहीं है, क्योंकि इस थेरेपी की प्रभावशीलता की पुष्टि करने वाले बड़े अध्ययनों से कोई ठोस डेटा नहीं है। इसलिए, जिन फंडों को चयापचय प्रभाव वाली दवाओं पर खर्च किया जा सकता है, उनका वास्तव में उपयोग करना अधिक उचित है प्रभावी साधन, जिसका उपयोग देखभाल का मानक है और रोगनिदान में सुधार कर सकता है, और कभी-कभी रोगी के जीवन को बचा सकता है।

अपडेट: अक्टूबर 2018

शब्द "तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" एक बहुत ही जीवन-धमकी देने वाली आपात स्थिति को संदर्भित करता है। इस मामले में, हृदय को खिलाने वाली धमनियों में से एक के माध्यम से रक्त का प्रवाह इतना कम हो जाता है कि मायोकार्डियम का एक बड़ा या छोटा भाग या तो सामान्य रूप से अपना कार्य करना बंद कर देता है, या मर भी जाता है। निदान इस स्थिति के विकास के पहले दिन के दौरान ही मान्य है, जबकि डॉक्टर अंतर करते हैं - व्यक्ति ने अस्थिर एनजाइना प्रकट किया है या यह रोधगलन की शुरुआत है। उसी समय (जब निदान किया जा रहा है), हृदय रोग विशेषज्ञ सब कुछ कर रहे हैं संभावित उपायक्षतिग्रस्त धमनी की सहनशीलता को बहाल करने के लिए।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए आपातकालीन देखभाल की आवश्यकता होती है। अगर हम मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बारे में बात कर रहे हैं, तो केवल पहले के दौरान (उपस्थिति से प्रारंभिक लक्षण) 90 मिनट में एक ऐसी दवा का इंजेक्शन लगाना अभी भी संभव है जो हृदय को खिलाने वाली धमनी में रक्त के थक्के को घोल देगी। 90 मिनट के बाद, डॉक्टर केवल मरने वाले क्षेत्र के क्षेत्र को कम करने, बुनियादी महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने और जटिलताओं से बचने के लिए शरीर की हर संभव मदद कर सकते हैं। इसलिए, दिल में अचानक दर्द, जब आराम के कुछ मिनटों के भीतर यह दूर नहीं होता है, भले ही यह लक्षण पहली बार प्रकट हुआ हो, एम्बुलेंस की तत्काल कॉल की आवश्यकता होती है। अलार्मिस्ट की तरह आवाज करने और चिकित्सा सहायता लेने से डरो मत, क्योंकि मायोकार्डियम में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हर मिनट जमा हो रहे हैं।

अगला, हम विचार करेंगे कि कौन से लक्षण, दिल में दर्द के अलावा, आपको ध्यान देने की आवश्यकता है, एम्बुलेंस आने से पहले क्या करने की आवश्यकता है। हम यह भी बताएंगे कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम विकसित होने की अधिक संभावना किसे है।

शब्दावली के बारे में थोड़ा और

वर्तमान में, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम दो स्थितियों को संदर्भित करता है जो समान लक्षण प्रकट करते हैं:

गलशोथ

अस्थिर एनजाइना एक ऐसी स्थिति है जिसमें, शारीरिक गतिविधि या आराम की पृष्ठभूमि के खिलाफ, उरोस्थि के पीछे दर्द होता है, जिसमें एक दबाने, जलन या निचोड़ने वाला चरित्र होता है। ऐसा दर्द जबड़े को देता है, बायां हाथ, बाएं कंधे का ब्लेड। यह पेट में दर्द, मतली से भी प्रकट हो सकता है।

अस्थिर एनजाइना तब कहा जाता है जब ये लक्षण या:

• बस उठी (अर्थात, इससे पहले कि कोई व्यक्ति बिना दिल के दर्द, सांस की तकलीफ या पेट में तकलीफ के बिना भार उठाए);
• कम भार पर होने लगा;
• मजबूत हो जाना या लंबे समय तक रहना;
• आराम से दिखाई देने लगे।

अस्थिर एनजाइना के दिल में एक बड़ी या छोटी धमनी के लुमेन का संकुचन या ऐंठन होता है जो क्रमशः मायोकार्डियम के एक बड़े या छोटे हिस्से को खिलाती है। इसके अलावा, यह संकुचन इस क्षेत्र में धमनी के व्यास के 50% से अधिक होना चाहिए, या रक्त के मार्ग में एक बाधा (यह लगभग हमेशा एक एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका है) तय नहीं है, लेकिन रक्त प्रवाह के साथ उतार-चढ़ाव, कभी-कभी अधिक , कभी-कभी कम धमनी को अवरुद्ध करना।

हृद्पेशीय रोधगलन

मायोकार्डियल इंफार्क्शन - एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना या एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के साथ (यह केवल ईसीजी द्वारा निर्धारित किया जा सकता है)। यह तब होता है जब धमनी के व्यास का 70% से अधिक अवरुद्ध हो जाता है, साथ ही उस स्थिति में जब एक "उड़ गई" पट्टिका, रक्त का थक्का या वसा की बूंद धमनी को एक स्थान या किसी अन्य स्थान पर बंद कर देती है।

एक गैर-एसटी-एलिवेशन तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम या तो अस्थिर एनजाइना या गैर-एसटी-एलिवेशन इंफार्क्शन है। कार्डियोलॉजिकल अस्पताल में अस्पताल में भर्ती होने से पहले के चरण में, इन 2 राज्यों में अंतर नहीं किया जाता है - इसके लिए कोई आवश्यक शर्तें और उपकरण नहीं हैं। यदि कार्डियोग्राम पर एसटी खंड की ऊंचाई दिखाई दे रही है, तो तीव्र रोधगलन का निदान किया जा सकता है।

रोग का प्रकार - एसटी उन्नयन के साथ या बिना - तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार पर निर्भर करता है।

यदि ईसीजी पर एक गहरी ("इन्फार्क्ट") क्यू तरंग का गठन पहले से ही तुरंत दिखाई दे रहा है, तो निदान "क्यू-मायोकार्डियल इंफार्क्शन" है, न कि एक तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम। इससे पता चलता है कि कोरोनरी धमनी की एक बड़ी शाखा प्रभावित होती है, और मरने वाले मायोकार्डियम का फोकस काफी बड़ा होता है (बड़े-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन)। यह रोग तब होता है जब कोरोनरी धमनी की एक बड़ी शाखा घने थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान द्वारा पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाती है।

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का संदेह कब करें

यदि आप या आपके रिश्तेदार निम्नलिखित शिकायतें करते हैं तो अलार्म बजना चाहिए:

• उरोस्थि के पीछे दर्द, जिसका वितरण मुट्ठी से दिखाया जाता है, न कि उंगली से (अर्थात बड़े क्षेत्र में दर्द होता है)। दर्द जल रहा है, पका रहा है, मजबूत है। जरूरी नहीं कि बाईं ओर परिभाषित किया गया हो, लेकिन बीच में या बीच में स्थित हो सकता है दाईं ओरउरोस्थि शरीर के बाईं ओर देता है: निचले जबड़े का आधा, हाथ, कंधे, गर्दन, पीठ। इसकी तीव्रता शरीर की स्थिति के आधार पर नहीं बदलती है, लेकिन हो सकता है (यह एसटी-सेगमेंट एलिवेशन सिंड्रोम के लिए विशिष्ट है) ऐसे दर्द के कई हमले हो सकते हैं, जिनके बीच कई लगभग दर्द रहित "अंतराल" होते हैं।
  इसे नाइट्रोग्लिसरीन या इसी तरह की दवाओं से नहीं हटाया जाता है। डर दर्द में शामिल हो जाता है, शरीर पर पसीना आता है, मतली या उल्टी हो सकती है।
• श्वास कष्ट, जो अक्सर हवा की कमी की भावना के साथ होता है। यदि यह लक्षण फुफ्फुसीय एडिमा के संकेत के रूप में विकसित होता है, तो घुटन बढ़ जाती है, खांसी दिखाई देती है, गुलाबी झागदार थूक खांसी हो सकती है।
• लय गड़बड़ी, जो दिल के काम में रुकावट, छाती में बेचैनी, पसलियों के खिलाफ दिल के तेज झटके, दिल की धड़कन के बीच रुकने के रूप में महसूस होते हैं। इस तरह के गैर-लयबद्ध संकुचन के परिणामस्वरूप, सबसे खराब, चेतना का नुकसान बहुत जल्दी होता है, सबसे अच्छा, यह विकसित होता है सरदर्द, चक्कर आना।
• दर्द ऊपरी पेट में महसूस किया जा सकता है और ढीले मल, मतली और उल्टी के साथ हो सकता है।जिससे कोई राहत नहीं मिलती। यह भय के साथ भी होता है, कभी-कभी - तेजी से दिल की धड़कन की भावना, दिल का गैर-लयबद्ध संकुचन, सांस की तकलीफ।
• कुछ मामलों में, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम चेतना के नुकसान के साथ शुरू हो सकता है.
• तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के पाठ्यक्रम का एक प्रकार है, प्रकट चक्कर आना, उल्टी, जी मिचलाना, दुर्लभ मामलों में - फोकल लक्षण (चेहरे की विषमता, पक्षाघात, पैरेसिस, बिगड़ा हुआ निगलने, और इसी तरह)।

उरोस्थि के पीछे बढ़ा हुआ या अधिक लगातार दर्द, जिसके बारे में व्यक्ति जानता है कि उसका एनजाइना पेक्टोरिस इस तरह से प्रकट होता है, सांस की तकलीफ और थकान में वृद्धि को भी सतर्क करना चाहिए। कुछ दिनों या हफ्तों बाद, 2/3 लोगों में एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम विकसित हो जाता है।

ऐसे लोगों में तीव्र हृदय सिंड्रोम विकसित होने का विशेष रूप से उच्च जोखिम:

• धूम्रपान करने वालों;
• अधिक वजन वाले लोग;
• शराब के नशेड़ी;
• नमकीन व्यंजनों के प्रेमी;
• एक गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करना;
• कॉफी पीने वाले;
• एक लिपिड चयापचय विकार (उदाहरण के लिए, रक्त लिपिड प्रोफाइल में उच्च कोलेस्ट्रॉल, एलडीएल या वीएलडीएल);
• एथेरोस्क्लेरोसिस के निदान के साथ;
• पर स्थापित निदानगलशोथ;
• यदि कोरोनरी (जो हृदय को खिलाती है) धमनियों में से एक में एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े पाए जाते हैं;
• जो पहले से ही एक रोधगलन का सामना कर चुके हैं;
• चॉकलेट खाने के लिए प्रेमी।

प्राथमिक चिकित्सा

मदद की शुरुआत घर से करनी होगी। इस मामले में, एम्बुलेंस को कॉल करने के लिए पहली कार्रवाई होनी चाहिए। इसके अलावा, एल्गोरिथ्म इस प्रकार है:

1. व्यक्ति को बिस्तर पर, उसकी पीठ पर लेटाना आवश्यक है, लेकिन साथ ही सिर और कंधों को ऊपर उठाना चाहिए, शरीर के साथ 30-40 डिग्री का कोण बनाना चाहिए।
2. कपड़े और बेल्ट को खोलना चाहिए ताकि व्यक्ति की सांस लेने में कोई बाधा न आए।
3. यदि फुफ्फुसीय एडिमा का कोई संकेत नहीं है, तो व्यक्ति को 2-3 एस्पिरिन (एस्पेकार्ड, एस्पेटेरा, कार्डियोमैग्निल, एस्पिरिन-कार्डियो) या क्लोपिडोग्रेल (यानी 160-325 मिलीग्राम एस्पिरिन) की गोलियां दें। उन्हें चबाने की जरूरत है। इससे रक्त के थक्के के विघटन की संभावना बढ़ जाती है, जो (स्वयं, या एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका पर स्तरित) हृदय को खिलाने वाली धमनियों में से एक के लुमेन को अवरुद्ध कर देता है।
4. वेंट या खिड़कियां खोलें (यदि आवश्यक हो, तो व्यक्ति को ढकने की जरूरत है): इस तरह रोगी को अधिक ऑक्सीजन प्रवाहित होगी।
5. अगर धमनी दाब 90/60 mmHg से अधिक, व्यक्ति को नाइट्रोग्लिसरीन की 1 गोली जीभ के नीचे दें (यह दवा हृदय को खिलाने वाली रक्त वाहिकाओं को पतला करती है)। 5-10 मिनट के अंतराल के साथ बार-बार नाइट्रोग्लिसरीन 2 बार और दिया जा सकता है। भले ही 1-3 बार प्रवेश के बाद कोई व्यक्ति बेहतर महसूस करता है, दर्द दूर हो गया है, आप किसी भी मामले में अस्पताल में भर्ती होने से इंकार नहीं कर सकते!
6. यदि इससे पहले कोई व्यक्ति बीटा-ब्लॉकर्स (एनाप्रिलिन, मेटोप्रोलोल, एटेनोलोल, कॉर्विटोल, बिसोप्रोलोल) के समूह से ड्रग्स लेता है, तो एस्पिरिन के बाद उसे इस दवा की 1 गोली दी जानी चाहिए। यह मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करेगा, जिससे इसे ठीक होने का अवसर मिलेगा। ध्यान दें! यदि रक्तचाप 110/70 mmHg से अधिक हो और नाड़ी 60 बीट प्रति मिनट से अधिक हो तो बीटा-ब्लॉकर दिया जा सकता है।
7. यदि कोई व्यक्ति अतालतारोधी दवाएं ले रहा है (उदाहरण के लिए, अरिटमिल या कोर्डारोन), और उसे लय की गड़बड़ी महसूस होती है, तो आपको यह गोली लेने की आवश्यकता है। समानांतर में, एम्बुलेंस आने से पहले रोगी को खुद गहरी और जोरदार खांसी शुरू हो जानी चाहिए।
8. एम्बुलेंस आने से पहले हर समय, आपको उस व्यक्ति के पास रहने की जरूरत है, उसकी स्थिति को देखते हुए। यदि रोगी होश में है और भय, घबराहट की भावना महसूस करता है, तो उसे आश्वस्त होने की आवश्यकता है, लेकिन मदरवॉर्ट वेलेरियन के साथ मिलाप नहीं (पुनर्जीवन की आवश्यकता हो सकती है, और एक पूर्ण पेट केवल हस्तक्षेप कर सकता है), लेकिन शब्दों के साथ आश्वस्त।
9. आक्षेप के मामले में, आस-पास के व्यक्ति को धैर्य सुनिश्चित करने में मदद करनी चाहिए श्वसन तंत्र. ऐसा करने के लिए, निचले जबड़े के कोनों और ठोड़ी के नीचे के क्षेत्र को ले जाना, निचले जबड़े को स्थानांतरित करना आवश्यक है ताकि निचले दांत ऊपरी के सामने हों। यदि सहज श्वास समाप्त हो जाए तो इस स्थिति से आप मुंह से नाक तक कृत्रिम श्वसन कर सकते हैं।
10. यदि व्यक्ति सांस लेना बंद कर देता है, तो गर्दन पर (एडम के सेब के दोनों किनारों पर) नाड़ी की जांच करें, और यदि कोई नाड़ी नहीं है, तो पुनर्जीवन के लिए आगे बढ़ें: उरोस्थि के निचले हिस्से पर सीधे हाथ का 30 दबाव (ताकि हड्डी नीचे चला जाता है), जिसके बाद - नाक या मुंह में 2 सांसें। निचले जबड़े को ठोड़ी के नीचे के क्षेत्र से पकड़ना चाहिए ताकि निचले दांत ऊपर वाले के सामने हों।
11. ईसीजी टेप और दवाओं का पता लगाएँ जो रोगी उन्हें स्वास्थ्य पेशेवरों को दिखाने के लिए ले रहा है। उन्हें पहले इसकी आवश्यकता नहीं होगी, लेकिन उन्हें इसकी आवश्यकता होगी।

आपातकालीन चिकित्सकों को क्या करना चाहिए?

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए चिकित्सा देखभाल एक साथ क्रियाओं से शुरू होती है:

• महत्वपूर्ण कार्यों को सुनिश्चित करना. ऐसा करने के लिए, ऑक्सीजन की आपूर्ति की जाती है: यदि श्वास स्वतंत्र है, तो नाक के नलिकाओं के माध्यम से, यदि कोई श्वास नहीं है, तो श्वासनली इंटुबैषेण और कृत्रिम वेंटिलेशन किया जाता है। यदि रक्तचाप गंभीर रूप से कम है, तो वे विशेष दवाओं को नस में इंजेक्ट करना शुरू कर देते हैं जो इसे बढ़ा देंगे;
• इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम का समानांतर पंजीकरण. वे इसे देखते हैं कि एसटी वृद्धि हुई है या नहीं। यदि कोई वृद्धि होती है, तो यदि रोगी को एक विशेष कार्डियोलॉजिकल अस्पताल (प्रस्थान करने वाली टीम के पर्याप्त स्टाफ के अधीन) में त्वरित वितरण की कोई संभावना नहीं है, तो अस्पताल के बाहर थ्रोम्बोलिसिस (थ्रोम्बस विघटन) शुरू किया जा सकता है। एसटी उत्थान की अनुपस्थिति में, जब धमनी के थक्के जमने की संभावना "ताजा" होती है जिसे भंग किया जा सकता है, तो रोगी को एक कार्डियोलॉजिकल या बहु-विषयक अस्पताल में ले जाया जाता है, जहां एक गहन देखभाल इकाई है।
• दर्द सिंड्रोम का उन्मूलन. इसके लिए मादक या गैर-मादक दर्द निवारक दवाएं दी जाती हैं;
• समानांतर में, तेजी से परीक्षणों की मदद से (स्ट्रिप्स जहां रक्त की एक बूंद टपकती है, और वे दिखाते हैं कि परिणाम नकारात्मक या सकारात्मक है), ट्रोपोनिन का स्तर निर्धारित किया जाता है- मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्कर। आम तौर पर, ट्रोपोनिन का स्तर नकारात्मक होना चाहिए।
• यदि रक्तस्राव के कोई संकेत नहीं हैं, तो त्वचा के नीचे एंटीकोआगुलंट्स इंजेक्ट किए जाते हैं: "क्लेक्सेन", "हेपरिन", "फ्रैक्सीपिरिन" या अन्य;
• यदि आवश्यक हो, "नाइट्रोग्लिसरीन" या "इज़ोकेट" को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है;
• अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स भी शुरू किए जा सकते हैंमायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करना।

ध्यान दें! रोगी को केवल लापरवाह स्थिति में कार से और उसके पास ले जाना संभव है।

यहां तक ​​​​कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की शिकायतों की पृष्ठभूमि के खिलाफ ईसीजी परिवर्तन की अनुपस्थिति कार्डियोलॉजी अस्पताल या अस्पताल की गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है जिसमें कार्डियोलॉजी विभाग है।

