Princípy racionálnej farmakoterapie. Farmakoterapia reumatoidnej artritídy z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch: nové odporúčania Chyby v predpisovaní liekov

Farmakoterapia je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť klinickej medicíny. Špecialisti v oblasti modernej farmakoterapie vyvíjajú vedecký systém používania liekov. Farmakoterapia je klasifikovaná ako syntetická disciplína, je založená najmä na moderné metódy klinická diagnostika, metodika medicíny založenej na dôkazoch a klinická farmakológia.

10.1. TYPY FARMAKOTERAPIE

Existuje niekoľko typov farmakoterapie:

Etiotropné (zamerané na odstránenie príčiny ochorenia);

Patogenetický (ovplyvňuje vývoj ochorenia);

Náhradné (zavedené lieky kompenzovať životne dôležité substráty, ktorých syntéza v tele je ťažká alebo chýba);

Symptomatické (blokuje jednotlivé syndrómy alebo symptómy, ktoré zhoršujú život pacienta);

Všeobecné posilnenie (zamerané na obnovenie zlomených väzieb adaptívneho systému tela);

Preventívne (zamerané na zabránenie vzniku akútneho procesu alebo predĺženie remisie).

Ak bol vývoj ochorenia akútny, vykonáva sa etiologická alebo patogenetická farmakoterapia. Pri exacerbácii chronických ochorení závisí výber farmakoterapie od závažnosti a lokalizácie procesu, veku a pohlavia, stavu kompenzačných systémov a vo väčšine prípadov zahŕňa všetky typy farmakoterapie.

Všetky typy liečby môžu využívať liekové technológie prezentované klinickou farmakológiou z rôznych pozícií.

Úspechy farmakoterapie v poslednom desaťročí úzko súvisia s rozvojom princípov a technológií „medicíny založenej na dôkazoch“, na základe ktorých je regulovaná farmakoterapia založená na dôkazoch. Výsledky týchto štúdií prispievajú k zavádzaniu nových technológií do klinickej praxe zameraných na spomalenie rozvoja ochorenia a oddialenie ťažkých až fatálnych komplikácií (β-blokátory a spironolaktón v liečbe CHF, použitie inhalačných

ny glukokortikoidy pri bronchiálnej astme, ACE inhibítory pri diabetes mellitus a pod.). Rozšírili sa indikácie na dlhodobé až celoživotné užívanie liekov, zdôvodnené medicínou založenou na dôkazoch.

Vzťah medzi klinickou farmakológiou a farmakoterapiou je taký úzky, že je niekedy ťažké urobiť medzi nimi deliacu čiaru, pretože sú založené na všeobecných princípoch, stanovujú si spoločné ciele a ciele - viesť účinnú, kompetentnú, bezpečnú, racionálnu, individualizovanú a ekonomickú terapiu. . Špecialista v oblasti farmakoterapie určuje stratégiu a tvorí cieľ liečby a v oblasti klinickej farmakológie - poskytuje taktiku a technológiu na dosiahnutie tohto cieľa.

10.2. CIELE A CIELE RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE

Medzi hlavné prvky taktiky a technológie racionálnej farmakoterapie u konkrétneho pacienta patrí riešenie nasledujúcich úloh:

Stanovenie indikácií pre farmakoterapiu;

Výber liekov alebo kombinácií liekov;

Výber ciest a spôsobov podávania, dávkové formy;

Stanovenie individuálnej dávky a dávkovacieho režimu liekov;

Korekcia dávkovacích režimov liekov v priebehu farmakoterapie;

Výber kritérií, metód, prostriedkov a načasovania kontroly farmakoterapie;

Odôvodnenie načasovania a trvania farmakoterapie;

Stanovenie indikácií a technológie vysadenia lieku. Prvá otázka, ktorá vzniká pri predpisovaní liečby, je

potreba užívania liekov u konkrétneho pacienta. Po zistení takejto potreby je vymenovanie liekov možné, ak pravdepodobnosť terapeutického účinku prevyšuje pravdepodobnosť nežiaducich následkov spojených s jeho použitím.

Princíp racionality je základom konštrukcie taktiky farmakoterapie v konkrétnej klinickej situácii, ktorej analýza umožňuje zdôvodniť výber najvhodnejších liekov, liekových foriem, dávok a spôsobov podávania liekov, ako aj predpokladanú dĺžku trvania liečby. farmakoterapia. Dĺžka trvania farmakoterapie sa určuje s prihliadnutím nielen na očakávanú dynamiku ochorenia, ale aj na očakávanú dynamiku farmakologického účinku a možnosť vzniku rôzne druhy drogová závislosť.

Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nie je pre pacienta bolestivé a predpokladaný výsledok ochorenia nezávisí od užívania liekov, a tiež vtedy, keď sú nemedikamentózne liečby úspešnejšie, bezpečnejšie, majú výhody alebo sú nevyhnutné ( napríklad potreba núdzového chirurgického zákroku).

Ciele a ciele farmakoterapie sú do značnej miery určené typom farmakoterapie a môžu byť rôzne. Napríklad cieľ a úloha farmakoterapie pri symptomatickej liečbe v akútnej situácii sú zvyčajne rovnaké - zmiernenie bolestivých symptómov, pocitov, psychickej nepohody, úľava od bolesti, zníženie horúčky atď. V patogenetickej terapii v závislosti od charakteru priebehu choroba (akútna alebo chronická), úlohy farmakoterapie sa môžu výrazne líšiť a určiť rôzne technológie na použitie liekov.

V prípade hypertenznej krízy je teda úlohou rýchlo odstrániť príznaky hypertenznej krízy, znížiť riziko následkov a komplikácií poklesu krvného tlaku na požadovaná úroveň. V tejto situácii sa v technológii farmakologického testu používajú lieky alebo kombinácie liekov. Pri dlhotrvajúcej vysokej a pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzii sa krvný tlak postupne znižuje. Patogenetická terapia v tomto prípade rieši tak bezprostredné ciele (eliminácia príznakov ochorenia), ako aj strategický cieľ – predĺženie života, zabezpečenie kvality života, zníženie rizika rozvoja komplikácií artériovej hypertenzie (mŕtvica, infarkt myokardu). V priebehu patogenetickej terapie sa používajú rôzne technológie na poskytovanie individualizovanej farmakoterapie.

10.3. ETAPA RACIONÁLNEJ FARMAKOTERAPIE

Úlohy farmakoterapie sa riešia v etapách.

Diagnostika a určenie závažnosti stavu pacienta.

Hodnotenie funkčného stavu orgánov a systémov zapojených do farmakokinetických a farmakodynamických procesov

Výber typu farmakoterapie pre tohto pacienta.

Výber skupiny LAN. Vykonáva sa podľa vedúceho alebo hlavného ochorenia (syndrómu), formulujú sa ciele a ciele liečby konkrétneho pacienta na základe nosológie alebo syndrómov, závažnosti priebehu a závažnosti ochorenia, znalosti všeobecných zásad. liečby tejto patológie, možných komplikácií, predchádzajúcej liekovej a neliekovej terapie. Prijaté počas

Pozornosť na prognózu ochorenia, znaky prejavu ochorenia u konkrétneho pacienta. Výber liekov v súlade s individuálnymi charakteristikami farmakokinetiky a farmakodynamiky pri dodržaní nasledujúcich zásad:

Je potrebné poznať biotransformačné enzýmy a transportéry podieľajúce sa na farmakokinetických procesoch

Je potrebné poznať informácie o účinku liekov na biotransformačné enzýmy a transportéry (indukcia/inhibícia);

Ak pacient užíval lieky, ktoré sú induktormi/inhibítormi biotransformačných enzýmov a transportérov, je potrebné vyhodnotiť ich aktivitu;

Ak sa v populácii, do ktorej pacient patrí, vyskytuje polymorfizmus génov kódujúcich biotransformačné enzýmy a transportéry vo viac ako 5 %, potom je potrebné farmakogenetické vyšetrenie.

Pri začatí liečby musí lekár predvídať strategický výsledok, určiť požadovanú úroveň zotavenia funkčných porúch v rôznych štádiách liečby: odvykanie od akútneho stavu, stabilizácia stavu atď. Inými slovami, lekár musí špecifikovať veľkosť požadovaný efekt. Napríklad pri hypertenznej kríze u pacienta s prvým zvýšením krvného tlaku je požadovaným efektom normalizácia krvného tlaku v priebehu 30-60 minút. Pri hypertenznej kríze u pacienta so stabilnou arteriálnou hypertenziou je veľkosť požadovaného účinku zníženie krvného tlaku na hodnoty, na ktoré je pacient prispôsobený, pretože prudké zníženie krvného tlaku u takéhoto pacienta môže viesť ku komplikáciám ( cievna mozgová príhoda). Na odstránenie pacienta z akútneho pľúcneho edému je potrebné pri použití diuretík dosiahnuť diurézu asi 1 liter za hodinu. Pri liečbe subakútnych a chronických ochorení môže byť požadovaný výsledok v rôznych štádiách liečby odlišný.

Pri terapii metabolickými liekmi je ťažšie konkretizovať a zvoliť kontrolné parametre. V týchto prípadoch sa hodnotenie účinku liekov môže uskutočniť nepriamo pomocou medicíny založenej na dôkazoch alebo techník metaanalýzy. Na preukázanie účinnosti trimetazidínu v liečbe ischemickej choroby srdca bolo potrebné vykonať multicentrickú prospektívnu štúdiu a zhodnotiť realizovateľnosť použitia tohto lieku (zníženie výskytu komplikácií ICHS v skúmanej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou skupina).

Ciele a ciele liečby, ktoré sa formujú na 1., 2. a 3. stupni, do značnej miery závisia od psychických charakteristík pacienta, stupňa jeho dôvery v lekára, jeho dodržiavania liečby. Na základe charakteristiky priebehu ochorenia (syndrómu), stupňa dysfunkcie u pacienta, hlavných patofyziologických väzieb vo vývoji ochorenia, sú stanovené aj navrhované ciele a mechanizmy účinku liečiva. Inými slovami, rozlišujú spektrum farmakodynamických účinkov liečiv potrebných pre pacienta. Stanovia sa požadované (alebo nevyhnutné) farmakokinetické charakteristiky liečiva a požadovaná dávková forma. Takto sa získa model optimálneho lieku pre konkrétneho pacienta.

V 4. štádiu si lekár vyberie farmakologická skupina alebo skupiny liečiv s potrebným súborom (spektrom) farmakodynamických účinkov. V 5. štádiu sa lieky v rámci skupiny vyberú s prihliadnutím na údaje o farmakokinetike a farmakodynamike. Aj v 5. štádiu sa stanovujú dávky vybraného lieku, frekvencia podávania a spôsoby sledovania účinnosti a bezpečnosti vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi. Zvolená LS by mala zodpovedať (alebo sa priblížiť) optimálnej LS.

10.4. FARMAKOLOGICKÁ HISTÓRIA

V 2. a 3. štádiu farmakoterapie je pre rozhodovanie nevyhnutná starostlivo a cielene zozbieraná farmakologická anamnéza. Jeho hodnotu pri výbere liekov možno porovnať s hodnotou anamnézy ochorenia pre diagnostiku. Tieto informácie umožňujú vyhnúť sa chybám v prítomnosti liekovej intolerancie (alergické, toxické reakcie), získať predstavu o účinnosti alebo nedostatočnom účinku predtým používaných liekov. V niektorých prípadoch je možné identifikovať príčinu nízkej účinnosti alebo vedľajších účinkov používaných liekov - nízka dávka, porušenie pravidiel pre užívanie liekov atď.

V jednom klinickom pozorovaní boli nežiaduce liekové reakcie (nauzea, vracanie, závraty, úzkosť), keď pacient užíval predĺžený teofylínový prípravok v dávke 300 mg, spôsobené tým, že pacient nemohol tablety prehltnúť, opatrne ich žuval a opláchnite ich vodou. To zmenilo kinetiku predĺženej formy liečiva, viedlo k vysokej maximálnej koncentrácii liečiv v krvnom sére a k rozvoju nežiaducich reakcií na liečivo charakteristických pre teofylín. Mať od pacienta

akékoľvek informácie, nie je potrebné tento liek odmietnuť. Mal by sa užívať v nižšej dávke a v inej forme lieková forma.

Informácie získané pri zbere farmakologickej anamnézy môžu výrazne ovplyvniť výber primárneho lieku alebo jeho počiatočnej dávky, zmeniť taktiku medikamentóznej terapie. Napríklad nedostatočná odpoveď na enalapril 5 mg pri hypertenzii u pacienta s diabetes mellitus typu II môže pripísať nedostatočnú odpoveď nízkej dávke lieku. Indikácia v anamnéze úniku diuretického účinku u pacienta s CHF pri dlhodobom užívaní furosemidu zmení taktiku liečby a určí indikácie pre kombinovanú liečbu: pridanie spironolaktónu, iných draslík šetriacich diuretík alebo prípravkov draslíka (v závislosti od o príčinách tolerancie na furosemid). Nedostatok účinku liečby inhalačnými glukokortikoidnými hormónmi u pacienta bronchiálna astma v skutočnosti môže byť výsledkom porušenia techniky inhalácie.

10.5. VOĽBA LIEKU A REŽIMU DÁVKOVANIA

V posledných rokoch sa liečba často začína regulovanými liekmi. Regulované lieky prvej voľby pri mnohých bežných ochoreniach sú dobre známe. Lieky prvej voľby sú zahrnuté v štátnom zozname základných liekov, sú uvedené vo formulári zdravotníckeho zariadenia a ponúkané v schválených štandardných liečebných režimoch pre uvažovanú kategóriu pacientov.

Ak sa určitý optimálny liek svojimi farmakodynamickými účinkami a farmakokinetickými parametrami približuje k regulovanému lieku, potom sa tento liek môže stať liekom prvej voľby.

3. etapa farmakoterapie je pomerne komplikovaná a existujú rôzne možnosti riešenia jej problémov. Takže, keď je pri použití regulovaného lieku indikovaná anamnéza intolerancie alebo výrazný nedostatok účinku, vyberie sa iný liek, ktorý zodpovedá optimálnemu lieku. Môže sa tiež ukázať, že ide o regulovaný liek, alebo v špecifickej klinickej situácii môže byť potrebné urobiť neštandardné rozhodnutie týkajúce sa predpisovania liekov.

Po výbere lieku je potrebné objasniť informácie o nástupe, dobe maximálneho účinku, farmakodynamických účinkoch, hlavných aj nežiaducich, nezabudnite korelovať riziko rozvoja nežiaduce účinky Lieky so sprievodnými ochoreniami a syndrómami u konkrétneho pacienta a niekedy, priznajúc si svoju chybu, už v tomto štádiu opúšťajú používanie takýchto liekov. Napríklad, ak existujú všetky indikácie na použitie nitrátov u pacienta, je potrebné odmietnuť ich použitie u pacienta s glaukómom alebo ak má pacient intrakraniálnu hypertenziu.

S prihliadnutím na účel a v závislosti od trvania účinku podávaného liečiva sa určuje jednorazová denná a niekedy aj kurzová dávka.

Pri stanovení jednorazovej dávky je kritériom jej primeranosti požadovaný terapeutický účinok v rámci predpokladaného trvania lieku po jeho jednorazovom užití.

Liečba začína regulovanou priemernou dávkou, ktorá poskytuje terapeutickú koncentráciu liečiva v tele so zvolenou cestou podania a odporúčaným dávkovacím režimom liečiva. Individuálna dávka je definovaná ako odchýlka od priemernej dávky potrebnej pre konkrétny prípad. Potreba znížiť dávku vzniká v dôsledku charakteristík súvisiacich s vekom, v rozpore so systémami eliminácie liekov, v rozpore s homeostázou, zvýšenou citlivosťou alebo obmedzením počtu receptorov v orgánoch, cieľoch (napríklad pre srdcové glykozidy pri myokarditíde), v prípade precitlivenosti pacienta na tento liek existuje riziko vzniku skrížených alergických reakcií.

Vyššie dávky sú potrebné pri zníženej biologickej dostupnosti lieku, nízkej citlivosti pacienta naň, ako aj pri použití liekov s konkurenčnými vlastnosťami a liekov, ktoré urýchľujú metabolizmus alebo elimináciu tohto lieku.

Jednotlivá dávka lieku sa môže výrazne líšiť od priemernej dávky uvedenej v referenčných knihách a usmerneniach. V procese užívania liekov sa dávka upravuje podľa pozorovaného účinku, môže sa meniť v závislosti od stavu pacienta a celkového množstva farmakoterapie.

Dávky liekov so schopnosťou materiálovej a funkčnej kumulácie môžu byť rozdielne na začiatku liečby (úvodná dávka, nasycovacia dávka) a počas nej (udržiavacia dávka). Pre takéto lieky sa vyvíjajú počiatočné dávkovacie schémy, ktoré zabezpečujú rôznu rýchlosť nástupu účinku v závislosti od rýchlosti saturácie (srdcové glykozidy a pod.).

Ak je to potrebné, individuálna dávka lieku sa môže zmeniť s prihliadnutím na charakteristiky priebehu základných alebo sprievodných ochorení, farmakologickú anamnézu, stupeň dysfunkcie a predpokladané individuálne charakteristiky farmakokinetiky.

V súlade s chronofarmakológiou je možné vypracovať individuálny režim dávkovania liekov, čo zvyšuje účinnosť a bezpečnosť farmakoterapie. Chronofarmakologická technológia je preventívna chronoterapia, ktorá zohľadňuje čas nástupu maximálnej odchýlky konkrétnej funkcie od normy a farmakokinetiku liečiv. Napríklad vymenovanie enalaprilu pacientovi arteriálnej hypertenzie 3-4 hodiny pred maximálnym zvýšením krvného tlaku (akropázový krvný tlak) pomôže zvýšiť účinnosť antihypertenznej liečby. Chronofarmakologický prístup zohľadňujúci biologické rytmy je základom podávania celej dennej dávky systémových glukokortikoidov ráno, aby sa znížilo riziko sekundárnej insuficiencie nadobličiek.

10.6. FARMAKOLOGICKÝ TEST

Posúdenie individuálnej odpovede pacienta na prvé použitie lieku sa nazýva test na liek alebo farmakologický test. Akútny farmakologický test (test) je dôležitá technologická technika používaná vo farmakoterapii na individualizáciu liečby. Jeho implementácia umožňuje stanoviť stupeň a reverzibilitu funkčných porúch, znášanlivosť vybraného lieku, ako aj predpovedať klinickú účinnosť mnohých liekov a určiť ich individuálny dávkovací režim, najmä ak existuje úplná korelácia medzi prvým účinkom tohto lieku. liek a jeho následný účinok.