अस्पताल में इलाज

1. महत्वपूर्ण कार्यों को बनाए रखने के लिए आवश्यक निरंतर चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, एक 10-लीड ईसीजी फिर से दर्ज किया जाता है।
2. फिर से, पहले से ही (अधिमानतः) एक मात्रात्मक विधि द्वारा, ट्रोपोनिन और अन्य एंजाइमों (एमबी-क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, एएसटी, मायोग्लोबिन) का स्तर निर्धारित किया जाता है, जो मायोकार्डियल डेथ के अतिरिक्त मार्कर हैं।
3. जब एसटी खंड ऊंचा हो जाता है, यदि कोई मतभेद नहीं हैं, तो थ्रोम्बोलिसिस प्रक्रिया की जाती है।
   थ्रोम्बोलिसिस के लिए मतभेद निम्नलिखित स्थितियां हैं:
   • आंतरिक रक्तस्राव;
   • कम से कम 3 महीने पहले दर्दनाक मस्तिष्क की चोट;
   • 180 मिमी एचजी से ऊपर "ऊपरी" दबाव। या "निचला" - 110 मिमी एचजी से ऊपर;
   • महाधमनी विच्छेदन का संदेह;
   • एक स्ट्रोक या ब्रेन ट्यूमर;
   • यदि कोई व्यक्ति लंबे समय से थक्कारोधी दवाएं (रक्त को पतला करने वाली) ले रहा है;
   • अगर अगले 6 हफ्तों में कोई चोट या कोई (यहां तक ​​​​कि लेजर सुधार) सर्जरी हुई हो;
   • गर्भावस्था;
   • पेप्टिक अल्सर का तेज होना;
   • रक्तस्रावी नेत्र रोग;
   • किसी भी स्थान के कैंसर का अंतिम चरण, जिगर या गुर्दे की विफलता की गंभीर डिग्री।
4. एसटी-सेगमेंट उन्नयन या इसकी कमी के साथ-साथ टी-वेव उलटा या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक के नए उभरे हुए नाकाबंदी के मामले में, थ्रोम्बोलिसिस की आवश्यकता का प्रश्न व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है - ग्रेस स्केल के अनुसार . यह रोगी की उम्र, उसकी हृदय गति, रक्तचाप, पुरानी हृदय विफलता की उपस्थिति को ध्यान में रखता है। गणना यह भी ध्यान में रखती है कि क्या प्रवेश से पहले कार्डियक अरेस्ट हुआ था, क्या एसटी ऊंचा है, क्या ट्रोपोनिन अधिक हैं। इस पैमाने पर जोखिम के आधार पर, हृदय रोग विशेषज्ञ यह तय करते हैं कि क्या थ्रोम्बस-विघटन चिकित्सा के लिए कोई संकेत है।
5. मायोकार्डियल क्षति के मार्कर पहले दिन हर 6-8 घंटे में निर्धारित किए जाते हैं, भले ही थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की गई हो या नहीं: उनका उपयोग प्रक्रिया की गतिशीलता का न्याय करने के लिए किया जाता है।
6. शरीर के काम के अन्य संकेतक भी आवश्यक रूप से निर्धारित होते हैं: ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स, यूरिया और क्रिएटिनिन के स्तर, लिपिड चयापचय की स्थिति। फेफड़ों और (अप्रत्यक्ष रूप से) हृदय की स्थिति का आकलन करने के लिए छाती का एक्स-रे लिया जाता है। हृदय को रक्त की आपूर्ति और उसकी वर्तमान स्थिति का आकलन करने के लिए, हृदय धमनीविस्फार जैसी जटिलताओं के विकास की भविष्यवाणी करने के लिए हृदय का डॉपलर अल्ट्रासाउंड भी किया जाता है।
7. सख्त बिस्तर पर आराम - पहले 7 दिनों में, अगर कोरोनरी सिंड्रोम रोधगलन के विकास में समाप्त हो गया। यदि अस्थिर एनजाइना का निदान स्थापित किया गया है, तो एक व्यक्ति को पहले उठने की अनुमति है - बीमारी के 3-4 वें दिन।
8. तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम से पीड़ित होने के बाद, एक व्यक्ति को निरंतर उपयोग के लिए कई दवाएं निर्धारित की जाती हैं। ये एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एनालाप्रिल, लिसिनोप्रिल), स्टैटिन, रक्त पतले (प्रसुग्रेल, क्लोपिडोग्रेल, एस्पिरिन-कार्डियो) हैं।
9. यदि आवश्यक हो, अचानक मृत्यु को रोकने के लिए, एक कृत्रिम पेसमेकर (पेसमेकर) लगाया जाता है।
10. कुछ समय बाद (रोगी की स्थिति और ईसीजी परिवर्तन की प्रकृति के आधार पर), यदि कोई मतभेद नहीं हैं, तो कोरोनरी एंजियोग्राफी जैसा अध्ययन किया जाता है। यह एक एक्स-रे विधि है, जब एक कंट्रास्ट एजेंट को ऊरु वाहिकाओं के माध्यम से महाधमनी में पारित कैथेटर के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। यह कोरोनरी धमनियों में प्रवेश करती है और उन पर दाग लगा देती है, इसलिए डॉक्टर स्पष्ट रूप से देख सकते हैं कि संवहनी पथ के प्रत्येक खंड में किस प्रकार का धैर्य है। यदि किसी क्षेत्र में एक महत्वपूर्ण संकुचन है, तो अतिरिक्त प्रक्रियाएं करना संभव है जो पोत के मूल व्यास को बहाल करते हैं।

पूर्वानुमान

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए समग्र मृत्यु दर 20-40% है, अधिकांश रोगियों की अस्पताल पहुंचने से पहले ही मृत्यु हो जाती है (कई घातक अतालता जैसे वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन से)। तथ्य यह है कि किसी व्यक्ति की मृत्यु का उच्च जोखिम निम्न संकेतों द्वारा कहा जा सकता है:

• 60 वर्ष से अधिक आयु का व्यक्ति;
• उसका रक्तचाप गिरा;
• बढ़ी हृदय की दर;
• किलिप वर्ग 1 के ऊपर तीव्र हृदय विफलता विकसित हुई है, अर्थात, फेफड़ों में या तो केवल नम धारियाँ हैं, या फुफ्फुसीय धमनी में दबाव पहले ही बढ़ गया है, या फुफ्फुसीय एडिमा विकसित हो गई है, या एक बूंद के साथ सदमे की स्थिति विकसित हुई है। रक्तचाप में, अलग किए गए मूत्र की मात्रा में कमी, बिगड़ा हुआ चेतना;
• व्यक्ति को मधुमेह है;
• सामने की दीवार के साथ विकसित दिल का दौरा;
• व्यक्ति को रोधगलन हुआ है।

वर्टकिन ए.एल., मोशिना वी.ए., टोपोलिंस्की ए.वी., एम.ए. मालसागोव
मॉस्को स्टेट यूनिवर्सिटी ऑफ मेडिसिन एंड डेंटिस्ट्री के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग (हेड - प्रो। वर्टकिन ए.एल.) (रेक्टर - रूसी एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के शिक्षाविद युशचुक एन.डी.), नेशनल साइंटिफिक एंड प्रैक्टिकल सोसाइटी फॉर इमरजेंसी मेडिसिन