Súčasťou testu je dynamické sledovanie skupiny indikátorov, ktoré odrážajú funkčný stav systému ovplyvneného vybraným liekom. V klasickej verzii sa štúdia uskutočňuje v pokoji pred jedlom, prípadne počas fyzickej alebo inej námahy, po ktorej nasleduje jej opakovanie po užití lieku. Trvanie štúdie závisí od farmakodynamických, farmakokinetických vlastností lieku, ako aj od stavu pacienta.

Diagnostické liekové testy sa už dlho používajú v klinickej medicíne na objasnenie mechanizmu a stupňa dysfunkcie skúmaných orgánov alebo systémov. Napríklad vzorka s nitroglycerínom je široko používaná v reovasografických štúdiách.

vaniya, záťažový test s draslíkom - na posúdenie metabolických porúch v myokarde.

V modernom funkčná diagnostikačasto používané farmakologické testy:

Záťažová echokardiografia s dobutamínom (používa sa na overenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií, ako aj na identifikáciu životaschopného myokardu u pacientov s CHF);

Echokardiografia s nitroglycerínovým testom (môže poskytnúť informácie o reverzibilite reštriktívnej diastolickej dysfunkcie ľavej komory);

EKG s atropínovým testom (používa sa na rozlíšenie medzi bradykardiou spojenou s vplyvom blúdivý nerv a bradykardia v dôsledku organického poškodenia myokardu);

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania so vzorkou β2-agonistov (používaných na detekciu reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie).

Farmakologický test sa vykonáva s liekmi, ktoré majú účinok „prvej dávky“ alebo jasný vzťah medzi koncentráciou a farmakologickým účinkom. Táto technológia je nevhodná a nevykonáva sa pri použití chemoterapeutických liekov (liekov) s dlhým latentným obdobím farmakologické pôsobenie.

Štruktúra farmakologického testu zahŕňa účelovú dočasnú kontrolu predpovedaných farmakodynamických účinkov liečiv, priamych aj nežiaducich liekových reakcií, pomocou dostupných kontrolných metód. Použitie liekov v akútnej klinickej situácii je v skutočnosti farmakologickým testom: lekár hodnotí účinnosť a bezpečnosť liekov. Napríklad intravenózne podanie furosemidu spolu s kontrolou diurézy vyžaduje dynamické sledovanie krvného tlaku pre riziko jeho nadmerného poklesu, najmä v prípade získania veľkého objemu moču v krátkom čase. Frekvencia merania krvného tlaku je určená počiatočnými hodnotami krvného tlaku, farmakologickou anamnézou a závisí od skúseností lekára. Farmakologický test s β 2 -agonistami u pacienta s bronchiálnou astmou môže vyriešiť diagnostické problémy, pretože detekcia hyperreaktivity alebo ireverzibilnosti obštrukcie ovplyvňuje taktiku ďalšej farmakoterapie - pridávanie protizápalových liekov alebo zvyšovanie ich dávky.

Výsledky farmakologického testu pomáhajú určiť účinnú a bezpečnú počiatočnú dávku lieku. Výber kontrolných metód pri vykonávaní farmakologického testu by mal zodpovedať

splniť ciele štúdie a zvolené metódy – mať potrebné rozlíšenie.

Porovnávacia hodnota metód objektívnej kontroly farmakoterapie závisí od špecifickosti zmien zistených s ich pomocou pre účinok daného lieku. Metódy, ktoré umožňujú kvantitatívnu charakterizáciu riadených zmien, majú výhody, ale len vtedy, ak nie sú menej špecifické.

10.7. TITRÁCIA DÁVKY

Výber režimu dávkovania lieku môže byť štandardný, odporúčaný tvorcami lieku. Dávkovací režim lieku môže byť ovplyvnený charakteristikami priebehu ochorenia. Korekcia dávkovacieho režimu sa môže vykonať podľa výsledkov farmakologického testu, berúc do úvahy individuálnu odpoveď na liek.

Počas liečby sa dávka lieku môže meniť v závislosti od dynamiky patologického procesu pod vplyvom farmakoterapie. V posledných rokoch sa používa technológia titrácie alebo titrácie dávky - pomalé, postupné zvyšovanie individuálne tolerovanej dávky lieku s prísnou objektívnou kontrolou predpovedaných nežiaducich reakcií a priamych farmakodynamických účinkov (napríklad výber dávky β-blokátora v CHF).

10.8. KONTROLA ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI

PRI VYKONÁVANÍ FARMAKOTERAPIE

Pri vykonávaní dlhodobej alebo trvalej farmakoterapie sa liečba monitoruje podľa individuálneho programu navrhnutého tak, aby poskytoval účinnú a bezpečnú individualizovanú farmakoterapiu.

Na vyriešenie problémov farmakoterapie potrebujete vedieť:

Kritériá charakterizujúce stabilizáciu stavu u tohto pacienta;

Dynamika parametrov odrážajúca účinnosť a bezpečnosť účinku vybraného lieku;

Časové obdobie, po ktorom by sa mali pozorovať počiatočné zmeny v kontrolovaných parametroch;

Predpokladaný čas nástupu maximálneho terapeutického účinku;

Čas nástupu stabilizácie klinických ukazovateľov;

Kritériá na zníženie dávky alebo vysadenie lieku v dôsledku dosiahnutého klinického účinku;

Indikátory, ktorých zmena môže naznačovať únik účinku terapie;

Časové a rizikové faktory možného prejavu nežiaducich účinkov lieku;

Dynamika parametrov odrážajúca výskyt nežiaducich liekových reakcií.

Odpovede na položené otázky tvoria program monitorovania farmakoterapie pacienta. Program by mal obsahovať povinné a voliteľné metódy výskumu, určiť ich frekvenciu, postupnosť a aplikačný algoritmus. V niektorých prípadoch sa nedostatok potrebnej kontrolnej metódy stáva kontraindikáciou pre použitie liekov, napríklad použitie antiarytmických liekov pri absencii metód monitorovania EKG pre komplexné arytmie.

Je potrebné opustiť užívanie liekov, ktoré majú vysoké riziko vzniku závažných nežiaducich reakcií na lieky u pacientov, ktorí porušujú režim užívania liekov, trpia stratou pamäti, ak nie je možné kontrolovať príjem liekov, ak lekár nie je istotu, že pacient bude pri používaní dodržiavať odporúčania

Pri vykonávaní liekovej terapie u pacientov s chronickými ochoreniami, aj keď pacient dostáva iba preventívnu liečbu a je v remisii, vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz za 3 mesiace.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať dávkovaciemu režimu počas dlhodobej liečby liekmi s malou terapeutickou šírkou. V takýchto prípadoch sa môže závažným nežiaducim reakciám vyhnúť iba monitorovaním liekov.

Pri veľkom význame paraklinických vyšetrovacích metód pri kontrole prebiehajúcej farmakoterapie a potrebe ich používania by mal byť primárny lekársky dohľad.

Klinickým kritériom je dynamika subjektívnych pocitov pacienta (napríklad bolesť, svrbenie, smäd, kvalita spánku, pocit nedostatku vzduchu alebo dusenia, zvýšená tolerancia voči fyzická aktivita) a dynamiku objektívnych príznakov ochorenia. Objektívne kritériá sú veľmi dôležité a ich vyhľadávanie je žiaduce vo všetkých prípadoch, vrátane užívania liekov, ktorých účinok sa posudzuje najmä subjektívne (napr. analgetiká, antidepresíva). Treba poznamenať, že vymiznutie akéhokoľvek príznaku ochorenia môže byť sprevádzané rozšírením rozsahu

funkčnosť pacienta. Dá sa to zistiť pomocou určitých objektívnych testov (napr. zvýšený rozsah pohybu postihnutého kĺbu po užití analgetika, zmeny v správaní a intelektuálnej výkonnosti po užití antidepresív).

Kritériá účinnosti alebo nežiaduceho účinku liekov - zmeny stavu pacienta, ktoré sú spôsobené užívaním tohto lieku. Napríklad presvedčivým indikátorom antikoagulačného účinku heparínu je predĺženie času zrážania krvi. Nie je možné ignorovať názor pacienta na pôsobenie liekov. Pri niektorých syndrómoch môže viesť pri hodnotení účinnosti lieku (napríklad syndróm bolesti a jeho úľavu).

10.9. PRIJATIE PACIENTA NA LIEČBU

Pacientova adherencia k liečbe alebo compliance (z anglického slova súlad), zahŕňa vedomú účasť pacienta na výbere liekov a sebamonitorovanie farmakoterapie. Medzi hlavné faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe, patria:

Nedostatok dôvery alebo nedostatok dôvery v lekára;

Nedostatočné pochopenie skutočného stavu ich zdravia a potreby liekovej terapie zo strany pacientov;

Nedodržanie pokynov na použitie liekov prijatých od lekára v dôsledku nízkej úrovne vzdelania pacienta, straty pamäti, kognitívnych funkcií u starších ľudí a pri duševných poruchách;

Komplexná schéma užívania drog;

Veľký počet súčasne predpísaných liekov, vrátane prípadov, keď ich predpisujú lekári rôznych špecializácií;

Zlepšenie pohody (pacient môže predčasne ukončiť liečbu alebo zmeniť režim užívania liekov);

Vývoj nežiaducich reakcií na lieky;

Skreslené, negatívne informácie o liekoch prijatých v lekárni, od príbuzných alebo priateľov;

Náklady na liek a finančná situácia pacienta. Neuspokojivá priľnavosť pacienta k vymenovaniu liekov

(napríklad neoprávnené stiahnutie liekov) môže viesť k nežiaducim reakciám na liek, až k závažným, život ohrozujúcim komplikáciám. Nebezpečná a neoprávnená zmena dávkovacieho režimu

lieky, ako aj samozaradenie do liečebného režimu iných liekov.

Priľnavosť pacienta k liečbe možno zlepšiť objasnením nasledujúcich bodov:

Jasne uveďte názov lieku;

Jasne vysvetlite účel užívania drog;

Uveďte odhadovaný čas očakávaného účinku;

Dajte pokyny v prípade vynechaného príjmu lieku;

Uveďte trvanie liečby;

Vysvetlite, ako zistiť nežiaduce účinky lieku;

Vysvetlite, ako liek ovplyvňuje život pacienta (napríklad vedenie auta);

Uveďte možnú interakciu liekov s alkoholom, jedlom, fajčením.

Starší ľudia a pacienti so zníženou pamäťou by mali dostať písomné pokyny pre celý režim farmakoterapie. Rovnakej kategórii pacientov možno odporučiť vopred umiestniť lieky do nádob (pohárov, škatúľ, papierových alebo plastových vrecúšok) s uvedením času prijatia.

Sľubným smerom zvyšovania adherencie pacientov k liečbe je rozvoj systémov vzdelávacích programov pre pacientov (vytvorenie škôl pre pacientov s bronchiálnou astmou, diabetes mellitus, peptickým vredom a inými ochoreniami). Pacientov je potrebné v rámci edukačných programov školiť v metódach sebakontroly, vrátane používania jednotlivých kontrolných prístrojov (špičkových prietokomerov, glukomerov, krvných tlakov, prístrojov na kontrolu tepovej frekvencie a pod.), autokorekcií liečby resp. včasný prístup k lekárovi. Analýza denníka kontroly liečby pacienta prispieva k skvalitneniu individualizovanej terapie.

10.10. ZNAKY FARMAKOTERAPIE NÚRHÝCH STAVOV

Veľké ťažkosti má lekár pri realizácii farmakoterapie v urgentných situáciách, kedy má pacient vyčerpanosť funkčných systémov a môže dochádzať k paradoxným reakciám na podávané lieky, čo zvyšuje riziko vzniku NDL. Farmakoterapia v takejto situácii vyžaduje od lekára hlboké medicínske znalosti, efektivitu pri výbere a používaní adekvátnych dávok liekov.

V takejto situácii je mimoriadne ťažké predpovedať individuálny výber a povahu dávkovania lieku, pretože závisí od špecifických klinických situácií a dynamiky hlavných funkčných indikácií. Zároveň sa kladú určité požiadavky na farmakokinetické vlastnosti liečiv a na formu uvoľňovania požadovaného liečiva. Vybraný liek by mal mať farmakokinetické vlastnosti a liekovú formu, ktorá umožňuje dobrú kontrolu farmakologických účinkov. Malo by ísť o vo vode rozpustné liečivo s krátkym polčasom rozpadu vo forme ampuliek.

Napríklad cieľom farmakoterapie akútneho pľúcneho edému je urgentne odstrániť preťaženie ľavej komory. Zároveň s prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, patofyziológiu vývoja ochorenia, stav centrálnej a periférnej hemodynamiky možno vybrať lieky s rôznym farmakodynamickým účinkom - lieky s pozitívnym inotropným účinkom alebo vazodilatanciá, ktoré uvoľňujú preload (nitráty, enalapril), antiarytmiká alebo diuretiká, znižujúce objem cirkulujúcej krvi, ako aj kombinácie týchto liekov.

10.11. VLASTNOSTI DLHODOBEJ FARMAKOTERAPIE

Pri dlhodobej farmakoterapii je potrebná neustála pozornosť lekára, pretože zmena stavu pacienta môže súvisieť s povahou priebehu ochorenia, ako aj s prebiehajúcou farmakoterapiou.

Uvažujme o niekoľkých situáciách, ktoré vznikli pri jeho realizácii.

Zvýšenie koncentrácie liečiva alebo jeho aktívnych metabolitov nad terapeutickú úroveň v dôsledku individuálnych charakteristík kinetiky liečiva u pacienta. To môže viesť k rozvoju nadmerného priameho farmakologického účinku a zvyšuje riziko nežiaducich účinkov lieku.

Obnova porušení v súvislosti s reguláciou rôznych funkcií tela, posilnenie kompenzačných reakcií, môže zvýšiť farmakologický účinok pri rovnakej koncentrácii liekov. V oboch prípadoch je potrebné znížiť dávku lieku av niektorých prípadoch je potrebné liek zrušiť.

Zložitejšia situácia je s poklesom klinickej účinnosti lieku, ktorý sa pozoruje nielen pri nízkych, ale aj pri vysokých koncentráciách liekov, keď sa zníži citlivosť a počet receptorov, regulačný systém na bunkovej úrovni sa zníži. narušené (β-stimulanty pri bronchiálnej astme, srdc

glykozidy atď.). Vo väčšine prípadov je možné odlíšiť príčinu unikajúceho účinku len stanovením rovnovážnej koncentrácie liečiv v krvnej plazme. Ak sa koncentrácia liečiva zníži, čo môže byť spôsobené zmenou kinetických parametrov u pacienta, dávka sa zvýši. Ak koncentrácia liečiva v krvnej plazme zostane na terapeutickej úrovni, potom sa musí použitý liek nahradiť iným s iným mechanizmom účinku.

Pri niektorých ochoreniach, ako aj vrodených a získaných patologických stavoch je potrebná udržiavacia farmakoterapia dlhodobo, niekedy aj celoživotne. To sa deje v nasledujúcich prípadoch:

Keď sa lieky používajú ako prostriedok substitučnej liečby (napríklad inzulín pri diabetes mellitus 1. typu);

Pri vytváraní variantu priebehu ochorenia s drogovou závislosťou a hrozbou smrti v dôsledku vysadenia lieku (napríklad glukokortikoidy pri bronchiálnej astme závislej od hormónov);

Pri korekcii stabilných funkčných porúch, ktoré výrazne ovplyvňujú adaptáciu pacienta na prostredie a prognózu ochorenia (napríklad celoživotné užívanie ACE inhibítorov, β-blokátorov u pacientov s CHF).

V 4. štádiu sa prebiehajúca farmakoterapia upraví, ak nie je dostatočne účinná alebo ak sa objavia nové komplikácie ochorenia.

V tomto prípade je potrebné zmeniť prístup k výberu liekov alebo rozhodnúť o vhodnosti užívania kombinácie liekov. Pri viacerých liekoch je potrebné vedieť predvídať a detekovať pokles účinku, keďže sa používajú v dôsledku tachyfylaxie, zrýchleného metabolizmu v dôsledku indukcie pečeňových enzýmov, tvorby protilátok proti lieku, resp. z iných dôvodov. Počas procesu monitorovania sú možné rôzne riešenia:

Krátkodobé prerušenie užívania lieku (nitráty u pacientov s angínou pectoris);

Zvýšenie dávky lieku (klonidín);

Nahradenie lieku novým liekom;

Prechod na kombinovanú terapiu.

Potreba korekcie farmakoterapie môže nastať, keď sa klinický stav stabilizuje. V tomto prípade je potrebné liek buď zrušiť, alebo prejsť na udržiavaciu liečbu. Zároveň si treba uvedomiť, že niektoré lieky vyžadujú postupné znižovanie dávky, medzi ktoré patria: amfetamín, antidepresíva, anti-

cestné lieky, mnohé lieky používané pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému (klonidín, metyldopa, β-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov), systémové glukokortikoidy pri ich dlhodobom užívaní, opiáty a pod.

10.12. CHYBY V HODNOTENÍ AKCIE

LIEK

Chyby pri posudzovaní účinku lieku sú najčastejšie spojené s nedostatočným zohľadnením skutočnosti, že identifikácia zmien očakávaných od jeho pôsobenia sama osebe nedokazuje príčinnú súvislosť zmien s farmakologickým účinkom tohto lieku. Dynamika pozorovaného znaku môže byť určená aj takými dôvodmi, ako sú:

Psychoterapeutický účinok podobný placebo efektu;

Susedný účinok súčasne aplikovaného iného lieku (napríklad vymiznutie ventrikulárne extrasystoly pri pôsobení antianginózneho liečiva a nie súčasne užívaného antiarytmického liečiva);

Obnova narušenej funkcie nesúvisiacej s liečbou – regresia patologického procesu, ústup ochorenia, zastavenie expozície patogénnym faktorom a vznik podmienok pre zaradenie kompenzačných mechanizmov.

Správne posúdenie vzťahu známok zlepšenia stavu pacienta k pôsobeniu liekov vám umožňuje včas zrušiť nepotrebné lieky s dostatočnou súvislosťou účinku alebo ich nahradiť účinnejšími.