तीव्र इस्केमिक मायोकार्डियल चोट वाले रोगियों का आधुनिक प्रबंधन कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के रोगजनन और आकारिकी पर आधारित है। आईएचडी का रूपात्मक सब्सट्रेट एक एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका है, जिसकी स्थिति काफी हद तक रोग के नैदानिक ​​​​रूपों को निर्धारित करती है: अस्थिर एनजाइना, क्यू लहर के साथ मायोकार्डियल रोधगलन और क्यू लहर के बिना मायोकार्डियल रोधगलन। चूंकि पहले घंटों में (और कभी-कभी दिन) रोग की शुरुआत से, तीव्र रोधगलन और अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस में अंतर करना मुश्किल हो सकता है, कोरोनरी धमनी रोग के तेज होने की अवधि को निर्दिष्ट करने के लिए, "एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम" (ACS) शब्द का हाल ही में उपयोग किया गया है, जिसका अर्थ है कोई भी समूह चिकत्सीय संकेतरोधगलन या अस्थिर एनजाइना पर संदेह करने के लिए। एसीएस एक ऐसा शब्द है जो डॉक्टर और रोगी के बीच पहले संपर्क में मान्य होता है, इसका निदान दर्द सिंड्रोम (लंबे समय तक एंजिनल अटैक, पहली बार प्रगतिशील एंजिना पिक्टोरिस) और ईसीजी परिवर्तनों के आधार पर किया जाता है, और इसलिए विशेष रूप से उपयुक्त है IHD अस्थिरता का पूर्व-अस्पताल निदान और उपचार।

एसीएस के उपचार पर आपातकालीन देखभाल चिकित्सकों के लिए संतुलित और सावधानीपूर्वक प्रमाणित सिफारिशें बनाने की प्रासंगिकता काफी हद तक इस विकृति के प्रसार के कारण है। जैसा कि आप जानते हैं, इस रूसी संघ में, ईएमएस कॉलों की दैनिक संख्या 130,000 है, जिसमें एसीएस के लिए 9,000 से 25,000 तक कॉल शामिल हैं।

रोग के पहले मिनटों और घंटों में आपातकालीन देखभाल की मात्रा और पर्याप्तता, अर्थात। पूर्व-अस्पताल चरण में काफी हद तक रोग का निदान निर्धारित करता है। एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाले एसीएस हैं या लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक के एक्यूट पूर्ण नाकाबंदी और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना हैं। भारी जोखिमएसटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस के साथ, इन रोगियों को थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है और कुछ मामलों में, कार्डियक सर्जरी की संभावना वाले अस्पताल में अस्पताल में भर्ती होता है। यह ज्ञात है कि थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं के उपयोग के साथ पहले की रीपरफ्यूजन थेरेपी की जाती है, रोग के अनुकूल परिणाम की संभावना उतनी ही अधिक होती है। इसके अलावा, सीएपीटीआईएम अध्ययन (2003) में प्राप्त आंकड़ों के अनुसार, प्री-हॉस्पिटल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) की प्रारंभिक शुरुआत के परिणाम प्रत्यक्ष एंजियोप्लास्टी के परिणामों की प्रभावशीलता में तुलनीय हैं और उपचार की प्रभावशीलता से अधिक हैं। अस्पताल। यह हमें रूस में व्यापक वितरण की असंभवता से होने वाले नुकसान पर विचार करने की अनुमति देता है शल्य चिकित्सा के तरीकेएसीएस (मुख्य रूप से आर्थिक कारणों) में पुनरोद्धार को टीएलटी की जल्द से जल्द संभव शुरुआत से आंशिक रूप से मुआवजा दिया जा सकता है।

एसटी सेगमेंट एलिवेशन के साथ एसीएस में टीएलटी थेरेपी की सफलता के लिए, इसकी शुरुआती शुरुआत सबसे महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है - दर्द की शुरुआत के 1 घंटे के भीतर। यह कोई संयोग नहीं है कि यूके में एसीएस के रोगियों के लिए देखभाल का मानक लक्षणों की शुरुआत से 1 घंटे के भीतर टीएलटी है (स्वास्थ्य विभाग। कोरोनरी हृदय रोग के लिए राष्ट्रीय सेवा ढांचा। 2000)।

नैदानिक ​​दिशानिर्देश विकसित काम करने वाला समहूयूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी और यूरोपियन काउंसिल फॉर रिससिटेशन फॉर द ट्रीटमेंट फॉर द एक्यूट हार्ट अटैक प्रीहॉस्पिटल स्टेज में, टीएलटी की सिफारिश की जाती है यदि प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस के लिए स्थानीय कार्यक्रम हैं, तो प्री-हॉस्पिटल उपचार के चरण में योग्य कर्मियों की उपलब्धता। अलग स्थिति - 30 मिनट से अधिक के परिवहन में देरी या 60 मिनट से अधिक समय तक इनपेशेंट रीपरफ्यूजन थेरेपी में देरी के मामले में। अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी ने अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के साथ संयोजन में, थ्रोम्बोलाइटिक्स के पूर्व-अस्पताल उपयोग के लिए सिफारिशों को कम-साक्ष्य-आधारित सिफारिशों के रूप में वर्गीकृत किया है और उन स्थितियों में थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों के उपयोग के लिए प्रदान किया है जहां रोगी को परिवहन के लिए समय की अपेक्षित हानि होती है। 90 मिनट से अधिक है।

इस प्रकार, पूर्व-अस्पताल चरण में टीएलटी थेरेपी की आवश्यकता मुख्य रूप से एसीएस लक्षणों की शुरुआत से लेकर चिकित्सा की शुरुआत तक निर्धारित की जाती है। ड्रैकप के अनुसार के. एट अल।, 2003, यह देरी इंग्लैंड में 2.5 घंटे से लेकर विभिन्न देशों में ऑस्ट्रेलिया में 6.4 घंटे तक है। चिकित्सा में देरी अक्सर महिलाओं, बुजुर्गों में एसीएस के विकास में देखी जाती है, एसीएस की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकास के साथ मधुमेह, आलिंद फिब्रिलेशन, साथ ही शाम और रात में (बर्टन जी। एट अल।, 2001, गुरविट्ज़ जेएच एट अल।, 1997, केंट्स एम। एट अल।, 2002)। एसीएस लक्षणों की शुरुआत से लेकर चिकित्सा की शुरुआत तक का समय काफी हद तक जनसंख्या घनत्व, क्षेत्र की प्रकृति (शहरी, ग्रामीण), रहने की स्थिति, आदि द्वारा निर्धारित किया जाता है। (ब्रेडमोस पीपी, एट अल।, 2003, ओटेसेन एमएम एट अल ।, 2003, वर्टकिन ए। एल, 2004)।

हमारे अध्ययन के परिणामों के अनुसार, रूस में, एस सेगमेंट टीएलटी की ऊंचाई के साथ एसीएस के साथ प्रीहॉस्पिटल चरण में, टीएलटी 20% से कम मामलों में किया जाता है, जिसमें 13% महानगरों में मध्यम आकार के शहरों में टीएलटी शामिल है। - 19% में, ग्रामीण क्षेत्रों में - 9% में (वर्टकिन ए.एल., 2003)। टीएलटी की आवृत्ति दिन और मौसम के समय पर निर्भर नहीं करती है, लेकिन ईएमएस को कॉल करने का समय 1.5 घंटे से अधिक और ग्रामीण क्षेत्रों में - 2 घंटे या उससे अधिक की देरी से होता है। दर्द की शुरुआत से "सुई" तक का समय औसतन 2 से 4 घंटे का होता है और यह स्थान, दिन के समय और मौसम पर निर्भर करता है। बड़े शहरों और ग्रामीण क्षेत्रों में, रात में और सर्दियों के मौसम में समय का लाभ विशेष रूप से ध्यान देने योग्य है। हमारे काम के निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस मृत्यु दर को कम कर सकता है (प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस के साथ 13%), इनपेशेंट थ्रोम्बोलिसिस के साथ 22.95%), आवर्तक रोधगलन की घटनाओं और दिल के संकेतों की उपस्थिति पर महत्वपूर्ण प्रभाव के बिना पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस की घटना। विफलता..