10.13. STIAHNUTIE DROG

Zdôvodnenie zrušenia a zrušenia liekov je konečnou fázou farmakoterapie. Pokračovanie vo farmakoterapii po vyliečení ochorenia je kontraindikované. V procese komplexnej farmakoterapie je nutnosť zrušenia určitého lieku alebo ich kombinácie odôvodnená dosiahnutím cieľa farmakoterapie, ktorý je zvyčajne spojený buď s ukončením patologického procesu (u agensov etiotropnej a patogenetickej liečby), resp. s obnovením alebo kompenzáciou akejkoľvek funkcie, ktorej porušenie určilo indikácie na predpisovanie tohto lieku.liek. Okrem toho môže byť zrušenie liekov v priebehu liečby odôvodnené:

Zníženie alebo vymiznutie terapeutického účinku v dôsledku zvláštností farmakologického účinku lieku

alebo vznik ireverzibilných zmien v cieľových orgánoch v priebehu choroby;

Prevaha v ktoromkoľvek štádiu kontraindikácií nad indikáciami pre lieky z dôvodu dynamiky patologického procesu alebo z dôvodu predĺženia času rizika nebezpečných následkov užívania lieku, osobitným prípadom takéhoto odôvodnenia zrušenia je dokončenie kurzu pre lieky s regulovanou dávkou kurzu alebo trvaním užívania;

Prejav toxických alebo vedľajších účinkov liekov s vylúčením možnosti nahradenia lieku (digitálna intoxikácia s použitím srdcových glykozidov).

Zrušenie liekov je kontraindikované, ak je to jediný prostriedok na udržanie životných funkcií - dýchanie, krvný obeh, metabolizmus. Kontraindikáciou zrušenia lieku môže byť aj dekompenzácia funkcií zabezpečujúcich adaptáciu pacienta na prostredie, ktorá sa v súvislosti s jeho zrušením očakáva.

S indikáciami na stiahnutie a absenciou kontraindikácií lekár určí potrebnú rýchlosť abstinenčného stavu, pričom zohľadní zmeny v tele spôsobené liekom. V najväčšej miere sa to týka liekov, ktoré pôsobia na úrovni regulačného systému so spätnoväzbovými štruktúrami, predovšetkým hormónov a prostriedkov mediátorového účinku. Napríklad náhle vysadenie klonidínu u pacientov s arteriálnou hypertenziou môže byť príčinou závažných hypertenzných kríz.

Na zrušenie liekov sú možné tieto možnosti:

Zastavenie podávania liekov, čo je u veľkej väčšiny liekov možné v prípade ich krátkodobého užívania;

Zrušenie postupným znižovaním dennej dávky v čase potrebnom na ústup funkčných zmien (napríklad zvýšená citlivosť adrenoreceptorov v dôsledku užívania sympatolytík) alebo na obnovenie potlačenej funkcie lieku;

Zrušenie pod zámienkou iného lieku, ktorý zabráni rozvoju nežiaducich následkov vysadenia (napríklad zrušenie klonidínu s pridaním β-blokátorov alebo iných antihypertenzív).

Každá z uvedených možností sa vyberá s prihliadnutím na prognózu abstinenčného syndrómu na základe špecifických údajov o farmakodynamike lieku a funkčnom stave systémov podieľajúcich sa na prejavoch farmakologického účinku.

10.14. KOMBINOVANÁ APLIKÁCIA

LIEKY

Množstvo potrebnej farmakoterapie určuje indikácie komplexnej farmakoterapie, t.j. k užívaniu drog na rôzne účely.

Indikáciou pre komplexnú farmakoterapiu môže byť prítomnosť dvoch alebo viacerých rôznych patologických procesov u pacienta v dôsledku komplikácií alebo sprievodných ochorení, z ktorých každý vyžaduje medikamentóznu liečbu, alebo znaky priebehu ochorenia, ktoré si vyžadujú súčasnú etiotropickú a patogenetickú alebo symptomatickú farmakoterapiu. .

Cieľom kombinácií liekov je posilniť terapeutický účinok (pri nedostatočnej účinnosti jedného lieku), znížiť dávku toxického alebo nežiaduceho lieku a tiež neutralizovať nežiaduci účinok hlavného lieku.

Výber kombinácie liekov je jedným z najťažších prvkov farmakoterapie. Kombinované užívanie liekov sa vykonáva v súlade s všeobecné zásady farmakoterapia s použitím rovnakých technológií na použitie liekov, o ktorých sa hovorilo vyššie. V súčasnosti je kompetentná kombinovaná farmakoterapia nemožná bez zohľadnenia úspechov klinickej farmakológie pri štúdiu mechanizmov liekových interakcií.

Individualizovaná kombinovaná liečba je nemožná bez zohľadnenia osobitostí patogenézy ochorenia a jeho prejavov u daného pacienta, posúdenia stupňa funkčných porúch, prítomnosti sprievodných ochorení, charakteru priebehu ochorenia, naliehavosti ochorenia. situáciu, charakteristiku osobnosti pacienta, ako aj kompatibilitu liekov, ak je to potrebné, ich kombináciu a ďalšie údaje ako o liekoch, tak aj o pacientovi.

Angina pectoris je u nás najčastejším prejavom ischemickej choroby srdca (ICHS). Podľa štatistík za rok 2003 bola angina pectoris zistená u 2 720 000 obyvateľov Ukrajiny, čo je 37 % všetkých prípadov diagnostikovanej ischemickej choroby srdca (7 272 619) a 40 % všetkých prípadov novodiagnostikovanej choroby koronárnych artérií (258 337).

N.N. Bezyuk, Ph.D., Katedra fakultnej terapie č. 1, Národná lekárska univerzita. A.A. Bogomolets, Kyjev

Aký dôležitý je problém anginy pectoris?

To zodpovedá údajom získaným v Spojenom kráľovstve, kde sa pri analýze 295 584 prípadov novodiagnostikovaného ochorenia koronárnych artérií zistilo, že angina pectoris je najčastejším prvým prejavom ochorenia koronárnych artérií – 46 %, infarkt myokardu – 27 %. , neočakávaná smrť- 14 % a nestabilná angína - 13 % (Sutcliffe S. et al., 2003). Priemerný výskyt anginy pectoris za rok je zároveň 213 na 100 000 ľudí starších ako 30 rokov (Elveback L. a kol., 1986).

Prevalencia anginy pectoris na Ukrajine vzrástla o 64 % v porovnaní s rokom 1999 a je približne 2-krát vyššia (5,7 % populácie) ako v USA (3,8 % populácie). Zároveň je úmrtnosť na ochorenie koronárnych artérií v štruktúre všetkých príčin smrti na Ukrajine tiež 2-krát vyššia ako priemerné európske ukazovatele a štatistika USA (41 %, 22 % a 20 %, v tomto poradí; British Heart Foundation. European Štatistika kardiovaskulárnych chorôb 2000).

Následky anginy pectoris. Výskyt angíny pectoris vedie nielen k zhoršeniu kvality života (zníženie tolerancie fyzického a psycho-emocionálneho stresu), ale tiež trojnásobne zvyšuje riziko nestabilnej angíny a rozvoja infarktu myokardu, a preto vedie k zvýšeniu rizika úmrtia. Počas prvého roka po nástupe anginy pectoris sa u 10 % pacientov rozvinie IM alebo zomrie, ďalších 20 % vyžaduje revaskularizáciu (Gandhi M. et al., 1995). Podľa rôznych zdrojov angína predchádza 20 až 50 % všetkých prípadov IM (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Angina pectoris nie sú len priame náklady na ambulantné a ústavné vyšetrenia, náklady na liečbu, ale aj nepriame náklady spojené s dočasnou a trvalou invaliditou pacienta, ktoré sú veľkou záťažou pre spoločnosť, zdravotníctvo, pacientov a ich rodiny. Napríklad v Spojenom kráľovstve v roku 2000 pri 635 000 pacientoch s angínou pectoris 2,35 milióna návštev u lekára, 16 miliónov receptov, 149 000 hospitalizácií, 117 000 angiografií, 21 400 CABG a 17 700 JAR200 PTCA. 4, 720).

Ak nie je angína pectoris diagnostikovaná včas, povedie to k tomu, že pacient nedostane adekvátnu liečbu, ktorá by mohla zlepšiť kvalitu a dĺžku jeho života. Dôsledkom bude progresia symptómov a rozvoj komplikácií (IM alebo smrť) u vysokorizikových jedincov. IHD je príčinou smrti približne každého druhého obyvateľa našej krajiny.

Špecifické problémy pri farmakologickej liečbe anginy pectoris sú nasledovné.

1. Liečba syndrómu atypickej bolesti ako klasickej anginy pectoris (diagnóza neoverená).
2. Nedostatočná liečba:
   • nízke dávky antianginóznych liekov;
   • nedostatok kontroly nad srdcovou frekvenciou počas liečby β-blokátormi.
3. Polyfarmácia (veľa nepotrebných liekov).
4. Rizikové faktory nie sú identifikované ani korigované.

Cieľ liečby stabilnej anginy pectoris. Keď sa pustíme do liečby pacientov so stabilnou angínou, musí byť jasné, že liečba pacientov s touto diagnózou má len dva ciele. Prvým je prevencia IM a smrti, a teda predĺženie života. Druhým je zníženie príznakov anginy pectoris, čo vedie k zlepšeniu kvality života. Prirodzene, prioritou je liečba zameraná na predĺženie života. Ak existujú dve rôzne liečby (lieky), ktoré sú rovnako účinné pri zmierňovaní príznakov anginy pectoris, uprednostňuje sa liečba, ktorá predlžuje život.

Zlepšenie kvality života a prognózy ochorenia zahŕňa na jednej strane presnú diagnostiku stabilnej anginy pectoris a na druhej strane určenie stupňa rizika komplikácií. To závisí od výberu správna liečba, pretože sa líši v závislosti od cieľa.

Nevyhnutnou podmienkou efektívnej liečby je aj dobré poznanie podstaty svojho ochorenia pacientom a pochopenie zmyslu liečby. U väčšiny pacientov by cieľom liečby mala byť úplná alebo takmer úplná eliminácia anginóznej bolesti a návrat do normálneho života a funkčných schopností, zodpovedajúcich funkčnej angíne pectoris I. triedy. 82 % pacientov so stabilnou námahovou angínou obmedzuje denné aktivity, aby sa vyhli záchvatom angíny pectoris, a snažia sa predĺžiť čas spánku a odpočinku. (Chestnut L. G. et al., Meranie ochoty pacientov platiť za zmeny v symptómoch angíny: Niektoré metodologické implikácie // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Avšak u staršieho pacienta s ťažkou angínou a viacerými komorbiditami môže byť úľava od symptómov dostatočná na to, aby bolo možné vykonávať len obmedzené cvičenie.

Niekedy je dosť ťažké posúdiť taký subjektívny ukazovateľ, akým je kvalita života a často dochádza k rozporu medzi názorom lekára a pacienta. Lekár sa môže domnievať, že predpísaná liečba kontroluje záchvaty anginy pectoris, zatiaľ čo pacient verí opaku. V štúdii v Spojenom kráľovstve s 5 125 pacientmi s angínou mala polovica pacientov dva alebo viac záchvatov angíny za týždeň, ale 62 % pacientov opísalo svoj zdravotný stav ako „zlý“ alebo „slabý“ (Pepine CJ a kol. Charakteristiky súčasnej populácie s angínou pectoris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol 74. 226-231).

Aké sú aktuálne odporúčania na liečbu stabilnej angíny? Mali by sme dodržiavať pokyny na liečbu stabilnej anginy pectoris Európska spoločnosť kardiológov (ESC, 1997), ich novšiu verziu, usmernenia American Heart Association (ACC/ANA, 2002) a najnovšiu verziu, usmernenia American College of Physicians (ACP, 2004). Na jar 2005 boli oznámené nové odporúčania pre liečbu stabilnej anginy pectoris Európskej kardiologickej spoločnosti, keďže je zrejmé, že súčasné odporúčania ESC sú už značne zastarané.

Medikamentózna liečba angíny na prevenciu infarktu myokardu a smrti

Protidoštičkové lieky. Rastúci význam antitrombotických liekov viedol k publikovaniu samostatne vypracovaných smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti na ich použitie (Patrono C. et al., 2004). Lieky tejto triedy by sa mali predpisovať rutinne a dlhodobo všetkým pacientom s diagnózou ischemickej choroby srdca, a to aj v prípade, že nie sú prítomné žiadne príznaky anginy pectoris. Podľa týchto odporúčaní sú liekmi voľby aspirín v dávke 75-150 mg denne a klopidogrel 75 mg denne.

Význam klopidogrelu, jediného protidoštičkového lieku, u ktorého sa dokázalo, že je lepší ako aspirín v prevencii infarktu myokardu, mŕtvice a vaskulárnej smrti, rastie. Kombinácia aspirínu a klopidogrelu vedie k ešte väčšiemu zvýšeniu účinnosti liečby. Je to potrebné v prípade, keď pacient už prekonal akúkoľvek komplikáciu aterotrombózy - akút. koronárny syndróm alebo mŕtvice, ako aj po koronárnej angioplastike. Dipyridamol by sa už nemal používať pri ochorení koronárnych artérií, či už samostatne alebo v kombinácii, pretože môže vyvolať ischémiu myokardu (Patrono C. et al., 2004).

β-blokátory. Zobrazené pre dlhodobé užívanie všetci pacienti s ischemickou chorobou srdca bez kontraindikácií, pretože sa preukázalo, že zlepšuje prežívanie, frekvenciu recidivujúceho infarktu myokardu a symptómy ischémie. Diabetes mellitus už nie je kontraindikáciou pre vymenovanie β-blokátorov - ich účinnosť u týchto pacientov je ešte vyššia. V odporúčaniach Európskej kardiologickej spoločnosti sa β-blokátory odporúčajú ako iniciálna liečba pri absencii kontraindikácií, najmä u pacientov, ktorí mali IM, keďže sa preukázalo, že znižujú mortalitu (Swedberg K. et al., 2004) .

V prítomnosti bradykardie, dysfunkcie sínusový uzol alebo AV blokáda, β-blokátory môžu spôsobiť symptomatickú bradykardiu alebo viac vysoký stupeň blokáda. Okrem toho sú β-blokátory kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou. U pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc, inzulín-dependentným diabetes mellitus a ťažkým vaskulárnym ochorením dolných končatín liečba by mala začať veľmi malými dávkami.

Čím vyššia je srdcová frekvencia pacienta v pokoji, tým vyššia je účinnosť β-blokátorov. Pokles srdcovej frekvencie počas liečby môže dosiahnuť 55 za minútu za predpokladu, že je dobre znášaný a nedochádza k symptomatickej hypotenzii. Prednosť sa dáva liekom bez vnútornej sympatomimetickej aktivity. Základným princípom použitia β-adrenergných blokátorov je ich vymenovanie v dávkach, ktoré poskytujú zreteľný účinok blokády β-adrenergných receptorov. K tomu je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie v pokoji na 55-60 za minútu, čo nie je vždy dosiahnuté v skutočnej klinickej praxi a je sprevádzané nedostatočne výrazným účinkom.

Lieky na zníženie lipidov. Statíny by sa mali predpisovať všetkým pacientom s ochorením koronárnych artérií. Otázkou zostáva, aká by mala byť cieľová úroveň zníženia LDL? Doteraz bola táto hladina nižšia ako 100 mg/dl.

V roku 2004 však došlo k revolučným zmenám v oblasti hypolipidemickej liečby. Na základe výsledkov najnovších štúdií HPS a PROVE IT, v špeciálne publikovanom dodatku k všeobecne akceptovaným odporúčaniam NCEP ATP III v skupine pacientov s vysokým rizikom ( cukrovka, metabolický syndróm, fajčiari, ktorí mali akútny koronárny syndróm) sa odporúča nová cieľová hladina na zníženie hladín LDL – menej ako 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).

V súčasnosti majú všetky statíny, ktoré máme k dispozícii, randomizované štúdie s „tvrdými koncovými bodmi“ a môžu sa použiť u pacientov s angínou pectoris. Simvastatín, pravastatín a atorvastatín majú najväčšiu základňu dôkazov o účinnosti a bezpečnosti liečby.

ACE inhibítory. Nedávno publikovaný konsenzus expertov Európskej kardiologickej spoločnosti o použití ACE inhibítorov pri KVO (2004) uvádza, že použitie tejto skupiny lieky potrebné pre dysfunkciu ľavej komory a/alebo srdcové zlyhanie. Pri ochorení koronárnych artérií bez srdcového zlyhania a dysfunkcie ľavej komory bola účinnosť pri znižovaní mortality dokázaná len pre tkanivové ACE inhibítory ramipril a perindopril. Len pri týchto liekoch sa teoretické pozadie a údaje z experimentálnych štúdií potvrdili vo veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách HOPE a EUROPA. Výsledky štúdií sú také presvedčivé, že na ich základe bola pridaná nová indikácia na vymenovanie ACE inhibítorov - sekundárna prevencia. srdcovo-cievne ochorenie bez srdcového zlyhania alebo dysfunkcie ľavej komory (ESC, 2004). A v októbri 2004 American College of Physicians (ACP) na základe týchto štúdií odporučilo použitie ACE inhibítorov pre všetkých pacientov so stabilnou angínou, asymptomatickou suspektnou alebo potvrdenou chorobou koronárnych artérií.

Stupeň zníženia rizika úmrtia u pacientov s ochorením koronárnych artérií závisí od počtu tried používaných liekov. Riziko úmrtia je najnižšie, ak sa súčasne užívajú všetky štyri skupiny liekov. S takými komplexná liečba dosiahne sa najvyšší možný stupeň zníženia rizika komplikácií ochorenia koronárnych artérií a smrti.

Medikamentózna liečba anginy pectoris zameraná na odstránenie symptómov. Pri liečbe anginy pectoris sa používajú tri triedy antianginóznych liekov: β-blokátory, dlhodobo pôsobiace antagonisty Ca a nitráty, dlhodobo a krátkodobo pôsobiace (na zastavenie záchvatu angíny). Všetky tieto skupiny liekov preukázali účinnosť pri znižovaní výskytu anginy pectoris, a to ako v monoterapii, tak aj v kombinovanej liečbe. Výber lieku však zostáva ťažkou úlohou vzhľadom na skutočnosť, že žiadna trieda nepreukázala svoju presvedčivú prevahu nad druhou, pričom individuálna odpoveď pacienta môže byť odlišná.

Lieky každej z týchto tried znižujú pre- a afterload na srdci a môžu zlepšiť koronárny prietok krvi, čo eliminuje nerovnováhu medzi dodávkou a spotrebou kyslíka myokardu. Hoci monoterapia môže byť v niektorých prípadoch účinná, väčšina pacientov vyžaduje použitie dvoch alebo viacerých antianginóznych liekov na odstránenie symptómov.

Dusičnany. Dusičnany nepotrebujú špeciálne odporúčania a dobre naštudované. Podľa ACC/AHA aktualizovaných odporúčaní pre manažment pacientov s chronickou stabilnou angínou. Manažment stabilnej anginy pectoris. Odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti, 1997) predĺžené nitráty patria k liekom I. triedy.

Hoci nitráty neznižujú morbiditu a úmrtnosť pacientov s ischemickou chorobou srdca, sú vysoko účinné ako pri zastavení angínového záchvatu (nitroglycerín sublingválne alebo vo forme spreja), tak aj pri jeho prevencii. Ak sa o nich v poslednej dobe málo hovorí a píše, neznamená to, že sa tieto lieky v klinickej praxi používajú len zriedkavo – frekvencia ich použitia v prevencii anginy pectoris v rôznych randomizovaných a epidemiologických štúdiách kolíše od 40 do 60 %. Frekvencia dlhodobého užívania nitrátov v štúdii EUROPA (2003) u 12 218 pacientov bola 42,8 %, v Euro Heart Survey ACS (2002) 10 484 pacientov pravidelne užívalo dusičnany po infarkte myokardu 64,8 %.

Hlavné problémy pri profylaktickom použití nitrátov pri angíne pectoris sú: výber lieku, rozvoj tolerancie a výskyt bolesti hlavy. o dlhodobá liečba angína zvyčajne používajú mononitráty. Tieto lieky sú aktívnymi metabolitmi izosorbiddinitrátu, avšak na rozdiel od neho sa oveľa lepšie vstrebávajú pri perorálnom podaní, nepodliehajú biotransformácii v pečeni a majú 100% biologickú dostupnosť, čo poskytuje predvídateľnú koncentráciu izosorbidmononitrátu v krvnej plazme a predvídateľný terapeutický účinok, pretože nie sú potrebné žiadne zmeny v dávkovaní na porušenie funkcie pečene. V súčasnosti sú odporúčané dávky 40 mg a 60 mg, pri retardovaných formách mononitrátov je možné dávku zvýšiť na 240 mg. Pre dosiahnutie účinku je mimoriadne dôležité užívať dusičnany v účinných dávkach, pri retardovanej forme mononitrátu je klinicky účinná dávka 40 mg denne pri jednorazovom užití. Jednodávkové mononitráty sú účinnejšie, poskytujú dostatočné obdobie bez liekov, aby sa zabránilo vzniku tolerancie, a je u nich podstatne menej pravdepodobné, že spôsobia bolesti hlavy (SONDA, 1995).

Ako je to dôležité, ukazuje nedávna štúdia COMPASS (2004), v ktorej bola liečba mononitrátom v dávke 60 mg denne signifikantne účinnejšia a pacientmi lepšie tolerovaná ako užívanie nitrátov 2-krát denne. V súvislosti s týmito údajmi sa zdá byť vymenovanie dusičnanov 3-krát denne pochybné.

Iné lieky tejto triedy sa v praktickej medicíne nepoužívajú pre úplnú neúčinnosť (prípravky deponitroglycerínu) alebo pre nízku účinnosť (izosorbiddinitrát). Kontinuálne používanie transdermálnych liekov je obmedzené v dôsledku vývoja tolerancie na ich hemodynamické a antianginózne účinky.

antagonisty Ca. Dochádza k poklesu hodnoty tejto triedy antianginóznych liekov. Spočiatku boli obavy o ne pri liečbe ischemickej choroby srdca spojené s užívaním krátkodobo pôsobiacich liekov vo forme monoterapie, pretože zvyšujú výskyt koronárnych komplikácií a úmrtnosť.

Napriek používaniu prolongovaných foriem, veľkému množstvu štúdií a metaanalýz však zostáva pozícia týkajúca sa antagonistov Ca nezmenená – ide o lieky druhého alebo tretieho plánu v liečbe pacientov s angínou, ktorí nereagujú na liečbu β- blokátory a nitráty, tretí alebo štvrtý plán - v liečbe Hypertenzia nereagujúca na diuretiká, β-blokátory, ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu (Psatý B., Furberg C. 2004).

Autori tohto komentára tiež poznamenávajú, že ak sa preukáže, že dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny sú rovnako bezpečné ako placebo, neexistujú údaje, ktoré by nám umožnili konštatovať, o koľko sú účinnejšie ako placebo v znižovaní výskytu komplikácií a úmrtí, keďže nepridávajú nič k liečbe pacientov so stabilnou angínou pectoris, ktorí už dostávajú štandardnú liečbu β-blokátormi, aspirínom, nitrátmi a statínmi (AKCIA, 2004).

Preto je v súčasnosti na mieste nedihydropyridínových Ca antagonistov v liečbe anginy pectoris náhrada β-blokátorov pri kontraindikáciách ich vymenovania alebo pri výskyte nežiaducich účinkov pri ich užívaní, dihydropyridín – druhý liek v r. prípad neúčinnosti monoterapie β-blokátormi.

Iné drogy. Metabolické lieky nie sú lieky prvej triedy. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti sa im pripisuje podporná úloha pri liečbe anginy pectoris, keďže sa pridávajú k hlavným antianginóznym liekom.

Dlhodobé sledovanie pacientov s angínou pectoris. IHD je chronické nevyliečiteľné ochorenie, ktoré si vyžaduje neustále sledovanie. Osud pacienta závisí od kvality tejto kontroly. Podľa odporúčaní ACC / ANA by mal byť pacient vyšetrený každých 4-6 mesiacov počas prvého roka po diagnostikovaní anginy pectoris. Vyšetrenia by sa potom mali vykonávať raz ročne, keď je stav pacienta stabilný alebo súrne, ak sa zhoršia príznaky anginy pectoris alebo sa objavia príznaky inej patológie.

Na každom stretnutí musí pacient s angínou dostať odpoveď na nasledujúcich 5 otázok.

1. Znížila sa úroveň fyzickej aktivity od poslednej návštevy?
2. Zvýšila sa frekvencia alebo závažnosť angíny? Ak k tomu dôjde, alebo ak pacient znížil úroveň fyzickej aktivity, aby nevyvolal angínu pectoris, liečba by mala byť v súlade so zásadami pre zvládanie nestabilnej angíny pectoris.
3. Ako pacient znáša liečbu?
4. Dosiahol sa pokrok v riešení rizikových faktorov (najmä hypertenzie, cukrovky a hyperlipidémie)?
5. Objavilo sa u pacienta v uplynulom období nové ochorenie a ovplyvňuje komorbidita angínu pectoris?

Aké vyšetrenia je potrebné vykonať pri sledovaní pacienta s angínou pectoris?

1. Opakujte EKG pri použití liekov, ktoré môžu ovplyvniť vedenie, keď sa zmení charakter syndrómu bolesti, palpitácie alebo prerušenia činnosti srdca.
2. RTG u pacienta s výskytom kliniky srdcového zlyhania alebo jeho zhoršením.
3. Echokardiografia so stanovením EF a segmentálnej kontraktility v prípade kliniky srdcového zlyhania alebo jeho zhoršenia.
4. EKG - záťažové testovanie u pacientov so syndrómom zmenenej bolesti pri absencii EKG abnormalít (WPW syndróm, ST depresia viac ako 1 mm v pokoji resp. úplná blokáda LNPG).
5. V prítomnosti EKG anomálií špecifikovaných v odseku 4, rádionuklidové vyšetrenie. S anamnézou revaskularizácie, ako aj pochybnými údajmi o testovaní EKG.
6. Koronarografia u pacientov s angínou FC 3 napriek maximálnej medikamentóznej terapii.

Výber liekov

3 - výber konkrétneho lieku

Zásady výberu liekov na liečbu chronického srdcového zlyhania. Osobitosti farmakoterapie CHF u pacientov so srdcovými chybami.

1. ACE inhibítor (enalapril) alebo ARB (losartan)

2. V-AB (metoprolol)

3. Diuretiká (furosemid)

4. Srdcové glykozidy (digoxín)

5. Antagonisty aldosterónu (spironolaktón)

S I FC - 1.2

S II FC - 1-4

S III a IV FC - 1-6

So srdcovými chybami - BMKK (nifedipín)

Porušenia tep srdca a vodivosť. Klasifikácia antiarytmík a indikácie na použitie antiarytmík.

(stále v otázke 100, 57-60)

Klasifikácia:

Trieda I - blokátory sodíkových kanálov (A-chinidín, B-lidokaín, C-propafenón)

Trieda II – B-AB (propranolol)

Trieda III - blokátory draslíkových kanálov (amiodarón)

Trieda IV – pomalé blokátory vápnikových kanálov (verapamil)

4. Tachyarytmie. Zásady výberu antiarytmického lieku.

(stále v otázke 100, 57-60)

Tachyarytmie:

1. Supraventrikulárne

predsieňová

atrioventrikulárne

2. Komorové

Použitie diuretík vo farmakoterapii kardiovaskulárnych ochorení. Klasifikácia, farmakodynamické účinky.

(v 101 ďalších otázkach)

Klasifikácia:

1. Osmotický - spôsobuje vodnú diurézu (manitol)

2. Saluretiká - zvyšujú uvoľňovanie Na a K (slučka - furosemid, tiazid - hydrochlorotiazid)

3. Draslík šetriaci - zvyšuje uvoľňovanie Na a blokuje uvoľňovanie K (spironolaktón)

Tiazidy sa používajú pri hypertenzii, CHF

Arteriálna hypertenzia.

(stále v otázke 102)

ACE inhibítor - enalapril

ARB - lozatan

B-AB - bisoprolol

BMCC - amlodipín

Tiazidové diuretiká – hydrochlorotiazid, indapamid

Pri liečbe hypertenzie je potrebné udržiavať cieľovú hladinu – pod 140/90.

Začnite liečbu s vymenovaním jedného lieku minimálne denná dávka. U pacientov so stupňom II a III sa liečba začína kombináciou 2 liekov. Cieľom každej fázy je zníženie krvného tlaku o 10-15 mm Hg. Ak krvný tlak neklesá, postupne zvyšujte dávky alebo pridajte nové lieky.

Kombinovaná antihypertenzívna liečba.

výhody:

Posilnenie hypotenzného účinku

Zníženie výskytu nežiaducich účinkov vďaka nižším dávkam kombinovaných liekov a vzájomnej neutralizácii týchto účinkov.

BMKK a diuretiká sa kombinujú so všetkými ostatnými.

Hypertenzná kríza

Vazodilatátory (enalapril, nitroglycerín, nitroprusid sodný)

Diuretiká

Antiadrenergné látky (fentolamín)

Antipsychotiká (droperidol)

Ganglioblokátory (pentamín)

Komplikácie GC:

Hypertenzná encefalopatia - nitroprusid sodný, enalapril, B-AB.

ONMK - enalapril, B-AB.

AKS, akútne zlyhanie ĽK, disekujúca aneuryzma aorty - enalapril, B-AB, nitroglycerín

Feochromocytóm - fentolamín

Stabilná angína:

Úľava od záchvatov:

nitroglycerín

V-AB alebo BMKK

Zlepšenie prognózy:

Aspirín 75 mg/deň

Nedrogová liečba:

Odvykanie od fajčenia, odvykanie od alkoholu, vylúčenie tučných jedál, liečba sprievodných ochorení (AH, DM)

Infarkt myokardu:

Úľava od bolesti - morfium

Antitrombotiká - protidoštičkové látky (aspirín), antikoagulanciá (heparín)

Antiischemické lieky - V-AB alebo BMKK, dusičnany.

Liečivá stabilizujúce plak – ACE inhibítory, statíny

Zápal pľúc

Ambulantná:

Penicilíny (amoxicilín)

Makrolidy (azitromycín)

Cefalosporíny (ceftriaxón)

Fluorochinolóny (ciprofloxacín)

Vnútronemocničná:

1. štádium - do zistenia patogénu (1-2 dni) - antibiotiká pôsobiace na gramtrial baktérie - cefalosporíny 3. generácie (ceftriaxón)

Stupeň 2 - po detekcii patogénu (3-4 dni) - penicilíny (amoxiclav), fluorochinolóny (moxifloxacín), klindamycín

3. štádium - od 7. dňa - perorálne lieky - cefalosporíny 3. generácie, aminoglykozidy (gentamicín), fluorochinolóny.

CHOCHP

M - anticholinergiká (ipratropium bromid)

B2 - adrenomimetiká (salmeterol, salbutamol)

Teofylínové prípravky

Inhalačné glukokortikosteroidy (beklometazón)

kyslíková terapia

Antibakteriálna liečba (amoxicilín + kyselina klavunalová)

Gastritída. Vredová choroba.

(v 121 ďalších otázkach)

Antihelicobacter liečba (7-14 dní):

inhibítor protónovej pumpy ( omeprazol 20 mg/2-krát denne) + 2 antibiotiká ( amoxicilín 1 g/2 krát denne + klaritromycín 500 mg / 2-krát denne).

omeprazol + subsalicylát bizmutu(120 mg/4-krát denne) + tetracyklín(500 mg/4-krát denne)+ metronidazol(500 mg/3-krát denne)

Antacidá (hydrogenuhličitan sodný), blokátory H2-histamínových receptorov (ranitid).

Farmakoterapia pankreatitídy.

Úľava od bolesti - spazmolytiká (baralgin)

Náhradná terapia (lipáza) - mezim, slávnostná

V prípade potreby inzulínová terapia

Z terapie:

Znížená tvorba kyseliny (hlad, omeprazol 20 mg 2-krát denne)

Priamy supresívny účinok na sekréciu pankreasu (somatostatín)

Ukončenie procesu autoaktivácie enzýmov (fluorouracil)

Korekcia motorických funkcií: prokinetika (dommperidón 10 mg 3-krát denne)

Zmiernenie porúch vody a elektrolytov (reopolyglucín)

Farmakoterapia hypotyreózy.

Hypotyreóza - nedostatok hormónov štítnej žľazy

Slabosť, ospalosť, prírastok hmotnosti, bradykardia, zvýšené TSH

Prípravky štítna žľaza- levotyroxín sodný. Začnite s nízkymi dávkami (25 mcg) a postupne zvyšujte na účinné (100-200 mcg)

O účinnosti liečby svedčí vymiznutie symptómov a normalizácia koncentrácie TSH v krvi.

digoxín

(späť o 109)

Účinky:

Zvýšenie sily kontrakcií srdca, zníženie srdcovej frekvencie, zhoršenie vedenia

Indikácie:

Akútne a chronické srdcové zlyhanie, fibrilácia predsiení a flutter.

Výber dávky:

Pri liečbe srdcových glykozidov sa rozlišujú dve obdobia: obdobie saturácie a obdobie udržiavacej terapie. Každý pacient má svoju vlastnú individuálnu nasycovaciu dávku (2 ng/ml). Terapeutický účinok je zachovaný, ak krv obsahuje najmenej 80% IND a jeho prebytok o 50% vedie k rozvoju intoxikácie. Nasýtenie je možné vykonať rýchlym (do jedného dňa), stredným (3-4 dni) a pomalým (5-7 dní) tempom. Pri priemernej rýchlosti saturácie v prvý deň sa podáva asi polovica a pri pomalom tempe asi štvrtina priemernej saturačnej dávky. U pacientov so závažným akútnym srdcovým zlyhaním môže byť potrebná rýchla miera sýtosti.

Faktory ovplyvňujúce farmakokinetiku a farmakodynamiku:

Zníženie glomerulárnej filtrácie spomaľuje vylučovanie digoxínu, v dôsledku čoho jeho koncentrácia v krvi prevyšuje terapeutickú koncentráciu.

Pri hypertyreóze sa koncentrácia glykozidov znižuje v dôsledku ich biotransformácie.

U starších ľudí sa zvyšuje citlivosť na glykozidy.

Glykozidová toxicita:

Srdcové prejavy: tachykardia, bradykardia, arytmie

Extrakardiálne: nevoľnosť, vracanie, hnačka, rozmazané videnie, únava, bolesť hlavy, závrat,

Pri rozvinutej intoxikácii glykozidmi sa glykozidy rušia, podávajú sa antidotá (unitiol, atropín) a vykonáva sa symptomatická liečba. Ako antiarytmiká - lieky triedy IB (lidokaín), s bradykardiou, AV blokádou - M-HB.

Interakcia s inými liekmi:

Interakcia s ACE inhibítormi pri CHF zvyšuje účinnosť každého lieku

Inotropný účinok glykozidov zvyšujú B2-agonisti

Arytmogénny účinok je eliminovaný antiarytmikami IB (lidokaín)

Lieky znižujúce motilitu čriev (M-anticholinergiká, spazmolytiká) zlepšujú vstrebávanie glykozidov a tie, ktoré zvyšujú peristaltiku (M-cholinomimetiká), znižujú vstrebávanie.

Tuberkulóza

Zásady liečby:

Dlhodobá udržiavacia terapia

Predpísať aspoň 2 lieky prvej línie

Zabezpečenie pravidelného príjmu liekov

Zanedbanie týchto zásad vedie k rozvoju multirezistentných foriem tuberkulózy.

Na liečbu novodiagnostikovanej tuberkulózy sa používajú lieky prvej línie - izoniazid a rifampicín a kombinácia iných liekov tohto radu s nimi umožňuje vyliečenie väčšiny pacientov. Existujú rôzne kombinované lieky, zahŕňajú rôzne kombinácie liekov prvej línie.

Na liečbu multirezistentnej tuberkulózy sa používajú lieky druhej línie.

Klasifikácia:

Lieky prvej línie: izoniazid, rifampicín, streptomycín, pyrazínamid, etambutol

Lieky druhej línie: etionamid, kanamycín

Izotiazid: hepatotoxicita, poškodenie nervového systému (neuritída, atrofia zrakového nervu, svalové zášklby, kŕče), počas tehotenstva - oneskorenie v psychomotorickom vývoji dieťaťa.