एसीए / एएचए (2002) की सिफारिश के अनुसार, एसीएस के उपचार में दर्द को दूर करने, प्रीलोड और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने, मायोकार्डियल रोधगलन के आकार को सीमित करने के साथ-साथ मायोकार्डियल की जटिलताओं का इलाज और रोकथाम करने के लिए नाइट्रोग्लिसरीन का उपयोग शामिल है। रोधगलन यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी और यूरोपियन काउंसिल फॉर द रिससिटेशन ऑफ एक्यूट हार्ट अटैक के कार्य समूह द्वारा पूर्व-अस्पताल चरण में विकसित सिफारिशें नाइट्रेट्स के व्यापक उपयोग की सिफारिश नहीं करती हैं, लेकिन लगातार दर्द या दिल की विफलता की उपस्थिति में उनका उपयोग है उचित के रूप में मान्यता प्राप्त है।

एसीएस में दर्द से राहत नाइट्रोग्लिसरीन (एयरोसोल या गोलियों में 0.4 मिलीग्राम) के सब्लिशिंग प्रशासन से शुरू होती है। नाइट्रोग्लिसरीन (5 मिनट के ब्रेक के साथ तीन खुराक) के सबलिंगुअल प्रशासन से प्रभाव की अनुपस्थिति में, मादक दर्दनाशक दवाओं के साथ चिकित्सा का संकेत दिया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ईसीजी पर गैर-एसटी उन्नयन एसीएस में नाइट्रेट्स की प्रभावशीलता का कोई गंभीर अध्ययन नहीं किया गया है, खासकर जब से विभिन्न की प्रभावशीलता का तुलनात्मक अध्ययन नहीं किया गया है। खुराक के स्वरूपनाइट्रोग्लिसरीन। नाइट्रोग्लिसरीन पांच मुख्य रूपों में आता है: सब्लिशिंग टैबलेट, मौखिक गोलियां, स्प्रे / एरोसोल, ट्रांसडर्मल (बुक्कल), और अंतःशिरा। आपातकालीन देखभाल प्रदान करते समय, एरोसोल फॉर्म (नाइट्रोग्लिसरीन स्प्रे), सबलिंगुअल उपयोग के लिए गोलियां और अंतःशिरा जलसेक के लिए समाधान का उपयोग किया जाता है।

अन्य रूपों की तुलना में स्प्रे के रूप में नाइट्रोग्लिसरीन के लाभों में एनजाइना हमले की राहत की गति शामिल है। आवश्यक तेल, अवशोषण को धीमा करना, तेज प्रभाव प्रदान करता है); खुराक की सटीकता (जब आप कनस्तर वाल्व दबाते हैं, तो नाइट्रोग्लिसरीन की एक बिल्कुल निर्धारित खुराक जारी की जाती है); उपयोग में आसानी; विशेष पैकेजिंग के कारण दवा की सुरक्षा और संरक्षण (नाइट्रोग्लिसरीन एक अत्यंत अस्थिर पदार्थ है); टैबलेट फॉर्म की तुलना में लंबी शेल्फ लाइफ (2 साल तक) (पैकेज खोलने के 3 महीने बाद तक); पैरेंट्रल रूपों की तुलना में कम दुष्प्रभावों के साथ समान प्रभावकारिता; रोगी के साथ कठिन संपर्क और चेतना की अनुपस्थिति में उपयोग करने की संभावना; लार में कमी से पीड़ित बुजुर्ग रोगियों में उपयोग की संभावना। इसके अलावा, फार्माकोइकोनॉमिक्स के दृष्टिकोण से, स्प्रे का उपयोग भी अधिक उचित है: 40-50 रोगियों के लिए एक पैकेज पर्याप्त हो सकता है, जबकि अंतःशिरा प्रशासन तकनीकी रूप से अधिक कठिन है और इसके लिए एक जलसेक प्रणाली, एक विलायक, एक शिरापरक की आवश्यकता होती है। कैथेटर, और दवा ही।

हमारे अध्ययन में, गैर-एसटी उत्थान एसीएस में एरोसोल (123 रोगियों) या अंतःशिरा जलसेक (59 रोगियों) के रूप में नाइट्रोग्लिसरीन के उपयोग की प्रभावकारिता और सुरक्षा का तुलनात्मक मूल्यांकन किया गया था। का मूल्यांकन किया गया नैदानिक ​​स्थितिदर्द, रक्तचाप और हृदय गति की उपस्थिति, बेसलाइन पर ईसीजी और नाइट्रेट्स के पैरेन्टेरल या सबलिंगुअल प्रशासन के 15, 30 और 45 मिनट बाद। निगरानी भी हो रही थी अवांछित प्रभाव दवाई. इसके अलावा, रोगियों में 30-दिवसीय पूर्वानुमान का मूल्यांकन किया गया था: मृत्यु दर, प्रारंभिक गैर-एसटी उन्नयन एसीएस वाले रोगियों में क्यू-मायोकार्डियल रोधगलन की घटना।

स्प्रे के रूप में नाइट्रोग्लिसरीन के साथ चिकित्सा के दौरान, 15 मिनट के बाद, 82.1% रोगियों में दर्द सिंड्रोम बंद हो गया, 30 मिनट के बाद - 97.6% में, और 45 मिनट के बाद - इस समूह के सभी रोगियों में। नाइट्रोग्लिसरीन के अंतःशिरा प्रशासन की पृष्ठभूमि के खिलाफ, 15 मिनट के बाद 61% रोगियों में दर्द से राहत मिली, 30 मिनट के बाद - 78% में, 45 मिनट के बाद - 94.9% रोगियों में। बहुत महत्वपूर्ण तथ्य यह है कि दर्द सिंड्रोम की पुनरावृत्ति की आवृत्ति दोनों समूहों में समान रूप से कम थी।