Rifampicín: Dyspeptické poruchy, hepatotoxicita (zvýšené ALT, AST, bilirubín). alergické reakcie(vyrážka, angioedém), syndróm podobný chrípke (bolesť hlavy, horúčka, bolesť kostí), trombocytopenická purpura.

Kritériá hodnotenia účinnosti a bezpečnosti antibiotická terapia. Príklady.

Účinnosť:

Normalizácia t, vymiznutie symptómov. Zníženie počtu leukocytov, ESR, CRP.

Zabezpečenie:

Na posúdenie bezpečnosti antibiotík je potrebné klinicky a laboratórne odhaliť možné ADR. Napríklad pri užívaní liekov s nefrotoxickým účinkom sledujte funkciu obličiek (kreatinín v krvi).

Spôsoby podávania liekov. Faktory ovplyvňujúce výber spôsobov podávania. Príklady.

I. Enterálna aplikácia

Výhody v jednoduchosti a pohodlí. AB sa predpisujú pred jedlom, pretože vstrebávanie mnohých z nich závisí od jedla. NSAID po jedle, pretože dráždia sliznicu žalúdka. Nevýhody spočívajú v tom, že absorpcia mnohých liekov závisí od stavu gastrointestinálneho traktu, niektoré lieky (inzulín) sa ničia v žalúdku, niektoré lieky (NSAID) nepriaznivo ovplyvňujú žalúdok a črevá.

2. Sublingválne

Účinok lieku začína rýchlo. Rýchlosť absorpcie nezávisí od príjmu potravy. Príkladom je nitroglycerín.

3. Rektálne

Používa sa na lieky s vysokým metabolizmom. Priraďte lieky, ktoré dráždia žalúdočnú sliznicu (NSAID).

II. parenterálne podanie

1. Intravaskulárne (zvyčajne IV)

Poskytuje rýchle vytvorenie vysokej koncentrácie. Takto je možné predpisovať lieky, ktoré sa v tráviacom trakte rozkladajú (inzulín), dráždia tráviaci trakt alebo sa v ňom nevstrebávajú (aminoglykozidy). Medzi nevýhody patria rôzne technické ťažkosti, riziko vzniku infekcií v mieste vpichu.

2. Intramuskulárne podanie

Absorpcia do krvi trvá 10-30 minút. Žiadna zásadná výhoda

3. Subkutánne

Môžete zadať inzulín alebo heparín.

4. Inhalácia

Prípravky na liečbu pľúc a priedušiek

5. Endotracheálne

v praxi intenzívnej starostlivosti.

Absorpcia liečiv: definícia, mechanizmy. Faktory ovplyvňujúce absorpciu počas parenterálneho podávania liečiv. Príklady.

Absorpcia (nasávanie) - proces príjmu liečiva z miesta vpichu do obehového a/alebo lymfatický systém. Lieky sú schopné prekonať bunkové membrány bez narušenia ich integrity pomocou množstva mechanizmov: pasívna difúzia, aktívny transport, filtrácia, pinocytóza.

Pre vstrebávanie liečiv v organizme je dôležitá rozpustnosť, chemická štruktúra a molekulová hmotnosť liečiv. Rozpustnosť vo vode sa zvyšuje v prítomnosti alkoholovej skupiny v lieku. Rýchlosť absorpcie liekov po injekcii / m závisí aj od intenzity krvného obehu v mieste vpichu.

Faktory ovplyvňujúce absorpciu liekov pri perorálnom užívaní. Príklady.

Gastrointestinálna motilita. pH obsahu žalúdka.

Stravovanie. Napríklad absorpcia penicilínov po jedle sa spomaľuje, zatiaľ čo absorpcia metoprololu sa naopak zrýchľuje.

Lieková forma. Roztoky, suspenzie, kapsuly, jednoduché tablety sa lepšie vstrebávajú.

distribúcia liekov v tele. Faktory ovplyvňujúce distribúciu. Príklady.

Rozpustnosť v lipidoch

Stupeň väzby na plazmatické bielkoviny

Intenzita regionálneho prietoku krvi

Prítomnosť biologických bariér (hematoenfalická bariéra, histohematická bariéra, plazmatické membrány, stena kapilár)

Väzba liečiv na krvné bielkoviny. Faktory ovplyvňujúce väzbu. Príklady.

Proteíny: albumíny, lipoproetíny, kyslý a-glykoproteín, y-globulíny.

Starší vek, jedlá s vysokým obsahom tuku, ochorenia obličiek a pečene.

Metabolizmus liekov. Biotransformačné reakcie. Faktory ovplyvňujúce metabolizmus. Príklady.

Biologickou úlohou tohto procesu je vytvorenie substrátu vhodného na ďalšie využitie alebo urýchlenie vylučovania z tela.

Metabolizmus I. fázy – zmena štruktúry liečiva jeho oxidáciou, redukciou alebo hydrolýzou atď. Zamerané na dosiahnutie liekovej aktivity

Metabolizmus II. fázy – väzba molekúl liečiva. Napríklad metylácia, acetylácia. Zamerané na odstránenie drog.

Biotransformáciu ovplyvňujú: vek, pohlavie, strava, sprievodné ochorenia, faktory prostredia. Najvýznamnejšími orgánmi pre biotransformáciu sú pečeň a črevá.

Presystémová eliminácia liekov. Príklady, hodnota pre optimalizáciu farmakoterapie.

Ide o procesy biotransformácie pred vstupom liečiv do systémového obehu. Ak sa v dôsledku aktívneho metabolizmu pri prvom prechode tvoria látky s menšou farmakologickou aktivitou ako pôvodné liečivo, potom je výhodnejšie parenterálne podanie.

Príkladom lieku s vysokým metabolizmom prvého prechodu je nitroglycerín, ktorý je aktívny pri sublingválnom a intravenóznom podaní, ale pri perorálnom podaní úplne stráca svoj účinok.

Vylučovanie liekov z tela: hlavné spôsoby, mechanizmy. Faktory ovplyvňujúce vylučovanie liečiv obličkami. Príklady, hodnota pre optimalizáciu farmakoterapie.

Väčšina liekov sa vylučuje z tela obličkami, v menšej miere - pľúcami cez potné žľazy, slinné žľazy, s. materské mlieko, pečeň.

K vylučovaniu liečiv dochádza prostredníctvom: glomerulárnej filtrácie, pasívnej reabsorpcie v tubuloch.

Farmakologické účinky liečiv. Pojem afinity. Agonisty, antagonisty, čiastočné agonisty receptorov, antagonisty s vlastnou aktivitou. Lieky, ktoré majú nešpecifický, špecifický, selektívny účinok. Príklady.

1. Fyziologické účinky - zmeny krvného tlaku, srdcovej frekvencie.

2. Biochemické – zvýšené hladiny enzýmov v krvi

Afinita - sila väzby látky na receptory.

Vnútorná aktivita - schopnosť látky po ich interakcii s receptormi vyvolať fyziologické alebo biochemické reakcie zodpovedajúce funkčnému významu týchto receptorov.

Agonisty sú látky, ktoré majú afinitu aj vnútorná činnosť. Lieky s výraznou vnútornou aktivitou sú plné agonisty a menej výrazná aktivita sú čiastočné agonisty.

Antagonisty sú látky, ktoré majú afinitu a nemajú vnútornú aktivitu.

Lieky, ktoré poskytujú nešpecifické pôsobenie spôsobuje široké spektrum farmakologických účinkov. Do tejto skupiny patria napríklad vitamíny, glukóza, aminokyseliny. Majú široké využitie.

Ak liek pôsobí ako agonista alebo antagonista na receptoroch určitých systémov, potom sa jeho pôsobenie nazýva špecifické.

Selektivita sa prejavuje v prípade, že lieky menia aktivitu niektorej zo zložiek systémov. Napríklad propranolol blokuje všetky B-adrenergné receptory, zatiaľ čo atenolol blokuje iba B1.

157. Minimálna terapeutická koncentrácia, terapeutický rozsah, terapeutická šírka, priemerná terapeutická koncentrácia, terapeutický index liečiva: definície, význam pre optimalizáciu farmakoterapie.

Minimálna terapeutická koncentrácia je koncentrácia liečiva v krvi, ktorá spôsobuje účinok rovnajúci sa 50 % maxima.

Terapeutický rozsah - rozsah koncentrácií od minimálnej terapeutickej po spôsobenie objavenia sa prvých príznakov vedľajších účinkov.

Terapeutická šírka - pomer Horná hranica terapeutický rozsah znížiť

Priemerná terapeutická koncentrácia je stredná koncentrácia terapeutického rozsahu.

Terapeutický index je ukazovateľ odrážajúci pomer priemeru smrteľná dávka k priemernému terapeutickému.

Druhy farmakoterapie. Účel a ciele racionálnej farmakoterapie. Etapy racionálnej farmakoterapie.

1. Etiotropné - odstránenie pôvodcu ochorenia (antibiotiká na infekčné ochorenia)

2. Patogenetický - vplyv na mechanizmus rozvoja ochorenia (ACE inhibítory pri hypertenzii)

3. Symptomatická - odstránenie jednotlivých symptómov alebo syndrómov (antipyretiká pri chrípke)

4. Substitúcia - pri nedostatku prírodných biologicky aktívnych látok (inzulín pri cukrovke)

5. Preventívna - prevencia rozvoja akútneho procesu alebo exacerbácie chronického (vakcíny, séra)

Stanovenie indikácií pre farmakoterapiu

Výber liekov

Výber ciest a spôsobov podávania

Stanovenie individuálnej dávky

1 - diagnostika, určenie závažnosti stavu

2 - výber farmakologickej skupiny liekov

3 - výber konkrétneho lieku

4 - zmena farmakoterapie v prípade stabilizácie stavu alebo jeho neúčinnosti

5 - vykonávanie farmakoterapie počas obdobia rekonvalescencie (s akútne ochorenia) alebo remisia (pre chronické).

Vždy je potrebné zhodnotiť pomer rizika a benefitu, keďže predpis akéhokoľvek lieku je spojený s určitým rizikom.

Reakcia na farmakoterapiu závisí tak od vlastností jednotlivého pacienta, ako aj od jeho správania, návykov (užívanie určitých potravín a výživových doplnkov, dodržiavanie predpísaného dávkovacieho režimu lieku), prítomnosti renálnej alebo hepatálnej insuficiencie, iných sprievodných ochorení, užívania iné drogy. Na účinnosť liečby majú vplyv aj chyby pri predpisovaní liekov (zlý výber lieku, nesprávne prečítanie receptu, nesprávne užívanie lieku).

Dodržiavanie predpísanej farmakoterapie

Adherencia (compliance) je mierou toho, ako prísne pacient dodržiava predpísaný liečebný plán. V prípade liekovej terapie dodržiavanie predpísaného režimu znamená včasné prijatie lieku a jeho použitie v prísnom súlade s predpísanou dávkou, frekvenciou podávania a trvaním liečby. Pacientom treba pripomenúť, že v prípade vysadenia alebo odchýlenia sa od predpísaného dávkovacieho režimu lieku je potrebné o tom informovať ošetrujúceho lekára, čo sa v praxi stáva len zriedka.

Len asi polovica pacientov užíva lieky podľa predpisu lekára. Najčastejšie dôvody nedodržiavania farmakoterapie sú:

• potreba častého používania;
• popieranie prítomnosti choroby;
• nedostatočné pochopenie výhod liekovej terapie;
• náklady na liečbu.

Existujú aj iné dôvody. U detí je menej pravdepodobné, že budú dodržiavať predpísaný liečebný režim. Najnižšia compliance je pozorovaná pri chronických ochoreniach vyžadujúcich komplexnú dlhodobú liečbu. Rodičia nemusia úplne rozumieť pokynom na použitie liekov a po 15 minútach zabudnú polovicu informácií, ktoré dostali od lekára.

Starší pacienti dodržiavajú liečebný režim v rovnakej miere ako ostatní dospelí pacienti. Faktory, ktoré znižujú compliance (napr. finančné ťažkosti, užívanie viacerých liekov alebo liekov, ktoré si vyžadujú viac dávok denne), sú však bežnejšie u starších pacientov. Kognitívna porucha môže ďalej znižovať komplianciu. Niekedy je predpisujúci lekár nútený byť kreatívny pri výbere lieku a predpísať najjednoduchšiu dostupnú alternatívu. Napríklad u pacientov s hypertenziou, ktorí majú ťažkosti s užívaním perorálnych liekov, sa môže klonidín podávať ako transdermálny terapeutický systém, ktorý musí každý týždeň nahradiť zdravotná sestra alebo rodinný príslušník.

Najzrejmejším výsledkom nedodržiavania predpísaného režimu terapie je neschopnosť zmierniť stav pacienta alebo dosiahnuť vyliečenie. Predpokladá sa, že táto okolnosť každoročne vedie k 125 000 úmrtiam medzi pacientmi trpiacimi kardiovaskulárnymi chorobami. Dodržiavanie predpísanej liečby pacientom by mohlo zabrániť až 23 % umiestnení v opatrovateľských domovoch, až 10 % hospitalizácií, mnohým návštevám lekára, diagnostickým testom a mnohým nepotrebným liečebným postupom. V niektorých prípadoch môže znížená kompliancia viesť k zvýšeniu závažnosti ochorenia. Napríklad vynechanie dávky alebo skoré zrušenie antibakteriálnej alebo antivírusovej liečby prispieva k rastu rezistencie patogénov.

Lekárnici a lekárnici farmaceuti a zdravotné sestry môžu pomôcť identifikovať a vyriešiť problémy nesúladu. Zamestnanec lekárne môže napríklad zaznamenať, že pacient si nepríde doplniť predpísaný liek, alebo to urobí predčasne. Diskutovaním o lekárskych predpisoch s pacientom môže lekárnik alebo zdravotná sestra identifikovať a pomôcť vyriešiť nedorozumenia alebo obavy pacienta. Lekár môže pacientovi zmeniť náročný alebo častý liečebný režim, prípadne ho nahradiť bezpečným, účinným, no lacnejším liekom.

Chyby pri predpisovaní liekov

Chyby spojené s vymenovaním liekov vedú k zvýšeniu frekvencie komplikácií farmakoterapie.

Ich hlavné dôvody sú:

• Nesprávny výber lieku, podanie neadekvátnej dávky, nesprávny dávkovací režim a/alebo dĺžka liečby.
• Chybné prečítanie receptu zamestnancom lekárne, v dôsledku čoho dôjde k výdaju nesprávneho lieku alebo jeho dávkovania.
• Chybné prečítanie obalu pracovníkom lekárne, v dôsledku čoho je vydaný nesprávny liek alebo jeho dávkovanie.
• Nesprávne pokyny pre pacienta.
• Nesprávne podanie lieku zdravotníckym pracovníkom alebo pacientom.
• Nesprávne skladovanie lieku zamestnancom lekárne alebo pacientom, čo vedie k zníženiu jeho aktivity.
• Používanie liekov s uplynutou dobou použiteľnosti, čo vedie k zníženiu ich aktivity.
• Nesprávny príjem lieku pacientom.

Chyby pri predpisovaní liekov sú veľmi časté, najmä u určitých kategórií pacientov. Riziková skupina zahŕňa starších ľudí, ženy v reprodukčnom veku a deti. Liekové interakcie sú bežné najmä u pacientov užívajúcich viacero liekov. Na zníženie rizika je potrebné poznať všetky lieky, ktoré pacient užíva (vrátane tých, ktoré mu predpisujú iní lekári a sú dostupné bez lekárskeho predpisu) a udržiavať ich zoznam aktuálny. Pacientov treba povzbudiť, aby si viedli úplný zoznam svojich liekov, aby ich v prípade potreby mohli zdieľať so svojím lekárom alebo iným zdravotníckym pracovníkom. Recept by mal byť napísaný čo najjasnejšie.

Názvy niektorých liekov sú podobné, čo môže spôsobiť zmätok, ak sú napísané nečitateľne. Vyhýbanie sa chybám pomáha rozlúštiť niektoré tradičné označenia, ktoré môžu byť nesprávne prečítané. Napríklad „1 r/d“ sa ľahko zamieňa s „4 r/d“, preto je vhodnejšie písať „raz denne“. Používanie receptov vytlačených na tlačiarni pomáha predchádzať problémom spojeným s nečitateľným rukopisom alebo nesprávnymi skratkami.

Chyby pri predpisovaní liekov sú možné aj v zdravotníckych zariadeniach. Najmä môže byť liek podaný nesprávnemu pacientovi, v nesprávny čas alebo môže byť chybne predpísaný nesprávny spôsob podania. Niektoré lieky sa musia podávať pomaly intravenózne; niektoré - nemožno zadať paralelne. Ak sa takéto chyby zistia, je potrebné ihneď informovať lekára a poradiť sa s lekárnikom. Elektronické dávkovacie systémy znižujú pravdepodobnosť takýchto chýb.

Lieky by sa mali skladovať tak, aby sa zabezpečilo zachovanie ich účinnosti. Potrebné prepravné predpisy musia dodržiavať aj lekárne, ktoré distribuujú lieky poštou. Často sú lieky pacientmi skladované nesprávne, v takom prípade je pravdepodobnejšie, že stratia účinnosť dlho pred dátumom spotreby. Na obale by malo byť jasne uvedené, či sa má liek uchovávať v chladničke alebo na chladnom mieste, chrániť pred expozíciou. vysoké teploty slnečnému žiareniu alebo pri dodržaní špeciálnych podmienok skladovania. Na druhej strane zbytočné preventívne opatrenia znižujú pravdepodobnosť dodržiavania predpísaného terapeutického režimu a vedú k zbytočnému plytvaniu časom pacienta. Napríklad neotvorený inzulín by sa mal uchovávať v chladničke; otvorená injekčná liekovka sa však môže skladovať dlhší čas mimo chladničky, na mieste, ktoré vylučuje vystavenie nadmerne vysokým teplotám alebo priamemu slnečnému žiareniu.

Užívanie liekov po expirácii je celkom bežné. Takéto lieky zvyčajne strácajú svoju aktivitu av niektorých prípadoch (napríklad kyselina acetylsalicylová alebo tetracyklín) sú nebezpečné.

Najčastejšie sa chyby vyskytujú, keď pacienti nemajú informácie o tom, ako správne užívať liek. V dôsledku toho môžu omylom užiť nesprávny liek alebo nesprávnu dávku lieku. Preto by pacienti mali byť informovaní o tom, akú dávku lieku majú užívať a prečo bol tento konkrétny liek predpísaný. Je žiaduce, aby tieto informácie pacient uchovával v písomnej forme. Tiež by ste sa mali poradiť o použití lieku s lekárnikom. Balenie by malo byť pohodlné, ale bezpečné. Ak nie je pravdepodobné, že deti budú mať prístup k liekom a ak má pacient ťažkosti s otvorením obalu s liekom, mal by sa použiť obyčajný obal bez ochranných mechanizmov pre deti.

Liekové interakcie

lieková interakcia- ide o zmenu účinkov lieku v dôsledku nedávneho alebo súčasného užitia dvoch alebo viacerých liekov (lieková interakcia) alebo užívania lieku spolu s jedlom.

Liekové interakcie môžu viesť k zvýšeniu alebo zníženiu účinku jedného alebo viacerých liekov v kombinácii. Klinicky významné interakcie sú často predvídateľné a zvyčajne nežiaduce, pretože môže viesť k prejavom nežiaducich účinkov alebo absencii terapeutického účinku. Menej často môžu lekári použiť predvídateľné liekové interakcie na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku. Napríklad súčasné podávanie lopinaviru a ritonaviru pacientovi s HIV vedie k spomaleniu metabolizmu lopinaviru a zvýšeniu jeho plazmatickej koncentrácie, čo zvyšuje účinnosť terapie.

Ak sa súčasne užívajú dva lieky s podobnými vlastnosťami, ich účinky možno zhrnúť. Napríklad, keď pacient užíva jeden benzodiazepín ako trankvilizér a druhý ako tabletku na spanie v noci, ich kumulatívny účinok môže viesť k prejavom toxicity.

Liekové interakcie sa ďalej delia na:

• pre farmakodynamiku,
• farmakokinetické.

Pri farmakodynamickej interakcii jedno liečivo mení citlivosť alebo odpoveď tela na iné, pričom má podobný (agonistický) alebo opačný (antagonistický) účinok. Tieto účinky sa zvyčajne realizujú na úrovni receptorov, ale môžu sa vyskytnúť aj v dôsledku vplyvu na vnútrobunkové systémy.

Pri farmakokinetickej interakcii jedno z liečiv v kombinácii zvyčajne mení absorpciu, distribúciu, väzbu na proteíny, metabolizmus alebo elimináciu druhého. V súlade s tým sa mení množstvo a trvanie účinku prvého liečiva na receptor. Farmakokinetická interakcia mení závažnosť a trvanie účinku, nie však jeho typ. Často sa to dá predpovedať na základe charakteristík jednotlivé lieky alebo identifikovať v procese monitorovania ich koncentrácie alebo klinických príznakov.

Minimalizácia liekových interakcií. Ošetrujúci lekár by mal poznať všetky lieky, ktoré pacient užíva, vr. predpisované inými odborníkmi, voľnopredajné, ako aj výživové doplnky. Je vhodné opýtať sa pacienta na charakter jedla a konzumáciu alkoholu. Minimálne množstvo lieku by sa malo predpisovať pri minimálnej účinnej dávke na čo najkratšiu dobu. Je potrebné určiť účinky (žiaduce a vedľajšie účinky) všetkých užívaných liekov, pretože zvyčajne zahŕňajú celý rad potenciálnych liekových interakcií. Aby sa predišlo prejavom toxicity v dôsledku nepredvídateľných liekových interakcií, mali by sa používať lieky so širším terapeutickým oknom.

Pacienti majú byť sledovaní z hľadiska vývoja nežiaducich reakcií, najmä po zmenách v liečebnom režime; niektoré typy interakcií (napríklad v dôsledku indukcie enzýmov) sa môžu objaviť po týždni alebo neskôr. Liekové interakcie by sa mali považovať za možná príčina akékoľvek nepredvídané komplikácie. S rozvojom neočakávanej klinickej reakcie môže lekár potrebovať určiť koncentráciu jednotlivých liekov užívaných v krvnom sére. Na základe týchto informácií, ako aj získania relevantných informácií v literatúre alebo od odborného klinického farmakológa je možné upravovať dávku až do dosiahnutia požadovaného účinku. Ak je úprava dávky neúčinná, liek sa musí nahradiť iným liekom, ktorý neinteraguje s tými, ktoré pacient dostáva.

Farmakogenetika

Farmakogenetika študuje rozdiely vo farmakologickej odpovedi v závislosti od genetickej štruktúry organizmu.

Aktivita enzýmov metabolizujúcich liečivo sa u zdravých jedincov často veľmi líši. V dôsledku toho sa rýchlosť eliminácie konkrétneho lieku môže desaťkrát líšiť. Väčšina týchto rozdielov je spôsobená genetickými faktormi a starnutím.

Geneticky podmienené zmeny v metabolizme liečiva (napríklad v dôsledku rôznych aktivít enzýmov, ktoré vykonávajú jeho acetyláciu, hydrolýzu, oxidáciu alebo iné transformácie) môžu mať klinické dôsledky. Napríklad pacienti, ktorí rýchlo metabolizujú určité lieky, môžu potrebovať vyššie dávky alebo častejšie dávkovanie na dosiahnutie terapeutických hladín v krvi. Zároveň pacienti, ktorí pomaly metabolizujú určité lieky, aby sa vyhli intoxikácii, môžu potrebovať predpisovať liek v menších dávkach s menšou frekvenciou podávania, najmä to platí pre lieky s malou šírkou terapeutického účinku. Napríklad u pacientov so zápalovým ochorením čriev, ktorí vyžadujú azatioprín, sa vykoná genotypizácia tiopurín metyltransferázy (TPMT), aby sa určila optimálna počiatočná dávka lieku. Väčšinu genetických rozdielov nemožno pred predpísaním predvídať, ale pre rastúci počet liekov (napr. karbamazepín, klopidogrel, warfarín) môže byť variabilita, účinnosť a riziko toxicity spojené s určitými genetickými rozdielmi. Okrem toho je možná interakcia faktorov prostredia a tela pacienta, čo vedie k zmene reakcie na liekovú terapiu.

placebo

Placebo je neúčinná látka alebo intervencia, ktorá sa často používa v kontrolovaných štúdiách na porovnanie s potenciálne aktívnymi liekmi.

Pojem placebo (latinsky „poteším ťa“) pôvodne označoval neaktívne, neškodné látky, ktoré sa podávali pacientom s cieľom zlepšiť ich pohodu pod vplyvom sily sugescie. Neskôr sa falošné zásahy (napríklad falošná elektrická stimulácia, simulované chirurgické zákroky) začali klasifikovať ako placebo. Tento termín sa niekedy používa na označenie aktívnych liekov podávaných výlučne ako placebo pri ochoreniach, pri ktorých sú v skutočnosti neúčinné (napríklad antibiotiká pre pacientov s vírusová infekcia). Prejavy placebo efektu sú častejšie subjektívne (napr. bolesť hlavy, nevoľnosť) ako objektívne (rýchlosť hojenia rán, stupeň popáleninovej infekcie).

účinky. Hoci sú placebo fyziologicky neaktívne, môžu mať skutočný účinok – pozitívny alebo negatívny. Tieto účinky sú zvyčajne spojené s očakávaním, že liek bude účinkovať; Predvídanie nežiaducich reakcií sa niekedy označuje ako nocebo efekt. Placebo efekt sa zvyčajne vyskytuje skôr pri subjektívnych reakciách (napr. bolesť, nevoľnosť) ako pri objektívnych reakciách (napr. rýchlosť hojenia vredov, miera infekcie popálenín).

Veľkosť odpovede na placebo závisí od mnohých faktorov, ako napríklad:

• preukázanie dôvery v pozitívny účinok zo strany lekára („tento liek vám pomôže cítiť sa oveľa lepšie“ verzus „existuje šanca, že vám pomôže“);
• očakávania pacienta (účinok je väčší, ak si je pacient istý, že dostáva účinnú látku, ako keď vie, že môže dostávať placebo);
• typu placebo (látky na intravenózne podanie majú väčší účinok ako perorálne).

Placebo efekt nie je pozorovaný u všetkých pacientov, navyše sa nedá vopred predpovedať, kto ho zažije. Vzťah medzi osobnostnými črtami a odpoveďou na placebo bol opakovane diskutovaný, ale v skutočnosti nie je úplne preukázaný. Avšak u pacientov, ktorí sú vo veľkej miere závislí od lekára alebo sa mu chcú páčiť, je väčšia pravdepodobnosť, že zažijú pozitívne účinky; expresívni jedinci častejšie uvádzajú účinky, pozitívne aj negatívne.

Použitie v klinických štúdiách. V mnohých klinických štúdiách sa účinok aktívnej liečby porovnáva s placebom. Odhadovaný účinok placeba sa potom musí odpočítať od celkového pozorovaného účinku, aby sa určil skutočný účinok liečby. Inými slovami, je potrebné vyhodnotiť klinické a štatisticky významné rozdiely. V niektorých štúdiách placebo zlepšuje symptómy u významnej časti pacientov, čo sťažuje určenie účinku aktívnej liečby.

Použitie v klinickej praxi. V zriedkavých prípadoch môže byť podané placebo, keď lekár rozhodne, že pacientova choroba je mierna a nevyžaduje si aktívnu medikáciu, alebo keď účinnú liečbu v zásade chýba (napríklad pri nešpecifickej malátnosti, únave). Často je to odôvodnené tým, že uspokojuje túžbu pacienta podstúpiť liečbu bez toho, aby bol vystavený riziku nežiaducich reakcií a v niektorých prípadoch sa cíti lepšie (v dôsledku placebo efektu alebo spontánneho zlepšenia).

Etické aspekty. V klinických štúdiách sa otázka prípustnosti použitia placeba ako takého stáva predmetom etickej diskusie. Ak existuje účinná liečba (napr. opioidné analgetiká na liečbu silná bolesť), vo všeobecnosti sa považuje za neetické pripraviť účastníkov štúdie o liečbu podávaním placeba. V takýchto prípadoch kontrolné skupiny pacientov dostávajú štandardnú aktívnu liečbu. Keďže účastníci štúdie si vopred uvedomujú, že existuje možnosť prijatia placeba, nie sú žiadne obavy z úmyselného klamania.

Zároveň, keď je pacientovi podané placebo v skutočnej klinickej praxi, nie je mu povedané, že dostáva neaktívnu liečbu. V tomto prípade sa etika zavádzania pacienta stáva spornou. Niektorí lekári považujú tento prístup za neetický a ak je známy, poškodzuje vzťah medzi lekárom a pacientom. Iní tvrdia, že je oveľa neetické neposkytnúť pacientovi žiadnu liečbu, čím ho pripravíte o príležitosť cítiť sa lepšie. Predpísať pacientovi farmakologicky aktívny liek výlučne ako placebo možno považovať aj za odporujúce zásadám bioetiky, keďže v tomto prípade je pacient vystavený možnému riziku reálnych nežiaducich účinkov (na rozdiel od nocebo efektu).

Nový výskum liekov

Potenciálne liečivé látky možno nájsť úplným skríningom stoviek a tisícok molekúl na biologickú aktivitu. V iných prípadoch znalosť špecifických molekulárnych aspektov patogenézy konkrétneho ochorenia umožňuje použiť racionálny prístup k tvorbe nových liečiv prostredníctvom počítačovej simulácie alebo modifikácie existujúcich farmakologicky aktívnych molekúl.

V skorých predklinických štúdiách sa potenciálne aktívne zlúčeniny študujú na zvieratách, aby sa vyhodnotil požadovaný účinok a toxicita. Látky, ktoré preukázali svoju účinnosť a bezpečnosť, sa stávajú kandidátmi na ďalšie štúdium na ľuďoch. V USA protokol obsahujúci popis klinická štúdia, musí byť schválený Institutional Review Board a US Food and Drug Administration (FDA), ktoré následne udelia súhlas na vyšetrovanie nového lieku. Od tohto momentu začína doba platnosti patentu na liek, ktorý zvyčajne dáva majiteľovi výhradné práva na nasledujúcich 20 rokov; liek však nemôže byť uvedený na trh bez schválenia FDA.

Počas 1. fázy klinickej štúdie sa hodnotí bezpečnosť a toxicita lieku u ľudí. Na tento účel sa malému počtu (zvyčajne 20 až 80) zdravých dobrovoľníkov (zvyčajne mladých mužov) podajú rôzne dávky testovanej látky, aby sa určila dávka, pri ktorej sa objavia prvé príznaky toxicity.

Cieľom 2. fázy je potvrdiť aktivitu lieku v špecifickej patológii. Študovaný liek je predpísaný skupine až 100 pacientov na liečbu alebo prevenciu tejto patológie. Ďalšou úlohou tejto fázy je určiť optimálny dávkovací režim.

Štúdie 3. fázy hodnotia účinok lieku u väčších (100 až niekoľko tisíc ľudí) a heterogénnych skupín pacientov, aby sa potvrdila možnosť klinického použitia skúšaného lieku. Počas tejto fázy sa liek porovnáva aj s existujúcimi štandardnými liečebnými režimami a/alebo placebom. Do štúdie môžu byť zapojení lekári a mnohé nemocnice. Hlavným cieľom tejto fázy je potvrdiť účinnosť lieku a jeho možné účinky (pozitívne aj negatívne), ktoré nemusia byť zistené v štúdiách 1. a 2. fázy.

Keď sa nazbiera dostatok údajov na registráciu lieku, materiály sa predložia kontrolnej organizácii, ktorá udelí povolenie na jeho uvedenie na trh. Od r skoré štádium vývoj lieku často trvá približne 10 rokov pred registráciou.

Štúdie fázy 4 sa uskutočňujú po tom, čo liek dostane registráciu a začne sa predávať. Takéto štúdie sú zvyčajne nepretržité a zahŕňajú veľké populácie pacientov. Takéto štúdie často zahŕňajú špeciálne podskupiny pacientov (napr. tehotné ženy, deti, starší pacienti). Štúdie fázy 4 tiež naznačujú pravidelné hlásenia nežiaducich udalostí, ktoré sa vyvinuli pri užívaní lieku. Niektoré lieky schválené FDA po fáze 3 boli následne stiahnuté z trhu po tom, čo boli vo fáze 4 identifikované nové závažné vedľajšie účinky.

Téma 1. Základy farmakoterapie

Cieľ: poznať metodológiu predmetu.

Plán:

Pojem farmakoterapie ako veda.

Druhy farmakoterapie.

Základné pojmy a pojmy farmakoterapie.

Úlohy a význam farmakoterapie v medicíne a farmácii.

Spôsoby zavádzania liekov do tela.

Druhy účinku liekov

HP kompatibilita.

Vlastnosti farmakoterapie u detí a starších ľudí.

Farmakoterapia u starších a senilných pacientov.

Vlastnosti farmakoterapie u tehotných žien a dojčiacich matiek.

Farmakoterapia - odbor farmakológie, ktorý študuje terapiu pacienta liekmi.

V závislosti od charakteristík vplyvu na patologický proces sa rozlišujú tieto typy farmakoterapie:

Etiotropný terapia je zameraná na odstránenie príčiny (etiológie) ochorenia alebo na zníženie účinku príčinného faktora ochorenia, napríklad použitie antimikrobiálnych látok pri infekčných ochoreniach alebo antidotá (antidotá) pri otravách toxickými látkami. Tento typ terapie je najúčinnejší.

Patogenetická terapia - pôsobenie liekov zamerané na odstránenie alebo potlačenie mechanizmov rozvoja ochorenia. Väčšina farmakoterapeutických činidiel patrí k liekom patogenetického typu účinku. Napríklad užívanie antihypertenzív, antiarytmík, protizápalových, psychotropných a iných liekov.

Symptomatická terapia Je zameraná na odstránenie alebo zníženie jednotlivých symptómov ochorenia, odstránenie alebo obmedzenie jednotlivých prejavov ochorenia. Užívanie liekov, ktoré neovplyvňujú príčinu alebo mechanizmus ochorenia. Lieky, ktoré odstraňujú jednotlivé prejavy ochorenia, sa nazývajú symptomatické lieky. Ich terapeutický účinok je založený len na oslabení niektorého symptómu ochorenia.

Napríklad užívanie liekov proti bolesti pri bolestiach hlavy, užívanie laxatív pri zápche či adstringencií pri hnačke, kyselina acetylsalicylová pri prechladnutí.

Náhradná terapia sa používa v prípade nedostatku biologicky aktívnych látok v tele pacienta (hormóny, enzýmy, vitamíny atď.), ktorých zavedenie bez odstránenia príčin ochorenia zabezpečuje normálny život človeka na mnoho rokov (typ I diabetes mellitus, hypotyreóza, anémia spojená s nedostatkom železa, nedostatok vitamínu B,2 a kyseliny listovej, chronická insuficiencia nadobličiek atď.).

Preventívna terapia vykonávané na prevenciu chorôb. Do skupiny profylaktických prostriedkov patria niektoré antivírusové, dezinfekčné prípravky, vakcíny, séra atď.

V súčasnosti sa v súvislosti s praktickými potrebami života formuje nový smer – farmakoleológia (Valeológia - náuka o zdraví), určená na zlepšenie zdravia ľudí pomocou adaptogénnych a antioxidačných liečiv.

Stratégia farmakoterapie Ide na jednej strane o odstránenie alebo zníženie pôsobenia príčin, ktoré spôsobujú ochorenia, odstránenie alebo potlačenie mechanizmov rozvoja ochorenia a na druhej strane stimuláciu prirodzených ochranných mechanizmov kompenzácie a zotavenia.

Najrýchlejšie a najúplnejšie zotavenie sa dosiahne pri súčasnom užívaní liekov, ktoré potláčajú príčinu ochorenia a mechanizmy jeho vývoja (patogenéza) a liekov, ktoré posilňujú obranné mechanizmy tela, takže lekár sa niekedy oprávnene snaží súčasne predpisovať niekoľko liečivá (polyfarmácia).

Účinnosť farmakoterapie sa zvyšuje, ak sa uskutočňuje v kombinácii s určitým kľudovým alebo pohybovým režimom, vhodnou diétou a vhodnými fyzioterapeutickými postupmi. Môže byť doplnkom chirurgickej liečby.

Pri uskutočňovaní racionálnej individuálnej farmakoterapie založenej na znalostiach farmakokinetiky, metabolizmu liečiv, farmakogenetiky a farmakodynamiky lekár poskytuje lekárovi nevyhnutnú pomoc.

Klinická farmakológia je veda, ktorá skúma účinky liekov na organizmus chorého človeka.