दोनों समूहों में नाइट्रोग्लिसरीन के उपयोग से एसबीपी के स्तर में उल्लेखनीय कमी आई, और जिन रोगियों में प्रति दिन नाइट्रोग्लिसरीन प्राप्त हुआ, उनमें डीबीपी के स्तर में मामूली कमी आई। नाइट्रोग्लिसरीन जलसेक के साथ इलाज किए गए रोगियों में, डीबीपी में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी देखी गई। हृदय गति में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुए। जैसा कि अपेक्षित था, नाइट्रोग्लिसरीन के जलसेक प्रशासन के साथ रक्तचाप में कमी (चिकित्सीय रूप से महत्वपूर्ण धमनी हाइपोटेंशन के 8 एपिसोड) से जुड़े दुष्प्रभावों की काफी अधिक घटना के साथ था, हालांकि, ये सभी एपिसोड क्षणिक थे और उन्हें वैसोप्रेसर एजेंटों की नियुक्ति की आवश्यकता नहीं थी। . हाइपोटेंशन के सभी मामलों में, जलसेक को रोकने के लिए पर्याप्त था और 10-15 मिनट के बाद रक्तचाप एक स्वीकार्य स्तर पर वापस आ गया। दो मामलों में, धीमी गति से निरंतर जलसेक ने फिर से हाइपोटेंशन का विकास किया, जिसके लिए नाइट्रोग्लिसरीन की अंतिम वापसी की आवश्यकता थी। नाइट्रोग्लिसरीन के सबलिंगुअल उपयोग के साथ, हाइपोटेंशन केवल दो मामलों में नोट किया गया था।

नाइट्रेट थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, चेहरे के हाइपरमिया का पता 10.7% में स्प्रे का उपयोग करते समय, नाइट्रोग्लिसरीन के अंतःशिरा जलसेक के साथ - 12% मामलों में लगाया गया था; क्षिप्रहृदयता - 2.8% और 11% मामलों में, क्रमशः 29.9% मामलों में दवा के सब्लिशिंग प्रशासन के साथ सिरदर्द, और 24% मामलों में अंतःशिरा प्रशासन के साथ देखा गया।

इस प्रकार, एसटी उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में, नाइट्रोग्लिसरीन के सबलिंगुअल रूप एनाल्जेसिक प्रभाव में पैरेन्टेरल रूपों से कम नहीं होते हैं; दुष्प्रभावनाइट्रोग्लिसरीन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ धमनी हाइपोटेंशन और टैचीकार्डिया के रूप में सब्लिशिंग प्रशासन की तुलना में अधिक बार होता है, और चेहरे की निस्तब्धता और सिरदर्द समान आवृत्ति के साथ अंतःशिरा प्रशासन के साथ होता है जैसे कि सब्लिशिंग प्रशासन के साथ। यह सब हमें एसीएस के उपचार में एक एंटीजेनल एजेंट के रूप में एक स्प्रे के रूप में नाइट्रोग्लिसरीन के इष्टतम उपयोग पर विचार करने की अनुमति देता है जैसा कि प्रीहॉस्पिटल चरण में है।

हमारे अध्ययन के परिणाम और साहित्य में उपलब्ध आंकड़ों का विश्लेषण, मौजूदा नैदानिक ​​दिशानिर्देशहमें पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस के साथ एक रोगी के प्रबंधन के लिए निम्नलिखित एल्गोरिथम विकसित करने की अनुमति दी।

पूर्व-अस्पताल चरण में एसीएस के साथ एक रोगी के प्रबंधन के लिए एल्गोरिदम

ग्रंथ सूची:

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चरण 1. स्थिति की गंभीरता और मृत्यु के जोखिम का आकलन करें

स्टेज 2. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम का विश्लेषण

स्टेज 3. प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का इलाज

संज्ञाहरण:
- रक्तचाप के नियंत्रण में नाइट्रोग्लिसरीन
- अंतःशिरा एनालगिन + डिपेनहाइड्रामाइन
- IV मॉर्फिन 1% - 1.0 प्रति 20.0 खारा।

संभावित जटिलताएं:
-
- तीव्र हृदय विफलता

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में प्रारंभिक एंटीथ्रॉम्बोटिक चिकित्सा

गहन देखभाल इकाई में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती: थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (स्ट्रेप्टोकिनेज, स्ट्रेप्टोडकेस की शुरूआत), साथ ही कोरोनरी एंजियोग्राफी और बैलून कोरोनरी एंजियोप्लास्टी के मुद्दे को हल करने के लिए

सबसे खतरनाक बीमारियों में से एक है एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम, इसके लिए आपातकालीन देखभाल किसी व्यक्ति की जान बचा सकती है। एथेरोस्क्लेरोसिस, कोरोनरी हृदय रोग और अन्य जैसी सामान्य बीमारियां इसे जन्म दे सकती हैं।

ओकेएस क्या है?

एसीएस शब्द को हृदय को रक्त की आपूर्ति के तीव्र विकारों के रूप में समझा जाता है - रोधगलन और अस्थिर एनजाइना। एक नियम के रूप में, कोरोनरी हृदय रोग और अन्य प्रकार के एनजाइना पेक्टोरिस से पीड़ित लोगों में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम विकसित होता है। यह शारीरिक गतिविधि, भावनात्मक अनुभव, कैफीन की बड़ी खुराक के उपयोग और कुछ दवाओं के उपयोग से उकसाया जा सकता है। एसीएस के विकास के लिए जोखिम कारक: अधिक वजन, गतिहीन जीवन शैली, धूम्रपान, शराब का सेवन, बड़ी मात्रा में नमक का सेवन, कैफीनयुक्त खाद्य पदार्थ, चॉकलेट। एसीएस अधिक बार विकसित होता है और पुरुषों में अधिक गंभीर होता है।

एसीएस के लक्षण, जिनके अनुसार निदान भी संभव है:

1. 1. उरोस्थि के पीछे या बाईं ओर दर्द छाती- दबाना, दबाना। एनाल्जेसिक और नाइट्रोग्लिसरीन लेने से यह राहत नहीं देता है, आधे घंटे के भीतर अपने आप दूर नहीं होता है (एनजाइना पेक्टोरिस से एक विशिष्ट विशेषता)। दर्द बाएं कंधे के ब्लेड के नीचे, बाएं कंधे और बांह में, गर्दन के बाएं आधे हिस्से और निचले जबड़े में, कभी-कभी पेट के बाएं आधे हिस्से और बाएं पैर में होता है।
2. 2. सांस की तकलीफ, कुछ मामलों में - घुटन और फुफ्फुसीय एडिमा के लक्षण।
3. 3. पीलापन, ठंडा पसीना, बेहोशी तक कमजोरी, मौत का डर।
4. 4. उल्लंघन हृदय गतिकमजोर नाड़ी, रक्तचाप में गिरावट।
5. 5. कम विशिष्ट मामला - पेट में दर्द (एसीएस का गैस्ट्रलजिक रूप)। गैस्ट्र्रिटिस के तेज होने से भेद करने वाला संकेत या पेप्टिक छाला- सांस की तकलीफ और दिल की लय में गड़बड़ी।

यदि रोगी को एसीएस की दर्द विशेषता है, भले ही कोई अन्य लक्षण न हों या वे हल्के हों, तो एम्बुलेंस को कॉल करना आवश्यक है। कैसे तेज रोगीअस्पताल जाता है, उसके बाद के पुनर्वास के लिए अधिक संभावनाएं होती हैं। रोगी को आश्वस्त करना अत्यावश्यक है, क्योंकि एसीएस के लक्षण के रूप में होने वाली मृत्यु का भय काफी उचित है, और भावनात्मक अनुभव रोगी की स्थिति को बढ़ा देते हैं।

क्रिटिकल केस में क्या करें?