Jej úlohy:

1) testovanie nových farmakologických činidiel;

2) vývoj metód pre najefektívnejšie a najbezpečnejšie užívanie liekov;

3) klinické skúšky a prehodnotenie starých liekov;

4) informačná podpora a poradenská pomoc zdravotníckym pracovníkom.

Rieši problémy ako:

1) výber lieku na liečbu konkrétneho pacienta;

3) určenie cesty podávania liečivej látky;

5) prevencia a eliminácia nežiaducich účinkov liekov.

Okrem teoretických úloh vyvinutých klinickou farmakológiou v praxi rieši množstvo ďalších problémov:

1) výber liekov na liečbu konkrétneho pacienta;

2) určenie najracionálnejších dávkových foriem a spôsobu ich aplikácie;

3) určenie ciest podávania liečiva;

4) sledovanie účinku lieku;

5) prevencia a eliminácia nežiaducich reakcií a nežiaducich následkov liekových interakcií.

Farmakológia je biomedicínska veda o účinkoch liečiv na živé organizmy, osude liečiv v organizme, princípoch tvorby nových liečiv. Slovo "farmakológia" pochádza z gréckych slov farmakón - liek a logá - doktrína, slovo. Teda doslovný preklad: farmakológia – náuka o liekoch, farmakológia. Moderná farmakológia sa delí na farmakológiu a farmakológiu. Farmaceutické vedy (farmaceutická chémia, farmakognózia, farmaceutická technológia) študujú fyzikálno-chemické vlastnosti liečiv, liečivých surovín rastlinného a živočíšneho pôvodu, technológiu výroby liečiv v závode a vo farmácii. Farmakológia študuje zmeny v organizme, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom liekov (farmakodynamika), ako aj ich absorpciu, distribúciu, biotransformáciu a vylučovanie (farmakokinetika). Mechanizmus účinku liečiva sa považuje za účinok na biologické systémy rôznej zložitosti - od celého organizmu až po jednotlivé bunky, subcelulárne formácie a cytoreceptory.

Liek je jedna alebo viacero látok používaných na liečbu a prevenciu chorôb. Lieková forma je vhodná na použitie forma uvoľňovania liečiva (tuhá, tekutá, mäkká, extrakčná a maximálne čistená).

Dôležitou informačnou charakteristikou liekov sú ich medzinárodné nechránené názvy (INN). Identifikujú účinnú farmaceutickú látku (približne 8000 vo svete), zabezpečujú komunikáciu a výmenu informácií medzi zdravotníckymi pracovníkmi a vedcami z rôznych krajín, sú vo verejnej sfére a prideľuje ich Svetová zdravotnícka organizácia (WHO). Komerčnými obchodnými názvami sú hotové jedno alebo viaczložkové prípravky vyrábané v špecifickej dávke a dávkovej forme. Obchodné názvy sú majetkom výrobcu. V Rusku

v názvosloví liekov sa zachovalo len malé množstvo domácich drog, ktoré majú tradičné národné názvy.

V ruskom „Zozname životne dôležitých a esenciálnych liekov“ sú lieky, bez ktorých život ohrozujúce choroby a syndrómy progredujú, zhoršuje sa ich priebeh, objavujú sa komplikácie, pacient môže zomrieť, ako aj lieky na liečbu spoločensky významných chorôb. Zoznam sa pravidelne prehodnocuje a aktualizuje.

každá etapa životný cyklus liek je v súlade so štandardom "správnej praxe" (Dobre prax) alebo kódexom postupov. Normy zaručujú účinnosť, bezpečnosť a farmaceutické aspekty kvality hotových výrobkov, chránia záujmy spotrebiteľov a podporujú medzinárodný obchod uznávaním výsledkov práce vykonanej v jednej krajine inými krajinami (tabuľka 1).

Predklinické farmakologické štúdie sa uskutočňujú na laboratórnych zvieratách (intaktných as modelmi ľudských chorôb), v bunkovej kultúre a ich organelách. Tieto štúdie by mali poskytnúť dôkazy a spoľahlivosť údajov pri rešpektovaní zásad humánneho zaobchádzania s laboratórnymi zvieratami. Používajú sa nasledujúce experimentálne metódy:

skríning do obrazovke - preosiať) - štandardné metódy hodnotenie aktivity chemických zlúčenín v porovnaní s pôsobením známych liečiv (účinnosť skríningu je nízka - v priemere na jeden liek dovedený do štádia klinického skúšania pripadá 5-10 tisíc vopred testovaných zlúčenín);

hĺbkové štúdium mechanizmu účinku pomocou fyziologických, biochemických, biofyzikálnych, morfohistochemických, elektrónových mikroskopických metód, metód molekulárnej biológie;

štúdium farmakokinetiky;

stanovenie akútnej a chronickej toxicity;

identifikácia špecifických typov toxicity (imunotoxické, alergénne, mutagénne, karcinogénne, embryotoxické, teratogénne, fetotoxické účinky, schopnosť vyvolať drogovú závislosť).

Klinická farmakológiaštuduje účinok liekov na telo chorého človeka - farmakodynamiku a farmakokinetiku v klinickom prostredí. Úlohami klinickej farmakológie sú klinické skúšky nových liečiv, prehodnocovanie známych liečiv, vývoj metód efektívneho a bezpečného užívania liečiv, odstraňovanie nežiaducich následkov ich interakcie, vykonávanie farmakokinetických štúdií, organizovanie informačná služba.

tabuľky1. Štandardy dobrej farmaceutickej praxe

Klinické skúšky nových liekov I-IV fázy (tabuľka 2) sa uskutočňujú v porovnaní s pôsobením referenčných liekov tejto farmakologickej skupiny alebo placeba. placebo (lat. placebo - ako) je lieková forma, ktorá neobsahuje liečivo, má to isté vzhľad, vôňa, chuť, ako skutočná droga. Placebo efekt je dôležitý najmä pri vnútorných ochoreniach s emočnými poruchami (arteriálna hypertenzia, angina pectoris, bronchiálna astma, peptický vred), neurózy, duševné poruchy, bolestivé syndrómy.

Pacienti v experimentálnej a kontrolnej skupine by mali mať rovnaký vek, formu a štádium ochorenia, počiatočnú základnú liečbu. Skupiny sa tvoria náhodným rozdelením pacientov (randomizácia).

Tabuľka 2 Fázy klinických skúšok

Klinické štúdie využívajú otvorené, jednoducho zaslepené a dvojito zaslepené metódy. o "jednoduchá slepá" Metóda nepovie pacientovi, či užil testovaný liek, referenčný liek alebo placebo. Toto je známe lekárovi a zákazníkovi štúdie. o "dvojitá slepá" spôsob, pacient ani ošetrujúci lekár nemajú informácie. O tom, ako prebieha klinický experiment, je informovaný iba zákazník štúdie. Aplikujte klinické, inštrumentálne, laboratórne a morfologické metódy.

Vedecká hodnota výsledkov získaných v priebehu klinických skúšok by nemala byť v rozpore s etickými normami zameranými na ochranu zdravia a práv pacientov. Pacienti sú zaradení do klinického skúšania len s ich dobrovoľným informovaným súhlasom a na základe kladného stanoviska nezávislej etickej komisie.

Vytvorenie nového lieku je mimoriadne drahý, zložitý a časovo náročný proces. Len jedna z 10 000 skúšaných látok dosiahne registráciu a stane sa liekom. Trvanie zberu údajov o vytvorenom lieku dosahuje 8 - 12 rokov.

Okrem priaznivého terapeutického účinku môžu mnohé lieky spôsobiť nežiaduce reakcie, ktoré v niektorých prípadoch vedú k závažným komplikáciám až smrti.

Pri užívaní akýchkoľvek liekov sú možné nežiaduce reakcie a komplikácie.

Moderná medicína urobila veľké pokroky v prevencii a liečbe rôznych chorôb, najmä vďaka dostupnosti vysoko účinných liekov. Za posledné polstoročie sa však počet komplikácií spôsobených drogami dramaticky zvýšil. Ich frekvencia v ambulantnej liečbe dosahuje 10-20% a liečbu potrebuje 0,5-5% pacientov.

Dôvodom je nie vždy opodstatnené rýchle zavádzanie liekov do lekárskej praxe, rozšírené používanie polyterapie (polyfarmácie), t. j. súčasné predpisovanie veľkého množstva liekov, a napokon aj samoliečba.

Existujú nasledujúce typy vedľajších účinkov a komplikácií farmakoterapie:

1) vedľajšie účinky spojené s farmakologickou aktivitou liekov;

2) toxické komplikácie, bez ohľadu na dávku;

3) sekundárne účinky spojené s porušením imunobiologických vlastností tela (znížená imunita, dysbakterióza, kandidóza atď.);

4) alergické reakcie;

5) abstinenčný syndróm, ktorý sa vyskytuje, keď prestanete užívať liek.

Vedľajšie účinky liekov spojené s ich farmakologickou aktivitou sa môžu vyskytnúť tak pri predávkovaní liekmi, ako aj pri ich použití v terapeutických dávkach.

Predávkovanie liekmi môže byť absolútne (príliš vysoká dávka) a relatívne (dávka je terapeutická a koncentrácia v krvi a bunkách je príliš vysoká v dôsledku zvláštností farmakokinetiky lieku u tohto pacienta). Pri predávkovaní dochádza k výraznému zvýšeniu hlavných a toxických účinkov liekov. Napríklad pri predávkovaní vazodilatanciami nastáva kolaps, excitačné - kŕče, hypnotiká - anestézia atď.

Komplikácie pri použití lieku v obvyklých terapeutických dávkach, ktoré nie sú spojené s predávkovaním, sa nevyskytujú u všetkých pacientov a spravidla pri dlhodobom používaní. Napríklad tricyklické antidepresíva (amitriptylín a pod.) okrem hlavného účinku na centrálny nervový systém spôsobujú sucho v ústach, zápchu, poruchy akomodácie atď.

Toxickým komplikáciám, bez ohľadu na dávku, sa v niektorých prípadoch u niektorých liekov vôbec nedá vyhnúť. Cytostatiká napríklad inhibujú nielen rast nádorových buniek, ale inhibujú aj kostnú dreň a poškodzujú všetky rýchlo sa deliace bunky.

Porušenie imunobiologických vlastností tela je možné pri použití vysoko aktívnych antibiotík a iných antimikrobiálnych látok, ktoré spôsobujú zmeny v normálnej bakteriálnej mikroflóre (superinfekcia, dysbakterióza, kandidomykóza).

Vedľajšie účinky liekov závisia od povahy základnej choroby. Systémový lupus erythematosus je častejšie sprevádzaný steroidnou arteriálnou hypertenziou.

Alergické reakcie sú najčastejšou komplikáciou medikamentóznej terapie. Alergické reakcie sú spôsobené interakciou antigénu s protilátkou a nesúvisia s dávkou liekov. Existujú dva typy imunopatologických reakcií, ktoré môžu byť spôsobené liekmi: 1) okamžitý typ reakcie (žihľavka, bronchospazmus, anafylaktický šok, vyrážka, Quinckeho edém, sérová choroba, anafylaktoidná reakcia, nekrotické ložiskové lézie v orgánoch); 2) reakcia oneskoreného typu (artritída, glomerulonefritída, hepatitída, myokarditída, vaskulitída, lymfadenopatia). Takéto komplikácie môžu spôsobiť antibiotiká, sulfónamidy, nenarkotické analgetiká, vitamíny, chlórpromazín, lokálne anestetiká, sulfanilamid, antiepileptiká, jód, ortuť, arzén atď.

Aby sa predišlo alergickým komplikáciám, je potrebné starostlivo zbierať anamnézu. Ak existuje anamnéza predispozície k alergickým ochoreniam, nemali by sa predpisovať lieky s dlhodobým účinkom. Starostlivý zber rodinnej anamnézy pomôže identifikovať prítomnosť idiosynkrázie u pacienta - primárnej neznášanlivosti liekov, ktorá je dedičná. Idiosynkrázia sa vyskytuje na jódových prípravkoch, chiníne, sulfanilamide atď.

Syndróm z vysadenia lieku sa prejavuje prudkou exacerbáciou základnej choroby. Takže zastavenie používania klonidínu v prípade hypertenzie môže vyvolať výskyt hypertenznej krízy s príslušnými príznakmi.

Vedľajšie účinky môžu byť primárne, t.j. spojené s priamym účinkom na určité orgány a tkanivá, alebo sekundárne (nepriame), nie v dôsledku priameho účinku lieku na tieto orgány a tkanivá. Napríklad nenarkotické analgetiká majú priamy dráždivý účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu a spôsobujú nevoľnosť, vracanie a tvorbu erózií na sliznici žalúdka. Preto by sa mali užívať po jedle. Je to primárne vedľajší účinok nenarkotické analgetiká. Ovplyvnením obličkových enzýmov tieto lieky zadržiavajú sodík a vodu v tele. Výskyt edému je sekundárnym alebo nepriamym účinkom nenarkotických analgetík.

Nežiaduce účinky liekov sa môžu prejaviť celkovými dysfunkciami nervového systému, gastrointestinálneho traktu, pečene, obličiek, kardiovaskulárneho systému, krvotvorných orgánov atď. Niektoré skupiny liekov spôsobujú špecifickejšie komplikácie.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému je spojené s priamym účinkom liekov na srdcový sval, čo spôsobuje poruchy rytmu a vedenia, zníženie alebo zvýšenie krvného tlaku a porušenie kontraktility myokardu. Príčinou alergickej myokarditídy môžu byť reakcie z precitlivenosti na lieky.

Možné poruchy nervového systému (depresia, kŕče, extrapyramídové poruchy, strata sluchu a zraku, polyneuropatia atď.). Nervové bunky sú vysoko citlivé na chemikálie, takže lieky, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru, môžu narušiť výkonnosť, spôsobiť bolesti hlavy, závraty, letargiu atď. Pri dlhodobom užívaní neuroleptík sa teda rozvíja parkinsonizmus, trankvilizéry – poruchy chôdze (ataxia) a depresia , excitačné - nespavosť a pod. Vplyv liekov niekedy vedie k degeneratívnym zmenám až odumretiu nervového vlákna a bunky. Takže antibiotiká zo skupiny aminoglykozidov (streptomycín, gentamicín, neomycín atď.) môžu spôsobiť poškodenie sluchového nervu a vestibulárneho aparátu, deriváty 8-hydroxychinolínu (enteroseptol, mexaform, atď.) môžu spôsobiť zápal zrakového nervu atď. Niektoré lieky tiež ovplyvňujú zrakový orgán, spôsobujú poškodenie zrakového nervu, kataraktu, zvýšený vnútroočný tlak, retinopatiu a konjunktivitídu.

Pečeň je bariérou medzi črevnými cievami a celkovým obehovým systémom. Pri enterálnom podávaní (najmä) a pri akomkoľvek inom sa práve tu hromadí a biotransformuje väčšina liečivých látok. V tomto prípade môže trpieť pečeň, najmä ak je liek koncentrovaný v hepatocytoch a udržiavaný po dlhú dobu - základ pre prejav hepatotoxicity. Cytostatiká, niektoré antibiotiká, množstvo protizápalových a analgetík pôsobí toxicky na pečeň, spôsobuje tukovú degeneráciu, cholestázu a nekrózu hepatocytov. Niektoré lieky môžu spôsobiť rozvoj aktívnej hepatitídy (metyldopa, sulfónamidy, lieky proti tuberkulóze, paracetamol). Vysokú hepatotoxicitu má etylalkohol, lieky s obsahom halogénov (halotán, chlórpromazín, chloralhydrát atď.), arzén, ortuť, niektoré antibiotiká (tetracyklín, streptomycín) a iné. Pečeň, bohatá na glykogén a vitamíny, je odolnejšia voči pôsobeniu chemických látok.

Obličky, ako orgán vylučovania, koncentrujú lieky - základ pre prejav nefrotoxicity. Poškodenie obličkového tkaniva je možné pri liečbe sulfónamidmi, antibiotikami (streptomycín, gentamicín, cefalosporíny, rifampicín), nesteroidnými antiflogistikami (brufen, butadion), tiazidovými diuretikami a pod. Pri liečbe D-penicilamínom vzniká nefrotický syndróm , prípravky zlata a lítia, tolbutamid a pod. Nefrotoxický účinok majú antibiotiká skupiny aminoglykozidov (streptomycín, gentamicín, neomycín), butadión, sulfátové liečivá, vazokonstriktory atď. V súčasnosti sa predpokladá, že významnú časť nefrologických porúch tvoria spojené s výskytom alergického procesu. K tvorbe kameňov v močové cesty pri dlhodobom používaní, prípravky vápnika, sulfónamidy atď.

Väčšina perorálnych liekov ovplyvňuje sliznicu úst a gastrointestinálneho traktu. Metotrexát teda vedie k vážnemu poškodeniu sliznice tenké črevo. Mnoho protizápalových liekov môže spôsobiť gastritídu, ulceráciu sliznice žalúdka, čriev, gastrointestinálne krvácanie, exacerbáciu pankreatitídy. To všetko je základom ulcerogénneho účinku (tvorba vredov na slizniciach). Ulcerogenitu majú glukokortikoidy, nenarkotické analgetiká, rezerpín, tetracyklín, kofeín atď.

Mnoho liekov spôsobuje zmeny v krvi. Jeden z najviac nebezpečné komplikácie medikamentózna terapia je útlak krvotvorby – hematotoxický účinok. Takže pri použití antiepileptických liekov možno pozorovať anémiu; chloramfenikol, butadión, amidopyrín, sulfanilamidové lieky a iné - leukopénia až agranulocytóza, ktorá sa často prejavuje predovšetkým ulceratívnymi nekrotickými léziami ústnej sliznice. Agranulocytóza sa často vyvíja s vymenovaním nesteroidných protizápalových liekov (amidopyrín, indometacín, butadión), ako aj pri liečbe kaptoprilom, chloramfenikolom, tseporínom, furosemidom atď. Hemolytická anémia sa vyskytuje pri použití penicilínu, cefalosporínov, inzulín, chlórpropamid a iné lieky. Aplastickú anémiu spôsobujú butadién a iné nesteroidné antiflogistiká, ale aj cytostatiká, ťažké kovy, perorálne hypoglykemické lieky (chlórpropamid, tolbutamid) atď. Trombocytopénia vzniká pri liečbe cytostatikami, radom antibiotík a anti- zápalové lieky. Cievna trombóza sa vyvíja v dôsledku užívania antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich estrogény a gestogény.

Farmakoterapia by sa mala u tehotných žien vykonávať veľmi opatrne, pretože mnohé lieky ľahko prenikajú cez placentárnu bariéru (ktorej pórovitosť je obzvlášť vysoká v prvých 8 týždňoch tehotenstva) a majú toxický účinok na plod. Teratogénny účinok (teras, teratos - grécky, deformita), teda spôsobujúce vývojové abnormality, môžu mať lieky ovplyvňujúce syntézu bielkovín, metabolizmus neurotransmiterov, zrážanlivosť krvi a pod. Teratogénne účinky boli zistené u glukokortikoidov, salicylátov, tetracyklínov, syntetické antidiabetiká, antikonvulzíva. V súčasnosti sú všetky lieky pred zavedením do klinickej praxe testované na teratogénne účinky.

Veľká pozornosť sa venuje štúdiu karcinogénneho účinku liekov. Túto aktivitu majú deriváty benzénu, fenol, dechtové masti, kauterizačné činidlá. Pohlavné hormóny a iné stimulanty syntézy bielkovín môžu podporovať rast a metastázy nádorov.

S príchodom chemoterapeutických látok sa objavila ďalšia skupina komplikácií spojených s antimikrobiálnou aktivitou liečiv. Použitie antibiotík (penicilín, levomycetín) môže spôsobiť smrť a rozpad veľkého množstva patogénov a vstup endotoxínu do krvi. To vedie k exacerbačnej reakcii alebo bakteriolýze. Všetky príznaky ochorenia sú prudko zosilnené, čo si vyžaduje použitie antitoxickej terapie, antihistaminík a glukokortikoidov.

Širokospektrálne antibakteriálne liečivá, najmä antibiotiká, tým, že potláčajú na ne citlivú mikroflóru, prispievajú k množeniu rezistentných mikroorganizmov, dochádza k dysbakterióze a superinfekcii. Najbežnejšou hubou je Candida. Kandidóza zvyčajne postihuje sliznicu ústnej dutiny. Aby sa predišlo tejto komplikácii, kombinujú sa širokospektrálne antibiotiká s antifungálnymi látkami (nystatín, levorín, dekamín).

Užívaním chemoterapeutických liekov sa menia zaužívané formy ochorenia, tlmí sa imunologická reaktivita organizmu, menia sa antigénne vlastnosti mikroorganizmu, znižuje sa množstvo antigénu, objavujú sa vymazané formy infekčných ochorení, ktoré nezanechávajú doživotnú imunitu.

Problém drogovej závislosti alebo drogovej závislosti. Spôsobilo ho rozšírené používanie psychofarmák. Drogová závislosť sa vyvíja na narkotické analgetiká, kokaín, prášky na spanie, etylalkohol, trankvilizéry, niektoré stimulanty, bylinné prípravky - hašiš, marihuana, ópium atď.

Fenomény kumulácie, závislosti a závislosti od drog. S užívaním liekov môžu byť spojené rôzne javy. Takže pri opakovanom alebo dlhodobom používaní lieku dochádza k fenoménu kumulácie, to znamená k zvýšeniu jeho účinku. Kumulácia môže byť výsledkom akumulácie látky (kumulácia materiálu, chemikálií) alebo akumulácie dysfunkcií (kumulácia fyziologická, funkčná).

Pri dlhodobom a častom užívaní lieku môže dôjsť k závislosti – zníženiu reakcie organizmu na opakované užívanie lieku v rovnakých dávkach. Habituácia sa prejavuje v tom, že sa vyžaduje liečivý účinok sa nedosiahne zavedením rovnakej dávky lieku, v tomto prípade by ste mali zvýšiť dávku lieku alebo ho nahradiť iným liekom s podobným účinkom.

S použitím liekov, ktoré pôsobia na centrál nervový systém(psychotropiká) sa spája fenomén závislosti, čo je drogová závislosť od určitej drogy spôsobená jej systematickým užívaním. Závislosť je sprevádzaná túžbou zvýšiť dávku lieku pri opätovnom užívaní. Je to spôsobené tým, že so zavedením takýchto liekov môže nastať stav eufórie, ktorý sa vyznačuje znížením nepríjemných pocitov a vedie k dočasnému zlepšeniu nálady. Závislosť od takýchto látok sa inak nazýva drogová závislosť.

Drogová závislosť môže spôsobiť prášky na spanie, narkotiká, stimulanty a lieky proti bolesti. Podľa názvu drogy, na ktorej sa závislosť objavila, sa drogové závislosti nazývajú alkoholizmus, éterová závislosť, morfinizmus, kokainizmus atď. Drogovo závislí sú ťažko chorí ľudia, ktorí potrebujú kvalifikovanú liečbu u odborného lekára.

Kombinácia liekov (súbežné podávanie) môže viesť k vzájomnému zosilneniu účinku (synergizmus) alebo k jeho vzájomnému oslabeniu (antagonizmus). V prípadoch otravy liekmi sa musia použiť princípy antagonizmu.

Existuje niekoľko typov antagonizmu:

Fyzikálno-chemické, založené na absorpcii jedov

na povrchu adsorbenta (napríklad použitie aktívneho uhlia na otravu);

Chemické, založené na interakcii látok,

zavedené do tela, v dôsledku čoho lieky strácajú svoj účinok (napríklad neutralizácia kyselín zásadami);

Fyziologické, založené na podávaní liekov,

ktoré majú opačný účinok na daný orgán alebo tkanivo

pôsobenie (napríklad zavedenie stimulantov v prípade otravy tlmivými látkami).

Liečivá látka je chemická zlúčenina prírodného alebo syntetického pôvodu, ktorá je hlavnou účinnou látkou určujúcou liečivé vlastnosti. Zahrnuté v lieku.

Zdrojom získavania liečivej látky sú liečivé suroviny. Medzi najbežnejšie a dlhodobo známe liečivé suroviny patrí množstvo rastlín, divokých aj pestovaných na špecializovaných farmách. Druhým zdrojom liečivých surovín sú orgány a tkanivá rôznych živočíchov, odpadové produkty húb a baktérií, z ktorých sa biologicky získavajú hormóny, enzýmy, antibiotiká a iné. účinných látok. Dôležitú úlohu v tom zohráva genetické inžinierstvo, ktoré umožňuje získať dovtedy neznáme látky. Tretím zdrojom sú niektoré prírodné a syntetické deriváty. Po vhodnom spracovaní liečivých surovín sa získa účinná liečivá látka.

V závislosti od spôsobu spracovania liečivých surovín sa získavajú galenické a novogalenické prípravky.

Galenické prípravky sú prípravky komplexného chemického zloženia získané z častí rastlín alebo živočíšnych tkanív. Obsahujú aktívne účinné látky v kombinácii s balastnými látkami. Rastlinné prípravky zahŕňajú nálevy, odvary, tinktúry, extrakty, sirupy atď.

Novogalenické prípravky sú vodno-alkoholové extrakty z bylinných liečivých surovín, vysokého stupňa čistenia s odstránením všetkých balastných látok. Vďaka tomuto čisteniu je možné prípravky podávať parenterálne.

Liek (liek) je „akákoľvek látka alebo produkt, ktorý sa používa alebo je určený na použitie na úpravu alebo skúmanie fyziologických systémov alebo patologické stavy v prospech príjemcu“ (definícia vedeckým tímom WHO), môže obsahovať ďalšie látky, ktoré zabezpečujú jeho stabilnú formu. Pojmy „droga“ a „droga“ sa používajú zameniteľne. Liečivo môže mať jednozložkové alebo komplexné zloženie s preventívnou a terapeutickou účinnosťou. V Ruskej federácii sa lieky považujú za lieky, ktoré sú schválené na použitie ministerstvom zdravotníctva predpísaným spôsobom.

Liek je liek vo forme pripravenej na použitie. Ide o dávkovaný liek v adekvátnej dávkovej forme na individuálne použitie a optimálnom dizajne s anotáciou o jeho vlastnostiach a použití.

Dávková forma - fyzikálny stav lieku, vhodný na použitie (pozri nižšie).

Pre všetky vyššie uvedené ustanovenia sa vypracovávajú normy, ktoré schvaľujú štátne inštitúcie (Farmakologický výbor, Liekopisný výbor).

Všetky lieky sú rozdelené do troch skupín, berúc do úvahy ich možné toxické účinky na ľudský organizmus pri nesprávnom použití. Zoznamy týchto liekov sú uvedené v Štátnom liekopise. Zoznam A (Venena - jedy) zahŕňa lieky, ktorých vymenovanie, použitie, dávkovanie a skladovanie sa musí vzhľadom na ich vysokú toxicitu robiť mimoriadne opatrne. Tento zoznam zahŕňa aj drogy, ktoré spôsobujú závislosť. Zoznam B (heroica - potent) zahŕňa lieky, ktorých vymenovanie, použitie, dávkovanie a skladovanie sa musí vykonávať opatrne v súvislosti s možné komplikácie pri použití bez lekárskeho dozoru. Treťou skupinou sú lieky vydávané z lekární bez lekárskeho predpisu.

Recept je písomný pokyn lekára lekárnikovi o výdaji alebo príprave liekov pre pacienta s návodom na ich použitie. Recept je právny dokument, ktorý môže napísať iba lekár. Recept - žiadosť lekára lekárnikovi o výdaji liekov pacientovi s uvedením liekovej formy, dávky a spôsobu aplikácie. Recept je lekársky, právny a peňažný doklad v prípade bezplatných alebo zľavnených liekov. Recepty sa vypisujú a lieky sa podľa nich vydávajú v súlade s „Pravidlami pre recepty“, „Pravidlami skladovania a výdaja jedovatých a jedovatých látok“ a inými úradnými dokumentmi, ktoré sú určené nariadeniami Ministerstva zdravotníctva SR. Ruskej federácie. Lieky pripravené v lekárni alebo vo farmaceutických podnikoch podľa predpisu dostupného v liekopise sa nazývajú oficiálne a lieky pripravené podľa predpisu lekára sa nazývajú manestrálne.

Prostriedky zo zoznamu omamných látok (schopné vyvolať drogovú závislosť - drogovú závislosť) sa predpisujú na osobitných tlačivách. Narkotické analgetiká, psychostimulanty (amfetamín, dexamfetamín a podobné zlúčeniny). Narkotické antitusiká (kodeín, kodeín fosfát, etylmorfín hydrochlorid). Hypnotiká (noxiron, etamin-sodík atď.) Anorexigénne lieky (fepranon, depimon atď.) Kokaín hydrochlorid, sombrevín.

Predpis na omamnú látku musí byť napísaný rukou lekára, ktorý ho podpísal, a musí byť potvrdený osobnou pečaťou a podpisom. Okrem toho predpis podpisuje vedúci lekár zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca a osvedčuje ho okrúhla pečať. Toto poradie predpisovania je definované pre lieky s anabolickým účinkom (anabolické steroidy) a intoxikačným účinkom - fenobarbital, cyklodol, efedríniumchlorid, klonidín (očné kvapky, ampulky).

Na iných formulároch receptov sa predpisujú antipsychotiká, trankvilizéry, antidepresíva, prípravky s obsahom etylalkoholu atď.

Bez lekárskeho predpisu, v poradí ručného predaja, sa vydávajú lieky: analgin s amidopyrínom po 0,25 (tab.), Avisan, dekamevit, validol, preparáty valeriány, kvapky Zelenin, masť Višnevského, nitroglycerín a pod. na éter na anestéziu pre ambulantných pacientov, chlóretyl, fentanyl atď.

Recepty pozostávajúce z jednej liečivej látky sa nazývajú jednoduché, recepty z dvoch alebo viacerých látok sa nazývajú komplexné. Pri komplexných receptoch sa používa nasledovné poradie zaznamenávania liekov: 1) hlavný liek; 2) adjuvans (zosilňujúce alebo zoslabujúce účinok hlavného liečiva), látky, ktoré zlepšujú chuť alebo vôňu liečiva alebo znižujú jeho dráždivé vlastnosti (korekčné); 3) formujúce látky (prípravky, ktoré dávajú lieku určitú konzistenciu).

Dávky liekov. Pre správne pôsobenie liekov je potrebné ich užívať v primeranej dávke. Dávka je množstvo liečiva, ktoré sa vstrekne do tela a má naň určitý účinok. Sila liečiva je určená dávkou a poradím jej podávania.

Dávka - množstvo liečivej látky zavedenej do tela a vyjadruje sa v hmotnostných alebo objemových jednotkách desatinnej sústavy a označuje sa arabskými číslicami. Počet celých gramov sa oddeľuje čiarkou. Na jednotku hmotnosti v receptúre sa odoberie 1 g - 1,0; na jednotku objemu - 1 ml. Pri užívaní liekov je dôležité zvážiť, že v 1 polievkovej lyžice. l. obsahuje 15 g vody, 1 lyžička. - 5 g; v 1 g vody - 20 kvapiek; v 1 g alkoholu - 47-65 kvapiek.

Podľa spôsobu účinku môže byť dávka minimálna, terapeutická, toxická a smrteľná.

Minimálna účinná (prahová) dávka - Ide o minimálne možné množstvo lieku, ktoré môže mať terapeutický účinok.

Terapeutická dávka - je to množstvo liečiva, ktoré presahuje minimálnu účinnú dávku, ktorá poskytuje optimálny terapeutický účinok a nemá negatívny vplyv na ľudské telo. Najčastejšie sa v lekárskej praxi používa priemerná terapeutická dávka, ktorá vo väčšine prípadov dáva optimálny terapeutický účinok bez patologických účinkov.

Toxická dávka - Toto je najmenšie množstvo liekov, ktoré môžu spôsobiť toxický účinok na telo. Pre jedovaté a silné látky uveďte maximálne jednorazové a denné dávky pre dospelých a deti podľa veku pacienta. V prípade predávkovania látkami alebo pri nahradení jedného lieku druhým môže dôjsť k otrave.

Minimálna letálna (smrteľná) dávka je množstvo drogy, ktoré môže byť smrteľné.

Podľa počtu aplikácií za deň môže byť dávka jednorazová (jednorazová) a denná.

K dispozícii sú tiež:

fixné dávky. Mnohé lieky majú požadovaný klinický účinok v dávkach nižších ako toxická dávka (diuretiká, analgetiká, perorálne kontraceptíva, antibakteriálne látky atď.) a individuálna variabilita nie je významná.

Rôzne dávky, ťažko upraviteľné. Adekvátny výber dávky je zložitý, pretože konečný terapeutický výsledok je ťažké kvantifikovať, napríklad stav depresie alebo úzkosti, alebo sa účinok vyvíja pomaly, napríklad pri tyreotoxikóze alebo epilepsii, alebo sa mení v závislosti od patologického procesu (počas liečby s kortikosteroidmi).

Rôzne dávky, ľahko upraviteľné. Životné funkcie pod vplyvom liekov sa môžu výrazne a rýchlo meniť, napríklad krvný tlak a hladina cukru v krvi. Úpravy dávky je možné vykonať pomerne presne, pretože účinok lieku sa dá kvantifikovať. Pri substitučnej liečbe kortikosteroidmi sa vyberajú aj individuálne dávky.

Maximálna tolerovaná dávka. Lieky, ktoré neumožňujú dosiahnuť ideálny terapeutický účinok v dôsledku nežiaducich reakcií (protirakovinové, antibakteriálne), sa používajú v maximálnych tolerovaných dávkach, to znamená, že sa zvyšujú, kým sa neobjavia nežiaduce reakcie, a potom sa mierne znížia.

Minimálna tolerovaná dávka. Tento princíp dávkovania sa používa menej často, zvyčajne pri dlhodobom podávaní kortikosteroidov pri zápalových a imunologických ochoreniach, napríklad pri bronchiálnej astme, reumatoidnej artritíde. Dávka, ktorá spôsobí symptomatické zlepšenie stavu, môže byť taká vysoká, že sa nedá vyhnúť závažným nežiaducim reakciám. Pacient dostane dávku, ktorá zmierňuje jeho stav a je bezpečná. To je náročná úloha.

Počiatočná dávka poskytuje požadovaný účinok a nespôsobuje toxické reakcie.Často rovnaká ako udržiavacia dávka, ktorá zabezpečuje stabilitu terapeutického účinku.

Vitamíny sú organické látky, ktoré sa v tele nesyntetizujú alebo sa syntetizujú v nedostatočnom množstve, dodávajú sa potravou a kombinujú sa do jednej skupiny na základe ich absolútnej nevyhnutnosti pre organizmus.

Vitamíny zohrávajú primárnu úlohu v metabolizme, regulácii procesov asimilácie a využitia základných živín - bielkovín, tukov (lipidov) a sacharidov, ako aj pri udržiavaní normálneho fyziologického stavu nervového, kardiovaskulárneho, tráviaceho, urogenitálneho, endokrinného systému. a hematopoetické systémy. Užívanie dostatočného množstva vitamínov napomáha k posilneniu organizmu, zvýšeniu jeho účinnosti a odolnosti voči škodlivým vplyvom prostredia.

Nedostatok alebo absencia vitamínov vedie k oslabeniu organizmu a vzniku charakteristických ochorení – hypo – a beriberi, pri ktorých je narušený metabolizmus a väčšina funkcií organizmu. Hypervitaminóza je nadmerný príjem vitamínov v tele. Nedostatok vitamínov pociťujeme najmä na jar, keď sa znižuje konzumácia zeleniny, ovocia a bobuľového ovocia a klesá v nich obsah vitamínov, najmä C a P. Zároveň ľudia pociťujú slabosť, zvýšenú únavu znížená účinnosť a znížená odolnosť tela voči infekciám.

Vitamíny, ktoré vykazujú vysokú biologickú aktivitu vo veľmi malých dávkach, sú potrebné:

Pre normálny bunkový metabolizmus a tkanivový trofizmus

Na premenu energie

Na výmenu plastov

Na podporu životných funkcií, ako je reprodukcia, rast a regenerácia tkanív

Na zabezpečenie imunologickej reaktivity organizmu

Pre normálnu činnosť všetkých orgánov a tkanív.

Farmakoterapia je neoddeliteľne spojená s toxikológiou.

SPÔSOBY ZAVEDENIA DROG DO ORGANIZMU

Existujú enterálne cesty podávania cez tráviaci trakt a parenterálne cesty, obchádzajúce tráviaci trakt.

Enterálne spôsoby podávania