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, समय सार का है। डब्ल्यूएचओ के मुताबिक, अगर डेढ़ घंटे के भीतर दिल में रक्त प्रवाह बहाल हो जाता है, तो एसीएस के बाद मरीज का पूरी तरह से पुनर्वास संभव है।

एसीएस के लिए प्राथमिक चिकित्सा रोगी की स्थिति को स्थिर करने का एक उपाय है जिसे घर पर लागू किया जा सकता है। रोगी को सबसे पहले जो करना चाहिए वह है रुकना शारीरिक गतिविधि, कॉलर, बेल्ट और कपड़ों के अन्य हस्तक्षेप करने वाले तत्वों को हटा दें, पैरों को नीचे करके एक झुकी हुई स्थिति लें (उदाहरण के लिए, बिस्तर के किनारे पर बैठें, तकिए पर झुकें)। यह स्थिति फुफ्फुसीय एडिमा के जोखिम को कम करती है। ताजी हवा का अधिकतम संभव प्रवाह सुनिश्चित करना आवश्यक है - खुली खिड़कियां और यदि आवश्यक हो, तो कमरे में दरवाजे। हिलना-डुलना बेहद अवांछनीय है, इसलिए एम्बुलेंस आने तक आसपास के लोगों को मरीज की देखभाल करनी चाहिए।

दूसरी बात यह है कि स्थिति से चिकित्सा राहत है। रोगी को एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (1-2 गोलियां), जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन - 1 गोली हर 10 मिनट में दी जानी चाहिए। गोलियों में शायद शामक - वेलेरियन, मदरवॉर्ट का उपयोग। नाइट्रोग्लिसरीन लेना तभी संभव है जब रोगी का रक्तचाप 90 मिमी एचजी से कम न हो, यदि उसे मापना संभव न हो तो रोगी की स्थिति पर ध्यान देना आवश्यक है। यदि नाइट्रोग्लिसरीन लेने से महत्वपूर्ण गिरावट नहीं हुई, तो आप अगली गोली ले सकते हैं। शराब के घोल और टिंचर के रूप में शामक दवाओं का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, ताकि रोगी की स्थिति में वृद्धि न हो। स्वीकृति मानदंड नाइट्रेट्स के समान है - रक्तचाप या रोगी की स्थिति। यदि रोगी ने होश खो दिया है, तो डॉक्टर के आने तक ड्रग थेरेपी नहीं की जानी चाहिए। यदि आपके पास बीटा-ब्लॉकर्स हैं तो आप उन्हें ले सकते हैं।

रोगी की स्थिति की निगरानी करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि कोरोनरी सिंड्रोम की जटिलताएं विकसित हो सकती हैं: फुफ्फुसीय एडिमा, बिगड़ा हुआ मस्तिष्क परिसंचरण. रोगी के साथ बात करना, उसे शांत करना आवश्यक है, क्योंकि भावनात्मक स्थिति भी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के लिए आपातकालीन देखभाल का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। रोगी को शांत होने और सकारात्मक दृष्टिकोण बनाए रखने की आवश्यकता है।

एम्बुलेंस कर्मियों के लिए एसीएस के लिए आपातकालीन देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम अधिक जटिल और प्रभावी है। इसमें एसीएस का ऑन-साइट निदान और रोगी की स्थिति को स्थिर करने के उपाय शामिल हैं।

कार्डियोलॉजी एम्बुलेंस टीम सबसे पहले ईसीजी करेगी। इसके परिणाम तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के निदान के लिए मुख्य मानदंड हैं। पहले से ही ईसीजी के पहले मिनटों में, 2 प्रकार के एसीएस प्रतिष्ठित हैं - एसटी खंड के उदय के साथ (एक थ्रोम्बस के कारण जो पोत के लुमेन को पूरी तरह से अवरुद्ध करता है) और इस खंड के उदय के बिना (अन्य कारणों से, थ्रोम्बस को छोड़कर)।

ब्रिगेड के अगले कदम इस प्रकार हैं:

1. 1. रोगी को पैरों को नीचे करके या पीठ के बल लेटकर अर्ध-बैठा होना चाहिए, यदि फुफ्फुसीय एडिमा नहीं है, तो सभी हस्तक्षेप करने वाले कपड़ों को हटा दिया जाना चाहिए या बिना बटन के होना चाहिए।
2. 2. ऑक्सीजन थेरेपी - चेहरे पर ऑक्सीजन मास्क, गंभीर मामलों में - इंटुबैषेण।
3. 3. नाइट्रोग्लिसरीन, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, बीटा-ब्लॉकर्स - यदि रोगी होश में है, और यदि ये दवाएं पहले नहीं ली गई हैं।
4. 4. हेपरिन, फ्रैक्सीपैरिन और अन्य एंटीकोआगुलंट्स चमड़े के नीचे।
5. 5. मॉर्फिन या अन्य नारकोटिक एनाल्जेसिक एक बार अंतःशिरा में। इस मामले में, रोगी की श्वास की निगरानी करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि मादक दर्दनाशक दवाएं श्वसन केंद्र को दबा देती हैं और श्वसन गिरफ्तारी का कारण बन सकती हैं।
6. 6. यदि एसटी खंड में वृद्धि हुई है - थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं।
7. 7. एसीएस की जटिलताओं का उन्मूलन, यदि कोई हो।
8. 8. रोगी को कार्डियोलॉजिकल अस्पताल में डिलीवरी।

ऐसा माना जाता है कि एनजाइना पेक्टोरिस के साथ दिल में दर्द 10 मिनट से अधिक नहीं रहता है और अपने आप ही गायब हो जाता है, और एसीएस के साथ - आधे घंटे से अधिक और अपने आप बंद नहीं होता है। लेकिन अगर दिल में जो दर्द पैदा हुआ है, वह नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दूर नहीं होता है और 10 मिनट से अधिक समय तक रहता है, तो आधे घंटे तक इंतजार किए बिना एम्बुलेंस को कॉल करना आवश्यक है, क्योंकि इस मामले में समय एक निर्णायक भूमिका निभाता है। .